Handlingsplan för demensomvårdnad. Oxelösunds kommun Ansvarig: Demenssamordnare Fastställd av Vård och omsorgsnämnden

Transkript

1 Handlingsplan för demensomvårdnad Oxelösunds kommun Ansvarig: Demenssamordnare Fastställd av Vård och omsorgsnämnden

2 Innehållsförteckning Inledning sid 3 Syfte och mål sid 3 Värdegrund sid 3 Bakgrund sid 4 Definition av demens sid 4 Vad är demens? sid 4 Minnesutredning sid 5 Klassifikation av demenstillstånd sid 5 Behandling och omvårdnad vid demenssjukdom sid 6 Bemötande och förhållningssätt sid 7 Vårdkedjan sid 8 Utredning av bistånd sid 8 Dagverksamhet sid 9 Hemtjänst/Hemsjukvård sid 9 Växelvård/Korttidsboende sid 9 Särskilt boende sid 9 God man eller Förvaltare sid 10 Stöd till anhöriga sid 10 Palliativ vård sid 11 Vård i livets slut sid 11 Dokumentation och kvalitetsregister sid 11 Skydds- och begränsningsåtgärder sid 12 Referenser sid 13 Länkar och tips sid 14 Bilaga 1 2

3 Inledning Demens är en kronisk sjukdom som leder till nedsatt autonomi och förkortad livslängd. Personer som drabbats av demenssjukdom och lider av kognitiv nedsättning har rätt till utredning, behandling, vård och omsorg av hög kvalitet och på lika villkor. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom gavs ut Utifrån dessa riktlinjer har ett länsgemensamt vårdprogram utformats. Det riktar sig till all personal inom hälso- och sjukvård samt kommunernas socialtjänst som kommer i kontakt med demenssjuka personer. Det länsgemensamma vårdprogrammet ligger till grund för kommunens lokala handlingsplan för demensomvårdnad. Syfte och mål Vården av demenssjuka ska vara likvärdig i hela länet och tillgodose personens behov på ett kunskapsbaserat sätt. Syftet med den lokala handlingsplanen är att ge riktlinjer och grundläggande kunskap om bemötande och behandling av personer med demenssjukdom. Målet är att all personal som vårdar eller på annat sätt kommer i kontakt med personer med demenssjukdom ska tillämpa samma riktlinjer. Målet är även att ge stöd åt sjukvårds- och omsorgspersonal i arbetet med att utreda och behandla personer med demenssjukdom. Värdegrund En värdegrund innefattar de grundläggande principerna för hur arbetet ska bedrivas i Oxelösunds kommun. En värdegrund kan även vara de gemensamma etiska grundvalar som omvårdnadsarbetet innefattar. Följande värdegrund är tagen ur Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka, Varje person med demenssjukdom har rätt att veta vilken sjukdom som orsakar demenssymptomen, att få en adekvat medicinsk vård för sin sjukdom, att så länge som möjligt behålla sin funktionsduglighet med stöd av planenlig och individuell vård, att behandlas som en fullvuxen människa, att känna att han eller hon tas på allvar, att vara utan lugnande läkemedel om det är möjligt, att bo i en välkänd och trygg miljö där hans eller hennes särskilda behov beaktas, att vara med människor som känner till hans eller hennes levnadshistoria och vanor, att regelbundet få röra sig utanför hemmet eller vårdinrättningen, att varje dag under handledning få delta i meningsfull verksamhet som stödjer den vuxna människans jagbild, att få beröring: kramar, ömhet, en annan människas närhet, att få vård som förverkligas av yrkesskicklig personal, som är insatt i vården av personer med demens (Virginia Bell & David Troxel, Alzheimer s Disease International, 21 sept 1994) 3

