VACCINSCHEMAN INOM EU BEHÖVER GÖRAS MER LIKA

Transkript

1 vaccinationsprogram: europeiskt perspektiv läs mer Engelsk sammanfattning VACCINSCHEMAN INOM EU BEHÖVER GÖRAS MER LIKA Visserligen finns stora likheter mellan EU-ländernas vaccinationsscheman, men den stora variationen länderna emellan skapar ändå problem vad gäller både invandrade och utvandrade barn. En harmonisering är önskvärd. ROSE-MARIE CARLSSON, med dr, överläkare, avdelningen för epi - demiologi, Smittskyddsinstitutet, Solna Rose-Marie.Carlsson@smi.ki.se LEIF GOTHEFORS, professor, institutionen för klinisk vetenskap/ pediatrik, Norrlands universitetssjukhus, Umeå leif.gothefors@pediatri.umu.se MARTA GRANSTRÖM, professor, klinisk mikrobiologi, Mikrobiologiskt och tumörbiologiskt centrum (MTC), Karo lins ka institutet, Karolinska Universitetssjukhuset Solna Marta.Granstrom@ki.se Det är väl känt att det finns stor va ri a tion inom Eu ro pa av seen - de vilka vaccinationsscheman som tillämpas [1]. Det har till och med ifrå ga satts om inte alla des sa va ri a tio ner på sam ma tema in ne bär ett hin der för rör lig he ten inom EU. Sett ur vaccinindustrins synvinkel innebär mångfalden nationella vaccinprogram att många studier krävs om produkten ska kunna vara dokumenterad för användning i samtliga länder där marknadsföring sker. Kostnaden för dessa prövningar läggs sedan över på slut an vän dar na, dvs oss alla, i form av hö g re vac cin - priser. Dessutom innebär de många vaccinprövningarna att många barn deltar med upprepade blodprovstagningar. Hur stor är då egentligen variationen, vilka faktorer ligger bak om skill na der na, och vad kan gö ras åt dem? Faktorer som påverkar nationella beslut Innan vaccination mot en sjukdom inkluderas i ett nationellt pro gram görs en se rie över vä gan den där för- och nack de lar ställs mot varandra i ett långsiktigt perspektiv. Det innebär en utvärdering av tillgängliga vetenskapliga fakta gällande aktuella vacciners säkerhet och effekt, bedömning av vilken sjukdomsbörda som sjukdomen orsakar och hur mycket av denna som kan min skas med vac ci na tion. Dessutom bedöms vilka möjligheter som finns för att genomföra/ändra ett program. Exempelvis behövs lämpligt tillfälle att ge vaccinationen, vilket kan medföra att man anpassar schemat till redan schemalagda besök inom barn- och skolhälsovård. Det behövs också förståelse och acceptans för vaccinationen bland såväl föräldrar som personal inom hälso- och sjukvården. De faktorer som påverkar beslut om ett vaccinationsprogram är inte ab so lu ta utan kan va ri e ra mel lan län der och över tid. Det räck er helt en kelt inte med att det finns»ett bra vac cin«[2].»det har till och med ifrå ga satts om inte alla dessa variationer på samma tema innebär ett hinder för rörligheten inom EU.«Dessutom spelar traditioner in vid nationella beslut och bidrar ytterligare till variationer mellan ländernas vaccinationsprogram. Variation inom Europa För tio år se dan, när 15 län der in gick i EU, fanns det fort fa ran de åtminstone viss möjlighet att presentera alla länders scheman i en ta bell [1]. I dag, med när ma re 30 med lems län der och tillkomst av fle ra nya vac ci ner, är det knap past me nings fullt att ens försöka åskådliggöra gällande scheman för samtliga vacciner och län der i sam ma ta bell el ler fi gur. Dess ut om än dras si tuationen kontinuerligt. Vi har därför valt att lis ta vac ci na tions sche man för några av de vanligaste vaccinerna inom 30 länder (de 27 EU-länderna samt Is land, Nor ge och Schweiz) (Figur 1 och 2), med an nya vacciner berörs endast kort. Informationen är hämtad från webbplatsen för EU-pro jek tet Euvac.net [3]. Nuvarande vaccinationsprogram DTP-polio-Hib (vaccin mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib [Haemophilus influenzae typ b]) samt he pa tit B och tuberkulos. Alla länder vaccinerar mot difteri, stelkramp, kikhos ta och po lio, och alla utom två (Ru mä ni en och Bul ga ri en) ger Hib-vac cin (Figur 1). Vac ci na tion mot he pa tit B in går i alla län ders pro gram utom i Nor den och i Storbritannien, Hol land och Ir land, dvs i to talt 22 av 30 län der. Av des sa vac ci ne