Bilaga III. Följsamhet till riktlinjer och rekommendationer kring läkemedel. NEPI, oktober 2013

Transkript

1 Bilaga III Följsamhet till riktlinjer och rekommendationer kring läkemedel NEPI, oktober 2013 Ingår i Läkemedelsverkets rapport Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel ( ) Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala Telefon/Phone: +46 (0) Fax: +46 (0) Internet: registrator@mpa.se

2

3 NEPI-rapport: Följsamhet till riktlinjer och rekommendationer kring läkemedel Mikael Hoffmann Linköping II

4 Innehållsförteckning UPPDRAGET 1 ÖVERGRIPANDE SLUTSATSER 3 SAMMANFATTNING 7 1 BAKGRUND BEGREPPET FÖLJSAMHET 11 2 KUNSKAPSLÄGET KRING FÖLJSAMHET OCH INDIKATORER SKILDA TYPER AV INDIKATORER PROCESS FÖR UTVECKLING OCH VALIDERING PÅVERKAN AV INDIKATORER PÅ KVALITET I LÄKEMEDELSANVÄNDNING 15 3 KÄLLOR FÖR DATAFÅNGST FÖR LÄKEMEDELSANVÄNDNING AGGREGERADE DATA HÄLSODATAREGISTER PATIENTUPPGIFTER HOS SJUKVÅRDSHUVUDMAN KVALITETSREGISTER INFEKTIONSVERKTYGET EN HYBRID MELLAN KVALITETSREGISTER OCH HÄLSODATAREGISTER 23 4 HISTORISK UPPFÖLJNING AV FÖLJSAMHET TILL REKOMMENDATIONER LÄKEMEDEL I LOKAL UPPFÖLJNING VOLYMDATA LÄKEMEDEL I LOKAL UPPFÖLJNING INDIVIDDATA TYPER AV MÅTT 27 5 BEFINTLIG UPPFÖLJNING AV FÖLJSAMHET TILL REKOMMENDATIONER TLV LANDSTINGENS LÄKEMEDELSARBETE 38 6 FRAMTIDA UTVECKLINGSMÖJLIGHETER KRING DATAFÅNGST OCH UTVECKLING AV INDIKATORER INVENTERING OCH REDOVISNING AV PÅGÅENDE UTVECKLINGSPROJEKT INOM IT / E-HÄLSA SOM BERÖR UPPFÖLJNING UTVECKLING INOM KLINISKA BESLUTSSTÖD/KUNSKAPSSTÖD 43 BILAGA 1 UPPFÖLJNING AV RATIONELL LÄKEMEDELSANVÄNDNING I STOCKHOLM LÄNS LANDSTING 49 BILAGA 2 VILKET SÖMNLÄKEMEDEL OCH VILKEN MÄNGD VÄLJS VID NYINSÄTTNING HOS ÄLDRE INDIVIDER? EXEMPEL FRÅN REGION SKÅNE 53 BILAGA 3 SAMMANSTÄLLNING AV LÄKEMEDELSINDIKATORER ANVÄNDA INOM LANDSTINGEN FÖR CENTRAL UPPFÖLJNING

5 Uppdraget Denna rapport är framtagen av stiftelsen NEPI på uppdrag från Läkemedelsverket inom ramen för handlingsplan för nationell läkemedelsstrategi, punkt 6.2 Utveckla nationell modell för framtagande av införandeprotokoll samt inför samordnad utvärdering. Huvudsyftet med delprojektet är att föreslå en nationell modell för ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel som introduceras i den kliniska vardagen. Samråd och samverkan sker bl a med delprojekt 6.1, dvs. det projekt som syftar till att upprätta en process mellan myndigheter, landsting och industri för ordnat införande av nya läkemedel. Uppdraget från Läkemedelsverket till NEPI omfattade att redovisa olika möjligheter att studera följsamhet till godkända indikationer, subventionsbeslut och behandlingsrekommendationer. I uppdraget ingick att beskriva för- och nackdelar utifrån exempel där olika ansatser prövats. Avsikten med rapporten var att denna skall kunna användas som en del av det underlag för generella slutsatser avseende strukturerad uppföljning som punkt 6.2 inom den nationella läkemedelsstrategin ska redovisa. Arbetet har bedrivits under september oktober och ett flertal personer och organisationer har lämnat information och bidragit med värdefulla synpunkter. Särskilt bör uppmärksammas: Sjukvårdshuvudmännens kontaktpersoner för Öppna jämförelser läkemedel. Björn Wettermark för redogörelse för uppföljningsarbete inom Stockholms läns landsting (bilaga 1). Maj Carlsson samt Linda Staaf, Region Skåne för ett exempel på fördjupad analys av följsamhet genomförd lokalt (bilaga 2). Mikael Svensson, Landstinget Östergötland samt Maj Carlsson, Region Skåne för genomförande av och sammanställning av enkät kring utnyttjande av indikatorer för läkemedelsanvändning hos de olika sjukvårdshuvudmännen (bilaga 3). Helena Palm, projektledare för CeHIS rapport Förstudie om uppföljning av användningen avrekvisitionsläkemedel på individnivå, på uppdrag av Socialdepartementet publicerad den 15 oktober från vilken stora delar av arbetet kring rekvisitionsläkemedel är hämtat. På grund av kort arbetstid har samtliga tillfrågade ej haft möjlighet att kommentera innehållet i rapporten. Ansvaret för missförstånd och eventuella felaktigheter i rapporten är således mitt. Linköping Mikael Hoffmann 1

