Patient säkerhetsberättelse Vård och Omsorgsboende

Transkript

1 Patient säkerhetsberättelse Vård och Omsorgsboende 2014

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Uppföljning genom egenkontroll 14 Samverkan för att förebygga vårdskador 15 Riskanalys 17 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 17 Hantering av klagomål och synpunkter 18 Sammanställning och analys 18 Samverkan med patienter och närstående 19 Resultat 20 Övergripande mål och strategier för kommande år 24 6 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning Våra verksamheter inom Temabo skall präglas av hög kvalitet och ett salutogent förhållningssätt som tar fasta på vars och ens resurser och förmågor. Genom ett långsiktigt kvalitetsarbete med mål och styrtal, aktiviteter och uppföljning har verksamheten en systematisk process för utveckling och förbättring. Målet med affärsplaneringen är att nå vår vision där våra boende får leva hela livet. Vården på Berga har fortsatt stärkts under 2014,boenden och anhöriga är generellt sett mycket nöjda med de insatser som erbjuds inom hälsooch sjukvård. Utbildning för att stärka kunskap inom vård och omsorg har pågått under hela 2014, vilket är en kontinuerlig process som ett led i ökad patientsäkerhet. Den palliativa vården på Berga påvisar ytterligare god kvalitetsutveckling. Vi har förbättrat vårt resultat både vad gäller innehåll och antalet personer som är registrerade i palliativa registret. Smärtskattning och LCP har använts under året. Resultatet av senaste journalgranskning av Stockholm sjukhem, efter LCP införande var utmärkt Boende fick god smärtlindring dock behöver vi bli bättre att använda bedömningsinstrument som Abbey Pain Scale. Omvårdnadspersonalen tog också en viktig del av ansvaret för att uppföljning och dokumentation visade på gott resultat. En ny nationell vårdplan kommer att införas under 2015 oh då har personalen redan fått en värdefull träning. Resultat av registrering i senioralert har varit mycket bra under året. Antal registreringar har ökat och fler sjuksköterskor har fått goda kunskaper i att använda registret. Vi har ett mycket gott samarbete med Familjeläkarna och har haft samma läkare i flera år, vilket betyder mycket för ökad patientsäkerhet. Egenkontroller av vårdhygien har utförts under året som visar på gott resultat. PPM mätning vad gäller följsamhet av basala hygienrutiner utfördes. Egenkontroll av läkemedels hantering utfördes också under året och rutiner vad gäller hela läkemedelshanteringen visar på gott resultat. Apoteket som normalt gör årlig granskning föreslog att granskning 3

4 kunde skjutas på till 2015 eftersom granskning i slutet av 2013 visade på mycket gott resultat. Dokumentationsgranskning utfördes av intern MAS och dokumentation har stärkts men det finns områden som fortsatt behöver utvecklas. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Syftet med lagen är att göra vården säkrare och att det ska bli enklare för patienter att anmäla felbehandling. I patientsäkerhetslagen får vårdgivaren ett tydligt ansvar att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Vårdgivarna får också en skyldighet att utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada. Temabos mål är att alla boende ska få möjlighet att leva hela livet. Vår verksamhet utgår från en salutogen värdegrund och fokuserar på vad som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och vårt arbetssätt bygger på en förtroendefull samarbetsrelation med varje boende. Vi tar tillvara boendes, närståendes och medarbetares resurser, samtidigt som vi följer intentionerna för äldreomsorg i socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen. Vårt arbetssätt bygger därigenom på vår hälsofrämjande värdegrund där vård och omsorg skall genomsyra en meningsfull vardag ur ett hälsoperspektiv, stärka boendes självkänsla, skapa trygghet Strategier för patientsäkerhetsarbetet innebär att följa gällande avtal med Solna stad och därmed ett nära samarbete med Solna stads medicinskt ansvariga sjuksköterska.( MAS) Temabos huvudmål med patientsäkerhetsarbetet innebär att arbeta riskförebyggande, systematiskt och analytiskt med följande områden. Brister i läkemedelshantering och läkemedelsanvändning Brister i vård och omsorg Brister i vårdhygien Riskbedömningar för fall undernäring och trycksår Brister i dokumentation och informationsöverföring Det övergripande målet för vårt patientsäkerhetsarbete på Berga vårdoch omsorgsboende är att systematiskt och fortlöpande utveckla verk- 4

5 samhetens kvalitet inom hälso- och sjukvård. Självklart skall mål och riktlinjer överensstämma med gällande lagstiftning. Omvårdnadsnämndens inriktnings och effektmål 2014 och målet för hälso- och sjukvården vid Berga vård- och omsorgsboende är att: Andel registreringar i senior alert där risk för fall, trycksår och undernäring konstaterats och minst en åtgärd planerats och följts upp ska vara minst 75 % - uppnått Antal registreringar i Palliativa registret där smärtskattning utförts ska vara minst 85 % - uppnått. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Verksamhetschefen har det samlade ledningsansvaret enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) 29. Temabo har intern MAS utsedd för verksamheten vid Berga vård- och omsorgsboende. Dennes ansvar regleras i 24 HSL. Dennes ansvar för patientsäkerhetsarbetet följer avtal om ansvarsfördelning mellan intern MAS och medicinskt ansvariga sjuksköterskan i Solna Stad. MAS har från nämnden i stadsdelen uppdrag att bevaka att en god kvalitet och god hygienisk standard upprätthålls samt att patientens behov av trygghet i vården och behandlingen tillgodoses. Verksamhetschef/MAS vid Temabo har på uppdrag av vårdgivaren att årligen till den 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse och lämna den till Solna Stads MAS anställdes kvalitetschef inom Temabo AB. Tillsammans med intern MAS och verksamhetschef ansvarar för översyn av ledningssystemet så att det överensstämmer med rådande lagstiftning. Sjuksköterskan, sjukgymnast och arbetsterapeut har ansvar för att följa riktlinjer som finns i ledningssystemet för hälso- och sjukvård samt utföra den egenkontroll som följer med ansvaret. Till sitt stöd i arbetet har de ett nära samarbete med enhetschefer och omvårdnadspersonal Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. (SFS 2010:659 6 kap. 4 ) Som hälso- och sjukvårdspersonal räknas den personal som medverkar i hälso- och sjukvård samt den som biträder en legitimerad yrkesutövare. (SFS 2010:659 3 kap. 4 ) Omvårdnadspersonal som genom delegering utövar hälso- och sjukvårdsuppgift/er är skyldiga att följa lagar och regler samt rutiner som 5

