Vårdprogram Demens. Ett samarbete mellan Söderhamns kommun och primärvården i Söderhamn.

Transkript

1 Vårdprogram Demens Ett samarbete mellan Söderhamns kommun och primärvården i Söderhamn.

2 Fastställare primärvården: Janet Kling tillförordnad verksamhetschef Fastställare Söderhamns kommun: Else-Marie Nilsson förvaltningschef Britt-Marie Blom Lindström medicinskt ansvarig sjuksköterska Birgitta Löjdström verksamhetschef omsorgen Monica Roos verksamhetschef hemtjänsten Marianne Söderberg verksamhetschef särskilda boenden och rehab Upprättare: Jessica Stenberg demenshandläggare/projektledare Söderhamns kommun Fastställande datum: Revideras senast:

3 Innehållsförteckning Sidnummer Arbetsgrupp Bakgrund Syfte och målgrupp 2. Demenssjukdomar Primärdegenerativa sjukdomar 2.2 Vaskulära sjukdomar 2.3 Sekundära sjukdomar 2.4 Blanddemens 3.Demensutredning Basal utredning 3.2 Utvidgad demensutredning 4.Palliativ vårdfilosofi Personcentrerad omvårdnad Individanpassat förhållningssätt 5.2 Levnadsberättelse 5.3 Kontaktmannaskap 6. Multiprofessionellt team Hälsocentraler inom landstingets regi 6.2 Privata hälsocentraler 6.3 Rehabiliteringsinsatser- arbetsterapeut, dietist och sjukgymnast 6.4 Minnesmottagningen 6.5 Dagverksamhet 6.6 Stöd till anhöriga 6.7 Hjälp- och stöd insatser enligt SoL och LSS 6.8 Socialtjänstlagen-SoL 6.9 Hemtjänst 6.10 Korttidsvistelse 6.11 Särskilda boenden 7. Samverkansgrupp Stöddokument

4 Arbetsgrupp En arbetsgrupp tillsattes 2010 för att utforma ett vårdprogram utifrån de nationella riktlinjerna som Socialstyrelsen fastställt under Flera yrkesgrupper representerades i arbetsgruppen. Arbetsgruppen har bestått av följande personer: Söderhamns kommun Barbro Sahlin- anhörigkonsulent, enhetschef Anita Säll- ledningsansvarig sjuksköterska Katarina Eriksson- enhetschef Jessica Stenberg-demenshandläggare/projektledare Martina Strömqvist- arbetsterapeut Inger Swensson- vårdkoordinator Susanne Blanck- sjuksköterska Primärvården Gävleborg Mona Olovsson Håberg- distriktssköterska/demenssköterska Helena Olsson- arbetsterapeut Privata vårdgivare Carina Rammelt-Johansson-enhetschef Mitt hjärta Referensgrupp Håkan Åsberg-medicinsk rådgivare i primärvården Per Kronmann- familjeläkare HC Linden Per Ahlström - läkare Oxtorgets HC Vårdprogrammet har slutförts den 1 februari Samverkansgruppen ansvarar för att revidering sker senast Söderhamns kommun är sammankallande. 4

5 1. Bakgrund Sett ur ett nationellt perspektiv har det hänt mycket inom demensvården de senaste åren. Regeringen har tillsatt statliga stimulansmedel till kommuner och landsting för att utveckla demensvården. Under år 2006 besökte representanter från närsjukvården i Söderhamn Vimmerby kommun och omvårdnadsnämnden i Söderhamn besökte Kalmar kommun samma år. Söderhamns kommun sökte stimulansmedel för att utveckla demensvården. Med det som utgångspunkt beslutades att ett demensteam skulle starta i Söderhamns kommun. Demensteamet startade i september I teamet ingår en distriktssköterska från primärvården och en demenshandläggare från kommunen. Inom primärvården togs distriktssköterskebefattningen från redan befintlig verksamhet, medan kommunen till en början finansierade demenshandläggarens befattning med stimulansmedel. Under 2008 beslutade omvårdnadsnämnden att befattningen skulle permanentas. Teamet arbetade till en början i hela Söderhamns kommun. Genom hälsovalet som infördes inom landstinget från första januari 2010 har innevånarna i kommunen rätt att välja en hälsocentral var som helst i länet. I och med införandet av hälsovalet så arbetar distriktssköterskan inte mot de privata hälsocentralerna. Demenshandläggaren arbetar mot samtliga kommuninnevånare oavsett vilken hälsocentral personen tillhör. Syftet med demensteamets arbete är att samverka mellan kommun och primärvård för att hitta gemensamma riktlinjer och en strävan efter att möta den demenssjuke så tidigt som möjligt i sjukdomsprocessen. Detta för att stödja och erbjuda hjälp i personens egen närmiljö, i det egna hemmet. Demensteamet har arbetat efter riktlinjer som funnits gemensamt för kommun och primärvård sedan år Olika förändringar har bidragit till att nuvarande riktlinjer bör ses över. Ytterligare en anledning till översyn är att Socialstyrelsen har utarbetat nationella riktlinjer för demens som blev klara Utifrån dessa har de lokala riktlinjerna som funnits tidigare omarbetats. 1.1 Syfte och målgrupp Syftet med vårdprogrammet är att tydliggöra hur olika aktörer i vårdkedjan samverkar kring den demenssjuke. Även att det ska bidra till en ökad kunskap om demens och demensvård. Vårdprogrammet avser vara en kvalitetssäkring rörande vård, diagnostik och omvårdnad av personer med demenssjukdom. Vårdprogrammet vänder sig till alla som i sitt arbete kommer i kontakt med personer som drabbats av demenssjukdom, samt till personer med demenssjukdom och deras anhöriga. 5

