FÖRDJUPNINGSDEL. Klinisk studie inom projektets ram II:1(31)

Transkript

1 II:1(31) FÖRDJUPNINGSDEL Klinisk studie inom projektets ram Den kliniska delen i projektet skulle ge möjlighet för PV att remittera patienter inom målgruppen för bedömning av arbetsförutsättningar. Syftet förutom att för de aktuella patienterna ge rekommendation för deras arbetsinriktade process var att Relatera bedömningsunderlag till arbetsutfall Genom patientärendena förmedla kunskap i arbetsinriktade processer efter stroke och traumatisk hjärnskada till PV Utarbeta en modell i form av en checklista för anamnes och bedömning i PV Efter utvärdering av handläggningen av patienterna rekommendera bedömningsformulär inför arbetsinriktade bedömningar möjliga att använda inom PV MATERIAL Under projekttiden -09 till -10 handlades 92 remisser i det arbetsinriktade teamet (A-teamet) med frågeställning rörande arbetsförutsättningar. Samtliga uppfyllde kriterier för angiven målgrupp, dvs individer med resttillstånd efter stroke, traumatisk hjärnskada eller andra tillstånd med kognitiv dysfunktion efter trauma eller svårbedömd genes med konsekvenser för arbetsförutsättningar. I studieupplägget kunde 88 av de 90 patienter som genomgick konsulterande utredningssamtal (se metod) som första åtgärd inkluderas. Patientgruppen i sin helhet presenteras i projektrapport sid I:7. METOD Vid remissankomst fick patient inom målgruppen tid för KUS (Konsultativt Utredande Samtal, bilaga 4) tillsammans med rehabiliteringsläkare, neuropsykolog och arbetsterapeut efter teamets inläsning av tillgänglig patienthistorik. Inför samtalet fick patienten i väntrummet ett formulär att fylla i med uppgifter om tidigare sjukskrivning, aktuellt insjuknande, frågor rörande arbete, egen uppfattning om grad av svårighet för återknytning till arbete på VAS (Visuell Analog Skala 0-10), EQ 5D med standardiserade hälsofrågor, egenuppfattning om hälsotillstånd att markera på barometer från 0 till 100 samt tillägg av motsvarande barometer för livstillfredsställelse (bilagor 8,9). Upplägget för samtalet enligt nedan,under en timma, lett av läkare innebar gemensam anamnes och dialog i överensstämmelse med riktlinjer från SASSAM (1) och ICF (2), se projektets SASSAMs utformning i bilaga 11. Medicinsk och social historik Kognitiva problem Psykiska problem Fysiska begränsningar inklusive dysartri Sociala omständigheter/omgivningsfaktorer med fokus på arbete I fysiska variabler inkluderades motoriska svårigheter, synpåverkan samt smärta oavsett genes. Variabler inkluderade i neuropsykologiska symtom var energi, uttröttbarhet, sömn, uppmärksamhet/koncentration, minne, perception, logiskt tänkande, exekutiv förmåga, språk, emotioner. I psykiska variabler inkluderades nedstämdhet, ångest, stress, psykosomatik. Efter samtalet konsensus i teamet för gradering av svårigheter från 0-4, ingen, lätt, måttlig, svår, total svårighet.

2 II:2(31) Fysiskt Psykiskt Neuropsykologiskt Omgivningsfaktorer Efter gradering konsensus för en preliminär prognos rörande arbete på sikt Mer än 50 % Upp till 50 % Tveksamt Ej arbete Vid tveksamhet eller vid specifikt behov av fördjupad bedömning utvidgades med neuropsykologisk testning, praktisk arbetsförmågebedömning eller både och (bilagor 6, 5). Efter dylik komplettering ånyo gradering av svårigheter och prognosticering. Med KUS som åtgärd samt efter neuropsykologisk utredning förmedlades bedömning och rekommendation skriftligt till inremitterande. Vid bedömning av kapacitet för arbetsinriktad process erbjöds planeringsmöte tillsammans med behandlande läkare i PV, Försäkringskassans handläggare, arbetsgivare och vid behov annan nyckelperson. Efter genomgången praktisk arbetsförmågeutredning, oftast i kombination med neuropsykologisk testning, inbjöds i samtliga fall alla berörda intressenter till gemensamt planeringsmöte för relevant medicinsk information, utredningsresultat, generell kunskapsöverföring och möjlig planering för den aktuella patienten. I planeringen för arbetsåterknytning, oftast initialt som arbetsträning, fokuserades på information om anpassningar, behov av doserade steg och regelbunden avstämning. Efter planeringsmöte skriftligt utredningsutfall och rekommendation enligt mall (bilaga 12). I syfte att också uppdatera kunskapsprocessen, metodutveckla, testa och inlemma nya forskningsrön kunde i slutet av projekttiden för 13 konsekutiva patienter ett nytt självskattningsformulär om mental trötthet distribueras i samband med kallelse till KUS (3,4,5). Formuläret (bilaga 10 samt tar upp påståenden som patienten skall gradera från 0-3 inkluderande halvsteg rörande: trötthet, oföretagsamhet, mental uttröttbarhet, mental återhämtning, koncentrationssvårigheter, minnesstörningar, tanketröghet, stresskänslighet, ökad känslosamhet, irritabilitet, ljuskänslighet, ljudkänslighet, minskad nattsömn, ökad sömn, dygnsvariationer.graderingen ger maximalt 45 poäng. För 21 patienter var det möjligt att via enkät följa upp reellt arbetsstatus efter ett år. RESULTAT Efter KUS bedömdes arbetsprognosen innebära mer än 50 % arbete för 28 patienter, upp till 50 % arbete för 21. Prognosen bedömdes tveksam för 27 patienter och 12 bedömdes ej ha förutsättningar för arbete. Den största prognosfaktorn var neuropsykologiska begränsningar. För dem som genomgick ytterligare utredning 46 st. eller annan uppföljande åtgärd 13 st., överensstämde teamets tidigare bedömning av prognosfaktorer efter KUS rörande fysiska begränsningar i 85 %, av fallen, psykiska i 66 % och neuropsykologiska i 65 %. Förändringarna rörande fysisk och psykisk kapacitet fördelades jämt avseende till det bättre eller sämre medan den neuropsykologiska förändringen övervägande visade större begränsningar än vad det utredande samtalet kunnat identifiera. Begränsningar och arbetsprognos skiljde sig en del relaterat till diagnos med framför allt sämre arbetsprognos vid huvudtrauma utan CT- eller MR-

3 II:3(31) verifierade fynd som vid commotio eller kognitiv dysfunktion efter whiplashvåld eller annan verifierad fysisk eller mental belastning. Patientens egen uppfattning om svårighetsgrad för återgång i arbete visade god överensstämmelse med teamets bedömning. Av 54 ifyllda VAS 0-10 med 10 som mycket stora svårigheter bedömde sig 17 av 19 ha svårigheter från 5 upp till 10 vilka också teambedömdes ej kunna gå i arbete eller med tveksam potential. Egen uppfattning om hälsotillstånd (0-100 med 100 som mycket god hälsa ) visade också signifikant betydelse. De som prognosticerades för arbete upp till eller mer än 50 % låg i de flesta fall på mer än 50, för ej arbete låg 6 av 9 patienter på 50 eller under, ner mot 0 på hälsotillståndsbarometern. De som bedömts ha en tveksam arbetsprognos graderade emellertid sitt hälsotillstånd utan signifikans för en brytpunkt på 50 med ett spann från 0 till 80. Angående egen uppfattning om livsstillfredsställelse låg 29 av 37 som prognosticerades för arbete på mer än 50 på livstillfredsställelsebarometern men för dem som prognosticerats för icke arbete eller tveksamt låg graderingen spridd från 0 till 100. Se resultatsiffror i tabell 1 med reservation för en del missing data. Stroke Trauma Annan S:a Prognos arbete efter KUS Diagnos Ej arb/ objektiv ej objektiv Tveksamt < 50 % > 50 % Antal pat i KUS / Tid fr. insjukn. < 1 år år > 2-3 år > 3 år Egen prognos Inga svårigheter (0-1) Vissa svårigheter(2-3) Medel(4-6) Stora svårigheter (7-8) Mkt stora svårigheter (9-10) Hälsoupplevelse Sämsta tänkbara Inte så bra Medel Ganska så bra Bästa tänkbara Livstillfredsställelse Mkt otillfredsställd Otillfredsställd Medel Tillfredsställd Mkt tillfredsställd Prognos arbete efter KUS Ej arb /tveksamt < 50 % > 50 % Tabell 1. Prognosticerad arbetsförutsättning efter KUS relaterat till tid från insjuknande, diagnos, egen uppfattning, hälsoupplevelse och livstillfredsställelse.

