Sjukgymnastprogrammet

Transkript

1 Laborationshandledningar i fysiologi Sjukgymnastprogrammet Detta kompendium tillhör: Karolinska Institutet Institutionen för Fysiologi och Farmakologi Fysiologiundervisningen Postadress: Stockholm Besöksadress: von Eulers väg 4a Tel exp: Tel vx: Fax:

2 Sjukgymnastprogrammet 2

3 LABORATIONSHANDLEDNINGAR... 5 LABORATIONER TERMIN Reflexer och sensorik... 5 Neurologiskt status... 5 Vestibularis Elektromyografi (EMG) Doftstimulering och sinnesstämning Cirkulation Pulsfrekvens och blodtrycksmätning EKG Respiration Statisk spirometri Dynamisk spirometri Koldioxidåterandning Test av syreupptagningsförmåga Submaximalt test Maximalt test Laktatbaserad träning och testning Blodglukosreglering vid arbete Sjukgymnastprogrammet 3

4 Sjukgymnastprogrammet 4

5 LABORATIONSHANDLEDNINGAR LABORATIONER TERMIN 1 Reflexer och sensorik Neurologiskt status Marie Sandström, Jan Aydin En neurologisk undersökning omfattar i fullständig form fyra delar: motorik, sensorik, kranialnervsfunktioner och högre mentala funktioner. Även en fullständig anamnes och somatiskt status ingår. Laborationens syfte är att förstå hur ett fullständigt neurologiskt status går till som du själv skall kunna utföra en förenklad del av. I. Kranialnervsundersökning Människan har tolv par kranialnerver. De är nerver som står i direkt förbindelse med hjärnan och de flesta utgår från kärnor i hjärnstammen och styr olika funktioner i ansikte, tunga, gom och svalg. I. Olfactorius Lukt. Testas endast vid misstanke på skada. Skada ses tex vid trauma eller frontallobstumörer. II. Opticus III. Oculomotorius IV. Trochlearis Syn Ögonrörelser och ögonlock Innerverar obliquus superior, riktar ögat nedåt och lateralt V. Trigeminus Känsel i ansikte och mun; tuggmuskelaturen VI. Abducens VII. Facialis VIII. Vestibulocochlearis IX. Glossopharyngeus Innerverar m.rectus lateralis, riktar ögat lateralt Kontrollerar ansikts-muskulatur, tår-och saliv- sekretion; smaken på tungan Hörsel och balans Smak, känsel i delar av svalget och svalgreflex X. Vagus Innerverar svalg, struphuvud, vicera och hjärtat XI. Accessorius XII. Hypoglossus Mm. trapezius & sternocleidomastoideus, sväljningsrörelser Tungrörelser Sjukgymnastprogrammet 5

6 N. II Opticus Fig 1. Synfältsbortfall vid skador på olika delar av n. opticus. En skada på n.opticus ger ett blint öga, en skada på ciasma opticum ger det typiska sk skygglappseendet enligt fig 1. En skada på tractus opticus ger höger eller vänstersidig blindhet (hemianopsi). Ett enkelt sätt att undersöka detta är synfältsundersökning enligt DONDER. Utförande: Sitt mitt emot varandra med cirka 60 cm avstånd. Välj ut en som agerar försöksperson (fp) och en som agerar undersökare (U). Fp ska hålla för vänster öga och titta in i Us motsatta öga. U för sen sin hand utifrån och in i fp s synfält, fingrarna ska hållas på cirka 30 cm (dvs halva avståndet) avstånd från fp s öga. Testa både fp s inre (nasala) och yttre (temporala) synfält (se bild ovan). Byt öga. Det finns normalt stora variationer i synfältets ytterkanter men ett större bortfall är enkelt att upptäcka. En mer noggrann undersökning görs med perimetri (synfältsundersökning). Sjukgymnastprogrammet 6

7 Nn. III Occulomotorius, IV Trochlearis och VI Abducens m. rectus sup. m. rectus med. m. rectus lat. Fig 2. Bilden visar de olika musklerna som styr ögats rörelser. m. rectus inf. De här tre kranialnerverna undersöks tillsammans då de innerverar ögats sex yttre motoriska muskler, fig. 2. Bilderna visar vilka muskler som styr ögat i vilken riktning. Utförande: Sitt mitt emot varandra med ca 60 cm avstånd. U håller upp ett finger som fp ska fixera med blicken. U för fingret långsamt i en H-formad rörelse och tittar samtidigt efter och noterar om fp s båda ögon följer med normalt. Det gäller att undersöka om fp ser dubbelt i något läge. Ett dubbelseende indikerar pares, förlamning av någon av ögonmusklerna vilket resulterar i att ögonaxlarna får ett ändrat läge. Kontrollera även ögonlocken. Om dessa hänger (ptos) är det tecken på skada på m. levator palpebrae, som innerveras av n. occulomotorius eller skada på cervicala sympaticus som innerverar de glatta musklerna i ögonlocket. I det senare fallet ses även mios (små pupiller). Ptos kan vara medfött och behöver inte vara patologiskt. Notera pupillstorlek. Pupillerna skiljer normalt i storlek (anisokori) men det är viktigt att notera i samband med andra fynd. Små pupiller (mios) ses vanligen hos äldre patienter, medan stora pupiller (mydriasis) ses bl a vid antikolinerg behandling. Undersök pupillernas reaktion på ljus. Detta görs under svag omgivningsbelysning med en svag ficklampa. Fp fixerar blicken på en punkt långt borta medan U snabbt för in det svaga ljuset från ficklampan från sidan utan att fp hinner fixera blicken på ljuskällan. Båda pupillerna ska normalt kontraheras vid belysning av ena ögat och dilateras när ljuset tas bort. Reaktionen i det andra ögat kallas konsensuell och sker via parasympaticus som via n.iii innerverar sfincter pupillae. När ljuset förs bort aktiveras sympaticus som innerverar m.dillator pupillae. Pupillernas reaktion på ljus testar n.iii och även N.II som svarar för det afferenta inflödet. Pupillens reaktion på närseende. Fp tittar långt bort och följer sedan U s finger som hålls upp och förs mot fp s näsa. Pupillen ska då dra ihop sig, vilket är en sammansatt reflex bestående av konvergens av ögonaxlarna, ackommodation, samt kontraktion av pupillen. Sjukgymnastprogrammet 7