6 2. Demenssjukdomar Demens är ett samlingsnamn och en diagnos för en rad symtom som orsakas av hjärnskada. Man brukar tala om tre huvudgrupper: Primärdegenerativa sjukdomar, vaskulära sjukdomar och sekundära sjukdomar. 2.1 Primärdegenerativa sjukdomar Primärdegenerativa sjukdomar orsakar demens genom att hjärnceller börjar förtvina och dö i onormal omfattning. Typiskt för dessa sjukdomar är att de kommer smygande. Tillståndet försämras gradvis i takt med att hjärnskadan sprider sig. Förloppet går inte att hejda men symtomen kan i vissa fall lindras. Symtomen varierar, bland annat beroende på vilken del av hjärnan som skadas. Därför brukar de primärdegenerativa sjukdomarna delas in i olika undergrupper: Alzheimers sjukdom (hjässloberna och tinningloberna skadas) Sjukdomen kommer smygande, att fastställa en exakt tidpunkt för när den debuterar går inte. Den drabbade brukar märka av tilltagande glömska och svårigheter att planera och utföra vardagliga sysslor. Efterhand försämras språk, tidsuppfattning och andra såkallade kognitiva förmågor. Oro och ångest är vanliga symtom. Även hallucinationer, vanföreställningar och beteendeförändringar tillhör sjukdomsbilden. I slutfasen tillkommer grava kroppsliga symtom Frontotemporaldemens (pannloberna och tinningloberna skadas) Vid frontotemporal demens förtvinar nervceller, framför allt i hjärnans pannlob och främre delen av tinningloberna. Sjukdomen har samma smygande förlopp som är typiskt även för Alzheimers sjukdom men symtomen skiljer sig en hel del. Anhöriga till personer som insjuknat i frontotemporal demens kan märka att personligheten börjar förändras, språket utarmas och att omdömet allt oftare brister. Den drabbade blir rastlös, självupptagen och känslomässigt avtrubbad. Även plötsliga vredesutbrott och överkonsumtion av alkohol kan förekomma. I slutet av sjukdomsförloppet blir talet även mer enahanda och mimiken stel och uttryckslös. Lewy Body demens och Parkinsons sjukdom med demens (skadan finns i hjärnans vita substans) Typiska drag vid Lewy Body demens är synhallucinationer och nedsatt uppmärksamhetsgrad med påtaglig trötthet. Symtomen kan variera från milda till starka under samma dag. Minnesstörningar förekommer, framför allt senare i sjukdomsförloppet, men är inte lika framträdande som vid Alzheimers sjukdom. Patienterna är ofta väl orienterade men har svårt att bedöma avstånd och uppfatta 6

7 saker tredimensionellt. Sjukdomen börjar ofta med störd drömsömn personen ropar och fäktas när han drömmer flera år före andra symtom visar sig. Vanliga symtom vid parkinsondemens är koncentrationssvårigheter, minnesstörningar och brist på energi. Även den exekutiva förmågan försämras. Det gör det svårare att planera en uppgift och att fokusera och skifta uppmärksamhet, något som krävs för att kunna utföra uppgiften. Den sjuke blir därför beroende av sin omgivning för att klara av många vardagssysslor. Beteendestörningar och hallucinationer kan också tillhöra sjukdomsbilden. En del drabbas också av upprepade fall som kan bero på en försämrad blodtrycksreglering. 2.2 Vaskulära sjukdomar De vaskulära sjukdomarna kallas ibland blodkärlsdemens. Dessa sjukdomar orsakar demens genom att blodproppar eller blödningar stryper syretillförseln till hjärnan. Även vid vaskulär demens kan skadan uppstå i olika delar av hjärnan. Till skillnad mot de primärdegenerativa sjukdomarna kommer demenssymtomen ofta plötsligt och märkbart, inte sällan efter en stroke. Tillståndet kan sedan vara stabilt en period för att sedan försämras igen. Vanliga symtom är nedsatt initiativförmåga, svårigheter att planera och genomföra saker, personlighetsförändringar och gångsvårigheter. 2.3 Sekundära sjukdomar Sjukdomar och skador som kan men inte behöver leda till demens. Totalt handlar det om ett sjuttiotal sjukdomar och skador. Könssjukdomar som syfilis och HIV tillhör denna grupp, liksom alkoholmissbruk. Även långvarig exponering för vissa lösningsmedel kan framkalla demens. 2.4 Blanddemens Det är vanligt att personer har mer än en demenssjukdom. Ibland kan det till och med vara svårt att avgöra om det är primärdegenerativa eller vaskulära orsaker som ligger bakom demenssymtomen, det gäller särskilt i de högre åldersgrupperna. Studier har visat att en majoritet av personer med diagnosen vaskulär demens haft alzheimerförändringar i hjärnan Källa:

8 3. Demensutredning Diagnos ställs efter WHO:s diagnos system ICD 10. Följande kriterier ska vara uppfyllda: - Försämring av minnesförmågan, så att den påverkar dagliga aktiviteter, men inte förhindrar ett oberoende liv. - Försämring av andra kognitiva funktioner som försämrad bedömningsförmåga och tänkande som planering och organisering. - Medveten om omgivningen (det vill säga frånvaro av grumlat medvetande). - Sämre emotionell kontroll och motivation eller förändrat socialt beteende. - Symtomen ska ha funnits i minst 6 månader. Det är inte enbart närminnessvikt som är tecken på demenssjukdom. Följande symtom kan vara tecken på demenssjukdom: Att inte veta vilken dag, månad eller år det är brister i tidsorientering. Rumslig desorientering att inte veta var man befinner sig. Förändrad personlighet, omdömeslöshet, aggressivitet, blödighet Depression, misstänksamhet, svartsjuka, synhallucinationer eller andra psykiska symtom. Brister i förmåga att hantera t.ex. mobiltelefon, laga mat, köra bil. Svårt att uttrycka sig i tal och skrift. Sämre initiativförmåga, drar sig undan, isoleringstendens, ser inte på TV, lyssnar inte på radio. Det är av stor vikt att man påbörjar en demensutredning så tidigt som möjligt. Då kan man bibehålla en hög livskvalitet och anhörigstödet kan komma igång i ett tidigt skede. Det finns även medicinska behandlingsmöjligheter som har effekt på vissa demenssjukdomar. Källa: J. Marcusson m.fl. (2008): Alzheimer sjukdom och andra kognitiva sjukdomar Liber förlag Basal utredning Primärvården är ansvarig för den basala demensutredningen. Utredningen syftar till att fastställa: Om personen har en demenssjukdom eller annan sjukdom som orsakar symtomen Vilken typ av demenssjukdom det handlar om Vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att minimera eller kompensera för dessa. 8