6 finns upprättade i verksamheten för att medverka till en hög patientsäkerhet. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 I ledningssystemet finns anvisningar om hur bedömda risker och avvikelser som vårdskador ska följas upp. På Berga vård och omsorgsboende behandlas avvikelser vid ett månatligt kvalitetsforum. Sammanställning av klagomål, synpunkter och avvikelser på Berga skickas varje månad till intern MAS och avvikelser till Solna stads MAS. Synpunkter och klagomål från boende och närstående behandlas enligt en lokal handlingsplan som svarar på frågor som: Vari består missförhållandet? Befintliga rutiner/faktiska omständigheter? Bedömning? Vidtagna/Planerade åtgärder och målsättning? Handlingsplanen innehåller datum för uppföljning och utvärdering som utförs i samråd med den boende och/eller närstående. I ledningssystemet har också den boendeansvariga sjuksköterskan det övergripande ansvaret att planera det dagliga arbetet för HSL uppgifterna, se till att arbetsuppgifter blir utförda utvärdera och ständigt förbättra vården för den boende. Instruktion för avvikelsehanteringen finns i ledningssystemet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2, SOSFS 2011:9 3 kap. 3 Temabos ledningssystem används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Vi fortsätter att utveckla och arbeta i LEVA. Det är ett verktyg för att systematiskt utveckla och stärka kvaliteten och levandegöra vårt planerings- och uppföljningsarbete. I och med detta får vi en illustrativ röd tråd för hur vår vision, värdegrund, mål och arbetssätt är kopplade till varandra. Ledningssystemet baserar sig på Socialstyrelsens riktlinjer Ledningssystem för systematiskt förbättringsarbete (SOSFS 2011:9) Som nämnts tidigare bygger vårt arbetssätt på vår hälsofrämjande (salutogena) värdegrund. Det betyder att vi prioriterar sådant som är meningsfullt för den boende ur ett hälsoperspektiv och integrerar aktiviteter och social samvaro som en naturlig del i daglig vård och omsorg. 6

7 Därmed vill vi stärka den boendes självkänsla, trygghet och sociala betydelse. Den hälsofrämjande inriktningen innebär dock inte att vi prioriterar ned hälso- och sjukvård. Det handlar inte om antingen eller. Vår styrka ligger i både och. Att arbeta med kvalitetssäkring och patientsäkerhet är en av de många arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård som innebär en ständigt pågående process som aldrig blir riktigt färdig. Ständigt ny utveckling som innebär behov av förnyelse och förändring. Egen kontroll av läkemedelshanteringen Det är en del i arbetet med att kvalitetssäkra och utveckla hanteringen av läkemedel. Ingen traditionell granskning av läkemedelshanteringen utfördes under Apoteket förslog att det inte var nödvändigt att utföra granskningen under 2014 eftersom det redan finns goda rutiner. Apotekaren förslog dock ett alternativt upplägg av läkemedelsgranskning, en variant att sjuksköterskor och eller delegerad personal svarar anonymt på några webbaserade frågor kring läkemedelshantering och svaren diskuterades senare på ett gemensamt möte. Läkemedels hantering på Berga upplevs fungera väl. Temabos intern MAS, har arbetat deltid på Berga, tycker att läkemedelshantering fungera bra enligt riktlinjer Läkemedelshantering Medicinskåp finns i varje lägenhet, nyckelhantering ingen signering Varje boende egen har plast korg för sina läkemedel Narkotika kontrolleras 1 gång per månad av 2 SSK när det gäller buffertförråd, kassation och när narkotika kommer från apoteket. För övrigt kontrollerar SSK varandra varje månad enligt fastställt schema den boendes läkemedel som står under särskild kontroll Buffertförråd finns och 1 person är utsedd att ha huvudansvaret Signeringslista med förtydligande signatur finns i patientens journal Kassation sker via speciell avfallslåda använder från Stena Lista för temperaturkontroll av både kylskåp och temperatur i läkemedelsrummet samt när städning skett städ finns Alla förråd håller god kvalitet- några förråd har lite för mycket läkemedel- vilket inte är nödvändigt med tanke på att vi kan beställa varje vecka. Medicin levereras varje vecka och är uppdelade mellan A och B-hus (de facto får den boende sin APOdos varannan vecka) Finns dagbok för att säkerställa APO doshantering. Kopia av dosrecept för att jämföra med ev. ändring vid leverans 7