4 Bakgrund Definition av demens ICD-10 är det internationella klassificeringssystemet som beskriver sjukdomar och andra hälsoproblem (International statistical Classification of Diseases and related health problems), siffran 10 visar upplageversionen. Det är Världshälsoorganisationen WHO som äger rättigheterna till ICD-10. ICD-10 är det klassificeringssystem som Vårdcentralen i Oxelösund använder. Nedan beskrivs kriterierna som ska uppfyllas för att kunna få en demensdiagnos. Det finns belägg för var och en av följande punkter: 1. En minnesnedsättning som är tydligast när det gäller nyinlärning men som i svårare fall kan omfatta hågkomst av tidigare inlärd information. Nedsättningen gäller både verbal och icke-verbal information. Den måste objektivt styrkas av en tillförlitlig berättelse från en anhörig eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultatet av neuropsykologiska test eller kvantifierade kognitiva skattningar. Graden av nedsättning stadieindelas som mild, måttlig eller svår. 2. En reducering av andra kognitiva förmågor som visar sig som försämrat omdöme och försämrad tankeverksamhet, t ex. vid planering och organisering, och som försämrad allmän informationsbearbetning. Helst skall belägg för denna reducering fås från en anhörig eller annan vårdgivare och om möjligt också av resultat av neuropsykologiska test eller kvantifierade objektiva skattningar. Det måste också kunna påvisas att det är frågan om en sänkning från en tidigare prestationsnivå. Medvetenheten om omgivningen (d v s ej konfusorisk) är bevarad under tillräckligt lång tid för att symtomen i kriteriet ovan skall kunna manifestera sig på ett otvetydigt sätt. När konfusionstillstånd är pålagrade skall diagnostiseringen av demens uppskjutas. Det finns en nedsättning av emotionell kontroll eller motivation eller en förändring av socialt beteende som ger minst ett av följande symtom: emotionell labilitet irritabilitet apati förändrat socialt beteende För en tillförlitlig klinisk diagnos skall symtomen i kriteriet som angivits högst upp i denna text ha funnits i minst 6 månader. Om tiden med tydliga symtom är kortare kan diagnosen bara bli preliminär. Vad är demens? Demens är ett samlingsnamn och en diagnos för en rad symtom som orsakas av hjärnskador. Det kan yttra sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. Vanligen försämras minnet och förmågan att planera och genomföra vardagliga sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är andra s k kognitiva förmågor som påverkas negativt. Även oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan tillhöra sjukdomsbilden. Symtomen leder till att personer med demens har svårt att klara sin tillvaro utan stöd från närstående eller specialiserad omvårdnadspersonal. Det kan vara svårt att upptäcka demens. Första tecknet brukar vara att minnet sviktar men det kan även vara ett symptom på stress eller depression. Det finns vissa kännetecken som man ska vara särskilt observant på. Se nedan utan inbördes ordning. 4

5 Dåligt minne, att en person inte längre kommer ihåg vad barnen heter, att hon inte vet om hon har ätit eller inte. Nedsatt förmåga att fungera normalt i vardagen, att en person inte hittar hem när hon varit ute, att hon inte känner igen sig i närområdet Obehagskänslor, rädsla, förvirring och hopplöshet. Allt eftersom sjukdomen förvärras kan obehagskänslorna försvinna hos personen som drabbats medan anhöriga upplever att den sjuke drabbas mer och mer. Minnesutredning Om man upptäcker ovan nämnda symptom bör man snarast kontakt läkare för att utesluta andra orsaker eller påbörja en minnesutredning. Målet är att fastställa om det föreligger demenssjukdom eller inte. Minnesutredningar bedrivs lokalt på vårdcentralen där ett specifikt minnesutredningsteam (MUT) arbetar. Teamet består av läkare, distriktssköterskor och arbetsterapeuter. En minnesutredning kan vara basal eller utvidgad. Den basala minnesutredningen innehåller: En strukturerad anamnes - sjukdomshistoria, läkemedel, symptomenkät, ärftlighet mm Bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd Kognitiva test Aktivitetsförmåga Blodprover Hjärnröntgen En utvidgad minnesutredning utförs vid minnesmottagningar på det lokala sjukhuset och kan behövas vid svårbedömda demenstillstånd. Där utförs ytterligare tester och provtagningar. På minnesmottagningen bedrivs även minnesutredningar på personer under 75 år. Oxelösunds kommun och Vårdcentralen i Oxelösund har gemensamt upprättat specifika rutiner för samarbete och informationsöverföring. Dessa rutiner finns publicerade på Oxelösund kommuns hemsida, men även som bilaga 1 i denna skrift. Klassifikation av demenstillstånd Det finns flera olika demenssjukdomar, de utvecklas långsamt och är kroniska. Personen får symptom beroende på var i hjärnan skadan sitter. Alzheimers sjukdom Nervceller i hjärnan förtvinar successivt och dör. Detta sker framför allt i hjärnans tinning- och hjässlober. Vaskulär demens Områden i hjärnan har blivit skadade på grund av bristande blodtillförsel. Vanliga orsaker är stroke (propp eller blödning), högt blodtryck eller förträngningar i blodkärl. Påverkan på personen beror på vilken del av hjärnan som skadas. Blanddemens Alzheimers sjukdom kan förekomma samtidigt med kärlsjukdom i hjärnan. Frontotemporallobs demens - Nervceller i hjärnan förtvinar och dör. Detta drabbar hjärnans främre del. Lewybody demens tillstånd som har likheter med Alzheimers sjukdom och Parkinsons sjukdom. 5

