Lexiko-semantisk och kognitiv förmåga hos ungdomar med Aspergers syndrom.

Transkript

1 KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik, CLINTEC Enheten för logopedi och foniatri Karolinska universitetssjukhuset Huddinge Lexiko-semantisk och kognitiv förmåga hos ungdomar med Aspergers syndrom. Katja Mikkelsen och Sofia Österberg Magisteruppsats i logopedi, 20 p Logopedkurs 25 Vårterminen 2005 Handledare: Ing-Mari Tallberg och Marjana Tornmalm

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 4 Abstract 4 Bakgrund 5 Aspergers syndrom 5 Etiologi 5 Prevalens 6 Aspergers syndrom och högfungerande autism 6 Teorier om kognition vid AS 7 Exekutiva funktioner 7 Mentalisering 8 Språk 10 Semantisk-pragmatisk förmåga 10 Lexiko-semantisk förmåga 12 Syfte och frågeställningar 13 Metod 14 Försökspersonerna 14 Material 14 Lexiko-semantiska test 14 Kognitiva test 15 Mentaliseringstest 16 Procedur 16 Etiska aspekter 17 Resultat 17 Kognitiva och språkliga test 17 Sociala Berättelser 18 Fallbeskrivningar 19 Karolina 19 Johan 21 Jörgen 24 Viktor 26 Sandra 28 Siri 30 Tova 32 Gruppens resultat 34 Jämförelse mellan försökspersonernas profiler 35 Felanalys av BNT-svaren 36 2

3 Diskussion 36 Metoddiskussion 37 Resultatdiskussion 37 Slutsatser 40 Framtida studier 40 Tack 41 Referenser 42 Bilagor 1-2 3

4 Sammanfattning Föreliggande studie är en analys av kognitiva och språkliga funktioner hos sju ungdomar med Aspergers syndrom (AS). Ungdomarna var i åldrarna år. Tidigare forskning har funnit att individer med AS har nedsatt förmåga inom områdena mentalisering och exekutiva funktioner. En teori som lagts fram föreslår att det är troligt att barn med nedsatt förmåga på tidiga mentaliseringsfunktioner, t.ex. delad uppmärksamhet, kommer att ha en avvikande ordinlärning. Syftet med denna studie var att undersöka om det finns svårigheter inom det lexikosemantiska området hos ungdomar med AS och om det finns ett samband mellan lexiko-semantisk förmåga och mentaliseringsförmåga. I studien gjordes även en jämförelse mellan ungdomarnas språkliga och kognitiva profil. Försökspersonerna undersöktes med ett testbatteri, som avser att mäta lexiko-semantisk förmåga, förmåga till uppmärksamhet/kontroll, mentaliseringsförmåga samt minnesförmåga. Resultaten visade att försökspersonerna har en god lexiko-semantisk förmåga medan mentaliseringsförmåga samt vissa exekutiva funktioner var nedsatta. Ett negativt samband fanns mellan resultaten på de lexiko-semantiska testerna och mentaliseringstestet men p.g.a. det låga antalet försökspersoner gick det inte att få ett statistiskt signifikant resultat. Resultaten diskuterades mot bakgrund av tidigare forskning. Abstract Lexicosemantic and cognitive abilities in adolescents with Asperger s syndrome The present study is an analyse of the cognitive and language functions of seven adolescents with Asperger s Syndrome (AS). The ages of the subjects were years. Previous research has found that individuals with AS have an impaired theory of mind ability and impaired executive functions. A current theory discusses whether children with early impaired theory of mind functions, e.g. joint attention, have an abnormal word acquisition. The purpose of this study was to investigate if the adolescents still have impairments regarding their lexicosemantic abilities and if there is a relation between theory of mind and lexicosemantic abilities. A comparison between the language and cognitive profiles of the subjects was performed. The subjects were investigated regarding their lexicosemantic ability, attention/control, theory of mind and memory functions. The results indicated that the subjects had normal lexicosemantic ability while their theory of mind and some of their executive functions were impaired. A negative relation was found between the results of the lexicosemantic and the theory of mind tests, but because of the small group of subjects it was not possible to test for statistical significance. The results were discussed in the light of earlier research. 4

5 Bakgrund Aspergers syndrom är ett tillstånd inom det autistiska spektrat som kännetecknas av svårigheter med social interaktion och ett ytligt sett perfekt expressivt språk. Enligt Happé (1998) kan språket och framförallt tillägnandet av ett lexikon vara en barometer på en tidig känslighet för andras mentala tillstånd. Happé resonerar vidare att det är troligt att barn med nedsatt förmåga när det gäller tidiga mentaliseringsfunktioner, t. ex. delad uppmärksamhet, kommer att ha en avvikande ordinlärning. Det här skulle då inbegripa barn med Aspergers syndrom. Om det förhåller sig på så vis att ordinlärningen är avvikande, trots att språket ytligt sett är perfekt, skulle det vara intressant att undersöka om eventuella språkliga svårigheter kvarstår i ungdomsåren när språkutvecklingen i stort sett ska vara avslutad. Aspergers syndrom Hans Asperger lät 1944 publicera en artikel där han beskrev en grupp barn med något som han kallade autistic psychopathy (Asperger, 1944). De här barnen liknade, till sitt beteende, barn med autism men med vissa skillnader bland annat vad gällde deras språkliga nivå publicerade Lorna Wing en rapport i vilken termen Aspergers syndrom användes för första gången. I och med det började intresset för detta syndrom att växa och 1988 presenterades de första diagnoskriterierna för Aspergers syndrom (Gillberg, 1998). Aspergers syndrom (kommer framöver i uppsatsen att betecknas AS) är en autismspektrumstörning som anses vara genetiskt och kliniskt nära sammanlänkad med diagnosen autistiskt syndrom. En vanlig åsikt är att AS representerar autism hos individer med hög IQ eller mer specifikt autism hos individer med god eller anmärkningsvärt god verbal förmåga (Cederlund och Gillberg, 2004). Aspergers syndrom kännetecknas av stora svårigheter i fråga om ömsesidig social kommunikation. Monomana snäva intressen är vanligt förekommande. Personer med AS har ett behov av att införa rutiner och har intressen som dels påverkar den egna personens tillvaro, dels påtvingas andra. Taloch språkproblem vid AS kan innefatta sen talutveckling, avvikande prosodi och en bristande språkförståelse medan det expressiva språket till ytan är perfekt. Personer med AS kan också ha svårigheter med icke-verbal kommunikation, exempelvis mimikfattigdom och ett klumpigt, tafatt kroppspråk. Motorisk klumpighet är också vanligt förekommande. Etiologi Autism och AS beror på en specifik störning i hjärnan som anses vara orsakad av en genetisk skada, hjärnskada eller hjärnsjukdom (Frith, 1998). Det här medför en störning i barnets utveckling och symptomen varierar mycket från individ till individ. Det har föreslagits att en högersidig hjärndysfunktion är den bakomliggande orsaken till AS eftersom den kliniska bilden liknar den vid fövärvad hjärnskada i höger hemisfär (McKelvey, Lambert, Mottron & Shevell 1995). Cederlund och Gillberg (2004) genomförde en studie där de kartlade 100 manliga individer med diagnosen AS. De fann att icke-verbala inlärningssvårigheter var vanligt förekommande bland dem (51 %). Man talar om icke-verbala inlärningssvårigheter då en individs verbala IQ (VIQ) ligger 15 poäng högre än 5

