C-UPPSATS. Minskar höftskyddsbyxan antalet höftfrakturer hos äldre?

Transkript

1 C-UPPSATS 2007:257 Minskar höftskyddsbyxan antalet höftfrakturer hos äldre? En litteraturöversikt Susanne Andersson Luleå tekniska universitet C-uppsats Sjukgymnastik Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Sjukgymnastik 2007:257 - ISSN: ISRN: LTU-CUPP--07/257--SE

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Sjukgymnastprogrammet 120p Examensarbete Minskar höftskyddsbyxan antalet höftfrakturer hos äldre? - en litteraturöversikt Hip protectors, do they decrease the number of hip fractures among elderly? a review Susanne Andersson Examensarbete i sjukgymnastik VT2007 Handledare: Professor Lars Nyberg Examinator: Peter Michaelson

3 Abstrakt Introduktion: Det har skett en fördubbling av antalet höftfrakturer i västvärlden de två senaste årtionden vilket innebär stora kostnader för samhället och stort lidande för den enskilde. Om inte trenden bryts så kommer efterfrågan på vårdresurser för fallolyckor att nästan fördubblas inom några decennier. Syfte: Att granska om användandet av höftskyddsbyxan hos äldre minskar risken för höftfrakturer. Metod: Sökning av artiklar genomfördes i fyra databaser och randomiserade kontrollerade studier med kontrollgrupp som studerat höftskyddsbyxor och dess effekt och som även tittat på compliance valdes ut och granskades. Evidensstyrkan värderades i de enskilda studierna och resultatet av detta sammanställdes. 16 studier som stämde med inklusionskriterierna valdes ut och granskades. Resultat: 13 studier berörde boende på någon form av institution och tre studier rörde personer i eget boende. Resultatet visar att användandet av höftskyddsbyxan kan ge minska risken för höftfraktur hos äldre inom särskilt boende. För äldre i eget boende kan ingen av studierna påvisa någon höftfrakturförebyggande effekt. När det gäller användandet av höftskyddsbyxor hos personer med demens finns det inga studier som direkt tittat på det. Olika sätt att definiera fullt compliance användes och compliance varierar mellan % i nio av studierna. Konklusion: Evidens finns för en frakturförebyggande effekt inom särskilt boende men fynden är inte helt kongruenta. Inget stöd finns för nyttan i eget boende. Compliance är generellt lågt och mer kunskap behövs om nyttjandet av höftskyddsbyxor för personer med demens. Keywords: fall, höftfraktur, höftskyddsbyxa, systematisk översikt, äldre

4 Introduktion Fallolyckor är en av de vanligaste orsakerna till skada hos personer över 60 år. Enligt Nationellt centrum för erfarenhetsåterföring från olyckor (2004) så drabbas en tredjedel av personer över 65 år av minst en fallolycka per år. Det motsvarar ett fall varje minut i Sverige. 60 % av dem som vårdas på sjukhus efter en fallolycka är 65 år och äldre, trots att de bara utgör 18 % av befolkningen. Antalet personer med höftfrakturer har fördubblats under de två senaste årtiondena i Skandinavien och i andra västerländer (Thorngren et al., 2002). Varje år drabbas i Sverige omkring äldre av höftfrakturer vilket innebär stora kostnader för samhället. Kostnaderna för en höftfraktur beräknas till ca kr det första året, fördelat lika på landsting och kommun. Om inte trenden bryts så kommer efterfrågan på vårdresurser för fallolyckor att nästan fördubblas inom några decennier (Gustafson et al., 2006). Många som drabbas av en höftfraktur drabbas också av en försämring i sin förmåga att klara sina aktiviteter i det dagliga livet (ADL) och får nedsatt mobilitet. Stenvall et al. (2004) visar i sin studie att deltagarna med höftfraktur skilde sig från de utan höftfraktur bland annat när det gällde ålder, kön, demens, Body Mass Index (BMI) och förekomst av urinvägsinfektion under det senaste året. Det är känt att få en höftfraktur kan associeras till förmågan att klara ADL och förmågan att gå men det är också känt att de som ådrar sig en höftfraktur är sköra äldre med multipla sjukdomar och att de ofta har en försämrad funktion innan frakturen. Försämringen i ADL och gångförmåga kan förväntas vara bestående efter frakturen. Dödligheten inom det första året efter en höftfraktur är % och % av patienterna har efter ett år svåra handikapp eller så kan de inte gå alls (van Schoor, et al., 2003) En översyn av läkemedel kan minska fallrisken då det visats att behandling med antidepressiva, neuroleptika, bensodiazepiner, analgetika, laxermedel och diuretika ökar fallrisken för många äldre. Det är vanligt att olika läkemedel påverkar varandra och kan förstärka fallrisken. sstudier visar att kalcium i kombination med D-vitamin kan minska fallrisken med ca 20 %. Alla äldre som fallit och ådragit sig en osteoporos relaterad fraktur bör bedömas med avseende på brist på kalcium och D-vitamin (Gustafson et al., 2006). Multifaktoriella interventionsprogram innehållande till exempel fysisk träning, anpassning av miljön och utbildning har visat sig vara effektiva för att förebygga förekomsten av fall (Chang et al., 2004). Däremot har översyn och förändring i omgivande miljö samt utbildning om - 2 -

