Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse. Dialys Södertälje

Transkript

1 2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Dialys Södertälje

2 Ständig kvalitetsutveckling vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Dialys Södertälje. Jag vill speciellt lyfta fram de goda resultaten från de kontroller som gjorts av verksamheten. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö Division Sjukvård 14 Division Sjukvård 17 Mål och strategier Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 19 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 20 Uppföljning genom egenkontroll 26 Samverkan för att förebygga vårdskador 27 Riskanalys 27 Samverkan med patienter och närstående 28 Avikelsehantering 29 Hantering av klagomål och synpunkter 30 Resultat 40 Mål och strategier för kommande år 43 Miljöbokslut 44 Resultat från miljöarbetet 47 Sammanfattning

3 Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Aleris är ett av Skandinaviens ledande vårdoch omsorgsföretag. Företaget grundades 2005 och har sedan 2010 en långsiktig och samhällsengagerad ägare i Investor. Aleris bedriver verksamhet inom specialistvård, primärvård, diagnostik, äldreomsorg, hemtjänst samt stöd och boende för unga och psykisk omsorg för vuxna. Denna bredd innebär att Aleris har unika förutsättningar att bygga vårdkedjor. Våra cirka medarbetare arbetar vid ungefär 350 enheter i Sverige, Norge och Danmark. I Sverige är Aleris organiserat i en sjukvårds- och en omsorgsdivision. Aleris uttalade målsättning är att vara den ledande kvalitetsaktören inom vård och omsorg. För att nå detta mål är vårt dagliga arbete centrerat kring fyra gemensamma värderingar: omtanke, professionalism, engagemang och nytänkande. Aleris Division Sjukvård omfattar Specialistvård, Primärvård, Primärvårdsrehab, Röntgen, Medilab och Fysiologlab. De tre senare bildar tillsammans Aleris Diagnostik. Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4

4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn Vår professionalism gör skillnad Vi har både bredd och spetskompetens Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt engagemang gör skillnad Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning Våra kunder rekommenderar oss till andra Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vårt nytänkande gör skillnad Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster ständigt förbättra vårt miljöarbete följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet För att uppnå detta krävs att vi: ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter minskar föroreningar från läkemedel och transporter väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 6 7

5 Kvalitet och miljö Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter 1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplikationsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön 1 I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 8 9

6 NSP Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. RESULTAT JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT MÅL JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC RESULTAT Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS 70 + Patientnöjdhet Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?. De fyra svarsalternativen sträcker sig från instämmer helt till instämmer inte alls. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Lex Maria Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris

7 Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 Öppna jämförelser % (2013) Öppna jämförelser Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften Öppna jämförelser. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i Öppna jämförelser rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. Komplikationsregistrering RAPPORTERINGS- RUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 12 13

8 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/kol-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. Aleris Dialys Södertälje Aleris Dialys Södertälje har möjlighet att erbjuda gästdialys till patienter från hela Europa och övriga världen. Dialys Södertälje tar emot ett 30-tal patienter utöver gästdialyser på mottagningen. Dialys Södertälje kan erbjuda HD (hemodialys) samt HDF (hemodiafiltration) och har valt att satsa på Artis-maskinen, det senaste inom dialysteknik

9 Mål och strategier 2014 Aleris Dialys Södertälje arbetar efter kvalitetsmål som är satta för perioden För att nå den långsiktiga strategin krävs ett gott medarbetarklimat, ett gott bemötande mot våra kunder och en god patientsäkerhet Kvalitetsmål Strategi Mål Känner sig respektfullt bemötta Patientenkät med hjälp av indikator 95 % Patienter - Känner sig delaktiga i sin behandling - Värderar vården som utmärkt/ bra Patientenkät med hjälp av indikator Patientenkät med hjälp av indikator 90 % 90 % Kvalitetsindikatorer som är strikt relaterade till dialysvård Periodprover tas på patienterna var 6:e vecka, MLA sammanfattar och för statistik över utfallet 80 % ska ligga inom de nationella riktlinjerna Goda medicinska resultat Dokumentation - periodsrapport - behandlingsanteckning ISO och 9001 ON-Line MLA schemalägger rond med PAS och PAL, granskar journaler och för statistik av utfallet Internrevision från Aleris utförd. Extern revision från Intertek som utfärdar rapport och certifikat. Noggranna provtagningar på maskiner och vattenanläggning samt dokumentation enligt GMP. Inspektion från Läkemedelsverket. 8 st Indikator, redovisas jämna årtal Egeninspektion Medarbetarenkät Minst 85 % deltagande Medarbetare Nöjd med medarbetarsamtal Arbetsmiljörond AO-chef/VC håller i medarbetarsamtalet. Medarbetaren svarar på enkät från HR Genomförs tillsammans med AO, VC AO-chef/VC och s.t.f VC 85 % Patientsäkerhetskulturmätning Skickas från kvalitetschef Genomförs