6 2

7 Övergripande slutsatser möjligheter till förbättrad uppföljning av följsamhet Tänkbara möjligheter inom skilda tidsperspektiv. Tidsperspektiven är grova uppskattningar och beroende av ett flertal olika processer inom såväl vård som myndigheter. Idag (inom 1 år) 1. Utnyttja andra mått i individdataregister incidens, behandlingsordning, behandlingstid, initialdoser och mängd vid första receptexpedition Utvecklingsarbete som pågår inom såväl akademi som sjukvård. Strukturerad process möjlig via utvecklingsarbete inom ev. fortsättning av Öppna jämförelser läkemedel. 2. Etablering av rutiner för uthämtning av data från vårddatalager 3. Etablering av rutiner för koppling av uthämtningsdata till vårdcentralers listningsområden 4. Uppdatering och validering av lokal koppling mellan arbetsplatskoder och verksamhetsegenskaper 5. Etablering av prenumerationstjänst för landsting kring detaljerad information från Öppna jämförelser läkemedel för att användas i lokalt kvalitetsarbete 6. Pilotprojekt kring beslutstöd i elektronisk patientjournal för såväl intervention som strukturerad datadokumentation 7. Direkt överföring av journaldata till kvalitetsregister 8. Komplettering av kvalitetsregister med information kring uthämtade läkemedel Punkt 2-4 underlättas av officiellt utsedda kontaktpersoner från varje sjukvårdshuvudman till arbete med Öppna jämförelser läkemedel Resultat av Socialstyrelsens och SKL:s arbete med Öppna jämförelser läkemedel men är i förlängningen beroende av genomförande av punkt 3-4 Baserade på öppna data och svensk informationsstruktur. Varierande grad av mognad hos olika journalsystemleverantörer / landsting. Närmast i tid landsting med installation av Cambio Cosmic Finns genomförd för vissa kombinationer av journalsystem och kvalitetsregister. Utveckling pågår för ytterligare ett antal kombinationer Utvecklingsarbete pågår 3

8 I närtid (inom 2 år) 1. Möjliga aktiviteter i nutid 1-5 ovan införda som rutin. 2. Etablering av nationell ordinationsdatabas, NOD 3. Dokumentation av ordinationsorsak för individer med dosförpackade läkemedel ordinerade via Pascal 4. Dokumentation av ordinationsorsak för individer med EJ dosförpackade läkemedel ordinerade via Pascal 5. Pilotprojekt kring uthämtning av data kring rekvirerade läkemedel inom vissa terapiområden från delar av landet till Läkemedelsregister 6. Tillsättning av eventuell utredning kring författningsförändringar avseende överföring av information kring rekvirerade läkemedel från vårddatalager hos sjukvårdshuvudmännen samt om ordinationsorsak samt övriga relevanta informationsmängder kring läkemedel expedierade i öppenvård från NOD till läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen 7. Beslutstöd i elektronisk patientjournal för såväl intervention som strukturerad datadokumentation i två av fyra stora journalsystem För god täckning krav på integration av elektroniska patientjournaler mot NOD:s tjänster. Detta är ej sannolikt inom två år. Medger bättre informationsmängd om faktiskt ordinerade läkemedel jmf uthämtade läkemedel, dosändringar; samt kring när behandling avslutas och därmed behandlingstid. Se även punkt 6 nedan. Kräver fortsatt utvecklingsarbete i form av projekt vid Socialstyrelsen för ordinationsdatabas. Webgränssnitt Pascal samt NOD-tjänster är förberedda för detta. Avser möjligheten att för en del av dokumentationen i NOD fånga ordinationsorsak då Pascal webgränssnitt även är anpassat för ordination direkt till NOD. Selekterad population och därför idag svårbedömt värde. Beroende av fortsättning av CeHIS förstudie om uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel på individnivå. Slutrapport levererad 15 oktober. Författningsförändring nödvändig förutsättning för att etablera förbättrad uppföljning med hjälp av punkterna 1-4. Pilot- och forskningsprojekt möjliga att genomföra utan författningsförändring för punkt 4. Koppling till Socialstyrelsens arbete med att tillgängliggöra riktlinjer som öppna data 4