5 fallrisk ej visats sig ge någon säkerställd minskning av antalet fall. Efter multifaktoriella interventionsprogram visade sig träning vara den nästa mest effektiva komponenten för att förebygga fall (Chang et al., 2004). Day et al. (2002) visar i sin studie att träning en gång i veckan som fokuserar på balansövningar samt hemövningar kan förebygga förekomsten av fall hos äldre hemmaboende. De fann också att interventioner som att se över fallrisker i hemmiljön och att kontrollera synen och kompensera för detta inte är effektiva för att förebygga fall med de tillför värde när de kombineras med träningsprogrammet. Studier har visat att det går att förebygga fallrelaterade skador. Åtgärderna måste fokusera på de olika riskfaktorerna och en noggrann analys krävs. Eftersom de flesta fall av höftfrakturer orsakas av fall i sidled med direkt våld mot trochanterområdet finns det en möjlighet att förebygga fraktur genom att använda ett speciellt utformat externt höftskydd (Kannus & Parkkari, 2006). Utformningen av höftskyddet kan se ut på olika sätt. Vanligt förekommande är ett hårt, skålformat skydd som är vadderat och fäst i en underbyxa över trochanterområdet. På senare tid har ett mjukt skydd utvecklats som ska vara bekvämare särskilt för personer som använder skyddet när de ligger ned (Safehip, Nordic Care). Det externa höftskyddet har till uppgift att absorbera energi och att leda energin bort från trochanter-området och ut i omgivande mjukdelar (Kannus & Parkkari, 2006). Jensen et al. (2002) visade att med ett multiinterventionsprogram där höftskyddsbyxor utgjorde en del av behandlingen kunde antalet fall och höftfrakturer minskas. Hos äldre personer bland personer med svårare kognitiv funktionsnedsättning kunde dock inte någon minskning av fallincidensen påvisas, men däremot minskades risken för höftfraktur, vilket antogs bero på användningen av höftskyddsbyxa (Jensen et al., 2003). En översikt från databasen Cochrane library visar att höftskyddsbyxor kan förebygga höftfrakturer hos personer med mycket hög risk för höftfrakturer som bor på en instutition. För majoriteten av de äldre som bor hemma eller på instutition finns det ingen evidens för att höftskyddsbyxan minskar risken för höftfrakturer. Många äldre slutar använda höftskyddsbyxorna efter en tid för att de anses obekväma (Parker et al., 2005). I en annan systematisk översikt fann forskarna att det finns lite evidens som stödjer användandet av höftskyddsbyxor utanför särskilda boenden och att den möjliga nyttan av höftskyddsbyxor på särskilda boenden kräver fortsatt forskning. Skillnaden på nyttan antas enligt Sawka et al. (2005) bero på att i ett särskilt boende så finns det personal som kan

6 uppmuntra till att höftskyddsbyxan används och att då uppnås en högre nyttjandegrad samt att fallfrekvensen och förekomsten av fall är högre i särskilda boenden jämfört med hos hemmaboende. Syfte Syftet med studien är att granska om användandet av höftskyddsbyxan hos äldre minskar risken för höftfrakturer. Frågeställningar Vilken evidens finns för höftskyddsbyxan påverkan på risken för frakturer? 1. Vilken evidens finns för användandet hos brukare i särskilt boende? 2. Vilken evidens finns för användandet hos brukare i eget boende? 3. Vilken evidens finns för användandet hos dementa? 4. Vilka data finns om compliance? 5. Vilka data finns om upplevda obehag? Material och metod Litteratursökning. En litteratursökning gjordes i Databaserna Pedro, Medline, CinAhl och Amed under perioden mars I Pedro gjordes sökningen med Hip protectors, hip fractures/prevention and control, protective devises. I Medline gjordes en sökning med följande söktermer "Hip Fractures"[MeSH] OR "Hip Fractures/Prevention and Control"[MeSH]) AND "Protective Devices"[MeSH] AND Hip Protectors. I CinAhl användes sökorden Hip Fractures OR Hip Fractures/Prevention and Control AND Protective Devices, dessa sökord gav 1579 träffar. För att få en bättre selektion av artiklar valdes sökorden Hip Fractures AND Protective Devices ut och detta resulterade i en bättre sökbild med relevanta artiklar. I Amed användes sökorden Hip Fractures, Protective Devices, Hip Protectors och Hip Fractures/Prevention and Control. Hip Protectors kombinerades I den slutliga sökningen. Hip Fractures. För resultat av sökningen se tabell 1 nedan. Eftersom flera artiklar förekom i flera databaser blev det totala antalet artiklar 16. Inga studier som enbart tittar på compliance valdes ut - 1 -