6 individens performance IQ (PIQ) på Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC- III) och Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS-R). Vidare fann de att det hos dessa individer var vanligt att nära släktingar hade problem inom autismspektrat. De fann också att det var vanligt med prenatala och perinatala komplikationer, inklusive för tidig och för sen förlossning bland de kartlagda individerna. Vidare fann Cederlund & Gillberg (2004) att en kombination av dessa riskfaktorer var vanlig hos de 100 individerna med AS. Inom forskningen råder det olika åsikter om var hjärndysfunktionen är belägen hos personer med AS. Då Cederlund och Gillberg (2004) studerade SPECT-bilder (Single Photon Emission Computed Tomographic) på 16 av personerna i sin studie kunde de inte finna att dysfunktion i den högra hemisfären var vanligare än dysfunktion i vänster eller bilateralt. McKelvey et al. (1995) fann däremot olika mönster av avvikelser i höger frontallob i en studie då de undersökte tre ungdomar med diagnosen AS. Samtliga försökspersoner undersöktes med CT (datortomografi), MRI (magnetresonanstomografi) och SPECT. Prevalens I en populationsstudie fann Ehlers & Gillberg (1993) att prevalensen för AS var 3,6 på 1000 grundskoleelever. I en senare populationsstudie av Kadesjö, Gillberg & Hagberg, (1999) fick man liknande resultat, 4,8 på 1000 barn. Förekomsten av AS bland pojkar är betydligt större än hos flickor, könsfördelningen i studien av Ehlers & Gillberg (1993) anges vara 4:1. Enligt Kopp (2004) är förhållandet pojkar-flickor när det gäller kliniskt dokumenterade fall än mer snedfördelat. För autismspektrumstörning totalt sett anger Kopp siffran 8:1 och att skillnaden är ännu större då man enbart tittar på högfungerande personer. Det finns i dagsläget ingen bra förklaring till varför så få flickor i förhållande till pojkar får diagnos inom autismspektrat. Kopp (2004) menar att avsaknaden av studier med fokus på flickor har medfört att diagnoskriterierna av naturliga skäl är mansorienterade och att detta i sig innebär att fler pojkar får en diagnos. Vilseledande faktorer kan medföra att flickor får andra diagnoser. Enligt Kopp är störd språklig och pragmatisk förmåga, selektiv mutism, ADHD, tvångssyndrom och anorexia nervosa sådana exempel. Ett skäl till att flickor inte identifieras är ouppmärksamhet från lärare och skolsituationen i sig. Insatser från lärare riktas oftare mot de mer utåtagerande pojkarna och det är få flickor i jämförelse med pojkar som får specialundervisning. En annan faktor som kan vara avgörande är vid vilken ålder barnen remitteras till barnpsykiatrisk klinik. Pojkar remitteras oftast i åldrarna 5-10 år och flickor från 11 år och uppåt (Kopp, 2004). I en studie av Kopp & Gillberg (2003) fann man att äldre flickor inte utreds lika noggrant som yngre flickor och pojkar. Aspergers syndrom och högfungerande autism Diskussioner förs om AS och högfungerande autism bör betraktas som olika diagnostiska kategorier eller om man bör betrakta AS som en undergrupp till autism. De flesta forskare ser AS som en störning inom det autistiska spektrat och i klinisk verksamhet likställs ofta AS med begreppet högfungerande autism. Enligt Västerbro (Autismforums hemsida, 2005) definieras AS och högfungerande autism som autism hos normal- eller välbegåvade personer. Enligt hemsidan ska en person med AS ha haft en i stort sett normal språklig och kognitiv utveckling under de tre första åren. En högfungerande person som har diagnosen autistiskt syndrom har däremot under sina första levnadsår haft en mer avvikande utveckling, i synnerhet 6

7 när det gäller tal- och språkutveckling. Följaktligen är högfungerande ett tillägg till diagnosen autistiskt syndrom, som står för att personen är normalbegåvad. Enligt hemsidan finns det personer som i början av sin utveckling tydligt uppfyller kriterierna för autistiskt syndrom med försenad talutveckling och många autistiska symtom. När de kommer upp i skolåldern passar de mycket bättre in på beskrivningen av barn med Aspergers syndrom. Enligt de gängse diagnoskriterierna kan dessa personer egentligen inte få diagnosen Aspergers syndrom men i klinisk praxis använder man ändå ofta beteckningen Aspergers syndrom för dessa personer. Howlin (2003) menar att bristen på konsensus när det gäller diagnoskriterier och inadekvata gruppmatchningar gör att många av de studier som gjorts för att klargöra skillnader mellan högfungerande autism och AS inte gett några tydliga resultat. Med utgångspunkt i att diagnosen AS utesluter en generell språkförsening i barndomen genomförde Howlin (2003) en studie där hon jämförde vuxna med diagnosen AS med vuxna med diagnosen högfungerande autism. Hon tittade bl.a. på vilka symptom föräldrarna rapporterade när försökspersonerna var små, de båda gruppernas språkförmåga, deras psykiska välmående och deras sociala situation. Hon fann statistiskt signifikanta skillnader mellan gruppernas utbildningsnivå och expressiva språk. Dock drar hon slutsatsen att det totalt sett inte finns statistiskt säkerställda belägg för att särskilja mellan högfungerande autism och AS. Teorier om kognition vid AS Exekutiva funktioner Enligt Nyman (2000) innebär de exekutiva funktionerna en rad komponenter av kontrollerande, styrande och övergripande karaktär. Förmågan att formulera ett mål, att få en idé och att ta fasta på en impuls är exempel på dessa funktioner. De exekutiva funktionerna innehåller även en initieringskomponent, d v s förmågan att sätta igång ett beteende, en serie handlingar eller en tankekedja. Efter initieringen krävs en förmåga att upprätthålla en strategi för att nå målet och i och med detta skjuta upp behovet av tillfredsställelse. Även förmåga att uppfatta en sekvens och samband mellan orsak och verkan brukar räknas till de exekutiva funktionerna, liksom tidsuppfattning. Många brukar även räkna arbetsminnet hit (Gillberg, 1997). Arbetsminne definieras som en process då information tillfälligt hålls kvar i ett aktivt stadie av bearbetning (Baddeley, 1990). Ozonoff & Strayer (2001) fann i sin studie att arbetsminnet är intakt hos personer med högfungerande autism. Enligt Gillberg (1997) är det tämligen väldokumenterat i dagsläget att de exekutiva funktionerna ofta är nedsatta vid diagnosen Aspergers syndrom. Ozonoff, Pennington & Rogers (1991) fann i en studie att nedsatta exekutiva funktioner är karakteristiskt hos personer med AS. Ozonoff och Jensen (1999) genomförde en studie där det ingick en grupp högfungerande autistiska barn och ungdomar, en åldersmatchad grupp med ADHD, en åldersmatchad grupp med Tourettes syndrom samt en kontrollgrupp. De administrerade tre test som brukar användas för att mäta exekutiva funktioner, Wisconsin Card Sorting Task (WCTS), the Tower of Hanoi (TOH) samt Stroop Color and Word Test. WCTS testar flexibilitet, TOH mäter planeringsförmåga och arbetsminne medan Stroop mäter inhibition av ett tidigare beteende. De fann att den högfungerande autistiska gruppen presterade signifikant 7