9 I nära framtid (inom 5 år) 1. Möjliga aktiviteter i närtid 2-5 ovan införda som rutin. 2. Författningsförändringar som medger utvidgad dokumentation i Läkemedelsregistret genomförd 3. Nationell ordinationsdatabas, NOD, i full drift och med de fyra största journalsystemen integrerade mot NOD:s tjänster 4. Ordinationsorsak implementerad i de fyra största journalsystem. Dokumentation i vårddatalager samt i NOD 5. Majoriteten av de 50 % största kvalitetsregistren har någon form av automatisk överföring av information från journalsystem Beror på politisk vilja och dialog med allmänhet. Avgörande är förtroende bland allmänhet kring hantering av integritetsspärrar inom NOD för läkemedel som expedierats inom öppenvård. Information läkemedel som expedierats kan kan hämtas från NOD till Läkemedels registret om författningsförändringar genomförda, se punkt 2 ovan Information kan hämtas från vårddatalager för pilot- och forskningsprojekt men ej från Läkemedelsregistret om ej författningsförändring genomförts, se punkt 2 ovan 5

10 6

11 Sammanfattning Begreppet följsamhet Följsamhet vid behandlingsbeslut är ett begrepp som i sig ofta uppfattas som en konsekvens av en makthierarki på liknande sätt som begreppet patient. Följsamhet används också för att beskriva agerande i förhållande till rekommendationer eller riktlinjer. I detta sammanhang kan följsamhet antingen beskrivas i form av ett mått eller en måluppfyllelse. Grundläggande för tankarna kring kvalitetsarbete är att de som är berörda, t ex läkarna vid en viss vårdenhet, själva beskriver och fastställer kort och långsiktiga mål för ett förändringsarbete. Vid ekonomisk styrning och central uppföljning av verksamhetens innehåll fastställs ofta ett målvärde centralt. Detta är två helt skilda situationer med olika möjligheter att förbättra vården och risker för snedvridning av verksamhetens kvalitet. Kunskapsläget kring följsamhet och indikatorer (typer, process, påverkan) Ett mått kan relaterat till struktur, process eller resultat. Ett strukturmått belyser förutsättningarna för att åstadkomma en god hälso- och sjukvård; ett processmått vad som faktiskt uträttas i vården; och ett resultatmått mäter direkta vårdresultat och/eller hälsoeffekter. Det finns ingen självklar hierarki mellan de tre typerna av mått utan val av mått vid varje situation beror av frågeställning samt vad som är praktiskt möjligt att mäta. För att ett mått skall kallas kvalitetsindikator bör det finnas såväl evidens som konsensus om att det är kvalitet man mäter. Med evidens menas att indikatorn har stöd i relevanta vårdprogram eller andra behandlingsrekommendationer medan konsensus innebär att de som skall använda indikatorn anser den vara ett mått på kvalitet. Kvalitetsindikatorer som är avsedda för eget kvalitetsarbete är ofta inriktade på att stimulera självreflektion och möjligheter till förbättring, är specifika och detaljerade, kräver inte omfattande validering och beskriver kvalitet i en kontinuerlig skala. Det är därför sällan lämpligt eller ens möjligt att använda en indikator utvecklad för eget kvalitetsarbete i extern styrning och uppföljning. Arbete med kvalitetsindikatorer (eller andra följsamhetsmått) utgår från ett antagande om att återföring av resultat kan stimulera till en förändrad process med förbättrade resultat. Detta antagande förutsätter antingen ett fördjupat förändringsarbete inom berörd organisation eller tydliga incitament att förändra verksamhet, t ex ekonomiska incitament som dock kan leda till snedvridningseffekter. Källor för datafångst Data kan fångas antingen genom aggregerade volymdata, t ex försäljningsstatistik för läkemedel, eller genom individrelaterade data från t ex vårddatalager eller hälsodataregister som Läkemedelsregistret. Läkemedelsregistret har lett till ny kunskap om hur läkemedel används i öppen vård: De nya möjligheterna har inneburit en möjlighet till snabb utveckling av mått som beskriver hur receptförskrivna läkemedel används. Läkemedelsregistret har också lett till ett stort antal publicerade analytiska studier med epidemiologisk metodik. 7

