Projektarbete på läkarprogrammet, Göteborgs universitet

Transkript

1 Inställning till läkemedel bland läkare och äldre patienter - betydelse för läkemedelsanvändningen Det är bara på tabletter jag blir sjuk, egentligen Projektarbete på läkarprogrammet, Göteborgs universitet Kate Granström 2008

2 Sammanfattning Äldres läkemedelsbehandling börjar bli mer och mer uppmärksammat. Allt fler läkemedel förskrivs, vilket gjort att man diskuterar risker med polyfarmaci. Patienternas följsamhet har också varit i fokus. I flera studier har det framkommit att patienternas attityder har stor betydelse för följsamheten. Denna studie har därför varit inriktad på patienternas och deras läkares inställning till läkemedel och den betydelse detta har för läkemedelsanvändningen. Även informationens inverkan har studerats. Tre frågeställningar har varit i fokus: Vilken betydelse har patienternas och läkarnas attityder till läkemedel för den information som ges om läkemedlen och hur informationen tas emot? Vilken betydelse har de grundläggande attityderna och läkemedelsinformationen för patienternas följsamhet när det gäller ordinationerna? Vad påverkar läkares och patienters attityder till läkemedelsförskrivning? Patienterna verkar ta emot information bättre om de känt tydliga symptom av sin sjukdom eller haft kännbara biverkningar av sina läkemedel. De patienter som intervjuats har haft god följsamhet till läkemedelsbehandlingen och relativt goda kunskaper om sina läkemedel. Det verkar som om den viktigaste faktorn som inverkar på följsamheten är attityderna till läkemedel, medan den information patienterna fått i de studerade fallen haft mindre betydelse. Oro för läkemedelsbehandlingen påverkar, men om patienten är övertygad om att läkemedlen behövs fås ändå god följsamhet. De intervjuade läkarna är överens om vikten av att rensa i äldres läkemedelslistor och att skriva ut så lite som möjligt. Eventuellt skulle mer tid för information om läkemedlen behövas, men det är också viktigt att fundera på vilken information som skall ges så att det blir den som patienterna verkligen vill ha. Det lättaste sättet att få reda på vilken information patienterna vill ha är att helt enkelt fråga dem. Patienternas attityder påverkas från bl.a. media, vänner och anhöriga. Det som spelar störst roll verkar dock vara egna och anhörigas erfarenheter av sjukdom och läkemedelsbehandling. Läkarna verkar främst påverkas av utbildning och den egna professionella erfarenheten, även vetenskapliga artiklar spelar stor roll. 1

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Inledning Några ord om följsamhet Metod Enkäter Intervjuer Resultat Enkätundersökningen Tabeller Diagram Intervjuer av patienter Attityder till läkemedel Hur uppfattas läkarens inställning till läkemedel? Hur fungerar informationen? Följsamhet? Intervjuer av läkare Attityder till läkemedel Hur uppfattas patienternas inställning till läkemedel? Hur fungerar informationen? Följsamhet? Diskussion Påverkan på attityder Attityder och information Attityder och följsamhet Avslutande funderingar Referenser Bilaga

4 1. Inledning Äldre människor tar idag fler mediciner än för några årtionden sedan trots att de idag har en generellt sett bättre hälsa. Detta kan bero på nya läkemedel, diagnoskriterier och behandlingsrekommendationer [1]. Antalet läkemedel som varje patient tar ökar stadigt både bland dem som har särskilt boende och dem som har egen bostad DDD/1000 invånare och dag År Figur 1. Förskrivningen av läkemedel till individer 65 år och äldre, mätt som antal DDD/1000 invånare och dag, 1980 till Alla läkemedel ( ), hjärt kärlläkemedel ( ), läkemedel för nervsystemet ( ). Källa Socialstyrelsen Figur 1 visar att den totala läkemedelsförskrivningen till äldre (65+), mätt i antal definierade dygnsdoser (DDD) per invånare och dag, har fördubblats mellan åren 1980 och Den största läkemedelsgruppen utgörs av läkemedel vid hjärt kärlsjukdom, som också står för en stor del av ökningen av läkemedelsanvändningen bland äldre under senare år. Polyfarmaci, d.v.s. användning av många läkemedel, ger ökad risk för interaktioner mellan läkemedlen. De som använder många läkemedel är också ofta särskilt känsliga för läkemedel p.g.a. hög ålder (ändrad farmakokinetik och farmakodynamik), demens och/eller multipel kroppslig sjukdom. Detta ökar risken för läkemedelsproblem i form av biverkningar. Se t.ex. Delafuente [2] samt Herrlinger och Klotz [3]. Ovanstående gör det naturligtvis viktigt att vara noga med vad man som läkare förskriver till äldre patienter. Men för att läkemedlen skall kunna ha avsedd verkan är det också av betydelse att patienten tar sina mediciner som ordinerat, detta kallas ofta för följsamhet. I en SBU-rapport från 2003 [4] uttrycks önskemål om fler studier angående hur kunskaper och attityder hos äldre patienter och vårdgivare påverkar följsamheten. I detta arbete studeras några patienters uppfattning om och attityd till läkemedel, dels generellt och dels de läkemedel som de själva använder. Intervjuer har gjorts med patienter som vårdas via en vårdcentral i Göteborg. Deras läkare har också intervjuats för att få en 3