8 sämre än samtliga övriga grupper på WCTS och TOH. Däremot presterade de normalt på Stroop-testet. Detta indikerar att inhibition är en exekutiv förmåga som är intakt hos högfungerande personer med autism medan flexibilitet och planering är förmågor som är nedsatta. Channon, Charman, Heap, Crawford, & Rios (2001) undersökte problemlösning i verkliga livet hos ungdomar med AS i jämförelse med en kontrollgrupp. Försökspersonerna fick se på videofilmer, vilka innehöll problematiska situationer som kan uppstå i verkliga livet. Försökspersonerna fick sedan svara på frågor efter att ha sett filmerna. Man fann att ungdomarna med AS presterade lågt beträffande problemlösning. De hade svårt att relatera till det som var relevant i historierna, de hade svårt att komma fram till bra lösningar på problemen, samt att välja de optimala och socialt mest acceptabla lösningarna. Resultaten visade att ASgruppens svårigheter var subtila. Channon et al. menar att en förklaring till svårigheterna kan bero på att AS-gruppen misslyckas med att dra fördel av egna upplevda erfarenheter då de ska lösa uppgifterna. Det här skulle bero på bristande exekutiva förmågor och bristande mentaliseringsförmåga. Mentalisering Inom autismforskningen introducerades under mitten av 80-talet begreppet Theory of mind (ToM), som i svensk översättning brukar benämnas mentalisering, av Baron-Cohen, Leslie och Frith (1985). Man menade att oförmågan till ömsesidig kommunikation och social interaktion, som sedan lång tid tillbaka kunnat observeras hos personer med autism oavsett begåvningsnivå, skulle kunna förklaras av en underliggande kognitiv brist. Förmågan att mentalisera innebär att skapa en inre bild eller föreställning om andras tänkande (Frith, 1994). Enligt Frith är detta något som friska, normala vuxna gör nästan automatiskt medan personer med autism inte har denna automatiska process att väva ihop tanke, känsla och handling för att skapa en meningsfull helhet. Happé, Brownell & Winner (1999) jämförde förmåga till mentalisering hos vuxna som drabbats av högersidig stroke, vänstersidig stroke och friska äldre försökspersoner. De fann att försökspersonerna med hjärndysfunktion i höger hemisfär hade problem med att skapa en inre bild om andras tänkande, medan kontrollgrupperna inte uppvisade sådana svårigheter. Detta indikerar att mentaliseringsförmågan är lokaliserad till höger hjärnhemisfär. Eftersom den kliniska bilden vid AS liknar den vid förvärvad hjärnskada i höger hemisfär har det föreslagits att en högersidig hjärndysfunktion är den bakomliggande orsaken till AS (McKelvey et al., 1995). Vid den normala utvecklingen lär sig det lilla barnet redan under de första två levnadsåren att använda blickriktning för att se vad andra människor är intresserade av. Denna upptäckt gör det möjligt för barnet att initiera delad uppmärksamhet med en vuxen, vilket i förlängningen utvecklar och förbättrar barnets kommunikativa och sociala förmåga (Flavell, 1999). Baldwin (1993) fann att barn vid månaders ålder förstår att det den vuxne benämner handlar om det föremål som den vuxne för närvarande uppehåller sig vid. Leslie (1987) ser barns låtsaslekar som ett steg i utvecklingen av mentaliseringsförmågan. Enligt honom är det mognaden av en mentaliseringmekanism som gör att barn vid månaders ålder kan leka låtsaslekar samt förstå att det som andra barn leker är på låtsas. Leslie kallar detta för en metarepresentativ förmåga som gör att barnet t. ex. inte blir förvirrat då ett annat barn låtsas att en banan är en telefonlur. Enligt Flavell (1999) ser barn i förskoleåldern tänkandet som en aktivitet som endast människor eller möjligen någon annan levande varelse ägnar sig åt. Vidare förstår förskolebarn att tankar och mentala bilder existerar i deras eget huvud och att hjärnan är 8