7 Tabell1 Resultat av artikelsökning Databas Antal artiklar Inkluderade artiklar Amed 18 2 Cinahl 18 1 Medline Pedro Totalt 16 Inklusionskriterier. I studien inkluderades randomiserade kontrollerade studier eller kvasirandomiserade studier med kontrollgrupp som studerat höftskyddsbyxornas höftfrakturförebyggande effekt och studier som samtidigt samlat data kring användandet compliance. Studierna var skrivna på engelska, svenska, norska eller danska. Granskning. Rapporterna granskades med stöd av ett protokoll och analyserades (Willman et al., 2006). Från originalprotokollet exkluderades frågorna om försökspersoner, vårdare och forskare var blindade då i en studie om höftskyddsbyxor användande är blinda svårt att utföra vilket påtalats i några studier (Bilaga 1). För att kunna gradera studierna har poäng utdelats enligt detta. RCT 1p, kontrollgrupper 1p, adekvata inklusioner/exklusioner 1p, uppföljningstid >6mån 1p, Effektmått: antal fall och höftfrakturer 1p, urvalsförfarandet beskrivet 1p, representativt urval1p, randomiseringsförfarandet beskrivet 1p, likvärdiga grupper vid start 1p, analyserades enbart i den grupp som de randomiserats till 1p, bortfallsanalys beskriven 1p, bortfallstorlek beskriven 1p, adekvat statistisk metod 1p, etiskt resonemang 1p, valida instrument 1p, reliabla instrument 1p och generaliserbart resultat 1p. Detta gav en möjlig maxpoäng på totalt 17p

8 Evidens Därefter värderades evidensstyrkan. För att få grad I så krävs 13 p vilket motsvarar 80 % av poängen, 12 p ger grad II och 11 p ger grad III (Willman et al., 2006). Två studier visade sig under granskning vara av låg kvalitet så till vida att de ej nått upp till grad III >60 % av poängen. Dessa studier uteslöts på grund av detta ( Ekman, 1997; Jäntti, 1998). När flera studier har samstämmiga resultat blir det vetenskapliga underlaget starkt och slutsatsen pålitlig (Britton, 2000). Data om obehag och nyttjandegrad i de utvalda studierna har endast rapporteras. Resultat 1. Vilken evidens finns för användandet hos brukare i särskilt boende? Tabell 2 Sammanställning över de granskade artiklarna som har gjorts inom olika särskilda boendeformer. Förkortningar: Höftskyddsbyxa =HSB, interventionsgrupp=ig, kontrollgrupp= KG,relativ risk=rr, Konfidens intervall = CI, Numbers Needed to Treat=NNT Studie Becker 2003 Boendeform Äldreboende Flera interventioner erbjöds och de boende fick själv välja vad de skulle delta i. - Utbildning till personalen om förekomst av fall och konsekvenser av fall. Möjlighet till kontakt via besök eller telefon om personalen hade frågor - Information och utbildning till de boende. - Kontroll av risker i omgivningen. - Träning två gånger/vecka erbjöds till de boende. - HSB, om de användes dagtid räknades det som 100 %. KG fick ingen särskild åtgärd men erbjöds samma interventionsprogram efter avslutad studie. Fallincidens. De som föll, de som hade upprepade fall, frakturer. Antal, proportion och fallincidens, fallare, upprepade fallare, höftfrakturer och icke höftfrakturer beräknades för att bestämma intervention och kontrollgrupp. Deltagare N=981 Ålder: >60 år Kvinnor 79 % Resultat/konklusion Ingen signifikant skillnad fanns för förekomst av höftfrakturer. RR=1.11, (95 % CI ). Compliance var 27.9 %. Ingen höftfraktur skedde medan HSB bars. Grad I - 3 -