5 bild om deras uppfattning om läkemedelsförskrivning till äldre. Tyngdpunkten har legat på patienternas attityder. Följande frågeställningar har varit i fokus: Vilken betydelse har patienternas och läkarnas attityder till läkemedel för den information som ges om läkemedlen och hur informationen tas emot? Vilken betydelse har de grundläggande attityderna och läkemedelsinformationen för patienternas följsamhet när det gäller ordinationerna? Vad påverkar läkares och patienters attityder till läkemedelsförskrivning? Vid studiens början fanns det sedan flera år ett nätverk i Göteborgsregionen som kallades KOALA (Kommunikation, organisation och attityder kring äldres läkemedelsanvändning), där man undersökte hur äldres läkemedelsanvändning påverkas av olika faktorer. Denna studie var tänkt att vara en av flera studier inom detta större sammanhang. I KOALAgruppens nätverk ingick bl.a. representanter från FoU i Väst, kommunal vårdverksamhet, Apoteket och Göteborgs Universitet. Flera olika delprojekt och studier har gjorts, men nätverket som sådant ligger numera på is. Två studier har undersökt attityder hos patienter/brukare samt vårdpersonal [5, 6] och en är fokuserad på läkares attityder till läkemedel [7]. Även andra studier har gjorts inom området [8, 9, 10, 11, 12], men denna studie är speciell genom att patienterna har de intervjuade läkarna som fast kontakt på vårdcentralen. Dessutom har jag använt båda delarna av BMQ-enkäten (se Metod-delen) i studien, vilket sällan görs i andra studier. 2. Några ord om följsamhet Det svenska ordet följsamhet har flera olika motsvarigheter i engelskspråkig litteratur. Flera olika betydelser kan läggas i ordet: Compliance i hälsovårdande sammanhang kan definieras som hur väl en patient följer de råd han/hon får av en läkare vad avser livsstil och behandling. Dess motsats, noncompliance, skulle då betyda att patienten gör avsteg från behandlingsrekommendationerna. Det skulle innefatta patienter som inte alls följer rekommendationerna, de som delvis följer dem och de som t.ex. tar för mycket av ordinerade mediciner [13]. Ibland används istället ordet adherence istället för compliance. Detta speglar liksom ordet compliance uppfattningen att läkaren vet bäst vilken medicin som skall tas och hur och patienten skall hålla fast vid detta (adhere). Ett tredje ord, som mer speglar samstämmighet mellan läkare och patient om hur mediciner skall tas är concordance. Vilket av dessa tre ord som används är olika i olika sammanhang, medan det svenska ordet följsamhet kan spegla vilket som helst av de tre engelska varianterna. (Se även Hagström, [14]) Oftast verkar man dock mena att läkaren ändå är den som vet bäst (compliance/adherence) och att när patienten avviker från detta blir det genast ett problem. Några av konsekvenserna skulle kunna vara att förbättring av en sjukdom försvåras, risken ökar för andra sjukdomar och man skulle kunna få en skenbart förstärkt effekt av läkemedlen vid inläggning på sjukhus. Man kan dock ifrågasätta om detta alltid är ett problem eller som det istället handlar om att patienter tar ansvar för sin behandling och 4

6 tänker själva, jämför Lumme-Sandt och Virtanen [15]. Det finns naturligtvis många aspekter på detta. Det finns flera tidigare studier där man undersökt vad som påverkar patienternas följsamhet [t.ex. 14, 16]. Några påverkande faktorer är medicinen (obehagliga verkningar/biverkningar), anhöriga (stödjer/är kritiska), sjukdomen (symptom, besvär), ekonomi, media, vardagens villkor (ex. diuretika tillgång till toalett), trosuppfattning och attityder (ex. ont skall med ont fördrivas, inställning till alternativ behandling/naturläkemedel) och mental hälsa (demens). Många av faktorerna som påverkar följsamheten kan kopplas till patientens uppfattning om och attityd till läkemedlen. Enligt Horne och Weinman [9] har dessa föreställningar större inverkan på följsamheten än ålder, kön och utbildning. Enligt Barat et al [16] finns det några faktorer man som läkare kan vara uppmärksam på och som ökar risken för dålig följsamhet: Patienten tar mer än 3 läkemedel, ordinationer från mer än en doktor, patienten bor ensam och patienten har symptom som tyder på begynnande demens. Vissa läkemedel verkar vara överrepresenterade när det gäller dålig följsamhet, t.ex. diuretika, bronkdilaterare och analgetika. Brister i informationen mellan läkare och patient samt relationen mellan dessa (och mellan läkaren och andra läkare) kan också påverka följsamheten [17]: Till sist ett tänkvärt citat från en artikel av Playle och Keeley [13] angående följsamhet och professionell makt och som gäller läkarens attityd till patienterna: Attempts to increase compliance by education, along with the emphasis on clear communication, implicitly view the patient as ignorant and forgetful. Rather than attempting to help the patient to reach informed consent, these methods can be seen as attempts to neutralize patients beliefs or actions, which run contrary to professional beliefs. 3. Metod Den här studien är baserad på intervjuer med två läkare på en vårdcentral i Göteborg och sex patienter, som går hos dessa läkare. Patienterna var vid intervjutillfället mellan 76 och 88 år gamla och hade minst fyra (4-11 st) stående läkemedel förutom vitaminer. Alla är kvinnor, två av dem levde tillsammans med sin make och övriga var änkor. Patienterna skötte själva sin medicinering och använde inte ApoDos. Läkarna är också kvinnor och har många års erfarenhet av arbete på vårdcentral, både på den nuvarande arbetsplatsen och på annat håll. Förutom intervjuer har både patienter och läkare fyllt i en enkät, BMQ (Beliefs about Medicines Questionnaire se Bilaga 1), som handlar om attityder till läkemedel. De patienter som intervjuades blev tillfrågade under ett av läkarbesöken om de ville vara med i studien. I samband med detta fick de ett informationsformulär. Om patienterna tackade ja till att vara med i studien fick jag kontaktuppgifter av läkaren och ringde sedan upp patienterna för att bestämma tid för intervju. Patienten fick med sig ett exemplar av BMQ-enkäten och uppmanades att fylla i denna före intervjun. Jag har ingen uppgift om hur många patienter av dem som tillfrågades som svarade nej till att vara med i studien. Av dem som initialt svarade ja var det en patient som backade ur av personliga skäl innan intervjun gjordes. 5