10 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Affärsområdeschef/ Verksamhetschef Medicinsk ledningsansvarig läkare Dialysläkare Sektionsledare/ Ställföreträdande Verksamhetschef Dialyssjuksköterskor Kvalitets- och miljösamordnare Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Organisationen ser ut på följande sätt: Affärsområdeschef (AOC)/ Verksamhetschef (VC) har det yttersta ansvaret för övergripande planering, ledning och egenkontroll av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet i verksamheten. Medicinskt ledningsansvarig läkare ansvarar för att leda patientsäkerhetsarbetet. Kvalitets- och miljösamordnare ansvarar för sammanställningen av uppgifter gällande miljö, patientsäkerhet och medarbetare. Uppgifterna kommer fortlöpande från medicinskt ledningsansvarig läkare och affärsområdeschef. Ställföreträdande Verksamhetschef (Stf VC) tar verksamhetschefens ansvar när AOC/VC är frånvarande. AOC/ VC har ansvar för att utveckla och följa upp patientsäkerhetsarbetet inom Aleris Dialys. AOC tillsammans med Stf VC ansvarar för det dagliga arbetet kring patientsäkerhet i samarbete med kvalitetssamordnare. Kvalitets- och miljömöten Inom Aleris Dialys har man kvalitetsmöten en gång per kvartal. Gruppen består av Affärsområdeschef (AOC), Ställföreträdande verksamhetschef (Stf VC), medicinsk ledningsansvarig läkare (MLA) och miljöoch kvalitetssamordnare. Mötet inleds alltid med vattenkvalitet och då medverkar även vattenansvarig sjuksköterska samt tillredningsansvarig apotekare. Här diskuteras ledningssystemet, övergripande kvalitetsmål som medicinsk kvalitet, avvikelserapporter, vattenkvalitet eller andra aktuella händelser i verksamheten. På dessa möten ska även olika delar av miljö- och kvalitetsledningssystemet gås igenom. Det väljs då ut olika punkter ur en fastställd agenda (Ledningens genomgång) som finns i det webbaserade dokumenthanteringssystemet Centuri. En gång per år görs en grundlig genomgång av ledningssystemet för att få en uppfattning om vart målen är på väg. Under 2014 har inte målen med genomgången av ledningssystemetet uppnåtts. Planen är att strukturera upp dessa möten för att arbeta vidare med ledningssystemets helhet. APT Utöver kvalitetsmöten har man i verksamheten APT (arbetsplatsträffar) 1g/månad med en fast agenda där patientsäkerhet är en stående punkt. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits genom noggranna kontroller av all apparatur som används i patientens vård. Personalen har genomgått obligatoriska utbildningar som Hjärt- och lugnräddning (HLR), hygien, Good Manufacturing Practise (GMP), miljö och brand. Det har genomförts flera inspektioner på mottagningen som lett till förbättringsarbete, som exempelvis efter hygienrond ställdes spritflaskor upp i anslutning till tvätt och sterilförråd samt checklistor för kontroller av spolon i sköljen. Läkemedelsverket var på mottagningen och gjorde inspektion angående vår tillverkning av OnLine, och även där framlades förbättringsförslag främst gällande dokumentationen som nu är åtgärdade

11 Läkemedelsinspektion (läkemedelsförråd, akutvagn och dokumentation) Görs en gång i kvartalet, senaste inspektionen gjordes i december Resultatet blev: Uppföljning genom egenkontroll Kvalitetsgranskning av vattenkvalitet En gång per år görs en egeninspektion där tillredningsansvarig/sakkunnig apotekare inspekterar vattenanläggningen och dokumentationen kring denna. Senaste inspektionens genomfördes i november Utöver den årliga egeninspektionen Vi arbetar ständigt med att förbättra patientsäkerheten hålls varje kvartal vattenmöten tillsammans med tillredningsansvarig/sakkunnig apotekare för att upprätta en kontinuerlig kontroll över vattenkvaliteten. Senaste mötet hölls i december läkemedelshanteringen på Aleris dialysmottagning i Södertälje fungerar utmärkt. Förbättringsförslag som framkom var att narkotika ska kontrollräknas var tredje månad, vilket inte gjort hittills. När narkotika kasseras ska denna avidentifieras och ampuller och burkar tömmas. Patientsäkerhet Hygienrond Genomfördes i augusti 2013, där framkom att hygienrutinerna på mottagningen fungerar väl. Några förbättringsförslag som lades fram var bl. a. att inhandla en diskdesinfektor för peanger, vilket planerades till Det genomfördes en kostnads- och nyttoanalys och fattades ett beslut om att de peanger som hänger på maskinerna och som kommer i kontakt med patientens kroppsvätskor ska kasseras, övriga peanger rengörs mekaniskt och desinfekteras på kemisk väg därefter. Det är ytterst sällan som peanger kommer i kontakt med kroppsvätskor då dessa främst används för att åtgärda vissa larm på maskinen. Inga anmälningsärenden är inrapporterade under Förvaring av patientbundna läkemedel bör förvaras åtskild från motagningens egna läkemedel. När syrgasen på akutvagnen kontrolleras ska även hållbarhet kontrolleras. Läkemedelshanteringen fungerar utmärkt LäKEMEDELSINSPEKTIONEN 2014 Patientsäkerhetskulturmätning Enkät där personalen svarar på frågor över den upplevda patientsäkerheten. Planen var att denna skulle ha genomförts under 2014 men har skjutits fram till våren HYGIENRUTINERNA fungerar VäL PATIENTSäKERHET 2014 Följande har tagits upp och beslutats på vattenmötena: Genomgång resultat av kemiska- och bakteriologiska prover samt endotoxinkontroller. Trendanalys Rutin för vidimering, beslut och ansvar om åtgärd, arkivering granskas. Beslut togs att Karolinska universitetsaboratoriet, Södertälje Sjukhus, anlitas framöver för rutinkörning av kemiska analyser för dialysvatten. Revidering och uppdatering av lokala instruktioner i dokumenthanteringssystemet är ett kontinuerligt pågående arbete. Intern Revision I oktober 2013 genomfördes en intern revision och i december 2014 var nästa revision inplanerad. Den blev dock uppskjuten till mars Extern Revision I november 2013 gjordes en extern revision av Intertek. Vissa förbättringsförslag framfördes när det gäller blanketten som fylls i vid avvikelserapportering. Föreslagna ändringar infördes i det nya formuläret under