rar 7 län der (samt en del re gioner i Spa ni en) en ligt ett må na ders sche ma, dvs med början på BB. I öv ri ga 14 län der (samt an dra re gio ner i Spa ni en) vaccineras endast de nyfödda där modern är hepatit B-bärare, med an öv ri ga barn föl jer det van li ga sche mat för späd barn, alternativt (3 länder) vaccineras senare. Vaccination i tonåren av dem som inte tidigare vaccinerats tillämpas i 16 länder. Detta följer WHOs rekommendation om allmän vaccinering av späd barn, med till ägg av»catch up«-stra te gi er för äl dre barn och tonåringar samt för särskilda riskgrupper i länder med låg/intermediär prevalens [5]. BCG-vac ci na tion in går i dag i den all män na de len av 14 län- sammanfattat Mångfalden inom europeiska vaccinationsscheman är till sy nes stor, men det finns också stora likheter. Grundvaccination mot dif te ri, stelkramp, kikhosta, polio, Hib (Haemophilus influenzae typ b) och he pa tit B ges med antingen två eller tre doser i tät följd och där ef ter ges med nå gra få un dan tag en tidig boosterdos senast vid 2 års ål der. Alla län der er bju der ytterligare minst en boosterdos mot difteri och stelkramp (och of tast mot po lio) i ål dersintervallen 4 7 respektive år. Även kikhosteboosterdos ges i de fles ta län der. Samtliga länder ger numera två do ser MPR (mässling, polio, röda hund), även om tidpunkten för den andra dosen va ri e rar kraf tigt. Variationen är stör re när det gäller scheman för nya vaccinationer mot t ex invasiv pneumokocksjukdom hos småbarn, meningokocker, humant papillomvirus el ler ro tavi ru sor sa kad gast ro en te rit. läkartidningen nr volym

2 Grundvaccination och tidig boosterdos Ålder grundvaccination, månader Två grunddoser med två månaders mellanrum (+ tidig booster = det s k»nordiska«schemat) Slovakien Italien Danmark Finland Island Norge Sverige Tre grunddoser med 1 månads mellanrum Belgien Bulgarien Frankrike Holland Luxemburg Malta, privat Malta, offentligt Storbritannien Tyskland Ungern Tjeckien Tre grunddoser med 6 veckors mellanrum Estland Lettland Slovenien Polen Tre grunddoser med 2 månaders mellanrum Cypern Grekland Irland Litauen Portugal Rumänien Spanien Schweiz Österrike För jämförelse Australien Kanada USA Ålder tidig boosterdos, månader Ålder, månader Figur 1. Sammanställning av aktuella europeiska scheman efter ålder för grundvaccination och tidig boosterdos mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib. Länderna är grupperade efter typ av grundvaccinationsschema, dvs antingen det nordiska vaccinschemat (sju länder), tre grund do ser med 1 må nads mel lan rum (tio län der), tre do ser med 6 veck ors mel lan rum (fyra län der) el ler tre do ser med 2 må naders mel lan rum (nio län der). (Tjeckien ger den andra dosen vid 4 12 månader och den tredje dosen 1 månad senare.) Käl la: Euvac.net [3]. För jämförelse visas också vaccinationsscheman för USA, Kanada och Aus tra li en [4]. För förklaring av färgboxarna, se Figur läkartidningen nr volym 105

3 Boosterdoser vid 3 8 och 9 19 år Slovakien Italien Danmark Finland Island Norge Sverige Belgien Bulgarien Frankrike Holland Luxemburg Malta Storbritannien Tyskland Ungern Tjeckien Estland Lettland Slovenien Polen Cypern Grekland Irland Litauen Portugal Rumänien Spanien Schweiz Österrike För jämförelselse Australia Kanada USA Ålder, år Vacciner mot difteri, stelkramp och kikhosta Vacciner mot difteri och stelkramp, eller enbart stelkramp Vacciner mot polio Vaccin mot Haemophilus influenzae typ b Fulldosvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta inkluderande kikhostevaccin av helcellstyp Fulldosvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta, inkluderande antingen helcellsvaccin eller acellulärt kikhostevaccin Fulldosvaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta inkluderande acellulärt kikhostevaccin Vaccin mot difteri, stelkramp och kikhosta med reducerad antigenmängd, inkluderande acellulärt kikhostevaccin Fulldosvaccin mot difteri och stelkramp Vaccin mot stelkramp Vaccin mot difteri och stelkramp med reducerad antigenmängd Inaktiverat poliovaccin Oralt poliovaccin Vaccin mot Haemophilus influenzae typ b Figur 2. Sammanställning av aktuella europeiska scheman för boosterdoser mot difteri, stelkramp, polio och kikhosta i två åldersintervall: 3 8 re spek ti ve 9 19 år. Län der na är lis ta de i sam ma ord ning som i Figur 1. Källa: Euvac.net [3]. För jämförelse visas också vaccinationsscheman för USA, Kanada och Australien [4]. läkartidningen nr volym