7 Patientintervjuerna skedde i patienternas hem och tog 45 till 60 minuter. I samband med intervjun fick patienterna möjlighet att kommentera sina svar på BMQ-enkäten. Intervjuerna spelades in på band och skrevs sedan ut. P.g.a. att ljudkvaliteten på banden inte varit så bra har inte alla utskrifter blivit helt kompletta. Läkarna intervjuades på sin arbetsplats under min. Även dessa intervjuer spelades in och skrevs ut. Utskrifterna har inte gjorts helt ordagrant, omtagningar har ibland utelämnats och talspråk har ändrats till skriftspråk på flera ställen. I samband med att läkarna intervjuades har jag också tagit del av patienternas journaler för att jämföra journalförd orsak till medicineringen med de uppfattningar som framförts av patienterna. Jag har fått skriftlig tillåtelse av patienterna att titta på deras journaler i detta syfte. 3.1 Enkäter Enkäten är en svensk översättning av en enkät, BMQ, som utvecklats av Robert Horne och medarbetare [18]. Den togs fram för att kunna studera patienters attityder till läkemedel på ett systematiskt sätt mot bakgrund av att flera tidigare studier visat att patienternas attityder har stor påverkan på följsamheten. Enkäten har också testats av bl.a. Horne och Weinman [9] och visat sig vara ett användbart instrument för att ge information om en viss patientgrupps tendens till följsamhet. Hornes BMQ, framför allt den allmänna delen, har också använts i några av de studier som initierats av KOALA-gruppen för att kartlägga attityder hos både patienter och vårdpersonal. Användningen av enkäten inom KOALA är godkänd av Robert Horne. En kopia finns med i rapporten som bilaga 1. BMQ innehåller en allmän del (general) som berör uppfattningar om läkemedel i allmänhet. Denna del har fyllts i av både läkare och patienter. Svaren har analyserats enligt skalan 1 = Stämmer inte alls till 5 = Stämmer mycket bra. Det finns också en specifik del (specific) som berör de läkemedel som är förskrivna till patienten själv och denna del har endast fyllts i av patienterna och analyserats enligt samma skala som ovan. Den allmänna delen innehåller tolv påståenden. Av dessa speglar 4 stycken föreställningar om överförskrivning (overuse), 4 stycken berör upplevd skada av läkemedel (harm) och 4 stycken upplevd nytta av läkemedel (benefit). Var och en av dessa grupper poängsätts enligt ovan efter hur patienten/läkaren svarat och kan få en poäng mellan 4 och 20. Analys av dessa värden ger en uppfattning om patientens/läkarens föreställningar när det gäller hur läkemedel används och vilken skada/nytta läkemedel i allmänhet gör. Den specifika delen har analyserats enligt följande: Frågorna är uppdelade i två grupper med fem påståenden i varje grupp: Nödvändigheten av medicineringen (necessity) respektive oro över att ta medicinerna (concern). Poängsättning av patienternas svar sker enligt ovan vilket ger en poäng mellan 5 och 25 inom varje grupp. Man kan ta skillnaden mellan nödvändighet och oro och få ett mått som speglar vad som överväger och som får en poäng mellan -20 och +20. Ju högre poäng desto större sannolikhet att patienten är följsam. Enligt en studie av Horne och Weinman [9] har detta värde en god korrelation till patientens följsamhet (adherence), med bättre prediktivt värde än ålder, kön eller utbildning. 6

8 3.2 Intervjuer Intervjufrågorna var ganska allmänt formulerade kring läkemedel och läkemedelsförskrivning. Följdfrågor ställdes ibland för att få förtydligande eller fördjupning av svaren. Exempel på intervjufrågor till patienter: Skulle du kunna börja med att berätta för mig vilka läkemedel du tar och varför? Biverkningar? Något som oroar? Vet du vad som skulle hända om du inte tar din medicin? Under ideala förhållanden: hur skulle informationen om läkemedel se ut då? Exempel på intervjufrågor till läkare: Vad tror du att äldre patienter i allmänhet har för inställning till sina läkemedel? Vad tror du att detta beror på? Tror du att äldre människor i allmänhet har god kunskap om sin medicinering? Har du några tumregler när det gäller förskrivning till just äldre till skillnad från andra grupper? Vilka i så fall? Hur skulle du vilja informera om läkemedel i en optimal situation? Intervjuerna är analyserade genom att använda några olika metoder. Dels plockade jag ut information ur intervjuerna som gav svar på vissa frågeställningar som t.ex. Attityder till läkemedel? med underrubriker som t.ex. Tumregler för förskrivning till äldre? eller Oro för läkemedel?. Detta gjordes för att sammanfatta olika svar på liknande frågeställningar för att se samband mellan de olika personernas åsikter och upplevelser. Dessutom gjorde jag korta sammanfattningar om vad de olika personerna varit med om när det gäller läkemedel och sjukdomar som skulle kunna förklara deras attityder. Dessa sammanfattningar har främst använts i syfte att se de svar som getts av en viss person i intervjuer och enkäter i ett sammanhang. 4. Resultat 4.1 Enkätundersökningen Tabeller Nedanstående tabeller visar hur de intervjuade personerna svarat på de två enkäterna. P1- P6 är patienternas svar och L1-L2 är läkarnas. Svaren skall tolkas enligt skalan 1 = Stämmer inte alls, 2 = Stämmer inte, 3 = Osäker, 4 = Stämmer bra och 5 = Stämmer mycket bra. I ett av läkarsvaren står poängen 3,5 eftersom läkaren tyckte att påståendet stämde halvbra. Allmän del P1 P2 P3 P4 P5 P6 L1 L2 Läkare ordinerar för många läkemedel

9 Människor bör göra uppehåll i sin behandling då och då Läkemedel hjälper många människor att leva bättre liv De flesta läkemedel är beroendeframkallande Naturläkemedel är säkrare än traditionella läkemedel Nyttan med läkemedlen uppväger i de flesta fall riskerna Utan läkemedel skulle läkarna ha mindre möjlighet att bota människor ,5 4 Alla läkemedel är gifter Läkemedel gör mer skada än nytta Läkemedel hjälper många människor att leva längre Läkare förlitar sig för mycket på läkemedel Om läkare hade mer tid för sina patienter skulle de ordinera färre läkemedel Tabell 1. Allmän BMQ, rådata efter enkätsvar. Gult: överförskrivning, rött: skada, grönt: nytta. Egna läkemedel P1 P2 P3 P4 P5 P6 Min nuvarande hälsa är beroende av mina läkemedel Det oroar mig att jag måste ta läkemedel Mitt liv skulle vara omöjligt utan mina läkemedel Ibland oroar jag mig för mina läkemedels långsiktiga effekter Utan mina läkemedel skulle jag vara mycket sjuk Mina läkemedel är en gåta för mig Min framtida hälsa kommer att bero på mina läkemedel Mina läkemedel stör mitt liv Ibland oroar jag mig över att bli alltför beroende av mina läkemedel Mina läkemedel skyddar mig från att bli sämre Tabell 2. Specifik BMQ, rådata efter enkätsvar. Grönt: nödvändighet, rött: oro. 8

