Muntorrhet hos patienter som använder antidepressiva läkemedel

Transkript

1 Muntorrhet hos patienter som använder antidepressiva läkemedel Kamran Agheli, Daniel Altinisik Institutionen för odontologi Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Depression är en vanlig förekommande sjukdom, en psykisk störning som förekommer i alla länder och hos alla populationer och som kräver medicinsk åtgärd. Syftet med denna studie var att hitta samband mellan antidepressiva läkemedel och muntorrhet som är en stark bidragande faktor till utveckling av karies. Xerostomi är också associerat med svårighet med att tugga, svälja, smaka och tala. Det finns olika antidepressiva läkemedel vilka har muntorrhet som biverkning. Användning av läkemedel vid depression ökar serotoninnivåerna i hjärnan. Salivkörtlarna innerveras av det autonoma nervsystemet och har samma receptortyper som kroppens övriga organ. Medicineringen påverkar salivkörtlarnas receptorer som leder till att salivsekretionen minskar och ger muntorrhet. Denna studie är baserad på medicinska artiklar och läkemedelsrapporter från Biverkningsenheten i Läkemedelsverket som visar att det finns fallbeskrivning om biverkning för antidepressiva läkemedel. Inledning En stor del av befolkningen, ungefär var tredje kvinna och var fjärde man, hamnar någon gång i livet i ett depressionstillstånd. Detta tillstånd kräver oftast någon medicinsk åtgärd. Varför detta händer är inte riktigt klart men det mesta tyder på att regleringen av ämnet serotonin i hjärnan är förändrade hos deprimerade patienter. Behandling mot depression är bla läkemedel som ökar serotoninnivåerna i hjärnan. Användning av antidepressiva läkemedel påverkar salivkörtlarnas receptorer, som medför nedsättning av salivsekretion och kan leda till muntorrhet. Forskare har funnit ett samband mellan serotoninsystem och en gen, P11, som kan kopplas till depression. Proteinet P11 reglerar antalet serotoninreceptorer av typ IB på cell ytan. Serotonin kan binda till många olika receptorer men typ IB har kopplats till både depression, oro och drogberoende. En ökad mängd av P11 kopplas till antidepressiva effekter medan brist på detta protein har koppling till depressionstillstånd (1). Användning av läkemedel mot depression har flera biverkningar. En stor biverkning som intresserar oss tandläkare är muntorrhet. Det finns ett flertal olika läkemedel mot depression. Dessa delas in i fyra olika grupper beroende på var och hur de verkar i kroppen. Preparat ordineras till patienter som bedöms befinnas i ett sjukdomstillstånd som behöver en medicinbehandling. Vilken sorts preparat som den sjuka patienten får beror på vilket sätt man är sjuk på(2). Studier har visat att olika antidepressivum har lett till muntorrhet. Dessutom har det inkommit rapporter till biverkningsenheten i Läkemedelsverket om vilka biverkningseffekter olika mediciner har gett, bla muntorrhet. 363

2 Syftet med studien är att se hur antidepressiva mediciner leder till muntorrhet och som indirekt kan framkalla karies. Metoder Arbetet är en litteraturstudie och dessutom läkemedelsrapporter från Biverkningsenheten vid Läkemedelsverket. Artiklarna sökte vi på PubMed och SveMed+ med sökbegreppen karies, depression och muntorrhet. Läkemedelsrapporterna fick vi mailade från Läkemedeksverket efter att vi hade gjort en förfrågan angående antidepressiva läkemedel och muntorrhet. Depression vad är det? Depression är en vanlig förekommande sjukdom, en psykisk störning, som förekommer i alla länder och hos alla populationer. Mer än var tredje kvinna och ungefär var fjärde man insjuknar någon gång i livet i en depression som kräver medicinsk behandling. Orsaken är oklar men mycket tyder på att nivåerna eller förmågan att reglera ämnet serotonin i hjärnan är förändrade/nedsatt hos många deprimerade patienter (1). En annan typ av depression är late-life depression (LLD) som kan nämnas i detta sammanhang som förekommer först efter 65 års ålder och är ett folkhälsoproblem. LLD är en mental sjukdom där humör, tankeinnehåll och beteendemönster är nedsatt och orsakar individen oro. Diagnos av LLD är ibland komplicerat med svårighet att skilja symptom av samtidigt fysisk sjukdom från dem av en depressionsetiologi (3). Manodepressiv sjukdom påverkar 1 % av Förenta Staternas population. Dessa personer lider av episoder med extrema relationer som följs av långa perioder av depressioner (4). Antidepressiva läkemedel Tricykliska antidepressiva är bland de mest antikollinerga psykofarmaka (5). De indelas i fyra olika grupper beroende på var och hur de verkar i kroppen (2). Dessa delas in enligt följande: 1. Icke-selektiva monoaminoåterupptagshämmare Denna typ av grupp verkar i huvudsak som återupptagshämmare av neuronalt frisatt serotonin och noradrenalin, men i olika grader för de olika substanserna. Den vanligaste medicinen här är Klomipramin, som har en mycket potent serotonerga effekt. Vanliga förekommande biverkningar är muntorrhet, obstipation, ackomodationsstörningar, viktuppgång, trötthet och postural hypotension. Andra exempel på läkemedel tillhörande denna grupp är Trimipramin, Amitriptylin, Nortriptylin och Maprotilin 2. Selektiva serotoninåterupptagshämmare Denna typ av grupp utövar en mycket selektiv effekt på återupptagsmekanismen för serotonin. Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk, sömnstörningar, nervositetångest, asteni-trötthet och sexuell dysfunktion. Exempel på mediciner är Fluoxetin, Citalopram, Paroxetin, Sertralin, Fluvoxamin och Escitalopram. 3. MAO-hämmare, selektiva typ A-hämmare 364

