Fall 1 Grp A Anamnes Sammanfattning: Aktuellt Aktuella mediciner Status AT: Cor: Bltr: Pulm: Buk: Neurologiskt EKG Blodgas:

Transkript

1 Fall 1 Grp A 78-årig man med andnöd och flimmer Anamnes Sammanfattning: Änkling. Hjärtinfarkt 97, stabil angina pectoris i efterförloppet. Kontroller hos distr.läk. Förmaksflimmer sedan 20 år tillbaka. Hjärtsvikt. KOL med dominerande emfysem. Utredning pågår om pat. ska ha syrgas i hemmet. Aktuellt: Sista dagarna successivt tilltagande andningssvårigheter. Inkommer på hemtjänstens initiativ. Har under hela ambulansfärden och även på akuten fått 10 l syrgas på mask. Medan patienten väntar på akutmottagningen blir han allt tröttare och svarar inte på tilltal då syster kommer in för att servera lite kaffe. Aktuella mediciner: Lanacrist 0,13 mg x 1, Furix 40 mg 2x1, Losec 20 mg x 1, Cipramil 20 mg x 1, Imdur 60 mg x 1, Trombyl 75 mg x 1, Theo-Dur 0,3 mg x 2, Ventoline 2 mg x 3, Distalgesic vb, Pulmicort, Bricanyl Status AT: Måttligt andningspåverkad, andn.frekvens 28/min. Temp. 36,3. Ingen cyanos. Saturation 92 % Cor: OR, fr.c:a 140/min, inga biljud Bltr: 110 /70. Pulm: Generellt svagt andningsljud. En del rhonki spridda över lungfälten och en del rassel (krepitationer?) basalt bilat. Buk: mjuk och oöm. Neurologiskt: pupiller likstora och reagerar ua för ljus, inga tecken till kran.nervspareser. Rör extremiteter sidlika. EKG: Förmaksflimmer med frekv, enl ovan. ST-sänkningar över framväggen, mest uttalat inom V4-6. Blodgas: ph 7.32, PaCO2 14,1 PaO2 9,1, BE +9 Lab o övriga undersökningar, ytterligare information Hb: 125 LPK: 6,7 TPK: 150 CRP: 78 Na: 132 K: 4,7 Krea: 145 B-glukos: 12.1 TropT 0,10

2 Fall 2 Grp B Ung man med flyttbestyr Anamnes Socialt och tidigare: Snart sambo. För ett år sedan hade han en totalpneumothorax på samma sida och låg på annat sjukhus med dränagebehandling. Aktuellt: Han har för två dagar sedan fått ont i bröstet när han steg ur sin bil. Sedan dess har han haft ont i bröstet vid djupandning och han känner sig flåsigare än vanligt när han går de fyra trappor han har upp till sin nuvarande lägenhet. Husläkaren har skickat honom på lungrtg så han har med sig lungröntgenutlåtande från idag vilket beskriver att han på vänster sida har en pneumothorax som mäter 3 cm apikolateralt. Han är besviken att han fått besvär igen för han ska flytta ur sin lägenhet kommande helg och flytta ihop med sin tjej. Flytten tänkte han och två kompisar klara. Status AT: Gott och opåverkat. Normal andningsfrekvens och djup. SaO2 97%. Temp 36,3 Cor: RR, fr.65/min biljud Bltr:120/80 Pulm: Ves andningsbiljud, inga biljud. Ingen sidoskillnad i perkussionston Buk: mjuk och oöm. Neurologiskt: pupiller likstora och reagerar ua för ljus

3 Fall 3 Grp C 26-årig gravid kvinna Anamnes Tidigare frisk, gravid i v 24 med sitt andra barn. Thailändskt ursprung, bott i Sverige 4 år. För 3 mån sedan haft besvärlig hosta som gick över på ett par veckor. Nu sedan 3 veckor svåra hostattacker utan att få upp så mycket slem. Upplever även lindrig dyspné. Status Hjärta: Regelbunden rytm, inga biljud Lungor: Normal perkussionton, vesikulära andningsljud Lungrtg: Bilat tämligen utbredda ospecifika infiltrat, något mer på vänster sida