4 II:4(31) Nr/ Kön Avseende de olika variablerna rörande nedsättningar eller begränsningar fysiskt, psykiskt, neuropsykologiskt och betydelsen av omgivningsfaktorer var de neuropsykologiska begränsningarna av störst betydelse för arbetsprognos. Indikation för kompletterande utredning förelåg i 46 fall. Av de 12 patienter som bedömts sakna arbetsförmåga utreddes 4 för att säkerställa bedömningen med underlag för sjukersättning. Av de 27 som bedömdes tveksamma gick 17 vidare i utredning med utfall av fortsatt tveksamhet för 5, 3 visade sig ej ha arbetskapacitet medan 9 bedömdes kunna gå vidare för arbete upp till 50 %. För dem med kvarstående tveksamhet rekommenderades arbetsprövning i utredande syfte. Av de patienter som efter KUS prognosticerades för arbete upp mot 50 % förelåg behov av kompletterande utredning för 11 patienter med utfall av oförändrad prognos för 6, 3 bedömdes tveksamma, en bedömdes ha kapacitet för på sikt mer än 50 % medan en visade sig ej klara utredningens simulerade arbetskrav. Av de patienter som efter KUS prognosticerades för arbete mer än 50 % gick 11 vidare i utredning med oförändrat utfall avseende prognos för 10 medan förutsättningarna för en visade sig lägre med ändrad prognosticering till arbete upp till 50 % Ettårsuppföljning var endast möjlig i 21 fall på grund av begränsad projekttid. För de 21 patienterna hade 7 prognosticerats för icke arbete eller med tveksam potential och dessa var inte heller i någon arbetsprocess vid uppföljning. För 6 som hade prognosticerats för arbete upp till 50 % arbetade en 100 %, tre 25 %, en var i fortsatt arbetsträning och en utelämnat uppgift om arbetsstatus. För 8 patienter som prognosticerats för mer än 50 % var fyra i heltidsarbete, tre arbetade 75 % medan en som var arbetslös arbetstränade. För 13 fall kunde prognosticeringen även inkludera självskattningsformuläret om mental trötthet/hjärntrötthet. Poängsumman från detta formulär tillsammans med egen uppfattning om arbetsåterknytning, egenuppfattning om hälsotillstånd och livstillfredsställelse för arbetsprognosticering ses i tabell 2. Dock att beakta att fysiska begränsningar ej är inkluderade varför tabellen kompletterats med dylika och/eller andra begränsningar i kolumn Anm, se Diskussion. År Diagnos Tror själv 1-10 Självskatt poäng 0-45 Subj Hälsa Livstillfredsställ Prognos 1 m 57 Stroke hö Tveksam Ej insikt 2 m 55 Stroke hö Mer än 50 3 m 36 Stroke bil Mer än 50 4 kv 51 Stroke hö Ej arb Fysiskt,syn 5 m 54 Stroke hö Mer än 50 6 m 59 Stroke vä Arb? 7 kv 38 Encefalit,ep Arb? 8 m 27 Stroke hö I arb Mer än 50 Behov arb.byte 9 m 56 Stroke vä Ej arb Omgivning 10 kv 55 Stroke hö Ej arb Historik 11 kv 46 Trauma 0 obj Ej arb 12 kv 51 Trauma 0 obj Ej arb 13 kv 57 Whip-trauma Ej arb Anm Tabell 2. Arbetsprognosticering efter KUS relaterat till diagnos, trötthetsformulär, egen uppfattning, hälsoupplevelse och livstillfredsställelse.

5 II:5(31) I samtliga patientärenden efter KUS skickades skriftlig bedömning och rekommendation till inremitterande. Efter kompletterande utredning eller åtgärd kallades handläggare från Försäkringskassan, arbetsgivare och behandlande läkare i Primärvården till avstämnings/planeringsmöte i samtliga fall. Berörd handläggare från Försäkringskassan medverkade i 95 % av fallen, arbetsgivare där sådan var aktuell i 98 % medan behandlande läkare i PV medverkade i 24 % av ärendena. Oavsett medverkan skickades skriftligt utfall och bedömning till såväl FK som behandlande läkare. DISKUSSION Vid bedömning av arbetsförutsättningar efter förvärvade hjärnskador eller till dessa relaterade tillstånd krävs kunskap om hjärnskadornas konsekvenser med fokus på kognitiva, exekutiva och regulativa förmågor eller begränsningar. Patienterna själva har ofta svårt att bedöma och förstå hjärnskadans konsekvenser i detta avseende och överskattar inte sällan sin förmåga då det går ganska bra hemma. Försäkringskassan stöter också på och presenterar inte sällan möjligheten att starta med arbetsträning utan kännedom eller kunskap om individens förutsättningar. Det är därför av största vikt att individer efter hjärnskada noggrant bedöms och vid behov utreds inför en stundande arbetsprocess för väldoserade steg i rätt tid och med rätt uppgifter. Det är också viktigt att förmedla behov av ofta mer långsiktiga processer då alltför snabba eller långtgående upptrappningar i tränings- och arbetsgrad kan stjälpa processen. Därmed är det angeläget att försäkringskassans handläggare är med i den läkarstyrda processen. Den kliniska delen i vårt projekt har enligt ovan syftat till att ge rekommendationer för bedömning och uppföljning av målgruppen i den arbetsinriktade fasen. Utfallet av patientärendena visar behovet av bedömning och uppföljning och pekar på viktiga variabler att ta hänsyn till. Med sammanställd checklista och självskattningsformulär som verktyg torde planeringen för arbetsåterknytning sannolikt kunna planeras vid lämplig tidpunkt. Om än diagnos och förfluten tid sedan skada är av betydelse för arbetskapacitet så är emellertid andra faktorer av mer avgörande betydelse. Ett utredande samtal enligt beskriven modell torde vara av nytta för ställningstagande till vilka som kräver ytterligare utredning inför en arbetsinriktad process. Studien visade behovet av kompletterande utredning framför allt i tveksamma fall. Studien visade att bedömarna i KUS bäst prognosticerade individer med större kapacitet, dvs.med prognos för mer än 50 % arbete samt de individer som bedömdes icke arbetsförmögna. Med egen klinisk erfarenhet och med stöd från vetenskapliga studier är det av vikt att identifiera kognitiva, exekutiva och regulativa begränsningar hos målgruppen inför ställningstagande till arbetsinriktade processer. I en långtidsuppföljning efter stroke rapporterade patienter efter 1 år störst problem med uttröttbarhet samt också hög frekvens av minnesproblem, initiativbrist, irritabilitet, koncentrationssvårigheter (6), resultat som styrker behovet av rekommendation för identifiering av begränsningar. Identifieringen syftar till att se begränsningar vilket är av betydelse för patienten att få insikt om för att kunna bli varse resurser att arbeta med och av betydelse för stöttande profession för hjälp i utarbetande av kompenserande strategier i en möjlig arbetsinriktad process. Till den