3 Denna typ av grupp är en reversibel och selektiv monoaminoxidas hämmare av den MAO-form (A) som bryter ned serotonin och noradrenalin. Vanliga biverkningar är huvudvärk, yrsel, illamående och sömnbesvär. Medicinen heter Moklobemid. 4. Övriga antidepressiva medel Här finns det olika sorters läkemedel som verkar på olika sätt. Venlafaxin är ett relativt nytt antidepressivum, som också verkar genom att blockera återupptaget av serotonin. Den har en kemisk skillnad från icke-selektiva monoaminåterupptagshämmare och därmed en annan profil. Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk, muntorrhet och sexuell dysfunktion. Mianserin och Mirtazapin är andra mediciner vars verkningsmekanism är en presynaptisk noradrenerg alfa-2-receptorblockad och en postsynaptisk serotoninreceptorblockad. Vanliga biverkningar är trötthet-sedering och viktuppgång (2). En ytterligare medicin är Reboxetin, som verkar genom att selektiv hämma noradrenalinåterupptag. Vanliga biverkningar är muntorrhet, obstipation, sömnbesvär och svettningar. Exempel på övriga läkemedel är Duloxetin (2). Salivens regulation muntorrhet karies Saliv produceras av tre stora och små salivkörtlar med muköst och seröst sekretion. Skillnaden i funktion och saliv körtel typer avgör sekret typer. I vila dominerar muköst sekret produktion som smörjer slemhinnan i munhålan medan serös sekret medverkar vid sönderdelandet av födan. Muntorrhet relateras till minskad vilosekretion (6). Saliven har genom sin selektiva proteinabsorption en skyddande funktion då den lägger sig som en film på tänder och slemhinna (7). Det är bevisat att vid muntorrhet är tillväxten av plack snabbare och mutans streptokocker och laktobaciller ökar i placken (8). Sympaticus och parasympaticus utlöser salivsekretionen. Impulser i det autonoma nervsystemet ger utlösning av salivsekretion. Det sensoriska inflödet når salivationens centrum i hjärnstammen varifrån de signalerna utgår. Salivationsreflex förstärks under måltiden av signaler från hypotalamus och hämnar utflödet av de sektoriska impulserna under sömn och feber. Salivkörtlarna innerveras av det autonoma nervsystemet och har samma receptortyper som kroppens övriga autonomt innerverande organ. Behandling med autonom receptor - blockerare för en störning i ett organ eller organsystem medför blockering av salivkörtlarnas receptorer (9). Läkemedel med antikolinerg effekt medför en minskad eller hämmad salivsekretion. Det antikolinerga läkemedlet binder till muskarinreceptor och hindrar den process som producerar salivens vätskadel (9). Kariessjukdomen har inte bara en orsak utan den är multifaktoriell. Den handlar om balansen mellan angrepps- och resistensfaktorer (10). Karies är en tandsjukdom som karaktäriserar av de bakterier i tandbeläggning som bryter ner tandsubstansen med syror. Syraproducerande bakterier som t.ex. streptokocker, laktobaciller och aktinomyces kan överleva i en sur miljö p.g.a. deras höga tolerans (10). Angreppsfaktorer (8): plack bildning/kariogen mikroorganism kostsocker 365