10 4.1.2 Diagram Figur 2 och 3 visar poängsumman för den allmänna delen av BMQ när det gäller överförskrivning, skada och nytta (figur 2) samt skillnaden mellan nytta och skada (figur 3). Dessa visar att alla intervjuade menade att läkemedel har större nytta än skada (nytta minus skada är större än noll), men en av läkarna och en av patienterna har endast några få poängs övervikt för nytta jämfört med skada. Man kan också se att läkarnas sammanlagda poäng för överförskrivning är högre än någon av patienternas (även om två av patienterna kommer nära). Allmän enkät Överförskrivning Skada Nytta Serie1 P1 Serie2 P2 Serie3 P3 Serie4 P4 Serie5 P5 Serie6 P6 Serie7 L1 Serie8 L2 Figur 2. Allmän BMQ: Poängsumma för överförskrivning, skada och nytta för respektive person. Minsta möjliga värde = 4, största möjliga värde = 20. Allmän Nytta-skada enkät Nytta - skada 1 Serie1 P1 Serie2 P2 Serie3 P3 Serie4 P4 Serie5 P5 Serie6 P6 Serie7 L1 Serie8 L2 9

11 Figur 3. Allmän BMQ: Poängsumma för nytta minus poängsumma för skada för respektive person. Möjligt intervall: -15 till +15. Figur 4 och 5 visar poängsumman för den specifika delen av BMQ när det gäller nödvändigheten för patienterna att ta de egna läkemedlen och oro för att behöva ta läkemedel (figur 4) samt skillnaden mellan nödvändighet och oro (figur 5). Alla menar att nödvändigheten är större än oron (nödvändighet minus oro är större än noll), men en patient (P1) har mycket lägre poäng än de övriga främst för att oron för att behöva ta läkemedlen är större än de övrigas. Två av patienterna (P4 och P5) hade full poäng när det gällde nödvändigheten av att ta sina läkemedel. Specifik enkät Serie1 P1 Serie2 P2 Serie3 P3 Serie4 P4 Serie5 P5 Serie6 P6 0 Nödvändighet Oro 1 2 Figur 4. Specifik BMQ: Poängsumma för nödvändighet och oro för respektive person. Minsta möjliga värde = 5, största möjliga värde =

12 Nödvändighet-oro Specifik enkät Serie1 P1 Serie2 P2 Serie3 P3 Serie4 P4 Serie5 P5 Serie6 P6 0 Nödvändighet - oro 1 Figur 5. Specifik BMQ: Poängsumma för nödvändighet minus poängsumma för oro för respektive person. Möjligt intervall: -20 till Intervjuer av patienter Attityder till läkemedel Patienterna är eniga om att nyttan med läkemedel överväger riskerna, även om en av dem är lite osäker. Alla säger sig behöva sina läkemedel, och den patient som är osäker på om nyttan överväger riskerna säger samtidigt att hon inte skulle klara sig utan sina läkemedel. Två av patienterna berättar om episoder då de mått mycket dåligt och där hälsotillståndet tydligt förbättrats genom medicinering med Levaxin respektive kalium. Och då fick jag kalium-tillsats. Och så blev jag bättre. (Patient 3) Men det finns också berättelser om när medicinerna orsakat sjukdom/symptom, t.ex. vid byte av blodtryckssänkande medicin eller vid insättning av vattendrivande medicin eller Waran. Ett exempel på biverkan av antibiotika nämns också. Ja, för första gången jag fick vattendrivande, det var inte den sorten, det var en annan sort. Då åt jag kortisontabletterna och den medicinen slog ut allting. Allt blev fel på mig. Jag vet inte det var väl distriktssköterskan, ja, hon sa vad är detta för nå nting?, sa hon. För alla värdena blev så konstiga. (Patient 6) Det är bara på tabletter jag blir sjuk egentligen, säger jag. (Patient 6) [Men det är egentligen att du får biverkningar ibland som är obehagligt med penicillinet?] Ja, ja. Ja, alltså jag har fått en massa En biverkning har jag fått av penicillin och det är min hörsel. / / Så dom gav mig penicillin, penicillin, penicillin. Plötsligt en dag kände jag att jag liksom var i ett vakuum. / / Då hade jag fått ett penicillin som jag inte skulle ha fått. Så det tog min hörsel. (Patient 4) Patienterna är eniga om att läkemedlen inte stör det dagliga livet så mycket. En av patienterna säger att det enda som stör är att hon måste åka till Sahlgrenska för att ta prover p.g.a. Waran -behandlingen och en annan tycker att det kan vara lite besvärligt när man skall resa någonstans. 11