6 Behandling och omvårdnad av demenssjukdom Det finns två typer av läkemedel som är godkända för behandling av kognitiva symptom vid Alzheimers sjukdom: kolinesterashämmare (donezepil, galantamin och rivastigmin) och memantin (ebixa). Dessa läkemedel botar inte sjukdomen men kan bidra till att personer med Alzheimers sjukdom under en period kan upprätthålla sin kognitions- och funktionsförmåga. Läkemedelsinsättning ska följas upp regelbundet. Om läkemedlet inte har förväntad effekt ska det sättas ut. Oxelösunds kommun arbetar utifrån värdegrundens tre ledord: trygghet, bra bemötande och delaktighet. Inom demensomvårdnad används olika metoder och strategier för behandlingen av personer med demenssjukdom. Nedan presenteras kort några metoder: Reminiscense Syftet är att väcka minnen till liv genom att arbeta med hågkomster eller genom att stimulera olika sinnen. Validation Syftet är att bekräfta de känslor som personen uttrycker utan att värdera dem. Bekräftelse sker med ord, beröring och kroppsspråk. Snoozelen innebär att snusa, lukta, dåsa och koppla av. Använda olika sinnen för att ta in nya intryck, att stimulera sinnen som hjälper den demenssjuke att slappna av. Levnadsberättelse - innebär att anhöriga får skriva ner lite om individens liv, leverne och intressen. Personalen får information om personen och olika samtalsämnen kan på så sätt uppstå. Sång- och musikterapi är en metod för att väcka igenkänning, stimulera känslor. Sång och musik skapar lugn och ro. Personen kanske vill dansa och väcka minnen till liv genom musiken. Man sjunger istället för att prata. Reality orientation verklighetsorientering och minnesträning. Bör ske i ett tidigt stadium av demenssjukdomen. I sjukdomens senare stadium är denna metod inte att föredra då det istället kan öka förvirring och känsla av otrygghet. Taktil massagestimulering ger individen avspänning genom beröring. Hand- eller fotmassage kan användas istället för läkemedel vid sömnsvårigheter. Det passar inte för alla då integriteten kan kränkas, dessutom kan en del bli oroliga och aggressiva. 6