12 Bemötande kvalitet Tre verktyg har använts för att mäta patientnöjdheten. Indikator Patientenkät (via Indikator), genomförs vartannat år. Senaste mätningen var i november Nästa mätning kommer att genomföras i november HappyOrNot Infördes 2013 Patienten ska efter sitt besök på mottagningen kunna ge sitt omdöme genom en knapptryckning på den symbol som motsvarar hur patienten har upplevt besöket. Detta verktyg passar dock inte dialysverksamheten då patienterna återkommer regelbundet vilket medför att antalet svarande blir för litet. Vi har därför valt att främst arbeta med de andra verktygen för att följa upp patientnöjdheten. Patientråd Senaste mötet hölls i mars Patienterna har erbjudits hjälp att organisera dessa möten men intresset har tyvärr varit svagt. Nya försök att anordna dessa möten kommer att göras Planen är att mötet ska hållas en gång per år. PATIENT- SäKERHET KONTINUERLIG PERSONALUTBILDNING Medicinsk kvalitet Utbildningar Indikator HappyOrNot Patientråd PATIENTNöJDHETS 2014 VERKTYG Obligatoriska utbildningar som genomförts 2014 är: Utbildning i GMP, d.v.s. god tillverkningssed för all personal hölls i september 2014 av tillredningsansvarig apotekare HLR i juni 2014 Brandgenomgång i juni 2014 Miljöutbildning (grundutbildning) i september 2014 Hygienutbildning web-baserad Följande kvalitetsparametrar kontrolleras var 6:e vecka: Hb, Albumin, Ca, Fosfat,, BT före/efter dialys, BT-läkemedel (index), kt/v (Ekvilibrerat, Single Pool, Standard), Access. PTH och Ferritin var tredje månad. Nationella kvalitetsregister Dialysen rapporterar till två olika nationella register, SNR ett landsomfattande register för njursjukvård berör många olika medicinska parametrar och DIAD som är ett nationellt register över access för dialysbehandlingen. Sedan hösten 2013 är dialysmottagningen en egen enhet i SNR-registret, tidigare ingick dialysen Södertälje i Karolinska universitetssjukhusets SNR-rapporter. Då det är nytt med den obundna enheten är det i dagsläget inte möjligt att granska resultaten och kunna göra en jämförelse med rikets genomsnitt. Förhoppningen är att systemet ska vara färdigt och granskningar ska kunna vara möjliga vid nästa mätpunkt i oktober Detta kommer därmed att redovisas i Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelsen för Dokumentation Periodanteckningar Var 6:e vecka. Ca 9 st/år. Behandlingsanteckningar och Omvårdnadsstatus Patient Ansvarig Sjuksköterska (PAS) och Patient Ansvarig Läkare (PAL) Enligt särskild mall. 2 ggr/år. Accessrond Var 6:e vecka Genomgång samtliga patienter. Aktualisering av status. Protokollförs som journalanteckning för respektive patient. Medarbetare Medarbetarsamtal Genomförs årligen. Medarbetarenkät Genomförs årligen. Senaste undersökningen gjordes feb/mars Nästa enkät är planerad att genomföras i januari/februari Arbetsmiljörond Årligen, genomfördes i december Nästa rond planeras i maj Dokumentation Enkät Systematisk genomgång av patientsäkerhetsfaktorer, kvalitetsregister, dokumentation och medarbetare 22 23