12 Uppföljning av följsamhet Det finns en rad svårigheter förknippade med uppföljning av läkemedel. För försäljningsstatistik över läkemedel rekvirerade till avdelningar och mottagningar kan användningen av läkemedlen bara hänföras till verksamhet och inte till vilket landsting som patienten är folkbokförd i eller kön eller ålder hos patienten. Detta är särskilt problematiskt vid uppföljning av läkemedel vanliga vid utomlänsvård, fr a högspecialiserad regionsjukvård. Det innebär särskilda svårigheter när: Samma läkemedel kan distribueras såväl via receptförskrivning som på rekvisition till avdelningar och läkemedel. Ett eller flera läkemedel i en läkemedelsgrupp kan distribueras på annat sätt än huvudparten. Över tid har fokus på läkemedelskommittéernas rekommendationer förändrats dels på grund av förändringar i läkemedelsmarknaden och del på grund av nya uppdrag. Successivt har uppföljning kompletterats med avgränsningar av måtten till patientkarakteristika som kön eller ålder hos behandlade. Generellt kan sägas att dessa mått är känsliga för vald enhet vilket innebär att eventuella målvärden är svåra att sätta. Sjukvårdshuvudmännen har sedan tidigare möjlighet att arbeta med individdata kring läkemedelsordination i öppen (receptförskrivning) respektive sluten vård i de fall de har haft en sammanhållen patientjournal och/eller ett vårddatalager dit ordinerade läkemedel kunnat föras från journal på individnivå. Sedan den 1 juli 2010 får varje sjukvårdshuvudman månadsvis rådatafiler med individbaserad information över apoteksexpeditioner med krypterat personnummer från Apotekens service. Sjukvårdshuvudmännen har även tillgång till krypteringsnyckel för envägskryptering. Det innebär att det för varje enskild sjukvårdshuvudman är möjligt att koppla krypterad information på individnivå från lokalt vårddatalager med uppgifter om receptförskrivna läkemedel expedierade på recept. Befintlig uppföljning av följsamhet Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, rapporterade i april 2013 resultatet av ett samarbete med landstingen kring efterlevnad av subventionsbegränsningar. TLV har i sin genomgång av följsamhet till begränsningar av förmånen utvecklat ett strukturerat arbetssätt anpassat till TLV:s behov för att belysa en specifik fråga i vilken grad behandlingsordningen ser ut innan ett nytt läkemedel sätts in. Möjligheterna är dock begränsade till källan Läkemedelsregistret som saknar koppling till t ex diagnoser eller laboratorievärden. Inom hälso- och sjukvården bedrivs uppföljning av läkemedelsanvändning och kvalitetsarbete kring läkemedel såväl lokalt inom verksamhet som landstingsövergripande eller i form av regional samverkan, se bilagor 1 & 2. Samverkan sker också med TLV, se ovan. En sammanställning under våren 2013 (se bilaga 3) över lokalt eller regionalt fastställda mått för uppföljning av läkemedel visade att arbetet med kvalitetsindikatorer ökat avsevärt i volym jämfört med tidigare sammanställningar samt att måtten i många fall är likartade mellan landsting men använder delvis olika avgränsningar. Indikatorerna utgår i flertalet fall från aggregerad försäljningsstatistik. Individdata från vårddatalager eller Läkemedelsregistret används i ringa utsträckning. Bedömningen är att det finns ett stort behov av att samordna arbetet mellan landsting i framtagande av mått och kring hur dessa skall tolkas. Socialstyrelsen redovisade i samverkan med Sveriges kommuner och landsting i juni en samlad rapport kring läkemedelsindikatorer i Öppna jämförelser. I rapporten finns 29 sedan tidigare använda 8

