COMPLIANCE HOS NJURTRANSPLANTERADE

Transkript

1 Hälsa och samhälle COMPLIANCE HOS NJURTRANSPLANTERADE - EN LITTERATURSTUDIE KRISTOFFER BORGSTEDT JOHANNA SCHERSTÉN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Feb 2012

2 COMPLIANCE HOS NJURTRANSPLANTERADE - EN LITTERATURSTUDIE KRISTOFFER BORGSTEDT JOHANNA SCHERSTÉN Borgstedt, K & Scherstén, J. Compliance hos njurtransplanterade En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för Hälsa och Samhälle, Abstrakt Bakgrund: Att följa restriktioner gällande livsstil, och att ta mediciner som ordinerat, är nödvändigt för att en njurtransplanterad patient ska bibehålla funktion i den transplanterade njuren. Inom sjukvården benämns detta beteende för compliance. Non-compliance hos njurtransplanterade rapporteras i studier uppgå till 43 %. Non-compliance rapporteras öka risken för avstötning av njuren med upp till sju gånger för en patient med låg compliance, jämfört med en patient med hög compliance. Syfte: Syftet med aktuell litteraturstudie är att belysa faktorer som påverkar en vuxen njurtransplanterad patients compliance. Metod: En litteraturstudie bestående av kvalitativa och kvantitativa forskningsartiklar utfördes. Datainsamling genomfördes via databaserna PubMed, CINAHL samt PsycINFO. Kvalitetsgranskning enligt kriterier resulterade i 13 inkluderade artiklar. Resultat: Resultatet presenteras enligt tre huvudteman; livsstilsfaktorer, psykologiska faktorer samt kunskapsfaktorer, och varje huvudtema inkluderar minst en underrubrik. Barriärer till compliance uppges vara bland annat: glömska, ändring i vardaglig rutin, depression, stress och låg kunskap kring patientens eget tillstånd. Faktorer som rapporteras öka compliance inkluderar: socialt stöd, påminnelsemetoder, rädsla för att återgå till dialys samt känslor för donatorn. Nyckelord: adherence, compliance, egenvård, immunosuppressiva läkemedel, livsstil, njurtransplantation. 2

3 COMPLIANCE IN KIDNEY TRANSPLANT RECIPIENTS - A LITERATURE REVIEW KRISTOFFER BORGSTEDT JOHANNA SCHERSTÉN Borgstedt, K & Scherstén, J. Compliance in kidney transplant recipients A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, Abstract Background: To maintain organ function, it is necessary for a kidney transplant recipient to comply with lifestyle recommendations and prescribed medication. Currently non-compliance numbers are reported to amount to 43 % among kidney transplant recipients. A non-compliant patient is up to seven times more likely to experience a rejection of the transplanted kidney than a compliant patient is. Purpose: The purpose of this literature review is to highlight factors that affect patient compliance in an adult kidney transplant recipient. Method: A literature review based on qualitative and quantitative research articles was conducted. Published studies were identified through the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO. A selection of articles, according to criteria, resulted in 13 studies which were included in the review. Result: The results are were organized into three main themes: lifestyle factors, psychological factors and knowledge factors. Each main theme includes at least one sub-heading. Barriers for compliance include: Forgetfulness, change in daily routine, depression, stress and a low level of knowledge about own s own condition. Factors reported to increase compliance include: Social support, reminder methods, fear of renewed dialysis, and emotions directed towards the donor. Keywords: adherence, compliance, immunosuppressant therapy, kidney transplantation, lifestyle, self-care. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 6 BAKGRUND 6 Njurtransplantation 6 Rekommendationer och restriktioner 7 Immunsystemet, avstötning och immunosupprimerande läkemedelsbehandling 7 Compliance 7 Egenvård 8 SYFTE 8 Definitioner 8 METOD 9 Steg 1: Specificering av syfte 9 Steg 2: Precisering av inklusions- & exklusionskriterier 9 Inklusionskriterier 10 Exklusionskriterier 10 Steg 3: Formulering av plan för litteratursökning 10 Identifiering av tillgängliga resurser 10 Identifiering av relevanta källor 10 Avgränsning av forskningsproblem och fastställning av huvuddrag i sökning 11 Utveckling av en sökväg för varje söksystem 11 Steg 4: Genomförande av litteratursökning & insamling av studier 11 Steg 5: Tolkning och värdering av studier 14 Steg 6: Sammanställning av resultat från valda studier 14 Steg 7: Formulering av slutsatser utifrån kvalité på insamlad evidens 14 RESULTAT 15 Livsstilsfaktorer 15 Glömska/ändrade rutiner 15 Socialt stöd 15 Psykologiska faktorer 16 Depression 16 Stress 16 Autonomi och tro på egen förmåga 17 Oro för rejektion, och för att återgå till livet med dialys 17 Känslor för donator med familj och/eller vårdpersonal 17 Kunskapsfaktorer 17 Biverkningar 18 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Diskussion av inkluderade artiklar 20 Datainsamlingsmetod 20 Urval och bortfall 20 Diskussion kring litteraturstudiens resultat 21 Livsstilsfaktorer 21 4

5 Psykologiska faktorer 21 Kunskapsfaktorer 22 KONKLUSION 22 REFERENSER 23 BILAGOR 26 Bilaga 1 Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod 27 Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod 29 Bilaga 2 Matris över inkluderade artiklar 31 5