7 Bemötande och förhållningssätt I mötet med demenssjuka är det viktigt att ha god kunskap om demenssjukdomar och dessas utveckling. I de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010, betonas vikten av utbildad personal. Betoning ligger även på personcentrerad omvårdnad, d v s det är personen och inte sjukdomen som ska sättas i fokus. Det är individens personlighet och upplevelse av verkligheten som ska vara utgångspunkt. Den som vårdar skapar en relation till den demenssjuke individen, en relation där två människor möts, inte bara en vårdare och någon som ska vårdas. Bemöt andra så som du själv vill bli bemött är ett fint talesätt, men sällan tillämpbart på människor med demenssjukdom. Som olika individer med olika bakgrund och kultur bör personal ta reda på vad som är viktigt för den enskilde, personcentrerad omvårdnad! Samtala som vanligt. Glöm inte att det är en vuxen människa du talar med. Den demenssjuke har en hjärnsjukdom. Det är viktigt att veta vilken diagnos som personen har och vilken del av hjärnan som är skadad. Om man vet vilka symptom som är typiska för just sådana skador kan man även bemöta personen bättre. Som demenssjuk har personen en minnesstörning och upprepande frågor kan vara väldigt irriterande, men för den sjuke är frågan ny varje gång. När man känner irritation (för det är klart man kan bli irriterad), försök att inte visa det för den demenssjuke. Gå därifrån och låt ilskan rinna av dig eller be någon annan ta över. En person med demenssjukdom har ofta svårt att uppfatta och utföra instruktioner. Det krävs både muntlig och praktiskt instruktion för att den sjuke ska förstå. Det kan även krävas att man behöver upprepa instruktionen många gånger. Använd fingertoppskänsla eller vanligt, sunt bondförnuft! Eftersom personer med demenssjukdom har svårt att tolka sina synintryck och även veta vad som förväntas i vissa situationer, kan det ibland vara bra om man får starthjälp. Det kan vara svårt att veta vad man ska göra vid tvättstället, vid tallriken eller med koppen. Kroppskontakt och ögonkontakt underlättar kommunikationen. Tala långsamt och tydligt, använd ett lågt och vänligt tonläge. Ta reda på vad den demenssjuke inte tycker om och vad som förr skapat obehag och undvik detta i samtalet. Levnadsberättelsen är viktig! Den demenssjuke kan ibland ha svårt att orientera sig eller korrekt uppfatta omgivningen. Det är lämpligt att anpassa den omgivande miljön och det är direkt olämpligt att möblera om. I rummen bör det inte finnas för mycket möbler/mönster då detta kan leda till förvirring, även fallrisk. Använd färgat porslin så att maten blir väl synlig. Det behövs tid för att kunna utföra aktiviteter, ibland kan det bli för mycket aktiviteter för den sjuke. Det gäller att hitta en nivå som den sjuke orkar med. Använd den sjukes namn ofta och vid tilltal, för att bekräfta personen bakom sjukdomen. 7

8 Vårdkedjan Oxelösunds kommun och vårdcentralen ansvarar för olika delar av vårdkedjan för demenssjuka. För att vården ska vara trygg och säker behövs struktur för samverkan mellan vårdaktörerna samt ett gott samarbete i praktiken. I Oxelösund träffas delar av minnesutredningsteamet, demenssamordnare och enhetschef 2 ggr/år för att diskutera och revidera de skriftliga rutinerna för samverkan. Nedan visas modellen för omhändertagande av demenssjuka som används i Oxelösund. Det röda utgör arbetet som vårdcentralen bedriver. Det blå står för det arbete som kommunen bedriver. De blå stjärnorna markerar områden där kommunens demenssamordnare medverkar tillsammans med vårdcentralens minnesutredningsteam. Oxelösunds modell för omhändertagande av patienter med minnesproblematik Läkarbedömning MUT * gör hembesök, minnesutredning och lämnar information. *Minneutredningssteam= Primärvårdens utredningsteam bestående av läkare, arb.ter och dsk. Vid bedömning deltar kommunens demenssamordnare Uppföljning efter 6 mån -1 år Remiss till minnesmottagning MUT gör uppföljning Medicinsk uppföljning årligen Demensdiagnos Samordnad planering med MUT, biståndshandläggare, anhöriga och närstående. Uppföljning. Hjälpmedel Bostadsanpassning Andra insatser Växelvård Anhörigcentrum Anhörigutbildning, stödsamtal MUT sammanfattar utredningsresultat och gör förslag på åtgärder PAL (patientansvarig läkare) informerar patient och närstående Inget behov av vidare minnesutredning Dagverksamhet Biståndshandläggare beslutar om bistånd SVORP samordnad vård omsorg rehab planering Övr insatser ex. matdstr. städ Hemtjänst demensgrupp Särskilt boende Utredning av bistånd När en diagnos fastställts på vårdcentralen registreras diagnosen, efter samtycke, i ett nationellt register, SveDem (Svenska Demensregistret). Vårdcentralen ansvarar för årlig uppföljning sjukdomens olika faser. Samtidigt som diagnos sätts sker även en skriftlig överrapportering till kommunens demenssamordnare, även detta efter samtycke. När den demenssjuke senare söker bistånd om hjälp och stöd hos kommunen så finns redan information om sjukdomstillstånd och utredning. Har man fått sin diagnos i ett tidigt skede klarar man sig förmodligen hemma, kanske med hjälp och stöd av anhöriga, under ganska många år. När man levt med sin sjukdom ett tag börjar förmågan till oberoende svikta och då kan den sjuke behöva hjälp och stöd i det dagliga livet, stöd som inte anhöriga kan tillgodose. 8