13 indikatorer inom framför allt sekundärprevention efter hjärt- och kärlsjukdom och stroke, antibiotikabehandling, läkemedelsbehandling vid psykisk ohälsa och vid vissa tillstånd inom rörelseorgans sjukdomar samt läkemedelsanvändningen hos äldre. I förslag till fortsatt arbete lyfts särskilt fram behovet av utvecklingsarbete för att ta fram nya indikatorer inom områden där behoven är stora; en utökad webbaserad resultatredovisning med tätare uppdatering där så är lämpligt; samt en prenumerationstjänst för vårdgivare för att ta del av uppgifter uppdelade på mindre enheter för användning inom lokalt kvalitetsarbete. Utvecklingsmöjligheter Erfarenheterna från det befintliga arbetet med individdata och kvalitetsregister visar att det finns stora möjligheter att arbeta mer offensivt, i första hand inom ramen för statistikuppgifter från Läkemedelsregistret. Ex på sådana mått är incidenstal, behandlingsordning, dos och dosförändringar, behandlingstid etc. Särskilt möjligheten att specialstudera nyinsättningar (incidens) istället för samtliga användare (prevalens) är dåligt utnyttjad. Sådana mätningar innebär färre observationer och därmed mindre styrka för att särskilja enheter. Å andra sidan är incidens betydligt känsligare för förändringar i förskrivarbeteende och kan då också lättare användas för att fånga effekter av olika interventioner som t ex utbildningsinsatser. Nya användare är även på många andra sätt intressanta att studera, särskilt vad gäller tidigare behandling men även hur dos och förpackningsstorlek vid nyinsättning väljs. Det pågår en rad utredningar och projekt inom området IT som har direkt påverkan på möjligheterna att studera följsamhet inom läkemedelsområdet. Nationell ordinationsdatabas, NOD, är ett nationellt projekt med syfte att alla förskrivare ska få en snabb och enkel tillgång till en patients hela läkemedelsbehandling direkt vid ordinationstillfället, oavsett var patienten söker vård. NOD innebär i praktiken ett byte från enstaka recept till fortlöpande ordinationer av läkemedel, ungefär som för patienter med dosförpackade läkemedel vilket vad gäller uppföljning kan komma att underlätta bedömning av vilka läkemedel patienten faktiskt är ordinerad över tid. Orsak till varför ett läkemedel eller annan åtgärd ordinerats inom vården är en information som är viktig för att patient och olika vårdgivare ska kunna samverka för en säker och effektiv behandling. Att möjliggöra uppföljning av rekvisitionsläkemedel på individnivå är en av insatserna inom Nationella läkemedelsstrategin. En förstudie från CeHIS har rapporterats 15 oktober. I korthet är slutsatsen från förstudien att det idag inte är möjligt att starta ett omfattande och generellt projekt för att fortlöpande samla in uppgifter om rekvisitionsläkemedel på individnivå nationellt. Inom vissa terapiområden som uppfyller de uppställda kriterierna kan det vara intressant att utreda möjligheten att påbörja pilotprojekt. För att uppgifter om läkemedel expedierade i öppenvård och dokumenterad i NOD samt uppgifter om läkemedel givna på avdelningar och mottagningar ska kunna föras till Läkemedelsregistret eller annat hälsodataregister för uppföljning och forskning krävs författningsförändringar. Detta gäller även för eventuell uppgift om ordinationsorsak kopplad till dessa informationsmängder. 9

14 Kliniska beslutstöd Ett kliniskt beslutstöd (clinical decision support system) kan definieras på många sätt. Syftet med ett beslutstöd i hälso- och sjukvården är att stödja beslutsfattaren i den kliniska situationen så att de beslut som fattas blir mer ändamålsenliga. Ett beslutstöd kan sägas bestå av tre generella delar: Icke situationsspecifik information t ex information om ett läkemedels egenskaper Beslutsregler Mjukvara / gränssnitt Beslutstödet kan sedan interagera med situationsspecifik information, t ex information om patienten, för att ge bästa möjliga underlag för att fatta ett beslut. En stor kostnad för beslutstöd är framtagande men framför allt förvaltning av de informationskällor som är nödvändiga för att beslutsregler skall kunna användas. För beslutstöd i praktisk klinisk drift ställs stora krav på arbetsformer och leverans, krav som i det närmaste innebär behov av ackreditering av källägare. Det ställs också krav på kompabilitet, d.v.s. att de olika källorna skall vara möjliga att länka till varandra för att underlätta framtagande av nya källor och beslutsregler. Den statliga e- delegationen har i sin vägledning för myndigheter kring vidareutnyttjande av information lyft fram PSI-direktivet och öppna data som ett viktigt verktyg för att underlätta utnyttjande av myndigheters information. Samtliga leverantörer av elektroniska patientjournaler bedriver utvecklingsarbete kring beslutstöd. Exempel på beslutstöd är användningen av interaktionsdatabaser för att identifiera och föreslå hantering av möjliga interaktioner, doseringshjälp vid nedsatt njurfunktion etc. För närvarande testas och introduceras ett generellt beslutstöd baserat på svenska informationsspecifikationer i ett av de fyra dominerande journalssystemen, Cambio Cosmic. Sådana beslutstöd har potential att användas för att lösa flera olika situationer inom olika terapiområden men kan också vara ett direkt hjälpmedel för att identifiera patienter i en vårdsituation för kliniska prövningar eller för bedömning kring eventuell användning av ett nytt läkemedel inom ramen för ett strukturerat införande. Ytterligare en fördel är att ett beslutstöd genom automatanteckningar i journalen kan säkerställa att informationen om besluten är strukturerad och möjliga att följa upp över tid. 10