8 N. V Trigeminus Denna nerv innerverar huden i ansiktet sensoriskt enligt figur 3. Fig 3. Utförande: Sensibilitet. Vidrör lätt de olika områdena på fp med fingertopparna, enligt bilden. Detta görs samtidigt på båda sidorna. Beröringen ska kännas lika på båda sidor. Notera om parestesier ( myrkrypningar ) eller smärta uppkommer vid beröring. Man kan även testa smärtkänslighet genom att sticka med en tandpetare. I klinken testas även temperaturkänslighet. Cornealreflexen (sensorik). Fp fixerar blicken på en punkt långt borta. U drar ut en bomullstuss i en fin spets och för denna från sidan mot corneas periferi för att testa blinkreflexen. Beröringen av cornea bör ske utan att försökspersonen ser bomullstussen eftersom reflexen då kan uppkomma av att personen ser att föremålet närmar sig ögat. Denna reflex testar sensoriskt opthalimicusgrenen av n.v och motoriskt n.vii som innerverar m.orbicularis oculi. Motorisk del. Trigeminus innerverar tuggmusklerna. Detta testas genom att låta försökspersonen bita ihop samtidigt som undersökaren palperar ut m.masseter på båda sidor. Kontraktion ska vara lika stark på båda sidor. Kontrollera även sidlikhet vid tuggning och gapning. Sjukgymnastprogrammet 8

9 N. VII Facialis Denna nerv innerverar muskler i ansiktet. Undersök fp s nasolabialfåra, mungipa och panna i vila och jämför båda sidorna. Låt sedan fp rynka pannan, knipa ihop ögonen, le och vissla för att upptäcka abnormaliteter som endast framkommer vid rörelse. Var uppmärksam på ev olikheter mellan höger och vänster sida. Den sensoriska delen (tungans främre 2/3, dvs smaken) av n. facialis testas ej på denna laboration. Nn. IX Glassopharyngeus X Vagus Dessa kranialnervers funktioner undersöks genom att fp gapar och låter undersökaren notera uvulas och gombågarnas ställning i vila. Sedan säger fp Aaaa varvid U kontrollerar om det finns deviationer åt något håll. Kontrollera också att larynx lyfter sig vid sväljning och att fp kan utföra en hoststöt. Notera även om heshet förekommer vilket kan vara ett tecken på recurrenspares (skada på vagusnerven som ger heshet). Svalgreflexen testas genom att U för med en bomullspinne vid fp s tonsiller eller svalgvägg. Notera om gomseget dras upp symmetriskt. N. XI Accessorius Innerverar m.sternocleidomastoideus och övre delen av m.trapezius. Kraften i m.sternocleidomastoideus testas genom att fp försöker vrider huvudet samtidigt som U trycker emot med handen. Notera att kraften är lika på båda sidor. M.trapezius testas genom att fp lyfter upp axlarna samtidigt som U trycker emot. N. XII Hypoglossus. Innerverar tungans muskler. Låt fp sträcka tungan rakt ut och därefter dra in den. Observera om tungan devierar åt ena sidan och ev förekomst av atrofi eller fasciculationer, dvs. spontana, oregelbundna, återkommande ryckningar i enskilda muskelgrupper. II. Undersökning av motorik, sensibilitet och reflexer Fig 4. Facialisnervens innervering En skada på nedåtstigande motoriska bansystem i centrala nervsystemet ger upphov till bortfallssymptom i form av pareser eller retningssymptom i form av kramper och/eller fasciculationer (muskelryckningar). Bortfallssymptomen sammanfattas under benämningen central pares som innebär: 1. Nedsatt grov kraft nedanför skadan med obetydlig muskelatrofi 2. Hemipares, halvsidig förlamning Parapares, dubbelsidig förlamning (båda armarna eller benen) Paralys, total förlamning Plegi, förlamning som sätter in akut, t.ex. efter en hjärnblödning 3. Inledningsvis tonus + reflexer; med tiden utvecklad spasticitet, muskeltonus. 4. Babinskis tecken saknas akut, men utvecklas med tiden. En skada på perifera motoriska neuron kallas perifer pares som innebär: 1. Nedsatt grov kraft med betydlig atrofi 2. Nedsatt muskeltonus 3. Svaga reflexer 4. Babinskis tecken saknas. Sjukgymnastprogrammet 9

10 Grov kraft Den grova kraften undersöks på fp genom att U fixerar proximalt om leden och flekterar resp. extenderar mot motstånd. Undersök handled, armbåge, skuldra, höft och knä. Muskelreflexer Sträckningen av en tvärstrimmig muskel registreras av muskelspolarna och nervimpulser sänds via Ia-afferenter till ryggmärgen. Kopplingen av sträckreflexen och gammaneuronen visas i figur 5. Försvagat reflexsvar uppkommer framför allt vid skada i reflexbågen eller p.g.a. skada på nedåtgående bana (minskad excitation av reflexen). Förstärkt reflexsvar uppkommer vid spasticitet i samband med central pares. Vid en neurologisk undersökning undersöks olika reflexer för att fastställa och lokalisera en skada. Fig 5. Reflexbåge, till vänster patellareflexen, till höger bicepsreflexen. Bilden visar även den antagonistiska hämmningen. Utförande: Den muskel från vilken reflexen ska framkallas ska vara så avslappnad som möjligt eller passivt sträckt. Fp bör ligga eller sitta så bekvämt som möjligt och vara helt avslappnad. För att bäst få fram en reflex bör slaget med reflexhammaren vara snabbt, hammaren ska inte stanna kvar på platsen. Upprepa slaget några gånger. Notera om reflexen är stegrad eller om klonus (upprepade kontraktioner) kan ses. Klonus kan ses vid central pares. Variationen mellan reflexers styrka är normalt relativt stor och bedöms ofta enligt skalan nedan: - saknas + svag ++ normal +++ patologiskt stegrad Mycket viktigt är att notera ev sidoskillnader. Sjukgymnastprogrammet 10

11 Psykiska faktorer kan påverka reflexsvaret; hos alerta eller nervösa (hög aktivitet i gammasystemet) blir reflexerna livligare än hos hämmade eller spända individer. Viktigt att ha i åtanke när ni övar på att slå reflexer är att patienterna inte alltid klarar att vara sittande utan kommer att vara liggande. Bicepsreflexen C5-C6 Fp s arm flekteras i armbågsleden och supineras (underarmen och tummen vrids ut från kroppen). U håller ett finger på bicepssenan och slår med reflexhammaren på sitt eget finger. Svaret ska bli en kontraktion av biceps. Hos personer med en låg reflextröskel kan man också se en flexion av fingrarna. Tricepsreflexen C7-C8 Fp ligger antigen på rygg med armen flekterad och handen på buken eller så håller U upp fp s arm medan denne sitter upp med abducerad arm i 90º, armen något inåtroterad och med underarmen hängande fritt. Tricepssenan palperas som ovan. Svaret är en sträckning i armbågsleden. Brachioradialisreflexen C6-C7 Fp håller armbågen i flekterat läge. U slår direkt på muskelbuken. Reflexsvaret är en dorsalflektion i handen. Patellarreflexen (Quadricepsreflexen) L2-L4 Utförs med fp sittande med underbenet hängandes fritt. Slå på patellarsenan. Reflexsvaret kan förstärkas med Jendrassiks manöver genom att fp drar fingerkrok med sig själv samtidigt som U slår på senan. Slå även i liggande läge; undersökaren måste då hålla upp benet/benen så att de hänger fritt och sedan slå på senan. Achillesreflexen (vadreflexen) S1 Utförs bäst med fp stående på knä med fötterna utanför undersökningsbritsen alt. stolen. Foten hålls i rät vinkel med avslappnad muskulatur och slaget med hammaren mot achillessenan utlöser en kontraktion av vadmuskeln så att foten plantarflekteras. I liggande läge; fp ligger på rygg och U fixerar benet med överarmen och håller i under fp s fot. Fig 6. Slag mot achillessenan. Sjukgymnastprogrammet 11