9 nödvändig för att utföra mental aktivitet. Förskolebarn har även förmågan att tänka sig att en annan människa tänker förutsatt att det finns tydliga ledtrådar till detta. I litteraturen talas det om flera grader av mentaliseringsförmåga och det finns flera exempel på test som avser att mäta denna. Ett av dem som mäter första gradens mentaliseringsförmåga är följande false belief - test. Person A lägger ett föremål i låda X och lämnar sedan rummet. Person B flyttar föremålet till låda Y medan person A är frånvarande. Då person A kommer tillbaka frågar experimentledaren försökspersonen var person A kommer att leta efter föremålet, i låda X eller Y? (svaret är X). Förskolebarn som är 4-5 år gamla klarar i allmänhet uppgiften medan de yngre svarar fel. Detta innebär att yngre förskolebarn ännu inte förstår att människor kan tro att de vet vad som är rätt och agera utifrån detta utan att det behöver stämma överens med verkligheten (Flavell, 1999). Mentaliseringsförmågan blir mer avancerad och fortsätter att utvecklas under skolåren. Andra gradens mentaliseringsförmåga innebär att jag förstår att du tänker att hon tänker. Enligt Gillberg (1997) har personer med autism svårigheter med första gradens mentaliseringsuppgifter medan personer med AS har sådana svårigheter upp till 4-6 års ålder. Personer med AS har därefter svårigheter med andra gradens mentaliseringsuppgifter upp till unga vuxna år. I en studie av Dahlgren & Trillingsgaard (1996) där barnens medelålder var 9 år klarade 90 % av barnen i en kontrollgrupp av en andra gradens mentaliseringsuppgift. Dahlgren & Trillingsgaard jämförde tre gruppers resultat på första gradens och andra gradens mentaliseringstest. Deltagarna var 20 normalbegåvade barn med autism, 20 barn med diagnosen AS samt 20 barn som fungerade som kontrollgrupp. I studien klarade i respektive grupp 90, 85 samt 100 % av deltagarna första gradens mentaliseringsuppgift medan siffrorna för andra gradens mentaliseringsuppgift blev 60, 60 samt 90 %. Inga statistiskt signifikanta skillnader uppmättes mellan grupperna på första gradens mentaliseringsuppgift medan grupperna med autism och AS presterade signifikant sämre på andra gradens mentaliseringsuppgift. Dahlgren & Trillingsgaard menar att nedsatt mentaliseringsförmåga inte enbart i sig kan förklara svårigheterna vid autismspektrumstörningar eftersom så många som 60 % i gruppen med autism klarade av båda uppgifterna. De menar vidare att barn med AS inte klarar mentaliseringsuppgifter bättre än barn med autism vilket alltså skulle innebära att detta inte är ett tillförlitligt sätt att differentialdiagnosticera mellan grupperna. Dahlgren & Trillingsgaard fann i sin studie tendenser till ett samband mellan verbal intelligens och förmåga att lösa uppgifterna även om detta inte visade sig vara statistiskt signifikant. De menar att generell intelligensnivå, verbal intelligensnivå samt kronologisk ålder är faktorer som spelar in för hur barn med AS och autism löser mentaliseringsuppgifter. Enligt Gillberg (1997) är det möjligt att personer med Aspergers syndrom saknar mentaliseringsförmåga i början av livet men att denna utvecklas så att endast subtila störningar återstår vid en högre ålder. Mentaliseringsförmågan är dock fortfarande begränsad. Anledningen till detta kan vara att förmågan inte fanns i förskoleåldern då barnet hade behövt utveckla förmågan till mentalisering i samspel med andra barn. I tonåren klarar ungdomar väl av mentaliseringsuppgifter i en testsituation medan förmågan till mentalisering i verkliga livet är betydligt svårare eftersom tonåringen med Aspergers syndrom inte hinner med att tolka och bearbeta all information i normal social interaktion. Dewey (1998) utformade ett testmaterial, Sociala Berättelser, bestående av vardagliga sociala situationer som kan skapa problem för personer med AS/högfungerande autism. Försökspersonerna som hon provade testet på kunde inte tolka berättelserna enligt allmänt accepterade 9

10 konventioner. I stället bedömde de situationen utifrån sina egna erfarenheter eller utifrån de beteendenormer de lärt sig och strikt tillämpade. I dagsläget är det tämligen väldokumenterat att personer med diagnoser inom autismspektrat, från lågfungerande individer med autism till högfungerande individer med autism/as har brister i varierande grad inom de kognitiva funktionerna, exekutiva funktioner och mentalisering. Inom forskningen har det diskuterats hur de här bristerna kan höra samman. Ozonoff et al. (1991) menar att det finns flera möjligheter: 1) Den ena bristande förmågan är primär och orsakar den andra. 2) Den ena bristande förmågan är primär men orsakar inte den andra. Den andra uppträder samtidigt och är orsakad av en hjärnskada på ett närliggande neuroanatomiskt system. 3) En tredje bristande funktion är primär och orsakar de båda andra. 4) Både bristande exekutiva funktioner och bristande mentaliseringsförmåga är oberoende av varandra primära brister vid autism. Ozonoff et al. (1991) menar vidare att en försvagning i prefrontala cortex kan vara den underliggande bristen vid autism eftersom prefrontala cortex är involverad både i reglering av exekutiva funktioner och känslomässigt beteende och att denna brist i sådana fall skulle kunna förklara både de kognitiva och sociala symptomen vid AS/ högfungerande autism. Språk Semantisk-pragmatisk förmåga Semantiken studerar relationen mellan yttrande och betydelse, d v s vad yttrandet syftar på. Pragmatik studerar relationen mellan den språkliga formen och användaren (Yule, 1996). Den semantiska pragmatiken inriktas således på relationen mellan betydelse, yttrande och situation. Enligt Bishop (1997) beskriver Rapin & Allen semantisk-pragmatisk språkstörning i det följande: Barnet talar flytande, välformulerat och med adekvat artikulation. Språkets innehåll är avvikande och det förekommer att barnet ekotalar och använder sig av överinlärda fraser. Förståelsen kan vara överdrivet bokstavlig och barnet kan ibland ta fasta på ett eller några ord i meningen och svara på detta. Språkanvändningen är udda och barnet kan prata oupphörligen och producera språk utan att själv förstå vad det säger. Barnet är dåligt på turtagning i konversation och att hålla fast vid ett samtalsämne. Bishop (1997) menar att de barn som har en semantisk-pragmatisk språkstörning skiljer sig mycket från andra barn med språkstörning och att det kan vara så att de här barnen har mer gemensamt med barn med högfungerande autism. Hon spekulerar vidare kring huruvida semantisk-pragmatisk språkstörning ligger på samma kontinuum som det autistiska spektrat. Enligt Gillberg (2002) är de kommunikationssvårigheter som karakteriserar AS av semantisk-pragmatisk karaktär. Störningen beskrivs som svårigheter i att förstå ordens skiftande innebörd beroende på kontext samt att förankra ett språkligt budskap i ett socialt och känslomässigt sammanhang. De här 10