9 Anhöriga eller den demenssjuke själv kan ansöka till kommunens biståndshandläggare för att påbörjas en social utredning enligt Socialtjänstlagen. Utredningen syftar till att upptäcka vilka hjälpbehov som finns. Biståndshandläggning är den process som leder fram till beslut om bistånd. Biståndshandläggare gör hembesök, ibland tillsammans med demenssamordnare eller annan personal inom hemsjukvård/hemtjänst. Det är den demenssjukes behov av hjälp som styr beviljandet av insatser. Insatser som kan beviljas är t ex dagverksamhet, trygghetslarm, matdistribution, hjälp i hemmet, personlig omvårdnad, ledsagning, växelvård, kortvård och särskilt boende. Målet med insatserna är att den demenssjuke ska bibehålla självständighet och ha en meningsfull tillvaro i sin vardag. Besluten ska vara tidsbestämda och omprövas regelbundet eller vid förändring av den demenssjukes behov. Dagverksamhet I Oxelösunds kommun finns Dagverksamhet Rönnen som är riktad till personer med demenssjukdom. På Rönnen bedrivs dagliga aktiviteter som är anpassade efter säsong och de demensdrabbades tillstånd. Man lagar mat tillsammans och fikar. Det är mycket fokus på social samvaro och att det ska finnas en mening med tillvaron. Hemtjänst/Hemsjukvård I kommunen finns även specifik hemtjänst som är inriktad på demensomvårdnad. Hemtjänstpersonal arbetar personcentrerat och anpassar sig efter sina vårdtagare. I övrigt finns samma insatser att få som vid vanlig hemtjänst. Hemsjukvård är något som beviljas i samverkan med ansvarig läkare. Det finns en distriktssköterska i hemsjukvården som är inriktad på demenssjukdomar. Växelvård/Korttidsboende När situationen hemma börjar bli alltmer sårbar kan det finnas behov för anhöriga att få avlastning. Detta kan ske genom ansökan om bistånd. Växelvård beviljas om anhöriga enbart behöver avlastning under kortare perioder för att sedan orka med sin närstående hemma igen. Växelvård bedrivs så länge behov finns. Vid akuta behov kan korttidsboende beviljas. Korttidsboende innebär att den demenssjuke vistas på boende under en kortare eller längre tidsbestämd period. Beslutet om korttidsboende avslutas när behovet upphör. Särskilt boende Till slut börjar förmågan till oberoende att svikta ordentligt. Då är det dags att ansöka om särskilt boende. I Oxelösund finns 2 äldreboenden med 6 specifika demenssektioner. På dessa sektioner arbetar personal med kunskap om demenssjukdomar och specifik omvårdnad gällande demens. Den demenssjuke flyttar in i ett eget rum med sina egna möbler men får samtidigt hjälp och stöd dygnet runt av personal. Fokus ligger på att skapa hemkänsla och bevara kognitiva funktioner så länge som möjligt. All omvårdnadspersonal som arbetar med demenssjuka uppmanas att läsa Demens ABC som är en webb-baserad utbildning inom demensomvårdnad. Även anhöriga kan genomgå denna utbildning via Svenskt Demenscentrums hemsida ( 9