12 Babinskis tecken och plantarreflexen S1-S2 U stryker sakta och relativt hårt med baksidan av reflexhammaren längs den laterala kanten av fotsulan, från hälen och framåt. Normalt reflexsvar är en flexion av tårna, fig.7. Vid skada på nedåtgående banor till lumbosacrala segment ses istället ett reflexsvar där stortån dorsalflekteras Babinskis tecken. Ofta ser man också att tårna spretar isär. Fig 7. Undersökning av Babinskis tecken. Bukreflexer U stryker med ett vasst föremål (baksidan av reflexhammaren) mot bukens hud från medellinjen lateralt åt sidan. Den övre buxreflexen prövas i nivå mellan naveln och sternum, nedre mellan naveln och symfysen. Normalt svar är en kontraktion i det berörda området. III. Koordination Koordinationsförmågan styrs dels via synen och dels via muskelsinnet. Den del av koordinationen som styrs utan synens hjälp undersöks med finger-till-näsa och häl-tillknäprovet. Utförande: Fp för långsamt vänster resp. höger pekfinger till nästippen med slutna ögon. Häl-till-knä utförs liggande på rygg med sträckta ben. Sedan för fp långsamt vänster resp. höger häl mot motsatt knä. IV.Rörelseapparaten För att upptäcka subtila skador på motoriska banor som är patologiska utan att pares förekommer görs i huvudsak två prov- GRASSETS prov och BARRÉS prov. Utförande: Grassets prov görs genom att fp står med armarna rakt upp, med handflatorna vända bakåt. Vid en tex högersidig skada ses en flextion och en pronation av den högra handen och armen. Vid Barrés prov får fp ligga ned på mage med benen sträckta. Fp böjer upp knäna ca 45. Vid en positiv Barré ses en långsam sänkning av det ben där motoriska banor är skadade. Sjukgymnastprogrammet 12

13 För ett fullständigt neurologiskt status krävs ytterliggare undersökningar. Fig 8. Posterior samt anterior vy av de spinala segmenten. Arbetsfrågor Bertil är 68 år, pensionerad tjänsteman som har rökt cigaretter om dagen de senaste 30 åren. Han har under många år behandlats för lätt blodtrycksstegring. När Bertil steg ur sängen i morse var allt som vanligt. Vid morgonkaffet blev Bertils vänstra arm tung och kraftlös och han tappade det han hade i handen. När han skulle resa sig för att kalla på sin fru bar inte vänstra benet och han föll omkull. Bertil var hela tiden vid medvetande och när han och hans fru kom till akuten kunde han själv berätta om händelseförloppet. Han hade ingen huvudvärk, inget problem med synen eller hörseln. Bertils ansikte var emellertid snett och hans vänstra mungipa rörde sig mindre än den högra när han talade. Frågor 1. Var sitter skadan? 2. Är det centrala eller perifiera nervsystemet drabbat? 3. Hur kommer Bertils reflexer och muskeltonus se ut? 4. Vilka är de kliniskt viktiga skillnaderna mellan perifier och central facialispares? 5. Till vilken sida devierar tungan vid skada på höger nerv? 6. Vad menas med konsensuell ljusreaktion 7. Vad är skillnaden mellan spasticitet och rigiditet? Sjukgymnastprogrammet 13

14 Vestibularis Anders Ekblom, Per Hansson, Håkan Westerblad Inledning Kroppsställningen kontrolleras och justeras i olika situationer med hjälp av ett ekvilibrium system. Detta inhämtar sin information från tre delsystem, ett visuellt (synen), ett proprioceptivt (känselkroppar i hud, muskulatur, leder o d) och ett vestibulärt (vestibularisapparaten i innerörat). Information från de perifera systemen bearbetas centralt och resulterar i posturalt tonus anpassat till en given situation. Normalt sker detta omedvetet, men vid nya och ovana situationer utförs bearbetningen också på en medveten nivå. Vestibularisdelens uppgifter i det posturala systemet är: a) att lämna information och linjär- och vinkelacceleration b) att bidra till den visuella orienteringen genom att påverka den externa ögonmuskulaturen c) att påverka postural skelettmuskulaturtonus Laborationens målsättning Att visa hur vestibularisapparaten påverkar den externa ögonmuskulaturen och posturalt tonus vid rotatorisk stimulering. Anatomiskt-fysiologiskt underlag Vestibularisapparaten är belägen i den s k benlabyrinten i pars petrosa ossis temporalis. Benlabyrinten är utklädd med den s k hinnlabyrinten. Den senare innehåller en kaliumrik vätska, endolymfa. Mellan de bägge labyrinterna finns en cerebrospinallik vätska perilymfa. De vestibulära sinnescellerna är lokaliserade till bestämda delar av hinnlabyrinten, se figur 1a, och består av: a) tre semicirkulära båggångar b) två hinnsäckar, utriculus och sacculus Semicirkulära båggångar Dessa tre båggångar är orienterade i tre mot varandra vinkelräta plan. Fördelen med detta arrangemang är att vestibularisapparaten kan registrera huvudets/kroppens rotatoriska rörelser i olika plan, figur 1b. I båggångarnas ampulla ses sinnesepitelet, vilket innehåller två typer av receptorceller. Gemensamt för dessa är att de apikalt är försedda med en kinocilie och Figur 1 a) Hinnlabyrinten med sinnesepitelet utmärkt (mörka områden). b) Skallen sedd uppifrån (horisontalsnitt) med de semicirkulära båggångarnas läge utritat. c) Schematisk figur av sinnesepitelet i utriculus/sacculus. Sjukgymnastprogrammet 14

15 stereocilier. Inom varje ampull ses en bestämd spatial orientering av kinocilierna. I de horisontella båggångarna är de vända mot och i de övriga från utriculus. Adekvat stimulus för receptorcellerna är en endolymfströmning, vilken mekaniskt displacerar cupulan och därmed cilierna. Riktningen av vätskeströmningen i den enskilda båggången avgör om nervimpulsaktiviteten ökas eller minskas. Den funktionella betydelsen är att rotationsriktningen bestämmer vilka båggångar som retas och därmed också om nervimpulsaktiviteten ökas eller minskas. Detta framgår av figurerna 2 och 3. Figur 2. Samband riktningen för ciliernas avböjning, receptorcellernas membranpotential och nervimpulsfrekvens. Figur 3. Rotationsriktningens och vinkelhastighetens betydelse för impulsfrekvensen i de bägge horisontella båggångarnas afferenta nervtrådar. Vid rotationens start, rotationsriktning åt höger, uppkommer i vänster horisontella båggång en endolymfaströmning i riktningen från utriculus utricofugalt flöde. Följden blir en minskad impulsaktivitet i berörda nervtrådar. Vid en fortsatt rotation med konstant hastighet intar cupulan sin viloposition. Detta sker på grund av endolymfans friktion mot båggångsväggen, vilken leder till att vätskan så småningom rör sig åt samma håll som kroppen i övrigt. Avbryts rotationen därefter hastigt strömmar vätskan mot utriculus utricopetalt flöde med åtföljande receptoraktivering. Cupulan återgår därefter till normalposition efter sekunder. Försök själv att på ett analogt sätt förklara skeendet i höger sidas horisontella båggång (rotationsriktning åt höger). Uppgifter för de semicirkulära båggångarna är att informera om vinkelaccelerartion. Sjukgymnastprogrammet 15