6 INLEDNING Varje år utförs i Sverige c:a 350 njurtransplantationer. Närmare 500 personer väntar på en matchande njure. Samtidigt förlorar årligen c:a 125 njurtransplanterade patienter sin njurfunktion (Internetmedicin, 2012). Behandling vid irreversibel njursvikt är kontinuerlig dialys, eller njurtransplantation (Clarkson & Robinson, 2010). Många faktorer spelar in för att en patient ska bibehålla funktion i en transplanterad njure. Att följa restriktioner gällande livsstil, och att ta mediciner som ordinerat, anses vara av största vikt. Inom sjukvården benämns detta beteende för compliance. Non-compliance hos organrecipienter kan leda till akut rejektion, transplantatförlust och ökad sjukdom (Shiv m fl, 2005). Non-compliance är ett stort problem inom sjukvården, och uppges föreligga mer än önskvärt hos njurtransplanterade patienter (Lisson m fl, 2005). I aktuell litteraturstudie belyses faktorer som har inverkan på en njurtransplanterad patients compliance. En ökad förståelse för vilka faktorer som har inverkan på patientens compliance kan leda till att en transplanterad njures funktion optimeras. BAKGRUND Njurarna spelar en essentiell roll i kroppens reglering av vätskor och elektrolytbalans. Den vanligaste orsaken till njursvikt, uremi, är glomerulonefrit, inflammation i glomerulusnystan, vilket leder till att njurens filtrerande förmåga försämras, eller helt avtar. Glomerulär filtrationshastighet (GFR) under 50 ml/timme indikerar njursvikt. Terminal njursvikt uppstår då GFR är under 10 ml/timmen, då kan homeostasen, som krävs för att leva, inte upprätthållas (Salomonsson & Persson, 2004). Njurtransplantation Alternativ behandling till dialys är transplantation, där den njursjuka kan erhålla organ från antingen en levande eller en avliden donator. Väntetiden för att få ett organ kan skilja sig stort, och tiden präglas av psykisk och social press för både patient och närstående (Bakkan m fl, 2001). För många leder dock organtransplantation till en ny start i livet, men ofta tillkommer nya begränsningar. Att genomgå njurtransplantation innebär stor påfrestning, och kräver anpassningsförmåga hos patienten för omställning i det vardagliga livet. Efter genomgången transplantation bör patienten snarast möjligt återgå till vanligt livsmönster, och därmed själv överta ansvaret över sin hälsa. Sjuksköterskans uppgift blir då att hjälpa, stötta och undervisa patienten så att övergången går smidigt (Bakkan m fl, 2001). Patienter som genomgått transplantation måste efter utskrivning från avdelning gå på regelbundna kontroller. De första månaderna efter transplantation går patienten på kontroller 2-3 gånger per vecka för att bedöma och optimera transplantatfunktion, dosering och biverkningar av mediciner. Övervakning av andra tecken på komplikationer så som infektion, avstötning och senare även malignitet måste utföras. Efter några månader trappas kontrollerna ned för att övergå i rutinkontroller ett par gånger om året (Transplantationscentrum, Sahlgrenska Universitetssjukhus, 2011). 6

7 Rekommendationer och restriktioner En skadad njure påverkar flera av kroppens organ. Nedsatt njurförmåga leder ofta till att patienten får förhöjt blodtryck (Tufveson, 2004 ), vilket gör att njurpatienter vanligen får restriktioner gällande saltintag (Öqvist, 2004). Rekommendationer inkluderar ett ökat frukt- och grönsaksintag, samt alkoholreduktion. Detta har visat ge positiva effekter på högt blodtryck. Motion både stärker patienten och dess immunförsvar, men har också visat god effekt mot biverkningar hos de potenta läkemedlen som tas i samband med transplantation. Första och andra månaden efter transplantation bör patienten träna med sjukgymnast, eller efter ett schema. Motion i ett senare skede kan patienten själv utforma (Wiberg, 2004). Patienten rekommenderas att undvika UV-strålning, då skivepitelcancer kan uppstå som komplikation till livslång immunosuppressiv läkemedelsbehandling. Den nytransplanterade bör heller inte utsätta sig för infektionsrisken som uppstår i större folksamlingar, eftersom patienterna ständigt tar mediciner som sänker immunförsvaret (Persson, 2004). Shah m fl (2006) beskriver livskvalitén för patienter som genomgått njurtransplantation som påtagligt sänkt. Immunsystemet, avstötning och immunosupprimerande läkemedelsbehandling Hos en människa är en av immunsystemets viktigaste uppgifter att känna igen och reagera på ämnen som inte tillhör den egna kroppen. Denna reaktion sker när ett organ flyttas från en individ till en annan. Det kallas för avstötning eller rejektion, och leder till försämrad, eller helt upphörd, funktion hos det transplanterade organet. Avstötning delas in i akut rejektion, som oftast uppträder några dagar efter transplantation, och kronisk rejektion, som ger en långsam men kontinuerlig nedbrytning av organet. För att dämpa immunsystemets avstötningsreaktion ges immunosupprimerande läkemedel till mottagaren av det nya organet (Järhult & Offenbartl, 2006). Den immunsosuppressiva behandlingen är som intensivast de första månaderna efter transplantation, då immunförsvaret är som kraftigast. Behandlingen trappas sedan sakta ned till en livslång och livsviktig underhållsbehandling. För låg koncentration av det immunosupprimerande läkemedlet i kroppen kan leda till rejektion, medan för hög dos kan ge njur- och leverskador, samt infektioner då kroppen ej har ett adekvat försvar. Detta är av största vikt att patienten under hela livet följer den välbalanserade läkemedelsordinationen genom att ta rätt dos läkemedel vid rätt tidpunkt (Bakkan m fl, 2001). Termerna som inom vården används för benämning av foglighet och följsamhet, är de engelska begreppen compliance och adherence. Compliance Idag är compliance en term som ofta används både i medicinsk litteratur, och i dagligt tal. Compliance hänvisar till hur väl en patients beteende, gällande att följa en viss medicinering eller att leva en viss livsstil, överensstämmer med en ordination eller ett hälsoråd. God patient-compliance, eller följsamhet, är av vikt för att uppnå goda resultat efter sjukdom (Shiv m fl, 2005). Enligt Shiv m fl (2005) är konsekvensen av non-compliance, ytterst påtaglig vid organtransplantation och immunosuppressiv läkemedelsbehandling. Noncompliance hos organrecipienter är associerat med sen akut rejektion, transplantatförlust och ökad sjukdom. Risken för avstötning hos en 7