6 II:6(31) föreliggande projektrapporten finns bifogat en Checklista speglande de viktigaste variablerna för bedömning (bilaga 15). Självskattningsformuläret om hjärntrötthet ger möjlighet för patienten att gradera symtom som inkluderas. Formulärutfallet kan ses oberoende av diagnos och förfluten tid från insjuknandet rörande utfallets betydelse för aktuella begränsningar. Vid problem med övervägande kognitiv dysfunktion enligt variablerna ter sig formuläret lovande som verktyg att grovt prognosticera för arbetsåterknytning. Författarna till artiklar om formuläret (3,4,5) har i test av individer med olika tillstånd med mental uttröttbarhet, hjärntrötthet och dess konsekvenser beskrivit en poängsumma på 15 som brytpunkt för betydande problem. Friska kontroller låg under 5. I deras material låg individer med whiplashproblematik och commotio högre än verifierade hjärnskador, 23 poäng respektive 17, ett utfall välkänt såväl i studier som kliniskt. Trots det ringa antalet individer i vårt material visades överensstämmande utfall. Totalsumman tillsammans med individens egen uppfattning om arbetsåtergång torde ytterligare stärka möjligheten att prognosticera för arbetsprocesser samt med tillägg av egenuppfattning om hälsa och livstillfredsställelse ytterligare öka säkerheten. Detta överensstämmer med materialet i stort varför självskattningsformulär med beskriven komplettering kan vara verktyg i primärvården. Det är dock att beakta att fysiska/motoriska nedsättningar ej är inkluderade, inte heller omgivningsfaktorer varför dessa måste bedömas för totalbilden. Å andra sidan är fysiska och motoriska begränsningar lättare att se, testa och ställa i relation till arbetskrav. Det åskådliggörs i fall nr 4 med stora begränsningar med pares, synproblem och hög stressgradering på trötthetsformuläret vilket också visar betydelsen av att inte endast se på totalpoängen. I fall nr 9 spelade också omgivningsfaktorer roll. Beroende på hjärnskadans lokalisation kan det vid högersidiga skador ibland föreligga grad av neglekt och begränsad sjukdomsinsikt. Detta var fallet i fall 1 som inte själv såg sina svårigheter med därför undervärdering av begränsningar. Självskattningsformulärets fokus på mental uttröttbarhet, hjärntrötthet, ett av de vanligaste långtidsbesvären efter stroke och trauma, ger dock ingen detaljbild av mer grundläggande kognitiva förmågor, inlärnings- och exekutiv och regulativ kapacitet. I vårt material förelåg också behov av kompletterande utredning eller åtgärd efter KUS. Efter dessa förelåg i 30 % större svårigheter neuropsykologiskt än vad som kunnat bedömas i utredande samtal av betydelse för detaljplaneringen med individ, arbetsgivare och försäkringskassans handläggare. Med begränsad tillgång till neuropsykologisk kompetens i primärvården finns olika screeningtest att tillgå som också flera psykologer är införstådda med eller kan inhämta kunskap om. För en enklare screening finns MoCA (The Montreal Cognitive Assessment) (7) som läkare kan använda som första steg. Testet är för närvarande under utvärdering inom Neurosjukvården, Göteborgs universitetssjukhus, avseende testinstrumentets överensstämmelse med andra instrument som t ex ett mer avancerat screeningtest BNIS (Screen for higher cerebral functions) (8). BNIS har en validerad brytpunkt för indikation på kognitiv dysfunktion och ytterligare observans av cerebrala funktionsbegränsningar (9). Detta kan vara är vägledande som underlag för ev. vidare remittering för mer omfattande neuropsykologisk utredning beroende på vilka krav som individen förväntas bli konfronterade med i en arbetssituation. Det i primärvården ofta använda Mini Mental Test (MMT) bedöms ha en takeffekt på allt för låg nivå inför arbetsbedömning.

7 II:7(31) KONKLUSION/REKOMMENDATION Kognitiva, exekutiva och regulativa begränsningar efter hjärnskada eller vid andra tillstånd kan vara svåra att bedöma inför ställningstagande till arbetsinriktade processer. För att underlätta bedömningar i primärvården har det tidigare Arbetsinriktade teamet inom Rehabmedicin med inriktning neuro genom föreliggande projekt förslag på verktyg: Praktiskt formulär om arbete och förväntningar Checklista för funktionsbegränsningar efter hjärnskada Självskattningsformulär om mental uttröttbarhet Neuropsykologiska screeningstestförslag Planeringsmöte med patient, arbetsgivare och försäkringskassehandläggare om när, var och hur i en stundande arbetsinriktad process Regelbundna avstämningsmöten för förankring av väldoserade steg i en arbetsinriktad process. Referenser/Litteratur 1. SASSAM Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallsutredning och Samordnad Rehabilitering, 2. ICF Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa 3. Johansson B et al Mental fatigue and impaired information processing after mild and moderate traumatic brain injury. Brain Injury. 2009;23(13-14): Johansson B et al. A self-assessment questionnaire for mental fatigue and related symptoms after neurological disorders and injuries. Brain Injury. 2010;24(1): Johansson B, Starmark A, Berglund P, Rödholm M, Rönnbäck L: Mental trötthetsubjektivt problem som kan skattas. Ny svensk självskattningsskala prövad på olika patientgrupper. Läkartidningen nr 47, vol 107, Carlsson G: Mild stroke Consequences in everyday life, coping and life satisfaction. Avhandling Göteborgs Universitet, MoCA, 8. Hofgren C: Screening of cognitive functions: evaluation of methods and their applicability in neurological rehabilitation. Avhandling Göteborgs Universitet, Prigatano GP, Amin, AK, Rosenstein, LD. BNI Screen For Higher Cerebral Functions. Manual svensk version. Stockholm: Pearson Assessment and Information AB; 2008

8 II:8(31) ENKÄTREDOVISNING Enkät till remitterande läkare från primärvården år 2009 och 2010 Pappersenkät skickades till 85 remittenter (bilaga 3), 58 svar har inkommit, vilket ger en svarsfrekvens på 58 %. På frågan om nöjdhet var samtliga mycket nöjda eller nöjda. Framför allt uppskattades det skriftliga slututlåtandet 80 Hur nöjd är du med? 70 procent planeringsmöte (n=29) skriftligt slututlåtande (n= 42) muntligt slututlåtande (n=27) användbarhet av resultat/bedömning (n=31) den erhållna tjänsten (n=30) 10 0 mycket nöjd nöjd missnöjd mycket missnöjd Ej aktuellt På frågan : Har du genom våra insatser fått ökade kunskaper som du har nytta av vid arbetsinriktade åtgärder svarade 31 personer ja, 14 nej och en var tveksam Kommentar: Ja, men vi vill att ni ska finnas kvar!! Kommentarer (urval) Frågor: Hur nöjd är du med användbarhet av resultat/bedömning/den erhållna tjänsten? Vad är ditt samlade intryck av rehabilitering/tjänst? Bra utlåtande som jag haft nytta av Proffsigt, ser helheten, mkt ambitiöst, känns tryggt att luta sig mot bedömningen. Snabb handläggning, begripliga svar! Gott underlag ffa i kontakt med FK Bra att pat får tillgång till specialiserad rehab Svaret var tydligt med tydliga rekommendationer om fortsatt handläggning, men det framgick inte hur man kom fram till bedömningen, vilket hade varit intressant att veta (dvs vad man baserade bedömningen på, vad var viktigt/viktigast i anamnes/status) Hjärnskador och ev. kognitiva störningar sköts bäst hos specialistrehabilitering. Alltid svårt om behandling pågår på ett ställe och sjukskrivning på ett annat Pat kom hit på första besök i april för första besök med ett ärende, sjukskrivning. Då rehabilitering pågår med planerat återbesök till A-teamet skall sjukskrivning skötas hos er då ni har bäst kunskaper. Det har varit olyckligt att jag fått hålla i sjukskrivning och alla kontakter med FK utan att jag gör någon behandlingsinsats