10 God man eller Förvaltare Det är Tingsrätten via Överförmyndarnämnden som beslutar om godmanskap eller förvaltarskap ska förordnas. Överförmyndarnämnden utser även vem det ska vara. Anhöriga kan vara god man. En god man fungerar som ställföreträdare. Personen har fortfarande kvar sitt bestämmande och ska även samtycka till gode mannens åtgärder. Om samtycke inte kan inhämtas på grund av demenssjukdomen, måste ansökan till tingsrätten kompletteras med ett läkarintyg. God man förordnas för att personen ska få hjälp med att sköta sina rättsliga och ekonomiska angelägenheter. En förvaltare förordnas när det inte är tillräckligt med god man. Det kan till exempel vara frågan om att den demenssjuke riskerar att ingå avtal som är skadliga för ekonomin. Personen förlorar stora delar av sitt självbestämmande och förvaltaren har ensam rätt att bestämma över personens egendom (inom ramen för uppdraget). Stöd till anhöriga Socialnämnden ska erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en närstående som är långvarigt sjuk eller äldre eller som stödjer en närstående som har funktionshinder Lag (2009:549, 5 kap. 10 ) När någon i en familj får en demenssjukdom är det ett konstaterande som i många fall upplevs som ett tungt och svårt besked. Detta kan ge upphov till en krisreaktion, både hos den som fått diagnosen men även hos anhöriga. Med kunskap och rätt stöd kan man planera och förbereda sig på vad som väntar framöver. Många anhöriga behöver professionellt stöd för att kunna hantera de känslor som en demensdiagnos för med sig. I Oxelösunds kommun finns en folder med kommunens olika verksamheter och även telefonnummer till dessa. Foldern finns utplacerad på olika ställen i kommunen. Specifikt stöd till anhöriga finns på anhörigcentrum, beläget centralt i staden. Anhörigstödjare finns tillgängliga för enskilda samtal eller föreläsningar i grupp. Det finns även en demensförening i Nyköpings kommun där anhöriga kan får råd, stöd och information. På Internet finns Svenskt Demenscentrum och Alzheimerföreningen som ger god information om sjukdomar och olika lösningar för anhöriga. Omvårdnadspersonal och sjuksköterskor i kommunen finns alltid till för anhöriga för stödjande samtal. Det finns skriftlig information på kommunens hemsida om demensvårdens verksamheter och även telefonnummer och -adress till kommunens demenssamordnare. I samband med inflytt till särskilt boende lämnas informationsfolder till anhöriga där ytterligare beskrivning av vården finns och även telefonnummer till sjuksköterskor, omvårdnadspersonal och enhetschefer. 10

11 Palliativ vård Palliativ vård är den vård som bedrivs när ingen bot längre finns. Syftet är att lindra symptom och skapa förutsättningar för livskvalitet. Palliativ vård ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala, existensiella och andliga behov. Den palliativa vårdfilosofin vilar på fyra hörnstenar: Symptomkontroll innebär att lindra de symptom som uppstår Teamarbete tvärprofessionell vård och omsorg Närståendestöd både under sjukdomen men även efter dödens inträffande Kommunikation arbeta för att kommunikation och relation mellan vårdpersonal, patient och anhöriga underlättas. Den som bor i särskilt boende befinner sig i en tidig fas av palliativ vård, när sjukdomen progredierar och personen behöver hjälp med allt går personen in i en sen fas av palliativ vård. När även undernäring, viktnedgång och allmän försämring uppvisas, trots adekvat hjälp, är den sjuke i livets slutskede. Vård i livets slut Det är läkare som tar beslut om vård i livet slut. Det är även läkare som ska informera anhöriga om det förändrade inriktningen av vården. Vård i livets slut inriktar sig på lindrande behandling och att motverka obehag i alla former. Anhöriga ges möjlighet att vaka och hjälpa till vid omvårdnad. Om anhöriga inte har fysisk möjlighet att vaka, har Oxelösunds kommun som policy att tillgodose dessa behov. Ingen ska behöva avlida i ensamhet om det inte ett uttalat önskemål från den döende. Dokumentation och kvalitetsregister All personal har till uppgift att dokumentera omvårdnaden. Omvårdnadspersonal dokumenterar enligt Socialtjänstlagen och Hälso- och Sjukvårdslagen. Omvårdnadspersonal gör genomförandeplaner som tydligt beskriver vilken hjälp personen behöver och på vilket sätt hjälpen ska tillhandahållas. Kontaktpersonalen är ansvarig för att genomförandeplanen upprättas, efterföljs och utvärderas. Sjuksköterskor dokumenterar enligt Hälso- och Sjukvårdslagen och Patientjournallagen. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska ansvarar för att individuella vårdplaner skapas och även implementeras på boendet. Vårdplanen ska innehålla omvårdnadsproblem, mål, åtgärder och datum för uppföljning. All dokumentation sker i det dokumentationssystem som kommunen tillhandahåller. Oxelösunds kommun är ansluten till olika kvalitetsregister för att säkra vården. Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister för äldres vård och omsorg. Syftet med registret är att förebygga vårdskador inom tre områden: trycksår, fall och nutrition. Sjuksköterskan ansvarar för att riskbedömningar genomförs, med hjälp av vedertagna bedömningsinstrument, tillsammans med omvårdnadspersonal och paramedicin (arbetsterapeut och sjukgymnast). Utifrån eventuella risker beslutas om olika förebyggande åtgärder. Allt dokumenteras i den individuella vårdplanen. Svenska palliativ registret är ett nationellt kvalitetsregister som är till för alla som vårdar människor i livets slut. Målet är att möjliggöra livskvalitet för den demenssjuke. Registrering ger underlag till verksamheten för kontinuerligt förbättringsarbete. 11