13 [ Mina läkemedel stör mitt liv, det tycker du inte alls?] Nej, inte alls. Inte ett dugg. Som sagt, det enda som är jobbigt är det Waranen som man måste åka till Sahlgrenska (Patient 4) Man gör det en gång på morgonen bara, så är det på kvällen och det är inte några problem eller nå nting så nt. (Patient 2) Endast en av patienterna oroar sig för att ta läkemedel och för de långsiktiga effekterna av dessa. Hon vill helst inte ha mediciner alls och är bekymrad för att bli beroende av dem i bemärkelsen att hon måste ta dem för alltid. De övriga oroar sig i stort sett inte alls över sina läkemedel med undantag för specifikt angivna sådana: cellgifter i ett fall och penicillin i ett annat (se ovan). [ Ibland oroar jag mig över att bli alltför beroende av mina läkemedel.] Det gör jag. [Det gör du?] Ja, jag tänker så här: ska jag ha det alltid? Och det säger läkare rätt bra: Parkinson-medicinen får du ha så länge du lever. (Patient 1) Han sa att det var alldeles nödvändigt, läkaren. Jag måste ha cellgift. Så försökte jag att behärska mig och så där. Men det var så det var något psykiskt otäckt. Jag tyckte att det var nå t gift som rann i mig. (Patient 3) [ Ibland oroar jag mig för läkemedlens långsiktiga effekter, det stämmer inte alls?] Nej. [Du är inte så orolig överhuvudtaget?] Nej, jag är inte det. (Patient 5) Patienterna verkar vara lite avvaktande till naturläkemedel. Endast en patient är osäker på om naturläkemedel är säkrare än traditionella läkemedel, övriga tror inte att det är så. En patient tar helt avstånd från naturläkemedel eftersom en släkting tidigare lagt ner mycket pengar på detta, något som den intervjuade patienten inte gillade. Några äter kosttillskott av och till och maken till den ena patienten äter flera naturläkemedel. En av patienterna säger att hon inte använder naturläkemedel eftersom hon inte vill blanda med de traditionella läkemedlen. En annan av patienterna är nyfiken och skulle gärna vilja veta om naturläkemedel skulle fungera lika bra som traditionella läkemedel. Hon har själv haft positiv erfarenhet av naturläkemedel. Så jag får säga att jag blev pigg av det. Och det kan ju inte vara tron som verkar utan att det har en bra effekt. (Patient 1) När det gäller generika och utbyte på Apoteket säger två av patienterna att det inte spelar någon roll och att de inte märkt någon skillnad. De övriga tycker inte om att läkemedlen byts ut. En av dem betalar extra för att behålla den vanliga medicinen. En patient funderar på om den billigare medicinen är lika bra och två säger att det kan bli förvirrande när tabletterna inte bara byter namn utan också färg. [Men har du märkt någon skillnad på den här sedan du bytte?] Nej, det har jag inte gjort. Men jag tänker ibland att den kanske inte gör så stor nytta. (Patient 1) Hälften av patienterna har någon gång bett att få en speciell medicin, i två fall gällde det Artrox mot ledbesvär och i ett fall kinin mot kramp. Artrox hade patienterna fått tips om av en gammal studentkamrat respektive en broschyr på Apoteket. Patienten som bad om kinin hade använt det tidigare. I stort sett har patienterna jag intervjuat bra koll på vilka mediciner de tar och vad de tar dem för. I några exempel finns viss oklarhet när det gäller varför en medicin skall tas, t.ex. Atacand (mot högt blodtryck) eller kalktabletter ( för lederna ). 12

14 Även om patienterna inte direkt oroar sig för att ta sina mediciner har de ändå en del funderingar när det gäller biverkningar. Några exempel: Ger Atacand kalla fötter? Beror falltendens på medicinerna? Yr på grund av medicinerna? En patient blev medvetslös efter smärtlindrande medicinering berodde det på hennes luftrörsproblem? Hur uppfattas läkarens inställning till läkemedel? De flesta tror att läkarna skulle förskriva färre läkemedel om de fick mer tid att prata med patienterna. Kanske är detta det enda patienten behöver just då eller också skulle läkaren kunna föreslå en annan behandling. En av patienterna är osäker på om färre läkemedel skulle förskrivas och en patient tror inte alls att det skulle påverka förskrivningen, däremot att mer prat skulle ta tid från andra patienter. Men det är ju inte därför man kommer, för en pratstund. Nej, man kommer för att man är sjuk. Och då vill man ha ett läkemedel och skynda sig hem så fort man kan. / / Det tar tiden för andra patienter som är på sjukhuset om läkaren ska sitta och prata med mig. / / Dom undersöker noga och tar alla prover och så där så kan dom inte göra mer. Har väl inte tid att sitta och prata. (Patient 3) Tre av patienterna har haft nära anhöriga som de tyckt har fått nya läkemedel lite väl lätt när de frågat efter dem. Två av dessa säger sig vara osäkra på om läkare förlitar sig för mycket på läkemedel medan en tror att de gör det. De övriga patienterna tror inte att läkare förlitar sig för mycket på läkemedel. Däremot är det åtminstone ytterligare en av de övriga patienterna som säger att hon tror att läkare ordinerar för många läkemedel. När min man levde. Han fick så mycket. Vad han ville ha så fick han det. Och det tycker jag inte är riktigt. / / Om han gick ner eller vart han nu gick så sa han ja, nu har jag den medicinen vill jag nog ha och så där. Ja, och då fick han det. (Patient 5) Gemensamt för alla patienterna är ändå att de tror på läkekonsten som sådan och att de litar på att läkaren kan sitt jobb. I intervjuerna tar också tre av patienterna upp tillfällen när läkarna i studien satt ut läkemedel efter lång tids användning eftersom de troligen inte längre behövdes. Detta har upplevts som positivt av patienterna. I ett av fallen hade patienten länge ifrågasatt läkemedlet. Det var dom vattendrivande. Jag hade så svullna ben. Det berättade jag för varje läkare att det beror på anlag. För det hade min mamma också. / / [Och du märkte ingen skillnad när tabletterna sattes ut?] Nej. Ja, nu är det ju en och en halv månad, blir det väl. / / Jag har inte känt nå nting. Och inte har benen svullnat heller mer än vanligt. (Patient 1) Hur fungerar informationen? Den information patienterna får från läkaren om sina läkemedel är främst vad läkemedlen skall vara till för. Detta är också den information de verkar mest intresserade av. En av patienterna säger sig inte har fått någon information om sina läkemedel från läkaren, men har ändå full koll på varför hon har dem. En annan säger att hon vid åtminstone ett tillfälle fått en grundlig genomgång om vikten att ta ett visst läkemedel och då även fått en skiss uppritad för sig där läkaren visade vad läkemedlet gjorde i kroppen. Detta var mycket 13