9 II:9(31) Webbaserad enkät till övriga intressenter år 2010 Via mail skickades enkät till arbetsgivare, försäkringskassehandläggare och övriga intressenter, dvs. även till de patienter som ej finansierats via projektmedel (bilaga 3). Svarsfrekvensen var 25 % med endast 19 av 76 svarande. Även här visar frågan om nöjdhet att samtliga var mycket nöjda eller nöjda och då framför allt med skriftliga utlåtandet. 70 Hur nöjd är du med? procent planeringsmöte (n=17) skriftligt slututlåtande (n= 17) muntligt slututlåtande (n=14) användbarhet av resultat/bedömning (n=16) den erhållna tjänsten (n=16) 0 mycket nöjd nöjd missnöjd mycket missnöjd Ej aktuellt Patientenkät år 2009 och 2010 Efter avslutade arbetslivsinriktade åtgärder (arbetsförmågebedömning, neuropsykologisk utredning, coachning i samband med arbetsträning på ordinarie arbetsplats) överlämnas en enkät, som patienten skickar in anonymt (bilaga 13). Bland 32 inkomna enkäter ingår även svar från patienter utanför projektgruppen. Patienterna är positiva till teamets insatser. Förbättringsområden har dock identifierats bland annat behöver informationen till patienterna förbättras. Hur upplevde du den information du fick från teamet om din utredning/rehabilitering? antal patienter inför starten (n=31) om din rehabilitering (n=29) om utredningsresultat (n=29) om rutiner (n=26) 2 0 Mycket god God Ganska god Bristande Ingen information

10 II:10(31) Kommentarer (urval) Utskickade kallelser borde ha information om möteslokal/väntrum Då jag själv sökte till er så var informationen den jag själv inhämtat. Skulle gärna vilja fått mer info om liknande skador. Bra information till anhörig som dock inte var delaktig i beslut Fick erbjudande att ta med anhöriga, men jag kände inget behov av att de var med, då jag själv kunnat informera dem. Bra mottagande men skulle vilja fått processen beskriven bättre för mig. Bra information. Bra genomförande. Bra slutgenomgång. En samlad bild av de tre enkäterna visar positiva omdömen från såväl patienter, remittenter samt övriga intressenter. Vad är ditt samlade intryck av rehabilitering/tjänst 60 procent Mycket bra Bra både bra och dåligt Dåligt Mycket dåligt Vet inte 0 patienter (n=32) inrem VC (n=48) övr. intressenter (n=19) 3. FORSKNING/UTVECKLING För sammanfattning av forskningsresultat gällande prognos för arbetsåtergång efter stroke respektive traumatisk hjärnskada hänvisas till: Arbetsåtergång efter Stroke. Vad har forskningen kommit fram till vad gäller prognos för arbete efter stroke? (sid II:14) Arbetsåtergång efter traumatisk hjärnskada (TBI). Vad har forskningen kommit fram till vad gäller prognos för arbete efter TBI? (sid II:19) En sammanställning av gynnsamma faktorer/ogynnsamma faktorer för arbetsprognos efter stroke respektive traumatisk hjärnskada utifrån redovisade forskningsstudier avslutar respektive del. De vanligaste orsakerna till förvärvad hjärnskada i arbetsför ålder är stroke och traumatisk hjärnskada. Att bedöma och/eller predicera arbetsförmåga hos en patient med förvärvad hjärnskada innebär ofta svårigheter då man måste få kännedom om en mångfald faktorer som måste

11 II:11(31) beaktas. Förutom bedömning av den organiska skadans allvarlighetsgrad i sig och påverkan i motorik och kognition är det av vikt att ha ett helhetsperspektiv gällande patienten. Med detta avses hans/hennes funktionsförmåga och situation med sina olika förutsättningar och begränsningar både före och efter sin hjärnskada, samt i förhållande till aktuell situation/arbete. Forskningen kring prediktion av arbetsförmåga efter stroke och traumatisk hjärnskada (TBI) visar också ofta disparata resultat och här finns stora skillnader bl a på hur arbete/arbetsåtergång definierats i olika studier, hur studiepopulationerna valts ut eller sammansatts samt vilka faktorer man valt att undersöka i den enskilda studien dvs vad som man där också valt att inte beakta. Och det är ju så forskning måste gå till men därför är det inte heller så lätt att direkt tillämpa forskningsresultaten vid en bedömning av den enskilde patientens arbetsförmåga. Det är nödvändigt att matcha funktionsnedsatta patienters förutsättningar mot de krav arbetet ställer (Saeki, 2000). Således bör man utgå från de funktionsnedsättningar och kvarvarande resurser som finns efter skadan samt bedöma hur mycket och hur snabbt återhämtandet skett efter insjuknandet/skadan. Ett snabbt återhämtande brukar tala för en bättre prognos. En beskrivning av patientens arbete/arbetsuppgifter, som inhämtas i samtal med patient och arbetsgivare, bör utmynna i en analys av de olika krav som ställs i patientens arbete och därefter bedöms hur patientens aktuella resurser respektive begränsningar förhåller sig till dessa krav och om arbetsförmåga till någon del kan tänkas föreligga. Att ha en anställning att kunna återkomma till brukar vara gynnsamt då det är lättare för en hjärnskadad person att komma tillbaka till det som är välbekant och invant där också sociala arbetsrelationer redan finns etablerade (Felmingham 2001;Keyser-Marcus, 2002; Walker, 2006; Busch, 2009). Då steget tillbaka i arbete är aktuellt rekommenderas att planering och nära samarbete sker förutom med patienten också med Försäkringskassehandläggare och arbetsgivare där samtliga parter då bör vara väl förtrogna med vilka krav och i vilken omfattning dessa kan ställas på patienten utifrån aktuellt funktionsstatus. Om återkomst till yrkesarbete kan föregås av arbetsinriktad rehabilitering har detta visat sig ha en positiv effekt inför påbörjan av arbete på arbetsplatsen (Johnstone, 2003). Under den arbetsinriktade rehabiliteringen, som i sin uppläggning och innehåll försöker efterlikna en reell arbetssituation, får patienten möjlighet att förutom pröva sin förmåga att hantera och lösa olika uppgifter även få insikt om sin ork och sina mentala energiresurser samt sin effektivitet eller produktivitet. Under denna period prövas också kompensatoriska strategier att använda för att ha optimala förutsättningar att klara reella arbetsuppgifter. Att kunna återgå i lönearbete efter en stroke och kunna kvarhålla en arbetsstabilitet betraktas vara nyckelfrågor för rehabilitering och återhämtande hos unga personer som överlevt sin stroke (Wolfenden et al, 2009). Framgångsrik arbetsåtergång anser författarna i sig kunna positivt påverka tillfrisknande och livstillfredsställelse vid sidan om att självkänsla, självförtroende och social identitet stärks. Efter stroke har senare studier visat att högre grad av självständighet i ADL-förmåga efter stroke vid utskrivning från sjukhus har positivt samband med att kunna återkomma i yrkesarbete igen (1-9). Med tanke på de strukturförändringar som skett i Sverige gällande prövning och ställningstagande till sjukskrivningslängd, allt kortare vårdtider på akut/subakut specialistenhet samt politiska mål såsom att 80 % av vården skall vara förlagd i primärvården, har allmänläkarens roll blivit alltmer framträdande i det skede då den hjärnskadade patienten är tillräckligt återhämtad för att man skall ta ställning till fortsatt yrkesarbete. Sett såväl ur costbenefit-perspektiv som utifrån rehabiliteringsresultat framförs i en reviewartikel om

