Patienters upplevelser av cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående under behandling av kolorektalcancer

Transkript

1 Patienters upplevelser av cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående under behandling av kolorektalcancer En litteraturstudie Patients Experiences of Cancer Related Fatigue, Diarrhea and Nausea During Treatment of Colorectal Cancer a literature study Anna Blom Elin Porath Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskaper Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Examensarbete, Grundnivå/15 hp Handledare: Maria Larsson Examinator: Cecilia Olsson Datum:

2 SAMMANFATTNING Titel: Patienters upplevelse av cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående under behandling av kolorektalcancer en litteraturstudie Patients Experiences of Cancer Related Fatigue, Diarrhea and Nausea During Treatment of Colorectal Cancer a literature study Fakultet: Institution: Ämne: Kurs: Författare: Handledare: Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Anna Blom, Elin Porath Maria Larsson Sidor: 31 Nyckelord: Kolorektalcancer, symtomupplevelse, symtomkluster Kolorektalcancer är den tredje mest förekommande cancerformen i Sverige. Patienter med kolorektalcancer upplever mellan 8-10 symtom under sin sjukdomstid. Syftet: Med utgångspunkt från Lenz et al. (1997) symtomteori, The middle-range theory of unpleasent symptoms: An update var syftet med litteraturstudien att utifrån ett patientperspektiv studera upplevelse av symtomen cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående samt påverkansfaktorer och dess konsekvenser under behandling av kolorektalcancer. Metoden var en litteraturstudie med utgång från Polit & Becks (2012) niostegsmodell. Databaserna CINAHL och PubMed användes för att söka fram de 13 artiklar som ligger som grund för resultatet. Resultat. Databearbetningen resulterade i tre huvudkategorier; hur symtomen utrycker sig, yttre faktorer som påverkar livskvalitén, och utfall med följande underkategorier; symtomförekomst, symtomhantering och sjukvårdens roll. Patienters upplevelse av cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående beskrivs vålla obehag, lidande och med stor påverkan på livskvalitén, där cancerrelaterad fatigue var det mest framträdande symtom hos kolorektalcancerpatienterna. Flertalet studier har fokuserat på enstaka symtom, få studier belyser symtomupplevelsen av multipla symtom vid kolorektalcancer. Slutsats: Multipla symtom orsakar stor symtombörda hos kolorektalcancerpatienter och det krävs mycket kunskap från sjukvårdspersonal för att förstå symtomupplevelsen hos patienter med en komplicerad symtombild, för att på bästa sätt kunna stödja patienten i symtomhanteringen.

3 Innehåll INTRODUKTION... 4 Kolorektalcancer... 4 Symtom... 5 Symtomkluster vid cancer... 6 Vanliga symtom vid kolorektalcancer... 7 Cancerrelaterad fatigue... 7 Diarré... 8 Illamående... 8 Problemformulering Syfte METOD Litteratursökning Inklusionskriterier och Exklusionskriterier Urval Databearbetning/analys Etiska ställningstaganden RESULTAT Hur symtomen uttrycker sig Symtomförekomst Yttre faktorer som påverkar livskvalitén Utfall Symtomhantering Sjukvårdens roll DISKUSSION Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats REFERENSER Bilaga 1 Artikelmatris Bilaga 2 Mailkonversation med Elizabeth R. Lenz, PhD

4 INTRODUKTION Litteraturstudien behandlar upplevda symtom och symtomhantering under behandling av kolorektalcancer, med fokus på cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående. Med stöd från Lenz et al. (1997) symtomteori kommer begrepp som symtom, symtomkluster och påverkansfaktorer att bearbetas och förklaras. Kolorektalcancer Under år 2013 fick 3304 män och 3100 kvinnor i Sverige mellan åldern år, diagnosen kolorektalcancer, det vill säga cancer i tjock-och ändtarm, ca 50 % överlever sjukdomen (Socialstyrelsen [SOS] 2013). Patienten söker läkarvård efter en lång tid med symtombesvär som trötthet, avmagring, aptitlöshet, förändrade avföringsvanor, illamående och kräkning och diffusa buksmärtor (Labianca et al. 2010). Då det i tarmen finns gott om utrymme för tumörer att växa till sig i, innan det ger symtom, får patienten ofta diagnosen sent i sjukdomsförloppet. (Järhult & Offenbartl 2010). Enligt det nationella vårdprogrammet för kolorektalcancer (2014) sker en stadieindelning av kolorektalcancer enligt TNM-klassificering för att tydliggöra cancercellernas utbredning och lokalisation (Socialstyrelsen 2014). Att tidigt upptäcka förändringar ger stor chans att behandlingen avses vara kurativ. Enligt Ristvedt et al. (2013) som refererar till Howard et al. (2009), är rutinmässig screening det mest effektiva sätt att upptäcka kolorektalcancer i tidigt stadium. Det nationella vårdprogrammet upprättades bland annat med syfte att cancervården ska se lika ut i hela landet oavsett kön, etnicitet, social bakgrund etcetera (Socialstyrelsen 2014; Hälso- och sjukvårdslagen [SFS 1982:763]). Behandlingar vars syfte avses kurativa är kirurgisk behandling, strålbehandling och cytostatikabehandling, antingen var för sig eller som kombinationsterapi, dessa kan även användas i ett palliativt syfte där målet är symtomlindring (Socialstyrelsen 2014; Glimelius 2008; Larsen 2003). Den primära behandlingen vid kolorektalcancer är oftast kirurgisk, där tarmen avlägsnas mellan 5-10 centimeter på vardera sidan av tumören, antingen högersidig eller vänstersidig hemikolektomi beroende på tumörens lokalisation (Pan & Tsai 2012; Bjørgo 2003). Syftet med ett sådant kirurgiskt ingrepp är att minimera risken för recidiv, det vill säga återfall av cancern. Ingreppet omfattar då även avlägsnande av lymfkörtlar anslutna till tarmen (Bjørgo 2003). Den kirurgiska behandlingen efterföljs i de flesta fall av adjuvant behandling i form av kemoterapi (Hansson et al. 2008). I vissa fall påbörjas en neoadjuvant behandling innan en kirurgisk behandling i syfte att krympa tumören och göra den operabel (Hansson et al. 2008). Vanligaste biverkningen av kemoterapi är illamående och kräkningar. Andra vanliga biverkningar är håravfall, sår i munnens slemhinnor, benmärgsdepression, diarré, obstipation, nedsatt njurfunktion, cancerrelaterad fatigue och psykiska reaktioner (Pedersen et al. 2013; Varre 2003a; Carelle et al. 2002). Vanliga postoperativa komplikationer vid kirurgisk behandling är blödningar, infektioner, sepsis, läckage i suturlinjer och lokal ischemi (Sjödal 2008; Matthiessen et al. 2004). Vanliga biverkningar 4