4 ders pro gram, men där ut över ges BCG i åt mins to ne sex län der som riktad vaccination till riskgrupper. Grundvaccination mot difteri, stelkramp, kikhosta, polio och Hib (samt eventuellt he pa tit B) ges med an ting en två el ler tre do ser i tät följd och där ef ter en ti dig boos terdos. De fem nor dis - ka länderna samt Slovakien och Italien ger två grunddoser. Den ti di ga boos ter do sen blir i des sa sju län der den tre dje do sen, medan motsvarande boosterdos i de flesta övriga länder är den fjär de. Nio län der samt den pri va ta de len av Maltas häl so vård tillämpar ett accelererat 3-dosschema, dvs med 1 månad mellan doserna, vilket också är principen i WHO-schemat. Den of fent li ga häl so vår den i Malta har 6 veck or mel lan dos 1 och 2 och 4 veck or mel lan dos 2 och 3. Fyra län der till äm par ett sche ma med 6 veck or mel - lan grunddoserna, och övriga nio länder vaccinerar, lik som USA och Aus tra li en, med 2 må na der mel lan de tre do ser na. Tid punk ten för ti dig boos terdos va ri e rar i de 28 län der som till äm par en så dan mel lan 10 och 24 må na - der. I Storbritannien och Ir land ges ing en generell tidig boosterdos, men däremot ges en mo no va lent vac ci na tion mot Hib vid 12 måna ders ål der. Hib sak nas i den ti di ga boos terdosen i Lett land och inom den of fent li ga häl so vår - den i Malta. Alla länder erbjuder barn/ungdomar minst en boos ter dos mot dif te ri och stelkramp ef ter 2 års ål der (Figur 2): tre länder ger en dos och 23 län der ger två do ser, med an fyra län der ger tre do ser. Alla länder utom två (Slo ve ni en och Spa ni en) ger också minst en påfyllnadsdos mot polio under samma tidsperiod. Kik hos te boos terdos ges i 23 av 30 län der: i 17 länder ges en dos och i sex länder två do ser. Mäss ling, pås sju ka och röda hund (MPR). Alla län der ger två do ser, va rav den förs ta ges vid må na ders ål der. Da gis - barn i Frankrike får första dosen tidigarelagd till 9 månaders ålder. Den and ra do sen ges i fem län der (Frank ri ke, Tjeck i en, Tyskland, Schweiz och Österrike) redan vid månaders ålder, med minst 1 må nads in ter vall ef ter den förs ta. Åtta länder (Belgien, Bulgarien, Estland, Island, Norge, Polen, Slovakien och Ung ern) vac ci ne rar vid 9 13 års ål der, dvs ef ter ett myc - ket långt intervall. Övriga, dvs majoriteten av länderna, ger den and ra do sen MPR vid 3 9 års ål der. Nya vacciner. Den 1 april hade 12 av 30 län der in fört det konjugatvaccin mot pneumokocker som för närvarande finns på marknaden. Av dessa inkluderade nio länder pneumokockvaccinationen i befintligt schema, medan Belgien, Storbritannien och Schweiz införde ett 2+1-schema. Vaccination mot meningokocker grupp C infördes av 12 länder, med betydande variation när det gäl ler sche ma. Sex länder har infört vaccination mot vattkoppor (Cypern, Grekland, Schweiz, Tyskland, Spanien och Österrike), varav de fyra förstnämnda vaccinerar vid månaders ålder, medan de två sistnämnda vaccinerar 9- respektive 13-åringar som inte haft vatt kop por. I Tysk land och Spa ni en ges två do ser, i öv ri ga län der en dos. I de län der som hade hun nit be slu ta om HPV-vac ci na tion (humant papillomvirus) av flick or val de Ös ter ri ke, Tysk land och Lux em burg att vac ci ne ra vid 9 el ler 12 års ål der, med an Frankrike valde 16 år som startålder. Storbritannien kommer att in fö ra HPV-vac ci na tion vid års ålder hös ten Tre länder hade också hunnit besluta om vaccination av spädbarn <6 månader mot rotavirusenterit (Belgien, Luxemburg och Österrike). I Eu ro pa är det hit tills en dast Fin land som in fört all män influensavaccination av barn. Harmonisering av vaccinationsprogrammen är önskvärd In tres sant är att det re dan har skett en suc ces siv ut jäm ning inom EU för de vanliga vaccinationsprogrammen. Alla