Nytt liv på väg. kamber-skåne Deltagare. regionalt prehospitalt vårdprogram

Transkript

1 Deltagare Helge Ström och Viktoria Grape, CSK Kerstin Sylvan och Anne Fröding, Helsingborg Romilia Lelouda Andréasson och Eva Nilsson, UMAS Andreas Herbst och Bodil Carlberg, USiL Marie Carlsson Wallin och Eva Ekstrand, Ystad Kristina Bergentz, USiL Gunnel Olsson, KAMBER-Skåne REGION SKÅNE, KAMBER-SKÅNE kamber-skåne 2009 regionalt prehospitalt vårdprogram Nytt liv på väg Prehospital akutsjukvård vid graviditet och förlossning version 1 24 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 1

2 Innehållsförteckning Inledning omslagsbild: foto från barnmorskas arbetskläder under 1970-talet på förlossningskliniken i helsingborg. upphovsperson okänd. 3 Inledning 4 Medborgare/patient 5 Sjukvårdsrådgivning 6 Larmoperatör 7 Ambulanssjukvård 13 Checklista för förlossning på plats 14 Neonatal HLR (ABCD) 16 Primärvård 17 Akutmottagning 18 Förlossningsavdelning 20 mall för telefonrådgivning vid förlossningsavdelning Detta vårdprogram är ett levande dokument och avsett för den medicinska professionen. Genom att delta i kamber-skånes utbildningsakti viteter, möten och diskussioner är du med och påverkar utformningen av kommande utgåva. Vårdprogrammet får kopieras för icke-kommersiellt bruk om källan är tydligt angiven. Mål AMBER-Skåne ansvarar för den prehospitala verksamheten i Region Skåne. Namnet är bildat av enheterna Katastrof, Ambulans, k Beredskap och Risk. Smittskydd Skåne ingår även i förvaltningen. I samarbete med kvinnoklinikerna på fem akutsjukhus i Skåne har detta vårdprogram Nytt liv på väg sammanställts för vårdkedjan gällande obstetriska och gynekologiska patienter. Region Skåne har drygt ambulansuppdrag om året och syftet med vårdprogrammet är att uppnå gemensamma riktlinjer för omhändertagande av gravida kvinnor med akuta problem och kvinnor med akut gynekologisk sjukdom. l Att alla patienter som kontaktar sjukvården ska få en korrekt bedömning gällande åtgärder och transportsätt/destination. l Att ambulansteam som hämtat patient med akuta problem eller som tar kontakt med läkare på närmaste akutsjukhus/förlossningsavdelning får besked om transportdestination och eventuella ordinationer inom 5 minuter. l Att vårdprogrammet är känt och används av all akut prehospital personal efter utgivande och infogande i verksamhetens dokumentation på hemsidan: l Att vårdprogrammet hålls aktuellt och revideras vid behov genom ett möte en gång årligen med representanter för akutsjukhusen i Skåne. l Att all ambulanspersonal får hospitera på förlossning med regelbundna intervall. l Att incidensen av förlossningar utanför sjukhus i Skåne, som 2007 var 0,5%, om möjligt kan nedbringas ytterligare. Poul Kongstad Chefläkare 2 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 3