4 Resistensfaktorer (8): salivens egenskaper fluor tandvävnads resistens Patienter med nedsatt saliv funktion kan delas in i två kategorier: Responders, den grupp som vid stimuli svarar körtel vävnad med nedsatt saliv produktion och Non-responders med helt saknad fungerande körtelparenkym (11). Mediciner inom olika läkemedelsgrupper har biverkningar, bland annat nedsättning av salivflödet. Detta kan bli resultat även av polyfarmaci. Utveckling av kariessjukdomen ökar hos patienter med nedsatt saliv. Salivkörtlarnas funktionsnedsättningsgrad och balansen mellan resistens- och angreppsfaktorer ger kariessjukdomen med olika snabb hastighet (12). Saliv är en skyddande faktor för den orala miljön. En nedsatt salivsekretion ökar risken för sjukdomar i munhålan och ger försämring av patientens livskvalitet (13). Viktigaste funktioner hos saliven avseende dess påverkan på kariesprocessen är (7): 1. Salivflöde 2. Salivens kvalité 3. Salivens antibakteriella faktorer 4. Salivens buffertsystem 5. Salivens oorganiska joner 6. Salivens fluorinnehållande Bakteriella syraproduktioner i tandbeläggning gör att tanden förlorar sin hårdvävnad som leder till karies. Saliven kan påverka denna process. Oral clearence är beroende av salivsekretionen och är en betydelsefull faktor för påverkning av syraproduktionen i plack. Tiden för att avlägsna födoämnen från munhålan beror på salivens sekretionshastighet och sväljningsfrekvens. Det är väsentligt att det tar längre tid att skölja ut födoämnen från munhålan när salivens sekretionshastighet minskar, vilket orsakar att det orala clearence minskar och en sur miljö med syra i tandbeläggning uppstår. Konsekvensen är att kariesutvecklingen sker snabbare hos patienter med nedsatt saliv sekretionshastighet än de med normal sekretion (13). Salivens buffertkapacitet kan påverka kariesutvecklingen, med ökad skydd vid hög buffertkapacitet. Många studier visar att även ett högt fosfat innehåll i saliven har en skyddande effekt mot karies. Peptider och proteiner ingår i salivens organiska sammansättning och har betydelse i dentalt plack och dess mikrobiella tillväxt påverkan. Tandytorna bekläds av proteinlager vilka ingår i saliven, dessa proteiners sammansättning i pellikeln har betydelse för initial kolonisation av bakterier och därför möjligt att salivens proteinsammansättning via pellikeln har betydelse för kariesutveckling (13). Mutansstreptokocker är den första bakterien som orsakar karies primärt, men laktobaciller har upptäckts i kariöst dentin som producerar mjölksyra och har länge ansetts ha samband med karies. Denna bakterie påskyndar kariesprocessen (14) Det har visats att två gener på kromosom 12 förklarar varför vissa personer löper större risk för utveckling av karies sjukdomen (15). Karies gener vilka kallas (PRH1/PRH2) kodar för fem olika typer av ett PRP-protien som gör att bakterier vidhäftar till saliv film på tand ytan. PRP-protein tillhör salivens protein familjer som har olika funktioner (15). 366

5 Db är en typ av de fem PRP-typer med 21 extra aminosyror som tillhör den gruppen som har mycket stark vidhäftning av mutans streptokocker, den andra PRP-typen (PRP-2 etc.) tillhör personer med lite karies och stark vidhäftning av normalflora bakterier som actinomces och streptokocker arter (15). PRP- protein korrelerar med karies benägenhet, en egenskap som är relaterad till medfödd immunitet d.v.s. proteinet som reglerar bakterie kolonisation (15). Resultat Artikelstudier Depression och psykiatriska rubbningar är tillstånd som möts oftast bland de äldre personer och de som bor på sjukhemmen. Depressionen är oftast biologisk betingad och uppstår som en dysfunktion hos det limbiska hypotalamiska systemet. Många av medicinbehandlingar orsakar xerostomi och ökar orala sjukdomars förekomst (16). Långvarig användning av antidepressiva medel leder till ändringar av salivkörtlarnas funktion (16). Hyposalivationen som är relaterad till det minskade salivflödet med xerostomi som det slutliga resultatet leder till orala smärtor, ökad risk för förekomst av orala infektioner, parodontit och kariesprogression (17). I en kanadensisk studie beskrivs muntorrhet som ett tillstånd som man kan träffa på ofta inom tandvården. Den vanligaste orsaken till muntorrhet anses vara användning av en del mediciner framför allt hos äldre på grund av deras polyfarmaci (18). Andra orsaker till muntorrhet är förutom läkemedel (antidepressiva, astmamedicin etc.) bland annat strålbehandling av huvud och nacke, uttorkning och sjukdomar som drabbar salivkörtlarna som t.ex. Sjögrens syndrom (19). Man menar även att muntorrhet eller xerostomin associeras med tuggsvårigheter, svälj-, smak- och tal problematik (18, 19). Muntorrhet orsakar även problem för de som bär protes. En annan viktig efterföljd är den höga kariesrisken och oral Candidos (18, 20). Man har även hittat samband mellan muntorrhet och den erosiva varianten av oral Lichen planus (21). Xerostomi är ett resultat av den minskade salivproduktionen. Dock är den mest vanliga orsaken till muntorrhet användningen av antidepressiva läkemedel och en del andra läkemedelsgrupper (20). Det är vanligare att de äldre patienterna klagar över muntorrhet. Detta problem ökar deras orala sjukdomar och de behöver en god och noggrann bevakning och hjälp med den nödvändiga tandvården (22). Äldre har en längre återhämtningsperiod jämfört med yngre, efter intag av antidepressiva medel och är känsligare för mediciners bieffekter (23). Det är ganska vanligt att man diagnostiseras för en late-life depression (LLD) efter 65 årsåldern. Det innebär ett mer annorlunda beteendemönster för individen som orsakar personliga problem. Detta orsakar i sin tur sociala problem, brist på intresse eller oförmåga att klara sin dagliga skötsel (som hygienskötning och påklädning) (23, 24). LLD karaktäriseras av ångest, oro och oförmåga att klara av de dagliga sysslorna. Det kan även orsaka viktförlust, sömnstörning, trötthet, koncentrationssvårighet och en hög självmordsrisk (23). Därför bör tandläkaren vara väl medveten om dessa sjukdomars biverkan och mediciners bieffekter. Tandläkaren får ha det i åtanken om patientens oförmåga att bry sig om sin orala hygien, dess kariogena födointag och minskade salivflöde etc (23, 25). I en 5-års kohortstudie som gjordes på 60 + sydaustraliensare fann man att antalet koronal karies ökade hos de män som använde betablockerare eller astmamediciner jämfört med de 367