8 njurtransplanterad patient ökar med upp till 7 gånger för patienter med noncompliance jämfört med patienter med god compliance. Siffror för noncompliance skiljer sig kraftigt åt i olika studier. Enligt McPake & Burnapp (2009) rapporteras i studier non-compliance hos njurtransplanterade upp till 43 %. Enligt McPake & Burnapp (2009) är compliance som högst i det tidiga skedet posttransplantativt, och sjunker sedan över tid. Följsamheten till att ta immunosupprimerande mediciner och att leva som rådgivits, mäts främst genom att kontrollera läkemedelshalter i blodet i samband med inplanerade mottagningsbesök, samt genom att patienten själv får svara på enkätundersökningar gällande sin följsamhet. Non-compliance-siffor kan således vara underrepresenterade (Pinsky m fl, 2009). Enligt Lisson m fl (2005) råder brist på compliance bland transplanterade patienter i högre frekvens än önskvärt. Konsekvenserna är signifikant hälsokompromissande, och det föreligger ett brådskande behov av en förändring designad för att öka compliance. Egenvård Egenvård hänvisar till den rad beteenden som vidtas av den enskilde individen för att främja eller återställa hälsa. Egenvård innefattar inte bara följsamhet till medicinering. Egenvård inkluderar även hur patienten följer dietrekommendationer, är uppmärksam på symtom, upprätthåller fysisk aktivitet, samt medverkar själv i beslut gällande sin hälsa (Gordon m fl, 2005). I Orems teori om egenvård, beskrivs egenvård som ett måste för individens välmående. För att uppnå en god egenvård krävs egenvårdskapacitet. Denna egenvårdskapacitet styrs av patientens kunskap, motivation, och mentala och praktiska färdigheter. Egenvårdskapaciteten krävs för att patienten både ska se sina egenvårdsbehov, och ha kraft att fullfölja dessa. Egenvård utvecklas spontant i det vardagliga livet, och kan underlättas med hjälp av instruktioner från andra. Egenvårdsbrist uppstår när det sker en obalans i vårdtagarens egenvårdsbehov och i egenvårdskapacitet. Egenvårdsbrist kan vara partiell eller fullständig. När egenvårdsbristen är fullständig, och det med hjälp av anhöriga, inte går att återfå egenvårdskapaciteten krävs omvårdnad från sjukvården. Sjuksköterskans uppgift blir då patienten inte är i stånd att utföra hälsofrämjande aktiviteter, att hjälpa patienten att återfå självständighet (Kirkevold, 2000). SYFTE Syftet med aktuell litteraturstudie är att belysa faktorer som påverkar en vuxen njurtransplanterad patients compliance. Definitioner I aktuell litteraturstudie kommer det engelska begreppet compliance att användas. Compliance översätts till det svenska ordet följsamhet, eller medgörlighet (Lundh & Malmquist, 1998). Som medicinsk term används begreppet i förhållande till hur väl en patients beteende överensstämmer med en ordination, eller hälsorekommendation. Compliance kan således avse följsamheten till att ta rätt 8

9 dos medicin, vid rätt tidpunkt, eller livsstilsförändringar som exempelvis en viss diet eller motionsform (Shiv m fl, 2005). I flertalet forskningsartiklar används termen adherence, vilken är nästintill synonym till termen compliance. Somliga forskare anser att det ligger olika tyngd bakom de två begreppen (Shiv m fl, 2005). Adherence lägger större ansvar på vårdgivaren att skapa en terapeutisk relation med patienten, för att eventuellt höja det terapeutiska resultatet. Adherence är menad att vara mindre dömande, men bär ändå med sig ett indirekt antagande om makt. Dock anses både compliance och adherence referera till utfallet av interaktionen mellan patient och vårdgivare (Kyngäs m fl, 2000). Bissonnette (2008) menar att termen compliance bär på en underton av paternalism och att skuld ligger hos patienten då dennes beteende inte möter vårdens rekommendationer. Samtidigt fastslår Bissonnette (2008) att ingen tydlig skillnad mellan adherence och compliance finnes. Vid initiering av aktuell litteraturstudie var författarna bekanta med termen compliance, därför valdes begreppet compliance framför adherence. I litteraturstudiens text används för tydlighets skull termen compliance enhetligt. Begreppet adherence inkluderas dock synonymt från artiklar, detta då de två termerna motsvarar varandra vid sökningar och i artiklar, och för att på så vis undvika bortfall av lämpliga artiklar. METOD Tillvägagångssättet för att ta fram och kritiskt granska relevant vetenskaplig litteratur, som Willman m fl (2006) beskriver i Evidensbaserad omvårdnad, användes i aktuell litteraturstudie. Steg 1: Specificering av syfte Arbetsprocessen inleddes med att en, med vetenskaplig litteratur, besvarbar forskningsfråga formulerades. Eftersom en litteraturstudies syfte och frågeställningar är direkt avgörande för hur en litteratursökning genomförs, och för vilka artiklar som inkluderas, bör dessa enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (2011) vara väldefinierade och strukturerade. Litteraturstudiens författare hade sedan tidigare intresse för transplantation, dess inverkan på människors hälsa och livskvalité, och vad som påverkar en transplantations resultat. Aktuell litteraturstudies syfte utformades därmed för att belysa vilka faktorer som påverkar en njurtransplanterad patients compliance. Aktuell litteraturstudie skrevs för sjuksköterskestuderande och legitimerade sjuksköterskor. Steg 2: Precisering av inklusions- & exklusionskriterier Genom att fastställa specifika kriterier för inklusion och exklusion kan en hanterbar mängd av relevant data insamlas (Willman m fl, 2006). Nedan följer inklusioner och exklusioner för sökning och inkludering av artiklar, preciserade av litteraturstudiens författare. 9

10 Inklusionskriterier Artiklar, funna genom databassökningar, inkluderades i litteraturstudien, då kriterier för vetenskaplighet uppfylldes. Enligt Polit & Beck (2008) avser vetenskaplighet att en artikel består av abstrakt, introduktion, metod, resultat, diskussion och referenser. Både studier med kvalitativ och kvantitativ ansats inkluderades i litteraturstudien, detta då väsentliga artiklar ej skulle förbises. Inkluderade artiklar avgränsades till att vara skrivna på engelska. I aktuell litteraturstudie inkluderades endast studier där urvalet bestod av vuxna människor, således de som var 18 år och äldre. Exklusionskriterier Review-studier och meta-analyser exkluderades. Artiklar publicerade före år 2000 exkluderades, detta för att få aktuell forskning, samt för att avgränsa materialutbudet. Artiklar som ej gick att återfå i full text exkluderades. Då ämnet är ringa forskat kring i Sverige begränsades litteraturstudien ej till att endast inkludera studier utförda i Sverige. Artiklar från världsdelarna Afrika, Asien och Sydamerika exkluderades, detta då skillnader i samhällsstruktur, livsåskådning och kulturer, gentemot Europa, Nordamerika och Oceanien, råder. Artiklar som undersökte den specifika urvalsgruppen adolescents (ungdomar, övergångsålder, ca års ålder) inkluderades ej. Dessa studiers fokus låg främst på övergången från barnsjukvård till vuxensjukvård. Litteraturstudien avsåg att undersöka compliance-faktorer gällande njurtransplanterade. Studier där annat organ än njuren transplanterades exkluderades. Studier gjorda på patient-compliance före transplantation inkluderades inte. I aktuell litteraturstudie gjordes ingen begränsning avseende vad studierna hade för tidsintervall som gått från genomförd transplantation till att patienten deltog i studien. Ingen exklusion gjordes heller avseende om studierna hade deltagare som mottagit organ från levande eller avlidna donatorer. Steg 3: Formulering av plan för litteratursökning Litteratursökning skedde enligt Willman med fleras (2006) följande fyra moment: Identifiering av tillgängliga resurser Tillgängliga resurser för litteraturstudiens sökning av litteratur var främst databaser åtkomliga via Malmö Högskolas bibliotek, men till viss del även sökmotorn Google Scholar. Språket begränsades till engelska, då det var detta språk som behärskades av litteraturstudiens författare. Identifiering av relevanta källor Relevanta källor för att ge svar på aktuell problemformulering identifierades som databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO. Databaserna har ett omfattande utbud av vetenskapliga artiklar gällande medicin, omvårdnad, hälsa och beteende (Willman m fl, 2006). Referenslistor från samtliga artiklar granskades för att finna ytterligare artiklar av intresse. Referenslistorna lästes igenom med intresse för artiklarnas titlar och årtal. Flertalet referensartiklar var publicerade före år 2000, och föll därmed bort i enlighet med exklusionskriteriet. Sju artiklar söktes upp via sökmotorn Google Scholar genom att använda artikelns försteförfattares efternamn, och titel på artikel, som sökord. Samtliga artiklar återfanns, fyra artiklar gick ej att återfå i full text, och övriga tre exkluderades då artiklarna ej stämde in med litteraturstudiens syfte. Aktuell litteraturstudie genomfördes efter en begränsad tidsram på 14 veckor. Arbetsgången anpassades därmed 10