11 kommunikationsproblemen är troligtvis sekundära till den nedsatta mentaliseringsförmågan som personer med AS har. Enligt Gillbergs diagnoskriterier (Gillberg, 1998) karakteriseras AS av följande svårigheter beträffande språk och kommunikation. (minst tre) 1) Sen talutveckling 2) Ytligt sett perfekt expressivt språk 3) Formellt, pedantiskt språk 4) Egendomlig röstmelodi: rösten entonig, gäll eller på annat sätt avvikande 5) Bristande språkförståelse inklusive missförstånd i fråga om ordens bokstavliga/underförstådda innebörd Problem i fråga om icke verbal kommunikation. (minst ett) 1) Begränsad användning av gester 2) Klumpigt, tafatt kroppsspråk 3) Mimikfattigdom 4) Avvikande ansiktsuttryck 5) Egendomlig, stel blick Nästan hälften av alla barn med AS är språkförsenade, men i femårsåldern har de flesta uppnått ett flytande tal (Eisenmajer, Prior, Leekman, Wing, Gould, Welham, & Ong, 1996). Då barnen börjar tala är talet vanligtvis tidigt grammatiskt korrekt och talet blir alltmer formellt och vuxet (Gillberg, 1998). Trots detta uppfattas barnen som annorlunda och har svårt att klara av ett normalt samtal. Personer med AS har svårt att använda sig av kroppsspråk, ansiktsuttryck samt gester i kommunikation. Vidare har de svårigheter med att använda blickkontakt för att markera turtagning i samtal samt att variera talets betydelse med hjälp av prosodi. De har även svårt att tolka dessa pragmatiska aspekter av språket då de kommunicerar med andra människor. Att barnen som tidigare nämnts har starka specialintressen och en oförmåga att avläsa intresset av samtalsämnet hos samtalspartnern bidrar troligtvis till deras svårigheter att föra en normal konversation. Talet hos personer med AS låter vanligtvis entonigt och monotont. Shriberg, Rhea, McSweeny, Klin, Cohen & Volkmar (2001) jämförde 15 manliga talare med AS och 15 manliga talare med högfungerande autism mot en kontrollgrupp. Man fann en statistiskt signifikant skillnad på antal yttranden som klassades som avvikande när det gäller betoning och grad av resonans hos grupperna med AS/högfungerande autism gentemot kontrollgruppen. Individerna med en störning på det autistiska spektrat skiljde sig från de normalfungerande när det gällde tonhöjd och röststyrka; de låg högre och starkare än kontrollgruppen på dessa variabler. Personer med AS har en stark tendens att tolka språket bokstavligt (Attwood, 2000) De har svårt att förstå bildligt språk, som t ex metaforer och använder sig i regel inte av detta själva. Då den kommunikativa avsikten skiljer sig från det uttalade, t.ex. vid indirekta förfrågningar kan detta leda till missförstånd. Happé (1993) visar att det krävs andra gradens mentaliseringsförmåga för att förstå ironiska yttranden och i hennes studie kan man se ett samband mellan grad av mentaliseringsförmåga och hur framgångsrikt man förstår ironi. Följaktligen har merparten av personer med AS svårigheter att förstå ironi. 11

12 I flera studier har man kunnat visa att individer med AS/högfungerande autism har svårt att förstå humor. I en studie av Emerich, Creagheag, Grether, Murray & Grasha (2003) undersökte man förståelse av humoristiskt material hos ungdomar med AS/högfungerande autism i jämförelse med en kontrollgrupp. Uppgifterna bestod i att välja roliga slut på skämt och tecknade serier. Man kom fram till att ungdomarna med AS/högfungerande autism presterade signifikant sämre än kontrollgruppen. I en studie gjord av Jolliffe & Baron-Cohen (2000) undersöktes huruvida global koherens är nedsatt hos normalbegåvade vuxna med antingen autism eller AS. Global koherens innebär en förmåga att etablera orsakssamband samt att samordna lokala meningsfulla enheter (eng. chunks) till enheter på högre nivåer så att de lingvistiska elementen länkas samman tematiskt. Denna studie visade att personer på autismspektrat har en nedsatt global koherens. Försökspersonerna fick ett antal nedskrivna händelser som skulle ordnas i en logisk följd. Vidare fick de läsa en kort historia och besvara frågor utifrån texten. För att kunna svara på dessa frågor behövdes förmågan att förstå innebörden av historien och dra slutsatser utifrån den. Detta visade sig vara svårt för försökspersonerna. Losh & Capps (2003) genomförde en studie som gick ut på att undersöka förmågan att berätta hos 28 barn med AS eller högfungerande autism i åldrarna 8-14 år. Barnen fick i uppgift att dels berätta om sig själva för testledaren i cirka 10 min, dels att utifrån en bilderbok berätta en historia. Man fann att barnen med AS/högfungerande autism presterade relativt bra på den strukturerade uppgiften då de fick berätta utifrån en bilderbok medan de hade vissa svårigheter med det mer personliga berättandet som enligt författarna var mindre sofistikerat än det som kontrollgruppen presterade. Barnen med AS/högfungerande autism var mer beroende av prompting från testledarna och de producerade fler bisarra och irrelevanta kommentarer. Vidare var det svårt för barnen att dra slutsatser och att förstå de kausala orsakssambanden både inom och mellan olika episoder i historien. Detta gällde för båda uppgifterna. Lexiko-semantisk förmåga Enligt Happé & Frith (1996) är semantik ett område som utforskats i liten grad när det gäller individer med autismspektrumstörning. Det finns individer inom det autistiska spektrat som utvecklar ett akademiskt och omfattande ordförråd även om användningen av detta kan vara begränsat. Enligt Happé & Frith (1996) är det normalfungerande barnet beroende av kommunikativa gester, blickriktning och delad uppmärksamhet för att tillägna sig ett ordförråd. Då de här funktionerna är nedsatta hos barn på det autistiska spektrat leder detta till förseningar i språkinlärningen. T.ex. blir det svårt att tillägna sig ett ordförråd på så sätt att den vuxne pekar och benämner föremål i barnets omgivning. Barnet använder sig inte heller av pekning för att lära sig namnen på föremål i sin omgivning. En studie av Tager-Flusberg (1985) visade däremot att ordförrådet samt kategoriseringen av ordförrådet är relativt normalt vid autism. Toichi & Kamio (2002) genomförde en studie med ungdomar och vuxna med autism och verbal IQ över 80. De undersökte relationen mellan långtidsminnet och semantiskt processande genom att använda sig av en levels of processing -uppgift. Med semantiskt processande menas att man använder sig av semantiskt minne då 12

13 man kodar in ord. Levels of processing -effekten innebär att semantiskt processande av verbalt material underlättar för långtidsminnet jämfört med att använda sig av fonologiskt och perceptuellt processande. Tjugo högfungerande individer med autism och en kontrollgrupp fick koda in ord på tre olika sätt; med hjälp av grafiskt, fonologiskt och semantiskt processande. Det visade sig att gruppen med högfungerande autism kom ihåg orden som kodats med hjälp av perceptuellt processande bättre än kontrollgruppen. Detta visar att denna grupp har ett bättre utantillminne. Försökspersonerna med autism kunde inte dra nytta av levels of processing-effekten, vilket normalt fungerande individer i regel kan. Toichi & Kamio (2002) gör antagandet att personer med autism har ett bristfälligt samarbete mellan det episodiska och det semantiska minnet eftersom tidigare studier visar att det semantiska minnet hos personer med autism är intakt (Tager-Flusberg, 1985). Två andra studier som undersökt förmågan till ordassociation fann att det semantiska processandet inte var nedsatt hos vuxna med högfungerade autism (Toichi & Kamio, 2001, Toichi & Kamio, 2003). Howlin (2003) fick i sin studie resultat som pekar på det motsatta. I hennes studie ingick det 34 vuxna med högfungerande autism och 42 vuxna personer med AS. Båda grupperna befann sig på en språklig nivå, i förhållande till kronologisk ålder, långt under det förväntade. I studien testades språkförståelse för enskilda ord samt expressivt ordförråd, vilket testades med benämning av bilder. Syfte och frågeställningar I dagsläget är det tämligen väldokumenterat att personer med diagnoser inom autismspektrat, från lågfungerande individer med autism till högfungerande individer med autism/as har brister i varierande grad inom de kognitiva funktionerna, exekutiva funktioner och mentalisering. Trots att personer med AS i regel har ett välfungerande expressivt språk kan det i vuxen ålder återstå svårigheter beträffande språkförståelse och ordförråd. Därför vill vi i denna studie undersöka ungdomar eftersom det kan antas att deras språkförmåga ska ha uppnått vuxnas nivå och inte kommer att utvecklas något nämnvärt. Syftet med studien är att undersöka den kognitiva och språkliga profilen hos ett antal ungdomar med AS. Då det är allmänt känt att personer med AS har svårigheter inom det pragmatiska området vill vi dels undersöka hur ungdomarna presterar på ett test som avser att mäta mentaliseringsförmåga, samt se om resultatet kan kopplas till den lexiko-semantiska förmågan. Specifika frågeställningar är: *Återstår eventuella svårigheter inom det lexiko-semantiska området under ungdomstiden då man i regel ska ha uppnått ett fullt utvecklat språk? * Finns det ett samband mellan prestationerna på mentaliseringstestet och de lexiko-semantiska språktesterna? *Hur ser ungdomarnas kognitiva och språkliga profil ut? Finns det likheter mellan ungdomarnas profiler? 13