3 Medborgare/patient Sjukvårdsrådgivning R åd till dig med behov av förlossningsvård eller akut gynekologisk vård. Är du kvinna med en graviditet från och med 22+0 graviditetsveckor: Rådgör per telefon med barnmorska på mödrahälsovården eller förlossningsavdelningen på sjukhuset som förlossningen planeras vid innan du åker till sjukhuset. Om du själv anser att ditt hälsotillstånd inte medger detta ring 112 för vidare hjälp. I de flesta fall behöver du inte använda dig av ambulans för att åka till förlossningsavdelning. Om du inte har tillgång till egen bil, kan du beställa sjuktaxi via samres. Se Är du patient med gynekologiska besvär eller gravid till och med 21+6 graviditetsveckor: Rådgör med sjuksköterska/barnmorska eller läkare på det aktuella sjukhuset, barnmorskemottagningen eller sjukvårdsrådgivningen Om du anser att ditt hälsotillstånd inte medger detta ring 112 för vidare hjälp. id telefonrådgivning till gravid eller födande kvinna är anamnesupptagning viktig för att prioritera korrekt omhändertagande. V Det är viktigt att veta: l beräknad förlossning, alternativt graviditetsvecka l fosterläge l vilket barn i ordningen l värkar, karaktär, krystvärkar l vattenavgång färg på fostervattnet l blödning l allmäntillstånd l trauma l andra sjukdomar Handläggning Verkar graviditeten och förlossningsarbetet vara normalt uppmana kvinnan ringa förlossningsavdelningen själv. Etablera telefonkontakt med förlossningsavdelningen vid oklarheter. Koppla vidare till SOS Alarm AB vid: l färsk riklig blödning med eller utan koagler l kraftig kontinuerlig smärta l påverkat allmäntillstånd l kramper l trauma mot bålen l krystvärkar l navelsträngsframfall, Närmaste gyn/akutmottagning till och med 21+6 graviditetsveckor. Närmaste förlossningsavdelning från och med 22+0 graviditetsveckor. Vid nära förestående eller pågående förlossning tas telefonkontakt med SOS Alarm AB. De som får rådet att åka till förlossningen uppmanas ringa dit innan de åker. 4 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 5

4 Larmoperatör Ambulanssjukvård Viktigt att veta för operatören l beräknad förlossning alternativt graviditetsvecka l förstföderska eller omföderska l normal graviditet, fosterläge l värkar karaktär l blödning l allmäntillstånd l vattenavgång färg på fostervattnet l trauma Är det en normal graviditet och ett normalt förlossningsarbete anmodas kvinnan anlita taxi eller använda egen bil. Prio 1 l färsk riklig blödning l kraftig kontinuerlig smärta l påverkat allmäntillstånd, till exempel akuta andningsproblem eller cirkulationspåverkan l trauma mot bålen l kramper l krystvärkar l navelsträngsframfall Använd larmindex som stöd. Telefonkontakt med förlossningsavdelning Lämna lämpligen rapport med följande innehåll: l [Namn] är X år gammal och väntar sitt X:e barn. l Förlossningen är beräknad till: [datum] l Är för övrigt: [frisk eller lider av relevanta sjukdomar] l Tidigare förlossningar uppges varit: [u.a., komplikationer, kejsarsnitt] l Nu kontaktat 112 på grund av: värkar [med X minuters intervall sedan klockan X] vattenavgång [klart eller missfärgat] blödning [slemmig eller färsk] konstanta smärtor påverkat allmäntillstånd l Aktuellt önskemål: destinationsbesked (till exempel vid hotande prematurförlossning) eventuell ordination (till exempel Inj. Bricanyl) barnmorskeassistans, Vaginalundersökning får utföras endast av person med formell kompetens! Hotande prematurförlossning Anamnes (patienten själv brukar ge bättre anamnes än anhöriga) l I vilken graviditetsvecka är du nu (de flesta patienter har bra koll på detta)? Om patienten inte vet fråga efter beräknat förlossningsdatum enligt ultraljud. l När började värkarna, är de smärtsamma, och har de tilltagit i intensitet senaste timman? l Har vattnet gått? l Har det kommit någon blödning? l Har du fött barn tidigare? l Var det en normal förlossning? I fullgången tid? 6 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 7