4 Fall 4 Grp A Fall 4 Grp A 59-årig dagbarnvårdare Anamnes Socialt: Dagmamma sedan 25 år. Aldrig rökt. Nuvarande sjd: Stroke med vänstersidiga hemisymtom för flera år sedan, inga sequelae. Diabetes mellitus typ 2, behandlad med metformin och insulin. Hypertoni. Lungfrisk. Kraftig övervikt, 138 kg, längd 168, BMI 49. Kontrolleras i primärvården. Läkemedel: Metformin, insulin, Plendil, Trombyl, Furix, Kalium. Aktuellt: Tilltagande trötthet och konditionsnedsättning senaste halvåret. Fått diagnosen utmattningsdepression och varit sjukskriven senaste tre månaderna. Bensvullnad sedan flera år som senaste månaden tilltagit kraftigt samtidigt som buken svullnat. Dessutom kraftigt ökande orkeslöshet och konditionsnedsättning. Status AT: Opåverkat i liggande, orienterad x 3. Kraftigt obes, pittingödem under stödstrumpor bilat. Ödem även över buken. Cyanotisk, saturation med spontanandning 65-75%. Stiger till 85% på 4 L på grimma, upp till 97 på 6 l syrgas på mask. Temp 37,7 grader. Cor: Mycket svaga hjärttoner, regelbunden rytm. Pulm: Svaga andningsljud, hör inga rassel eller ronki. Andningsfrekvens 16/min. Blodtryck: 190/100 mmhg Buk: Palp kraftigt utspänd, rejäla striae, pittingödem, normala tarmljud och helt oöm men buken är så pass utspänd att det är omöjligt att palp några ev resistenser. Laborationer EKG: Hö-sidigt skänkelblock. Sinusrytm. ab-gas spontanandning: ph 7,31, PaCO2 9,6 kpa, PaO2 4,8 kpa, BE +10 ab-gas 6 l O2 på mask: ph 7,25, PaCO2 12 kpa, PaO2 13 kpa, BE + 10 Övr lab: CRP 57, Kreatinin 123, Kalium 5,7, LPK 6,6, Hb 147, trombocyter 302, normal diff.

5 Fall 5 Grp B 65-årig man med feber Övertagning från Danderyds sjukhus avd 75N för vidare utredning och vård. Anamnes Socialt Aktuellt Patienten är inte i tillstånd att lämna tillförlitliga uppgifter. Enligt journaluppgifter från Danderyds sjukhus har patienten seropositiv RA, alkoholproblematik. Terapin för RA avbrtits pga patientens komplaience. Inkommit till Danderyds sjukhus akut på grund av nedsatt allmäntillstånd. Slö och sluddigt tal. Saturation vid inkomsten till Danderyds sjukhus 75%. Man har gjort en lungröntgen som visar multipla revbensfrakturer. CRP över 400. Insatt på initialt Ekvacillin. Har också fått behandling med intermittent Bi-PAP. Status Status Allmäntillstånd Slö med sluddrigt tal, men responderar på tilltal. Medverkar ej vid undersökning. Ytliga lymfkörtlar Lymfkörtlar runt halsen ej palpabla. Hjärta Avlägsna toner, dock regelbundet. Puls över cirka 100. Lungor Bedsideauskultation grova rassel bilateralt (medverkar dåligt vid undersökning). Buk Adipös, dock oöm och mjuk. Klin.Fys.lab. Saturation 85% på luft. Lab o övriga undersökningar, ytterligare information

6 Lungröntgen fall 5:

7 Fall 6 (1) Grp C 21 årig studerande kvinna sedan 2 års ålder infektionsassocierad astma tar Ventoline och Pulmicort vid behov. Några gånger under uppväxten haft buksmärtor som bedömts som och behandlats framgångsrikt som förstoppning. Studerat på college i USA senaste 2 åren men kommit hem till Sverige för 3 veckor sedan.(april 2009). Under våren haft en del förkylningar men i övrigt varit frisk Maj 2009 får flickan buksmärtor mitt i buken/epigastriet som inte ger sig. På försök behandlas med klyx utan resultat. Efter 2 dygn söker pat. på Sankt Görans kirurg akutmottagning en fredag kväll. Där misstänker man gastrit och testar Novaluzid Zylocain utan någon som helst resultat. Flickan har rel svåra buksmärtor 7-8 på en vas skala och på misstanke om gallstenssmärta ges inj diklofenak 50 mg med utmärkt resultat. Lab. som tas visar ett crp på 23 hb 136 urin sticka ua Sr12 asat alat ua alp ua bilirubin ua s- amylas ua kreatinin 100, Pat. går hem med rec på t diklofenak, ett ultraljud genomföres på lördagen av buken som bedömes ua. Flickan tar diklofeank 2-3 ggr/dag till på onsdagen veckan därpå vaknar då med utslag på ben och armar fortsätter att ta diklofenak men kontaktar läkare som utan att se utslagen avråder från fortsatt diklofenak (läkemedelsutslag?) Flickan övergår till Alvedon/dexofen då smärta i buken återkommer. Situationen outhärdlig efter 3 dagar smärtvas 9-10 fortfarande mitt i buk. Söker nu Karolinska Kirurgakut inlägges magsår?? Lab visar crp 50 levervärden ua amylas ua sr 28 HB 112 lpk 10,1 diff normal. Utslagen kommer och går lite pat. får morfin inj 3-5 mg var 4 timma. När smärtan är som värst får pat. btstegring till 160/100 från i normalfall 100/70 Akut göres buköversikt ua. Gastroscopi efter 3 dagar lätt inflammerad slemhinna inga sår, CT buk prelsvar ua men eftergranskning viss svullnad i duodenum. Hudförändringaran nu bedömda som purpura och stansbiopsi visar så småningom leukocytoklastisk vaskulit. Pat. får även smärta från knä som bedömes vara svullet tendiniter i händer och svullen armbåge. Infektionskonsult bedömer pat. misstänker Yersinia men serologi Yersina och Salmonella neg. Maskar cystägg neg Hepat.it b,c och hiv neg. Gränsvärden på streptococctitrar.blodstatus oförändrat och urinsticka.. Pat. har ej haft diare eller feber under denna tid. Diagnosförslag? Ytterligare undersökningar? Behandling? Nu diskussion Dela ut efter diskussion:

8 Fall 7 (2) Grp A Kvinna 69 år inkommer till reumatologklin för utredning av sr på 110 cp 130. Pat. har en reumatoidfaktor på 100 enheter ( normal värde under 20). Lite värk från knän som dock bedömes vara atros. I hereditet noteras hjärtinfarkt och olika tumörsjd men inga reumatiska sjd. Inremitterande husläkare har gjort lungrtg gyn us och fhb ua bröstus ua. Status at:gott lgl ua Thyr ua cor pulm fys ua bt 130/80 buk mjuk oöm. Lab föutom ovan tpk 458 (normal ) asat alat ua kratinin 90 urinsticka u a- Pat. upplever sig lite svettig ibland, fortsatt utredning? Pat.s anhöriga trycker på om diagnos en son docent på KI. I anamnesen tid frisk ej rökare aldrig sjukhusvårdad född i I sundsvall tre friska vuxna barn. Maken dog för 7 år sedan i hjärtinfarkt. PPD sättes 4 mm (normalt) elfores :kraftig inflammation ingen m-komponent Vid noggrannt status noteras bt höger arm 130/90, vänster 110/80 möjligen lite svag puls i a temporalis men ingen ömhet. Hur gå vidare? Nu diskussion och sedan utlämnas nedan!

9 Fall 8 (3) Man 23 år inkommer till infektionsakuten med 39,5 i temp halsont förstorade lymfkörtlar och flickvännen (sjuksköterska stud) beskriver att mannen har hudutslag laxfärgade som kommer och går i takt med febern som hållit på och hoppat. nu 2 veckor. Han har även klagat över smärtor från knän och armbågar Pat. tid frisk. Status at febril MOS rodnat svalg En del körtlar i axiller ljumskar Cor rr 100 möjligen svagt systolisk blåsljud Pulm möjligen dämpat. på höger sida basalt Buk mjuk oöm Perifera pulsr ua i armar och ben Neurologi reflexer i armar och ben ua ögon reagerar ua för ljus och konvergens Diagnostiska överväganden? Fler prover?

10 Fall 9 (4) En kollega dyker upp på din där du huserar sedan många år, Han haltar och du frågar käckt Hur kan jag hjälpa dig? Han berättar då att sedan 2 veckor har han fått ont i fotledsregionen där du finner en mörkblå förändring/blåsbildning som är rejält öm: Hoppsan detta måste ju utredas Kan detta vara en vaskulit? Din dag blir inte som planerat. Din kollega är 52 år har högt blodrtryck och kanske lite vattenkastningsproblem men i övrigt ua Han kommer ursprungligen från Afrika som han lämnad 1974 utan att ha återvänt, I släkten finns inget intressant. Labprover ordineras Hb 142 lpk 12 eosinifila 1,25 crp 29 sr 12 i övrigt ua asat alat ua urin sticka spår av äggvita tpk 412 kreatinin 121. Du gör en muskelbiopsi med vaskulit? Men prelsvar ua, hudstans visar leukocytoklastisk vaskulit. Pga eosinofilin tas maskar cystägg som är normalt lung rtg ua fh neg ppd 7 mm Du inleder med lén liten steroid dos på 20 mg hjälper föga. RF ANA ANCA hep bc hiv neg: Pat. blir törstig och du har nu orsakat ett förhöjt sockerläge remiss till endokrin insulinbeh.. Pat. har väldiga smärtor från foten där du blåst gått sönder och pat. har ett sår över lat malleolen.. Fortsatt utredning Diagnosförslag 2 månader senare behandlingen kanske inte helt framgångsrik

11 Dela ut efter diskussion: Fall 6 (1) reumatologi (Pat. bedömdes ha Henoch Schönleins purpura fick en pc kur + kortare steroid kur (start med prednisolon 20 mg) som uttrappas på 4 veckor och kontroll efter 6 och 12 veckor pat. mår bra, )

12 Fall 7 (2) reumatologi (Till slut göres biopsi av a temporalis som visar jättecellsarterit pat. får kortison 30 mg + alendronate och d vitamin upplever att hon blir mkt piggare sr normaliseras, angiografi genomföres som visar en förträngning på flera av aortabågens avgångar till huvud och armar

13 Fall 8 (3) reumatologi ( Till slut reumatologkonsult som föreslår ett prov ferritin som visar sig vara skyhögt ( normal under 300) pat. har diagnos Adult Still)

14 Fall 9 (4) reumatologi ( till slut göres en ct buk visar en förtjockad urinblåsa, urolog tar en provbit som år till patologen och smittskyddsenheten, diagnos blir Shistosomiasis! Pat. får behandling praziquantel och såret läker pat. åter i arbete)