9 Diagnostiken grundar sig på en sammanvägd bedömning av omvårdnadsanamnes och social bakgrund, anhörigintervju, bedömning av fysiskt och psykiskt tillstånd, kognitiva test i form av MMT och klocktest, blodprovtagning, i vissa fall provtagning av ryggmärgsvätska (lumbalpunktion) och strukturell hjärnavbildning med datortomografi eller magnetkamera för att upptäcka sjukdomstillstånd som kan förklara eller bidra till kognitiv svikt samt strukturerad bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga. Det finns tillfällen då inte alla delar av utredningen kan göras. Ett sådant tillfälle är då personen är svårt sjuk och utredningens resultat inte skulle tillföra personen ytterligare livskvalitet. Hälso- och sjukvården avväger utredningsåtgärderna utifrån personens helhetssituation och behov. Källa: Socialstyrelsen. (2010): Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Det kan variera vilken yrkeskategori som utför olika delar i den basala utredningen beroende på vilken hälsocentral personen tillhör Utvidgad demensutredning När den basala utredningen inte gett tillräckligt med information kan en utvidgad utredning behöva göras för att fastställa diagnos. Primärvården kan remittera en person med misstänkt demenssjukdom för utvidgad utredning. Familjeläkare kan remittera till minnesmottagningen i Gävle eller Ljusdal i de fall där en basutredning är gjord och det är tveksamt om diagnos och/eller: Då patienten är yngre än 65 år (flexibelt beroende på patientens biologiska ålder). Vid misstänkt MCI-mild kognitiv störning och BPSD beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom. Vid önskemål om second opinion Vid terapisvikt (utebliven effekt av insatt behandling) Vid önskemål om utvidgad undersökning Vid misstanke om frontallobsdemens Vid misstanke om Lewy body demens 9

10 Två centrala begrepp inom demensvård är palliativ vårdfilosofi och personcentrerad omvårdad. Begreppens innebörd presenteras i de avsnitt som följer: 4. Palliativ vårdfilosofi Palliativ vårdfilosofi i demensvård och omsorg införlivades av professor Barbro Beck- Friis 1996.Vårdfilosofin ger ett arbetssätt genom de fyra hörnstenarna. Målet är högsta möjliga livskvalitet för den som är demenssjuk och för de anhöriga. De fyra hörnstenarna används för att uppnå detta oavsett vilken grad av demenssjukdom det handlar om. Det vill säga från tidiga symtom till vård i livets slut vid demenssjukdom. För det handlar om att lindra när ännu inte något bot finns. De fyra hörnstenarna är Symtomkontroll, anhörigstöd, teamarbete samt kommunikation och relation där specifik kunskap och kompetens måste finnas. När det gäller symtomkontroll måste individen betraktas ur fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt perspektiv. Här måste kunskap finnas om demenssjukdomarnas utveckling över tiden och om god behandling, vård och olika omsorgsstrategier. Det gäller då kunskap om metoder som reminiscens, validation, taktil beröring, musik, färgernas betydelse, miljöns betydelse, olika tekniska hjälpmedel liksom läkemedel m.m. Anhörigstöd innebär både kunskap om anhörigas situation men också deras behov av stöd hela vägen och hur detta stöd kan förmedlas. Teamarbete handlar om att ha kunskap om nödvändigheten att vara en god lagspelare och att alla olika professioner i vårdkedjan är lika viktiga för att få till en god vård och omsorg och att anhöriga är självklara team medlemmar. Kommunikation och relation handlar om vikten av rätt bemötande i alla lägen då långa relationer ska byggas då demenssjukdomarna ofta pågår under många år. Här gäller kunskap om hur vi förmedlar oss och hur vi måste kunna tolka när den demenssjuke inte själv kan förmedla sig som tidigare. Den etiska basen vilar på människans lika värde oavsett sjukdom, ålder, kulturell bakgrund, kön och sexuell tillhörighet. Källa:

11 5. Personcentrerad omvårdnad Begreppet personcentrerad omvårdnad innebär att personen och inte demenssjukdomen sätts i fokus. Utgångspunkten är den demenssjukes upplevelse av sin verklighet. Personcentrerad omvårdnad syftar till att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig och förstå beteenden och psykiska symtom ur den demenssjukes perspektiv. Den personcentrerade omvårdnaden utgår från information om den demenssjukes livsmönster, värderingar och preferenser. I de nationella riktlinjerna för demens understryks att ingen insats betyder så mycket som att personen sätts i centrum. Vetenskapliga studier som har gjorts visar att personcentrerad omvårdnad ger stöd för att öka individens livskvalité på olika sätt. Genom att arbeta med personcentrerad omvårdnad börjar personen lita mer på andra, känna sig tryggare och upplever att de kan mer utan hjälp från omgivningen. I praktiken innebär det att hela tiden fokusera på personcentrerad omvårdnad även om resurserna är knappa. En förutsättning för att arbeta med personcentrerad omvårdnad är att man bygger en relation och för att kunna göra det bör man känna till den enskildes vanor, intressen och bakgrund. källa: För att upprätthålla en personcentrerad omvårdnad inom socialtjänst och hälso- och sjukvård krävs följande: Upprätta en relation till individen. Bibehålla och bevara individens personlighet trots sviktande funktioner Förstå vad som är bäst för individen utifrån dennes perspektiv Värna om individens självbestämmande och möjlighet till medbestämmande Se individen som en aktiv samarbetspartner Bekräfta individen i dennes upplevelse av världen Involvera individens sociala nätverk i vården Källa: Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Verksamheterna inom omvårdnadsförvaltningen i Söderhamn arbetar med personcentrerad omvårdnad på följande sätt: 5.1 Individanpassat förhållningssätt Ett gemensamt och övergripande mål för omvårdnadsnämndens verksamhet är att arbeta med ett individanpassat förhållningssätt. Det innebär att varje människa är unik. Den demenssjukes personliga behov, önskningar, vanor och intressen ska respekteras och så långt som det är möjligt styra omvårdnaden av personen. 11