15 1 Bakgrund 1.1 Begreppet följsamhet Begreppet följsamhet är avlett från verbet följa. Det förutsätter alltså ett mål att uppnå, eller åtminstone en riktning att röra sig i. Begreppet följsamhet har varit vanligt inom hälso- och sjukvård för att beteckna en patients agerande i förhållande till en ordination från vårdgivaren. Motsvarande engelska begrepp är compliance (tillmötesgående, i enlighet med, eftergivenhet, undfallenhet) Patientens följsamhet compliance, adherence och concordance En förändrad syn på patientens roll i samhället, understruken av en förändrad lagstiftning, från en passiv roll som vårdtagare till en mer aktiv partner till vårdgivaren har gjort att begreppet compliance/följsamhet i denna situation successivt ersatts av det engelska uttrycket adherence. Uttrycket adherence (eng. för följsamhet i betydelse trohet till) beskriver ett mer aktivt förhållningssätt från patienten som väljer, eller inte väljer, att vara följsam till vårdgivarens ordination. I en ytterligare förflyttning av begreppsvärlden används även begreppet concordance (eng. överensstämmelse i form av samstämmighet, enighet) för att betona att de beslut som patienten förväntas följa/vara trogen till inte är fattade av vårdgivaren utan i en ideal situation ska vara ett beslut till vilket patienten aktivt medverkar Vårdpersonalens följsamhet betydelse av strukturerat kvalitetsarbete Begreppsförskjutningen av begreppet följsamhet inom den patientcentrerade vården är intressant eftersom det finns motsvarande paralleller att dra kring hur begreppet använts och fortfarande används gentemot vårdgivare, fr a läkare enskilt eller i grupp (i fortsättningen av denna skrift används läkare något oegentligt som synonym för personal i hälso- och sjukvården med mandat att fatta beslut om utredning och behandling). I detta sammanhang förutsätts ett mål finnas i form av en föreskrift, riktlinje eller rekommendation. Ett vårdprogram kan i sig omfatta såväl nationella föreskrifter, nationella eller lokala tvingande riktlinjer som uppmaningar till visst agerande i form av rekommendationer. Målet kan vara mer eller mindre evidensbaserat, syfta till kvalitet eller kostnadseffektivitet i vårdinsatsen eller t o m enbart till en kostnadsminimering. Beroende på form av mål, utformning av mål (syfte och evidensgrad), avsändare samt kommunikation kan benägenheten hos läkaren att följa/vara trogen riktlinjer och rekommendationer. Ett vanligt sätt att öka troheten till riktlinjer/rekommendationer är ett aktivt informationsarbete och introduktion av indikatorer/mått av graden av följsamhet. Ett sådant förhållningssätt utgår från att läkaren har ett behov av mer kunskap inom området samt om sitt beteende, d.v.s. förutsätter att läkaren gör ett aktivt val kring att följa eller inte följa en riktlinje/rekommendation (jämför adherence). De praktiska erfarenheterna från organisationsförändring och kvalitetsarbete har dock visat att för ett förändrat beteende krävs ofta mer än kunskap om ämnet och vetskap kring hur man själv agerar. Den som förväntas förändra sitt beteende behöver, särskilt i mer komplexa frågeställningar, vara engagerad i problemformulering samt alternativa lösningar. Ett sätt att åstadkomma detta är ett systematiskt kvalitetsarbete i organisationen baserat på egenkontroll samt ett kontinuerligt förbättringsarbete 11

16 (planera genomföra utvärdera förbättra i upprepade cykler) engagerande de närmast berörda medarbetarna. Källor Horne R, Weinman J, Barber N, Elliott R, Morgan M, Cribb A, Kellar I. Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO). London Vägledning ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Sveriges kommuner och landsting. Stockholm

17 2 Kunskapsläget kring följsamhet och indikatorer 2.1 Skilda typer av indikatorer En kvalitetsindikator kan vara ett mått på struktur, process eller resultat. Medan ett strukturmått belyser förutsättningarna för att åstadkomma en god hälso- och sjukvård (t ex tillgång till ett beslutstöd vid ordination) så speglar processmått vad som faktiskt uträttas i vården (t ex antal hjärtinfarktpatienter som behandlas med statiner i samband med utskrivning från en akut vårdepisod). Ett resultatmått mäter direkta vårdresultat och/eller hälsoeffekter (t ex dödlighet, förekomst av läkemedelsbiverkning). Figur 1. Även om ett resultatmått spontant kan uppfattas som mest relevant för patienten så är resultat oftast en konsekvens av struktur och process och dessa kan ofta ge förklaringar till varför resultat inte är goda. Det finns ingen självklar hierarki mellan de tre typerna av mått utan val av mått vid varje situation beror av frågeställning samt vad som är praktiskt möjligt mäta. En definition av kvalitetsindikator för läkemedelsförskrivning från DURQUIM 1 (drug utilisation resarch quality indicator meeting) år 2004 innebär ett fokus på process: Prescribing quality indicator: A measurable element of prescribing performance for which there is evidence or consensus that it can be used to assess quality, and hence in changing the quality of care provided. Definitionen baserade sig på WHO:s definition av kvalitet i läkemedelsförskrivning: Rational use of medicines: Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community. Det finns inga vare sig formella eller praktiska skäl till varför en indikator för kvaliteten i läkemedelsordination ska begränsa sig till förskrivningssituationen (prescribing) eller varför processeller resultatmått inte skulle vara tillämpliga. Detta var en avgränsning som valdes i samband med ett specifikt möte med fokus på uppföljning genom läkemedelsstatistik. Vidare så saknas i denna definition ett uttalat patientperspektiv, d.v.s. på vad som är kvalitet i läkemedelsförskrivning utifrån patientens situation. 1 Hoven JL, Haaijer-Ruskamp FM, Vander Stichele RH. Indicators of prescribing quality in drug utilisation research: report of a European meeting (DURQUIM, May 2004). Eur J Clin Pharm 2005;60:831-4& Haaijer-Ruskamp FM, Hoven JL, Mol PG. A conceptual framework for constructing prescribing quality indicators: a proposal. DURQUIM: Drug Utilization Quality Indicator Meeting. Mechelen, Belgium: WHO Europe;