13 ALERIS HAR EN KONTINUERLIG OCH SYSTEMATISK PLANERING, UPPFöLJNING OCH UTVäRDERING AV VERKSAMHETEN Förbättra Händelseanalyser vid negativa utfall Sprida goda exempel vid positiva utfall Aleris division Sjukvårds Kvalitetscirkel OBRUTET långsiktigt engagemang Planering och erfarenhetsåterföring Säkerhetsprogram för: Hygien Inköp & Underhåll Kompetensförsörjning Säkerhetsstrukturer: Kvalitetsråd för koncernen Kvalitets-/hygiengrupper Ledningssystem Säkerhets- och riskanalyser Utvärdera Vår modell för egenkontroll: Hantera anmälningsärenden Hantera avvikelser Externa revisioner Hygienronder Interna revisioner Journalgranskning Medarbetarundersökningar Patientnöjdhetsmätningar Remittentnöjdhetsmätningar Utfall kvalitetsregister Genomföra Dokumenterade rutiner Ledningssystem med ISO Patientens motivation och delaktighet Rapportera avvikelser Rapportera till kvalitetsregister Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv Aktiviteter Anmälningsärenden utreds och återkopplas till verksamheten. (Dialysmottagningen har inte haft några anmälningsärenden under 2014.) Avvikelser följs upp och kontroll sker av hur stor andel som avslutas inom en rullande 3 månaders period. Dessa rapporteras vidare till Aleris ledning. Extern revision genomförs årligen av Intertek. Genomgång av hygienrutinerna sker med all nyanställd personal, men även med övrig personal. En årlig hygienutbildning genomförs av samtliga anställda en gång per år. Hygienrond genomförs 1 gång per år. Intern revision sker varje år för att se över våra rutiner. Patientenkätsundersökning genomförs vartannat år med hjälp av Ipad som går runt till patienterna då de är kopplade till sin dialys. All personal har under året genomgått S-HLR-, GMP-, hygien-, miljö- och brandutbildning. Patientråd Medarbetarsamtal Medarbetarenkät Arbetsmiljörond Accessrond Kvalitetsmöten en gång per kvartal

14 Samverkan för att förebygga vårdskador För att dialysmottagningen ska fungera på ett patientsäkert sätt krävs en välfungerande samverkan både internt och externt. Den interna samverkan består av att all personal har givna arbetsuppgifter vid sidan av det patientnära vårdarbetet. Dessa uppgifter får inte fallera då det påverkar patientsäkerheten. Exempel är beställning av rena kläder, då det i vår klädpolicy tydligt framgår att kläder ska bytas varje dag. Ett annat exempel är provtagningar för vattenreningsanläggningen m.m. Vår externa samverkan med andra aktörer sker bl. a. med vår uppdragsgivare, njurmedicin på Karolinska Huddinge. Det krävs en god kontakt med njurmedicin för att patienten inte ska hamna mellan stolarna. Flödet av patienter till och från oss sker genom en daglig kontakt mellan enheterna, på så sätt kan planeringen ske på bästa sätt för alla parter. De undersökningar som rör själva dialysen, exempelvis accessundersökning, remiteras via det elektroniska journalsystemet Take Care, då hamnar remissen direkt på rätt instans. Vi har även samarbete med patientens vårdcentraler eller andra mottagningar med att t.ex. att vara behjälplig med blodprovtagning för att patienten inte ska behöva stickas igen eller åka på ännu ett vårdbesök. Det sker även en samverkan när patienten åker iväg på gästdialys, eller när vi tar emot gästdialyspatienter utomläns eller från utlandet. Där krävs ett noggrant samarbete i provtagningar för att förhindra smitta mellan enheterna. Dialysen samarbetar med flera ackrediterade laboratorium för analys av patienternas prover och vattenprover. Funktionsavtal finns tecknade med apparatleverantörer, funktionsunderhåll görs en gång per år på all den medicinsk tekniska apparaturen på mottagningen. Riskanalys Dialysen i Södertälje har som rutin att göra riskanalyser vid större förändringar. Hur en sådan ska göras och hur strukturen av den ser ut finns tydligt dokumenterat i ledningssystemet. Under 2014 genomfördes en riskanalys som kommer att utvärderas Riskanalysen rörde en större omorganisation då patientantalet skulle öka med bibehållen personalstyrka. Samverkan med patienter och närstående SamarbeteN MELLAN MåNGA AKTöRER Samverkan för ständig förbättring SAMARBETEN På FLERTAL PLAN RUTINER/SYSTEM FöREBYGGA VåRDSKADOR En gång per år genomförs ett patientrådsmöte där även anhörig bjuds in. Alla patienter som har möjlighet är välkomna att delta i mötet. Syftet med mötet är att både informera om eventuella förändringar i verksamheten och att patienter och anhöriga ska kunna framföra sina synpunkter när det gäller dialysmottagningen och vården. Under 2014 hölls inget patientrådsmöte eftersom de patienter som varit drivande i rådet av olika anledningar inte längre är aktiva. Under 2015 är målet att åter försöka få patienterna mer aktiva och bilda ett nytt patientråd. Vid en vårdskada erbjuds alltid patienten att ta del av utredningen. Om det rör sig om en anmälan till patientnämnden utreds händelsen av verksamhetschef och medicinsk ledningsansvarig läkare, om så är möjligt erbjuds patienten att ta del av utredningen. Inga vårdskador konstaterades under