6 tidigare fem åren. Rotytekaries var 59,3 %. Alltså bara en astmamedicinering ökade karies och de led av en svårare xerostomi symptom. Detta betyder att äldre människor som tar astmamediciner har större risk för koronal kariesincidens, vilket är troligen pga muntorrhets symptomen (26). Med anledning av ovannämnda har man försökt att hitta utvägar, genom att man bland annat har försökt med casienderivater där kalciumfosfat kopplades ihop som en munfuktare hos en del patienter med svåra xerostomibesvär (27). Man fann att detta kunde ge en god fuktande och smörjande effekt och kunde även vara kariesförhindrande (27). Trots all medicinering är det nog viktigast med god förebyggande åtgärd vid intag av antidepressiva läkemedel. Detta utförs i form av konstgjord saliversättningsmedel, antiseptiska munsköljningsmedel, daglig fluorsköljning, speciellt omhändertagande vid administrering av lokal anestesi innehållande vasokonstriktor och vid ordination av analgetika (23). Rapporter från läkemedelsverket Vi har efter förfrågan från biverkningsenheten på Läkemedelverket fått in kopior på alla de rapporter som har inkommit till dem, angående fall där patienterna har använt antidepressiva läkemedel som har lett till muntorrhet. Totalt har det rapporterats 68 olika fall där patienterna har använt någon sorts medicin mot depression. Första rapporten inkom år 1967 och den senaste rapporten inkom år Det handlar om 20 olika farmaka med en varierande grad av dem enligt diagrammet nedan: Läkemedelsrapporter 10 Antal rapporter Klomipramin Tymelit Anafranil Lithionit Fluoxetin Edronax Aurorix Sensaval Haldol Tolvon Fevarin Remeron Preparat Saroten Zoloft Nozinan Nefadar Tryptizol Seroxat Efexor Cipramil Diagrammet visar de olika läkemedlen från fall som har rapporterats ge muntorrhet som en biverkning. De fem mest rapporterade medicinerna är Cipramil (Citalopram) med tio fall, Efexor (Venlafaxin) med åtta fall, Seroxat (Paroxetin) med sju fall, Tryptizol (Amitriptylin) med sex fall och Nefadar (Nefazodone) med fem fall (28). 368

7 Nedan följer en kort sammanställning av fall med de fem mest rapporterade medicineringarna som muntorrhetsbiverkning. En 59 årig kvinna fick Cipramil pga depression och ångest. Redan två dagar efter behandlingen kunde patienten känna sig klar muntorr. Hon tog kontakt med sin läkare och förklarade situationen, som då avrådde henne att ta medicinen. Kvinnans symptom försvann strax efter att hon slutade ta tabletterna. En 45-årig kvinna med psoriasis, tinnitus och kronisk depression behandlas med Cipramil. Sedan sker det ett byte till Efexor pga okända biverkningar. Patienten fick omgående besvär av muntorrhet och några månader senare tillkommer blåsor i munhålan och värk i tungan. Efexor utsattes och Cipramil behandlingen återupptogs. Besvären minskades men patienten blev aldrig helt återställd. En 46-årig man behandlades med Seroxat pga depression. Patienten fick ingen reaktion på dos 10 mg/dag, men då dosen ökades till 20 mg/dag kände han sig muntorr och illamående. Patienten blev återställd efter dossänkning till 15 mg/dag. En 57-årig man med depression, behandlades med Tryptisol. Efter insatt medicinering fick patienten successivt tilltagande besvär i form av muntorrhet, inflammation i tandköttet samt tandlossning. En framtand i underkäken lossnade helt. Efter behandlingen förbättrades det orala statuset och symptomen minskade. En 45 årig kvinna med depression fick Nefadar 200 mg x 2/dag. Patienten kunde direkt märka att hon blev torr i munnen och ofta törstig. Depressionsbehandlingen var i alla fall lyckad och kvinnan fortsatte sin behandling. Kvinnan hade muntorrhetssymptomen kvar då rapporten inkom. Vi har även använt FASS för att se vilka biverkningar som finns angivna för dessa preparat. Nefadan finns ej med i FASS 2003 (29). Bilaga 1-4. Diskussion Syfte med studie var att skriva om hur salivsekretion påverkas hos patienter som använder antidepressiva läkemedel och biverkning av dessa läkemedel, där muntorrhet kan vara orsak till kariesutveckling. Det är känt att antidepressiva mediciner medför muntorrhet som kan leda till utveckling av karies. Balansen mellan angrepps- och resistensfaktorer är viktig vid kariessjukdomens progression. Den nedsatta salivsekretionen medför en obalans mellan dessa faktorer. Laktobaciller och mutansstreptokocker är mikroorganismer som ökar i plack och har en avgörande roll i kariesutvecklingen. Karies gener har en avgörande roll för karies sjukdomen men det är ej bevisat hur de fungerar när man använder anti depressiva läkemedel. Det har bevisats att de personer som tillhör PRP-2- typen utvecklar mindre karies än andra. Det viktiga är att som behandlande tandläkare vara uppmärksam på patientens medicinering och ta upp en noggrann anamnes framför allt hos äldre som oftast har många olika läkemedel. Vid fall med ökad kariesrisk är det viktigt med god och jämn kontroll, profylaxplan, rådgivning och att medvetandegöra patienterna om mediciners biverkningar på orala slemhinnor. Vi tycker att man borde informera allmänheten och behandlande tandläkare mer om antidepressiva läkemedels verkan på orala slemhinnor. 369