8 Waranlista finns i patientens pappersjournal och rutinen för Waran behandling fungerar bra. Rutin för läkemedelshantering är uppdaterad under 2014 Läkemedelsgenomgångar enligt rutin Dokumentation Dokumenterar i Safedoc både HSL och SOL Använder sig av boendelista för rapport Har inte brandsäkra skåp för förvaring av journaler Avvikelsehantering En blankett användes för anmälan om avvikelse. Blanketten finns tillgänglig för samtliga anställda i ledningssystemet. Avvikelser som gäller hälso- och sjukvården skrivs ned på papper av den personal som observerat avvikelsen och överförs sedan till sjuksköterskans dokumentationssystem Safe doc. Det totala antalet avvikelser var 234, varav 1 Lex Maria anmälan har gjorts under Avvikelserna registreras sedan enligt Temabos ledningssystem och följs upp vid våningsmöten samt HSL möten. Vi fortsätter att arbeta systematiskt med teambaserad bedömning och uppföljning av fall och trycksår avvikelser för att säkerställa att vi har gjort vad vi kunnat för att minimera risker med att det händer igen. Vi samarbetar med Läkarorganisation för att minimera fallolyckor. Vad gäller läkemedelsavvikelser, måste vi säkerställa att en snabb uppföljning och utredning sker. Kvalitetsregister: Senior alert: De flesta boenden är registrerade i senioralert under 2014 och en manuell granskning har gjorts i september 2014 där 93 boenden har granskats. Det har inte gjorts någon granskning av de personer som är avlutade eftersom de flesta är avlidna. Generellt sett har sjuksköterskorna utvecklat sin kompetens att använda senior alert som ett verktyg för bedömning av fallrisk, risk för undernäring och trycksår. Det finns dock några få boende som inte har riskbedömning, åtgärd eller uppföljning. Detta kommer att bli bättre nu eftersom senior alert är integrerad i vår dokumentations system Safedoc från mitten av december Det var 56 (62 %) personer som uppvisade risk för undernäring vilket var tämligen lika jämfört med Av dessa hade 30( 33,3%) boende ett BMI under 22 vilket räknas som undervikt på personer som är över 70 år och 5(5,5 %) var undernärda med ett BMI under 17. Siffrorna är något bättre än 2013 men det är svårt att dra slutsatsen att våra insatser har blivit bättre vad gäller nutritionsstöd till riskgrupper 8

9 Vi fortsätter med mätning av nattfasta på alla boenden. Nutritionsstöd sköts av boende ansvarig sjuksköterska som utbildar, ger råd om extra näringstillförsel i form av grädde, ägg, smör proteinpulver och i grava fall även näringsdryck. Vi har idag ett utmärkt samarbete med vår kökspersonal. Kocken håller regelbundna möte med kostombuden, ges tips och råd. Sedan bytet av restaurang entreprenad har matens näringsinnehåll och kvalitet stärkts. Under 2014, hade 59 boende konstaterats ha risk för trycksår enligt utförd riskbedömning. Totala antalet trycksår under 2014 var 18 av dessa fick 4 personer trycksår på sjukhus eller kom till boendet med tryckskada. De tryckskador som uppkommit på Berga har varierat från lindrigare till allvarligare art. Fallrisk mäts också som riskfaktor i senior alert. I sammanställningen för avvikelser under 2014 fanns 145 fall registrerade, där stora flertalet fall kommer från demensvåningarna. Antalet boende som ådrog sig en fraktur var 1som hade en överarmsfraktur. Dialog om hur risken för fall kan minska genom sjukgymnastik i form av t.ex. sittgympa, bruk av höftskyddsbyxor, rörelselarm, ökad tillsyn osv. förs men vi kan med all säkerhet fortsatt bli bättre på att arbeta mot en reducerad fallrisk. Vi har under 2014 börjat samarbetar med Familjeläkarna som ansvarar för läkarinsatser för att minska fall/fallskador. Vi behöver bli bättre på att säkerställa att avvikelserna blir avslutade, vilket är en del av uppföljning av åtgärder. Palliativa registret Samtliga sjuksköterskor har kunskap i hur registreringen görs i palliativa registret. Under 2014 har med säkerhet 29 registreringar gjorts på Berga, det totala antalet avlidna på boendet var 34. Det totala antalet avlidna var 40 där 5 avled på sjukhus och 1 som avled utanför boendet. Det är bara antalet som dog i sin säng som har räknats in i statistiken. Vi fortsätter vara bra på Palliativ vård i livets slut. Resultatet av granskning av LCP journaler hos patienter som erhållit palliativ vård på Berga var inskickade till Stockholms sjukhem för granskning visade på god dokumentation Kvalitetsindikator Målvärde Resultat Lindrad från smärta 100 % 100 % Lindrad från ångest 100 % 100 % Lindrad från illamående 100 % 100 % Lindrad från rosslig andning 100 % 96 % Utförd validerad smärtskattning 100 % 76 % Läkarinformation till närstående 100 % 84 % 9

10 Läkarinformation till boende 100 % 100 % Uppfyllt önskemål om 100 % 68 % dödsplats Munhälsa bedömd 100 % 80 % Avliden utan trycksår 90 % 96 % Mänsklig närvaro vid 90 % 80 % dödsögonblicket Efterlevande samtal erbjudits 100 % 100 % Vi borde ha uppnått 100 % för utförd validerad smärtskattning under 2014 eftersom 2013 var vi bättre på att smärtskatta och har använt Abbey Pain Scale. En av sjuksköterska är diplomerad i palliativ vård och hon har deltagit i flera träffar under året. Palliativa ombuden har också fått utbildning i LCP. LCP har hittills fungerat bra.. Vår geriatriker som är mycket kunnig med att både ta hand om patienten i livets slut men också i samtal med närstående vilket bidrar till en kvalitetssäkring av vård i livets slut. Anhöriga erbjuds alltid samtal även om inte alla vill eller önskar ett brytpunktssamtal. Omvårdnadspersonalen är duktig på att trösta, lindra och ge god omvårdnad. Sjuksköterskorna skaffar i tidigt skede ordination på palliativa läkemedel för att lindra ångest, illamående rosslighet eller smärta. Hon/han följer också med både anhörig och patient på sin sista resa. Det finns en mänsklig närvaro i dödsögonblicket. 10