5 Ambulanstransport kan vara aktuell vid något av följande symtom: l Vid tilltagande intensiva värkar (regelbundet återkommande sammandragningar med smärta i nedre delen av buken och/eller korsryggen). l Vaginal blödning. l Värkar tillsammans med vattenavgång. l Krystvärkar., Handläggning under ambulanstransport: Patienten bör ligga ned i vänster sidoläge eller på rygg med en kudde under höger höft. (Liten bil med Alfabår: Lämpligt med patient i färdriktning vid förväntad förlossning.) Om inga andra komplikationstecken finns är undersökning, venflonsättning eller läkemedelsbehandling inte indicerat prehospitalt. Om värkarna är tilltagande intensiva och patienten är smärtpåverkad under värk (men inte mellan värkarna) eller upplever krystkänsla kan efter läkarordination från förlossningen ges injektion Bricanyl 0,5 mg/ml, 0,5 ml subcutant. Detsamma gäller eventuell lustgastillförsel. Observera: Värkar tillsammans med buksmärta som inte släpper mellan värkarna, konstant spänd uterus, liksom värkar tillsammans med vaginal blödning kan vara tecken till placentaavlossning. Detta är ett potentiellt livshotande tillstånd för foster och moder. Vid dessa symptom är Bricanyl kontaindicerat. Kontakta och förvarna alltid förlossningsavdelningen i aktuellt område. Man kan därifrån ge råd huruvida patienten ska transporteras till närmaste förlossningsenhet, eller om hon bör transporteras till centrallasarett eller regionklinik. De patienter som behöver läggas in för hotande förtidsbörd till och med 27+6 graviditetsveckor vårdas som regel i Lund. Kristianstad vårdar patienter från Kristianstads- och Ystadsregionen med hotande förtidsbörd i 28+0 till 34+6 graviditetsveckor. Malmö och Helsingborg har normalt resurser att vårda patienter med hotande förtidsbörd i 28+0 till 34+6 graviditetsveckor. Från 35+0 graviditetsveckor finns normalt resurser att ta hand om det nyfödda barnet på samtliga fem akutsjukhus. I mycket brådskande situationer kan också samtliga fem akutsjukhus ta hand om patienten, oavsett graviditetsvecka. Riklig blödning under graviditet och efter förlossning Vid riklig blödning till och med 21+6 graviditetsveckor l Transport till närmaste gynekologiska akutmott. l Ge vätskeinfusion vid cirkulatorisk påverkan. (Bakomliggande orsak oftast inkomplett abort.) l Rådgör vid behov och förvarna akutmottagning på närmaste kvinnoklinik. Vid riklig blödning från och med 22+0 graviditetsveckor l Transport till närmaste förlossningsavdelning. l Orsak till smärtfri blödning kan vara föreliggande moderkaka (oftast känt då man noterat lågtsittande placenta vid rutinultraljudsundersökning i vecka 18). l Orsak till blödning tillsammans med buksmärta och/eller uteruskontraktioner kan vara placentaavlossning, vilket är livshotande för fostret, och någon gång även för modern. Värkhämmande behandling är kontraindicerad anses kunna förvärra blödningen. l Vid misstanke om placentaavlossning är skyndsam transport mycket viktig. l En orsak till mindre blödning och sammandragningar kan vara förlossning. l Venflon och vätskeinfusion kan vara nödvändigt vid riklig blödning alltid vid cirkulatorisk påverkan. Åtgärder som att sätta venflon och dropp får dock inte fördröja transporten om det finns misstanke om ablatio och patienten är cirkulatoriskt stabil. l Vaginalundersökning är kontraindicerat. l Transport med patienten liggande i sidoläge. l Förvarna närmaste kvinnoklinik. 8 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 9