15 Avvikelseprocess RAPPORTöR (MEDARBETARE) HANDLäGGARE (kvalitet- SAMORDNARE) ägare (stf Vc) AVSLUTAR ärendet ELLER VIDARE BEFORDRAR V.B TILL AOC AOC åtgärd DIREKT ELLER SKICKAS ärendet VIDARE HöGRE UPP I ORGANISA- TIONEN ELLER EXTERNT TILL BERöRDA Dialysens avvikelser under 2014 På dialysen uppmuntras all personal att skriva avvikelser då avvikelserapporterna underlättar att identifiera var i vårdprocessen som det kan uppstå problem som senare ger upphov till avvikelser. Det rapporterades in sammanlagt 42 avvikelser 2014 i det webbaserade avvikelsehanteringssystemet Centuri. Av dessa gällde externa avvikelser som berodde på annan enhet, av de interna avvikelserna var den vanligaste orsaken brister i följsamhet av rutiner från personalens sida, inga avvikelser var klassade som katastrofala Medicinska händelser Dialysens avvikelser under 2014 Blodprover felhanterade Dialysprotokoll Maskiner Vattenanläggning Miljö Arbetsmiljö Annan enhet involverad Avvikelsehantering Avvikelser skrivs, följs upp och utvärderas via vårt gemensamma avvikelsehanteringssystem Centuri. Uppkomna avvikelser tas upp och diskuteras på APT. Allvarligare avvikelser diskuteras även på kvalitetsmötena som hålls en gång per kvartal. Om behov finns görs en riskanalys och handlingsplan. All personal som upptäcker en avvikelse skriver in ärendet i avvikelsehanteringssystemet för vidare handläggning. Kvalitetssamordnaren gör en första bedömning och utser en person som ansvarar för att utreda vad som hänt samt åtgärda eventuella fel i rutiner etc. Sedan är det st.f. VC som godkänner vidtagna åtgärder och avslutar ärendet. Alla avvikelser tas sedan upp på arbetsplatsträffarna. Då vi är få som arbetar på dialysen har samtliga ärenden direkt gått från kvalitetssamordnare till st.f. VC. Varje månad rapporteras avvikelser som uppkommit under de senaste tre månaderna till Aleris ledning. Denna rapportering sker för att kunna ha ett mått på förmågan att skicka, utreda/åtgärda och avsluta avvikelser. Avvikelsen bedöms av rapportören eller kvalitetsoch miljösamordnare med allvarlighetsgrad: katastrofal, betydande, måttlig och mindre. Ytterligare en bedömning av sannolikheten för upprepning görs i skalan: mycket stor, stor, liten, mycket liten. Om avvikelsen bedöms som allvarlig görs en åtgärdsplan där syftet är att i detalj kunna analysera vad som hänt och identifiera orsakerna till händelsen, på så sätt kan man förebygga att denna händelse inte återupprepas. Om det inträffar en så allvarlig händelse i verksamheten att det uppstår, eller risk för att det uppstår, en vårdskada görs en anmälan enligt lex Maria till IVO. Avvikelsehanteringssystemet omfattar även situationer som inte direkt kan hänföras till hälso- och sjukvårdens områden utan till administrativa eller systematiska områden som exempel inom ledningssystemet enligt lagen om verksamheters egenkontroll. Hantering av klagomål och synpunkter Vi bedriver patientfokuserad vård som innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar. För att kunna bedriva vården på detta sätt så arbetar man med en sjuksköterske- och läkarkontinuitet där alla arbetar mot samma mål, PAS- och PAL-systemet. Dialyspatienter kommer till dialysmottagningen tre gånger per vecka. Patienterna har möjlighet att komma med synpunkter eller klagomål till den sjuksköterska som har hand om patienten för dagen. För att komma åt patienterna synpunkter finns möjlighet att ge feedback till verksamheten och själva mottagningen genom HappyOrNot som presenteras tidigare i dokumentet. Det hålls även årliga patientrådsmöten och individuella patientenkäter från Indikator delas ut. Alla klagomål som kommer till dialysen bedöms av AOC/VC och tas även upp och diskuteras på APT där det protokollförs. Allvarligare klagomål som har med patientsäkerheten att göra, betraktas som avvikelser och hanteras därefter. En uppföljning görs på kommande APT. Under 2014 framfördes inga klagomål som berörde patientsäkerheten in till dialysmottagningen

16 Processmått Aktiviteter under året för att uppnå de satta målen Resultat För att nå målen har man på mottagningen tydliga uppdelade ansvarsområden för all personal. Vi har HLR-gruppen som utbildar alla i S-HLR en gång per år. Brandansvarig har brandutbildning eller brandgenomgång årligen, miljö- och kvalitetssamordnare informerar om senaste inom miljö och kvalitet samt håller i miljöutbildningen, Stf VC har utbildningsansvar och utfärdar dialyskörkort. Vidare finns samarbete med Genomgående hög medvetenhet inom kvalitet och patientsäkerhet Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål Gambro som skickar deras utbildningssjuksköterska för att utbilda i all ny maskinvara som installeras på dialysmaskinerna. Gambro utbildar även personalen i vattenanläggningen och dess funktioner. Samarbete sker med Apoteket AB för On-line produktionens säkerhet samt utbildning i GMP m.m. Allas funktioner är avgörande för hur resultatet för patientsäkerheten blir och dessa är våra starkaste förutsättningar. Aktiviteter Avvikelserapportering Kliniska parametrar Egeninspektioner Läkemedelshantering Vattenreningsanläggning On-Line Hygienaktiviteter Internrevision Externa inspektioner Läkemedelsverket OnLine Externrevision Intertek Utbildning GMP HLR Brand Miljö Hygienutbildning Personal Medarbetarsamtal Medarbetarenkät Arbetsmiljörond Patientsäkerhetsenkät Möten Kvalitetsmöten och vattenmöten APT-möten Patientråd Accessrond Patientnöjdhet Enkät från Indikator Happy or Not Frekvens Fortlöpande Var 6:e vecka PPM. Hygienrond vartannat år. Vartannat år Vartannat år samt för nyanställda 1g/kvartal 1g/månad Var 6:e vecka Fortlöpande 30 31