11 BPSD registret Under 2014 har 2 st. sjuksköterskor genomgått BPSD registrets administratörs utbildning (Svenskt register för beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) Vi har arbetat aktivt under 2014 med att utveckla vårt arbetssätt i BPSD registret men behöver arbeta mer med att utbilda mer personal som BPSD administratör. Fler har också genomgått utbildning i BPSD under Infektionsregistrering Någon systematisk registrering av infektioner görs inte för närvarande och detta är inget krav från Solna stad som uppdragsgivare. Berga vård och omsorgsboende är fortsatt inga storkonsumenter av antibiotika och har haft få infektioner under 2014, dessa har inte sällan varit hos våra patienter med multisjuklighet. Inga utbrott av smittsamma sjukdomar som calici virus eller luftvägssjukdomar. Vi har bara haft 4 boende med ESBL som kom från sjukhuset, 2st bor kvar på Berga. Ingen MRSA och VRE. Sjuksköterskorna har olika ansvarområden De ordinarie sjuksköterskorna har alla olika ansvarområden att följa upp och ansvara för. Det kan exempelvis gälla läkemedelshantering, beställning av material samt hygien, utbildning av bl.a. palliativ vård och palliativt register kunnig inom demenssjukvård, dokumentation i Safedoc och senior- alert, skriva och uppdatera lokala instruktioner, inkontinens, behandlande madrasser för, läkemedel som förvaras i kyltemperatur, medicinsk tekniska produkter och brand. Det har skötts ganska väl under året. 11

12 Månatliga HSL möten Tillsammans med verksamhetschef, enhetschef, sjuksköterskor, arbetsterapeut och sjukgymnast följs HSL frågor upp kontinuerligt i en öppen och konstruktiv dialog. Temabo MAS samordnar nätverksträffar med en representant från respektive boende från Temabo detta sker 2 gånger per år för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Ansvarig behandlande läkare Under 2014 var Familjeläkarna Saltsjöbaden fortsatt uppdragsgivare och den behandlande läkaren var densamma. Hon har fortsatt att arbeta 2 dagar i veckan. För den boende men också för den boendeansvariga sjuksköterskan är samarbetet med ansvarig läkare oerhört viktigt för att kunna garantera en patientsäker vård. Bergas läkare är geriatriker till yrket med en gedigen erfarenhet av den åldrande människan. Hon ger ett mycket gott stöd till sjuksköterskorna och är alltid redo att lyssna och ge råd när vi kontaktar henne. Hon är även redo att möta, ge råd, förklara och trösta både patienter och anhöriga, där hon har en mycket välutvecklad kompetens vilket utgör ett viktigt stöd till HSL personal i svåra stunder. Inskrivning av patienten sker alltid inom en vecka efter inflyttning, årskontroller är gjorda i tid, läkemedelsgenomgångar genomförs minst årligen men många av de boende följs upp kontinuerligt när behov föreligger. Samarbetet med läkarorganisationen fungerar utmärkt. Dokumentation i Safedoc Det har skett en tydlig förbättring vad gäller dokumentation. Den enhetschef som är ansvarig för sjuksköterskorna har fortsatt att utföra granskning enligt fastställt dokument. Återkoppling har getts vad sjuksköterskorna behöver förbättra. Socialstyrelsen granskning var 6.e månad för att titta på om det finns månatlig dokumentation visar på bättre resultat än Loggkontroll har utförts varje månad av systemansvarig i dokumentationssystem Safedoc enl. loggrutiner. Ingen obehörig åtkomst har förekommit. På Berga har alla sjuksköterskor behörigheter till alla 96 boendes journaler på grund av att en sjuksköterska jobbar kväller och nätter och har behov av att läsa boendes journaler. Behörigheter avslutas när en sjuksköterska avslutar sin tjänst på Berga. Solna stad gjorde ingen dokumentationsgranskning 2014 utan har satsat på att utbilda och införa LCP. Journalgranskning kopplat till LCP genomfördes med hjälp an Stockholms sjukhem se resultat på sidan 10 i patientsäkerhetsberättelsen Temabos interna MAS utförde HSL tillsyn enlig fastställd enkät från Solna stad. 12

13 Uppföljning av hygien under Hygienrond gjordes av hygien ansvarig sjuksköterska och tjänstgörande sjuksköterskor två gånger under Tvättstugor på alla våningsplan var det rent och fint. Det är en god ordning och det finns tvål, sprit, handskar och förkläden Boendes rum och hygienutrymme. På varje våningsplan finns det tvål och handsprit i alla hygienutrymmen. Borste används för att rengöra tvättställ med. Avdelningskök. Tvål och handsprit finns i engångsförpackning. Personaltoaletter. Alla personaltoaletter var ok. Förråd för rent material. Rent och fint och en god ordning, inget förråd hade några kartonger på golvet. Spoldesinfektor. Arbetet pågår med att installera en spoldesinfektion på plan 3 i A-huset och beräknats vara klart januari Finns redan en på plan 5 i B-huset. Disk desinfektor. Arbetet med installation är nu slutförd i Januari Förråd av förbandsmaterial. Rent och fint och med god ordning. Något trångt på hyllorna. Personalen är bra på att använda handskar och förkläden i omvårdnads arbete. Vissa av personalen använder inte handsprit innan de satt på handskar. Vid matserveringen förekom det på en del våningar att de inte använde köksförkläde. Sammanfattning. Det var rent och fint med god ordning. Personalen skall bli bättre på att använda handsprit och sätta på förkläder när maten serveras. Vi kommer att satsar på utbildning/ handledning av särskilt nyanställda personal. Delegering Boende ansvarig sjuksköterska (BAS) har ansvaret för delegering av omvårdnadspersonal. Alla genomgår både ett skriftligt och muntligt test innan det kan bli aktuellt med en delegering eftersom det handlar om att säkerställa kompetens. Sedan utfärdas en skriftlig delegering som är varaktig för max ett år. Delegeringen skrivs under både av BAS och den som erhållit delegering. Delegeringen utvärderas löpande i det dagliga arbetet. Där avvikelser i samband med utförandet av uppgiften är en viktig indikator för behov av mer utbildning och handledning. Alla påskrivna delegeringar förvaras i en pärm på sjuksköterska expeditionen samt på intranätet i en sjuksköterskemapp. 13