12 Skydds- och begränsningsåtgärder Socialstyrelsens föreskrifter om tvångs- och skyddsåtgärder (SOSFS 1980:87 och SOSFS 1992:17) upphörde 15/ att gälla. Anledningen är att det idag krävs lagstöd enligt regeringsformen för skydds- och begränsningsåtgärder. Något specifikt lagstöd finns inte idag och socialdepartementet menar att ett fortsatt lagstiftningsarbete kan komma i konflikt med den positiva utvecklingen inom demensvården och därför väljer man att avvakta. Riktlinjer för fysiska begränsningsåtgärder finns i Oxelösunds kommun. Personer med demenssjukdom är ofta beroende av andra för vård och omsorg eftersom de i varierande grad inte klarar sig själva. De har ofta nedsatt förmåga att kommunicera och deras beteende kan vara påfrestande för omgivningen. Det är därför viktigt att ledningen säkrar att det finns tillräckligt med resurser för god och säker vård, att personalen har rätt kompetens och att lokalerna är anpassade för verksamheten. I första hand ska behovet av åtgärder förebyggas, ofta kan innehållsrika dagar och personcentrerad omvårdnad minska fysiska begränsningsåtgärder. Varje ställningstagande till skyddsåtgärd ska föregås av tvärprofessionellt samarbete mellan paramedicin, sjuksköterska och omvårdnadspersonal. Ställningstagande ska dokumenteras i den individuella vårdplanen och följas upp regelbundet. Åtgärder som lås, larm, sänggrindar och bälten får inte användas för att frihetsberöva en person, men däremot som skydd eller hjälpmedel, dock ska personen samtycka till skyddsåtgärderna. En person med demenssjukdom har ofta svårt att uttrycka sitt samtycke utan visar istället genom sina reaktioner hur de upplever en viss åtgärd. Detta får vara vägledande för ställningstagandet huruvida samtycke föreligger eller inte. 12

13 Referenser Vid utformandet av Oxelösund kommuns handlingsplan för demensomvårdnad har information inhämtats från följande: Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010 Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka, 2011 Handlingsplan för demensvård i Nyköpings kommun Demens omsorg och omvårdnad (Britt-Louise Abrahamsson, 2003) Att möta personer med demens (Anna-Karin Edberg, 2011) Palliativ medicin (Barbro Beck-Friis & Peter Strang, 2005) Svenskt Demens Centrum, Alzheimerföreningen, Rutiner och riktlinjer för skydds- och begränsningsåtgärder, Oxelösunds kommun 13

14 Länkar och tips Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka Svenskt Demenscentrum Alzheimerföreningen i Sverige Demensinformation för allmänheten Silviahemmet Demensföreningen i Nyköping Anhörigcentrum i Oxelösund