17 Under året har det satsats en hel del på kvalitet i verksamheten. De största händelser som gjorts under året är att all dokumentation gällande ledningssystemet har lagts in i dokumenthanteringssystemet. Avvikelserapporteringen har kommit igång och är nu etablerad hos medarbetarna. On-Line tillverkningen är igång efter Läkemedelsverkets inspektion 2013 där godkännande för fem år framåt getts. Kvalitetsgruppen har kommit igång med mötena där man hittills mest diskuterat vattenkvalitet och anläggningens status, planer på att mer ingående diskutera ledningssystemets följsamhet finns för Vi har goda resultat i våra mätningar för patient och medarbetare. 93% mål 90 % av patienterna Värderar vården som utmärkt/bra Efter hygienronden 2013 framkom att en diskdesinfektor bör köpas in. Den bedömning som gjordes var att de peanger vi använder aldrig kommer i kontakt med patienten och därför genomförs idag en mekanisk och kemisk desinfektion. Diskdesinfektorn kommer därför inte att köpas in. Efter den externa revisionen 2013 kom förbättringsförslag på att införa miljöaspekter i avvikelserapporteringarna, vilket genomfördes under ISO UPPNåDD STANDARD Resultatmått utfallet 2014 Patienter Goda medicinska resultat Kvalitetsmål Utfall 2014 Mål Känner sig respektfullt bemötta 98 % 95 % - Känner sig delaktiga i sin behandling 82 % 90 % - Värderar vården som utmärkt/bra 93 % 90 % Kvalitetsindikatorer som är strikt relaterade till dialysvård Dokumentation - periodsrapport - behandlingsanteckning Se utförliga siffror nedan 9 st 2g/år på samtliga patienter 80 % ska ligga inom de nationella riktlinjerna 8 st 2g/år på samtliga patienter Accessrond Mål uppnått Var 6: vecka, genomgång av samtliga patienter. Aktualisering av status. Protokollförs som journalanteckning för resp patient. ISO och 9001 Uppnådd Inspektion ON-Line Tillstånd givet t.o.m Inspektion GMP utbildning Alla medarbetare PPM-mätning hygien Gjordes i november Medarbetarsamtal Alla medarbetare Medarbetarenkät 100 % svarade Minst 85 % deltagande Nöjd med medarbetarsamtal 85 % 85 % ON-Line tillstånd 100 % GMP-utbildning Medarbetare Arbetsmiljörond Genomförd Patientsäkerhetsenkät Ska genomföras Avvikelserapportering 42 st Fortlöpande arbete beroende på antal skedda avvikelser

18 Måluppfyllelse dvs. resultat kopplat till egna mål och strategier Utan de strategier som tagits fram på dialysmottagningen hade målen inte kunna uppnås eller kontrollerats att de uppnåtts. Strategierna tillsammans har kunnat ge det resultat som finns idag. Nedan kommer en överblick av strategier och mål kopplade till varandra. Bra strategier har lagt grunden för dagens resultat Måluppfyllelse Patienter Kvalitetsmål Strategi - Känner sig respektfullt bemötta Patientenkät med hjälp av indikator - Känner sig delaktiga i sin behandling Patientenkät med hjälp av indikator - Värderar vården som utmärkt/bra Patientenkät med hjälp av indikator Utfall % 95 % 82 % 90 % 93 % 90 % Mål Kvalitetsindikatorer som är strikt relaterade till dialysvård Periodprover tas på patienterna var 6:e vecka, MLA sammanfattar och för statistik över utfallet Se utförliga siffror nedan 80 % ska ligga inom de nationella riktlinjerna Utan de strategier som tagits fram på dialysmottagningen hade målen inte kunna uppnås eller kontrollerats att de uppnåtts. 98 % Känner sig respektfullt bemötta (Mål 95 %) 93 % (Mål 90 %) Värderar vården som utmärkt/bra Goda medicinska resultat Medarbetare Dokumentation - periodsrapport - behandlingsanteckning ISO och 9001 ON-Line MLA schemalägger rond med PAS och PAL, granskar journaler och för statistik av utfallet Internrevision från Aleris utförd. Extern revision från Intertek som utfärdar rapport och certifikat. Noggranna provtagningar på maskiner och vattenanläggning samt dokumentation enligt GMP. Inspektion från Läkemedelsverket 9 st 8 st Internrevision framflyttad till våren 2015 Tillstånd givet t.o.m Inspektion Egeninspektion Medarbetarenkät 100 % svarade Minst 85 % deltagande Nöjd med medarbetarsamtal Arbetsmiljörond AO-chef/VC håller i medarbetarsamtalet. Medarbetaren svarar på enkät från HR Genomförs tillsammans med AO,VC AO-chef/VC och s.t.f VC 85 % 85 % Genomförd Patientsäkerhetsenkät Skickas från kvalitetschef Ej genomförd, tidsbrist Patientenkät med hjälp av indikator Ska genomföras 34 35