15 uppskattat. En tredje patient säger att hon fått reda på att man inte skall göra uppehåll med Citalopram, men är osäker på varför. Han var ju väldigt hygglig den läkaren för han gav mig en skiss och visade hur det funkade. / / Då satt han och förklarade och så gjorde han som en skiss för mig. [Och det tyckte du var bra.] Ja, det tycker jag, jag fick ju den informationen då. Hur pass viktigt det var. Ja, och det har jag aldrig tänkt på. Jag har tagit min tablett och så har det varit bra. (Patient 5) På en fråga om vad de saknar i informationen svarar en patient att hon gärna vill veta mer om biverkningarna och en annan undrar om det är lika bra med naturläkemedel som vanliga läkemedel. Övriga verkar nöjda med att få veta varför de skall har en viss medicin. Att man inte vill ta upp läkarens tid anges som ett skäl till att man inte alltid frågar efter den information man önskar. Patienterna får även information om läkemedel från flera andra källor: Fråga doktorn (TV), tidningar, vänner, släktingar, bipacksedlar och broschyrer på Apoteket. En av dem har skött medicineringen till både sin bror och sin make och har fått mycket av sin kunskap om läkemedel på det sättet. Ingen av dem nämner spontant att de får information från apotekspersonal när de köper sina mediciner om man undantar informationen när medicinen som är utskriven byts mot generika, d.v.s. att det nya läkemedlet har samma innehåll. En av dem svarar på en direkt fråga att hon inte får någon information på Apoteket eftersom hon haft medicinerna så länge. Hon minns inte längre om hon fick någon information första gången medicinerna skrevs ut. [Hur är det när du har hämtat ut dina läkemedel på Apoteket, ger dom dig information också?] Nej. Dom bara frågar om jag har haft det tidigare. Dom ser ju det. [Men första gången du hämtade dom, hur var det då?] Det kommer jag inte ihåg. Det är över tio år sedan. (Patient 4) Följsamhet? Fyra av patienterna har någon gång ändrat på sin medicinering på eget bevåg. Två av dem har hoppat över eller förskjutit intag av vattendrivande medicin när de skall handla eller gå på fest och två har minskat på dosering av allopurinol (Zyloric ) för att de misstänkt att smärtan i deras leder berott på artros och inte gikt. En av de två som inte ändrat i medicineringen säger att hon ibland glömmer att ta sina mediciner, men ändrar inte medvetet på dessa. Den sjätte patienten säger att hon aldrig ändrar sina mediciner. En av patienterna som ibland förskjutit intag av vätskedrivande medicin har inte längre denna medicin. Hon hade länge ifrågasatt varför hon hade medicinen och denna togs till slut bort av läkare 2. Av de två som minskat doseringen av allopurinol mot gikt har den ena slutat med medicinen. Patienten frågade läkare 2 om den behövdes och läkare 2 satte sedan ut den. [Det var du som tog upp frågan om Zyloric?] Ja, det var jag. Och då skulle hon precis frå prata med mig om det. Det var bra att du tog upp det, för Jag tyckte, för den andre läkaren då, när jag trodde att jag hade det, då kunde han öka dosen till två tabletter, 200 milligram då. Men att jag gjorde väl det nå n gång, men se n så gick jag ner till en tablett igen, för jag tycker att det var inte så bra då. Men nu tar jag ju ingen som sagt var. (Patient 2) 14

16 4.3 Intervjuer av läkare Attityder till läkemedel När det gäller förskrivning till äldre har läkarna i intervjuerna berättat om några tumregler som de använder: Så lite som möjligt och bara det nödvändiga. Man skall inte behöva ha ont. Ta hänsyn till dosering och biverkningsprofiler. Inte så mycket primärprevention till mycket gamla (85+). Det är viktigt att behandla högt blodtryck. Läkarna verkar vara överens om dessa tumregler även om de uttrycker sig lite olika i intervjuerna. På frågan om vad som påverkar läkarnas förskrivning till äldre fick jag följande svar: Utbildning, patienternas önskemål, läkarens attityd och pengar. Båda läkarna anser det vara viktigt att hålla sig till rekommendationslistorna för VGregionen när man förskriver läkemedel. Detta innebär att man ibland måste ändra ordinationer som getts av andra läkare på t.ex. sjukhus. Det kanske man inte gör vid patientens första besök eftersom förtroende är viktigt. Dessutom kan det behövas lite extra information och förklaring till bytet. Viktigt är också hur man lägger fram förändringen, det kanske inte alltid är så lämpligt att argumentera med att läkemedlet är billigare. Att ändra på en ordination bara för att det är en kollega som skrivit ut läkemedlet upplevs inte som ett problem. Och det är väldigt svårt att ändra på dom till generika eller till ett lågprisalternativ, om en doktor på sjukhuset har satt in en medicin så kan inte jag vid första besöket bara byta över, man behöver ha ett förtroende först innan man säger och det är ett väldigt dåligt argument att säga att därför att det är billigare. Man kan möjligen säga det är ett prisvärt alternativ. Men man ska säga för det tolkar genast patienten som att det är sämre. (Läkare 1) Alltså, för mig, jag har ganska klara gränser var jag befinner mig, vilka läkemedel jag vill använda och var gränserna går för det. Det tycker jag inte är jobbigt. Se n kan det gentemot patienten behövas samtal och förklaringar och där man ibland är överens och ibland inte. Men dom gränserna för mig, dom är inte svåra. Jag tycker heller inte att det är jobbigt om jag vill ändra nå nting som en kollega har skrivit ut. Därför att gör jag det så tycker jag själv att jag gör det på goda grunder. Men det faktum att det är en kollega som har skrivit tidigare, det stör mig inte. (Läkare 2) Det görs inga läkemedelsgenomgångar på den aktuella vårdcentralen, men båda läkarna är måna om att gå igenom läkemedelslistor och rensa vid behov. På vårdcentralen arbetar man också målmedvetet med att rensa i ApoDos-listor. Den ena av läkarna uttrycker önskemål om mer tid för att hinna gå igenom läkemedelslistorna ordentligt och att ändra i ApoDos. Båda läkarna ger uttryck för att rensning av medicinlistor är mycket viktigt och att det ibland, när patienten varit hos flera olika specialister, verkar som om ingen egentligen sett till helheten. 15