14 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Uppdragsgivaren utför uppföljning genom granskning av journaler och annan dokumentation. Det åligger intern MAS att lokalt utföra journalgranskning. November 2014 har Temabo MAS utfört en detaljerad granskning av både dokumentation i Safedoc samt av pappersjournal. Det finns fortsatt områden som kan utvecklas i dokumentationen som vårdplanering, uppdatera och avluta planer. Spretar vad gäller riskbedömningar och där är det viktigt att sjuksköterskorna följer angiva riktlinjer. Egenkontroll gjordes enhetschef och återkoppling till respektive sjuksköterska. Viktigt att arbeta på att årligen göra en handlingsplan som skall blir ett levande dokument för HSL personalen för att säkerställa utveckling och uppföljning av vård kvalitet. Checklistan för upprättande av en patientjournal ger anvisning om hur sjuksköterskan i dokumentation säkerställer att hälso- och sjukvårdsinsatser finns tillgängliga för omvårdnadspersonalen samt hur omvårdnadspersonalens iakttagelser och observationer dokumenteras för att säkra att vårdplaner upprättas. Sjuksköterskan är ansvarig för egen kontroll bl.a. vad gäller läkemedelshantering, kontroll av narkotika klassade läkemedel, rutiner, behörighet och delegering av läkemedel samt andra arbetsuppgifter såsom signeringslistor, avvikelser, dokumentation och vårdplanering. Egenkontrollen finns redan beskrivet i föregående kapitel. Följsamheten för egenkontroll hos sjuksköterskorna är i stort sett god på Berga En gång per år genomför Temabo intern revision som syftar till att granska verksamheten för att finna förbättringsområden. Med andra ord går vi igenom processerna och ser om de är funktionella samt om våra riktlinjer stämmer överens med det som är tillämpbart i praktiken. Den interna revisionen sker enligt rutin för internrevision. Resultatet av mätningen följs upp i vecko- och månadsrapporten för respektive verksamhet vid KUPE-möte en gång per månad eller vid behov av företagsledningen vid ledningsgruppsmöte. Resultatet utvärderas vid ledningens genomgång en gång per år. Uppföljningen sker i enlighet med rutin för uppföljning av processer. Vid väsentliga förändringar i verksamheten ska särskild riskbedömning göras under ledning av verksamhetschef. Öppna jämförelser från Socialstyrelsen och den granskningen gav ett gott omdöme för hälso och sjukvården på Berga, 83 % tyckte att det var 14

15 lätt att träffa sjuksköterskor och 53 % tyckte att det var lätt att träffa läkare när de behöver. Checklista för att upprätta en patientjournal Samma dag som den äldre flyttar in till boendet ska ny journalmapp skapas och minst dessa uppgifter dokumenteras för att kunna bedöma vilka hälso- och sjukvårdsinsatser som ska tillgodoses redan från dag. Följsamheten att utföra en vårdplanering inom 14 dagar har blivit bättre under 201 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Lokal samverkan Verksamhetschefen ansvarar för att det finns personal med både formell och reell kompetens för de uppgifter som verksamhetens hälso- och sjukvård kräver, för att därigenom tillgodose kravet på hög säkerhet. Läkarkontakten är reglerad enligt de riktlinjer som finns i överenskommelsen mellan Solna Stad och läkarorganisationen. Solna Stad har avtal med Familjeläkarna i Saltsjöbaden från 17 april 2012 och 4 gånger per år sker nätverksmöten med läkarorganisationen. Solna stads MAS och verksamhetschef från Berga Temabo MAS deltar också vid dessa möten och där diskuteras många aspekter som stärker patientsäkerheten. Samverkan kommun landsting I ledningssystemet finns anvisningar om hur kontakten mellan Berga och sjukhus ska utföras. Sjuksköterskan följer och ansvarar för att ansvarig läkare alltid kontaktas för bedömning om boende behöver skickas till sjukhus, om ej tillståndet fordrar akuta handläggning då kontaktas ansvarig läkare i efterhand. Sjuksköterskan ansvarar också för att ge den mottagande slutenvårdsenheten relevant information. Om boende har pågående behandlingsinsatser av sjukgymnast/arbetsterapeut och bedömning gjorts att fortsatta behandlingsåtgärder krävs, ansvarar de för att ge den mottagande vårdenheten relevant information. För boende som inte själv kan redogöra för persondata och hälsotillstånd gäller följande att vårdmeddelande medföljer boende, telefonkontakt tas med mottagande vårdenhet, närstående. Medarbetare som känner boende följer ofta med den boende och lämnar då uppgifter om namn och fullständiga personuppgifter och att boende märks med ID-band. Vid utskrivning från sjukhus gäller att sjuksköterskan kontrollerar att 15