11 oundvikligen. Avgränsning av forskningsproblem och fastställning av huvuddrag i sökning Val av sökord utgår från avsikten att begränsa urvalet av artiklar, samtidigt som material utifrån litteraturstudiens syfte och problemformulering skall finnas (Willman m fl, 2006). Sökningens övergipande fokus bestämdes utifrån syftet till huvudbegreppen compliance och kidney transplantation. Demografiska faktorer så som ålder, kön, etnicitet, religion och civilstånd, med inverkan på compliance, belystes ej i aktuell studie. Pilotsökning visade att den ekonomiska aspekten är en betydande faktor till non-compliance i USA. Ekonomi som faktor till låg compliance belystes dock inte i aktuell litteraturstudie. Utveckling av en sökväg för varje söksystem Då de individuella databaserna är uppbyggda på olika vis, är det av största vikt att utveckla enskilda sökvägar för varje system. Vid sökningar i databaser slogs sökord upp i databasens individuella thesaurus, uppslagsverk, för att kontrollera att korrekt sökbegrepp användes. De olika databaserna består av olika uppslagsverk, och kan således ha olika benämningar på samma ord (Willman m fl, 2006). Vid sökningar i databasen PubMed användes till stor del MeSH-termer för att få fram specifikt katalogiseringsord. I databaserna CINAHL och PsycINFO användes subject headings (SH), som är de två databasernas uppslagsverk, i den mån lämpliga termer återfanns. Frisökning utfördes då lämpliga MeSH-termer och begrepp ej fanns tillgängliga via databasens thesaurus. De så kallade booleska sökoperatorer som OR, AND och NOT används vid databassökning för att utöka, kombinera, specificera och avgränsa söktermer (Willman m fl, 2006). Sökoperatören OR användes för att både termen compliance och termen adherence skulle inkluderas, AND användes för att få compliance relaterat till just kidney transplantation, och NOT användes för undvika det stora antalet träffar gällande barn och adolescents. Steg 4: Genomförande av litteratursökning & insamling av studier Inledningsvis utfördes av litteraturstudiens författare gemensamt en pilotsökning för att uppskatta artikelregistrets storlek, utformning och begränsningar. Pilotsökning skedde i vecka 44, därefter skedde sökningar löpande under vecka 45 och 46. Då litteraturstudiens första omgång av sökningar gav bristfälligt resultat, skedde även en andra omgång av sökningar i vecka 49. Samtliga sökningar genomfördes individuellt. Artiklar av intresse lästes av litteraturstudiens båda författare efter att ha hämtats hem i Pdf-format. I samband med sökningarna upprättades en E-post-adress dit artiklar och litteraturstudiens progress skickades, detta för att litteraturstudiens författare skulle från individuell dator ha gemensam tillgång till materialet. Vid sökningar i databasen PubMed har främst MeSH-termerna kidney transplantation och patient compliance använts. MeSH-termen kidney transplantation består av flertalet subheadings, i litteraturstudiens sökning har dock hela termen använts, och inga subheadings inkkluderades eller exkluderades således. MeSH-termen compliance består av underrubrikerna patient compliance, compliance, lung compliance, medication adherence, guideline adherence samt advance directive adherence. Litteraturstudien har fokuserat på begreppen patient compliance, medication adherence och guideline adherence, detta då det är dessa riktningar som stämmer in på litteraturstudiens syfte. Sökningar utfördes även 11

12 med synonymer för att följa antalet träffar; compliance söktes även som adherence (MeSH) och kidney transplantation söktes även som renal transplantation (fritext). Termen kidney transplantation (MeSH) gav generellt fler träffar än renal transplantation, medan compliance och adherence gav likvärdigt antal träffar då MeSH- alternativen överlappade de båda termerna. Databasen CINAHL innehar inte en subject heading- term för kidney transplantation. Sökningar resulterade således i ett stort antal träffar som behandlar compliance relaterat till transplantation av annat organ än njure, samt compliance i relation till annan sjukdom. Förutom huvudbegreppen kidney transplantation och compliance, lades sökord som exempelvis education, depression, nurse, support och self-efficacy, till sökningarna för att inrikta mot omvårdnadsområdet. Få begränsningar gjordes i sökningarna, detta då sökningarna resulterade i lågt antal träffar, och därför valde litteraturstudiens författare att själva sortera träffarna efter aktuell litteraturstudies syfte. Vid artikelsökningarna granskades titlar för att hitta artiklar som svarade mot aktuell litteraturstudies syfte. Om titeln verkade vara i enlighet med syftet, lästes abstraktet till artikeln. Då abstraktet verkade lovande hämtades artikel hem i Pdfformat. Här föll flera artiklar bort, då de ej fanns åtkomliga i full text. För att se sökningar, dess antal träffar, och vilka sökningar som resulterat i granskade och inkluderade artiklar, var god se tabell 1. Resultat av artikelsökningar innehöll ofta flertalet träffar på studier genomförda på barn eller dialyspatienter, således föll ett stort antal träffar bort. Flertalet studier visade sig undersöka compliance-siffor, utan att beröra faktorer till varför siffrorna var höga eller låga. Dessa träffar föll således bort då artiklarna ej svarade på litteraturstudiens syfte. Tabell 1. Artikelsökning Databas & datum Sökord Begränsningar Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Lästa artiklar Granskade artiklar Inkluderade artiklar PubMed 10/11 Patient compliance (MeSH) AND Kidney transplantation (MeSH) PsycINFO 10/11 PubMed 11/11 PubMed 11/11 CINAHL 15/11 All(compliance) (SH) AND all(kidney transplantation) (SH) Medication adherence (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND renal transplantation Medication adherence (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND Kidney transplantation (MeSH) Compliance (SH) AND renal transplantation NOT Adolescent (SH) NOT Pediatric (SH) Year