6 Vid riklig blödning efter förlossning l Transport till närmaste gynekologiska akutmottagning. Stora blödningar kan ses upp till två månader efter förlossning. l Bakomliggande orsak ofta kvarvarande placentarester. l Venflon och vätskeinfusion kan vara nödvändig vid riklig blödning alltid vid cirkulatorisk påverkan. l Känn på buken, och om uterus är palpabel via bukväggen, massera och komprimera uterus för att stimulera till kontraktion och för att få koagler i uterus att tömma sig. l Vid livshotande blödning kan aortakompression tillgripas. Intensiv huvudvärk under graviditet Akut intensiv huvudvärk kan vara orsakad av preeklampsi. Patienten har då alltid ett förhöjt blodtryck (över 140/90). l Transport till närmaste förlossningsavdelning. Förlossning under transport eller i hemmet l Instruktioner redan utarbetade. Se verksamhetens aktuella behandlingsriktlinjer. Se även checklista sidan 13. Hämtning av patient på flygplats l Ambulansen tar kontakt med mottagande förlossningsavdelning för rapport. Eklampsi och svår preeklampsi Krampanfall Generaliserat krampanfall med medvetandeförlust under senare delen av graviditet (20+0 graviditetsveckor) hos en patient som inte har epilepsi i anamnesen kan vara eklampsi. Patienten har då som regel ett förhöjt blodtryck (över 140/90). l Upprätthåll fria luftvägar. l Ge syrgas på mask. l Placera patienten i vänster sidoläge. l Ge Stesolid (Diazepam) rektallösning 10 mg för att häva krampanfall eller för att förebygga upprepade anfall. Alternativt ges Stesolid Novum (Diazepam) injektionslösning (5 mg/ml) 2 ml intravenöst. l Venflon. Ej vätskeinfusion. l Transport till närmaste förlossningsavdelning. Intensiva smärtor i epigastriet under graviditet Akut intensiv smärta i epigastriet kan vara orsakad av preeklampsi. Patienten har då som regel ett förhöjt blodtryck (över 140/90). l Placera patienten i sidoläge. l Transport till närmaste förlossningsavdelning. Buksmärta under graviditet Svår buksmärta i tidig graviditet eller plötslig svår lågtsittande buksmärta hos kvinna i fertil ålder l Extrauterin graviditet kan vara en sannolik diagnos. l Uttalad ömhet i nedre delen av buken och cirkulatorisk påverkan talar för större intraabdominell blödning. l Venflon och vätskeinfusion vid cirkulatorisk påverkan. l Transport till närmaste akutmottagning på akutsjukhus. Svår buksmärta i sen graviditet l Plötslig intensiv smärta från nedre delen av buken kan vara orsakad av placentaavlossning. Är ofta förenad med uteruskontraktioner och blödning. Blödningen kan dock vara dold. Uterus är ofta spänd (förhöjd tonus). l Transport till närmaste förlossningsavdelning. Skyndsam transport är mycket viktig. 10 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 11

7 Navelsträngsframfall l Undvik att komprimera navelsträngen. l Om patienten har värkar: Ge 0,5 ml (en halv ampull) Bricanyl 0,5 mg/ml subcutant (efter läkarordination från förlossningen). l Ge syrgas på mask. l Transportera patienten liggande på vänster sida med huvudändan sänkt till närmaste förlossningsavdelning. Trauma gravid kvinna l Placera patienten i vänster sidoläge om tillståndet tillåter för att undvika kompression av vena cava. (Eventuellt kudde under spine-board.) l Prematurt värkarbete är den vanligaste komplikationen till följd av trauma hos den gravida patienten. Kan vara svårt att upptäcka hos medvetandesänkt eller intuberad patient. l Direkt våld mot buken kan leda till placentaavlossning.fosterdöd till följd av trauma orsakas till 70 % av placentaavlossning. Vid total avlossning avlider fostret inom 10 minuter. Vid partiell avlossning kan fostret klara sig bra. Kan uppträda så sent som 48 timmar efter traumat. Symtom kan vara vaginal blödning, ömhet över uterus, prematurt värkarbete, buksmärtor, hypovolemi. Risk för disseminerad intravasal koagulation. Ska alltid undersökas av gynekologisk specialist. l Uterusruptur är ovanligt, oftast krävs mycket kraftigt våld mot buken. Om patienten tidigare genomgått kejsarsnitt ökar risken, eftersom det då kan finnas en svaghet i uterus. Symtom: buksmärta, hypotension och chock. Vid palpation av buken kan eventuellt fosterdelar kännas utanför uterus. Hjälpmedel som ska finnas i samtliga ambulanser Handdukar Handskar Rondskål (2 st) Cellstoff Peanger (3 st) och sax Engångssug Plastpåse (för att undvika avkylning då barnet är påverkat)) Tubgasmössa 12 vårdprogram nytt liv på väg Checklista för förlossning på plats 1. Konstatera krystvärkar (fosterhuvudet syns under värk) 2. När barnets huvud är framme: Känn om navelsträngen ligger runt halsen? För den över huvudet eller över axlar inför nästa krystning. Drag ej. I yttersta nödfall sätt 2 peanger nära varandra på navelsträngen och klipp av emellan. Vira loss navelsträngen. Låt peangerna sitta kvar. 3. Låt huvudet rotera spontant så att barnet tittar åt sidan. 4. Om axeln sitter fast: Fatta huvudet över öronen. Vid krystning tryck lätt nedåt. För in fingret i barnets armhåla och hjälp övre axeln ut. Lyft uppåt så nedre axeln framföds och barnet slinker ut. 5. Notera födelsetiden. 6. Lägg barnet direkt på moderns bröst/mage. Svep över torr duk/filt. Sätt på mössa. 7. Vid behov följ NEONATAL HLR. 8. Moderkakan lossnar i regel inom ca 30 minuter. Ofta syns en begränsad blödning. Håll i navelsträngen, men drag ej, och be patienten krysta. Lägg handen som ett lätt stöd på magen. Notera tidpunkt för placentaavgång. 9. Vid kort navelsträng överväg avnavling, ca 10 cm från navelfästet (efter avslutade pulsationer). Låt peangerna sitta kvar. Sätesbjudning (synligt säte och/eller fot/fötter) Försök undvika krystning under värk. Eventuellt bäckenhögläge. Prioritera snabb intransport om inte kraftigt framåtskridande förlopp under nästa värk för då måste förlossning ske på plats. Rör ej barnet förrän navelfästet är ute. Drag aldrig i barnet men uppmana till krystning när navelfästet syns. Då måste hela barnet ut under nästa värk. Fatta om barnets höfter och hjälp barnets huvud ut i en mjuk rörelse mot moderns mage. vårdprogram nytt liv på väg 13