12 5.2 Levnadsberättelse Levnadsberättelsen är ett hjälpmedel för att säkerställa att varje person med demenssjukdom ses som individ. Levnadsberättelsen används för att beskriva den demenssjukes tidigare levnadsförhållanden, vanor och intressen. Syftet är att personalen ska lära känna personen bättre, bemöta denne på ett individuellt sätt och stödja personens intressen och förmågor. Genom att informera sig om personens tidigare levnadshistoria kan personen få en större förståelse för personens vanor, seder och annat som har samband med den personliga bakgrunden. Viktigt att understryka att levnadsberättelsen är frivillig för den demenssjuke och anhöriga. Levnadsberättelsen är speciellt viktig att använda när den demenssjuke själv inte kan ge informationen. Det är viktigt att en levnadsberättelse upprättas i tidigt skede. Levnadsberättelsen kan upprättas i samband med hembesök hos personer som bor i ordinärt boende. Detta görs av kontaktmannen i hemtjänsten i samband med att en genomförandeplan görs. Levnadsberättelsen följer med personen från det ordinära boendet i samband med inflyttning till särskilt boende. I de fall där personen inte har några insatser i hemmet och flyttar till ett särskilt boende, kan även levnadsberättelsen upprättas i samband med inflyttning till det särskilda boendet. Levnadsberättelsen är till stor hjälp för personalen i det dagliga arbetet och i samtal med den demenssjuke. Den möjliggör ett individanpassat förhållningssätt och ett meningsfullt liv för den enskilde. 5.3 Kontaktmannaskap Alla personer inom omvårdnadsnämndens verksamheter erbjuds en kontaktman i personalgruppen. Kontaktmannaskapet avser såväl särskilt boende som hemtjänst inom äldreoch handikappomsorg, men uppgifterna utifrån ansvaret kan skilja mellan de olika verksamheterna. Syftet med kontaktmannaskap är att se till att varje person får god individuell omvårdnad och omtanke, samt underlätta för den demenssjuke att delta i önskade aktiviteter och gemenskap. Syftet är också att skapa tydliga ansvarsområden för personalen. Målen med kontaktmannaskap är att: - Den demenssjuke får individuellt anpassad omvårdnad, och känner trygghet och kontinuitet i omvårdnaden. - Den demenssjukes anhöriga känner trygghet och kontinuitet i att kunna vända sig till kontaktmannen i vardagsfrågor som rör deras anhörig. - Personalen arbetar med ett individanpassat förhållningssätt samt tydliga ansvarsområden, och har därigenom lättare att planera arbetet och ökad möjlighet att känna tillfredsställelse i arbetet. 12

13 13

14 6. Beskrivning av multiprofessionellt team kring den demenssjuke Ett multiprofessionellt arbete syftar till att underlätta bedömningar som kräver flera perspektiv eller kompetenser, att finna problem och hitta lösningar samt att personens behov av vård och omsorg tillgodoses ur ett helhetsperspektiv. Vilka som ska delta i ett multiprofessionellt team kan variera över tid. Många gånger är läkare och sjuksköterska de första som personen med demenssjukdom får kontakt med. Allt eftersom personen försämras i sin sjukdom och behov av hjälp och stöd förändras, kan personen behöva kontakt med andra yrkeskategorier. Dessa kan utifrån sin profession bidra med sin pusselbit, vilket gör att omvårdnaden av den demenssjuke blir komplett. Ett multiprofessionellt team kan på ett smidigare sätt tillgodose behoven hos den demenssjuke och anhöriga I Söderhamn sker ett multiprofessionellt samarbete enligt följande: 6.1 Hälsocentraler inom landstingets regi Koordinator för demensutredning är ansvarig demenssköterska som ingår i demensteamet. Det krävs ingen remiss för att komma i kontakt med demenssköterskan. Initiativet till demensutredning kan komma från anhöriga, personen själv eller annan vårdpersonal inom kommun och landsting. Då demenssköterskan får ärendet görs ett hembesök med omvårdnadsanamnes och social bakgrund (se bilaga 2). Demenssköterskan kan gör även kognitiva tester med MMT och klocktest och en viktig del i utredningen är anhörigintervju som kan göras vid hembesök eller i vissa fall via telefonkontakt detta utgör sedan underlag för första läkarbesöket. (se bilaga 4). Kontakt med arbetsterapeut för bedömning av funktions- och aktivitetsförmåga. Distriktsläkaren beslutar utifrån en checklista vilka åtgärder som ska vidtas (se bilaga1). Vid första läkarbesöket görs en allmän undersökning inklusive neurologstatus, gärna med anhörig närvarande. Nödvändiga remisser skrivs. Vid andra läkarbesöket lämnas information till patient och anhöriga om utredningens resultat, diagnos och läkemedel. Ställningstagande till körkort och vapeninnehav samt god man. Om diagnos inte kunnat fastställas så remitteras personen till specialist. Behandling enligt läkemedelsverkets rekommendationer för demenssjukdom. Uppföljning sker av demenssköterska en månad efter insatt behandling. Efter fyra till sex månader och ett år med behandling görs MMT, klocktest och utvärdering via anhöriga. Demenssköterskan har även omvårdnadsansvar för personer med demenssjukdom som tillhör Söderhamns hälscocentral. Det innebär att demenssköterskan gör alla distriktssköterskeuppgifter hos personen i hemmet eller i vissa fall på mottagning. Läkarbesök minst en gång per år eller efter överenskommelse. 14