13 PubMed 15/11 PubMed 15/11 PubMed 16/11 PubMed 6/12 PubMed 6/12 CINAHL 6/12 PubMed 8/12 PubMed 8/12 PubMed 8/12 PsycINFO 8/12 PubMed 8/12 Patient compliance (MeSH) AND kidney transplantation (MeSH) AND nurse s role (MeSH) Kidney transplantation (MeSH) AND Education (MeSH) OR Patient Education as Topic (MeSH) Year , Eng Depression (MeSH) Year AND Kidney 2011 Transplantation (MeSH) "Patient compliance (MeSH) OR Medication adherence (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND Kidney transplantation (MeSH) AND Nursing Care (MeSH) OR Nursing (MeSH) Patient compliance Year (MeSH) OR Guideline 2011 adherence (MeSH) AND Kidney transplantation (MeSH) NOT Adolescent (MeSH) Compliance (SH) OR Adherence (SH) AND kidney transplantation NOT Adolescent (SH) NOT Pediatric (SH) Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND selfefficacy Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND coping Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND nurse Kidney transplantation (SH) AND compliance (SH AND coping (SH) NOT adolescent (SH) Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Guideline adherence Year , Eng, abstract available, academic journals, PDF full text Year , Eng

14 (MeSH) AND support PubMed 9/12 Kidney transplantation (MeSH) AND Patient compliance (MeSH) OR Medication adherence (MeSH) OR Guideline adherence (MeSH) AND Social support Totalt Steg 5: Tolkning och värdering av studier Urvalsförfarande, storlek på underökningsgrupp, använda instrument och resultatmått granskades i samtliga studier. Enskild studies vetenskapliga kvalitetsgranskning dokumenterades i protokoll. Två protokoll från Willman m fl (2006) modifierades av litteraturstudiens författare, och användes för granskning; ett för kvantitativa och ett för kvalitativa studier (bilaga 1). Resultatet av studiens granskningsprotokoll räknades om i poäng, beroende på hur väl de uppfyllt kvalitetsgranskning. Poängen och kvalitén presenteras i procent; grad I: %, grad II: % och grad III: %. De artiklar som inte uppfyllde grad I eller grad II inkluderades ej i aktuell studie (Willman m fl, 2006). Kvalitetsgranskning av studierna utfördes av litteraturstudiens författare var för sig, och jämfördes sedan gemensamt för att kunna sammanföra tolkningar. Beslut om vilka artiklar som efter granskning skulle inkluderas i litteraturstudien fattades gemensamt av författarna. Sammanställning av granskade och inkluderade artiklar redovisas i matriser (se bilaga 2). Studier som ej svarade mot aktuellt syfte, ej uppfyllde vetenskapliga kriterier, ej överensstämde med angivna inklusionskriterier, eller studier som hade uppenbara metodologiska svagheter, sorterades bort under granskningsförloppet. I aktuell litteraturstudie har 15 artiklar granskats. Litteraturstudiens författare exkluderade 2 artiklar på grund av låg kvalité, och 13 artiklar inkluderades för att ingå i litteraturstudien. Något fler kvantitativa än kvalitativa studier inkluderades i litteraturstudien. De kvantitativa studierna upplevdes ofta svara bättre mot syftet. Av de 13 inkluderade artiklarna bedömdes 12 artiklar till grad I kvalité och 1 till grad II kvalité. Steg 6: Sammanställning av resultat från valda studier Resultat av granskade och kvalitetsbedömda studier sammanfördes i ett enhetligt resultat. Studiernas resultat lästes flertalet gånger, analyserades, diskuterades och sammanställdes. Resultat som inte var relevanta för litteraturstudiens syfte redovisas ej. Teman urskiljdes genom att nyckelord och huvudfynd, relevanta för litteraturstudiens syfte, antecknades och sammanställdes från var studie. Fynden bearbetades och jämfördes med varandra för att finna likheter och avvikelser. Mönster upptäcktes och teman uppstod. Resultatet presenteras i tre huvudteman, och varje huvudtema består av minst ett underbegrepp för att nyansera resultat. Diskussion av resultat sker efter Orems teori om egenvård. Steg 7: Formulering av slutsatser utifrån kvalité på insamlad evidens Steg sju av Willman med fleras (2006) tillvägagångssätt för att få fram och kritiskt granska vetenskaplig litteratur ansågs ej vara aktuellt, då litteraturstudien ej är systematisk. 14