8 Neonatal HLR (ABCD) Neonatal algoritm l Ventilation utgör basen i neonatal HLR. l Vid adekvat maskventilation krävs inte intubation. Då maskventilation ofta är lätt att utföra är inte intubation indicerat prehospitalt. l Hypoxi ger bradykardi som leder till asystoli. Alltså ingen indikation för defibrillering. l Tag kontakt med närmaste förlossningsklinik för besked vart barnet ska föras. l Vidtag inga aktiva återupplivningåtgärder om barnet föds före 22+0 graviditetsveckor. Apgars index Bedöms efter 1, 5 och 10 minuter. Apgar: HR/min: >100 <100 ingen Andning: regelbunden kippande ingen Tonus: god nedsatt ingen Retbarhet: god nedsatt ingen Färg: skär cyanotisk blek Summa: > 7 = tillfredställande 5 7 = lätt asfyxi < 5 = grav asfyxi Airway ca 30 sek Breathing ca 30 sek Circulation Alla nyfödda Torka barnet torrt, motverka nedkylning Kontrollera andning, tonus och färg Om central cyanos Om sänkt muskeltonus Om apne eller otillräcklig andning Skapa fri luftväg neutral position Rensugning om tjockt mekoniumfärgat vatten Stimulera sensoriskt Överväg syrgastillförsel om barnet andas fint men uppvisar central cyanos Vid apne eller otillräcklig andning Ventilera 60 andetag/minut (initialt 30 sekunder med luft) Vid central cyanos Ge syrgas. Utvärdera, auskultera hjärtfrekvens. Vid hjärtfrekvens <60 trots adekvat ventilation >30 sek Starta hjärtkompressioner Fortsatt ventilation Thoraxkompressioner (3:1) 90/minut + 30 inblåsningar/minut Utvärdera om hjärtfrekvens <60 trots adekvat ventilation samt kompressioner Drugs Fortsatt HLR Adrenalin (0,1 mg/ml) dos 0,3 1,0 ml/kg intratrachealt eller 0,1 0,3 ml/kg intravenöst (ej aktuellt prehospitalt) Modifierad efter M.Blennow och G. Sjörs 14 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 15

9 Primärvård S amtliga gravida kvinnor med akuta symtom remitteras vidare utan dröjsmål, vid behov med ambulans, till: l närmaste (gyn)akutmottagning till och med 21+6 graviditetsveckor l närmaste förlossningsavdelning från och med 22+0 graviditetsveckor Exempel på akuta symtom: Större synlig blödning eller misstänkt inre (placentaavlossning? placenta praevia?) Trauma Stark/kontinuerlig smärta Påverkat allmäntillstånd Kramper Buksmärtor med tecken på inre blödning i tidig graviditet (X?) Akuta påkomna andningsproblem med hyperventilation (lungemboli?) Navelsträngsframfall Vid nära förestående eller pågående förlossning där kvinnan inte hinner transporteras tas telefonkontakt för stöd med närmaste förlossningsavdelning. Akutmottagning Hänvisning vid telefonrådgivning Till och med 21+6 graviditetsveckor I första hand: kvinnan hänvisas till mödravårdscentral. I andra hand: kvinnan hänvisas till gynmottagning. Från och med 22+0 graviditetsveckor Kvinnan hänvisas till förlossningen. Samtliga gravida kvinnor med akuta symtom Till och med 21+6 graviditetsveckor Tillkalla gyn-jour. Från och med 22+0 graviditetsveckor Transportera till förlossningsavdelningen. Exempel på akuta symtom: Större synlig eller misstänkt inre blödning (placentaavlossning? placenta praevia?) Trauma Stark/kontinuerlig smärta Påverkat allmäntillstånd Kramper Buksmärtor med tecken på inre blödning i tidig graviditet (X?) Akuta påkomna andningsproblem med hyperventilation (lungemboli?) Navelsträngsframfall 16 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 17