5 vid radioterapi är hudreaktioner, slemhinnereaktioner i mun och svalg, urinvägar och i mag-tarmkanal, illamående, kräkningar, håravfall, benmärgsdepression och cancerrelaterad fatigue (Pedersen et al. 2013; Varre 2003b). Symtom Med symtom menas på vilka sätt sjukdom uttrycker sig och upplevs (Kirkova et al. 2010). Man skiljer symtom och tecken åt då symtom är en subjektiv upplevelse, medan tecken är en av omgivningen objektiv observation på ohälsa (Dodd et al. 2001a; Ternestedt et al. 2012). Enligt Lenz et al.(1997) symtomteori, The middle-range theory of an unpleasent symptom: an update, kan upplevelsen av ett symtom påverkas av yttre faktorer, (figur 1). Figur 1. The middle-range theory of unpleasant symptoms. Återgiven med tillstånd från Lenz, ER. Figur 1 förklarar hur fysiska, psykiska och situationsbundna faktorer påverkar symtomupplevelsen hos patienten (Lenz et al. 1997). Dessa faktorer påverkar symtomets intensitet, frekvens, obehag och egenskap (Dodd et al. 2001a; Lenz et al. 1997). Det vill säga, hur starkt symtomet yttrar sig och hur ofta det förkommer. Summan av symtomets 5

6 frekvens och intensitet speglar det obehag patienten upplever och vilken betydelse det har för patienten, symtomets egenskaper har också en stor roll i symtomupplevelsen (Dodd et al. 2001a; Lenz et al. 1997). Detta mynnar ut i hur patientens funktionella, kognitiva och fysiska status uttrycker sig (Lenz et al. 1997). Inom symtomuppfattning antas personens egna referenspunkter spela stor roll och att de ligger till grund för hur ett symtom uppfattas (Dodd et al. 2001a). Först då patienten avviker från sitt normaltillstånd uppfattas symtomen (Ternestedt et al. 2012; Dodd et al. 2001a). Symtombesvär är en emotionell reaktion av symtomupplevelsen uttryckt i huruvida patienten har besvär av symtomen eller ej. Den symtombörda som patienten upplever beskrivs i litteratur som summan av upplevelsen av de negativa aspekter symtomet för med sig (Dodd et al. 2012). Symtomkluster vid cancer Enligt Karabulu et al. (2010) upplever en cancerpatient mellan 8-10 symtom under sin sjukdomstid. Tidigare har det främst fokuserats på ett symtom i taget utan att ta hänsyn till hur symtomen påverkar varandra eller hur de låter sig påverkas av yttre faktorer (Kirkova et al. 2010; Lenz et al. 1997). Allt mer forskning pekar på att de upplevda symtomen bildar olika kluster av symtom (Jiménez et al. 2011). Med symtomkluster menas två eller fler symtom som uppträder i stark korrelation till varandra (Dodd et al. 2001b). Varje symtom ingår i fler konstellationer och bildar med andra symtom fler symtomkluster med eller utan samma etiologi, det vill säga ursprung och orsak (Karabulu et al. 2010; Lenz et al. 1997). Detta kan förklaras med en symtomklustermodell, figur 2. Figur 2 Updated version of the middle-range theory of unpleasent symptoms. Återgiven med tillstånd av Lenz, ER. 6

7 Modellen i figur 2 är en uppdaterad version av den som återges i figur 1, där de yttre faktorerna endast påverkar ett symtom. Figur 2 beskriver hur flera olika symtom påverkar och påverkas av andra symtom (Lenz et al. 1997). Fysiska, psykiska och situationsbundna faktorer interagerar med varandra och påverkar vart och ett av symtomen i klustret, symtom som i sin tur också interagerar med varandra. Det resulterar i ett utfall, hur patienten kan hantera symtomet/symtomen. Utfallet ger enligt figur 2 feedback till symtomklustret eller faktorerna, det blir således en cirkulär modell (Lenz et al. 1997). Vid bröstcancer anges smärta, cancerrelaterad fatigue och sömnstörningar som exempel på ett symtomkluster (Dodd et al. 2001b). Dessa symtom har setts samvariera trots olika etiologier, till exempel kan smärta härledas till cancersjukdomen, cancerrelaterad fatigue dels från cancersjukdomen men likväl från behandlingen och sömnstörningarna kan orsakas av vissa typer av cytostatika eller av ångest (Beck et al. 2005; Dodd et al. 2001b). Hos lungcancerpatienter är klustret hosta, andningssvårigheter och cancerrelaterad fatigue framträdande (Espen & Heidrich 2005). En hög frekvens av hosta kan ge upphov till andningssvårigheter och dyspné, som resulterar i cancerrelaterad fatigue. Vid kolorektalcancer kan illamående, viktnedgång och uttorkning ses som ett sammanhängande kluster. Illamåendet i sig leder till att patienten inte kan eller vill tillgodose sig näring eller vätska per os, konsekvensen av detta blir en viktnedgång och uttorkning (Espen & Heidrich 2005). Vanliga symtom vid kolorektalcancer Vid kolorektalcancer upplevs ett flertal symtom, både inducerad av behandling och cancersjukdomen. Symtom som cancerrelaterad fatigue, förändrade avföringsvanor, illamående och kräkningar har hög prevalens hos dessa patienter som genomgår någon form av behandling (Börjeson et al. 2012). Cancerrelaterad fatigue Cancerrelaterad fatigue är enligt Mock et al. (2007): en obehaglig, kvarstående känsla av trötthet och utmattning relaterad till cancer eller cancerbehandling, som inte är proportionerlig mot utförd aktivitet och som påverkar den normala funktionen, citerad i Ternestedt et al. (2012) s.102. Cancerrelaterad fatigue är en subjektiv upplevelse vars symtom beskrivs av patienterna som diffusa, där en obeskrivlig uttalad trötthet är mest framträdande (Schølberg 2003). Cancerrelaterad fatigue uttrycker sig i att patienten har svårigheter att klara av de vardagliga uppgifter de är vana vid. Cancerrelaterad fatigue kan upplevas olika beroende på var i världen patienten bor och vad denne har för preferenser när det gäller vad som bör klaras av i sitt dagliga liv (Pongthavornkamol et al. 2012). Tröttheten kan vara kronisk och akut. Den kroniska tröttheten varar under en längre tid och ökar i sin styrka under tiden. Den akuta tröttheten uppkommer som en normal del av sjukdomstillståndet och anses vara övergående. Olika studier har gjorts för att försöka klargöra vart gränsen går då den akuta fasen övergår till kronisk. Resultatet varierar med allt från en månad till sex månader (Wang et al, 2014). Oberoende av behandlingsform är cancerrelaterad fatigue ett av de mest prevalenta symtom som kolorektalcancerpatienterna upplever 7

