ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXI NUMMER 2 APRIL Tema: Diabetes & Obesitas

Transkript

1 ORGAN för sveriges kliniska dietister VOLYM XXI NUMMER 2 APRIL 2012 Tema: Diabetes & Obesitas

2 NYHET! Omtanke är... att hjälpa till att bygga upp Signes styrka igen Visste du att äldre och sjuka ofta har ett ökat proteinbehov? 1 Det är svårt att varje dag kombinera varierande maträtter som når upp till den rekommenderade mängden protein 2. Kostbehandling med hög andel protein och energi har visat sig förbättra resultatet av nutritionsbehandlingen. 3 Genom detta ökar man patienternas möjlighet att självständigt utföra dagliga aktiviteter och minskar risken för komplikationer och längden på sjukhusvistelsen Nya Fortimel Compact Protein är det mest protein- och energirika kosttillägget på marknaden och ger mycket protein och energi (2,4 kcal/ml) på endast 125 ml. Det är hela 40% mindre volym än ett vanligt kosttillägg på 200 ml. Om du är orolig att en patient har blivit svagare på grund av sjukdom, ålderdom eller efter sjukhusvistelse - stötta dem med nya Fortimel Compact Protein. För mer information, gå in på vår hemsida Referenser: 1. Wolfe RR, Miller SL, Miller KB Clinical Nutrition 27: Socialstyrelsen, Näring för god vård och omsorg, Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Wallingford: CABI Publishing; McMurdo ME, Price RJ, Shields M, et al. J Am Geriatr Soc 2009; 57(12): Norman K, Kirchner H, Freudenreich M, et al. Clin Nutr 2008; 27(1): Rabadi MH, Coar PL, Lukin M, et al. Neurology 2008; 71(23): Gariballa S, Forster S. J Am Geriatr Soc 2007; 55(12): Persson M, Hytter-Landahl A, Brismar K, et al. Clin Nutr 2007; 26(2): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical guidelines Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2009;(2):CD Avenell A, Handoll HH. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD Cawood A, Elia M, Freeman R, et al. Clin Nutr 2007; 2(Suppl 2): Stratton RJ, Ek AC, Engfer M, et al. Ageing Res Rev 2005; 4(3): Gariballa S, Forster S, Walters S, et al. Am J Med 2006; 119(8): Chapman IM, Visvanathan R, Hammond AJ, et al. Am J Clin Nutr 2009; 89(3):

3 Organ för Sveriges Kliniska Dietister Redaktion Ansvarig utgivare Elisabet Rothenberg Redaktör Magnus Forslin Postadress Box Bjuv Telefon Telefax WWW Annonser ADVISER AB Linda Larsson-Levin Telefon: Mobil: Layout & Material STODAB Tryckeri Lenanders Tryckeri AB TEMA: Diabetes & Obesitas Ledare: Energibalans? Energiprocent? Makronutrienter? Mat! 4 4 kostalternativ valfrihet eller röra? 8 Eva Olausson kommenterar Kost vid Diabetes 10 Skräddarsydd utbildningsdag om Kost vid Diabetes 14 Bra mat vid Diabetes typ I en kunskapsguide för vuxna 16 Projekt för bättre behandling av ungdommar med diabetes 18 Nya specialistförordningen: Ingrid Larsson 22 Nya specialistförordningen: Anna Larurenius 26 Vetenskap & Kost: Från råtta till rekommendation 30 Momsbefriad förebyggande kostrådgivning i Danmark 36 Kommentarer till: Early versus Late Parenteral Nutrition 38 Nationell informationsstruktur för vårdplaner 40 DRF informerar 43 Kommande nummer Nr. Manusstopp Utgivning 3/12 11 maj 25 maj 4/12 24 aug 14 sept 5/12 5 okt 23 okt Prenumerationer 295 kr/år För osignerat bild- och textmaterial svarar red. Redaktionen förbehåller sig rätten att bearbeta insänt material. För signerade artiklar svarar författaren. För ej beställt material, text och bild ansvaras ej. TS-kontrollerad upplaga 2010: Medlem av: Tidskriften DietistAktuellt DietistAktuellt har utgivits sedan 1991 med en fast periodicitet om 6 nummer per år. Tidskriften är ett medlemsorgan för dietister anslutna till Dietisternas Riksförbund (DRF) samt Föreningen för Nordiska Dietister. DietistAktuellt vänder sig i huvudsak till dietister, men även till andra grupper som är professionellt engagerade inom området kost och nutrition. DietistAktuellt är ett forum med vetenskaplig profil för informationsutbyte och diskussion inom området kost, näring och hälsa. Målsättningen är att för sina läsare, utifrån ett kliniskt och folkhälsoorienterat perspektiv, belysa aktuellt kunskapsläge samt spegla dietistens yrkesroll. Tidskriften förmedlar kunskap och information genom vetenskapligt utformade artiklar, rapporter, referat från symposier och kongresser, intervjuer m m. Vidare, skall tidskriften informera om kurser, konferenser, o dyl, samt ge utrymme för debatt. Artiklar publiceras på ett nordiskt språk eller engelska. En artikel skall vara koncentrerad och redigerad så innehållet blir intressant och lättillgängligt. Tidskriften har vidare ett redaktionellt råd som granskar till redaktionen inkomna vetenskapliga artiklar. DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.xxi 3