9 Studie Cameron 2001 Boendeform Servicehus Användande av HSB och kontakt med en sköterska. KG fick ingen särskild åtgärd. Antal fall, frakturer och andra erhållna skador. Vitalstatus, grad av fallskador, dödlighet, andel fall och nyttjandet av HSB. Deltagare N=174 Ålder: >74 år Kön: fördelning okänt. Resultat/konklusion I IG förekom 8 höftfrakturer och i kontrollgruppen 7 höftfrakturer. Vid 54 % av fallen i IG bars HSB och 0 frakturer uppstod då. Ingen höftfraktur inträffade när HSB var korrekt applicerade. Compliance 57 %, fullt nyttjande definierades till dagtid. HSB minskade inte risken för höftfraktur hos högriskpatienter. Grad I Studie O Halloran 2004 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion Sjukhem Att introducera en policy att erbjuda HSB till alla på vårdhemmet. Stöd till ledningen på hemmen erbjöds, samt fortlöpande stöd via telefon och besök för att stötta implemeteringsprocessen. En timmes utbildning till personalen. Distribuering av tillverkarens broschyrer, affischer, klistermärken med påminnelser. Informationsträffar, videoband. Protokoll för användandet av HSB. Samt HSB till de boende. KG fick vanlig vård. Antal frakturer på proximala femur. Bäckenfrakturer, andra frakturer, nyttjande av HSB N=3652 Ålder: okänt Kön: fördelning okänt. 85 höftfrakturer skedde i IG, 11 när HSB bars (13 %). I KG skedde 163 höftfrakturer. Fraktur andel per 100 boende var 6.22 höftfrakturer i IG och 5.92 i KG. Justerad RR för IG jämfört med KG var 1.05 (95 % CI , P=0.76). Compliance var 37.2 % till en början, sjunkande till 19.9 % efter 72 veckor. I kontrollgruppen använde 0.9 % HSB vid studiens start. Att göra HSB tillgängliga för boende på sjukhem eller servicehus minskade inte antalet höftfrakturer. Grad I - 4 -

10 Studie Van Schoor 2003 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion Hyreshus för äldre Båda grupperna fick information om benhälsa (diet, vikten av solsken) och yttre fallriskfaktorer som till exempel lösa mattor. I IG fick deltagarna HSB och de i KG fick inga HSB. Tid till den första höftfrakturen. Fall och frakturer mättes med en deltagar-kalender. Höft- och bäckenfrakturer verifierades av en läkare. Compliance mättes genom oannonserade besök med intervjuer. N=561 Ålder: >70 år Kvinnor : 87.7 % i IG och 90.9 % i KG Det skedde 18 höftfrakturer i IG och 20 i KG. 4 av 18 bar HSB när de frakturerade höften 13 gjorde det inte och i ett fall var den oklart. Compliance var 61 % efter 1 månad, sjunkande till 37 % efter 12 månader. Mindre än 16 % använde HSB nattetid. Det fanns en 23 % lägre sannolikhet att få en höftfraktur i interventionsgruppen men skillnaden var inte statistisk signifikant. HSB var inte effektiva för att förhindra höftfraktur i denna studie. Grad I Studie Harada 2001 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion Sjukhem Höftskyddsbyxor. KG bar inte Höftskyddsbyxor. Incidensen av höftfrakturer hos boende som bar HSB jämfördes med dem som ej bar HSB för att avgöra effekten. Årligt antal av höftfrakturer och alla frakturer jämfördes mellan grupperna. Compliance graderades i tre grupper. 24-timmars användande, inkomplett användande och ej användande. N=164 Medelålder: 83.2 år Kvinnor: 100 % I IG förekom 1.37 fall/subjekt och år i KG var motsvarande siffra 1.09 fall/subjekt och år. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna kunde ses. Den årliga höftfrakturandelen var signifikant högre hos ickebärarna jämfört med bärarna men det fanns ingen skillnad på antalet andra frakturer mellan grupperna. Compliance: 70 % hade 24 timmarsanvändande, 17 % hade inkomplett användande HSB gav en signifikant oberoende effekt för att förebygga höftfrakturer. Bärare hade gånger lägre risk att få höftfraktur än icke bärare. Grad I - 5 -