12 II:12(31) intervention i rehabiliteringen vid förvärvad hjärnskada, att för de patienter som efter utskrivning från vårdavdelning har ett fortsatt rehabiliteringsbehov och ytterligare rehabiliteringsmål att uppnå bör uppföljning ske inom öppenvården eller vid kommunbaserade rehabenheter där insatserna är så väl anpassade som möjligt till patientens aktuella status och behov (Turner-Stokes et al, 2005). K Stibrant Sunnerhagen, professor i Rehabiliteringsmedicin vid Sahlgrenska Akademin, i Göteborg, har, i en artikel i Läkartidningen 2003, betonat komplexiteten i den senare delen av rehabiliteringsarbetet efter stroke. Denna komplexitet innefattar en nödvändig samordning och bedömning och gäller även efter traumatisk hjärnskada liksom efter andra sjukdomar som påverkat hjärnans funktioner. För att kunna beakta den mångfald faktorer som krävs för att få en så valid och realistisk bild som möjligt av patientens arbetsförmåga samt när, var och hur och, om det är rätt tidpunkt - också i vilken omfattning - patienten skulle kunna påbörja processen att återkomma i arbete är möjligheten till teamsamarbete en stor fördel. På de flesta ställen i Primärvården finns redan tillgång till de yrkeskategorier som kan bidra till såväl arbetsförmågebedömning som till att senare utgöra ett stöd för patienten under en arbetsträning. Sammanfattningsvis har även konstaterats i Rehabiliteringsrådets delbetänkande att det är svårt att på vetenskaplig grund rekommendera några särskilda rehabiliteringsinterventioner med avseende på återgång i arbete (SOU 2010:58). Gällande traumatisk hjärnskada anses att det saknas studier som tydligt beskriver såväl åtgärder som utfall vad gäller återkomst i arbete. Även om det finns många åtgärder som ger goda resultat ses utfallet oftast på funktions- och aktivitetsnivå enligt ICF men sällan resultat gällande delaktighet - bl a med beskrivning av svårigheter att återgå i arbete - som i hög grad påverkas av bl a högre hjärnfunktioner inkluderat kognitiv förmåga. Man framhåller dock att flera studier visar på vikten av flerprofessionella team under denna process och behov av stöd för återgång i arbete. Förutom att det finns evidens för att tidig och intensiv rehabilitering ger snabb funktionsförbättring är också en poliklinisk uppföljande rehabilitering av vikt för att upprätthålla funktion. Man framhåller i rapporten att det finns en stark evidens för effekten av specialiserade rehabiliteringsprogram inkluderande arbetslivsinriktad rehabilitering. I rapporten sammanfattas att faktorer som är viktiga för patientens möjlighet att återgå i arbete efter TBI är motivation, attityder, kön, ålder, etnicitet, psykosocial miljö före traumat, har arbete/arbetslös, vid sidan om medicinska och ekonomiska förhållanden samt möjlighet till anpassning av arbete och arbetsplats utifrån patientens behov. Gällande stroke sammanfattas i delbetänkandet att bästa evidens utifrån Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2009) för att uppnå förbättring var framför allt att patienten fick ADLträning i hemmet efter utskrivning samt sjukgymnastisk träning. Forskningen kring arbetsåtergång efter stroke har främst fokuserat på vilka funktionstillstånd som kunnat relateras till denna men man har sällan studerat vilka specifika åtgärder som underlättat arbetsåterkomst. Dock framhålls att ett externt stöd och positiva attityder till återgång i arbete är betydelsefullt medan kognitiva faktorer och självständighet i ADL inte entydigt varit associerade till återgång i arbete men däremot bättre fysisk funktion. Således vad gäller att kunna återkomma i arbete efter såväl TBI som stroke är patientens egen bedömning, motivation och egna attityder till detta av grundläggande betydelse, men enligt delbetänkandet sammanfattas att samtliga studier visar på behov av mera kunskap inom detta område (SOU 2010:58, s.32).

13 II:13(31) Modell för bedömning av arbetsförmåga Premorbida faktorer (ålder, kön, utbildning, etnicitet, annan sjuklighet, redan sjukskriven vid insjuknande/trauma, arbetserfarenhet, arbete, arbetsuppgifter krav) mm Hjärnskadan (typ av skada, lokalisation, svårighetsgrad, snabbhet i återhämtandeförlopp, aktuellt resttillstånd - motoriskt, kognitivt, energimässigt, exekutivt, grad av självständighet i ADL, smärta, självmedvetenhet/insikt om skadan och dess konsekvenser i olika begränsningar), psykiskt status (depression, ångest, stresskänslighet, sömn, trötthet), effektivitet/tempo, specifik sårbarhet, patientens egen motivation och bedömning av möjligheten att återkomma i arbetslivet mm Sociala och omgivningsrelaterade faktorer (pågående försäkringsfrågor, rehabilitering/arbetsinriktad rehabilitering (behov av eller har genomgått), möjlighet till anpassning i arbetssituationen (tid, uppgifter och innehåll), socialt stöd (närstående, arbetsgivare, arbetskamrater) mm Ovan undersökningsprocess utmynnar i bedömning av arbetsförmåga. Om arbete: typ av arbete/arbetsuppgifter, antal arbetstimmar/vecka, behov av arbetsanpassningar utifrån aktuella behov, bedömning av förmåga till kvalitet och effektivitet i arbete, varaktighet/stabilitet mm Bl a (Pepping m fl, 1991; Ownsworth m fl, 2004; Linnros 2007) Efter hjärnskada rekommenderas att påbörja återgången i arbete med arbetsträning. Eventuellt kan med fördel en första inledande vecka föregå och ses mer som en social kontakt och ett återknytande igen med arbetsplatsen, arbetskamrater, förändringar som skett under sjukskrivningstiden m m. Inledningsvis är 25 % arbetsträning oftast optimalt, helst fördelat på 3 dagar (måndag, onsdag, fredag - 3 tim och 20 min/dag) med möjlighet till mentalt återhämtande och reflexion övriga dagar bl a över vilka strategier och kompensatoriska tekniker som bör eftersträvas för ökad arbetsförmåga. Målet är att patienten skall kunna bibehålla en arbetsstabilitet över tid varför en utökning av arbetstiden bör ske i små steg. Då patienten uppnått 25 % arbetseffektivitet är det gynnsamt att kvarhålla denna nivå, då med lön, för stabilisering innan nästa upptrappning sker mot 50 % arbete. Denna utökning gynnas av om man i rehabiliteringsplaneringen tillsammans med Försäkringskassehandläggaren kan komma överens om att få använda den tid patienten sammantaget har möjlighet att arbetsträna doserat över hela upptrappningstiden av arbetsdelen. Dvs. då det är moget att utöka tiden mot 50 % görs även detta i små steg och under arbetsträning tills effektivitet och stabilitet uppnåtts på denna nivå då patienten övergår till 50 % lön. Möjlighet till stöd och coachning under denna period ger möjlighet för patienten att bolla reaktioner och tankar med stödpersonen som tillsammans med patienten kan hitta alternativa lösningar eller förhållningssätt att använda för att underlätta. Inom Primärvården kan, förutom uppföljande kontakt med primärvårdsläkaren, psykolog utgöra denna stödkontakt där KBTinriktning i samtalen är en fördel i behandling/stöd till patienter med hjärnskada t ex vid stresshantering, sömnstörning, svårigheter att hushålla med energiresurserna som kan finnas med vid arbetsstarten. Psykologen kan även vid behov göra en kognitiv screening som underlag för såväl bättre förståelse för patientens kvarstående svårigheter som att använda för att diskutera lämpliga kompensatoriska strategier. Arbetsterapeut och sjukgymnast kan vid