8 Patienter med muntorrhet bör vara mer uppmärksamma och ha regelbundna tandläkarkontroller, kostvanor med mindre sockerkonsumtion, plackkontroll och fluortillsättning. Tandvårdsförsäkringen ger förhöjd ersättning till patienter med ökad kariesaktivitet och/eller andra orala problem, som kan härleda till muntorrhet. Bilaga 5. Omnämnanden Stort tack till Gunilla Johnson, Universitetslektor, övertandläkare och klinikchef institutionen för odontologi enhet 2, Karolinska Institutet, för mycket god handledning och stöd. Referenser 1. Odling C. Gen länkar receptor till depression. Medicinsk Vetenskap 2006;1: Mårtensson B, Andersson S. Förstämningssyndrom.Läkemedelsboken. 2001/2002: Friedlander AH, West LJ. Dental management of the patient with major depression. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1991;71(5): Friedlander AH, Birch NJ. Dental conditions in patients with bipolar disorder on long-term lithium maintenance therapy. Spec Care Dentist. 1990;10(5): Bassuk E, Schoonover S. Rampant dental caries in the treatment of depression. J Clin Psychiatry. 1978;2: Nedfors T. Hur påverkar läkemedel salivproduktionen? Tandläkartidningen 2000;92:15: Lindh L. Grundläggande processer vid saliv film bildning. Tandläkartidning 2003;95:2. 8. Almqvist H, Lagerlöf F, Johnson G, Oliveby A, Angmar Månsson B, Sundström F. Sjögrens syndrome diagnostik och kariologisk behandling. Tandläkartidning 1993;85:18: Ekström J. Salivationens reglering. Tandläkartidning 2000;92:13: Van Houte J. Roll of micro-organisms in caries etiology. J Dent Res. 1994;73(3): Olsson J. Om saliven tryter/utveckling mot nya behandlingars möjligheter. Tandläkartidning 2000;92:15: Almqvist H, Johnson G. Kariologiskt omhändertagande av patienter med nedsatt salivflöde. Tandläkartidning 2000;92:13: Nauntofte B, Holten-Andersson L, et al. Saliv status och möjligheter. Tandläkartidning 2006;98:2:

9 14. Krutger Weiner C. Passiv immunisering mot karies. Norske Tannlegeforenings Tidende 2006;116(2): Strömberg N, Johanson I. Karies gener och profylaktik på 2000-talet. Tandläkartidning 2000;92: Peeters FP, devries MW, Vissink A. Risks for oral health with the use of antidepressants. Gen Hosp Psychiatry. 1998;20(3): Madinier I, Jehl-Pietri C, Monteil RA. Drug-induced xerostomia Ann Med Interne (Paris). 1997;148(5): Cassolato SF, Turnbull RS. Xerostomi: kliniska aspekter och utföranden. Gerodontology. 2003;20(2): Greenspan D. Xerostomia: diagnosis and management. Oncology. 1996;10(3 Suppl): Guggenheimer J, Moore PA. Xerostomia: etiology, recognition and treatment. J Am Dent Assoc. 2003;134(1): D'Mello DA. Are your patients depressed? Implications for dental practice. J Mich Dent Assoc. 2003;85(5): Atkinson JC, Fox PC. Salivary gland dysfunction. Clin Geriatr Med. 1992;8(3): Friedlander AH, Norman DC. Late-life depression: psychopathology, medical interventions, and dental implications. J Am Dent Assoc. 2006;137(3): Friedlander AH, Friedlander IK, Gallas M, Velasco E. Late-life depression: its oral health significance. Int Dent J. 2003;53(1): Little JW. Dental implications of mood disorders. Gen Dent. 2004;52(5): Thomson WM, Spencer AJ, Slade GD, Chalmers JM. Is medication a risk factor for dental caries among older people? Community Dent Oral Epidemiol. 2002;30(3): Hay KD, Morton RP. The efficacy of casein phosphoprotein-calcium phosphate complex (DC-CP) [Dentacal] as a mouth moistener in patients with severe xerostomia. N Z Dent J. 2003;99(2): Rapporter om antidepressiva läkemedel och muntorrhet. Biverkningsenheten Läkemedelsverket, Uppsala. 29. FASS