16 Hinnsäkcar - utriculus och sacculus Dessa säckliknande delar av vestibularisapparaten innehåller ett sinnesepitel kallat maculae. I den gelatinösa substans som täcker receptorcilierna ses små kalkhaltiga kristaller, s k otoliter. Se figur 1c. Dessa är tyngre än den omgivande endolymfan. Maculae registrerar linjär acceleration och huvudets position. Centrala förbindelser Sinnescellerna försörjs av primära efferenta nervtrådar och ingår i den VIII:e kranialnerven, n.vestibulo-cochlearis. Nervcellskropparna är pseudouniopolära och samlade i ganglion Scarpae beläget i botten av meatus accusticus interna. Receptoraktiviteten förmedlas till de fyra vestibulariskärnorna: nucleus vestibularis, superior, medialis lateralis och inferior. De är belägna i rostrala medulla oblongata och caudala pons. Ett undantag utgör de nervtrådar vilka förlöper direkt från receptorerna till cerebellum. Vestibulariskärnorna har förbindelse med: (se figur 4) 1. Ryggmärgen Hårcellernas aktivitet påverkar alfa- och gamma-motorneuron. Speciellt extensormuskulaturens, via två descenderande bansystem: a) tractus vestibulospinalis förlöper ipsilateralt och sträcker sig ned till sacral nivå b) fasciculus longitudinalis medialis förlöper ipsi- och kontralateralt, men når endast till cervikal nivå och påverkar främst nackmuskulaturen 2. Kranialnervskärnor Den vestibulära aktiviteten påverkar via fasciculus longitudinalis medialis den externa ögonmuskulaturen. De kranialnervskärnor vilka kontaktas är nn.occulomotorius (III), trochlearis (IV) och abducens (VI). Se nedan Nystagmus. 3. Cerebellum Lillhjärnan erhåller sin vestibulära afferens både direkt och indirekt via nucleus vestibularis. Cerebellär efferent aktivitet når nucleus vestibularis via cerebellovestibulära fibrer. Dessutom finns cerebelloretikulära fibrer. Genom dessa fibersystem påverkar lillhjärnan den posturala muskulaturen. 4. Cortex cerebri Den vestibulära aktiviteten når cortex kontralateralt via thalamus specifika kärnor. Slutstation corticalt anses vara i gyrus postcentralis (parietalloben) eller i temporalloben. 5. Formatio reticularis Det vestibulära inflödet är bilateralt liksom den efferenta aktiviteten till den externa ögonmuskulaturen. 6. Autonoma nervsystemet Förbindelser med detta system anses utgöra underlaget till att en vestibulär retning kan medföra symtom som illamående, kräkning, svettning m.m. De ovan beskrivna förbindelserna mellan vestibularisapparaten och CNS ger ett underlag för olika vestibulära reflexer. Den vestibulära reflexbågen består principiellt av följande delar sinnescell perifert neuron (soma i gangl. Scarpae) centralt neuron (soma i nucl. vest.) motorneuron effektorgan (t ex extern ögonmuskel). Sjukgymnastprogrammet 16

17 Figur 4 Schematisk skiss över vissa av de afferenta och efferenta förbindelserna i det vestibulära systemet. Vid en undersökning av vestibularisapparatens funktion studeras främst de horisontella båggångarnas inverkan på den externa ögonmuskulaturen och postural muskulatur. Ögonmuskulaturen kan observeras med hjälp av ett fenomen kallat nystagmus. Nystagmus Def, En ryckig ögonrörelse karakteriserad av en snabb och en långsam fas. Nystagmus riktning anges som den snabba fasens riktning. Nystagmus kan indelas i två typer, en vestibulär och en icke-vestibulär. A. Exempel på icke-vestibulär nystagmus är: Fixationsnystagmus - små snabba ögonrörelser vilka ökar vid fixation. Optokinetisk nystagmus - uppträder t ex när man åker tåg och tittar ut genom fönstret ( järnvägsnystagmus ). Förekommer normalt. Blickriktningsnystagmus - nystagmus ses först vid en speciell blickriktning. Sjukgymnastprogrammet 17

18 B. Vestibulär nystagmus: Den kan vara av typen spontan, inducerad eller lägesnystagmus. I den fortsatta framställningen redogörs för den inducerade typen. Hos en person som utsätts för en horisontell rotation kan en horisontell nystagmus observeras. Den snabba komponenten anses styrd av ett centra i hjärnstammen medan den långsamma orsakas av aktiviteten i de horisontella båggångarna. I figur 5 ses kopplingen mellan båggångar och yttre ögonmuskler. Sammanfattningsvis kan sägas att: Acceleration medför en snabb nystagmusfas i rotationsriktningen och en långsam fas motsatt rotationsriktningen. Deceleration (inbromsning) medför en snabb nystagmusfas motsatt den ursprungliga rotationsriktningen och en långsam i den ursprungliga rotationsriktningen. Kalorisk undersökning: För att mer specifikt undersöka båggångarna och främst de horisontella, används en s k kalorisk testmetod. Fördelen med denna är att vardera sidans båggångar kan studeras separat. Testet tillgår så att personen placeras i ryggläge med Frenzel-glasögon (= starka positiva linser) påsatta och med huvudet i en sådan position att de horisontella båggångarna vertikalställs. Genom att därefter spola den yttre hörselgången med varmt (+44 C) eller kallt (+30 C) vatten kan man inducera ett utricopetalt eller utricofugalt endolymfaflöde. Av intresse är exempelvis eventuella sidoskillnader i aktivitet. Ett annat sätt att registrera nystagmus, än visuellt vid Frenzel-glasögon, är att upprätta ett s k nystagmogram. Figur 5 Inverkan av de horisontella båggångarnas aktivitet på den externa ögonmuskulaturen. Sjukgymnastprogrammet 18