19 Övergripande mål och strategier för kommande år Under 2015 kommer vi att jobba vidare med de satta målen Detta görs genom att fortsätta med de aktiviteter som används för De aktiviteter som kommer att hållas är: Aktiviteter 2015: Patienter, Goda medicinska resultat, Medarbetare Patienter Goda medicinska resultat Medarbetare Kvalitetsmål Mål Vem Vad - Känner sig respektfullt bemötta 95% Indikator Enkät som utfärdas av Indikator - Känner sig delaktiga i sin behandling 90% Indikator Enkät som utfärdas av Indikator - Värderar vården som utmärkt/bra 90% Indikator Enkät som utfärdas av Indikator Kvalitetsindikatorer som är strikt relaterade till dialysvård Dokumentation - periodsrapport - behandlingsanteckning ISO och 9001 Läkemedelsverkets inspektion 80 % ska ligga inom de nationella riktlinjerna Medarbetarenkät Minst 85% deltagande MLA Föra statistik över de kliniska parametrarnas utfall 8 st PAL och PAS Rondanteckning, kliniska parametrar AO, s.t.f. VC, MLA, miljö- och kvalitetssamordnare, Intern och extern revisorer. Läkemedelsverket, AO, s.t.f. VC, MLA, kvalitetssamordnare, vattenansvarig sjuksköterska HR-avdelningen Ledningssystemet revideras Enkät skickas via mail Nöjd med medarbetarsamtal 85% HR-avdelning Enkät skickas via mail Arbetsmiljörond VC alt s.t.f. VC och skyddsombud Patientsäkerhetsenkät Ska genomföras 2014 och sedan Kvalitetschef Genomgång av arbetsmiljö gällande fysisk och psykisk miljö Enkät om hur personalen upplever patientsäkerheten på dialysen Aktiviteter 2015: Utbildning, Funktionsinnehåll, Åtgärda förbättringsförslag efter inspektioner Utbildning Funktionsunderhåll Åtgärda förbättringsförslag efter inspektioner Kvalitetsmål Mål Vem Vad HLR HLR instruktörer S-HLR, teoretisk och praktisk genomgång Brand Brandansvarig tar in föreläsare Teoretisk och praktisk genomgång Miljö Miljösamordnare Teoretisk genomgång, lärarledd eller via WEB Hygien Hygienansvarig SSK Web-baserad utbildning Funktionsunderhåll De aktuella leverantörer Hygien Avvikelserapportering Hygienaktivitet Fortlöpande rapportering på avvikelser VC- delegerar till ansvarig SSK Kompletterande data till resultaten för 2014 Hb: I genomsnitt har värdena hållit sig inom terapeutiskt område 116 ±13 g/l. Andel patienter utanför målområdet varierar från 12 procent till 50 procent. Ferritin: relativt konstant på 500 ±177 µg/l. Endast 14 procent av patienter hamnade utanför målområdet (önskad nivå µg/l). Albumin: 32 ±4 g/l procent av patienter hamnar under 35 g/l, även om de allra flesta befinner sig i området g/l. Det finns ingen uppenbar förklaring varför just skandinaviska patienter har lägre p- albumin. s-ca: 2,3 ±0,2 mmol/l Dosen av kalcium innehållande fosfatbindare är begränsad till max 1500 mg/dagl. Över 90 procent av patienter befinner sig under 2.5 mmol/l. Alla medarbetare s-fosfat: 1,7 ±0,6 mmol/l. Andelen patienter med oacceptabelt p-fosfat har sjunkit från ca 48 procent till 25 procent vid senaste mätning i oktober. PTH: 46 ±35 pmol/l Ca. 30 procent av patienterna befinner sig utanför målområdet (>15 <60 pmol/l). Klar förbättring jfr med föregående rapport för år Ca. 32 procent av patienterna står på Calcimimetic, de flesta på en dos på 30 mg dagligen. Blodtryck: Predialytisk BT i genomsnitt 144/78 samt postdialystisk BT 140/77. BTindex har ökat från 1.8 till 2.6. Troligen pga. ankomst av nya patienter med svår hypertoni, icke volym-beroende. Fyra patienter har en index på 10 (en grunddos är minsta rekommenderade dosen av en bt-medicinering, ex. Metoprolol 50 mg dagl. = 1 poäng). Årlig funktionsunderhåll genomförs av leverantör till berörd apparat PPM-mätning Rapportering sker i Centuri Medicinsk kvalitet. Följande kvavlitetsparametrar kontrolleras var 6:e vecka: Hb, Albumin, Ca, Fosfat, BT före/efter dialys, BT-läkemedel (index), kt/v (Ekvilibrerat, Single Pool, Standard), Access. PTH och Ferritin var tredje månad. Dialyseffektivitet: Endast 10 procent av patienterna uppnår inte etablerat mål på > 2.0 avseende stdkt/v. Oftast patienter som fortfarande har viss residual egen funktion. I enstaka fall patienter som vägrar ändring av dialystid eller frekvens Access: Vi har inget inflöde av incidenta dialyspatienter. Av denna anledning kan vi inte påverka accessfrågan i den predialytiska perioden. Patienterna remitteras från Karolinska i mån av behov och plats. Således, kan antal patienter med CDK variera beroende på den typ av patient som skickas till oss. Vårt arbete med accessen består främst att noggrant följa funktionen, tidigt utreda och återkommande kontakt med ansvariga (kirurg resp. röntgen) för ev. åtgärd. Frekvens CDK i vårt material varierar från 7-17 procent