8 (Pongthavornkamol et al. 2012). Flertalet studier har genomförts genom åren för att kartlägga förekomsten av cancerrelaterad fatigue (Bennet 2007; Ahlberg 2004). I en reviewartikel av Stone och Minton (2008) sågs en stor spridning där 39 % till >90% av patienterna upplevde cancerrelaterad fatigue. Den stora spridningen antas bero på vilken behandlingsform patienten hade (Stone & Minton 2008). Diarré Diarré är ett tillstånd där tarmen har en otillräcklig förmåga att ta upp näringsämnen och vätska, så kallad malabsoption, beroende på tumörens läge (Järhult & Offenbartl 2010). Personer med kolorektalcancer upplever någon gång diarré i samband med sin sjukdom och behandling. Det är viktigt att utreda vad som orsakar en diarré innan den behandlas eftersom den i många fall kan bero på obstipation (Arnesen 2003). Övriga faktorer som kan ge upphov till diarré är läkemedel, strålbehandling, undernäring och kirurgiska ingrepp i tarmkanalen (Bye 2003; Lehnert 2002). Cytostatika har en toxisk effekt och påverkar tarmarnas slemhinna negativt, vilket ger upphov till en rubbning av tarmarnas normala peristaltik (Maroun et al. 2007; Varre 2003). Frekventa diarréer vållar stort obehag hos patienten med påverkan på kroppen genom stor vätske- och elektrolytförlust som kan leda till uttorkning och rubbad elektrolytbalans, men också njurinsufficiens (Maroun et al. 2007; Viale et al. 2005). Cytostatikabehandlad diarré graderas från 0-4, där 0 är ingen förekomst och 3-4 räknas som svår diarré. I en retroperspektiv studie redovisad i Arbuckle et al. (2000), angav 52 % av patienterna att de upplevt diarré av grad 3 eller 4 under sin behandling av kolorektalcancer. Konsekvenserna av svår diarré är att behandlingarna inte kan följas enligt schema eller i sämsta fall, att behandlingen måste avbrytas (Arbuckle et al. 2000). Illamående Att må illa är en förväntad försvarsmekanism från kroppen. Bjørgo (2003) beskriver definitionen av illamående; Illamående (nausea) är en obehaglig känsla av att vilja kasta upp. I regel föregås denna av autonoma symtom, dvs. man blir blek och kallsvettig. Illamående leder inte alltid till kräkningar (Bjørgo 2003 s.130). Det finns en rad olika faktorer som utlöser illamående, det kan bero på behandling, läkemedel eller cancersjukdomen i sig. Vid kolorektalcancer är det vanligt med illamående då cancertumören kan ha vuxit sig så pass stor och orsakat kolonileus, passagehinder i kolon (Glare 2008; Bjørgo 2003). Smärtan i sig är också en utlösande faktor för illamående (Glare 2008). Cytostatika är beroende på sort och dos, en stor bidragande orsak till uppkomsten av illamående. Kunskapen om hur, varför och när illamående uppstår är en viktig del av symtombehandlingen, både sett ur ett medicinskt perspektiv och ur omvårdnadsperspektiv (Bjørgo 2003). Att kunna sätta in behandling mot illamåendet i tidigt skede är betydelsefullt för patientens upplevelse av symtomet, men också att det påverkar livskvalitén på ett positivt sätt (Hansson et al. 2008). WHO (1997) definierar livskvalitet: 8

9 individuals perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept affected in a complex way by the person's physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their relationship to salient features of their environment (WHO 1997). Livskvalitet är mångdimensionell och delas in i fysisk, psykisk, social och andlig domän. Samtliga dimensioner påverkar en persons uppfattning av livskvalitet. (Grant et al.2011). 9

10 Problemformulering Symtom uppkommer både på grund av cancersjukdomen och av de olika behandlingar som erbjuds. Det faktum att symtomen samvarierar i kluster och påverkas av yttre faktorer gör det svårt både för sjuksköterskan och framförallt för patienten att identifiera vilka symtom som beror på vad. Situationen att vara patient med multipla symtom är komplex och svår att studera. Tidigare forskning har identifierat ett fåtal kluster, men långt från alla är kartlagda. I ett flertal studier (Karabulu 2010; Jiménez 2011; Chen & Tseng 2005) understryks det faktum att mer forskning i ämnet symtomkluster krävs för att få en komplett bild av vad det innebär för patienten med multipla symtom vid kolorektalcancer och vad sjukvården kan göra för att lindra patientens symtom. Cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående är vanligt förekomna symtom hos kolorektalcancerpatienter. Forskningen avseende hur dessa symtom samvarierar och påverkas av yttre faktorer är begränsad. Syfte Med utgångspunkt från Lenz et al. (1997) symtomteori, The middle-range theory of unpleasent symptoms: An update var syftet med litteraturstudien att utifrån ett patientperspektiv studera upplevelse av symtomen cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående samt påverkansfaktorer och dess konsekvenser under behandling av kolorektalcancer. 10

11 METOD Studien är en litteraturstudie med vetenskaplig litteratur som informationskälla (Forsberg & Wengström 2013; Olsson & Sörensen 2011a). En litteraturstudie är en kritisk granskning och summering av den forskning som finns publicerad (Polit & Beck 2012). Litteraturstudien är genomförd enligt en niostegsmodell i Polit & Beck (2012), fritt översatt i figur 3. Tillförlitligheten i studien ökar då varje steg beskrivs noggrant. Det gör studien replikerbar, det vill säga att någon annan kan genom att följa samma kriterier uppnå samma resultat (Polit & Beck 2012). 1. Formulera syfte och frågeställningar 6. Data identifieras ur materialet 7. Kritisk granskning och utvärdering av materialet - Urval 3 2. Utforma sökstrategi - välj databaser och sökord 5. En mer noggrann genomgång av materialet - Urval 2 8. Analysera informationen - kategorisera 3. Genomför databassökning - dokumentera alla steg 4. Sortera källor utifrån relevans - Urval 1 9. Sammanställning av resultatet Figur. 3: (Niostegsmodell fritt översatt ur Polit & Beck 2012 s. 96). Litteratursökning Litteraturstudien grundar sig i Polit & Beck (2012) niostegsmodell illustrerad i figur 3. Syftet och frågeställningarna formulerades enligt steg 1, därefter valdes databaserna CINAHL och PubMed som steg 2. Databasen CINAHL innehåller artiklar med omvårdnad som huvudområde. Artiklar i PubMed omfattar både medicinska- och omvårdnadsområden (Polit & Beck 2012). För att få fram sökorden på engelska användes CINAHL Headings och PubMed MeSH-termer. Som CINAHL Headings användes colorectal neoplasms, cancer fatigue, diarrhea och nausea i kombination med den boelska termen AND för att få fram artiklar som handlade om dessa symtom vid kolorektalcancer. I PubMed gjordes sökningen med sökorden colorectal neoplasms, signs and symptoms, fatigue, diarrhea och nausea i kombination med den boelska termen AND, för att hitta artiklar om dessa symtom vid kolorektalcancer. En fritextsökning utfördes med sökorden symptom experience med trunkering (*) tillsammans med cancer 11