11 Studie Jensen 2002 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion Servicehus - Utbildning till personalen om riskfaktorer för fall och interventions strategier. - Reducering av riskfaktorer i omgivningen, i boendets allmänna utrymmen och i den boendes lägenhet. - Träning av styrka, balans, gång och säkra överflyttningar. - Erhållande och reparation av hjälpmedel (rollatorer, rullstolar, vårdbälten och skor). - Översyn av mediciner - Höftskyddsbyxor erbjöds kostnadsfritt till 47 personer som ansågs ha särskild stor risk att falla, 34 st valde att använda dem. - Efter fall hölls fall-problemlösar-träffar. Om någon föll så följde sjukgymnasten upp det inom tre dagar. Teamet träffades veckovis och diskuterade fallrapporter. - Handledning till personalen. KG fick vanligt omhändertagande. Endast rutin om fallrapportering som samlades in veckovis under interventions och uppföljningsperioden. Antal boende som föll, antalet fall och tid till det första fallet. Antal skador efter fall N=439 Ålder: >65 år Kvinnor: 72 % 3 av 188 i interventionsgruppen fick en höftfraktur (1.6%) och 12 av 196 i kontrollgruppen (6.1%) sprogrammet minskade signifikant antalet boende som föll, totalt antal fall, tiden till det första fallet och antal femurfrakturer. Det diskuteras att ingen som använde höftskyddsbyxa fick någon fraktur och eftersom antalet höftfrakturer minskade mer än antalet fall så kan höftskyddsbyxan ha bidragit till resultatet. Grad I Studie Meyer 2003 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion Sjukhem Utbildning till personalen som sedan utbildade de boende i fallprevention samt tillhandahållande av HSB. KG fick vanlig vård. Samordnaren erhöll kort information om och fick en demonstration av HSB samt fick två HSB för att kunna demonstrera dem. Höftfraktur Användning av HSB uttryckt som proportionen av fall med dokumenterad användning av HSB och andelen som föll med dokumenterat användande av HSB vid minst ett fall. Anledning till ickeanvändande registrerades. Fallfrekvens. Andra fallrelaterade frakturer, sjukhusbesök och läkarbesök relaterade till fall. N=942 Ålder: >70 år Kön: fördelning okänt I IG förekom 21 höftfrakturer (4.6 %) och i KG 42 höftfrakturer (8.1%). RR= 0.57, absolut riskskillnad var -3.5% (CI= -7.3 % %). NNT=29. I IG var det fyra fall av fraktur när de använt HSB. 15 % i KG använde HSB jämfört med 68 % i IG. Den vanligaste orsaken till att HSB inte användes var att den boende avböjde att använda den. Författarna anser sig kunna visa att användandet av HSB kan ökas och det resulterar i en relativ minskning av höftfrakturer med 40 %. Signifikansen är på gränsen. I 54 % av fallen i interventionsgruppen användes HSB, i 8 % av fallen i KG. De anser också att den relativa riskreduktionen kunde ha varit större om inte HSB varit tillgängliga i KG. Grad I - 6 -

12 Studie Kannus 2000 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion Vårdcenter IG bar HSB. KG fick ingen särskild åtgärd. Antal höftfrakturer eller frakturer på proximala femur. Alla frakturer, röntgenverifierades. Antal fall i HSB-gruppen och antal dagar som subjekten bar HSB N=1725 Ålder: >70 år Kön: fördelning okänt 13 i HSB-gruppen fick en höftfraktur och 67 i kontrollgruppen. Incidens per 100 personår var 21.3 och RR för att få en höftfraktur i HSB-gruppen var 0.4 (95 % CI ) (P= 0.008). 4 i HSB-gruppen fick en fraktur när de bar HSB och 9 fick fraktur när de ej bar HSB. RR= 0.2 för att få en höftfraktur när de bar HSB (95 % CI ) (P=0.002). NNT i ett år för att förhindra en höftfraktur var 41 personer. NNT i fem år var åtta personer Grad I Studie Hubacher 2001 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion sjukhem sgruppen bar HSB. KG fick ingen särskild åtgärd. Baseline ålder, kön, längd, vikt, hälsostatus. Fall. Om HSB bars vid fallet. Acceptans av HSB. N=559 Medelålder i IG 85.3 år i KG 85.9 år Kön: fördelning okänd På grund av få höftfrakturer så valde författarna att inte bestämma något rörande effektiviteten utan de har tittat på acceptansen av HSB. I IG var det 308 fall och 7 höftfrakturer 2,3 % I KG var det 135 fall och 2 höftfrakturer 1,53 % För IG var odds ratio = 1.53 (95 % CI ). När det gäller compliance var det 138 av 384 som var regelbundna bärare av HSB. De flesta som slutade bära (87.9 %) slutade använda HSB pga. icke medicinska skäl % slutade pga. smärta/värk när de bar skyddet, ömma punkter eller blåmärken när de använde rullstolen. De som bar HSB gjorde det timmar/dag. Alla i interventionsgruppen ar skyddade 20 % av tiden. Grad II - 7 -