20 Medarbetarenkäten visar ömsesidig respekt i personalgruppen arbetsgruppen arbetar för sina mål chefen stödjer medarbetarnas utveckling Patientnöjdhet Indikator Tabellen nedan visar resultattrenden över de områden som har satts som kvalitetsmål för Resultatet visar att vi bör arbeta mer aktivt med att göra patienten mer delaktig i sin vård och behandling. Har du känt dig delaktig i beslut om din vård och behandling, så mycket som du har önskat? Fråga % 81 % 87 % 82 % Medarbetare Medarbetarenkät Den årliga medarbetarundersökningen gjordes i februari Resultatet var färdigt i mars och resultatet visade att det finns en ömsesidig respekt i personalgruppen, att arbetsgruppen arbetar för sina mål samt att chefen stödjer medarbetarnas utveckling. Som förbättringsområden lades förslag om att arbeta med medarbetarnas kompetensutveckling och utvecklingsmöjligheter, kollegors konflikthantering samt utveckling av service och kvalitet till andra arbetsgrupper. Känner du att du blivit bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? Hur värderar du som helhet den vård/ behandling du fått på avdelningen? 94 % 94 % 98 % 98 % 84 % 82 % 93 % 93 % Arbetsklimat (ESI) 100 ESI Benchmark HappyOrNot Rapport lämnas till verksamhetschef varje kvartal. Resultat: år 2012 EXTERNAL BENCHMARK Arbetsklimat: Din arbetsgrupp har överlag ett bra arbetsklimat. Ni har bra resultat på viktiga områden och därmed en stabil grund att arbeta vidare på. Fördelning Kommer du att rekommendera Aleris till andra? % JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT JAN 2014 JAN NOV DEC JAN 50 NPS Ledarskap (LSI) 92 år 2012 LSI Benchmark EXTERNAL BENCHMARK Grattis! Du är en mycket bra ledare! Du lyckas ingjuta förtroende hos dina medarbetare på ett sätt som endast ett fåtal ledare lyckats med! 38 39

21 Mål och strategier för kommande år Planerade åtgärder för Under 2015 är planen att fortsätta att arbeta med de förbättringsförslag som framkommit vid de olika inspektionerna, men framför allt nedanstående punkter. Mäta patientnöjdhet Indikator Patientsäkerhetsenkäten för personal. Avvikelserapporteringen fortsätta att poängtera vikten av att rapportera. Fortsatt arbete med medicinska kvalitén och komma åt SNR registret för att kunna göra nationella jämförelser. Utöka patienteget ansvar. Identifiera lämpliga patienter för självdialys. Öka samarbete med Kungsholmsdialysen i detta avseende. Förbättra utnyttjande av Omvårdnadsplanering: definiera mål, tillvägagångssätt för att uppnå målet, slutbedömning och åtgärd. Ökning av antal dialyser per vecka. Ökning av personal Följa de förbättringsförslag som framkom på medarbetarundersökningen. Att arbeta med våra värdeord och etiska riktlinjer. Få igång patientrådet om intresse finns. Få in mer struktur i kvalitetsmöten och där diskutera ledningssystemets följdsamhet. Dialys Södertälje ska erbjuda en säker och kvalitativ vård så att vi för både patienter och landsting blir det naturliga förstahandsvalet 40 41

22 Miljöbokslut Miljömål De satta miljömålen löper över åren , men planerna är att ha årliga sammanfattningar av hur miljömålen uppnåtts under året. Målen är följande: Minska läkemedels miljöpåverkan Optimera energiförbrukningen Minska kontorspapper med 5 procent Minska andelen avfall med 5 procent Personal L Läkemedel T Transport E Energi A Avfall Utifrån dessa mål har egna mål tagits fram för dialysmottagningen. Målet för transporterna omvärderades och man valde att ta bort den helt på dialysen, då det på grund av olika förhandlingar och regeländringar inte längre gick att påverka. De största transporterna på dialysen sker med taxi när patienterna får sjuktransport beviljat. Tidigare har man från dialysen kunnat välja taxibolag och miljötaxi var alltid det första alternativet. Nu är reglerna ändrade och ingen får längre aktivt välja ett bolag utan beställningen går automatiskt ut till det bolag som har en ledig bil i närheten. Det kan då bli vilket taxibolag som helst. Trots att miljömålet inte längre finns med så är transporterna fortfarande en betydande miljöaspekt. På dialysen har man försökt att samordna transporterna i så stor utsträckning som möjligt. Kontakt har tagits med transportföretagen som levererar varor till dialysmottagningen. Eftersom man handlar från samma företag som Södertälje sjukhus har transporterna samordnats med sjukhusets transporter. Så när sjukhuset (som ligger 5 minuter från mottagningen) får sitt koksalt, får dialysmottagningen sitt koksalt i samband med den leveransen osv. Dialys Södertälje tar miljöhänsyn och arbetar aktivt med miljöarbetet Dialysens mål Läkemedel 70 % följsamhet Kloka listan Energi Minska energiförbrukning med 5 % Papper Minska kontorspappersförbrukningen med 5 % Avfall Välfungerande källsortering Personal 100 % av personalen ska ha genomfört grundutbildning i miljö 42 43