12 för att involvera patientupplevelse vid cancer. Databassökningen tillhör steg 3 i figur 3 (Polit & Beck 2012). Sökningar från CINAHL redovisas i tabell 1, sökningar i PubMed redovisas i tabell 2 och en översikt av urvalen presenteras i tabell 3. Inklusionskriterier och Exklusionskriterier Tidsspannet begränsades till för att inkludera aktuell och relevant forskning. Endast artiklar som är Peer Reviewed och skrivna på engelska, danska, norska och svenska är inkluderade. Exklusionskriterierna är reviewartiklar och artiklar som innefattar barn 0-18 år, personer före och efter behandling av kolorektalcancer, samt patienter i palliativt skede. Tabell 1 sökning i CINAHL Databas Sökning Sökord Antal träffar CINAHL S1 Colorectal Neoplasms 7343 S2 Cancer fatigue 685 S3 Nausea 1097 S4 Diarrhea 2786 Urval 1 Urval 2 Urval 3 S5 (S1) AND (S2) 15 4 [1] 3 2 S6 (S1) AND (S3) 10 2 (1) 1 1 S7 (S1) AND (S4) [1] 2 1 Summa Urval 16 [2] (1) 6 4 () Träffar som exkluderats då de förkom i sökningar internt. [] - Träffar som exkluderats då de förekom i sökningar externt. 12

13 Tabell 2, sökning i PubMed Databas Sökning Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 PubMed S1 S2 Colorectal Neoplasms (MeSH) Signs and symptoms (MeSH) S3 (S1) AND (S2) 2706 S4 Fatigue (MeSH) S5 (S3) AND (S4) S6 Diarrhea (MeSH) S7 (S3) AND (S6) [1] S8 Nausea (MeSH) S9 (S3) AND (S10) S10 Fritext Symptom experience* AND cancer [1] 1 1 Summa urval [ ] Träffar som förekom i extern sökning. Tabell 3 sökresultat samtliga databaser Samtliga databaser Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL PubMed Summa

14 Urval I steg 4 (Polit & Beck 2012) matchades sökresultatets relevans med litteraturstudiens syfte genom att läsa artiklarnas titel och abstrakt. I detta steg selekteras artiklarna enligt inklusions- och exklusionskriterierna. Artiklarnas referenslistor granskades för att undersöka möjligheten att få fram relevanta manuella sökningar. I urval 1 svarade titel och abstrakt i 43 artiklar till litteraturstudiens syfte för vidare granskning (Polit & Beck 2012). I urval 2 lästes 31 artiklar i sin helhet enskilt och tillsammans för granskning av dess metod- och resultatdel mot litteraturstudiens syfte, motsvarande steg 5 (Polit & Beck 2012). Efter den granskningen kvarstod 17 artiklar, av dem exkluderades fyra artiklar på grund av bristande vetenskaplighet, de uppfyllde ej de etiska kraven. De 13 artiklar som kvarstod granskades enligt steg 6 (Polit & Beck 2012) där artiklarna lästes noggrant upprepade gånger för att särskilja likheter och olikheter. 13 artiklar genomgick en kritisk granskning enligt steg 7 (Polit & Beck 2012). Artiklarna har granskats efter mallarna i Polit & Beck (2012), Guide to an Overall Critique of a Quantitative Research Report och Guide to an Overall Critique of a Qualitative Research Report. Granskning av artiklar skedde individuellt och gemensamt och de artiklar som behölls redovisas i en artikelmatris, (se bilaga 1). Databearbetning/analys Enligt Forsberg och Wengström (2013) delas materialet upp i mindre delar för analys och bearbetning, för att sedan sättas ihop på ett nytt sätt. Databearbetningen skedde organiserat enligt steg 8 (Polit & Beck 2012), med utgångspunkt i The middle-range theory of an unpleasent symptom: an update (Lenz et al. 1997) för att få en tydlig överblick och skapa teman (Polit & Beck 2012) Meningsbärande enheter som överensstämde med litteraturstudiens syfte skrevs ned på lappar som kodades med nummer som artiklarna tilldelats för att kunna härledas till respektive artikel. Det resulterade i 60 enheter som bildade 9 teman. Utifrån de teman som identifierats sammanställdes dessa i tre huvudkategorier. I steg 9 (Polit & Beck 2012) redovisas dessa huvudkategorier i både figur och text i litteraturstudiens resultatdel. Etiska ställningstaganden De forskningsetiska principerna består av fyra områden; informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet, vilka varje forskare bör beakta, således ligger det etiska ansvaret hos dem (Vetenskapsrådet 2007). Samtliga artiklar i litteraturstudiens resultat är etiskt granskade vid databearbetningen. Artiklar får endast exkluderas då de ej svarar till litteraturstudiens syfte. Alla artiklar som motsvarar syftet är inkluderade oberoende dess resultat. Genom att artiklarna läses individuellt och gemensamt säkerställs att artiklarna uppfattats korrekt, men också att inga egna värderingar färgar tolkningen av dem (Forsberg & Wengström 2013). Artiklarna är grundligt översatta i databearbetningen för att bibehålla dess innehåll och budskap, lexikon har använts för att få en så korrekt översättning som möjligt då engelska ej är modersmålet. Användandet av primärkällor har eftersträvats för att få den mest sanningsenliga bilden av resultatet. Därför är rewiewartiklar exkluderade, då de ses som 14

15 sekundärkälla. Litteraturstudien har genomgått gällande rutiner för fusk- och plagiatkontroll vid Karlstads universitet (Åslund 2014). Vidare kommer den också att publiceras i DiVA portalen för allmän spridning. 15