15 RESULTAT Granskning av de 13 artiklarna ledde fram till tre huvudteman, som resultatet presenteras enligt; livsstilsfaktorer, psykologiska faktorer och kunskapsfaktorer. Varje huvudtema presenteras även med minst ett undertema, för att ytterligare förtydliga faktorerna. De för litteraturstudien inkluderade artiklarna består både av kvalitativa och kvantitativa ansatser. I aktuellt resultat skiljs de två typerna ej åt. Fynden från både kvantitativa och kvalitativa artiklar presenteras gemensamt, detta då litteraturstudiens författare anser att resultatet på så vis förtydligas och styrks. Livsstilsfaktorer Faktorer med inverkan på intaget av immunosuppressiva läkemedel samt livsstilsförändringar, relaterat till patientens vardagliga liv, rapporteras i flertalet av de 13 granskade studierna. Glömska/ändrade rutiner I en studie genomförd av Gordon m fl (2009) upplevde flertalet av patienterna en eller flera barriärer till medicinering. De vanligaste barriärerna till att ta immunosuppressiv behandling som rapporterades var: svårigheter att minnas att förnya recept, ändringar i ordination, att leva en hektisk livsstil, att glömma att ta med sig mediciner, och att vara hemifrån. Även i en studie av Schmid-Mohler m fl (2009) rapporteras barriären glömska/avbrott i daglig rutin, vara associerat med non-adherence. I Orr med fleras studie från 2007 uttryckte deltagare att medicintag var av största vikt, men samtliga av de fyra fokusgrupperna erkände att tabletter emellanåt missades på grund av glömska. Deltagarna beskrev skuldkänslor, och känslor av förlägenhet när de behövde erkänna till njurteamet att de glömt att ta medicin. I samtliga diskussionsgrupper ansågs det dock acceptabelt att ibland glömma medicin, speciellt då det förelåg ändring i patientens rutin. Deltagarna i Ruppar & Russells studie från 2009 uttryckte att minnas att ta mediciner var en svårighet under de första åren efter transplantation, men att medicineringen med åren blivit lättare, då den blivit en del av det vardagliga livet. Deltagarna i studien ansåg att hålla sig till rutin var en essentiell komponent till god compliance, och menade på att då rutinen bröts, skapades svårigheter. För att medicineringen skulle bli en del av den dagliga rutinen, kombinerade deltagarna medicinintaget med andra dagliga aktiviteter, samt använde sig av påminnelsemetoder, så som att ha medicinerna synliga eller att sätta alarmklocka. Detta resultat styrks även i studie av Gordon m fl (2009) där strategierna bekräftades, och andra strategier, så som användning av dosett och medicinlista, rapporterades. Att ta mediciner på ett visst klockslag, och på ett särskilt vis, uppfattades i Orr med fleras studie (2007) inte som ett större problem i det dagliga livet. Dock upplevde flera att de utan rutiner hade svårt att administrera mediciner. Semester upplevdes som en faktor till att glömma medicinintag. Socialt stöd I studie av Chrisholm-Burns m fl från 2010 presenteras ett signifikant samband mellan socialt stöd och compliance. Studien delade in socialt stöd i fem kategorier, och två av dessa, affektivt stöd och instrumentellt stöd avseende hjälp 15

16 med hushållssysslor, gav signifikant ökad compliance. Resultatet visar även ett signifikant samband mellan socialt stöd och minskad frekvens av att glömma medicinintag. Även i Orr m fl (2007) uppgav deltagarna att ansvar delvis lades på dess partner för att ej glömma medicinintag. Deltagarna upplevde då en trygghet eftersom de tillsammans oftast kom ihåg att medicinerna skulle tas. Resultatet styrks i en studie av Wiederhold m fl (2011) där deltagare poängterar vikten av socialt stöd, och där familjen lyfts fram som fundamental. Patienter som upplevde mindre tillfredsställande socialt stöd hade ökad risk för att vara non-compliant jämfört med de patienter som kände högre tillfredställning av socialt stöd (Rosenberger m fl, 2005). Psykologiska faktorer Flertalet forskare belyser på olika vis hur psykologiska faktorer har inverkan på en njurtransplanterad patients compliance. Depression En omfattande kohortstudie utförd av Jindal m fl (2009) visar ett samband mellan depression och minskad njurfunktion. Patienter som utvecklat en depression efter transplantation visar ett signifikant samband till lägre compliance. Faktorn kunde även ses från motsatt håll, då bristande förmåga att upprätthålla compliance var en riskfaktor till att utveckla depression. Denna faktor kunde först observeras ett halvår efter transplantation. Depression relaterat till non-compliance kan också påverka negativt på den redan försämrade följsamheten. Studien visar även att en patient med tidigare psykiska besvär lättare utvecklar en djupare depression, med sämre compliance som följd. Enligt Rosenberger m fl (2005) rapporteras depression som biverkning från den immunosuppressiva behandlingen, och patienter med låg compliance uttryckte i större utsträckning påverkan från biverkningar. Stress Achille m fl (2006) tar upp stress som en faktor med negativ inverkan på compliance. Icke fullt följsamma patienter upplevde signifikant mer stress generellt i livet, samt mer psykologisk stress relaterat till sjukdomen, än vad de fullt följsamma patienterna upplevde. Dock kunde inget signifikant samband mellan transplantationsrelaterad stress och compliance rapporteras. Autonomi och tro på egen förmåga Gremigni m fl (2007) presenterar resultatet att individer som upplever lägre grad av självständighet, och en högre nivå av inblandning från omgivning i patientens dagliga rutin vid medicinering, är mer troliga att inte ta mediciner precis som ordinerat. Deltagare i Wiederhold med fleras studie från 2011 beskrev att de i det tidiga skedet efter transplantation kände känsla av dåligt självförtroende eftersom de upplevde att ansvaret då förflyttats från vårdpersonal till patienten själv. En studie av Denhaerynck m fl (2007) visar att låg tro på egen förmåga är en signifikant riskfaktor till non-adherence. Även Baines m fl (2002) redogör för att det finns ett korrelerat samband mellan sen akut avstötning och patientens låga tro på egen förmåga. Patienterna i aktuell studie kände sig inte självsäkra med att ta mediciner i vissa sammanhang. Samtliga patienter i studien rapporterade en signifikant lägre tro på egen förmåga att ta mediciner som ordinerat i tre sammanhang; om medicinen gav benskörhet, vid känsla av sjukdom, samt då patienten kände sig ledsen. 16