13 Studie Chan 1999 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion Sjukhem sgruppen erbjöds en ny typ av HSB med mjukt skydd. KG fick ingen särskild åtgärd. Skador, hur man fallit, vilken tid på dagen (byxorna bars inte nattetid), När det gäller compliance valde författarna andelen fall som skedde med HSB på. N=71 Ålder: okänt Kön: fördelning okänt 101 fall och 6 höftfrakturer i KG, 1 fraktur på 16.8 fall 191 fall och 3 höftfrakturer i IG, 1 faktur på 63.7 fall RR i HSB gruppen jämfört med kontrollgruppen var (95 % CI= ) Compliance var 50.3%. Det mjuka skyddet var effektivt för att förebygga höftfrakturer. Compliance var ett problem under studien. Grad III Studie Lauritzen 1993 Boendeform Deltagare Resultat/konklusion Sjukhem Alla i IG fick använda HSB. KG fick ingen särskild åtgärd. Höftfrakturer och andra frakturer, samt antal fall grad av fallskador, dödlighet, andel fall och nyttjandet av HSB. N=665 Ålder: okänt Kvinnor: 67 % 8 Höftfrakturer förekom i IG och 31 i KG. Ingen av de 8 i IG som ådrog sig en höftfraktur bar HSB vid det tillfället. RR = 0.44 för män och kvinnor ( ) att erhålla en höftfraktur Intention to treat analys medförde att av 12 fall i IG erhöll en person höftfraktur jämfört med 5 av 19 fall i KG. (p= 0.30, Fishers exakta test.) Compliance 24 %: en boende fick värmeutslag. -författarna skriver att HSB kan minska risken för höftfrakturer med 53%. Studien indikerar att höftskyddsbyxor kan förebygga höftfrakturer på sjukhem. Grad II Användandet av höftskyddsbyxan kan ge effekt på antalet höftfrakturer. Harada (2001), Jensen (2002), Meyer (2003) och Kannus (2000) är studier med högt bevisvärde och tillsammans med Chan (1999) och Lauritzen (1993), två studier med lågt och medelhögt bevisvärde, visar att användandet av höftskyddsbyxa minskar antalet höftfrakturer hos äldre personer som bor på någon form av äldreboende/servicehus. Dessa studier ger tillsammans ett starkt vetenskapligt underlag för höftskyddsbyxans frakturförebyggande effekt. Det som gör - 8 -

14 det svårtolkat är att det finns fyra studier som inte har lyckats visa på att höftskyddsbyxan har någon effekt. Becker (2003), Cameron (2001), O Halloran (2004) och van Schoor (2003) har i sina studier inte funnit att höftskyddsbyxan har någon förebyggande effekt på antalet frakturer. Däremot har Becker (2003) och Cameron (2001) i sina studier funnit att inga höftfrakturer skett när höftskyddsbyxan burits och i van Schoors studie minskade risken för höftfraktur för dem som bar höftskyddsbyxan men skillnaden var inte signifikant. 2. Vilken evidens finns för användandet hos brukare i eget boende? Tabell 3 Sammanställning av granskning av artiklar som berör höftskyddsbyxans användning i eget boende Studie Birks 2004 Deltagare Resultat/konklusion IG fick HSB och en broschyr med information om metoder för att minska frakturrisken. KG fick endast broschyren. Antal fall och höftfrakturer. Compliance och rädsla för att falla. N=4169 Ålder: >70 år Kön: fördelning okänt Incidens av höftfrakturer var 1.04 %. Risk för höftfraktur vid intention to treat analys 19 % högre i IG. (p=0.40). Compliance 31 %. Rädsla för att falla var lägre i IG samt också antal andra frakturer. HSB var ingen effektiv metod för att förebygga HF i denna grupp. Grad I Studie Cameron 2003 Deltagare Användande av HSB och uppföljande kontakt med en sjuksköterska. KG fick ingen särskild åtgärd. Användandet av HSB, antal fall, incidens av höftfrakturer och andra frakturer. N=600 Ålder: >74 år Kvinnor 100 % - 9 -

15 Resultat/konklusion Antal fall i IG: 798, i KG: 639, RR Intention to treat analys för förekomst av höftfraktur, RR Compliance 42 % av överlevande. Att erbjuda HSB till alla med hög frakturrisk i eget boende berättigas inte. Grad I Studie Birks 2003 Deltagare Resultat/konklusion sgruppen fick tre parhsb/person och allmänna råd om hur man minskar frakturrisken. KG fick bara en broschyr. En andra höftfraktur Antal Icke-höftfrakturer, compliance, antal fall, rädsla för att falla N=366 Ålder: >70 år Kvinnor: 87 % 43 frakturer varav 8 höftfrakturer. 6 i IG och 2 i KG. OR var Compliance 34 % Ingen effekt av HSB. Evidensen är inte stark nog för att berättiga kostnaden utan för särskilda boenden. Grad III För brukare boende i egna hem visar de studier som jag valt ut att det inte finns någon evidens för att användandet av höftskyddsbyxan skulle kunna minska antalet höftfrakturer. Jag har funnit två studier med högt bevisvärde som evidensen grundar sig på och en studie med lågt bevisvärde. Det låga bevisvärde beror på att urvalet av försökspersoner inte var representativt. 3. Vilken evidens finns för användandet hos dementa? Höftskyddsbyxan har i några studier använts av dementa personer, men i någon studie har de uteslutits på grund av att de inte kunde ge informerat samtycke. Ingen studie har direkt riktat sig mot dementa och även om de har inkluderats i studien har de ej analyserats separat. Harada (2001) fann att när boende med demens vant sig vid att använda höftskyddsbyxan så fortsatte de att använda den. Chan (1999) fann däremot att demens var en anledning till att höftskyddsbyxan ej användes