16 utskrivningsmeddelandet innehåller en sammanfattning av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som boende erhållit. Utskrivningsmeddelandet bör bland annat innehålla uppgifter om: Resultatet av aktuell vård och behandling, ADL-förmåga, kommunikativ förmåga, anvisningar för boendes fortsatta medicinska vård och behandling, eventuella komplikationer eller risker i samband med behandlingsåtgärder och aktuell läkemedelslista. När den boende har vårdats på sjukhus fungerar återkopplingen ofta ganska bra. Vad som ofta fortsatt saknas är behandlingsmeddelande från berörd akutmottagning om den boende blir hemskickad samma dag. Vilket är en svag länk ur patientsäkerhetssynpunkt och har fortsatt under 2013 att vara så. Socialtjänst och hälso- och sjukvård Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 6 ska det framgå i ledningssystemet hur samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård ska bedrivas i den egna verksamheten. Legitimerad personal läser omsorgspersonalens sociala dokumentation i Safedoc för att identifiera hälso- och sjukvårdsproblem. Kontinuerligt efter behov skickar legitimerad personal meddelande till teamet via Safedoc. Meddelandet hänvisar till nyheter och förändringar i den boendes omvårdnadsplaner. Detta görs för att säkerställa att teamet/omsorgspersonalen har erhållit adekvat information gällande hälso- och sjukvården ex. att viss behandling påbörjats, avslutats, att vårdplan upprättats när risk föreligger för fall, trycksår eller nutritionsproblem, vid vård i livets slutskede. Vid delegerande av HSL-uppgifter används signeringslistor för att säkerställa att uppgiften blivit utförd och att legitimerad personal kan följa upp och utvärdera resultatet. Aktuell signeringslistan finns i den boendes lägenhet på insidan av medicinskåpets dörr. Omsorgspersonalen skriver löpande anteckningar i den sociala journalen. Vanligt förekommande är dokumenterade avvikelser i hälsotillståndet hos den boende. Det kan handla om oro, sömnlöshet, smärta, ångest, beteendeförändringar, hosta, observationer som andningssvårigheter, rodnader, fallincidenter, misstankar om infektioner med mera. Kontaktar sjuksköterska är den vanligaste förekommande åtgärden vid tecken på ohälsa. Genom att sjuksköterskan aktivt läser de löpande anteckningarna i sociala journalen kan han/hon tidigt identifiera risk för vårdskada. Ett systematiskt arbetssätt för att upprätthålla patientsäkerheten är teamronden. En gång per vecka hålls teamrond. Vid teamronden deltar re- 16

17 presentanter från samtliga yrkeskategorier; vårdpersonal i tjänst och ansvarig sjuksköterska i tjänst, sjukgymnast, arbetsterapeut och enhetschef och under 2014 har i tillägg verksamhetschefen ofta deltagit. Veckans händelser av vikt följs upp, behov av nya bedömningar gällande ADL, förflyttningar, balans mm, uppföljning och utvärdering av vårdplaner och hjälpmedelsbehov. De boende som visar sig ha behov av åtgärder får det av den som är ansvarig. Den legitimerade personalens deltagande vid rapporter och teamronder leder till ökad patientsäkerhet. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 I samband med inflyttning träffar arbetsterapeut, sjukgymnast och kontaktman den inflyttade och gör en första bedömning gällande bl.a. förflyttningar, balans och ev. behov av hjälpmedel för att förebygga risker. En första bedömning av patientens status utförs i samband med inflyttning av ansvarig sjuksköterska; kommunikation, elimination och nutrition. Riskbedömning för risk av tryckskada, malnutrition och fall ska vara genomförda av tvärprofessionella teamet inom fjorton dagar efter inflyttning, sjuksköterskan ansvarar för registreringen i Senior alert. En basal inkontinensutredning ska vara påbörjat inom fjorton dagar och utförs idag information samlas också från utredda personer på t.ex. vårdcentral. Avvikande händelser dokumenteras i Safedoc. I ledningssystemet finns riktlinjer om medicinsk riskhantering. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada i enlighet med de riktlinjer för avvikelsehantering som finns i ledningssystemet. Sjuksköterska signerar mottagandet av avvikelserapporter och för över dessa till Safedoc där bedömning samt vidtagna och planerade åtgärder redovisas. Informationsöverföring sker minst tre gånger per dygn mellan de olika arbetspassen. Se tidigare kapitel: Struktur för uppföljning/utvärdering. 17

18 Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Synpunkter och klagomål I ledningssystemet finns anvisningar om hur synpunkter och klagomål skall utföras. Vid klagomål som rör allvarlig händelse skall alltid Temabo VD samt uppdragsgivare informeras omgående. Då boende och närstående framför muntliga synpunkter som kan betraktas som ringa d.v.s. ej direkt påverka den boendes situation och är en engångsföreteelse, fråga om den som lämnar synpunkten om de vill att de ska hanteras enligt vår synpunkts och klagomålshantering. Om de inte önskar det är det möjligt att frångå handlingsplanen och endast föra in synpunkten på synpunkts och klagomålsblanketten och vidta åtgärd. Då boende eller närstående har permanenta synpunkter ska verksamhetschefen bedöma om det ska erbjuda kontinuerliga möten för planering och avstämning. Anvisningar vid skriftliga synpunkter och klagomål Alla skriftliga synpunkter eller klagomål ska dokumenteras på avsedd blankett, med inlämnat skrivelse som bilaga. Detta för att säkerställa att vi har namn, telefonnummer och adress till den som framför synpunkten eller klagomålet. Bekräfta mottagandet av synpunkt/ klagomål till avsändaren. Det sker genom att direkt kontakt, via mail eller telefon. Bekräftelsen skall dokumenteras och datum för återkoppling ska framgå. Analysera och utred ärenden med hjälp av en handlingsplan. Är ärendet omfattande med många inblandade kan du ta hjälp av en händelseanalys. Informera aktuella medarbetare. Verksamhetschefen informerar VD samt uppdragsgivaren om denne bedömer att ärendet är allvarligt eller om det omfattas av andra särskilda omständigheter. Om synpunkten/klagomålet handlar om HSL informeras även MAS. Baserat på analysen alternativt händelseanalysen görs en handlingsplan som förankras hos aktuella medarbetare. Ge den som lämnat in synpunkten eller klagomålet återkoppling genom att berätta om handlingsplanen. Återkoppla om handlingsplan på Kvalitetsforum och Arbetsplatsträff. Målet är att alla ska lära sig av det inträffade samt att det inte upprepas igen. En slutrapport skrivs när handlingsplanen är åtgärdad och dialog har förts med den som framförde klagomålet. Slutrapporten och därtill hörande handlingar förvaras av verksamhetschef. För att vi ska kunna lära, gå tillbaka i efterhand och ibland för att kunna påvisa vår handlingskraft. Vid ärenden där uppdragsgivare samt VD varit informerade skickas 18