16 RESULTAT Litteraturstudiens resultat grundar sig i 13 artiklar, fem artiklar med kvalitativ metod och åtta artiklar med kvantitativ metod. Databearbetningen ledde till följande tre huvudkategorier; hur symtomen utrycker sig, yttre faktorer som påverkar livskvalitén och utfall. Huvudkategorierna presenteras i figur 4. Dessa finns i sitt slag representerade i Lenz et al. (1997) symtomteori, se figur 1 och 2. Enligt Lenz et al. (1997) symtomteori är påverkande yttre faktorer avgörande för hur symtomen upplevs av patienten och hur de hanteras. Under kategorin hur symtomen uttrycker sig med underkategorin symtomförekomst presenteras symtomupplevelsen. Utfall som kategori är motsvarande performance i figur 2 (Lenz et al. 1997) och redovisar symtomhantering och sjukvårdens roll. Liksom modellen i figur 2, påvisas flödet och sambandet mellan de olika kategorierna här i figur 4. Yttre faktorer som påverkar livskvalitén (Lenz et al. 1997) *Hur symtomen uttrycker sig *Symtomförekomst Utfall (Lenz et al. 1997) * Symtomhantering *Sjukvårdens roll Figur 4. Huvudkategorier samt underkategorier Hur symtomen uttrycker sig Symtomteorin i Lenz et al. (1997) beskriver upplevelsen av symtom som mångdimensionell och innefattar obehag, varaktighet, kvalitet och intensitet. Patienternas upplevelse av symtomen cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående beskrivs vålla obehag, lidande och med stor påverkan på livskvalitén i tio av de 13 artiklarna (Li et al, 2014; Sanford et al. 2014; Walling et al. 2014; Färkkilä et al. 2013; Ellis et al. 2012; Spichiger 2011; MclNur 2010; Santos 2007; Gupta et al Adamsen et al. 2004). Då patienterna själva fick sätta ord på hur de upplever sina symtom blandas dessa med hopp och förtvivlan (Ellis et al. 2012). I Ellis et al. (2012) uppger patienterna att det finns 16

17 en stor rädsla och oro för symtom relaterat till sjukdom och behandling. De bra perioderna var svåra att ta till vara på av rädsla för det snart kunde bli sämre igen, detta framträdde främst hos de patienter som upplevde någon grad av cancerrelaterad fatigue (Ellis et al. 2012; Spichiger 2011). Det identifierades också en stor rädsla och oro för uppkomsten av nya symtom som skulle kunna vara kopplad till sjukdomen (Ellis et al. 2012). Cancerrelaterad fatigue visade sig i varierande mönster och var som svårast under sen eftermiddag och kväll (Li et al. 2014; Spichiger et al. 2011). Många av patienterna hade lättare att acceptera och hantera cancerrelaterad fatigue med inställningen att behandlingen skulle bota dem (Spichiger et al. 2011). Veckan innan kirurgiskt ingrepp i tarmen upplevde patienterna en mild nivå av cancerrelaterad fatigue, orsakad av cancerrelaterad anemi. Väsentliga skillnader mellan koloncancer och rektalcancer uppmättes, där patienter med koloncancer angav högre svårighetsgrad av cancerrelaterad fatigue (Li et al. 2014). Patienter upplevde cancerrelaterad fatigue som värst under den tredje cykeln av cytostatikabehandlingen, cirka 3 månader in i behandlingsterapin (Walling et al. 2014; Adamsen et al. 2004). Men är månader efter diagnos fortfarande så påtaglig att den uppfattas som problematisk för patienterna (Ellis et al. 2013). Många patienter som opererats för kolorektalcancer har problem med diarré, med störst frekvens en vecka efter operationen och antalet diarréer per dag var av betydande relevans för upplevelsen av obehag (Pan et al. 2011) Inaktivitet visade sig kunna öka upplevelsen av både cancerrelaterad fatigue och illamående (MclNur et al. 2010). MclNur et al. (2010) beskriver också att det fanns en väsentlig skillnad i upplevelsen av illamående, beroende på om patienten behandlades i öppen- eller slutenvård. Patienter som behandlades på sjukhus upplevde lägre grad av illamående (MclNur et al. 2010). Symtomförekomst I studien gjord av Walling et al. (2015) rapporterade 93,5% (n=3011) minst ett symtom. I snitt upplever en kolorektalcancerpatient 10,3 symtom enligt Pettersson et al. (2014). Av de 2426 tillfråga patienterna med tidigt stadium av kolorektalcancer upplevde 62,6% av de tillfrågade med kolorectalcancer i tidigt stadium upplevde någon grad av cancerrelaterad fatigue, 32,4% illamående och 41,8% hade diarré (Walling et al. 2015). Bland de patienterna med kolorektalcancer i sent stadium upplevde 68,7% (n=585) cancerrelaterad fatigue, 47,2% illamående och 46,5% diarré (Walling et al. 2015). Snarlika siffror återfanns i Pettersson et al. (2015) där 62 % (n=104) upplevde någon grad av cancerrelaterad fatigue, 45 % upplevde illamående och 38 % diarré % (n=102) av patienterna angav att de upplevde illamående under cytostatikabehandlingen (MclNur et al. 2014). Yttre faktorer som påverkar livskvalitén Lenz et al. (1997) beskriver hur fysiska, psykiska och situationsbundna yttre faktorer påverkar patientens symtomupplevelse. I denna litteraturstudie påvisas social och psykisk miljö. I flertalet studier var symtomupplevelsen starkt kopplad till upplevd livskvalitet i olika dimensioner (Sanford et al. 2014;Färkkilä et al. 2013; Ellis et al. 2012; Pan et al. 2011; MclNur 2010; Gupta et al. 2006). Känslan av cancerrelaterad fatigue påverkades av patienternas sociala liv, relationsstatus och patientens ekonomiska status (Färkkilä et al. 2013; Spichiger et al. 2011; Santos 2007; Gupta et al. 2006). Verktyg för att mäta Health- 17