17 Oro för rejektion, och för att återgå till livet med dialys Nästintill samtliga av de 26 som deltog i studien av Orr m fl (2007) uttryckte en stark rädsla för att den transplanterade njuren skulle svikta eller avstötas. Vidare uttrycktes en fruktan att eventuellt behöva återgå till dialys, somliga så pass mycket att de uttalade att de fördrog att dö. Deltagarna i studien menade på att aktuell faktor bidrog till en ökad följsamhet till medicinering. Även i Wiederhold med fleras studie från 2011 beskriver patienter en rädsla för komplikationer, och avstötning av njuren. Deltagarna menar att de föreställer sig den eventuella situationen att behöva återgå till dialysbehandling, och dess restriktioner i det dagliga livet. Då patienterna har fått uppleva glädje och de positiva förändringarna efter en transplantation, menar Wiederhold m fl att en eventuell återgång till dialys för patienterna skulle upplevas som ännu jobbigare än tidigare. Känslor för donator med familj och/eller vårdpersonal Lojalitet till njurteamet sågs som en viktig motivationskälla till följsamhet i studien av Orr m fl (2007). En stark uppskattning för insatserna vårdpersonalen utförde vid involvering i patienternas vård uttrycktes av deltagarna. Att vara följsam till medicinering ansågs också av Orr med fleras (2007) deltagare som ett viktigt sätt att visa tacksamhet och uppskattning till donatorn och dess familj. Samtidigt uttryckte några personer att på grund av den gåva de fått, en andra chans till liv, och känslorna av skuld, att någon varit tvungen att dö för att de skulle överleva, gjorde det svårt för deltagarna att uttrycka tvivel, oklarheter och klagomål, då de ej ville te sig otacksamma. Även i Wiederhold med fleras studie från 2011 lyfts tacksamhet gentemot donatorn och dess familj upp, då deras beslut i sig gjort transplantationen möjlig. Patientens skuldkänslor till donatorn leder även enligt Achille m fl (2006) till bättre följsamhet. Kunskapsfaktorer I en studie utförd av Gordon & Wolf (2009) undersöktes njurtransplanterades kunskap gällande sitt sjukdomstillstånd. Studiens resultat visar med negativ korrelation att lägre hälsokunnighet leder till högre kreatininvärden i blodet, och innebär således en försämrad njurfunktion över tid. För varje 10 ord, relaterade till njurtransplantation, från studiens ordtest med 66 ord, som patienterna saknade förståelse för, höjdes kreatininnivån i blodet med 0.3 mg/dl. Drygt en fjärdedel av patienterna hade inte kännedom om ordet creatinine och nästintill en fjärdedel kunde inte förklara innerbörden av ordet immunosuppressant. Studien av Wiederhold m fl (2011) visar att deltagarna hade svårigheter med att hantera situationen med ny njure. Patienterna ansåg sig sakna kunskap relevant för situationen, och uttryckte att de förväntade sig stöd från sjukvården. Deltagarna efterlyste främst utbildning rörande hantering av organet, och information angående medicinering. Deltagarna uttryckte att vårdpersonal ofta betonade vikten av ett regelbundet medicinintag, men ansåg sig själva ha svårigheter med att fullkomligt förstå betydelsen av medicineringen. Patienterna menade att tiden posttransplantativt innebar restriktioner och livsstilsförändringar i det vardagliga livet, vilket av patienterna upplevdes som en ny, svår, inlärningsprocess. Konkreta, greppbara och praktiska rekommendationer efterlystes av patienterna inom följande fem områden: det psykoemotionella, det kostrelaterade, det medicinska, det socialrättsliga samt det sjukgymnastiska. De patienter i Schmid-Mohler m fl (2009) studie, med höga intentioner att vara compliant, ansåg i mindre utsträckning, än patienter med lägre intentioner, att inte alla immunosuppressiva läkemedel är nödvändiga för att förhindra avstötning. 17

18 Biverkningar Enligt deltagarna i studien av Orr m fl (2007) kan livet med en transplanterad njure inte ses som likvärdigt till att leva med full hälsa. Hälsoproblem, så som biverkningar av immunosupprimerande läkemedel, diskuterades i samtliga grupper, men ansågs generellt inte vara i jämbörd med ett liv med regelbunden dialys. Deltagarna hade kunskap om läkemedlen och dess biverkningar, och medgav till att de några gånger själva ändrat i medicineringen på grund av biverkningar, dock upplevde deltagarna själva inte att biverkningar hade en signifikant effekt på följsamheten till medicinering. De deltagare som mer nyligen blivit transplanterade upplevde färre biverkningar, och var generellt mer optimistiska kring sin hälsa, än patienterna som blivit transplanterade för längre tid sedan. I studie av Gordon m fl (2009) menade några patienter att biverkningar av medicinerna påverkade intaget av mediciner, då de upplevde obehag som magont och skakiga händer. Enligt Rosenberger m fl (2005) uppgav icke följsamma patienter i större utsträckning påverkan av biverkningar, än vad de följsamma gjorde. DISKUSSION Nedan förs en diskussion kring litteraturstudiens metod och framskridande. Metoddiskussion I ett tidigt skede beslutades huvudsökorden till compliance och kidney transplantation. Senare ansågs detta till viss del begränsa litteraturstudien, då författarna saknade omvårdnadsperspektivet i syfte och artikelsökningar. Sökning med MeSH-termen nursing care (omvårdnad) kombinerat med de två huvudsökorden resulterade dock i ett fåtal träffar, och således hade nursing care ej varit lämpligt att ha som huvudsökord. Ytterligare sökningar utfördes dock med tillägg av omvårdnadssökord, så som nurse s role, coping och support, med något tillfredsställande resultat. Litteraturstudiens författare anser att omvårdnadsperspektivet återfinns i litteraturstudiens resultat, där faktorerna till compliance i sig speglar omvårdnadsbehovet hos patienten. Sökförfarandet genomfördes i två omgångar, då första datainsamlingstillfället ansågs otillräckligt. Litteraturstudiens författare bedömde att insamlad data efter första omgången saknade eftersträvad bredd och kvalité. Inför andra sökomgången modifierades kriterier och sökord, för att önskad data skulle finnas. Efter andra omgången ansågs resultatet tillfredsställande. I det initiala skedet av litteraturstudien fanns kriteriet att studierna skulle vara utförda max ett år efter transplantation. Detta för att avgränsa, då litteraturstudiens författares hypotes var att olika sorters problem, och situationer, skulle föreligga i olika skeden efter transplantation. Vid genomförande av artikelsökningar upptäcktes dock att tidsbegränsningen ledde till ett allt för smalt utbud av artiklar, samt att fokus i flertalet artiklar ej låg på tidsperspektivet. Ingen begränsning gjordes således avseende inkludering av artiklar beroende på vilken tid som gått efter transplantation till att patient deltog i studie. I det initiala skedet av litteraturstudien avsågs även att endast inkludera studier där patienten mottagit en njure från en avliden donator. Litteraturstudiens författare utgick från hypotesen att skillnader i känslor, och tankegång, skulle finnas hos 18