19 Praktiska laborationsmoment Nedan följer en beskrivning av de moment vilka ska genomföras under laborationen. Material: rotationsstol Frenzel-glasögon Gemensamt för de olika momenten är: 1. Försiktighet vid försökens utförande. 2. Försökspersonen (fp) placeras i en rotationsstol med huvudet framåtböjt ca 30 grader så att de horisontella båggångarna verkligen befinner sig horisontellt. 3. Rotationshastigheten bör vara ½ varv per sekund under en tid av 30 sekunder. Försök hålla en jämn hastighet. 4. Fp bör vila sig 4-5 minuter mellan varje rotationsmoment. Av detta skäl är det lämpligt att använda olika fp för olika försöksmoment. A. Nystagmus Fp placeras i rotationsstolen med påsatta Frenzel-glasögon. Studera eventuell spontannystagmus. Därefter startas rotationen och genomförs enligt ovan. Efter inbromsningen studeras: a) nystagmus riktning b) nystagmus frekvens, d v s antalet snabba ögonrörelser c) nystagmus duration Efter rotation åt höger NYSTAGMUS Riktning Antal slag Duration Efter rotation åt vänster NYSTAGMUS Riktning Antal slag Duration För att belysa vestibularisapparatens påverkan av skelettmuskulaturen utförs följande moment B. Falltendens (Frenzel-glasögonen behöver ej användas utan i stället blundar fp under rotationen). Fp placeras i rotationsstolen och roteras enligt ovan. Efter inbromsningen ställer sig fp upp med fötterna tillsammans och armarna intill kroppen. Notera falltendens och riktning. Efter rotation åt höger: Efter rotation åt vänster: C. Gångdeviation Sjukgymnastprogrammet 19

20 Efter rotation och inbromsning reser sig fp, fixerar ett föremål några meter bort, blundar och försöker att gå rakt i riktning mot föremålet. Notera riktning för gångdeviationen. Efter rotation åt höger: Efter rotation åt vänster: D. Felpekning Efter rotation och inbromsning ska fp sitta kvar i stolen. Därefter ska fp fixera ett föremål några meter bort, blunda och försöka peka på föremålet. Notera riktning för felpekning. Efter rotation åt höger: Efter rotation åt vänster Sjukgymnastprogrammet 20

21 Elektromyografi (EMG) Lars Björndahl, Michael Runold, Reviderad dec 1994 Dag Linnarsson Praktisk del reviderad 2006, Marie Sandström och Maria Ahlsén Teoretisk bakgrund En för ögat jämn muskelkontraktion består i själva verket av en serie asynkrona twitchar hos olika grupper av muskelfibrer. Varje grupp av muskelfibrer kontraheras dock synkront (samtidigt) beroende på att varje fibergrupp försörjs av ett alfa-motorneuron och dess axon. Axonet förgrenar sig och kontaktar synaptiskt sin grupp av muskelfibrer. Vid studier av muskelinnervation har man funnit att de muskelfibrer ett alfa-motorneuron kontaktar ej ligger samlade utan spridda över en stor del av muskeln, figur 1.. Figur 1. Schematisk figur över (A) en motorisk enhet och (B) dess muskelfiberfördelning Ett motorneuron med sina förgreningar samt de muskelfibrer det kontaktar kallas för en motorisk enhet (motor unit). Den motoriska enheten representerar den minsta funktionella enheten vid en muskelkontraktion. Antalet muskelfibrer per motor enhet varierar för olika muskler. Muskler vilka används för precisionsrörelser har ett litet antal muskelfibrer per alfa-motorneuron. Hos vissa posturala muskler uppgår däremot antalet fibrer per motorneuron till flera hundra, ibland ett par tusen. Graderingen av muskelkraft sker på två olika sätt; dels genom en variation av impulsfrekvensen i varje motorisk enhet och dels genom en variation av antalet samtidigt aktiva motoriska enheter. EMG Den elektriska aktiviteten i de motoriska enheterna kan registreras med s k elektromyografi (EMG).EMG är en extracellulär registrering av muskelaktionspotentialer utlösta genom excitatoriska impulser i alfa-motorneuronens axon. Elektroderna kan vara ytelektroder (vanligen metallplattor som placeras på huden ovanför den muskel som ska studeras) eller nålelektroder (tunna metallnålar vilka sticks in i den muskel eller del av muskel som man vill undersöka). Det som registreras är summan av den elektriska aktiviteten i muskeln i fråga. Utseendet vid en EMG registrering kan illustreras med hjälp av figur 2. Sjukgymnastprogrammet 21

22 Figur 2. EMG-registrering från ögonlocksmuskel I A är muskeln helt avslappad och ingen elektrisk aktivitet syns. I B, C och D kontraheras ögonlocksmuskeln allt kraftigare. De stora impulserna i B, C och D representerar alla samma motoriska enhet. Kraftutvecklingen i den motoriska enheten ökar med ökad impulsfrekvens. Den maximala muskelkraften utvecklas vid tetanisk kontraktion (platt tetanus) som nås vid ca 250 impulser/sek (för snabba motoriska enheter). De motoriska enheternas impulsfrekvens varierar under normala muskelkontraktioner mellan 20 och 100 impulser/sek. I D är den uppmätta frekvensen 31 impulser/sek. Figur 2 visar vidare att med ökad kontraktionskraft ökar inte enbart urladdningsfrekvensen i en enskild motorisk enhet utan dessutom aktiveras (rekryteras) andra motoriska enheter. Normalt rekryteras de minsta motoriska enheterna (dvs få muskelfibrer per motorneuron) först och därefter successivt större och större enheter. I C och D tillkommer flera små aktionspotentialer vilka representerar rekryterade enheter. (De senare enheterna ligger längre bort från registreringselektroderna än den ursprungliga enheten och därför ger de endast upphov till små potentialförändringar). Klinisk användning av EMG För att kliniskt kunna studera aktiviteten i enstaka muskelfibrer eller delar av en muskel används nålelektroder. EMG är värdefullt vid diagnosticering och prognosbestämning av sjukdomar som drabbar den motoriska enhetens olika delar. EMG tekniken kan också användas för att ge patienten en återkoppling om omedveten långvarigt pågående muskelaktivitet, biofeedback, dvs. att aktivt öva avspänning. Sjukgymnastprogrammet 22