14 Metod Lexiko-semantisk och kognitiv förmåga hos ungdomar med Aspergers syndrom. Den föreliggande studien består av en jämförelse mellan sju ungdomar med diagnosen AS avseende språklig och kognitiv förmåga. Försökspersonerna testades med ett testbatteri som bestod utav kognitiva test, lexiko-semantiska test samt ett mentaliseringstest. Information om försökspersonernas bakgrund inhämtades i samband med undersökningen vid en intervju med försökspersonen och dennes förälder. I flertalet av fallen gavs tillåtelse att ta del av försökspersonernas journalanteckningar. Försökspersonerna I studien deltog sju försökspersoner i åldrarna 15-17, samtliga med diagnosen Aspergers syndrom. Könsfördelningen var fyra flickor och tre pojkar. Sex försökspersoner rekryterades via Stödteamet för familjer som har barn/ungdom med Aspergers syndrom/hfa i Stockholm. Stödteamet är en verksamhet inom Stockholms läns lansting vars uppdrag är att vid behov stödja familjerna med huvudsaklig inriktning på att förmedla kunskap och information. En försöksperson rekryterades via ett Habiliteringscenter för barn och ungdom i Stockholmsområdet. Inbjudan till studien skickades ut till 200 familjer, med ett barn fött , knutna till Stödteamet (bilaga 1). Sex familjer var positiva till att delta i studien. För att försvåra identifieringen av försökspersonerna har uppgifter om ålder tagits bort. Försökspersonerna har i fallbeskrivningarna slumpmässigt tilldelats ett kön och fått ett fingerat namn. Kontrollgruppen på testet Sociala Berättelser bestod av 36 elever från årskurs nio. De rekryterades från en högstadieskola i Stockholmsområdet. Material Lexiko-semantiska test BNT För att pröva försökspersonens språkliga semantiska minne användes Boston Naming Test, BNT (Kaplan, Goodglass & Weintraub 1983). Den svenska översättningen av BNT användes (Tallberg, 2005). Testet består av 60 bilder föreställande föremål. Försökspersonen får se en bild i taget och benämna bilden. En klassificering av försökspersonernas svar genomfördes enligt Tallberg, Z- poäng räknades ut och en felsvarsanalys gjordes. Resultatet jämfördes med normativa data för åldersgruppen (Brusewitz & Gómez-Ortega, 2005). PPTT För att bedöma försökspersonernas förmåga att komma åt semantiska representationer användes The Pyramids and Palm Trees test, PPTT (Howard & Patterson, 1992). Endast deltestet med bilder användes. Varje uppgift i testet består av en bild högst upp på sidan, den givna bilden, och två bilder under, målbilden och distraktorn. Den givna bilden ska matchas med en utav bilderna under. De två undre bilderna är sidoordnade begrepp medan den givna bilden kommer från en 14

15 annan kategori. Valet av bild måste alltid göras utifrån en egenskap eller association som är gemensam för den givna bilden och målbilden. Enligt Howard & Patterson (1992) har en vuxen person som presterar minst 90 % korrekta svar en god åtkomst till de semantiska representationerna. Testet består av 52 uppgifter. FAS För att mäta verbalt flöde användes FAS Verbal Fluency test (Benton & Hamsher, 1989). Testpersonen ska säga så många ord som möjligt som börjar på en viss bokstav (F, A och S) under en minut. Testet ger ett resultat på verbalt flöde men även exekutiva förmågor spelar in, liksom innehåll och sökning i det semantiska minnet (ordförråd). Referensvärden hämtades från Spreen & Strauss (1998). COWAT-djur Verbalt ordflöde testades vidare med ett semantiskt deltest (kategori djur) ur Controlled Oral Word Association Test, COWAT (Benton & Hamsher, 1989). Försökspersonen ska nämna så många djur som möjligt under en minut. Referensvärden hämtades från Spreen & Strauss (1998). Kognitiva test Stroop För att bedöma en persons förmåga till selektiv uppmärksamhet och kognitiv flexibilitet användes Stroop Color and Word Test (Golden & Freshwater, 1998). Testet består av tre deltest, samtliga pågår i 45 sekunder. Stroop-W: Försökspersonen läser beteckningar på färger skrivna med svart bläck så fort som möjligt. Stroop-C: Deltest två består av ett ark fyllt med kolumner av tecknen XXX och försökspersonens uppgift är att så snabbt som möjligt benämna färgen på tecknen. Stroop-CW: Det tredje deltestet består av färgnamn skrivna med olika färger, färgen på skriften överensstämmer aldrig med det ord som är skrivet. Försökspersonen ska då snabbt säga vilken färg ordet är skrivet i, och samtidigt ignorera det som står skrivet. Testledaren markerar hur långt på respektive test försökspersonen hinner. Referensvärden för analys av resultaten hämtades från Golden & Freshwater (1998). TMT För att bedöma försökspersonens uppmärksamhet, visuell sökning, mental kontroll, motorik och kognitiv snabbhet användes Trail Making Test, TMT (Lezak, 1995). Testet innefattar två deltest, del A som består av enbart siffror och del B som består av både siffror (1-13) och bokstäver (A-L). I del A ska försökspersonen dra streck med en penna mellan siffrorna 1 och 25. I del B ska försökspersonen växla mellan siffror och bokstäver (1-A, 2-B o s v.). Båda deltesten går på tid. Referensvärden för TMT-A och B hämtades från Spreen & Strauss (1998). RAVL- inlärning och retention För bedömning av inlärning och retention användes Rey Auditory Verbal Learning test, RAVL (Rey, 1958). Försökspersonen får höra en lista med 15 substantiv som läses upp av försöksledaren, fem gånger (inlärningsfas). Efter varje uppläsning skall försökspersonen försöka återge så många ord som möjligt. Detta blir ett mått på förmåga till verbal inlärning men även exekutiva förmågor (planering, organisering av beteende, utvärdering av egna prestationer, etc.) samt ordkunskap spelar en roll för resultatet. Efter 30 minuter ombeds testpersonen att återge så många ord som möjligt (retentionsfas). Prestationen på retentionsdelen av testet ger ett mått på 15