18 related Quality of Life (HRQoL) användes i Färkkilä et al. (2013) och Gupta et al. (2006) för att se hur den hälsorelaterade livskvalitén påverkas av yttre faktorer så som de finns beskrivna i figur 1 och 2 (Lenz et al. 1997). Det framkom att stödet patienten får från familj och vänner genererar hög livskvalitet men också att ha en trygg ekonomisk grund att stå på spelar stor roll (Färkkilä et al. 2013; Gupta et al. 2006). Patientens sociala funktion var till stor del baserad på den familjeroll patienten hade. De patienter som hade hög status i familjen upplevde en ökad känsla av cancerrelaterad fatigue under ett längre tidsperspektiv (Walling et al. 2015; MclNur et al. 2010). Dessutom upplevde dessa patienter en högre grad av illamående under cytostatikabehandlingen, än de patienter som hade en lägre roll i familjen (Walling et al. 2015; MclNur et al. 2010). Yngre vuxna (<39 år) rapporterade en starkare upplevelse av symtom jämfört med äldre vuxna (>40 år), det visade sig påverka deras relation med andra, arbete, humör och deras livsglädje negativt (Sanford et al. 2011). Cancerrelaterad fatigue och depression korrelerar med varandra (Santos et al. 2008). Resultatet tyder på att depression förstärker uppkomsten av cancerrelaterad fatigue i större grad än vad cancerrelaterad fatigue orsakar depression (Santos et al. 2008; Lenz et al. 1997). Utfall Utfall beskrivs som performance i Lenz et al. (1997) och innehåller konsekvenserna av symtomupplevelsens olika dimensioner och på vilka sätt de hanteras. Patienternas funktionella, kognitiva och fysiska status är ett utfall av symtomupplevelsen. Symtomhantering Att arbeta fram egenvårdsstrategier för att hantera symtomen var en viktig del för patienter med kolorektalcancer (Ellis et al. 2012; Pan et al. 2011; Spichiger et al. 2011; MclNur et al. 2010; Adamsen et al. 2004). Motion som strategi för att hantera cancerrelaterad fatigue hade positiv effekt hos patienter som under studien fick ett utarbetat träningsprogram att följa (Adamsen et al. 2004). Patienterna upplevde att cancerrelaterad fatigue ersattes av fysisk trötthet och de upplevde att träningen gav mer energi i deras dagliga liv och fick både en starkare funktionell och fysisk status (Adamsen et al. 2004). Graden av cancerrelaterad fatigue avgjorde dock nivån av de dagliga aktiviteterna (Spichiger et al. 2011). Patienterna upplevde en stor frustration i att ha svårt att komma tillbaka till den fysiska och psykiska status de hade innan behandlingarna (Ellis et al. 2012). Däremot kunde en del patienter som upplevt väldigt svår cancerrelaterad fatigue känna sig närmast lättade de dagar det inte var lika påtagligt (Spichiger et al. 2011). I Pan et al. (2011) angav 60 % (n= 35) av deltagarna att de fick en vecka efter kirurgisk behandling fick råd om egenvårdsstrategier för att hantera diarré. Koständringar, motion och att acceptera problemet, var de strategier som fungerade bäst, strategier som var väl fungerade även hos de som upplevde illamående (Pan et al. 2011; MclNur 2010). En månad efter kirurgisk behandling var det deltagarnas egna erfarenheter som låg till grund för symtomhanteringen. Tre månader efter kirurgisk behandling var motion den vanligaste strategin för att hantera förekomsten av diarréer för 91 % (n=35), 71 % angav ändringar i kosten som hållbar strategi och 57 % sökte sig till alternativa behandlingar (Pan et al. 2011). Det var mer vanligt förekommande att patienter yngre än 50 år använde sig av egenvårdsstrategier, än de över 50 år. Planering av dagliga aktiviteter och veta vart det fanns tillgång till toalett var också en viktig strategi för att hantera diarréerna (Pan et al. 2011). I en studie där symtombördan hos yngre och äldre vuxna jämfördes, visade det 18

19 sig dock att yngre patienter rapporterade ett fler antal symtom än de äldre patienterna och att de yngre hade större svårigheter att hantera symtomen (Sanford et al. 2014). Sjukvårdens roll I flertalet studier påvisades sjukvårdens roll som en väsentlig del i patienternas symtomhantering (Pan et al. 2011; Pettersson et al. 2013; Spichiger et al. 2011; Dranitsaris et al. 2007). Patienterna hade i början blivit informerade om att exempelvis cancerrelaterad fatigue var att förvänta, men allt eftersom tiden gick upplevde patienterna att de var utlämnade till att hantera det på egen hand (Spichiger et al. 2011). I Petterson et al. (2014) beskrivs vikten av att ha en öppen dialog mellan patient och vårdgivare för att tillsammans kunna utarbeta adekvata strategier för att hantera symtomen. En del patienter godtog den information de fick från sjukvården, medan andra sökte svar på sina frågor genom att leta efter forskningsartiklar eller söka information på Internet (Spichiger et al. 2011). Avsaknaden av information om symtomhantering hade dock ingen signifikant betydelse för hur vården i sin helhet uppfattades (Spichiger et al. 2011). Patienter angav att informationen från sjukvården om vad som skulle hända härnäst var bristfällig, de blev kallade till återbesök, men fick ingen information om vad besöket skulle innehålla. Kan sjukvårdspersonal i god tid förutspå vilka symtom patienten sannolikt riskerar att få, kan det bespara patienten lidande (Dranitsaris et al. 2007). 19