19 även en slutrapport till dessa. Synpunkter och klagomål registreras som statistik på sammanställningsblankett för avvikelser, synpunkter och klagomål i månadsrapporten. Denna redovisas vid verksamhetschefsträff och vid de månatliga kvalitetsforum och vid våningsmöten där avvikelser inträffat samt arbetsplatsträffar. Inkomna rapporter, klagomål och synpunkter sammanställs enligt Temabo ledningssystem i tabellform för avvikelsestatistik under ett kalenderår. Mönster och trender synliggörs i tabellen och redovisas vid arbetsplatsträffar där alla yrkeskategorier närvarar. Resultatet tas till vara och leder till lokala handlingsplaner. Vid kvalitetsforum behandlas alla inkomna avvikelser, synpunkter och klagomål. Handlingsplan upprättas beroende på arten av avvikelse. I vissa fall för en specifik avvikande händelse och i andra fall en plan för att bryta ett mönster eller trend som framkommer vid studie av avvikelsestatistiken. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Berga ska erbjuda en hög grad av tillgänglighet och gott bemötande genom god informationsgivning. Varje patient har en patientansvarig sjuksköterska(boendeansvarig sjuksköterska) Det råder givetvis alltid tystnadsplikt om den boendes personliga förhållanden. Den boende avgör vilken insyn den närstående skall ha i den vård och omsorg som erbjuds, planeras och genomförs. Vi ger ingen information utan att först ha den boendes godkännande. Denna instruktion gäller under förutsättning att den boende ger sitt godkännande. I annat fall gäller full sekretess inom de områden boende önskar. Vid första kontakten med den boende och närstående lämnar vi informationsbroschyr med namn och telefonnummer till verksamhetschef, sjuksköterska och kontaktman. I broschyren finns även en kortfattad beskrivning av verksamheten. Vi lämnar Solna stads kvalitetsdeklaration- blankett för synpunkter och klagomål och information om brandsäkerhet. Berga bjuder in och uppmuntrar boende och närstående att medverka i olika forum. Den boende och när den boende så önskat har den närstående medverkat vid vårdplaneringen där kontaktmannen ansvarat för upprättandet av genomförandeplan, boendeansvarig sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut har ansvarat för omvårdnads/rehab plan. Inbjudan att delta i boende/närståenderåd och matråd för de boende. Verksamhetschefen skickar även ett veckobrev till närstående som har lämnat sin mailadress och till boende, brevet finns i informationspärmen på varje våning. Brevet innehåller kortfattad information om veck- 19

20 an som varit och vad som komma skall på Berga, viktiga förändringar och annat av intresse. Genom närståendes deltagande vid forum som vårdplanering medverkar de i patientsäkerhetsarbetet genom att delta i omvårdnadsprocessens Olika faser. Samverkan med patienter och närstående sker dock mest i den dagliga omvårdnaden. Varje våningsplan (8 boende) har en boendeansvarig sjuksköterska som också har det direkta informationsansvaret till patienten och närstående. Generellt är BAS på Berga aktiv med att hålla anhöriga informerade om den boendes hälsotillstånd eller förändringar i deras hälsotillstånd. Detta leder i sin tur till ökat förtroende och tillit till personalen, undviker många missförstånd. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Strukturmått Utbildning under 2014 Chefer Fortsätter Värdegrundsutbildning Uppsala Universitet Sjuksköterskor Värdegrundsutbildning, Solna stad Pascalutbildning BPSD administratörer LCP Sårvård utbildning Möter människor i livets slut Kvalitetsmätning inkontinens hjälpmedel Madrass utb. Med fokus på förebyggande och behandlande madrasser Urinvägsinfektion Nätverksträffar med palliativa ombud inom Solna stad Nätverksträff med representanter för Temabo SSK Basala hygienrutiner webbaserad Munvårdsutbildning(ROAG) Arbetsterapeut Miljökurs Solna stad Basala hygienrutiner, webbaserad Förflyttningskunskap Värdegrundsutbildning, Temabo Nätverksträff för arbetsterapeuter och sjukgymnaster Temabo 20

21 Sjukgymnast Miljökurs Förflyttningskunskap Undersköterskor Undersköterskeutbildning Omvårdnadslyftet; Solna Stad Värdegrundsutbildning, Solna stad Basala hygien rutiner webbaserad BPSD administratörer Brandutbildning Handledarutbildning Info/utbildning LCP Kontaktmannaskapsutbildning. Av förklarliga skäl har ju inte alla gått exakt samma utbildning men som helhet har det ju breddat personalens kompetens. Utbildning är ett viktigt led i hur vi stärker patientsäkerheten inom vård och omsorg och där har både Temabo och Solna stad tagit sitt ansvar. Processmått Vårdplaner: År Totalt antal vårdtagare = 137 Antal upprättade vårdplaner: 136 en boende flyttat till annat boende. Bedömningsinstrument: År Totalt antal vårdtagare = 137 Antal utförda bedömningar efter MNA Nortonskala och Downtown Fall Risk Index: Sannolikt 152(100 %) eftersom några kom i slutet av året. Antal riskbedömningar med risk 147. Andel vårdtagare där risk för fallkonstaterats: Fallriskbedömning 2014: 88 % Andel vårdtagare där risk för undernäring konstaterats; riskbedömning nutrition/malnutrition 2014: 82 % och 49 % med ett BMI under 22. Andel vårdtagare där risk för tryckskada konstaterats med dokumenterad riskbedömning för trycksår: 39 % Andel vårdtagare med dokumenterad individuellt utredd inkontinens: cirka 90 % som genomgått en mycket basalbedömning, vilket inte motsvarar instruktioner från socialstyrelsen 21