16 verbalt episodiskt minne. Referensvärden för testen hämtades från Spreen & Strauss (1998). WAIS-sifferrepetition För bedömning av arbetsminne användes deltestet sifferrepetition ur WAIS-R (Bartfai, Nyman & Stegmann, 1996). Testet går ut på att försökspersonen får höra en sifferserie som sedan ska upprepas korrekt. Antalet siffror i serierna ökar tills dess att försökspersonen misslyckas två gånger på samma antal siffror. Sedan får försökspersonen höra en rad siffror vilka skall upprepas i bakvänd ordning. Även här ökar siffrorna i serien tills försökspersonen misslyckas två gånger på samma antal siffror. Referensvärden hämtades från Bartfai, Nyman, & Stegmann, (1996). Mentaliseringstest Sociala Berättelser För att uppskatta försökspersonernas mentaliseringsförmåga användes testmaterialet Sociala Berättelser (Dewey, 1998). Testet består av åtta vardagshistorier där försökspersonen vid 24 tillfällen ska bedöma aktörernas beteende, beskrivet med kursiv stil. Bedömningen (A-D) skrivs inom parentesen. A står för ganska normalt och vanligt beteende, B står för lite ovanligt och lite konstigt beteende, C står för udda och konstigt beteende och D står för extremt udda och mycket konstigt beteende. Här följer ett exempel på en historia: Nittonåriga Emily hade försovit sig och hade ett flygplan att passa. När hon vaknade hade hon så ont om tid att hon fick kasta på sig kläderna för att hinna till flygplatsen, och därför hoppade hon över frukosten. ( ) Vid lunchtid kom flygvärdinnan med mat, men Emily var nu så hungrig att det inte räckte med en portion. Hon betraktade en liten flicka på andra sidan gången som petade i maten och sa till sin pappa att hon inte orkade mer. Uppenbarligen ville fadern inte heller ha mer, så han lät flickan lämna sin mat. Emily lutade sig över gången och sa: Om er lilla flicka inte vill ha sin mat, kan väl jag få den istället? ( ) Försökspersonerna fick läsa historierna tyst och skatta beteendena i egen takt. Det fanns inga referensvärden tillgängliga för åldersgruppen så därför samlades kontrolldata in. Procedur I samtliga fall gav målsman skriftligt samtycke till deltagande i studien. I fem av fallen gav målsman skriftligt samtycke till att uppsatsens författare fick tillgång till försökspersonernas journaler. Journalerna rekvirerades från respektive försökspersons Barn och ungdomspsykiatriska mottagning (BUP). Undersökningen genomfördes på Talkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge eller i försökspersonens hem beroende på familjernas önskemål. Undersökningen delades upp i en intervju med försökspersonen och förälder samt testning. Intervjun samt FAS Verbal Fluency test spelades in på band. Sammanlagt tog undersökningen mellan 1,5 och 2 timmar att genomföra. Försökspersonerna erbjöds att ta en paus efter ca 45 min. 16

17 Vid normeringen av testet Sociala Berättelser, samlades målsmans samtycke in för deltagarna i kontrollgruppen (bilaga 2). Svaren delades upp i typiska och atypiska svar utifrån hur kontrollgruppen bedömt situationerna. En jämförelse gjordes med AS-gruppens bedömningar på testet. En statistisk analys av gruppernas resultat gjordes i SPSS. En kvalitativ semantisk analys av resultaten på BNT utfördes enligt Tallberg (2005). Normativa data för åldersgruppen är hämtade från Brusewitz och Gómez-Ortega (2005). Eftersom studien är en fallstudie har vi valt att under resultat redovisa bakgrundsdata, kvalitativa och kvantitativa resultat tillsammans för var och en av försökspersonerna. Bakgrundsdata är hämtade från intervjuer med försökspersonerna och deras föräldrar samt från journalanteckningar. Vidare är kvalitativa data hämtade från testledarnas observationer. De kvantitativa resultaten är omräknade till z-poäng. Undantaget är resultaten på PPTT där inga normeringar finns. De redovisas som råpoäng. Etiska aspekter Försökspersonerna och deras föräldrar informerades i förväg om hur testningen skulle komma att gå till. Försökspersonerna informerades om att de när som helst kunde avbryta testningen utan att det skulle få några konsekvenser för dem. Vidare informerades försökspersonerna om att testresultaten behandlas konfidentiellt. Eftersom denna studie är ett elevarbete bedömdes det ej vara nödvändigt med en forskningsetisk ansökan. För att försvåra identifieringen av försökspersonerna har uppgifter om ålder tagits bort. Försökspersonerna har i fallbeskrivningarna slumpmässigt tilldelats ett kön och fått ett fingerat namn. Resultat Först redovisas resultaten från de kognitiva och språkliga testen. Sedan följer ett avsnitt som redovisar normering och resultat av testet Sociala Berättelser. Vidare redovisas de sju fallbeskrivningarna. Slutligen följer AS-gruppens gemensamma resultat, en jämförelse av deras kognitiva profiler samt felanalysen av BNT-svaren. Kognitiva och språkliga test Försökspersonernas resultat på samtliga test syns i tabell 1. Råpoängen är omvandlad till z-poäng för alla test utom för PPTT där maxpoängen står inom parentes. 17