15 Det krävs ingen remiss till kurator för personer som är listade vid hälsocentralerna inom landstinget. Vid behov av samtalsstöd kan den demenssjuke eller anhöriga själva kontakta kurator för att boka en tid. Kuratorerna inom landstingets primärvård ingår i en psykosocial enhet. 6.2 Privata hälsocentraler De privata hälsocentralerna i Söderhamn följer innehållet i vårdprogrammet. Om behov av samtalsstöd finns hos personer som tillhör de privata hälsocentralerna så remitterar familjeläkarna till de kuratorer som arbetar inom deras verksamheter. 6.3 Rehabiliteringsinsatser- arbetsterapeut, dietist och sjukgymnast Vid demenssjukdom kan rehabiliteringsinsatser bli aktuella under hela sjukdomsförloppet. Rehabpersonal kontaktas vid behov. I samband med demensutredning kan arbetsterapeut bidra med strukturerad funktions- och aktivitetsbedömning. Arbetsterapeut och sjukgymnast finns knutna till alla hälsocentraler och vid kommunens särskilda boenden. Dietist finns i primärvården, är anställd inom landstingets rehabiliteringsenhet, men arbetar på uppdrag till alla hälsocentraler vare sig de är landstingsdrivna eller privata. Dietisten har ansvar för kost- och näringsfrågor, remiss från läkare behövs. En vanlig åtgärd vid demenssjukdom är förskrivning av näringsdryck. Arbetsterapeut utför en bedömning av hur vardagen och de dagliga aktiviteterna fungerar för den demenssjuke. De motoriska och kognitiva funktionerna/funktionsnedsättningarna analyseras för att få en förståelse av vad som kan orsaka de svårigheter som uppmärksammas, samt eventuellt kan åtgärdas. Sjukgymnast bedömer i första hand den fysiska förmågan, och planerar insatser/träning för att bibehålla fysiska funktioner, förebygga fallrisk och risk för annan ohälsa. Bedömning och planering av åtgärder för aktuella problem sker ofta i samverkan mellan arbetsterapeut och sjukgymnast, men ibland var för sig utifrån rådande förutsättningar. Bedömning och åtgärder sker även i dialog med den demenssjuke och eventuell anhörig och/eller omvårdnadspersonal. Åtgärder har som huvudsyfte att öka den demenssjukes självständighet/delaktighet i vardagsaktiviteter och att bibehålla funktionsförmåga. Exempel på åtgärder är anpassning av boendemiljön, utprovning av hjälpmedel, förflyttningsstrategier. 6.4 Minnesmottagningen Minnesmottagningar finns i Gävle och Ljusdal. Där finns samlad kompetens och bred erfarenhet omkring sjukdomar som kan drabba minnet. Minnesmottagningarna samarbetar med vårdgivare inom kommun och primärvård. Mottagningen i Gävle har Gävleborgs län som upptagningsområde. Ljusdals upptagningsområde är hela Hälsingland. Det som genomsyrar minnesmottagningarnas arbetssätt är att de konsultativt arbetar utåt för att delge kunskap om de demenssjuka. Vid mottagningen utreds minnesnedsättning och andra kognitiva svårigheter I mottagningens verksamhet ingår även konsultationer och hembesök. I verksamheten arbetar läkare, sjuksköterskor och kurator. 15

16 6.5 Dagverksamhet Dagverksamheten Klockarbo är en kommunal verksamhet som är specifikt anpassad till personer med demenssjukdom. Verksamheten är till för personer som bor i ordinärt boende. Klockarbo är Söderhamns kompetenscentrum inom demensområdet. Personal vid dagverksamheten har genomgått utbildning inom demensområdet. Dagverksamhetens lokaler ligger i bottenplanet på särskilda boendet Åsgården. Dagverksamheten har två inriktningar. En enhet är riktad till äldre och en till yngre personer med demenssjukdom. Den sistnämnda enheten kallas för Guldklubben. Det är inte alltid åldern som avgör vilken verksamhet en person kan vistas vid utan det kan avgöras utifrån var i demenssjukdomen personen befinner sig, intresseområden etc. Dagverksamheten har cirka 15 besökare dagligen och verksamheten är öppen dagtid måndag till fredag. Verksamheten har även öppet en lördag per månad samt några storhelgdagar. Det är en biståndsbedömning som ligger till grund för att en person vistas vid dagverksamheten. Antal dagar som gästerna vistas vid verksamheten varierar utifrån det individuella behovet. Det varierar från en dag i veckan till fem dagar. Klockarbo arbetar efter den palliativa vårdfilosofin. Målet med dagverksamheten är att ge gästerna en meningsfull dag och samtidigt vara en avlösning för anhöriga. Exempel på aktiviteter på dagverksamheten är allsång, promenader, bowling, bakning, högläsning med mera. Aktiviteterna anpassas efter de besökandes intressen och förutsättningar Handledare I de nationella riktlinjerna för demensvård är det högsta prioritering att personal skall ges regelbunden handledning och feedback. Fyra personal vid Klockarbo dagverksamhet har genomgått en handledar- och reflektionsutbildning vid stiftelsen Silviahemmet. Handledarnas uppgift är att handleda personal inom hemtjänst och särskilda boenden. Handledarna vid dagverksamheten kan användas regelbundet i en arbetsgrupp eller vid behov tillfälligt när arbetsgruppen behöver handledning i ett specifikt ärende. Varje handledare har ett speciellt område med äldreboenden och hemtjänstområden som ansvarsområde Silviasyster En personal vid dagverksamheten påbörjade under hösten 2010 sin utbildning till Silviasyster vid Sophiahemmet i Stockholm. Utbildningen vänder sig till undersköterskor som studerar det nätbaserade utbildningsprogrammet Specialisering i demensvård för undersköterskor. Utbildningen utgår från den palliativa vårdfilosofin. Efter genomgången utbildning får studenterna ta emot Silviahemmets brosch och rättighet att bära titeln Silviasyster. Silviasysterns kunskaper kan dels användas till att vidareutbilda sina arbetskamrater samt hålla i interna såväl som externa utbildningar för övriga medarbetare i kommunen och övriga kommuner i länet. Silviasysterns kompetens kan även användas i demensteamet för att bygga upp kompetensen inom verksamheter inom äldre- och handikappomsorgen när det gäller demensvård. En ytterligare del är att handleda personal inom verksamheterna. Silviasystern uppdaterar sig 16

17 med nya forskningsrön och förmedlar detta till verksamheterna. Tillsammans med anhörigkonsulenten kommer Silviasystern att vidareutveckla anhörigstödet och demensvården, samt hålla i anhöriggrupper. Silviasystern har sin tjänst vid dagverksamheten och är en av handlederna där Samtalsgrupper Personer som befinner sig i ett tidigt skede i sin demenssjukdom erbjuds att delta i en samtalsgrupp. Lika viktigt som att anhöriga får stöd i sin situation är att personer med demenssjukdom i ett tidigt skede får träffa andra med demens och utbyta erfarenheter, tankar och känslor med varandra. Samtalsgrupperna består av max fyra-fem personer för att det ska bli ett samtal där var och en får komma till tals. Samtalsgrupperna leds av Silviasystern i kommunen och tanken är att Silviasystern är den som följer personerna hela vägen genom deras sjukdom. Det kan handla om att finnas med vid start av vistelse vid dagverksamhet. 6.6 Stöd till anhöriga Begreppsdefinition Begreppet närstående innefattar personer med demenssjukdom. Begreppet anhörig avser den/de som vårdar den demenssjuke Anhörigcenter I centrala Söderhamn finns kommunens anhörigcenter i samma lokaler som seniorcentret Solgläntan, Köpmangatan 25. Vid anhörigcentret hålls bland annat anhöriggrupper, samtalsgrupper och informationstillfällen Anhörigkonsulent Anhörigkonsulenten ger information, råd och stöd till personer med demenssjukdom och deras anhöriga. Det kan ske genom enskilda stödsamtal, anhöriggrupper, anhörigcafé, må bra dagar, föreläsningar och olika utbildningar för anhöriga. Anhörigkonsulenten är även enhetschef för dagverksamheten Anhöriggrupper Anhöriga till personer med demenssjukdom erbjuds att delta i anhöriggrupper. Det bör inte vara fler än tio deltagare i varje grupp. De första åtta träffarna är ett utbildningsprogram som demensteamet tillsammans med anhörigkonsulenten ansvarar för. Innehållet i programmet: - Presentation, genomgång av hur utbildningen är upplagd - Läkare deltar, information om demenssjukdomar och behandlingsformer - Information om hjälp i hemmet och olika boendeformer. Information om god man och förvaltarskap - Symtom och symtomkontroll - Bemötande, råd och tips. - Information om hjälpmedel 17