10 Bilaga 1 Cipramil Indikation: Egentlig depression med melanokoli. Djupa eller långvariga egentliga depressioner utan melankoli. Paniksyndrom med eller utan agorafobi. Tvångssyndrom. Profylax mot återfall eller nya episoder med depression. Kontraindikationer: om du är överkänslig mot citalopram eller något av övriga innehållsämnen i Cipramil. samtidigt med läkemedel som innehåller MAO-hämmare t.ex. selegilin eller moklobemid (se Användning av andra läkemedel ). Kombination med följande mediciner kan leda till allvarliga biverkningar: Monoaminooxidashämmare, MAO-hämmare, (medel mot depression, andra nervösa besvär och Parkinsons sjukdom) Vid byte av preparat inom denna läkemedelsgrupp måste en behandlingspaus ske. Var försiktig med att kombinera Cipramil med följande mediciner: Imipramin och venlafaxin (medel mot depression) och ett flertal läkemedel mot psykoser och schizofreni. Metoprolol (medel mot högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdomar samt förebyggande medel mot migrän). Cimetidin (medel mot halsbränna och magsår). Litium (medel vid manodepressiv sjukdom). Kodein (smärtstillande medel). Bupropion (medel vid rökavvänjning). Läkemedel som ger ökad risk för blödningar, t.ex. antikoagulatia (medel som hämmar blodets förmåga att levra sig), NSAID (medel mot smärta och/eller inflammation) och salicylsyraderivat (t.ex.acetylsalicylsyra) kan ge hud- och slemhinneblödningar om det ges samtidigt med Cipramil. Naturläkemedel som innehåller johannesört (Hypericum perforatum). Eventuella biverkningar: Liksom alla läkemedel kan Cipramil ha biverkningar. Många biverkningar av Cipramil brukar förekomma enbart i början av behandlingen och försvinner oftast av sig själva under fortsatt behandling. De vanligaste biverkningarna är illamående, dåsighet, svettningar, diarré, sexuella störningar (män kan uppleva problem med fördröjd utlösning eller erektionsproblem medan kvinnor kan uppleva minskad sexuell lust och svårighet att uppnå orgasm), muntorrhet, skakningar. Dessutom kan följande biverkningar förekomma: 372

11 Vanliga (fler än 1 av 100): Aptitlöshet, viktminskning/viktökning, förändrad smakuppfattning, förstoppning, buksmärta, gasspänning, kräkning, ökad salivavsöndring, sura uppstötningar. Yrsel (t ex då man hastigt stiger upp), huvudvärk, trötthet, kraftlöshet, muskelsmärta, hjärtklappning, myrkrypningar, darrningar, stelhet i kroppen, gäspningar, allmän sjukdomskänsla. Hudrodnad, klåda och nästäppa. Sömnsvårigheter, nervositet, ångest, koncentrationssvårigheter, rastlöshet, drömstörningar, likgiltighet, förvirring (särskilt hos äldre). Vattenkastningsbesvär, oregelbunden menstruation, synstörningar (svårighet att läsa finstilt text). Mindre vanliga (fler än 1 av 1000, men färre än 1 av 100): Allergisk reaktion, svimning, förlångsammad hjärtrytm, krampanfall, hudreaktion vid solexponering, hosta, andnöd, öronsusning, upprymdhet, aggressivitet, leverpåverkan. Sällsynta (färre än 1 av 1000): Vidgade pupiller, vaginalblödning, mag-tarmblödning och övriga hud- och slemhinneblödningar. Akatisi (känsla av rastlöshet, oförmåga att sitta/stå still). Hallucinationer. Mjölkflöde ur brösten har rapporterats i mycket sällsynta fall. Om du observerar en eller flera biverkningar som inte nämns i denna bipacksedel tala om det för din läkare eller farmaceut. Bilaga 2 Efexor Indikation: Egentlig depression med eller utan melanokoli, inklusiv depressioner förenade med ångest. Förebyggande mot återfall eller nya episoder med depression. Kontraindikationer: Vid akut hjärtinfarkt och akut sjukdom i hjärnans kärl. Okontrollerat hypertoni, samtidig behandling med MAO-hämmare (moklobemid). Vid överkänslighet mot venlafaxin eller något av hjälpämnena. Eventuella biverkningar: Biverkningarna är vanligast i början av behandlingen, men de avtar som regel under de första veckorna. Det kan ofta vara svårt att skilja mellan vissa biverkningar och symtom som beror på depression. Vanliga (förekommer hos fler än 1 av 100 men hos färre än 1 av 10 användare): Huvudvärk, kraftlöshet, aptitlöshet, viktpåverkan, buksmärtor, svettning (inklusive nattliga svettningar), yrsel, sömnstörningar (bl a mardrömmar), slöhet, darrningar, förvirring, myrkrypningar, stelhet i kroppen, ångest, nervositet, halsbränna, illamående, kräkningar, förstoppning, 373