18 Tabell 1: Försökspersonernas resultat omvandlat i z-poäng. * För PPTT är resultatet angivet i råpoäng, maxpoäng inom parentes. Tovas resultat på Stroop-CW och RAVL-i är skattade. Asgruppen Karolina Johan Jörgen Viktor Sandra Siri Tova BNT 0,49 1,58 1,58-3,2 2,23 0,93 2,02 0,8 Soc. Ber. -3,26 0,54-1,99-1,57-0,73-0,73-2,84-1,51 FAS -2,1-1,45 0,42 0,05-0,79-1,45-1,45-0,97 COWAT-djur -0,9 0,29 1,95 1,24-1,14-1,38-2,33-0,33 TMT-A 0,08-0,15 0,88 0,31-0,15-0,83-5,5-0,76 TMT-B -0,8-1,53 0,18-0,14-0,67-0,93-12,4-2,3 Stroop-W -2,1-3 -0,9-1,8-2,6-0,8-3,2-2 Stroop-C -2,1-2,3-0,2 0,2-2,1 - -2,8-1,4 Stroop-CW -1,5-1 0,6 2-1, ,4 RAVL-i -2,1-1 0,78-2,1-1,25-4,7-1,87-1,61 RAVL-r -1,5-1,38 0,64-2,21 1,36-4,5 - -1,21 WAIS-sif -2-1,67-1,33-0,67-0,67-0, ,33 PPTT* (52) ,14 Sociala Berättelser Resultatet på testet Sociala Berättelser beräknades utifrån antal atypiska svar. Vid normeringen undersöktes kontrollgruppens fördelning av svar (A, B, C, D). Därigenom kunde det vanligast förekommande svaret (typsvaret) för varje fråga bestämmas. Medelvärdet för kontrollgruppens atypiska svar är 3,28 medan ASgruppens medelvärde är 6,86, se tabell 2. Tabell 2: Medelvärde och standardavvikelse beräknat på antal atypiska svar för kontrollgruppen respektive AS-gruppen på testet Sociala Berättelser. AS-gruppen Kontrollgruppen Genomsnittligt antal atypiska svar 6,86 3,28 Standardavvikelse 3,13 2,37 Antagandet att frekvensen atypiska svar skiljde sig mellan de två grupperna prövades med Χ 2 (Chi-två). Grupperna skiljde sig åt signifikant när det gäller antal atypiska svar (t= 3,46, df 1/41, p<0,001). AS-gruppens svar är mer atypiska än kontrollgruppens. 18

19 Fallbeskrivningar Nedan följer de sju fallbeskrivningarna där kommentarer som är nödvändiga för tolkningen av resultaten är infogade. Fallbeskrivningarna är indelade i olika stycken. Först följer Bakgrundsdata som erhållits vid intervjun och från journalanteckningar. Sedan följer Observerat beteende som innefattar försökspersonens testbeteende och kommunikativa beteende. Allmän nivå beskriver försökspersonens allmänna kognitiva nivå. Lexiko-semantisk förmåga innefattar resultaten på BNT, PPTT, FAS och COWAT-djur. Mentaliseringsförmåga beskriver resultatet på Sociala Berättelser. Uppmärksamhet/kontroll innefattar resultaten på testerna TMT och Stroop. Slutligen beskrivs resultaten på RAVL och WAISsifferrepetition under rubriken Minne. I figur 1-7 redovisas resultaten för respektive försöksperson på de olika testen i z-poäng. För mer exakt z-poäng, se tabell 1. Karolina 3 2 Karolina medelvärde BNT Soc. Ber. FAS Djur TMT-A TMT-B Stroop-W Stroop-C Stroop-CW RAVL-inl RAVL-ret. WAIS-sif Figur 1: Karolinas resultat på de olika deltesten omvandlat i z-poäng. Språkutveckling Enligt mamma var tal- och språkutvecklingen normal. Skolgång Karolina hade svårigheter att lära sig läsa och skriva. Då skolan började märktes det att hennes läsning var långsammare än jämnårigas och att det var svårt att följa med i skolarbetet. Karolina har haft stödundervisning sedan fjärde klass i svenska och matematik. I sjätte klass tillbringade hon flera timmar varje dag åt att göra läxor tillsammans med förälder. Karolina berättar att det är svårt att skriva berättelser, hon hinner glömma vad hon tänkt skriva. Enligt mamma är det svårt för Karolina att formulera sig och att uttrycka meningar. Läsning är ett stort intresse. 19

20 Logopedkontakt En dyslexiutredning genomfördes 2003 då det framgick att Karolina har vissa läsoch skrivsvårigheter men att kriterierna för dyslexi inte uppfylls. Under utredningen kom logopeden fram till att Karolina låg under det normala beträffande ordförståelse. Benämning av ord var relativt åldersadekvat. Neuropsykiatrisk utredning Utredningen genomfördes då Karolina gick i åttonde klass. Hon fick då diagnosen Aspergers syndrom. Enligt utredningen är Karolina mycket fåordig och speciellt i situationer i en främmande miljö då hon nästan är mutistisk. Karolina har svårt att förstå indirekta frågor och metaforer. Exakt information behövs. Läkaren bedömer kroppsspråket som stelt. Karolina använder sig inte av gester eller mimik. Psykologen bedömer att hon inte har någon drivkraft, hon brister i nyfikenhet och spontanitet. Det är svårt för Karolina att själv bidra till en dialog. Sammanfattningsvis bedömer psykologen att Karolina har kvalitativa begränsningar i social interaktion och svårigheter med kommunikation. Observerat beteende Karolina ger ett blygt, tillbakadraget intryck och är mycket fåordig. Hon ger god ögonkontakt och ler mycket, men på ett stereotypt sätt. Karolina svarar ofta kortfattat på frågor t.ex. jag vet inte. Det verkar vara allmänt svårt att konversera, delge information och egna tankar. Till exempel kan hon inte ge något exempel på bra böcker fast läsning är ett stort intresse. När testuppgifterna är svåra verkar Karolina helt obesvärad av detta. Hon tar inga egna initiativ och gör precis som testledaren säger. Exempelvis svarar hon knappt på frågan som ställs om hon vill ha paus. Vid FAS genererar Karolina flest ord under de första tio sekunderna för att sedan endast komma på enstaka ord under resterande 50 sekunder. Det här verkar inte bero på bristande motivation utan snarare på att hon har svårt att komma på några fler ord. Allmän nivå Karolinas profil ligger allmänt runt två standardavvikelser under medelvärdet vilket innebär att endast ca 2 % av populationen presterar lägre. Lexiko-semantisk förmåga Karolina presterar ett åldersadekvat resultat (49 av 60) på BNT och ligger strax över medelvärdet (46,73) för åldersgruppen. Detta stämmer överens med tidigare dyslexiutredning (2003) av logoped då det framkom att hon redan då presterade åldersadekvat på BNT. På PPTT presterar Karolina 50 poäng, ett helt normalt resultat. Således framkommer inga tecken på språkliga svårigheter vad gäller begrepp/ordförråd. Karolina presterar två standardavvikelser under medelvärde på FAS vilket kan tyda på en svaghet vid sökning i det semantiska minnet. Detta skulle antingen kunna bero på ett svagt semantiskt minne, eller att de exekutiva funktionerna är nedsatta med påföljden att sökningen i det semantiska minnet går långsamt och trögt. Då BNT visat att Karolinas semantiska minne verkar normalt är det troligare att den senare förklaringen ligger bakom resultatet Mentaliseringsförmåga Karolina ger många atypiska svar på Sociala Berättelser vilket tyder på en nedsatt mentaliseringsförmåga. Hon hamnar ca tre standardavvikelser under medelvärdet vilket innebär att 1 av populationen presterar lägre på testet. 20