17 [Känner du att du har tid att verkligen sätta dig in i om patienterna har långa läkemedelslistor, eller så?] Nej. Tiden är ju en bristvara i princip hela tiden. Men jag försöker att prioritera att gå igenom det ordentligt. Det gör jag. En patient med med ApoDos, jag förlänger aldrig den utan att träffa patienten, till exempel. (Läkare 2) Generika-utbyte på Apoteket ses som något i grunden bra, men båda läkarna uttrycker oro för att det ställer till det för patienterna när de inte känner igen sina mediciner. Risk finns också att patienterna tar av både det gamla och det nya läkemedlet i tron att de är två olika. Då är det viktigt att man har ordentliga läkemedelslistor där man stryker de gamla namnen på läkemedlen. Vissa patienter vill inte byta, andra tycker att det är bra att få en billigare medicin. Båda läkarna säger sig också har för dålig kunskap när det gäller naturläkemedel och kosttillskott och hur de påverkar övrig medicinering. De frågar sällan aktivt patienten om han/hon äter naturläkemedel, men om frågan kommer upp använder de båda en bok de kan slå upp information i. [Tycker du att du känner att du har bra kunskap om vilka interaktioner det skulle kunna vara mellan naturläkemedel och andra mediciner?] Nej. Det har jag inte. Det är det som är så lurigt. Faktiskt. Att det är ganska potenta saker som kan vara i naturläkemedel. Nej, det får jag slå upp eller läsa och så. (Läkare 1) En av läkarna ger uttryck för åsikten att läkemedel bara är en liten del av behandlingen. Läkemedel är egentligen bara det är liksom en bisak i det här jobbet som ändå handlar om på nå t sätt ett möte, en konsultation, och se n Visst, det är klart att man behandlar jättemycket också, men det är inte det som är alltså det finns ju så otroligt mycket placeboeffekt i ett möte också. Och om man tittar på studier och så och när man ser vilka fantastiska resultat man får av placebo-tabletter så gör det mig mer och mer skeptisk till vad tabletter ger för hjälp. / / Det är lite grädde på moset, mediciner. (Läkare 1) Hur uppfattas patienternas inställning till läkemedel? Patienternas inställning till läkemedel varierar, enligt läkarna, från person till person. Vissa har stor tilltro till läkemedel medan andra är skeptiska. Skepticismen kan bero på att man hört negativa saker om läkemedlen, att man har egna dåliga erfarenheter eller att man inte vill sätta i sig något som inte uppfattas som naturligt. Det beror också lite på vad som skall behandlas. Fler är skeptiska mot förebyggande behandling när man inte upplever symptom, t.ex. blodtrycksbehandling, medan de flesta accepterar behandling mot t.ex. infektioner. De flesta patienter är positiva till att ta bort läkemedel när de inte längre behövs. Om dom kommer hit och är jättedåliga i lunginflammation så har jag aldrig varit med om att nå n äldre inte vill ha penicillin. Men om jag säger att blodtrycket är förhöjt, då är dom väldigt skeptiska till att behandla det. (Läkare 1) En av läkarna tycker sig ha märkt en större övertro på läkemedel hos invandrare än hos infödda svenskar, för de senare kan det vara viktigare att få svar på tankar och funderingar än att de får ett recept med sig från mottagningen. Patienternas inställning påverkas av kunskap, men även erfarenheter som vänner och bekanta haft av läkemedlen. Inställningen kan också påverkas av att patienterna får information som är anpassad efter dem. 16

18 Båda läkarna berättar att det händer att patienter frågar efter speciella läkemedel, några exempel är potensmedel, lyckopiller och B12. Anhöriga frågar ibland om demensmediciner. Då är det viktigt att ge saklig information och diskutera med patienten (och ev. anhöriga) om varför medicinen kan vara till nytta eller ej. Läkarna är också eniga om åsikten att patienterna har ganska dålig kunskap om sina mediciner. De vet ofta om det är för hjärtat eller för sockret, men inte mer detaljerat. Men även här varierar det mycket. Vissa har t.ex. ingen koll på biverkningar medan andra kan biverkningslistan utantill (och tror att de skall få dem alla). Kunskapen är bättre om man behandlar symptom än om det gäller t.ex. förebyggande blodtrycksbehandling Hur fungerar informationen? Enligt läkarna får patienterna information om läkemedel inte bara från läkaren utan även från Apoteket, via media (tidningar, Fråga doktorn på TV m.m.) och från vänner och släktingar. Båda läkarna har uppfattningen att mycket av den sakliga informationen ges av farmaceuter på Apoteket när patienterna hämtar ut sina mediciner. Ibland berättar patienterna spontant att de får information från andra källor, speciellt när detta gett upphov till frågor kring läkemedlet när det gäller t.ex. biverkningar. Generellt skulle jag vilja säga att jag tror att det är Apoteket som står för den mesta informationen. Och vänner och bekanta. Som har erfarenhet av läkemedlen. Ja, men rent saklig information så tror jag att Apoteket står mycket för det. (Läkare 2) En av läkarna säger att hon tycker hon har för lite tid att diskutera och informera kring läkemedlen under mottagningen. Detta märks bland annat om hon vill byta ut ett läkemedel eller skriva ut generika istället. Det händer till och med att hon avstår från att ändra ett tidigare recept till generika för att hon känner att det skulle behövas mer tid att informera om detta. [Tycker du att det blir svårare att informera om läkemedel, det här att läkemedlet kan ha olika namn?] Det kräver tid, det upptar ju tid, så att det absolut. Och det kan också vara, eller det är en bidragande orsak till att jag ibland väljer bort att byta preparat. Jag tillhör dom ändå som tror jag är väldigt flitig med att byta och följa rekommendationer och så. / / Det är inte värt den tiden för mig. (Läkare 2) Den andra läkaren menar att hon har tillräckligt med tid för information till patienterna om läkemedlen. Hon går inte in på detaljer och informerar inte om sådant som patienten inte frågar efter. För att få reda på vad patienten undrar över ställer hon frågor som t.ex. Har du några frågor? eller Vad är det du funderar på?. Dom har ju ofta specifika frågor så man behöver inte alltid läsa upp indikationen och farmakodynamiken och biverkningarna och riskerna och allting. Utan dom frågar om det är nå nting dom undrar över och så svarar man på det. Går dom härifrån och känner sig trygga så är jag ganska säker på att det är större chans att dom tar det. (Läkare 1) Läkarna är överens om att informationen måste anpassas efter vem man informerar. Man får t.ex. förklara på olika sätt beroende på utbildningsnivå eller om patienten är mottaglig för information just då. Det är heller inte nödvändigt att ge all information vid det första besöket. 17