12 muntorrhet, hudutslag, blåmärken, gäspningar, ökad kolesterolhalt i blodet (vid långtidsbehandling och höga doser), minskad sexlust eller andra sexuella funktionsstörningar, svårigheter att kissa, förhöjt blodtryck, blodtrycksfall när man reser sig hastigt, snabb hjärtrytm, blodvallningar, svårighet att läsa finstilt text, förstorade pupiller, synstörningar. Mindre vanliga (förekommer hos fler än 1 av 1000 men färre än 1 av 100 användare): Svullnad (p.g.a.vätskeansamling i vävnader), onormala muskelrörelser, mani, hallucinationer, likgiltighet, oro, smakförändring, tandgnisslan, håravfall, ökad hudkänslighet för solljus, matstrupskatarr, magkatarr, diarré, onormala leverfunktionsvärden, sänkt natriumhalt i blodet, slemhinneblödningar, lågt blodtryck, svimningar, astma, onormalt riklig menstruation, tandköttsinflammation, ögoninflammation, tinnitus (öronsusningar). Sällsynta (förekommer hos fler än 1 av men hos färre än 1 av 1000 användare): Påverkan på hjärtrytmen, trombocytopeni (sänkning av antalet blodplättar), förlängd blödningstid, stelhet, krampanfall, personlighetsförändring, leverinflammation, grön starr, förhöjd sekretion av ett hormon som minskar urinmängden (ADH). Mycket sällsynta (förekommer hos färre än 1 av användare): Allergisk reaktion, blodförändringar (agranulocytos, aplastisk anemi, neutropeni, pancytopeni), nässelfeber, delirium (akut förvirringstillstånd), ofrivilliga rörelser, rörelsesvårigheter/smärtsamma rörelser (dyskinesi), ökad muskelspänning (dystoni), inflammation i bukspottskörteln, klåda, förtätningar i lungorna, mjölksekretion, muskelpåverkan (rabdomyolys), slemhinne- och hudinflammationer med hög feber (erythema multiforme, Stevens-Johnsons syndrom), kammarvinkelglaukom (en form av grön starr). Sällsynta fall av vaginalblödning, mag-tarmblödning och övriga hud- och slemhinneblödningar har rapporterats. Sluta att ta Efexor och kontakta läkare snarast möjligt om du får oförklarlig muskelsmärta, ömhet, muskelkramper eller muskelsvaghet. Efexor kan i mycket sällsynta fall påverka de vita blodkropparna så att infektionsförsvaret försämras. Om du får en infektion med symtom såsom feber med kraftigt försämrat allmäntillstånd eller feber med lokala infektionssymtom såsom exempelvis ont i halsen/svalget/munnen eller vattenkastningsbesvär, ska du snarast uppsöka läkare så att man via blodprov kan utesluta en brist på vita blodkroppar (agranulocytos). Det är viktigt att du då informerar om din medicinering. Bilaga 3 Seroxat Indikation: Egentliga depressioner med melanokoli, djupa eller långvariga depressioner utan melanokoli. Profylaktisk mot depressiva recidiv. Paniksyndrom med eller utan agorafobi. Tvångssyndrom. Socialfobi. Generaliserade ångeststillstånd (GAD). Posttraumatisk stressyndrom (PTSD). Kontraindikation: 374

13 Nedsatt njur- och leverfunktion. Samtidig behandling med MAO-hämmare. Samtidig behandling med tioridazin. Känd överkänslighet mot paroxetin eller annat innehållsämne. Eventuella biverkningar: Liksom alla läkemedel kan Seroxat ge biverkningar. Vissa patienter kan uppleva oönskade effekter under tiden de använder Seroxat eller när de ska avsluta behandlingen. Biverkningar och utsättningssymtom är indelade i mycket vanliga (förekommer hos fler än 1 av 10 patienter), vanliga (förekommer hos fler än 1 av 100 men färre än 1 av 10 patienter), mindre vanliga (förekommer hos fler än 1 av 1000 men färre än 1 av 100 patienter), sällsynta (förekommer hos fler än 1 av men färre än 1 av 1000) och mycket sällsynta (förekommer hos färre än 1 av ). Om du lägger märke till andra biverkningar än de som nämns nedan bör du tala om det för läkaren eller annan sjukvårdspersonal. Mycket vanliga biverkningar: Illamående. Förändrad sexlust eller funktion, t ex utebliven orgasm och hos män nedsatt erektion och utlösning Vanliga biverkningar: aptitlöshet, sömnlöshet eller sömnighet, upprördhet, yrsel eller darrningar (tremor), dimsyn, gäspningar, muntorrhet, diarré eller förstoppning, svettningar eller svaghetskänsla, viktuppgång Mindre vanliga biverkningar: lätthet att få blåmärken eller onormala blödningar, särskilt från huden eller från slemhinnor, förvirring, hallucinationer, ofrivilliga kropps- eller ansiktsrörelser, snabb puls, tillfällig höjning eller sänkning av blodtrycket (vanligen hos patienter med ångest eller högt blodtryck), hudutslag, klåda, oförmåga att urinera (kasta vatten). Sällsynta biverkningar: onormalt låg natriumhalt i blodet (vilket kan medföra att du blir förvirrad, trött eller svag och får ömma, stela eller okoordinerade muskler, kontakta läkare om du får dessa symptom), krampanfall, mani, ångest, känsla av att vara utanför sin egen kropp, panikattacker, långsam puls, förhöjda värden vid leverfunktionstest, onormal produktion av bröstmjölk hos män och kvinnor, oförmåga att sitta eller stå stilla, smärta i leder eller muskler. Mycket sällsynta biverkningar: allergisk överkänslighetsreaktion (med symtom som svullnad av ögonlock, ansikte, läppar, mun eller tunga, svårigheter att andas eller svälja, klåda, knottriga hudutslag eller nässelutslag på kroppen), serotonergt syndrom (en kombination av symtom som rastlöshet, förvirring, svettningar, skakningar, rysningar, hallucinationer, plötsliga muskelryckningar eller hjärtklappning), gulfärgning av hud eller ögonvitor på grund av problem med levern, känslighet för solljus, förhöjda nivåer av ett hormon (ADH) som orsakar vätske- eller vattenansamling, smärta i ögonen med dimsyn (akut glaukom), vätskeansamling med svullna armar eller ben, magblödning, minskat antal blodplättar i blodet, ihållande erektion av penis. Vid tecken på överkänslighetsreaktion eller serotonergt syndrom (se ovan) ska du omedelbart kontakta läkare eller sjukhus. 375