14 II:14(31) arbetsplatsbesök förutom uppföljning av ergonomiska förhållanden också samråda med patient och arbetsledare/arbetsgivare på plats om hur det går och vid behov ge alternativa förslag till förändring om detta skulle vara aktuellt. Ibland föreligger t ex försäkringsfrågor, behov av arbetsresor etc där patienten kan ha behov av samtal med kurator. Under patientens återslussning till arbetslivet rekommenderas regelbundna avstämningsmöten och fortsatt arbetsplanering mellan patient, primärvårdsläkare eller teamet, Försäkringskassehandläggare och arbetsgivare. Arbetsåtergång efter STROKE Vad har forskningen kommit fram till vad gäller arbetsprognos efter stroke? Incidensen för stroke i Sverige uppgår till ca 300/ invånare per år. Av dessa utgör ca 200/ av förstagångsinsjuknande vilket totalt då omfattar ca personer årligen. Under första månaden dör ca 20 % och ca 1/3 av de överlevande förblir påtagligt funktionsbegränsade fortfarande 6 till 12 månader efter insjuknandet (7). Incidensen tenderar att sjunka i västvärlden. Trots detta har en ökning i strokeinsjuknande skett i de något yngre åldersgrupperna (<65-75 år) vilket har rapporterats från Sverige (10-12) Ungefär 20 % är <65 år då de drabbas av sin första stroke dvs ca 60/ i Sverige årligen. Dubbelt så många i denna åldersgrupp är män (Riks-Stroke) (13). Cirka10 % är < 55 år. Stroke definition Stroke definieras som en akut neurologisk dysfunktion av vaskulär genes med snabbt förlopp av symptom som är avhängiga av vilket/vilka områden i hjärnan som påverkats (13). Definition av stroke har även gjorts utifrån ICF Core Sets (International Classification of Functioning, Disability and Health) (14). Bedömning inför arbetsåtergång Grundläggande för bedömning av arbetsförmåga är att man beaktar Vilka funktionsbegränsningar som finns efter skadan Återhämtandet över tid (hur mycket och hur snabbt) Hur specifika krav i arbetet förhåller sig till kvarvarande resurser/förmågor resp begränsningar Det är nödvändigt att matcha funktionsnedsatta strokepatienter mot arbetskraven dvs stämma av i vilken utsträckning patientens begränsningar och resurser motsvarar de krav arbetsuppgifterna ställer (15).Vid återupptagande av arbete bör patientens resurser tillvaratas samtidigt som begränsningarnas påverkan i arbetet minimeras i syfte att försöka uppnå optimal arbetsförmåga utifrån behov och förutsättningar. Rapporterad arbetsåtergång efter stroke Återgång i arbete efter stroke varierar kraftigt mellan 1 %-84 % i 20 olika studier under åren (15). Sammanfattningsvis återgår strokedrabbade i arbete i högre omfattning i Skandinavien än i USA vilket till del antagits sammanhänga med olika socio-ekomomiska villkor bl a arbetslöshet. Från Japan har rapporterats att white-collar på olika administrativa nivåer i högre grad återgick i arbete (63 %-92 %) jämfört med blue-collar där ca 47 % kunde återgå i arbeten inom produktion och industri (3). Den varierande bakgrunden i studierna ansågs kunna resultera i de olika utfallen avseende hur många patienter som återgick i arbete. Härvid sammanfattades följande olikheter:

15 II:15(31) Kriterier för patienturval (inkl studenter, hemmafruar el ej) Antalet slutligt inkluderade patienter (olika stora bortfall) Olika definitioner av arbete och arbetsåtergång (heltid, deltid, anpassat arbete/arbetsmiljö, arbetsträning, arbetsinriktad rehabilitering, hemarbete, studier (olika kravnivåer) m m Ålderns samband med arbetsåtergång (åldersspann olika i studierna) Huruvida patienterna hade fått arbetsinriktad rehabilitering eller ej samt innehållet och omfattningen av denna Kulturella skillnader t ex hjälp o stöd från hemmavarande anhörig eller ej; ekonomisk kompensation p g a sjukdom mm Även uppföljning sker efter strokeinsjuknandet m a p om patienten återgått i arbete eller ej skilde alltifrån 3 månader till 6,5 år. Tidpunkt för uppföljning anges ibland som medelvärde (3,5 år; 4,5 år) med stor spridning; 3-8 år, år. Uppföljning har ofta skett vid en tidpunkt och kan då bara visa om patienten var i arbete just då. För att veta om arbetsstabilitet uppnåtts bör upprepad uppföljning ingå. Om uppföljning görs i senare skede kan information inhämtas kring när patienten återgick i arbete samt om påbörjat arbete behövt avbrytas och orsaker till detta. Flera reviewartiklar har visat den stora variationen i arbetsåtergång efter stroke: 9 %-91 % (6), 19 %-73 % (16). I en senare artikel granskades 78 studier m a p sociala konsekvenser definierade utifrån WHO:s Classification of Functioning, Disability and Health, domänen participation, för personer i arbetsför ålder efter stroke (17). I 70 studier rapporterades resultat med arbetsåtergång varierande från 0 % -100 % med ett genomsnitt på 44 %. Fjorton arbeten studerade specifikt återgång i arbete som kriterium för social outcome. Endast 3 studier undersökte mer specifikt arbetsstatus efter stroke och använde relevanta analytiska strategier samt enhetliga uppföljningsperioder (2,18-19). I dessa arbeten framkom att strax över hälften av patienterna hade kunnat återgå i lönearbete mellan 6-12 månader efter sitt insjuknande. Slutsatsen man drog var att metodologiska skillnader svarar för den oerhört stora spridningen gällande arbetsåtergång efter stroke med olika populationer, uppföljningsperioder, och där olika definitioner, både vad gäller stroke och arbete har använts (6). Detta gör att jämförelser är så svåra att göra. Prediktion av arbetsåtergång efter stroke Utifrån prediktorer som identifierats för arbetsåtergång i olika studier är en generalisering svår att göra och begränsas pga. ovan beskrivna olikheter. En kombination av multipla faktorer anses påverka huruvida patienten kan återgå i arbete där varje faktor bidrar i olika hög grad hos olika individer. Således kommer vi aldrig ifrån att beakta det enskilda fallet och just den individuelle patientens förutsättningar (anamnes och historik, medicinskt, neuropsykologiskt, socialt och arbetsmässigt) vid bedömning av arbetsförmåga och lämplig tidpunkt för att påbörja arbetsinriktad rehabilitering eller arbetsträning. Arbetsplatsens möjligheter att kunna erbjuda en anpassning i form av kortare arbetstid och anpassning av arbetsuppgifterna (20) samt arbetsgivarens inställning och tillmötesgående är också viktiga bidragande faktorer som i enskilda fall kan vara avgörande för om den strokedrabbade personen skall kunna återuppta yrkesarbete, vilket också har beskrivits (5, 21).

16 II:16(31) Betydelsen av att ha en anställning att återgå till efter hjärnskada har visat positivt samband med att återkomma i arbete efter sin stroke (22-24) liksom socioekonomiskt status (11). En uppföljning av 120 strokepatienter i Sverige (65 % män, 35 % kvinnor, medelålder 50 år) rapporterade att 41% återgått i arbete i genomsnitt 11.9 månader (sd=9) efter sin stroke. Av dessa hade 61 % minskat tidigare heltidsarbete till deltid, 22 % hade påbörjat arbete men inte klarat detta och avbrutit i 64 % p g a nedsatt kognitiv förmåga. Faktorer som här predicerade arbetskontinuitet var: gångförmåga utan hjälpmedel (p 0.009), yrke (whitecollar) (p 0.06) och kognitiv förmåga (p 0.02) (21). Normal muskelstyrka, ej förekomst av apraxi och manchettarbete (white-collar) har visat sig signifikant kunna predicera återgång i arbete (n=126)(18,25). Etnicitet ( European ), heltidsarbete före stroke, självständighet i ADL enl Barthel Index samt ej psykiatri en månad efter strokeinsjuknandet har också visat samband med gynnsam arbetsåtergång (p=0.001) där 85 % arbetade heltid vid uppföljningen efter 1 år (19).Visst samband fanns mellan lägre ålder och framgångsrik arbetsåtergång (p.0.05). Att frånvaro av depression samt god livskvalitet signifikant predicerade arbetsåtergång i en grupp (N= 71) yngre (M:31.7 år SD:13 år) strokedrabbade har tidigare rapporterats (5). Efter genomsnittligt 8 månader efter insjuknandet hade 73 % återupptagit yrkesarbete. Spridningen var stor från några dagar till 40 månader. I en senare studie följdes 70 patienter upp 1 år efter sin första stroke (80 % män; 20 % kvinnor) (8). Funktionsnedsättningen bedömdes medelsvår -svår för 56.9% och ADLmässigt bedömdes 45.9 % vara svårt funktionsnedsatta, de flesta (87.5 %) efter en ischemisk hjärninfarkt. Vid 1 år hade 26,7 % återgått i arbete varav majoriteten (87.5 %) i white-collar arbete. Positivt samband med arbetsåtergång visade högre inkomst före stroke (p 0.002) och kvinnligt kön (p=0.041) medan patienter med högre grad av beroende i ADL-förmåga och högre grad av kognitiv dysfunktion ej visade arbetsförmåga. En logistisk regression visade dock att den enda faktor som signifikant kunde predicera arbetsåtergång var patientens ADLförmåga (p=0.00) enligt PCRS (Patient Competency Rating Scale) (p=0.006) där grad av självständighet i ADL oftare återkom i arbete. Återgång i arbete medförde inte en högre livskvalitet hos patienten, vilket däremot framkom i Vestlings studie (21), utan livskvaliteten var rätt stabil över tid vare sig man återkom i arbete eller ej, medan partnerns livskvalitet ökade om den strokedrabbade maken återgick i yrkesarbete. Positivt samband mellan god livskvalitet och arbetsåtergång har beskrivits (2,5,8,19) liksom att då patienten inte kunde återuppta yrkesarbete så sjönk livskvaliteten hos partnern men inte hos patienten (7). Sociala och ekonomiska faktorer har rapporterats visa samband med arbete efter stroke liksom ålder < 65 år, hög utbildningsnivå samt white-collar arbete (16). Att personer som före sin stroke inte var i arbete pga. långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning inte återgick i arbete efter sin stroke har diskuterats utifrån att man redan anpassat sig till ett liv utanför arbetets ram (26). Att drabbas även av en stroke medförde ytterligare svårigheter och arbetshinder som upplevdes oöverkomliga och snarare bekräftade ett fortsatt icke yrkesverksamt liv. Flera studier har visat samband mellan skadan och dess konsekvenser i sig och möjligheten att återgå i arbete. Av 58 patienter som var yrkesverksamma före sin stroke hade de utan hemipares signifikant oftare återupptagit arbete efter 1 år (p<0.001) (27). Även poängnivå i NIHSS (National Institute of Stroke Scale), som ett mått på skadans påverkan i olika funktioner, har visat samband med återgång i arbete så att ju mer omfattande skadepåverkan (fler deficits) ju svårare att återgå i arbete (5,7,28). Hofgren et al fann att neurologiska deficits