18 - Kost, nutrition, inkontinens - Anhörigas hälsa - Studiebesök på ett särskilt boende - Föreläsningar - Film om demens Om speciella önskemål finns i gruppen att något särskilt tas upp så tas hänsyn till det. Efter de åtta utbildnings- och informationsträffarna fortsätter anhörigstödjare från dagverksamheten att hålla i träffarna med anhöriggruppen. Det övergår då till ett psykosocialt stödprogram med fokus på kommunikation och relation. En del anhöriga kan behöva ha avlösning i samband med deltagande i anhöriggrupp. Detta kan tillgodoses på olika sätt. Det kan vara genom avgiftsfri avlösning, insatser från hemtjänsten eller att den närstående vistas på dagverksamhet. 6.7 Hjälp- och stöd insatser enligt SoL och LSS LSS står för lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. LSS är en rättighetslag som innebär särskilt stöd för personer med omfattande och varaktiga funktionsnedsättningar. Personer med demenssjukdom kan omfattas av LSS. För att få rätt till LSS insatser görs en prövning i tre steg: 1. Om personen omfattas av lagen 2. Om personen har behov av stöd 3. Om behoven inte redan är tillgodosedda Exempel på insatser enligt LSS: - Rådgivning och annat personligt stöd som ställer krav på särskild kunskap om problem och livsbetingelser för människor med stora och varaktiga funktionsnedsättningar. Ansökan görs hos landstinget. - Personlig assistent Behovet kan handla om hjälp att kommunicera, klä sig, att klara hygien eller att äta. Ansökan om personlig assistent måste göras innan den sökande fyller 65 år. Insatser efter denna ålder kan ges endast om de beviljades före 65 års ålder. Dessa insatser kan dock ej utökas efter 65 års ålder - Ledsagarservice Innebär hjälp att komma ut på fritids- och kulturaktiviteter mm. - Biträde av kontaktperson - Avlösarservice i hemmet för den som vårdar en person med funktionsnedsättning. - Korttidsvistelse utanför det egna hemmet. För att ge anhörig avlastning och personer med funktionsnedsättning rekreation och miljöombyte - Bostad med särskild service för vuxna eller annan särskilt anpassad bostad - Daglig verksamhet för personer i yrkesverksam ålder 18

19 Källa: Anhörigboken (2006): demensförbundet 6. 8 Socialtjänstlagen-SoL Socialtjänstlagen skall bygga på respekt för människors självbestämmande och integritet. Kommunen har det yttersta ansvaret för att de som vistas i kommunen får det stöd och den hjälp som de behöver. Äldreomsorgen är en del av socialtjänsten som regleras av socialtjänstlagen. I 4 kap 1 i socialtjänstlagen står det följande: Den som inte själv kan tillgodoses sina behov eller kan få dem tillgodosedda på annat sätt har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Den enskilde skall genom biståndet tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Biståndet skall utformas så att det stärker hans eller hennes möjligheter att leva ett skälvständigt liv Källa: Anhörigboken (2006): demensförbundet Exempel på bistånd enligt socialtjänstlagen är hemtjänst, korttidsvistelse, avgiftsfri avlösning och dagverksamhet för demenssjuka Handläggare inom SoL och LSS Handläggarna i kommunen ansvarar för information om stöd och hjälpinsatser som finns inom kommunen. Detta kan ske i informativt syfte i ett tidigt skede för att den enskilde och anhöriga, alternativt rättslig företrädare skall känna trygghet i att veta var de kan vända sig om de vill ansöka om insatser. LSS handläggarna i kommunen informerar, utreder och fattar beslut om LSS insatser. SoL handläggarna (hemtjänsthandläggare, boendehandläggare, demenshandläggare) ansvarar vid ansökan för bedömning av behov av bistånd enligt socialtjänstlagen. När en person behöver ansöka om ett särskilt boende sker kontakt med boendehandläggare. Uppföljning av beviljade insatser sker regelbundet (minst en gång per år) vilket handläggaren ansvarar för. Demenshandläggaren ingår i demensteamet. Demenshandläggaren ansvarar för personer som inte har några insatser från kommunen sedan tidigare och där primärvården inlett en demensutredning. Demenshandläggaren tar över ansvaret för personer som får en demensdiagnos och enbart har serviceinsatser sedan tidigare. Om personen har omvårdnadsinsatser sedan tidigare och därmed har kontakt med hemtjänsthandläggaren inom det geografiska området så fortsätter hemtjänsthandläggaren att ansvara för personen. Demenshandläggaren har ansvar gällande vårdplaneringar för de personer som kontakten finns med sedan tidigare. 19