19 4.3.4 Följsamhet? När det gäller patienternas följsamhet har båda läkarna den uppfattningen att patienterna inte alltid tar läkemedlen som ordinerat, även om de under besöket ger intryck av att lita på läkarnas omdöme när det gäller ordinationen. Ibland berättar patienterna detta spontant och ibland efter att ha fått en fråga, t.ex. vad tar du nu för mediciner?. Orsakerna till dålig följsamhet tror läkarna kan vara flera, t.ex. att de helst inte vill ha läkemedel, att de är dåligt motiverade eller att de hört något negativt om just den medicinen (biverkningar m.m.). Kanske patienten inte känner att han/hon fått möjlighet att ge uttryck för sina tankar och funderingar under konsultationen. När det gäller t.ex. vattendrivande medicin kan det också vara praktiska skäl till att man avstår från att ta medicinen. Båda läkarna känner att de överlag har patienternas förtroende och att dessa litar på dem när det gäller läkemedelsordinationer. 5. Diskussion Jag tänker i diskussionen utgå från mina ursprungliga frågeställningar (se kapitel 1). Detta är endast en mycket liten studie och det är därför vanskligt att dra generella slutsatser från de svar jag fått från informanterna. Jag skall därför också försöka relatera till andra liknande studier på området. 5.1 Påverkan på attityder Frågeställning: Vad påverkar läkares och patienters attityder till läkemedelsförskrivning? Sammanfattningsvis kan man säga att både patienters och läkares påverkas av information man får från olika håll samt erfarenheter (egna och andras) av läkemedel och behandlingsresultat. Detta har även framkommit i andra studier [t.ex. 6]. Inställning till livet i allmänhet och (i läkarnas fall) till yrkesrollen spelar också roll för attityderna till läkemedel och behandling. De patienter som säger att de inte alls oroar sig för att ta läkemedel verkar inte heller oroa sig för så mycket annat i livet. I en tidigare BMQ-studie med 34 äldre patienter med särskilda behov [12] har man inte kunnat se någon relation mellan patienternas inställning till läkemedel och den kunskap de har om läkemedlen. I en annan studie av befolkningens attityder [10] framkommer att äldre personer (i synnerhet 75+) ofta har en mer positiv syn på läkemedel än yngre. Man ser också en något större andel positiva bland dem som har bra medicinsk kunskap, men denna skillnad är mindre än den åldersbetingade. Högre utbildning (utan specificering) är också associerad med mer positiv attityd till läkemedel. Mårdby et al [19] ser ingen skillnad mellan äldre och yngre, men har å andra sidan brytpunkten vid 60+. Men även i den studien ser man en mer positiv attityd till läkemedel hos personer med hög utbildning. Kanske är det så att många blir lite mindre oroliga i största allmänhet när de blir äldre och mer erfarna. Sedan påverkar säkert också att man när man blivit lite äldre har hunnit prova en del läkemedel och kanske funnit att de gör mer nytta än skada i det egna livet. Detta stöds av Mårdbys undersökning [19] där man funnit att patienterna är mer positiva om de använt läkemedel tidigare. Högre utbildning (oavsett inriktning) skulle kunna påverka hur man värderar information man får från t.ex. media. 18

20 I tidigare studier [t.ex. 14] föreslås att läkarens inställning till läkemedelsförskrivning kan påverkas av bl.a. evidensbaserad medicin, beprövad erfarenhet, läkarens egen erfarenhet, samhällskostnader och etik (t.ex. patienten vill ha ett läkemedel som inte är medicinskt motiverat). Detta stämmer väl överens med vad som framkommit i mina intervjuer. Sammantaget får jag intrycket att egna och närståendes erfarenheter av läkemedel är det som påverkar patienternas attityder mest. Information har en viktig, men inte riktigt lika betydande roll. Vad som påverkar läkarnas attityder mest är svårare att få fram i det här materialet, men kanske är det också där de egna erfarenheterna i yrkesrollen (och privat) som spelar störst roll. Genom att intervjua både patienter och deras läkare hade jag hoppats få fram något om kopplingen mellan läkarnas och patienternas attityder. Tyvärr framkom att de flesta av patienterna endast träffat sina läkare någon eller några få gånger, så någon signifikant påverkan på deras attityder från de nuvarande läkarna har förmodligen inte hunnit ske. Mycket tyder på att läkarens ord och attityder påverkar patientens attityder, följsamhet och behandlingens resultat, se t.ex. Benedetti [20]. 5.2 Attityder och information Frågeställning: Vilken betydelse har patienternas och läkarnas attityder till läkemedel för den information som ges om läkemedlen och hur informationen tas emot? Tidsbrist anger både läkare och patienter som ett problem när det gäller att ge information (läkare) respektive fråga efter information (patienter). Tidsbrist kommer även fram som ett problem i en annan intervjuundersökning av distriktsläkare [7]. I båda dessa studier framkommer att läkarna ändå är måna om att ge bra information om läkemedel till sina patienter. Sedan kan man diskutera vilken information som är viktigast att ge. En av läkarna i min studie säger sig ha tillräckligt med tid eftersom hon bara informerar om det patienterna vill veta. Då gäller det att fråga aktivt efter detta, eftersom patienterna ju inte alltid vill ta upp läkarens tid med onödiga frågor. Undersökningar [21] visar också att patienter tycker att skriven information (t.ex. bipacksedlar i läkemedelsförpackningarna) inte kan ersätta information från läkaren. I både min och Åslund-Östbergs [7] studier framkommer även att man är medveten om svårigheter och problem när det gäller förskrivning till äldre, att man tänker sig för innan man sätter in nya mediciner och att man gärna rensar i läkemedelslistor. Detta bekräftas i patientintervjuerna, där jag fick höra flera berättelser om hur läkarna i min undersökning satt ut läkemedel för sina patienter. Patienternas mottaglighet för information blir bättre om de märkt av tydliga symptom av sjukdom eller biverkningar av mediciner. Oro verkar ge större mottaglighet, medan avsaknad av oro ger något mindre mottaglighet. Båda läkarna har uppfattningen att mycket av läkemedelsinformationen som patienten får sker genom Apoteket, patienternas verkar dock inte alltid få så mycket information därifrån, framför allt om de haft medicinen en längre tid. Kanske påverkar läkarnas inställning att patienterna får information på annat håll den information som ges. Dessutom visade en tidigare undersökning [14] att i 25% av uttagen av receptbelagd medicin hämtades medicinen för någon annans räkning. Av dessa var 20% en medicin som 19