22 Andel vårdtagare med risk för ohälsa i munnen 85 % Andel vårdtagare med utförd ADL 2013:99 % Andel vårdtagare med dokumenterat trycksår: Det var totalt 18 st av dessa kom 4 st. med trycksår från sjukhus eller andra institutioner. Läkemedelsgenomgång: År 2013 Totalt antal vårdtagare = 137 Antal dokumenterade läkemedelsgenomgångar: 137. Avvikelserapporter: År Totalt antal vårdtagare =137 Totat anta HSL avvikelser-: Fall, trycksår och Läkemedel är 201 Brister i läkemedelshanteringen: År Totalt antal vårdtagare = 137 Brister i läkemedelshantering:38 Fall: År Totalt antal vårdtagare = 137 Andel vårdtagare med rapporterat falltillfälle: 145. Totalt antal falltillfällen som resulterat i frakturer ( ) 1 fraktur. Sol avvikelser År Totalt antal vårdtagare = 137 SOL = 33 Brister i medicintekniska produkter: År Totalt antal vårdtagare = 137 Brister i medicintekniska produkter: 0 22

23 Skadeprevention/skyddsåtgärder: År Totalt antal vårdtagare = 137 Andel vårdtagare som erhållit dokumenterad skadeprevention: 100 % Vård i livets slutskede/avlidna: Tidsperiod Totalt 137 vårdtagare Avlidna på boendet Avlidna på annan plats t.ex. sjukhus Totalt antal avlidna Förskrivna inkontinenshjälpmedel/urinkateter: Tidsperiod Totalt 137 vårdtagare Antalet vårdtagare med förskrivna inkontinenshjälpmedel Antalet vårdtagare med urinkateter (via urinröret) Antalet vårdtagare med urinkateter (supra pubis) 82 % 9 3 Specifik omvårdnad/smitta: Antal vårdtagare med känd smitta vid inflyttning: Tidsperiod ESBL Hepatit MRSA VRE Totalt 137 vårdtagare Specifik omvårdnad/övrig: Tidsperiod Totalt 137 vårdtagare PEG Port-à- Cath/ PICCline Syrgas Annat Syrgaskoncentrator

24 Munhälsobedömning: Tidsperiod Totalt 137 vårdtagare Andel vårdtagare med dokumenterad munhälsobedömning/munstatus resten har tackat nej 95 % Andel vårdtagare som erbjuds och tackar ja till avgiftsfri årlig munhälsobedömning 100 % Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt under 2015 ha en tydlig signal om att skapa goda förutsättningar för delaktighet i vårt systematiska förbättringsarbete. Vi skall bli bättre på att involvera våra kunder i vårt förbättringsarbete för att nå en god kvalitet i vården. Senaste brukarundersökningen visar på att 83 % upplever att de har lätt att få träffa sjuksköterskan. Under 2015 satsar sjuksköterskorna att bli lika bra nämligen upp till 85 %. Fortsatt utveckla dokumentation i Safedoc skall ses som en kontinuerlig process för att utveckla vårdens kvalitet. Sätta in nya sökord. Dokumentation skall genomsyra de krav som ställs av hälso- och sjukvårdens gällande författningar. Vi skall bli bättre på att arbeta med vårdplaner, datering och uppföljning. Alla sjuksköterskor skall fortsätta göra riskbedömning i senioralert med minst två riskbedömningar årligen samt åtgärder och uppföljning. Det skall fortsatt prägla varje medarbetares insatser och skall kunna påvisas i verksamhetens resultat. Fortsatt säkerställa att information kopplas till dokumentation samt följa upp vårdåtgärder. Fortsatt följa givna rutiner vad gäller dokumentation för nyinflyttade, både vad gäller första dagen samt att en vårdplanering genomförs inom 14 dagar. Initiativet till vårdplanering kan komma från vem som helst i teamet och boendeansvarig sjuksköterska sammankallar. Fortsätta att stärka den palliativa vården under 2015, samt implementera den Nationella vårdplanen för palliativ vård när den tas i bruk. Bli bättre på att systematisk använda smärtskalor som bedömningsinstrument. Utföra egenkontroller riktade mot HSL och som finns angivet i vårt ledningssystem LEVA. 24

25 Att ingen boende på Berga utvecklar trycksår med grad 3 och 4 under Fortsatt säkerställa att minst 95 % av de boende skall ha genomgått en mindre inkontinens utredning i slutet av Fortsatt säkerställa att Bergas vårdpersonal applicerar basala hygienrutiner med hög följsamhet. Delta i utbildningar som anordnas av vårdhygien. Att SLL hygiensköterskor utför en granskning Årligen utveckla och uppdatera lokala instruktioner vad gäller insatser inom hälso- och sjukvård för att säkerställa att den legitimerade personalen har tillgång till lokala anvisningar som ger bästa möjliga förutsättningar för en patientsäker vård av hög kvalitet. Ett arbete där all legitimerade personal skall vara delaktigt. Fortsatt säkerställa att vårdpersonal följer givna instruktioner eftersom de är en tydlig skyldighet i patientsäkerhetslagen 100 % av boende som avlider på Berga skall vara registrerade i palliativa registret. Alla boende skall genomgå en munhälsobedömning enligt ROAG i senioralert. Utveckla BPSD som ett verktyg som ingår naturligt i vård och uppföljning på alla Bergas demensavdelningar. Fortsatt skall läkemedelshanteringen hålla hög standard under Under 2015 skall all omvårdnadspersonal med delegering skall genomgå ett skriftligt test med syfte att säkerställa ökade kunskaper inom läkemedelshantering. Regina Daramy Enhetschef Berga vård och omsorgsboende Angela Plambeck Verksamhetschef Berga vård och omsorgsboende 25

26 26