23 Praktiska laborationsmoment Vid de registreringar som utförs under laborationen kommer vi att göra registreringar med ytelektroder vilket medför att vi ej kan studera enskilda motoriska enheter. I stället kommer vi att observera den summerade aktiviteten hos flera motoriska enheter. En ökning av antalet aktiva enheter kommer därför att återspeglas i form av en ökad registreringsamplitud. Registreringarna görs med hjälp av två elektroder. Elektroderna fuktas med elektrodpasta, skyddspappret tas bort och de fästs över den muskel vilken ska undersökas. En jordelektrod förses med elektrodpasta och fästs över handleden. Elektroderna kopplas till kopplingsplinten vilken ansluts till registreringsapparaturen. EMG signalen återges sedan på datorskärmen. Inställning av apparaturen sköts av amanuens. Utförande Utse en försöksperson (FP). Personen ska gärna ha t-shirt och lösa byxor. Material: Elektroder (4st), tejp, elektrodpasta, viktkorg + vikter, balansplatta 1. Långsam aktivering (koncentriskt eccentriskt muskelarbete) Applicera elektroderna på försökspersonens m. biceps brachi och triceps brachi. FP ska blunda och ha armbågen böjd till 90 och supinerad. Försöksledaren lägger viktkorg + lagom tung vikt från testcykeln i FP hand. Notera EMG förändringen vid koncentriskt resp eccentriskt muskelarbete. 2. Snabb aktivering Applicera elektroderna på FPs m. biceps brachii, armbågen böjd till 90 och supinerad, blundande. Försöksledaren släpper viktkorg från test cykel i FP s hand. Avläs EMG registrering. 3. Uttröttning - Applicera elektroderna på försökspersonens m. deltoideus. Fp håller armen abducerad till 90 med viktkorgen i samma hand. Fp bibehåller armens position så länge som möjligt (använd vikter så att det tar max 1-2 min till uttröttning). Notera EMG förändringar under övningarna. 4. Avslappning - Applicera elektroderna på försökspersonens m. trapezius (övre del). Höj axlarna och slappna sedan av så mycket som möjligt. Notera EMG förändringar under båda övningarna och jämför skillnaden. 5. Postural kontroll - Applicera elektroderna på försökspersonens m. tibialis anterior och triceps surae. Fp står på balansplatta. a) Försök att stå stilla med fötterna riktade rakt fram. b) Förflytta tyngden framåt respektive bakåt. Notera EMG förändringar under båda övningarna. Sjukgymnastprogrammet 23

24 Doftstimulering och sinnesstämning Greta Ågren, Iréne Lund Bakgrund Dofter liksom stimulering via andra modaliteter kan påverka hjärnstamsfunktioner som vakenhet, - hypothalamusfunktioner som hunger och sexuell lust men också aktivering av autonoma nervsystemet, - liksom cortexfunktioner som minnen, sinnesstämning och smärtupplevelse. Bakgrunden är bl.a. det tvåvägs neuronala nätverk som integrerar associationscortex (uni & polymodala) och paralimbiska (ventromediala prefrontalcortex) områden med limbiska systemet (i sammanhanget särskilt amygdala) och hypothalamus. Klassisk betingning av doftstimuli är involverade i de emotionellt färgade responserna. Av detta följer att olika individer kan reagera olika på samma stimulus. Kopplingen mellan sensorisk stimulering, autonoma processer och kognitiva processer är viktig i olika terapeutiska metoder. Laborationens syfte är att visa att sinnesstämning kan förändras under inverkan av doftstimulering. Sinnesstämningen uppskattas med hjälp av ett datorprogram, Winmood. Genomförande Winmood programmet skall köras tre gånger. 1. Den första gången före doftstimuleringen, för etablering av kontrollvärden (K). 2. Den andra gången under kontinuerligt sniffande på doftprov 1 (D1). 3. Den tredje gången under kontinuerligt sniffande av doftprov 2 (D2). Temperaturmätningarna skall göras 1. Före första Winmood körningen (K) 2. Efter första körningen 3. Efter en första sniff på första doftprovet före Winmood körningen (D1) 4. Efter körningen 5. Efter en första sniff på andra doftprovet före Winmood körningen (D2) 6. Efter körningen Winmood presenterar 71 adjektiv uppdelat på sex kategorier sinnesstämningar. Viktigt: Svara direkt utan eftertanke hur varje ord stämmer med aktuell känsla, t.ex. SUR stämmer definitivt (++), stämmer något (+), stämmer inte (-), stämmer definitivt inte (--) Börja programmet genom att: 1. Skriva in ny person längst till höger, tryck OK. Fyll i grupp, studie, kön, ålder. Klicka därefter på Kör: försök Klicka på 1 i rutan Försöksdata för att se resultatet. För att se alla kategorierna tryck även på Mer. Skriv av siffrorna i tabellen på baksidan. Jämför kontroll (K) och doftvärdena (D1&D2). Winmood Kontroll Avspänning Social orientering Kontroll Doft 1 Doft 2 Hedonisk ton Aktivitet Extraversion Sjukgymnastprogrammet 24

25 Cirkulation Henrik von Horn, Jan Näslund Målsättning Kunna utföra: Bestämma hjärtfrekvens auskultatoriskt och palpatoriskt Palpera pulsar i aa carotis, radialis, dorsalis pedis och tibialis posterior. Blodtrycksmätning auskultatoriskt och palpatoriskt i arm och ankel Dosera fysisk aktivitet utifrån hjärtfrekvens, blodtryck och skattad ansträngning Kunna redogöra för: Felkällor vid blodtrycksmätning Autonom reglering av hjärtfrekvens och blodtryck Känna till: Principen bakom EKG Pulsfrekvens och blodtrycksmätning Bakgrund För att hålla kroppens inre miljö konstant krävs ett utbyte av näringsämnen och avfallsprodukter mellan kroppens celler och omgivningen, vilket sker i kapillärerna. För att blodet skall komma ut till kapillärerna i alla organ pumpar hjärtat blodet genom kärlsystemet. Det blod som pumpas ut varje hjärtslag ökar trycket i kärlsystemet och leder till en tryckökning som fortplantar sig som en pulsvåg genom kärlsystemet. Det är detta som kan kännas när man palperar pulsen. Blodtrycket måste vara tillräckligt högt för att blodet ska kunna pressas genom kapillärerna, men får inte vara för högt eftersom det då kan uppstå skador på hjärta/kärl och många andra organ. Blodtrycket måste också kunna regleras för att motsvara kroppens krav under olika situationer, så som lägesförändringar och fysiskt arbete. Det betyder att blodtrycket dessutom kan användas för att utvärdera autonom funktion men även till att styra belastning vid fysisk träning. Under laborationen kommer ni att få öva praktiskt på att mäta hjärtfrekvens och blodtryck i vila och under olika provokationer. Läs gärna mer i Lännergren et al kapitel 11 och fråga lärarna under laborationen. I slutet av häftet finns fördjupningfrågor som (i alla fall delvis) kan lösas med hjälp av referenserna som ni kan hitta på nätet. Auskultatorisk blodtrycksmätning Figuren visar hur man tänker sig att de Kortokoffska ljuden uppkommer. Sjukgymnastprogrammet 25