20 6.9 Hemtjänst I de fall när bistånd beviljas meddelar handläggaren detta till den enhetschef och hemtjänstgrupp för det geografiska område som personen bor inom. Dag- och kvällstid ansvarar hemtjänsten för insatserna. Tre personal inom varje hemtjänstområde har spetskompetens inom demens. Nattetid arbetar en nattpatrull i kommunen i samverkan med landstinget. I nattpatrullen arbetar undersköterskor och sjuksköterskor som utför både sociala - och medicinska insatser. Enhetschefen ansvarar för personalen och att beslutet om bistånd verkställs. Vid beslut om dagverksamhet kontaktas enhetschefen för denna Korttidsvistelse I Söderhamn finns det 59 korttidsplatser fördelat på 2 våningar. Boendet är beläget på sjukhusområdet och heter Västerbacken, här finns det sjuksköterskor och omvårdnadspersonal dygnet runt. För att erhålla korttidsvistelse görs alltid en behovsprövning av en handläggare. Vid beslut om korttidsvistelse kontaktas den samordningsansvariga sjuksköterskan vid korttidsboendet av handläggaren. Det finns en enhet inom Västerbacken som kallas Klippan och har 7 platser. Klippan är en mindre enhet speciellt anpassad efter personer med demenssjukdom. En enhetschef ansvarar för verksamheten Särskilda boenden I Söderhamns kommun finns både småskaliga boenden riktade till personer med demenssjukdom och blandade boendeformer för personer med olika vårdbehov. De olika boendeformerna har benämningarna gruppboenden för personer med demens, ålderdomshem, servicehus och sjukhem. Det finns 6 gruppboenden om totalt 56 platser i kommunen för personer med demenssjukdom. I samband med att en person ansöker om särskilt boende ger boendehandläggaren den första informationen. Den innefattar dels var boendeformerna finns geografiskt i kommunen och om kostnader. Information ges även om möjlighet till att besöka ett boende för att få en bild av hur ett särskilt boende ser ut. När ett rum eller en lägenhet blir ledig informerar boendehandläggaren enheten om den tilltänka hyresgästen. Under samtal med den enskilde och/eller den anhörige rekommenderas att ta kontakt med respektive enhet för att åka dit och att den enskilde och dennes anhöriga får se det erbjudna boendet. Det är då den ledningsansvarige sjuksköterskan eller enhetschefen vid enheten som fortsätter ha kontakten. En social utredning görs av boendehandläggaren vilken enheten får ta del av. Den sociala utredningen innehåller såväl den sociala bakgrunden som den medicinska. Utredningen finns tillgänglig för enheten i skriftlig form. Berörd personal vid enheten får i god tid ta del av utredningen innan personen flyttar in. I samband med inflyttning sker ett inflyttningssamtal. Flera enheter har som ambition att hälsa på den kommande hyresgästen i hemmet eller i vissa fall på Västerbacken innan inflyttningen. De särskilda boendena arbetar efter den palliativa vårdfilosofin. 20

21 7. Samverkansgrupp En samverkansgrupp med olika yrkesgrupper representerade träffas en gång per termin. I gruppen ingår demensteamet, primärvårdsläkare, arbetsterapeut inom primärvården, sjuksköterska inom särskilt boende, enhetschef för korttidsboende, vårdkoordinator samt anhörigkonsulent. Syftet med samverkansgruppen är att skapa ett lokalt kontaktnät för gemensamma utvecklingsfrågor inom demensområdet. Samverkansgruppen har till uppgift att revidera innehållet i vårdprogrammet. Stöddokument Dokumentnamn Checklista basal utredning Bilaga 1 Omvårdnadsanamnes Bilaga 2 Anamnes anhörigintervju Bilaga 3 Källa: Kalmars riktlinjer MMT Mini-Mental-Test Bilaga 4 Ortostatiskt prov Bilaga 5 Vapenlagen Bilaga 6 Patientföreningar, lokala kontakter och Bilaga 7 länkar till myndighetsblanketter 21

22 Sida 22(35) Checklista - basal utredning (individuell hantering). Bilaga 1 Patienten informerad om att utredning påbörjas Anhöriga informerade om att utredning påbörjas Omvårdnadsanamnes av demensansvarig ssk S-TSH Elektrolytstatus inklusive kalcium albumin korrigerat Blodstatus Blodglukos B12 och folsyra Kolesterol Leverstatus Ortostatisk blodtrycksserie MMT Klocktest Läkarundersökning inkl neurologstatus EKG CT - hjärna Patienten informerad om resultatet av utredningen Anhöriga informerade om resultatet av utredningen Vårdplanering Körkortsbedömning Innehav av skjutvapen God man intyg alternativt förvaltarskap Vid speciell misstanke Borrelia Lues HIV

23 Sida 23(35) OMVÅRDNADSANAMNES Bilaga 2 Datum Personnummer Namn Postadress Postnummer Ort Telefonnummer Födelseort Civilstånd Make/maka Barn Livsstil Yrke Körkort Vänner/umgänge Tidigare sjukdomar

24 Sida 24 (35) OMVÅRDNADSANAMNES FORTS Glasögon/hörapparat Namn Personnr Sömn Nutrition Elimination Cirkulation Smärta Läkemedel Tobak Alkohol Aktiviteter/ADL Insatser via SOL, LSS Insatser av anhöriga Vem sköter ekonomi Färdtjänst/förflyttningshjälp Psykosociala Övrigt 24

25 Sida 25 (35) Bilaga 3 Anamnes anhörigintervju Patient... Namn, personnummer, adress och telefon Intervjuad... anhörig, namn och telefon... relation till patienten Intervjuare... namn, titel, arbetsplats, telefon Datum för intervjun... Markera vilka angivna exempel som stämmer i det aktuella fallet. Komplettera och exemplifiera med egna noteringar. Minnesstörning Amnesi oftast nedsättning av närminne/episodiskt fjärrminne Svårare än tidigare att komma ihåg aktuella händelser både massmediala och privata? Tillkomna svårigheter att minnas tidpunkter, överenskommelser eller innehållet i förda samtal? Försämrad tidsuppfattning? Ökat behov av minneshjälpmedel (lappar, anteckningsbok etc)? Visuospatial oförmåga Agnosi (visuell) avtagande formsinne och rumsuppfattning Svårare än tidigare att hitta i nya miljöer eller välkända omgivningar? Tillkomna svårigheter att känna igen föremål, bilder, symboler eller ansikten? Försämrad avståndsbedömning?