19 patienten, beroende på om patienten mottagit organ från levande eller avliden donator, samt att detta skulle leda till olika inverkan på compliance. Vid pilotsökningen framgick det att begränsningen gjorde sökningarna allt för snäva, samt att de flesta studier ej haft det specifika kriteriet att patienten skulle mottagit organ från antingen levande eller avliden donator, utan att patienterna oftast var blandade. Det initiala kriteriet ansågs därmed irrelevant. I litteraturstudien exkluderades forskningsartiklar med publicering före år 2000, då det enligt Polit & Beck (2008) kan ses som en styrka att belysa aktuell forskning. Vid artikelsökning, och genomgång av inkluderade artiklars referenslistor, föll dock flertalet artiklar, med titlar som föreföll svara mot litteraturstudiens syfte, bort, på grund av publiceringsår. Detta kan ses som en begränsning av litteraturstudiens datamättnad. Författarna upplever dock inte att tidsexklusionen har inverkat negativt på litteraturstudiens resultat. Förutsättningar för compliance har ändrats genom åren, och litteraturstudiens författare valde därför att granska nyare forskning för att på så vis kunna belysa aktuell situation. Demografiska faktorer så som ålder, kön, etnicitet, religion och civilstånd belystes ej i litteraturstudien. Detta på grund av studiens begränsade tidsram, samt den låga påverkbarheten kring dessa faktorer. Inte heller ekonomi som faktor till låg compliance belystes i aktuell litteraturstudie, då litteraturstudiens författare innehar svag kunskap om sjukförsäkringssystem, samt då de stora skillnaderna i systemen leder till låg generaliserbarhet mellan länderna. Viss datamättnad anses uppnådd då flertalet sökningar, i skilda databaser, samt som referenser i inkluderade artiklars referenslistor, genererade återkommande författare och artiklar. Vid datainsamling och granskning använde sig litteraturstudiens författare av metoden forskartriangulering. Denna metod innebär att data samlas in, och granskas, av minst två personer. Detta leder enligt Polit & Beck (2008) till ökad reliabilitet och en minskad risk för att beslut med bias fattas, samt minskad risk för idiosynkratiska tolkningar. Att forskartriangulering använts i litteraturstudien anses vara en styrka. Litteraturstudien utgick från termen compliance, då detta begrepp för författarna var känt. Under datainsamlingsförfarandet framkom för litteraturstudiens författare att termen adherence möjligen vore ett lämpligare begrepp relaterat till litteraturstudiens syfte. Enligt Kyngäs (2000) finns ingen enhetlig definition av begreppen compliance och adherence. Adherence introducerades för att förtydliga, och förmildra, begreppet compliance (Kyngäs, 2000), som antyder en underton av skuld hos patienten då följsamhet inte råder (Bissonnette, 2008). Adherence är ett mildare begrepp, och indikerar ett delat ansvar mellan patient och sjukvård. Adherence antyder att patienten är delaktig, och samtycker med sjukvårdens givna rekommendationer, snarare än att patienten passivt ska lyda instruktioner (Bissonnette, 2008). Inom medicinsk forskning används dock de båda begreppen synonymt, och ingen tydlig skillnad mellan termerna kan fastställas (Bissonnette, 2008, Kyngäs, 2000). Resultatdiskussion Nedan följer diskussion kring aktuell litteraturstudies inkluderade artiklars metod och resultat. 19

20 Diskussion av inkluderade artiklar Nedan diskuteras styrkor och svagheter i artiklarnas datainsamlingsmetod och urval. Datainsamlingsmetod. Flertalet av de 13 artiklarna, presenterade resultat baserat på självrapporterad compliance. Detta kan ha haft inverkan på resultatet. Självrapportering speglar inte alltid sanningen, då människor över lag tenderar att vilja visa sig från sin bästa sida (Polit & Beck, 2008). Därmed kan god compliance vara överrepresenterat i studier där compliance är självrapporterad. Ett antal av de inkluderade studierna har genom olika sätt försökt att undvika självrapporterad bias, eller ogynnsam påverkan. Två studier kombinerade självrapporterad compliance med sjukvårdspersonalens kontroller av läkemedelskoncentration i blodet. Endast då patientens självrapporterade compliance överensstämde med sjukvårdspersonalens kontroller, bedömdes patienten som fullt compliant. Detta medförde ett hårdare kriterium för att definieras som compliant, men resulterade i att falskt rapporterad compliance exkluderades (Rosenberger m fl, 2005, Schmid-Mohler m fl, 2010). I studien av Denhaerynck m fl (2007) användes elektronisk övervakning för att verifiera patientens självrapporterade compliance. För att undvika Hawthorne-effekten exkluderades i studien de 35 första dagarna av elektronisk mätning. Tre av de inkluderade studierna samlade in data via enskilda intervjuer. När intervjuer genomförs i en konfidentiell, trygg miljö har självrapporterad information visat sig vara tillförlitlig (Gordon m fl, 2009). I de studier med deltagare där lång tid gått sedan genomförd transplantation ifrågasätts vikten av resultatet. Ändringar i transplantationsprocedur och läkemedelsbehandling sker fortlöpande. Patientens upplevelser före och efter transplantation kan därför skilja sig gentemot dagens njurtransplanterade patient. Urval och bortfall. Flertalet av litteraturstudiens inkluderade studier innehar ett urval som riskerar att medföra ogynnsam påverkan. På grund av etiska skäl exkluderades patienter som vid tid för studie var vid dålig hälsa. I ett antal studier exkluderades patienter då de var i behov av dialys efter transplantation, låg under en viss glomerulär filtrationsgastighet, eller krävde inneliggande vård på sjukhusavdelning. Då dessa patienter exkluderades, kan det tänkas att patienter som inkluderades var icke representativt följsamma. Två av de 13 inkluderade studierna kan dock bestå av motsatt urval. Detta då, för studierna lämpliga, patienter rekryterades i transplantationsklinikens väntrum. Inkluderade patienter i dessa två studier kan således i större utsträckning än andra patienter krävt uppföljningsvård, vilket kan bero på låg compliance, och därmed även ha påverkat studiens resultat. Ett urval som riskerar ogynnsam påverkan ses även i de studier där forskarna exkluderat mentalt sjuka patienter, patienter som hade låg läskunnighet, samt de patienter som ej hade förmåga att följa studiens riktlinjer. I två av studierna var stor del av patienterna högutbildade, vilket kan ha haft inverkan på patienternas compliance. I studierna över lag kan tänkas att patienter som var villiga att delta i studie, var följsamma i högre grad, än representativt för njurtransplanterade i stort. Av de inkluderade artiklarna, anses fem av de kvantitativa studierna ha för liten urvalsstorlek för att resultatet ska kunna generaliseras. Av litteraturstudiens inkluderade artiklar hade fyra studier stort bortfall i urvalsprocessen. Även detta leder till att resultatets generaliserbarhet ifrågasätts. 20