26 Fig 1. Principen för auskultatorisk mätning av armblodtrycket. (Jonson et al. Klinisk fysiologi. 1998). När trycket i manschetten överstiger det systoliska (A) sker inget flöde i artären och inget ljud hörs. Sänker man trycket strax under det systoliska (B), börjar ett turbulent flöde under systole (fas I). Flödesförhållandena förändras successivt när trycket i manschett och vävnad sjunker (fas II och III: först mer brusande, sedan allt klarare). När trycket är lika med diastoliska trycket (C) avtar de Kortokoffska ljuden (fas IV) eftersom kärlet inte längre påverkas av ett komprimerande tryck. När ljuden är helt borta, talar man om fas V. Avvikelser finns naturligtvis. Det vanligaste är att ljuden endast långsamt avtar. Man brukar då ange trycket, då minskningen börjar, som det diastoliska trycket. Om fas IV-V är > 10 mmhg bör man ange båda värdena, exempelvis 175/ I vissa fall kan ett auskultatoriskt gap uppstå. Det är när alla ljud försvinner i en del av intervallet mellan systoliskt och diastoliskt tryck. Orsaken är okänd men detta innebär att man ska fortsätta att lyssna och långsamt släppa ut luft en kort stund efter att det diastoliska ljudet har försvunnit så att man inte riskerar ett falskt för högt diastoliskt värde pga ett auskultatoriskt gap. OBS! om stetoskopets membran placeras över brachialisartären utan att pumpa upp manschetten så hörs inget ljud. Hör du ändå ett ljud innebär det att du komprimerar artären mha. stetoskopet och på så sätt skapar turbulent flöde. Felkällor Vilotryck. En person som inte är i vila kan ha ett mycket varierande blodtryck. Därför försöker man alltid mäta vilotrycket såsom ett lägsta värde. En arbetande person eller en dåligt avslappnad person får falskt för höga värden pga. att manschetten måste arbeta även mot muskeltonus samt att statiskt muskelarbete ger kraftig blodtrycksstegring. Allt som aktiverar det sympatiska nervsystemet kan ge för höga tryckvärden: nervositet, smärta, toalettbehov, rädsla inför situationen på vårdcentralen eller sjukhuset (labben?). Artärens egenskaper. Om kärlen är stela pga. ateroskleros kan ytterligare kraft behövas för att komprimera dem och man kan få falskt för höga värden. Sjukgymnastprogrammet 26

27 Armläget. Kroppsdelen man mäter trycket i måste vara i höjd med hjärtat för att hydrostatiska komponenter inte ska adderas till blodtrycket (tyngdkraftens inflytande). Det betyder att i liggande ska övre delen av armen placeras på britsen i nivå med halva thoraxhöjden. Felaktig manschett. Trycket i manschetten fortplantas inte rätlinjigt inne i vävnaden utan bäst mitt under manschetten. En för smal manschett eller dåligt påsatt manschett kan ge en för liten anliggningsyta med åtföljande otillräcklig fortplantning av trycket. Man får då ett falskt för högt värde. Manschetten ska ha en bredd motsvarande minst 30% av armens/benets omkrets. Stetoskopet. Även placeringen av stetoskopet kan spela roll. Man hör sämre om man inte lyssnar över artären. Trycker man för hårt kan man komprimera artären och åstadkomma turbulens! Felaktig pumpning. Trycket i manschetten måste sänkas med rätt hastighet. Går det för snabbt kommer pulsslagen så sällan att osäkerheten blir för stor. Man riskerar få ett för lågt värde (pulsen bör hinna slå minst en gång/3 mmhg). För högt värde kan man få med för långsam tryckökning eller trycksänkning om man får en betydande stas på vensidan. Manometer. Givetvis måste manschettens manometer fungera och vara rätt kalibrerad. a) De streckade linjerna visar hur manschettrycket fortplantar sig inåt runt artären. b) Sambandet mellan trycket i manschetten och det auskulterade ljudets karaktär. Fig. 2. Lännergren et al. Fysiologi, 2007 Sjukgymnastprogrammet 27

28 Utförande Det praktiska genomförandet av de olika momenten kommer att gås igenom under laborationen. Arbeta gärna tre och tre, så att en kan vara försöksperson medan de två andra mäter puls och blodtryck. Passa även på att öva att palpera pulsar under tiden ni gör blodtrycksövningarna. Övningarna kan göras i vilken ordning ni vill. Avslutningsvis demonstreras EKG mm, vi sammanfattar laborationen och det finns tid för frågor. Övning 1: Liggande försöksperson (fp). Applicera blodtrycksmanschetten runt överarmen i hjärthöjd. Placera stetoskopet distalt om manschetten i armvecket över a. brachialis. Pumpa upp manschetten över uppskattat systoliskt blodtryck (BT), släpp ut luften (ca 2-3 mmhg/s). Avläs trycket på manometern när ljud först börjar höras (systoliskt BT) och när det försvinner (diastoliskt BT). Upprepa i sittande och stående. Kom ihåg att alltid ha manschetten i hjärthöjd för att få ett jämförbart värde. Övning 2: Mät systoliskt BT i armen i liggande, som i förra övningen. Sätt manschetten runt ankeln och palpera eller auskultera a. dorsalis pedis eller tibialis posterior för att bestämma systoliskt BT. Det uppmätta trycket i ankeln bör vara lika högt som i armen. Med andra ord så skall ankel-arm-kvoten vara 1.0. (Vanligen använder man en laser doppler mätare vilket underlättar mätning av ankeltrycket, så bli inte oroliga om det blir konstiga värden). Övning 3: När man reser sig upp från liggande förskjuts blodvolymen mot lägre liggande delar av kroppen. För att medelartärtrycket skall upprätthållas sker en kompensatorisk vasokonstriktion och hjärtfrekvensökning. Denna kontroll av cirkulationen kan försämras när man blir äldre eller vid intag av vissa läkemedel vilket kan testas genom ortostatiskt prov. Mät BT/puls i liggande och be fp resa sig från britsen och registrera BT/puls igen alt. använd en tippbräda för att ändra kroppens läge. Ett annat test på autonom kontroll av hjärtat är hjärtfrekvensvariabilitet, vilket kommer demonstreras under genomgången i slutet på labben. Övning 4: Vid statiskt muskelarbete försämras av naturliga skäl genomblödningen i muskeln. För att kompensera detta höjs blodtrycket för att försöka perfundera muskeln i alla fall. Det höjda blodtrycket kan leda till problem för patienter med hjärtbesvär varför det kan vara bra att använda sig av blodtrycket för att övervaka träningen hos dessa patienter. Mät BT/puls kontinuerligt på försökspersonen och försök fånga det högsta systoliska trycket som utvecklas under skidsittande. (Sitt så länge ni vill.) Övning 5: Både blodtryck och hjärtfrekvens ökar i princip linjärt med ökad arbetsbelastning. Testa detta genom att cykla i 50-takt på träningscykeln. Börja med att hänga på en tom korg (1 kg) som belastning (=50W) och öka med 0.5kg (=25W) varje minut. Mät BT/puls och skattad ansträngning före arbetet och efter varje minut (innan ni ökar belastningen). Om ni vill och har tid så överför resultatet till diagrammen i slutet av häftet. Sjukgymnastprogrammet 28

29 BP Systoliskt BP Diastoliskt Hjärtfrekvens Borg RPE Liggande / - Sittande / - Stående / - 2. Liggande ankel arm Kvot 3. Liggande efter 1 min / - / - Stående 1 min - 4. Skidsittande / - 5. Cykling 50W 75W 100W 125W 150W 175W 200W Sjukgymnastprogrammet 29