länder ger två till tre grund do ser mot dif te ri, stel kramp, kik hos ta, po lio och Hib med start vid 2 3 må na ders ål der, och i stort sett alla ger se dan en ti dig boos terdos se nast vid 2 års ål der. Yt ter li - ga re en till två boos ter do ser mot dif te ri och stel kramp in går i alla scheman inom åldersintervallen 4 7 och/eller år, van li gen ock så en dos mot po lio samt en till två boos te rdo ser mot kikhosta. Samtliga länder ger numera två doser MPR, även om tid punk ten för den an dra do sen va ri e rar kraf tigt. Vari a tio nen är där emot stör re när det gäl ler sche man för nya vaccinationer mot t ex invasiv pneumokocksjukdom hos småbarn, meningokocker, HPV eller rotavirusorsakad gastroenterit. Vacciner, och därmed vaccinationer, har blivit en alltmer gemensam europeisk fråga, eftersom nationella vaccintillverkare näst an har för svun nit. Vi har därför inom EU mer och mer samma vacciner att tillgå, tillverkade av ett fåtal storbolag. Tillverkning och kontrollmetoder regleras genom Europafarmakopén, dvs gemensamt för oss alla, och registreringsförfarandet är cen tra li se rat inom hela EU. Där för skul le man kun na tänka sig ett slags mönsterschema, som skulle kunna underlätta harmonisering. Man behöver inte eftersträva en total harmonisering, utan snarare åldersgränser för när primärvaccination ska vara avslutad och en vägledning avseende åldersintervall för boosterdoser. Dessutom skulle ett mönsterschema medföra att antalet vaccinprövningar där barn deltar kraftigt skulle kunna minskas. Man vet att anti kropps sva ret för bätt ras med sti gan de ålder under de första levnadsmånaderna och att högre koncentrationer påvisas efter tre grunddoser än efter två. Ökande koncentrationer antikroppar mot difteri och stelkramp har påvisats när in ter val len ökas från 4 till 8 veck or mel lan förs ta och an dra dos [6] och mot po lio med ökan de in ter vall från 1 till 6 må na der mel lan förs ta och an dra dos [7]. Ge ne rellt hö gre antikroppskoncentrationer har påvisats när tre doser ges vid 2 än vid 1 må nad mel lan do ser na [8]. Sammantaget innebär detta att dokumentation för ett 2 4- må na ders sche ma ock så kan ap pli ce ras på sche ma vid 3 5 månader och att dokumentation för ett månaders schema kan ap pli ce ras på sche ma vid 3 4,5 6, el ler må na der. Stu di er av vac ci na tion vid 2 och 4 må na ders ål der sak nas i stor utsträckning, men vore önskvärda. När det gäl ler den ti di ga boos terdosen skul le ett för slag till ne dre ål ders gräns kun na vara må na der. Om den övre åldersgränsen för tidig boosterdos skulle sättas till 18 månader är det i dag bara sju län der som skul le be hö va an pas sa sitt sche ma. En dast Storbritannien, Ir land och den of fent li ga de len av Maltas hälsovård saknar generell tidig boosterdos i sina scheman. In tres sant är att Storbritannien, som har ett ac ce le rat 3 - dosschema, under en period rapporterade fler fall av vaccinations ge nom brott med Hib-in fek tio ner än vän tat [9]. Det är vi-»in tres sant är att det re dan har skett en suc cessiv utjämning inom EU för de vanliga vaccinationsprogrammen.«1668 läkartidningen nr volym 105

5 sat att antikropparna hos dessa barn har sämre bindningsförmå ga [10], och nu me ra har man i både Storbritannien och Irland in fört en Hib-boos terdos vid 12 må na ders ål der. För de senare boosterdoserna är de åldersintervall som i dag an vänds täm li gen vida, 4 7 år re spek ti ve år. Fyra re spek - ti ve sju län der har i dag vac ci na tions pro gram, där nå gon boosterdos faller helt eller delvis utanför dessa intervall. Vaccinationsstudier är i allmänhet gjorda vid varierande åldrar, men däremot finns inte studier som långsiktigt utvärderar effekten av boosterdoser vid olika åldrar. Tid punk ten för den förs ta MPR-do sen är re dan i dag väl harmoniserad. Däremot varierar tidpunkten för den andra dosen kraf tigt. Den na dos ges dels för att fånga upp dem som inte sva rat på den förs ta do sen, dels för att sä ker stäl la ett lång va rigt skydd. WHO har som mål att eli mi ne ra både mäss ling och röda hund inom Eu ro pa till år 2010 [11], och för att