17 II:17(31) enligt NIHSS vid utskrivningen från Rehabiliteringsklinik var den av prövade faktorer som främst predicerade arbetsåtergång vid sidan om en god kognitiv och affektiv förmåga (7). Ett negativt samband mellan skadans svårighetsgrad och återkomst i yrkesarbete efter stroke har också visats (2,16). Gällande skadelokalisation eller sidolokalisation och prognos för arbetsåtergång har generellt inga samband påvisats även när mycket detaljerade lokaler kategoriserats (2,16,18,25,27,29). I en senare studie har samband iakttagits (19) och även att det var mer vanligt att högerhemisfär skador hos personer tillhöriga den vita rasen i USA återgick i arbete efter stroke medan inga skillnader framkom vid vänsterhemisfärskada (30). Högre grad av självständighet i ADL enligt Barthel Index vid inskrivning (p=0.0002) och utskrivning från rehabilitering (p ) har visat positivt samband med återgång i arbete (1, 8). Negativa prediktorer enligt Black-Schaffer var afasi (p=0.0009), längre LOS (vårdtid) på rehabiliteringsklinik (p=0.0001) och högre alkoholkonsumtion före stroke (p=0.03). En multipel regression visade att ej förekomst av afasi, kortare vårdtid på rehabiliteringsavdelning, mer ADL-oberoende och måttlig alkoholkonsumtion före stroke kunde förklara 42 % av variansen. Dessa patienter återgick i arbete i genomsnitt 3.1 månader efter rehabiliteringen. Reviewarbeten av aktuell litteratur om strokerehabilitering har redovisat att hög utbildningsnivå, ålder<65 år samt white-collar arbete var prognostiskt gynnsamt för att återkomma i arbete (16, 30). I en studie på 74 hemiplegiska patienter framkom att ökande ålder var negativt associerad till att återgå i yrkesarbete (31). I ytterligare ett arbete från USA (2) bekräftades att patienter >65 år i signifikant lägre grad återgick i arbete efter stroke men man fann inte, liksom i flera andra studier, att det fanns något samband mellan ålder och återkomst i yrkesarbete hos personer <65 år (1,3-4,29,32). Forskningen visar varierande resultat vad gäller om kön har något samband för prognos för arbete efter stroke. Ofta föreligger inget samband (19). Under talet visade ett par studier att män oftare återgick i arbete medan några senare arbeten inte funnit samband mellan kön och arbetsåtergång efter stroke (30). Jämförelserna är begränsade då vissa studier i arbete inkluderat hemarbete medan andra endast avsåg lönearbete utanför hemmet. Ferro fann dock 1994 att män oftare återgick i arbete jämfört med kvinnor i Portugal (4). Kotila et al fann även att patienter med välbevarad kognitiv förmåga (WAIS, WMS, Benton Visual Retention test) signifikant oftare återkom i arbete efter 1 år (p=0.001) jämfört med de med kognitiv dysfunktion (27). Främst påverkade minnesnedsättning förutsättningarna att kunna återgå i arbete. Av 44 patienter som varit yrkesverksamma före sin stroke hade 13 minnesstörning efter 1 år. Av dessa var då 3 personer i arbete. Personer med minnesstörning hade i lägre grad återgått i arbete vid 1-årsuppföljningen. Även andra studier har visat liknande resultat där samband mellan kognitiv förmåga efter stroke och återgång i arbete framhållits så att personer med välbevarade kognitiva funktioner i högre grad kan återuppta yrkesarbete efter stroke (3,21,28-30). SAMMANFATTNING ADL- förmåga förefaller vara en ganska robust parameter för prediktion av återgång i arbete efter stroke där självständighet i personlig ADL konsistent har visat samband med arbetsåtergång (1-9). K Stibrant Sunnerhagen, professor i Rehabiliterings-medicin, i Göteborg, har, i en artikel i Läkartidningen 2003, betonat komplexiteten i den senare delen av

18 II:18(31) rehabiliteringsarbetet efter stroke där samordning mellan sjukvård, kommun, arbetsgivare och patient måste fungera (33). Då patienten har fortsatt rehabiliteringsbehov och rehabmål att uppnå bör uppföljning ske inom öppenvården eller vid kommunbaserade rehabenheter där insatserna är så väl anpassade som möjligt till patientens aktuella status och behov (34). Externt stöd från andra och positiva attityder att återgå i arbete har visat sig vara av betydelse liksom en bättre fysisk funktionsförmåga enligt delbetänkandet SOU: 58, Gynnsamma prognosfaktorer för arbetsåtergång efter stroke Normal muskelstyrka (Saeki, 1995; Saeki, 2000; Vestling et al, 2003; Saeki, 2004) Lindrigare stroke (Howard, 1985; Gloziel, 2008) TIA (Varona et al, 2004) Mer självständig i ADL (Black- Schaffer, 1990; Saeki et al, 1993;Neau et al, 1998;Wozniak et al, 1999;Wozniak et al, 2002; Gloziel, 2008; Gabriele, 2009; Busch et al, 2009 Saeki, 2010) Gångförmåga utan hjälpmedel (Vestling et al, 2003) Ej hemipares (Kotila et al, 1984) Ej afasi (Black- Schaffer, 1990; Saeki,1993; Saeki,1995) Ej apraxi (Saeki, 1995; Saeki, 2004) God kognitiv förmåga (Kotila et al, 1984; Howard et al, 1985; Saeki et al, 1993; Angeleri et al, 1993; Vestling et al, 2003; Hommel et al, 2009) Lägre NIHSS-poäng akut (Neau et al, 1998) och vid utskrivning från Rehab (Hofgren et al 2007, Hommel et al, 2009) Har anställning (Leung et al, 2005; Busch et al, 2009) Positiv, tillmötesgående inställning från arbetsgivaren (Neau et al, 1998; Vestling et al, 2003) White-collar (Howard, 1985; Saeki, 1995; Saeki, 2000; Vestling, 2003; Saeki, 2004; Treger et al, 2007) Högre inkomst före stroke (Gabriele et al, 2009) Etnicitet- european (Glozier, 2008; Howard et al, 1985 (hö-sid)) Högre socioekonomisk status (Medin et al, 2006) God livskvalitet (Neau et al, 1998; Wozniak et al, 1999; Glozier, 2008; Gabriele, 2009) Ogynnsamma prognosfaktorer för arbetsåtergång efter stroke Svårare hjärnskada (Wozniak et al 1999; Treger et al 2007) Svår hemiplegi (Gabriele et al, 2009) ADL-beroende (Gabriele et al, 2009) Kognitiv nedsättning spec afasi (Kotila et al, 1984 ; Black-Schaffer et al 1990; Saeki et al, 1993; Saeki et al, 1995; Gabriele et el, 2009) Psykiatrisk sjukdom 1 månad efter insjuknande (Glozier et al, 2008) Högre ålder (Smolkin et al, 1974; Wozniak et al, 1999 (>65 år)) Ej i arbete före stroke p g a sjukdom el funktionsnedsättning (Alaszewski et al, 2007