10 Förlossningsavdelning ill förlossningen ringer gravida kvinnor från och med 22+0 graviditetsveckor. Telefonrådgivning till patienter ges av barnmor- T skor eller läkare. Under detta samtal tas aktuell anamnes och status på den gravida kvinnan och fallet bedöms. Se sidan Utifrån upptagen anamnes och status görs en bedömning om hur patienten vidare ska handläggas, exspektans alternativt åtgärd. Utifrån den insamlade informationen ges råd till patienten. Detta samtal journalförs sedan i patientens journal så att det blir tillgängligt för behörig personal. Datum, tid, aktuellt status, varför patienten ringer samt vad man har givit för råd bör klart framgå av dokumentationen. I händelse av platsbrist tar ledningsansvarig barnmorska kontakt med de andra förlossningsklinikerna och meddelar detta. I fall då barnet riskerar att födas för tidigt och neonatalvård är att vänta skall även förlossningsavdelningen underrättas för att förvissa sig om att de har plats att ta emot barnet. Kulturella aspekter och transport till förlossningsavdelningen Asylsökande får information via Migrationsverket om vad som gäller vid transport till sjukhus/förlossning. Vid sjukresor betalar de en reducerad avgift för sin resa mot uppvisande av sitt LMA-kort. På mödrahälsovården sker samtal med kvinnan och mannen med hjälp av kulturtolk, vanligtvis via telefontolkning. Kvinnan erbjuds samma vårdprogram som en svensk gravid kvinna med kontroller och information under graviditeten. Här får de information om vikten av att kontakta förlossningsavdelningen före ankomst och att det vanligaste färdmedlet är egen eller anhörigs bil eller taxi. Vidare informeras de om när det finns indikationer för ambulanstransport: l Större synlig blödning eller misstänkt inre blödning (placentaavlossning? placenta praevia?) l Trauma. l Stark/kontinuerlig smärta. l Påverkat allmäntillstånd, till exempel cirkulationspåverkan. l Kramper. l Buksmärtor med tecken på inre blödning i tidig graviditet (X misstanke, då till akutmottagningen). l Akut påkomna andningsproblem med hyperventilation (lungemboli?). l Navelsträngsframfall. Migrationsverket har en folder Att vara asylsökande i Sverige, och ett faktablad Hälso- och sjukvård som delas ut till de asylsökande. Båda dessa finns på 14 olika språk. 18 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 19

11 Mall för telefonrådgivning vid förlossningsavdelning Datum...Tid... Namn... Personnummer... Ort... Ansvarig barnmorska... Paritet... BPU... Tidigare förlossningar (år)... Kontaktorsak Uppgiftslämnare Patient Annan Kommunikation God svenska Dålig svenska Ej svensktalande Normal graviditet Ja Nej Smärta Nej Ja, värkar Start klockan... Vattenavgång Ja, klockan... Färg... Nej Misstänkt Föregående fosterdel Huvud Säte Annat Fixerat Ruckbart Rörligt Blödning Nej Ja, klockan... Slemblandad Gammal Färsk Mängd... Fosterrörelser Normala Mindre Inga Osäkert Råd/Åtgärd Komma omgående Komma Avvakta Hänvisas till: MVC Primärvården BB-mottagningen KK-akut Intervall... Duration... Ja, annan Beskriv vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 21

12 Egna anteckningar 22 vårdprogram nytt liv på väg vårdprogram nytt liv på väg 23