30 Sjukgymnastprogrammet 30

31 Sjukgymnastprogrammet 31

32 EKG 1994 Dag Linnarsson, reviderad Robert Frithiof 2003 Institutionen för Fysiologi och Farmakologi Bakgrund EKG (elektrokardiogram) är en registrering av det elektriska fält som potentialvariationerna i myocardmassan ger upphov till under de olika faserna i hjärtcykeln. Aktionspotentialer i hjärtmuskelcellerna ger upphov till extracellulära strömmar som fortplantas ut till hudytan där de kan registreras. Hjärtmuskelcellens membran har en potentialdifferens i vila på -80mV, utsidan positiv i förhållande till insidan. En retning av hjärtmuskelcellen kommer att ge upphov till en aktionspotential (AP, fig 2:1) med förhållandevis lång duration, ms. Fig 1. AP medför att cellens utsida blir negativ i förhållande till dess insida - depolarisation. Så småningom återställs jonbalansen - repolarisation. Om en myocardstrimla urladdas, kommer depolarisationsvågen att vandra längs strimlan. Om en elektrod placeras vid vardera änden, kommer den elektrod, mot vilken depolarisationen går att registrera en positiv deflektion i förhållande till den från vilken impulser går, vilken registrerar en negativ deflektion (fig 2a). 2a 2b Fig 2a Vid repolarisation råder omvänt förlopp dvs den elektrod från vilken repolariseringen går, kommer att registrera en positiv deflektion och vice versa (fig 2 b). Förhållandet i hjärtat är mer komplicerat, eftersom det samtidigt sker en depolarisering åt olika håll. De potentialvariationer som då uppstår sätts samman till en resultant, som registreras. Sjukgymnastprogrammet 32

33 Olika typer av avledningar För att kunna studera olika delar av hjärtat används flera avledningar. En patologisk process, t ex hjärtinfarkt syns ofta bara i en eller två av de 12 avledningarna som ingår i ett rutin-ekg. Man skiljer mellan unipolära och bipolära avledningar. Unipolära avledningar görs mellan en s k explorerande elektrod och en elektriskt "neutral" referenselektrod. Den vanligaste referenselektroden kallas Wilsonelektrod (förkortas V), vilken erhålles genom att via motstånd koppla samman hö arm och vä ben. Explorerande elektrod EKG-apparat inkl skrivare Wilsonelektroden (V) utgör här referenselektrod Fig 3. Bipolära avledningar fås från två elektroder med potentialvariationer. Om dessa sitter på samma avstånd från hjärtat kommer de båda elektrodernas potentialvariationer endast att påverkas av skillnader i placering i förhållande till retningens spridningsriktning. Extremitetsavledningarna I, II och III var de första man började med i slutet på 1800-talet. Man hade inga förstärkare och för att minska hudmotståndet fick patienten sitta med armar och ben nedsänkta i baljor med saltlösningar. Avledning I avleds mellan hö och vä arm med vä arm som positiv elektrod. Avledning II mellan hö arm och vä ben med benet som positiv elektrod. Avledning III mellan vä arm och ben med benet som positiv elektrod. Med positiv elektrod menas här att en depolarisationsvåg riktad mot elektroden ger positivt utslag på avledningen. Sjukgymnastprogrammet 33

34 Bröstavledningar, placering: 1 parasternalt I 4 dx 2 parasternalt I 4 sin 3 mittemellan 2 och 4 4 medioclavikularlinjen I 5 sin 5 främre axillarlinjen, samma höjd som 4 6 mittersta axillarlinjen, samma höjd som 4 ( Dessutom förekommer då och då 7 bakre axillarlinjen samma höjd som 4, och 4R som motsvarar 4 fast på höger sida). Fig 4. De vanligaste typerna av bröstavledningar är unipolära och har Wilsonelektroden som referenselektrod. De kallas V1, V2, V3, V4, V5, och V6. Utförande Dator med tillhörande förstärkare och datainsamlingssystem används till EKG-registreringen. 1. Utse en fp. Fäst eleketroderna enligt fig.4. Bipolära extremitetsavledningar. I det här avsnittet ska ni flytta elektroderna så att, i tur och ordning, avledning I, II och III visas på datorns skärm. Undersök även hur en polvändning och att försökspersonen rör på sig påverkar registreringen. 2. Öppna filen EKG avledning I II III i mappen EKG på datorns skrivbord. 3. Tillför lite elektrodpasta till bläcket i tre elektrod-klämmor och fäst en av dem på höger ankel. Koppla jordkabeln till denna. 4. Kombinera de två övriga klämmorna med plus - respektive minus -kabel i kanal 1 och fäst dem så att extremitetsavledning I fås fram. Tryck på START. Registreringen börjar. Om det förekommer mycket störningar: kontrollera kablar, raka bort ev. hår på fästpunkterna, tillför mer elektrodpasta. Infoga en kommentar som beskriver registreringen genom att skriva Avledning I och trycka på [ENTER]. Registrera sekunder av störningsfri data. Tryck på STOP. Registreringen stoppas. 5. Byt polaritet på elektroderna genom att byta plats på kablarna vid elektrodklämmorna. Tryck på START. Infoga en kommentar som beskriver registreringen. Hur har byte av polaritet påverkar registreringen? Sjukgymnastprogrammet 34

35 Uppkomst av ett vänsterkammar-ekg 1 Impulsen utgår från sinusknutan och depolarisationen sprids radiellt genom förmaken. Elektroden registrerar en positiv våg, P-vågen. 2 Impulsen överleds från förmak till kammare via AV-knutan och His bunt. AV-knutans låga ledningshastighet gör att viss tid förflyter innan kammaren aktiveras, detta är den isoelektriska PQ-sträckan. 3 Kammarseptum aktiveras från vänster till höger. Detta ger den kortvariga, negativa Q-vågen. 4 Kammarväggarna aktiveras i riktning från endocardium till epicardium, med början närmast apex. Vänsterkammarens vägg innehåller betydligt mer muskelmassa än högerkammarens och kommer att överväga den elektriska resultanten som sålunda riktas åt vänster. Elektroden registrerar alltså en stor positiv våg, den s k R-vågen. 5 Sist aktiveras de delar av kammarväggarna som ligger kring aorta och a pulmonalis, denna resultant är huvudsakligen riktad åt höger och man får den lilla negativa S-vågen. 6 Efter kammarens depolarisation följer en kort fas före repolarisationen under vilken inga större laddningsförändringar sker, den utgör den isoelektriska ST-sträckan. 7 Då aktionspotentialen i kamrarna har längre duration i de muskelceller som ligger endocardiellt än dem som ligger epicardiellt, kommer repolarisationen att vara avslutad först epicardiellt och vara avslutad sist endocardiellt, och repolarisationsvågen rör sig därför i omvänd riktning jämfört med depolarisationsvågen. Därför kommer T-vågen, som utvisar kamrarnas repolarisation, att vara positiv, trots att den är ett uttryck för en repolarisation och ej en depolarisation. 8 Ofta ses ytterligare en våg, U-vågen, vars bakgrund är omtvistad. Många hänför den till repolarisation av papillarmuskler. Sjukgymnastprogrammet 35