20 DISKUSSION Syftet med litteraturstudien var att studera upplevelsen av symtomen cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående och påverkande faktorer och dess konsekvenser hos patienter som behandlas för kolorektalcancer. De tre symtomen ses samvariera i ett flertal studier men det framkom också att yttre faktorer påverkar symtomupplevelsen och hanteringen av dessa. Resultatdiskussion Litteraturstudiens resultat påvisar att symtomupplevelsen är starkt påverkad av andra symtom och yttre faktorer. Cancerrelaterad fatigue upplevdes som väldigt påfrestande för många av patienterna (Ekholm et al. 2013; Ahlberg 2004). De upplevde en trötthet som för dem inte känns normal och är väldigt svår att beskriva med exakta ord. Det finns emellertid strategier för att patienterna lättare ska kunna hantera denna trötthet. Dels att acceptera den förändring det innebär, men också att ta emot hjälp för att klara vardagens enklare uppgifter så som städning och matlagning. En del av patienterna ansåg sig också vara hjälpta av att ta små mikropauser under dagen. (Bailey et al. 2004). Vikten av egenvård har blivit en central del och ha antagit en stor roll för patienter att kunna hantera cancerrelaterad fatigue under behandlingen av kolorektalcancer (Spichiger 2012) Patienternas förmåga att själva finna strategier för att hantera sina symtom tyder på en stark kognitiva status (Lenz et al. 1997). Det är svårt att säga om cancerrelaterad fatigue just orsakas av behandlingen eller om det är ett symtom av cancersjukdomen, eftersom känslan inte minskar mellan behandlingscyklerna (Pettersson 2013). Cancerrelaterad fatigue är ett av de allra vanligaste symtomen vid behandling av kolorektalcancer, det till trots finns det väldigt få studier som behandlar patienternas faktiska upplevelse av symtomet (Ahlberg 2004). Det vållar stora problem inte bara för patienten och sjukvården när det kommer till att hantera symtomet, men också för omgivningen, som kan ha svårt att sätta sig in i känslan av den trötthet som infinner sig (Ekholm et al. 2013). Anhöriga uppger att upplevelsen av cancerrelaterad fatigue påverkar deras sociala liv i negativ bemärkelse och att det ständigt finns en oro för huruvida patienten ska orka med vardagen eller ej (Ekholm et al. 2013). Diarrén minskade med tiden under behandlingen men kunde också lindras genom egenvårdsstrategier (Pan et al. 2011). Egenvården bestod av motion och ändrade matvanor, men till viss del även en ökad tolerans av att ha diarré. Obehaget kunde uppmätas genom antalet diarréer per dag, ju fler de var, desto större obehag vållade de (Pan et al. 2011). Andra viktiga strategier många av patienterna med diarré använde sig av, var vetskapen om vart närmaste toalett låg och att planera sina dagliga aktiviteter. Då stress ses öka frekvensen av diarréer kunde patienterna styra frekvensen genom att undvika stressrelaterade situationer. Många, speciellt kvinnorna använde sig av inkontinensskydd och skyddande kläder (Landers et al. 2014). Illamående i samband med colorectalcancer är främst orsakad av olika behandlingar. Patienter upplever stora problem med illamående och hur det påverkar dem både fysiskt och psykiskt. Illamående kan vara betingat, att det utlöses av yttre faktorer som påminner om tidigare upplevelser (Börjeson et al. 2012; Lenz et al. 1997). Varierande egenvårdsstrategier för att minska frekvens och intensitet av illamåendet finns. Strategierna är individuella, men motion, vila, ändring av kost och acceptans kunde ses vara de mest användbara strategier för att hantera illamåendet (Molassiotis et al. 2008). Vidall (2011) beskriver att användandet av pepparmint eller ingefära hade god effekt för 20

21 att ta kontroll över illamåendet. Att hitta en väl fungerande strategi är avgörande för patientens välbefinande (Börjeson et al. 2002). I studien gjord av MclNur et al. (2010), påvisades det att patienter i slutenvården upplevde en lägre grad av illamående, vilket till stor del beror på att de får antiemetika i god tid. De dagliga rutinerna antas spela stor roll. I sjukhusvården finns fasta tider för medicinering och ansvaret läggs till stor del över på sjukvårdspersonalen. Patienterna har större möjlighet att få antiemetika i god tid innan illamåendet sätter in. I hemmet är det lättare att glömma bort medicinering om illamåendet inte infunnit sig. Anhöriga till patienter under behandling av kolorektalcancer uppgav att patienterna upplevde varierande måttlig till svårt illamående och att det blev värre efter varje behandling (Ekholm et al. 2013). Familjen får en viktig roll under samtliga stadier under sjukdoms- och behandlingstiden. Stöd till anhöriga är minst lika viktigt för att de ska kunna finnas som stöd till patienten (Ekholm et al. 2013; Sjövall 2011; Socialstyrelsen 2005). Att så långt som möjligt kunna fortsätta leva som innan diagnosen ger en ökad livskvalitet hos både patient och anhöriga (Ekholm et al. 2013; Sjövall 2011). En viktig aspekt i hanteringen av symtom är den miljö patienten befinner sig i. Själva miljöombytet skulle kunna vara en orsak till varför motion har angetts ha en sådan god effekt hos patienterna. Sjukvårdens roll anses ha en viktig roll i hanteringen av cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående. Patienterna var utlämnade att söka egna strategier som ska fungera för just dem. Här har sjukvården en stor roll i att stötta och vägleda patienterna, skapa individuella vårdplaner och finnas tillgängliga för frågor (Socialstyrelsen 2005). Trots den kunskap sjukvården börjar få om multipla symtom som samvarierar i kluster, påvisas ingen klar och tydlig evidens på att cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående bildar ett specifikt symtomkluster. Det litteraturen visade var att cancerrelaterad fatigue, diarré och illamående, samvarierar under behandling av kolorektalcancer. Illamåendet påverkas och kan orsakas av diarréer och då det i litteraturstudiens introduktion stod klart vilka konsekvenser diarrén för med sig, finns det tydliga kopplingar till att den kan orsaka cancerrelaterad fatigue. Sjukvårdens roll är viktig i symtomhanteringen, de ska bland annat stödja och vägleda patienter att hitta individuella egenvårdsstrategier. Sjuksköterskans insats är delvis beroende på det sociala nätverk patienten har, ju mindre stöd från yttre faktorer patienten har, desto större roll får sjuksköterskan (Larsson et al. 2007). Det faktum att symtom förkommer i kluster gör det än viktigare att sjukvårdspersonal är uppdaterade med den senaste forskningen (Socialstyrelsen 2005). Den tid som patienten har till förfogande hos sjuksköterskan är knapp. Patienterna upplevde att de inte ville ta av den tiden för att prata symtom eller biverkningar av behandlingen eftersom de ansåg att det var viktigare att tiden skulle användas för att behandla det sjuka, för att kunna bli frisk (Ellis et al. 2012). I ett flertal artiklar i resultatet framgår det tydligt att patienterna får en knapphändig information om symtom och symtomhantering. Patienterna upplevde att sjuksköterskorna lade största fokus på läkemedelsadministrering, vilket ledde till en risk att de upplevda symtomen inte uppmärksammades. Hälften av de tillfrågade patienterna i en studie av Güleser et al. (2012) fick ingen information om vilka symtom och biverkningar som kunde uppträda medan 83,2% av de patienterna hade uppskattat att få informationen för att kunna förbereda sig. Patienterna upplevde också att ansvaret att få reda på mer information, låg på dem själva. Det är viktigt att undsätta tid för symtomkontroll hos patienterna för att få en helhetsbild över hur patienten mår. (Jonsson et al. 2011). Sjuksköterskan bör ha så pass mycket kompetens för att vägleda patienten och ge denne möjlighet att identifiera sina symtom, men även kunskapen om hur de påverkas av andra symtom och hur patienten 21