19 II:19(31) Arbetsåtergång efter traumatisk hjärnskada (TBI) Vad har forskningen kommit fram till vad gäller arbetsprognos efter traumatisk hjärnskada (TBI) Cirka drygt människor drabbas varje år av en traumatisk hjärnskada i Sverige en incidens som hållit sig relativt stabil i över ett decennium (35). Den vanligaste orsaken är fallskador, ca 140/ /år följt av trafikolyckor omkring 67/ /år. Den traumatiska skadans svårighetsgrad har bedömts med olika skalor och metoder vilket också medfört att tolkning av resultaten har varit svår p g a inkonsistenta operationella definitioner av severity. Metoder som används för denna beskrivning är PTA (posttraumatisk amnesilängd), LOC (length of coma) och Glasgow Coma Scale vid inkomst till akuten (GCS,13-15=mild, 9-12=moderate, 3-8=severe. Enligt Styrke et al uppgår dessa grupper i Sverige till respektive 97 %, 1 % och 2 % (36). Utifrån dessa variabler har resultaten gällande outcome inte varit enhetliga. Några studier har dock funnit att patienter som ej återkommer i lönearbete i högre grad oftare har svårare skada utifrån GCS vid ankomst till sjukhus (Johnsson et al, 1998 ref i (37,38-39). Flera studier har också rapporterat att längre LOS (vårdtid), som också indikerar svårare skada, skulle utgöra en ogynnsam prediktor för återkomst i arbete (40) Även posttraumatisk amnesi (PTA) har använts som mått på svårare skada och visat negativt samband med arbetsåtergång (41-42). I Sverige har även Reaktionsgradsskalan (RLS85) utarbetats (43)och jämförelser har gjorts med GCS (44). Att etiologin bakom trauma påverkar svårighetsgraden och outcome har rapporterats (45) efter uppföljning av 1170 patienter med moderat eller svår TBI. Fyra etiologiska grupper trafikolyckor, våld (övergrepp), fall, övriga orsaker visade inga skillnader vid utskrivning från Rehab i olika funktioner enligt FIM, Disability Rating Scale och Rancho Los Amigo Levels of Cognitive Functioning Scale (46). Tendens fanns att trafikolyckorna ofta medförde en svårare skada än övriga 3 grupper. Vid uppföljning 1 år efter trauma (då även bedömning med Community Integration Questionnaire (CIQ) och av arbete, boende, civilstånd, EP gjordes) framkom följande skillnader: TBI pga våld hade i lägre grad återkommit i arbete och hade lägre poäng på (CIQ). TBI pga trafikolycka visade bäst resultat i funktion och psykosocialt. TBI efter fallolyckor och övriga orsaker låg mellan dessa grupper avseende utfall. Slutsats: Skillnader finns mellan våldsrelaterade och icke-våldsrelaterade TBI vad gäller olika konsekvenser och återgång i arbete. En möjlig tolkning till detta har varit att psykologiska reaktioner i högre grad interfererar vid denna form av trauma. Arbetsåtergång efter TBI är svårt att predicera. Forskningen visar en variation att mellan 12 % -70 % skulle återgå. Dessa skillnader bedöms bl a bero på att distinktionen för definition av arbetsåtergång förbisetts i många studier vad gäller vad patienten återgått till för arbete och i vilken utsträckning samt med eller utan anpassning av arbetsuppgifter/arbetssituation (47-48). Brooks et al har rapporterat att cirka 70 % av patienter med TBI inte är tillbaka i arbete under de första åren jämfört med före skadan då 14 % saknade arbete.(49). Av de som var åter i arbete hade 18 % heltid mot 52 % före traumat. Senare har rapporterats att 64 % inte arbetade 1-3 år efter sin TBI jämfört med 12 % före skadan (50) Nedanstående brister och olikheter gällande har ansetts resultera i den stora variationen av hur många patienter som återgått i arbete efter TBI:

20 II:20(31) Problem: - definitionen av arbetsåtergång. - redovisningen av dels arbetsåtergång till full tidigare nivå före skadan, dels till en modifierad nivå ( tid; anpassade arbetsuppgifter m m). - indelningen av TBI mild, moderate, severe- har ansetts vara en grov och otillräckligt sensitiv klassifikation för att på ett bra sätt beskriva utfallet. - att bedöma arbetsåtergång vid ett mättillfälle kontra arbetsstabilitet över tid efter trauma är ett otillräckligt mått för att kunna säga att en person återgått i arbete. Viktigt att beakta är förmågan att behålla arbetskapacitet över tid dvs flera uppföljningar krävs. I en teoretisk modell har olika faktorer sammanfattats som kan påverka återgång i arbete efter traumatisk hjärnskada (51). Faktorerna har enligt författarna olika betydelse under rehabiliteringsprocessens olika faser. Linnros (37) har sammanfattat modellen som i sin tur bygger på en trefaktormodell av Pepping och Rouche (52). Problem enligt ovan har även diskuterats i Yasudas reviewartikel (48) Modellen omfattar 4 områden: 1. betydelsen av premorbida faktorer (ålder, etnicitet, utbildning, yrke mm) 2. skadans natur, allvarlighetsgrad och långvarighet i resttillstånd (severity av TBI, funktionsstatus i akuta läkningsfasen mm) 3. individens reaktion på svårigheter (metakognitiva och emotionella variabler medvetenhet eller självinsikt, känslomässiga reaktioner och emotionellt välmående, motivation, realism, hopp, förmåga att använda strategier och kompensatoriska tekniker mm) 4. sociala och miljömässiga faktorer (försäkringsrelaterad ersättning, stöd från närstående, stöd från arbetsgivare, rehabilitering/ arbetsinriktad rehabiltering, arbetserfarenhet mm) Processen resulterar i arbete/(ej arbete): typ av arbete, antal timmar i arbete, arbetsanpassningar, kvalitet i utförande, varaktighet mm. Premorbida faktorer: De vanligaste premorbida bakgrundsvariablerna som använts för prediktion m a p arbetsåtergång efter TBI är ålder, kön, civilstånd, utbildningsnivå och yrkesposition. Resultaten är motstridiga gällande ålder men personer > 40 år verkar ha sämre förutsättningar att komma i arbete (38,40,53-55). Äldre (> 40 år) och med låg utbildning verkar ha svårast att hitta stabil anställning. Gällande civilstånd och socioekonomiskt status hittar man inga samband. Personer med lägre utbildning har sämre prognos att återkomma i yrkesarbete efter TBI (56-58). Drogmissbruk före trauma är prognostiskt negativt för arbete efter skadan (53,56,59-60). Gällande premorbid personlighet förefaller det rent metodologiskt svårt att skaffa reliabel information (37). Skaderelaterade faktorer: Skadeorsak, skadans svårighetsgrad (CGS-skattning) (61), PTA och LOS (vårdtid) har relaterats till arbetsåtergång (38, 40-42). I en senare artikel framkom att GCS (p=0.002) (svårare skada) och LOS (p=0.049) (längre vårdtid) visade en negativ prognos vad gällde arbete 4 år efter skadan(39). För de personer som ej varit sjukskrivna samma dag redan före den traumatiska hjärnskadan framkom i den logistiska regressionen att endast GCS signifikant kunde predicera utfallet (p=0.003). Personer med allvarligare traumatisk hjärnskada, (GCS och LOS) har visat sig ha svårare att återkomma i heltidsarbete(62).