upp nå och be va - ra sjukdomsfrihet behövs tillräcklig immunitet i befolkningen. De senaste årens europeiska sjukdomsutbrott har tydligt visat att två do ser MPR är bätt re än en. Ett sätt att öka skyd det i Europa är därför att öka vaccinationstäckningen för den andra dosen, vilket minskar andelen primär vaccinsvikt. Det är i dags lä get osä kert om det där ut över be hövs åt gär der mot sekundär vaccinsvikt, dvs avklingande immunitet. Studier av vac cin svar på kort och lång sikt ef ter vac ci na tion vid oli ka åldrar vore önskvärda, liksom modelleringsstudier av långsiktig immunitet i befolkningen vid olika vaccinationsstrategier. Utan tve kan upp står i dag pro blem på grund av oli ka vac ci - na tions pro gram i oli ka län der. Det kan gäl la sven skar som flyttar utomlands såväl som invandrare till Sverige. Grundregeln»Vacciner, och därmed vaccinationer, har blivit en alltmer gemensam europeisk fråga, eftersom nationella vaccintillverkare nästan har försvunnit.«är all mänt att man får ta se den dit man kom mer, dvs det är det nya landet som bedömer vilka kompletterande vaccinationer som kan be hö vas. Men det är ing en lätt upp gift för barn- och skolhälsovården att korrekt bedöma detta behov, särskilt som uppgifterna om tidigare vaccinationer ofta är osäkra. Därutöver tillkommer svårigheten att man numera rekommererar åldersintervall snarare än exakta åldrar för vaccinatio ner. Det gäl ler även det re vi de ra de sven ska sche mat, där t ex an dra do sen MPR på nå gra håll ges re dan i för sko le klass, medan den på an dra håll ges i års kurs 1 el ler 2. Allt det ta ökar be ho vet av ett nationellt vaccinregister som hjälpmedel för långsiktigt lätt tillgänglig dokumentation av givna vaccinationer. Det är en förutsättning för ett kvalitetssäkrat genomförande av barnvaccinationsprogrammet. Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Samtliga författare del tog år i en av So ci al sty rel sen tillsatt expertgrupp inför revidering av barnvaccinationsprogrammet. Marta Granström är Sveriges representant i Paediatric Committee på EMEA (European Medicines Agency) och ex pert i vac cin frå gor åt ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control). RE FE REN SER 1. Hel wig H, Mert so la J, Har vey D, Nicolopoulos D, Chaack JC, Sedla W, et al. Childhood immunisations in the European Union. Eur J Pediatr. 1998;157: Teg nell A. Vil ka vac ci ner ska samhället erbjuda? Socialstyrelsens nyhetsarkiv , uppdaterad Aktuellt/Nyheter/2006/Q2/ nyhet htm 3. Euvac.net a sur veil lan ce com munity network for vaccine preventable infectious diseases. National childhood vaccination schedules. graphics/euvac/vaccination/vaccination.html 4. WHO vaccine-preventable diseases monitoring system Global Summary. Country profile selection centre. immunization_monitoring/en/ globalsummary/ countryprofileselect.cfm 5. WHO. Hepatitis B vaccines. WHO position paper. Weekly Epid Rec. 2004;79: Fec sik AI, But ler WT, Coons AH. Studies on antibody production. XI. Variation in the secondary re sponse as a func tion of the length of the interval between two antigenic stimu li. J Exp Med. 1964;20: Co hen HH. Sa bin and Salk po lio virus vaccine: vice versa. Acta Leiden. 1987;56: Mallet E, Hoffenbach A, Salomon H, Blon de au C, Frit zell B; Sei ne Maritime Pediatricians. Primary immunisation with combined, acellular DTaP-IPV-Act-Hib vaccine given at or months of age. Ab stract pre sen ted at the 14th European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID); 1996 June 18-21; Elsinore, Danmark. 9. Garner D, Weston V. Effectiveness of vaccination for Haemophilus influenzae type b. Lancet. 2003;361: Lee YC, Kelly DF, Yu LM, Slack MP, Booy R, Heath PT, et al. Ha e mop hilus influenzae type b vaccine failure in chil dren is associ a ted with in adequate production of high-quality anti bo dy. Clin Infect Dis. 2008;46: Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella infection. WHO European Region stra te gic plan WHO Library Cataloguing in Publication Data; ISBN nummer per år. Ring vår annonsavdelning, , och boka utrymme i Läkartidningen. Utmanande saklig läkartidningen nr volym