22 sammantaget kan hantera dessa (Armstrong 2003; Lenz et al. 1997). I Esper och Heidrich (2005) tar man upp ett verktyg för att upptäcka symtomkluster för att tillsammans arbeta fram strategier, detta ska hjälpa patienterna ha kontroll över sina symtom. (Här fritt översatt) RESCUE. R Review the situation observation av situationen. E Exploring the findings En kartläggning av de symtom patienten upplever. S Strategize a plan of action en plan skapas för att minimera symtomupplevelsen. C- Carry out the plan genomföra planen U Umbrella resources involverar olika verksamheter för att hjälpa och stötta patienten. E Evaluation and modification utvärdera planen och vid behov revidera strategierna. Med stöd från symtomtorin i Lenz et al. (1997) konstateras det i denna litteraturstudie att det finns yttre faktorer som påverkar symtomupplevelsen hos patienten (se figur 1 och 2). Förändras de yttre faktorerna, förändras också upplevelsen av symtomen och hur de uttrycker sig i patientens liv. Symtomteorin i Lenz et al. (1997) tydliggör litteraturstudiens resultatdel, patientens helhetsupplevelse kan inte fastställas genom att belysa ett symtom, hänsyn bör tas till att samtliga symtom påverkar och påverkas av varandra. Resultatet presenterar också en bild av vikten med ett starkt socialt nätverk, god ekonomi, befinna sig i en tillfredsställande miljö för att kunna hantera symtomen på bästa sätt (Sterba et al. 2013; Lenz et al. 1997). Upplevelsen av symtomen hade en bred spridning utifrån patientens livssituation, vad denne har för tidigare livserfarenheter och referensramar, vilket stöds av symtomteorin i Lenz et al. (1997). Detta påverkar således patientens förmåga att hantera symtomen (Lenz et al. 1997). Kontentan av det hela blir, att om det existerar negativa yttre faktorer, så som avsaknaden av stöd, dålig socioekonomisk status, nedsatt fysisk och psykisk status, så påverkar det symtomupplevelsen och utfallet negativt. Metoddiskussion Litteraturstudien är utformad enligt Polit & Beck s (2012) niostegsmodell. De sökord som valdes till litteraturstudien var i CINAHL colorectal neoplasms, cancer fatigue, nausea och diarrhea, dessa söktes som CINAHL Headings i kombination med den boelska termen AND för att få fram artiklar som handlade om just dessa symtom vid kolorektalcancer. I CIHNAL gjordes även fritextsökningar med ovanstående sökord i kombination med patients`experience med trunkering(*) med avsikt att få artiklar rörande patienters upplevelse av symtomen, dessvärre gav dessa sökningar inga relevanta träffar mer än de artiklar som redan valts ut, varför denna sökning ej är redovisad i tabellen I PubMed valdes MeSH-termerna Colorectal Neoplasms, Signs and symptoms, fatigue, diarrhea och nausea i kombination med den boelska termen AND, för att hitta artiklar som handlar om dessa symtom vid kolorektalcancer. Sökorden symptom experience med trunkering (*) och cancer i kombination med den boelska termen AND och gjordes som fritextsökning för att finna artiklar om symtomupplevelse. Manuella rensningar gjordes utifrån inklusions- och exklusionskriterier för att utesluta artiklar som berörde tiden innan diagnos och även artiklar om friskförklarade patienter då litteraturstudien riktar sig mot patienter under behandling. Cancerrelaterad fatigue och diarré är begrepp som det har forskat en hel del inom i relation till kolorektalcancer, dock har illamående som upplevt symtom inte haft samma prioritet. Forskning med kvalitativ ansats är värdefull för att studera den faktiska upplevelsen. Mycket av forskningen tar upp illamående och kräkningar som ett och samma symtom och som biverkan av behandlingen. Vilket i sig 22

23 blir missvisande då det i begreppsbeskrivning påvisar att illamående kan förekomma utan kräkningar och vice versa. Sökningar i fritext kan generera alldeles för många sökträffar så att artikelgenomgången blir väldigt stor. Risken med en sådan sökning är att artiklar kan missas men också att det inte finns någon relevant artikel alls. Urvalen i valda artiklar har varit ändamålsenliga. Det medför en begränsning i litteraturstudien då resultatet inte kan generaliseras för alla cancertyper, utan just enbart för kolorektalcancer. Litteraturstudien riktar sig mot patienter under behandling, således påvisas det inte hur dessa symtom påverkar patienter innan och efter behandling, eller de patienterna i palliativt syfte. En extra sökning genomfördes , som ej gav några nya artiklar att inkludera i litteraturstudiens resultat. Att göra en extra sökning innebär att efterregistrerade artiklar kan påträffas i databaserna. Genom en extra sökning säkerställs också att litteraturstudiens resultatdel består av aktuell forskning. Dock innebär det också en risk då påträffade nya artiklar måste genomgå en databearbetning, för att antingen exkluderas eller inkluderas. Den extra sökningen bör planeras in för att säkerställa att databearbetningen kan utföras inom tidsramen för litteraturstudiens slutdatum. Klinisk betydelse Patienters upplevelse av symtom är ytterst subjektivt, det finns en rad olika omvårdnadsåtgärder för att uppnå adekvat symtomlindring. Sjuksköterskans medvetenhet och kunskap om vilka symtom och symtomkluster som kan förekomma är en förutsättning för att kunna ge patienten god vård och omvårdnad (Li et al. 2014; Karabulu 2010; Socialstyrelsen 2005). Att i god tid informera om de olika symtom som både sjukdom och behandling orsakar hör till den goda omvårdnaden. Därför är det av hög vikt att sjukvårdspersonal är uppdaterad med ny evidens på området symtomklusterteori (Socialstyrelsen 2005). Genom att anamma den evidens som finns i området ses patienten utifrån ett holistiskt perspektiv. I enlighet med den nyaste ändringen av hälso- och sjukvårdslagen [HSL] skall en personcentrerad vård bedrivas. Att förstå den teori om symtomkluster som litteraturstudien grundar sig på, där yttre faktorer tydligt påverkar symtomupplevelsen, medför att sjuksköterskan kan ge en mer individuell vård till patienten. Enligt Nationella vårdprogrammet för kolorektalcancer (Socialstyrelsen 2008) är en av sjuksköterskans viktiga uppgifter att stödja och informera patienten inför kommande behandlingar, men även att bedöma patientens behov och utifrån det planera omvårdnadsåtgärder. Vilket också framgår av kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen 2005) Genom att tilldela patienten en patientansvarig läkare och kontaktsjuksköterska ges patienten möjlighet att ha en direktkontakt med vården. Detta skapar en stor trygghet och förtroende för vårdgivaren och vårdkedjan kortas av och effektiviseras även kostnadsmässigt (Socialstyrelsen 2008). Samtal mellan patient och sjuksköterska ses som väldigt värdefulla för patienten och det speglar vad de vill att sjukvårdspersonalen ska ha för egenskaper så som empati, godhet och ömhet (Jonsson et al. 2010). Det är intressanta frågeställningar som behandlas på politisk nivå i Sverige (SOU 2009:11). 23