26 Sida 26(35) Språkstörning Afasi Ordglömska? Benämningssvårigheter? Stakningar eller omkastningar av ord/stavelser? Upprepning av ord eller uttryck? Avtagande intresse för eller förmåga till samtal, läsning, radiolyssnande, tv-tittande eller brevskrivning? Svårare att fylla i blanketter, betala räkningar eller växla pengar? Praktisk oförmåga Apraxi Tillkommen osäkerhet (felaktiga rörelser eller handgrepp) vid utförande av vardagliga praktiska sysslor? Exempel: Klä sig. Handskas med köks- eller hobbyredskap. Sköta reglage på hushållsapparater eller i bilen. Notera även om motoriska störningar i egentlig mening observerats Förlamningssymptom? Muskelkramper eller muskelstelhet? Allmänt trögare kroppsrörelser? Förändring av gångmönster eller kroppshållning? Balansrubbning? Darrhänthet? Otydligt tal? Förändring av personlighetsdrag Avtagande engagemang och handlingskraft? Mental förlångsamning (trögare tänkande)? Förändring av temperament eller sinne för humor? Emotionell avflackning (avtrubbade/mindre spontana känsloreaktioner)? Nedsatt omdöme eller insikt? Ändrat sätt i umgänget med andra? Tillkomst av störande, generande eller på annat sätt problematiskt beteende? Aktuella psykiska symptom Nedstämdhet? Omotiverad upprymdhet? Labilt humör? Aggressivitet? Ängslan? Ångest? Rastlöshet? Sömnsvårigheter? Tvångstankar eller tvångshandlingar? Syn- eller hörselvillor? Vanföreställningar (t.ex. obefogad misstänksamhet)?

27 Sida 27(35) För hur länge sedan och i vilken situation märkte anhöriga att patientens minne eller annan intellektuell funktion sviktade? Har anhöriga idéer om eventuella utlösande faktorer? Skallskada? Stroke eller annan sjukdom med påverkan på nervsystemet? Förgiftning? Medicinbiverkningar? Psykisk sjukdom? Traumatisk livshändelse? Misstänkt ärftlig belastning? Med vilket förlopp anger anhöriga att symptomen utvecklats? Gradvis/smygande? Stegvis/etappvis? Plötsligt? Periodvis/episodiskt? Har patienten för de anhöriga nämnt att hon/han upplevt något symptom eller något i sin situation som särskilt svårt?... Uppfattar anhöriga några alarmerande varningssignaler? Uttryckta suicidtankar? Trafikincidenter? Farlig vapenhantering? Ovarsamhet med eld? Svårigheter att sköta medicinering? Missbruksproblem? Inkontinens? Störd omgivning? Hotad ekonomi? Risk att utnyttjas? Upplever anhöriga särskilda påfrestningar.... Plats för övriga kommentarer Tänk på att det arbete som lagts ned på intervjun kan vara viktigare för rätt diagnos, behandling och omvårdnad än någon annan enskild del av en väl genomförd utredning.

28 Bilaga 4 Sida 28(35)

29 Sida 29(35)

30 Sida 30(35) Klocktest Pat namn Personnummer Datum: Testansvarig INSTRUKTIONER På ytan nedan, var snäll och rita en urtavla och placera siffrorna på det korrekta stället. Rita sedan in visarna på tio minuter över elva.

31 Sida 31 (35) Klocktest Att rita en klocka på fri hand är en komplex uppgift som kräver olika färdigheter såsom konstruktionsförmåga. Det har visat sig att klocktestet är ett känsligt mått som mäter konstruktionsförmågan, men det kan även reflektera generella brister i tidsuppfattningen. Det här testet är särskilt användbart som ett screening-verktyg för att särskilja normala äldre från individer med kognitiv försämring, och speciellt Alzheimers sjukdom som utgör omkring 75 % av alla demenser. Det är viktigt att notera att utslag på detta kortfattade test inte utgör några kriterier för demens. Dock kan det vara användbart för att bestämma huruvida ytterligare kognitiv utvärdering är nödvändig 31

32 Sida 32 (35) Bilaga 5 Ortostatiskt prov Namn... Personnummer... Datum... Utfört av... Liggande.puls Stående puls.. Efter 1 min.. puls.. Efter 3 min...puls. Efter 5 min. puls.... Efter 10 min puls. Låt patienten vila min. Notera eventuella subjektiva symtom. Ortostatiskt blodtryck är mest framträdande vid Lewybodydemens och Parkinsons sjukdom. Personer med demenssjukdom får ofta ett sjunkande blodtryck även om de tidigare haft hypertoni. 32

33 Sida 33 (35) Bilaga 6 Vapenlagen Läkares skyldighet att göra anmälan enligt 6 kap 6 vapenlagen (1996:67) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2003:18) Vid vissa psykiska störningar kan det vara olämpligt att inneha skjutvapen. Den läkare som är ansvarig för vården av en patient med en psykisk störning är då skyldig att göra en anmälan till polismyndigheten på den ort där patienten är folkbokförd. I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkares skyldighet att göra anmälan enligt 6 kap 6 vapenlagen anges vilka krav som ställs på vårdgivare och verksamhetschef vad gäller skriftliga direktiv och upprättande av instruktioner för hur en anmälan ska gå till och i vilka fall den ska göras. Källa: Socialstyrelsen. 33

34 Sida 34 (35) Bilga 7 Länkar: Socialstyrelsen Nationella riktlinjerna för demensvård Riktlinjer för demensutredning i primärvården wwwlg.se/halsovalhc Patientföreningar och nationella center Alzheimerföreningen i Sverige Box 4109, Lund Telefon: , Fax: Jourtelefon (må-fr ) E-post: info@alzheimerforeningen.nu Demensförbundet Drakenbergsgatan 13, nb, Stockholm Telefon: , Fax: E-post: rdr@demensforbundet.se Kontakta Demensförbundet om lokala demensföreningar. Svenskt demenscentrum Gävlegatan 16, Stockholm. Tfn E-post info@demenscentrum.se Lokala Kontakter Demensteamet Handläggare: Jessica Stenberg Telefon , telefontid vardagar kl 08:00-09:30. Demenssköterska: Mona Olovsson-Håberg Telefon , telefontid vardagar kl 08:00 09:00 Väntjänsten i Söderhamn. Drivs på frivillig basis med medarbetare från lokala föreningar, organisationer och kyrkor. Telefon måndagar till torsdagar kl 9:00-11:00 34

35 Sida 35 (35) Klockarbo dagverksamhet. Anhörigkonsulent/ enhetschef Barbro Sahlin Telefon eller Sjuksköterska telefon Länkar till myndighetsblanketter 1/ Uppföljning av demenssjukdom 2/ Läkarintyg om godmanskap C214726B50F8/0/B76322.pdf 3/ Läkarintyg om förvaltarskap B661DA750191/0/B76332.pdf 4/ Körkort och läkares anmälan 35