18 Kvalitetsindikatorer För att ett mått skall kallas kvalitetsindikator bör det finnas såväl evidens som konsensus om att det är kvalitet man mäter. Med evidens menas att indikatorn har stöd i relevanta vårdprogram eller andra behandlingsrekommendationer medan konsensus innebär att de som skall använda indikatorn anser den vara ett mått på kvalitet. Kvalitetsindikatorer som är avsedda för eget kvalitetsarbete är ofta inriktade på att stimulera självreflektion och möjligheter till förbättring, är specifika och detaljerade, kräver inte omfattande validering och beskriver kvalitet i en kontinuerlig skala. Generellt kan sägas att indikatorer som används för styrning och uppföljning externt inriktas framför allt på jämförbarhet, är mindre specifika, kräver omfattande validering (som dock ofta är bristfällig) och tenderar att dikotomisera kvaliteten i form av bra eller dålig beroende på uppnått mål eller ej. Det är därför sällan lämpligt eller ens möjligt att använda en indikator utvecklad för eget kvalitetsarbete i extern styrning och uppföljning. Motsatsen kan vara möjlig men ofta finns då betydligt bättre mått med högre klinisk relevans att använda. För att en central uppföljning, t ex i form av Öppna jämförelser läkemedel skall kunna kopplas till lokalt kvalitetsarbete utan uppenbar risk för snedvridning och bristande kvalitet trots uppnådda målvärden så krävs ett fördjupat utvecklings- och valideringsarbete. 2.2 Process för utveckling och validering Det finns en riklig litteratur internationellt kring hur arbetet med att utveckla, validera, förankra, förvalta samt avveckla kvalitetsindikatorer kan utformas 2. Kvalitet i vården syftar till ett bättre utfall för patienten. Det är därför rimligt att vid framtagande av kvalitetsindikatorer ta hänsyn till patientperspektivet. För att uppnå detta bör företrädare för patienter delta i processen eller åtminstone få möjlighet att delge sina synpunkter på vad som är önskvärda mått och mål. Det finns dock en rad hinder för detta som t ex praktiska/ekonomiska, kulturella och attityder hos hälso- och sjukvårdspersonal. Patientföreträdare är dock sällan involverade i sådant arbete enligt en aktuell systematisk översikt 3. 2 Clarke A, Rao M. Developing quality indicators to assess quality of care. Qual Saf Health Care 2004;13: doi: /qshc Quality Indicator Measure Development, Implementation, Maintenance, and Retirement. Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services. Rockville Maintenance%20Retirement%20Full% pdf 3 Kötter T, Schaefer FA, Scherer M, Blozik E. Involving patients in quailty indicator development a systematic review. Patient Preference and Adherence 2013:7:

19 Definitioner av nyckelkriterier för att utvärda kvalitetsindikatorer 4 Utveckling av kvalitetsindikatorer Validitet (face/content validity): Stöds indikatorn av evidens (content validity) och/eller av konsensus (face validity)? I vilken utsträckning motsvarar indikatorn det den avser mäta. Upprepbarhet (reproducibility): Skulle samma indikator utvecklas om processen för att utveckla en indikator skulle upprepas? Användning av kvalitetsindikatorer Godtagbarhet (acceptability): Är indikatorn godtagbar både för de som bedöms och de som bedömer? Genomförbarhet (feasibility): Finns säkerställda, trovärdiga och konsistenta data tillgängliga och är de möjliga att samla in? Tillförlitlighet (reliability): Hur stora är mätfelen? Är de rimliga jämfört med variationerna mellan olika verksamheter (comparability)? Är resultaten reproducerbara med andra bedömare (inter-rater reliability)? Känslighet för förändring (sensitivity to change): Är indikatorn tillräckligt känslig för att registrera relevanta skillnader i kvalitet? Förutsägbarhet (predictive validity): Är indikatorn tillräckligt känslig för förutsäga kvaliteten i vården? En nyligen publicerad systematisk översikt kring kvalitetsindikatorer inom området reumatologi visade att sex indikatorgrupper för reumatoid artrit (4) samt artros (3, en gemensam) huvudsakligen omfattade processindikatorer. Metoderna för framtagande av samtliga grupper bedömdes som suboptimala Påverkan av indikatorer på kvalitet i läkemedelsanvändning Arbete med kvalitetsindikatorer (eller andra följsamhetsmått) utgår från ett antagande om att återföring av resultat kan stimulera till en förändrad process med förbättrade resultat. Detta antagande förutsätter antingen ett fördjupat förändringsarbete inom berörd organisation eller tydliga incitament att förändra verksamhet, t ex ekonomiska incitament. Risken finns att förbättrad måluppfyllelse inte är kopplad till förbättrad kvalitet eftersom incitament kan leda till snedvridningseffekter. En tydlig problematik kring flertalet kvalitetsindikatorer är att strävan efter att förbättra själva måtten så att de bättre belyser kvalitet och minskar risken för snedvridning samtidigt ofta innebär en mer avancerad metodik och därmed risk för sämre acceptans bland målgruppen. Vid mer avancerade indikatorer uppstår en risk för att måttet inte förstås av målgruppen och därför ses som en svart låda som mäter något icke-tangibelt. Ett annat problem med arbete med kvalitetsindikatorer är gatlyktefenomenet, d.v.s. att indikatorer i första hand utvecklas för de frågeställningar där det är enklast att utveckla indikatorer och inte för de områden som har störst kvalitetsbrister. Även detta riskerar att leda till att målgruppens uppfattning om validiteten hos indikatorerna försämras. 4 Campbell sm, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall M. Research methods used in developing and applying quality indcators in primary care. Qual Saf Health Care 2002;11: doi: /qhc Strömbeck B, Petersson IF, Vliet Vlieland TP; EUMUSC.net WP6 group. Health care quality indicators on the management of rheumatoid arthritis and osteoarthritis: a literature review. Rheumatology 2013;52: Doi: /rheumatology/kes266 15

20 Medan ett litet antal indikatorer endast belyser delar av verksamhetens kvalitet så innebär å andra sidan många indikatorer mycket arbete med validering, insamling av data och kommunikation av resultaten. Detta kräver också mer tid av vårdgivare att förhålla sig till måtten. Det saknas enligt en Cochrane-rapport 6 evidens för att offentliggörande av uppnådda resultat i hälsooch sjukvården i form av kvalitetsindikatorer leder till förbättrad vård eller påverkar patienters agerande. Resultatet kan dock delvis förklaras av att det är en brist på välgjorda studier inom området. Interventioner för att förändra beteende kan beskrivas i termer av 4E (education, engineering, 7 economics och enforcement). Generellt gäller för interventioner avsedda att förändra beteende (oavsett situation) att de för att vara effektiva bör adressera såväl kunskaper som attityder och dessutom ge återföring kring beteende. Detta gäller även vid försök till förändring av läkares agerande. Ett sätt att göra detta är att integrera informationsöverföring med lokalt kvalitetsarbete vilket då kan öka motivation till förändring samt möjliggöra lokala beslut kring vilka åtgärder som är bäst för att inte bara förbättra resultat i befintliga mått utan även förbättra vårdens kvalitet i sig (exempel på education ). Ett annat sätt kan vara att underlätta för läkaren att göra rätt genom regelförändringar eller IT-stöd ( engineering ) Andra sätt som är visat kunna påverka beteenden är ekonomiska incitament ( economics ) respektive förändrade regelverk som tvingar fram vissa beteenden och/eller leder till negativa konsekvenser vid icke önskvärt agerande ( enforcement ). Nackdelen med att använda dessa instrument, särskilt utan stödjande åtgärder inom ramen för ett kvalitetsarbete, är risken för snedvridningar d.v.s. att agerandet förändras så att bättre formella resultat uppnås men att kvaliteten likväl ej förbättras eller t o m försämras. Det kan t ex vara en konsekvens av en felaktig prioritering av resurser; patientselektion; överbehandling; underrapportering. 6 Ketelaar NABM, Faber MJ, Flottorp S, Rygh LH, Deane KHO, Eccles MP. Public release of performance data in changing the behaviour of healthcare consumers, professionals or organisations. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 11. Art. No.: CD DOI: / CD pub Godman B, Shrank W, Andersen M et al. Policies to Enhance Prescribing Efficiency in Europe: Findings and Future Implications. Front Pharmacol 2010;1:141. doi: /fphar