14 Biverkningar och utsättningssymtom hos barn och ungdomar under 18 år: När barn och ungdomar under 18 år har behandlats med Seroxat har följande biverkningar rapporterats som vanliga: känsloförändringar inklusive gråt, humörsvängningar, försök att skada sig själv, tankar på självmord och självmordsförsök (framförallt i studier på ungdomar med egentlig depression), fientligt eller ovänligt beteende (särskilt hos barn under 12 år med tvångstankar eller tvångshandlingar), minskad aptit, skakningar, onormal svettning, överaktivitet och upprördhet. När barn och ungdomar under 18 år slutar att ta Seroxat, kan följande vanliga utsättningssymtom förekomma, utöver de symtom som förekommer hos vuxna: känsloförändringar (inklusive gråt, humörsvängningar, försök att skada sig själv, tankar på självmord och självmordsförsök), buksmärtor och nervositet. Bilaga 4 Tryptizol Indikation: Egentliga depressioner med melanokoli, djupa eller långvariga depressioner utan melanokoli. Bipolärt syndrom med egentlig depression. Kontraindikation: Använd inte Tryptizol om du nyligen haft en hjärtinfarkt eller om du är överkänslig mot det aktiva ämnet eller något av de ingående ämnena i produkten. Hjärtarrytmi och överledningsstörningar. Biverkningar: Flertalet beskrivna biverkningar kan sättas i samband med medlets sätt att verka och kan ofta kontrolleras genom dosändring. Ändra dock aldrig själv den dos som föreskrivits. Många av biverkningarna brukar förekomma enbart i början av behandlingen och försvinner oftast av sig själva under fortsatt behandling. Vanlig (fler än 1 patient av 100): Dåsighet, störning i ögats förmåga till avståndsinställning, dimsyn, pupillvidgning, muntorrhet, förändrad smakuppfattning, illamående, förstoppning, viktökning, ökad aptit, trötthet, svårighet att orientera sig samt kontrollera muskelrörelser, ökad svettning, yrsel t ex då man hastigt reser sig upp, huvudvärk, hjärtklappning, snabb puls, förändrad sexuell lust och potens. Mindre vanlig (mindre än 1 patient av 100): Förhöjt blodtryck, kräkningar, hudutslag och svullnad i ansikte och tunga, darrningar, myrkrypningar, oro, överaktivitet, ångest, koncentrationssvårighet, sömnlöshet, mardrömmar. Urineringsbesvär, förhöjt tryck i ögat, öronsusning. Sällsynt (mindre än 1 patient av 1000): Oregelbunden hjärtrytm, hjärtinfarkt, svimning, vätskeansamling i kroppen (ödem), feber, viktminskning, aptitlöshet, viktminskning, feber. Bröstförstoring hos män, svullna testiklar, mjölkavsöndring. Diarré, gulsot, leverpåverkan, svullnad i spottkörteln. Olika typer av hudutslag inklusive reaktion vid solbestrålning, nässelfeber, håravfall, epileptiskt anfall, talrubbningar, balansrubbningar, förvirringstillstånd 376

15 (hos äldre). Ökade hallucinationer hos schizofrena patienter. Blåmärken (onaturligt lätt uppkomna), blodpåverkan bl a agranulocytos ((brist på vita blodkroppar som kan leda till infektioner) se Att tänka på innan och under tiden du använder Tryptizol.) Bilaga 5 FÖRHÖJD ERSÄTTNING LÅNGTIDSSJUKA (förhandsprövning hos Försäkringskassa). Dessa patienter är inte preciserade med sjukdomsgrupper, utan det viktiga är att ett väsentligt ökat tandvårdsbehov har uppstått eller riskerar att uppstå pga en långvarig sjukdom eller funktionshinder. Det innebär att det är inte diagnosen i sig, som ger rätt till denna förhöjda ersättning. Exempel på patienter, som kan bli föremål för prövning av denna art: Ätstörningar Missbrukssjukdomar Vissa blodsjukdomar Inflammatoriska led- och muskelsjukdomar Inflammatoriska mag-tarmkanalsjukdomar Organtransplantationer som kräver långvarig medicinering Cerebral Pares (cp) Sjukdom, som försvårar möjligheten att sköta munhygienen eller där medicinering påverkar tandhälsan Sjukdomar eller medicinering, som ger upphov till muntorrhet Exempel på väsentligt ökat tandvårdsbehov : Tydligt ökad kariesaktivitet Frätskador (erosion) Ökad tandlossning Patienter i denna grupp har ibland också rätt att få hjälp till specialhjälpmedel Dessa patienter förhandsprövas hos Försäkringskassan. FK lämnar ersättning med dubbelt grundbelopp för all bastandvård FK drar inget karensbelopp för protetik/tandreglering 377

16 378