16 4. Vilka data finns om compliance? Compliance är svår att värdera eftersom de olika författarna valt olika sätt att definiera detta. Full compliance definieras till exempel som. - Endast dagtid (Cameron 2001) timmars användande (Harada 2001) % nyttjande om försökspersonerna bar byxorna från morgon till kväll (Becker 2003). Andra författare har inte definierat fullt compliance utan mätt på andra sätt som till exempel: - När försökspersonerna bar höftskyddsbyxan i minst en timme antecknades det i en dagbok och detta användes sedan vid uträknande av compliance (Kannus 2000) - Användandet av höftskyddsbyxorna uttrycktes som antalet fall med dokumenterad användning av höftskyddsbyxa och antalet som föll med dokumenterad användning av höftskyddsbyxan under minst ett fall (Meyer 2003). - Den tid som höftskyddsbyxan bars under dagen (Cameron 2003). Generellt sett så är nyttjandegraden låg och det påverkar naturligtvis resultatet. Cameron (2001) noterade i sin studie att nyttjandegraden var högre på ett av boendena som tillhörde en av de deltagande organisationerna och detta tolkar författarna som att organisationens engagemang är viktigt. Spridningen i compliance är stor, mellan 19,9 och 70 %.I tabell 3 nedan visas en sammanställning över compliance. De siffror som redovisas är de siffror som författarna angett som resultat vad gäller compliance

17 Tabell 4 Sammanställning över compliance Studie Compliance Becker %. Birks % Birks % (efter 12 mån) Cameron % Cameron % Chan % Harada % Hubacher % Lauritzen % Meyer % Van Schoor % (efter 12 mån) O Halloran % Kannus % 5. Vilka data finns om upplevda obehag? När det gäller varför försökspersonerna inte valt att använda HSB finns följande noteringar i studierna: - estetiska skäl (van Schoor 2003) - att den boende inte ville använda höftskyddsbyxan (Meyer 2003) - icke medicinska skäl som att byxorna var obekväma eller att det yttre synintrycket påverkades.12.1 % angav att de slutade använda höftskyddsbyxan på grund av smärta, värk, ömhet/blåmärken när de satt i rullstolen (Hubacher 2001). - att de boende inte själva ansåg att det fanns risk för dem att drabbas av fraktur och att de inte trodde på att skydden skulle kunna förhindra fraktur. Personalen i denna studie noterade att den boendes uppfattning om skydden styrde användningen (Chan 1999). Chan skriver vidare att när det gäller bekvämlighet så anmärkte de boende på att sömmarna skavde, att skydden var bylsiga och obekväma särskilt som inkontinensskydd redan bars. I denna studie hade skydden applicerats i träningsbyxor och de boende anmärkte på att det var för varmt att bära dem. I Hubachers studie fann man att endast 10 % av dem som slutade

18 använda höftskyddsbyxan tyckte att de hade någon effekt. Ingen såg nyttan med att höftskyddsbyxan bars nattetid. De som föll mer och kvinnor var mer troliga att använda höftskyddsbyxa. Diskussion Resultatdiskussion Det finns många studier av hög kvalitet som visar på att höftskyddsbyxorna är effektiva för att förebygga höftfraktur men också några studier av hög kvalitet som visar att de inte kan förhindra höftfrakturer. Evidensen för att höftskyddsbyxor har en höftfraktur förebyggande effekt är idag ganska säker. Det finns en positiv tendens för den preventiva effekten med sex studier som stödjer det, en studie med en ej signifikant minskning av antalet höftfrakturer, två studier som redovisar att ingen höftfraktur skett med höftskyddsbyxan rätt applicerad. Det finns inga stora skillnader i studieuppläggen som kan förklara skillnaderna i resultatet. Vid en närmare titt på compliance relaterat till studieresultatet så fanns där en skillnad. De studier vars resultat ej uppnådde en signifikant minskning av antalet höftfrakturer hade ett genomsnittligt compliance på % medan studier som fann att höftskyddsbyxan hade en preventiv effekt hade ett genomsnittligt compliance på 49.4 %. För personer som bor i eget boende fanns ingen evidens för att höftskyddsbyxan har någon effekt. Detta överensstämmer helt med vad Sawka et al. (2005) och Parker et al.(2005, 2006) funnit i sina översikter. Det som tycks viktigt är att höftskyddsbyxan bärs på ett ändamålsenligt sätt. Det har visat sig vara svårt att uppnå av olika skäl. Nio av studierna påvisar en nyttjandegrad mellan 25 och 50 %. Detta kan vara en förklaring till att den frakturförebyggande effekten blir låg. Enligt Sawka et al. (2005) kan anledningen till att höftskyddsbyxan kan vara effektiv på särskilda boende vara att byxan där appliceras av personal medan självapplicering sker i det egna hemmet. I särskilt boende är höftfrakturrisken högre och därmed ger en högre statistisk styrka åt studierna antas också vara en faktor som bidrar till den frakturförebyggande effekten (Sawka et al., 2005). I eget boende uppnåddes compliance mellan 34 och 42 % trots att en stor andel frivilliga försökspersoner användes. Frivilliga försökspersoner torde vara mer angelägna att följa interventionen och därmed öka compliance