15 Bilaga 1 Rutiner för informationsöverföring vid minnesutredningar, arbetsprocess mellan kommun och landsting. Inledning Enligt Socialstyrelsen beräknas personer med demenssjukdom i Sverige 2010 uppgå till ca Det uppskattas att 8 % av dem som är över 65 år utvecklar demenssjukdom. I Oxelösunds kommun innebär det att det finns ca 200 personer med demenssjukdom och att ca 14 nya fall förväntas upptäckas årligen. Mot bakgrund av detta har behovet av fungerande rutiner och handlingsplaner för utredning av demenssjukdom och omhändertagande av demensdrabbade individer och anhöriga blivit ett stort ansvar för kommuner och landsting. Landstinget i Sörmland och länets kommuner har tillsammans tagit fram ett Länsgemensamt program för vård och omsorg av demenssjuka. Det länsgemensamma vårdprogrammet har utarbetats efter Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom Varje kommun ska ha en lokal handlingsplan sammanställd efter det länsgemensamma vårdprogrammet, denna ska revideras årligen. Det ska även finnas rutiner för utredning och informationsöverföring i syfte att underlätta tillgängligheten för individen och säkerställa att personer med demenssjukdom får den utredning och vård och omsorg som de är i behov av. Det finns också ett behov av att förbättra stödet till anhöriga, fånga upp individer med okänd kognitiv svikt och utveckla ett strukturerat uppföljningsarbete. Uppdrag I Oxelösunds kommun finns en vårdcentral som genomför minnesutredningar. På vårdcentralen finns två minnesutredningsteam bestående av arbetsterapeut och distriktssköterska samt en läkare som arbetar med minnesutredningar. I samarbete med kommunen kan mycket informellt arbete bedrivas till förmån för dem som utreds. Det länsgemensamma vårdprogrammet finns som stöd för arbetet och kommunen har sin lokala handlingsplan. Målet är att stärka samverkan mellan kommun och primärvård Arbetsprocess Idag bedrivs minnesutredning enligt följande: Initiativ till minnesutredning kan tas av den enskilde, anhörig, personal inom kommun, primärvård eller annan person. Ett läkarbesök planeras. På vårdcentralen finns ett minnesutredningsteam (MUT) bestående av arbetsterapeut, sjuk-/distriktssköterska och läkare som har ett särskilt ansvar för minnesutredningar. Läkaren initierar en utredning till teamet. I minnesutredningen ingår blodprover, skallröntgen, kognitiva tester, aktivitetsförmågebedömning, och intervju med anhörig. Intervjun kan genomföras i hemmet eller på vårdcentralen. Vad som ska ingå i anamnes och utredning finns beskrivet i den lokala handlingsplanen och även i det länsgemensamma vårdprogrammet. 15

16 En gång i månaden träffas minnesutredningsteamet för att sammanfatta resultat från de olika tester, prover, intervjuer som är utförda för att sedan föreslå åtgärder, men även ställa diagnos, avvakta diagnos, bestämma tidpunkt för uppföljning samt sätta in stödinsatser. Demenssamordnare från kommunen deltar i mötet. Samtycke till informationsöverföring inhämtas från patient/anhörig för kontakt mellan huvudmännen. Vid ett läkarbesök informeras sedan patient och anhöriga om resultatet av utredningen. I samband med läkarbesöket informeras patient och anhöriga dels om att diagnosen kommer registreras i SweDem (ett nationellt demensregister) och årligen följas upp av vårdcentralen, dels att kommunen får överföringsinformation gällande diagnos, om samtycke finns. Denna informationsblankett skickas till demenssamordnare och förvaras där till dess att patient får insatser från kommunen. Därefter medföljer informationsblanketten patienten till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som förvarar den tillsammans med annat skriftligt arbetsmaterial tillhörande patienten. Det kan även bli aktuellt att personen remitteras vidare till minnesmottagningen på Nyköpings lasarett. Detta gäller för personer där det är svårt att ställa diagnos och framför allt personer under 75 år. Då demensdiagnos fastställts och blankett med informationsöverföring sänts till kommunen, aktualiseras ärendet av demenssamordnare. Kommunens biståndshandläggare får den information som de behöver för att bedöma behovet av insatser. Insatser kan vara samtal, anhörigstöd, demenshemtjänst, trygghetslarm, dagverksamhet, avlastning/växelvård, korttidsboende och särskilt boende. Beslut om hemsjukvård fattas i samverkan med ansvarig läkare. För att initiera, men även följa upp, insatser samt fånga upp anhörigas behov av stöd så att den enskilde kan bo kvar i ordinärt boende, ska uppföljning och planering ske av den verkställande enheten. I en vårdplanering ska biståndshandläggare och involverad personal oavsett yrkesgrupp medverka. Vårdplanering bör följas upp årligen eller om nytt behov uppstår. I de fall där det inte är aktuellt med biståndsbedömda kommunala insatser upprätthålls kontakten med den demenssjuke och anhöriga av teamet på vårdcentralen men även av kommunens demenssamordnare. Anhöriga kan även få hjälp av frivilligorganisationer och anhörigcentrum. Syftet med detta är att den drabbade och närstående snabbt kan få hjälp när situationen börjar svikta. I samarbetet finns flera vinster, bland annat genom regelbundna och täta träffar då den demenssjuke kan bli känd hos kommunen i ett tidigt stadium i sjukdomen, men framför allt att vården kan bli personcentrerad och fokuserad på den enskildes specifika behov av vård och omsorg. Vidare information gällande kommunens hantering av demenssjukvård finns att läsa i Oxelösund kommuns lokala handlingsplan. 16