19 Orsakerna till att höftskyddsbyxan inte används är enligt studierna hudirritation (Chan, 1999; Hubacher, 2001), att de är varma och obekväma samt att de ökar behovet av hjälp. Många uppger att de inte vill använda byxan. I en studie (Chan, 1999) angav subjekten att de inte tyckte att det fanns någon risk för dem att ådra sig en höftfraktur och att de inte trodde på skyddens förebyggande effekt. En utveckling på området har skett och nu erbjuds höftskyddsbyxor som är rundstickade och har mjuka skydd. Till exempel tillverkar Safehip (Nordic care) sådana höftskyddsbyxor. Detta torde underlätta självständigheten och öka komforten. Studier på denna nya typ av byxor behöver genomföras. Dementa personer har visat sig svåra att nå med fallförebyggande åtgärder (Jensen 2003). I denna studie har det varit svårt att se effekten av höftskyddsbyxor för dementa eftersom denna population inte studerats. Att se om höftskyddsbyxan kan vara ett bra medel för att minska höftfrakturrisken hos dementa vore intressant. Metoddiskussion När det gäller reliabiliteten i arbetet så kunde den ha varit bättre om det utförts av fler än en forskare. För att öka reliabiliteten så har sökning av artiklar gjorts i flera databaser. Många av studierna är nya och det ökar också reliabiliteten. Två studier Ekman (1997) och Jäntti(1998) uppnådde inte grad III (11p) på grund av brister i utförande eller dokumentation och därför valdes de bort för att ge högre reliabilitet åt studien. Willman (2006) skriver att för att minimera subjektiviteten bör minst två personer oberoende av varandra sortera, granska och kvalitetsbedöma studierna. Genom att strikt granska studierna med stöd av ett protokoll har subjektiviteten minimerats i denna studie. Vid evidenssammanställningen användes riktlinjer fån Willman (2006) och det medförde att intervallerna mellan grad I, grad II och grad III var 1 poäng. Konklusion Sawka et al. (2007) redovisar en meta-analys av Bayesian typ där forskarna funnit att höftskyddsbyxan minskar risken för höftfraktur hos äldre boende på sjukhem. Detta stödjer slutsatsen att evidens finns för en frakturförebyggande effekt inom särskilt boende men fynden är inte helt kongruenta. Inget stöd finns för nyttan i eget boende. Compliance är generellt låg och mer kunskap behövs om nyttjandet för personer med demens

20 Referenser Becker, C., Kron, M., Lindemann, U., Sturm, E., Eichner, B., Walter-Jung, B., & Nikoalus, T. (2003). Effectiveness of a Multifaceted on Falls in Nursing Home Residents. Journal of American Geriatrics Society, 51, Birks, Y.F., Hildreth, R., Campbell, P., Sharpe C., Torgerson, D.J., & Watt I. (2003). Randomised Controlled Trial of Hip Protectors for the Prevention of Second Hip Fractures. Age and Ageing, 32, Birks, Y.F., Porthouse, J., Addie, C., Loughney, K., Saxon, L., Baverstoock, M., Francis, R.M., Reid D.M., Watt, I., & Torgerson, D.J. (2004). Randomized Controlled Trial of Hip Protectors among Woman Living in the Community. Osteoporosis International, 15, Britton, M. (2000). Evidensbaserad medicin. Läkartidningen. 97, Cameron, I.D., Cumming, R.G., Kurrle, S.E., Quine, S., Lockwood, K., Salkeld, G., & Finnegan, T. (2003). A Randomised Trial of Hip Protector Use by Frail Older Women Living in their Own Homes. Injury Prevention, 9, Cameron, I.D., Venman, J., Kurrle, S.E., Lockwood, K., Birks, C., Cumming, R.G., Quine, S., & Bashford, G. (2001). Hip Protectors in Aged-Care Facilities: a Randomized Trial of Use by Individual Higher Risk Residents. Age and Ageing, 30, Chan, D.K., Hillier, G., Coore, M., Cooke, R., Monk, R., Mills, J., & Hung, W.T. (2000). Effectiveness and Acceptability of a Newly Designed Hip Protector: a Pilot Study. Archives of Gerontology and Geriatrics, 30, Chang, J.T., Morton, S.C., Rubenstein, L.Z., Moijca, W.A., Maglione, M., Suttorp, M.J., Ruth E.A., & Shekelle, P.G. (2004). s for the Prevention of Falls in Older Adults: Systematic Review and Meta-Analysis of randomised clinical trials. BMJ; 328,