4 ledare Lena Ljungcrona Falk, leg dietist, avgående vice ordförande i DRF Energibalans? Energiprocent? Makronutrienter? Mat! I detta nummer av Dietistaktuellt så skriver Mette Axelsen och jag ett referat om en inspirerande utbildning som vi anordnande i Skövde i januari i år. Den gav många tankar och funderingar, och några av dem delar jag med mig i den här ledaren. Vi är alla mer än väl medvetna om att mat engagerar. LCHF-debatten och allt som följt och fortfarande följer är ett väldigt starkt bevis för detta. Det är egentligen märkligt att mat kan degraderas till att bara handla om energiprocent och makronutritenter (vilket ord förresten) när det handlar om energibalans och att hitta sin egen lämpliga kostmodell oavsett om det gäller diabetes eller obesitas. Det blev också väldigt tydligt när Mette gick igenom Kost vid diabetes och det vetenskapliga underlag som låg till grund för de olika typer av koster som rekommenderas. Med handen på hjärtat vet vi själva exakt vilken energiprocent av protein, fett eller kolhydrater vi äter varje dag? Med den gedigna kunskap vi dietister har i näringslära, fysiologi, biokemi och andra relaterade ämnen så är vi väl medvetna om att man inte behöver veta vilken energiprocent maten har som man äter varje dag. Samtidigt ska vi argumentera på ett bra sätt om detta med dem som hävdar motsatsen, och också vara pedagogiska gentemot patienterna och befolkningen. Ingen lätt uppgift! Glädjande nog har det börjat komma flera artiklar och temanummer, såväl i dags- och veckopress som i vetenskapliga tidningar, om att många är trötta på den här debatten, att den kanske handlar om andra saker, och att risk finns att den påverkar folkhälsan negativt. Det finns också en risk att allmänheten förlorar förtroendet för vetenskapen då den kommer fram till så olika slutsatser. Vår uppgift som dietister är att på ett pedagogiskt och psykologiskt sätt förmedla kunskap och ge rätt information och nutritionsbehandling till de som behöver, och då kan vi inte prata energiprocent eller makronutrienter utan vi måste prata mat. Det var en av de saker som blev tydliga när vi gick igenom Kost vid diabetes. Eftersom energiprocenten troligtvis spelar mindre roll än själva sammansättningen av livsmedel så är det detta vi måste kommunicera! Ytterligare en slutsats var att de livsmedel som vi säkert kan rekommendera ett ökat intag av är grönsaker, fullkorn, fisk, frukt, nötter och måttligt med alkohol. Känns rekommendationerna igen? Pedagogiska budskap, informationsmaterial kombinerat med vackra och inspirerande matbilder och recept är fortfarande aktuella. Vad de flesta (utom vi själva) kanske inte förstår, är att bakom dessa tämligen enkla budskap finns ett gediget vetenskapligt underlag. Det är vår utmaning att få människor att förstå det och det är en av de aspekter som utgör innehållet i vår profession. Jag vill avsluta denna ledare med att passa på att tacka för dessa fyra fantastiskt stimulerande och lärorika år i DRF:s styrelse. Tyvärr så tillåter inte min nuvarande arbetssituation att jag fortsätter som vice ordförande efter Årsmötet, men jag kommer ha en fot kvar här och där, bland annat med våra nyhetsbrev och lite andra frågor. Tack än en gång för förtroendet alla visat mig som vice ordförande i DRF. Vi ses! 4 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt

5 Infusionsterapi, klinisk nutrition och medicinsk teknik. kundservice

6 Noterat Den viktiga maten nytt informationsmaterial I dagens samhälle fokuseras det mycket på överviktens negativa effekter på hälsan. Det är emellertid inte lika känt att även undervikt är ett stort problem, framförallt bland äldre. Under 2011 startade ett gemensamt stimulansmedels-finansierat projekt mellan Skånes universitetssjukhus och Malmö stad med syfte att lyfta fram och sprida kunskap om matens betydelse för äldre med dålig aptit och risk för ofrivillig viktnedgång. Genom att ta fram material med inspirerande information är förhoppningen att situationen kan förbättras och det kliniska arbetet underlättas. I projektet har nedanstående material tagits fram: Informationsbroschyr Den viktiga maten gott som gör gott. För återhämtning och styrka när aptiten är liten Broschyren är lämplig vid behov av skriftlig information till patienter och vårdtagare med nedsatt aptit eller till deras anhöriga. Informationsfilm Den viktiga maten gott som gör gott när aptiten är liten Filmen har tagits fram med hjälp av ett professionellt filmteam. Jesper Aspegren, Tareq Taylor, Stefan Holmström och Sven Melander medverkar liksom professor Sölve Elmståhl och pensionären Gullan Berg. Filmen har tre teman: Hälsosam vikt, Vad och när ska man äta samt Trivsel kring måltiden. Målgrupp för filmen är allmänheten men den kan också användas i undervisningssyfte i både öppen och sluten vård. Hemsida Här kan man se filmen, läsa broschyren, ta del av kort näringslära, länkar, recept, inköpsguide, och vanliga missuppfattningar om mat och äldre. Gå in på hemsidan om du vill beställa broschyrer, film på DVD-skiva eller vill kontakta oss för mer information. Gränsvärden för fetmaoperation vid diabetes Förra året tog Internationella Diabetesfedarationen (IDF) ställning när det gäller BMI-gränser för fetmaoperation vid typ 2-diabetes. Enligt IDF bör BMI 35 vara gränsen för operation hos patienter med diabetes. Men om blodsockernivåerna inte kan kontrolleras med medicin och livsstilsförändringar kan operation från BMI 30 övervägas. Operationen bidrar till normaliserade blodsockervärden och minskar behovet av medicinering. Enligt det nya ställningstagandet är patienter med typ 2-diabetes lämpliga för kirurgi om de har BMI 35 och däröver, eller BMI om blodsockernivåerna inte kan kontrolleras med medicin eller livsstilsförändringar. Kirurgi är extra viktigt för patienter som, förutom diabetes, även har högt blodtryck, höga blodfetter eller tidigare hjärtinfarkt. Kirurgi är den lämpligaste behandlingsmetoden för kraftigt överviktiga personer som även har andra riskfaktorer som diabetes, säger Göran Lundegårdh, en av Europas ledande överviktskirurger och grundare av Bariatric Center Stockholm som specialiserat sig på fetmakirurgi. Utöver att minska risken för diabeteskomplikationer minskar fetmaoperationer också kostnaderna för hälso- och sjukvården. Det viktigaste för oss är att förbättra våra patienters hälsotillstånd, men det är också angeläget att hushålla med samhällets resurser. Därför är det värdefullt med internationella ställningstaganden och hälsoekonomiska bedömningar, säger Göran Lundegårdh. Det nya ställningstagandet stämmer överens med de riktlinjer som utfärdats av den amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA för den metod som kallas Gastric Banding. Francesco Rubino, talesperson för IDF, framhåller att operationsmetoden Gastric Bypass visat bättre effekt vid diabetes, men att det viktigaste är att göra individuella bedömningar för varje patient. Läs hela dokumentet från IDF: webdata/bariatric-surgery-press-briefing.pdf 6 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt

7 nyhet Säg hej då till symtomen! Neocate LCP effektiv symtomlindring för barn med komjölksallergi Neocate LCP har blivit ännu bättre. Förbättrad sammansättning och nytt utseende! Nutricia, Januari Ekelund & Wik Produkt Nytt Förpackningsartikelnummer storlek L Neocate LCP burk à 400 g Förskrivningsbar på livsmedelsanvisning Bröstmjölk är den bästa födan för det späda barnet. Neocate LCP är ett livsmedel för speciella medicinska ändamål och skall endast användas på inrådan av läkare eller dietist och endast efter beaktande av övrig nutritionsbehandling inklusive amning. Nutricia AB Tel: ,

8 Diabetes & Obesitas Kost vid diabetes 4 kostalternativ valfrihet eller röra? Debatten om vilket kostmönster som är mest hälsosamt för diabetiker har under senare år varit het. I december 2012 kom Socialstyrelsens vägledning till Kost vid diabetes ett för många efterlängtat dokument. Många höjde dock ett förvånat ögonbryn när det visade sig att det inte bara fanns en diabeteskost utan fyra. Av Kajsa Asp Leg dietist, journalist Mersmak kommunikation kajsa.asp@gmail.com Vägledningen innehåller beskrivning av fyra olika tänkbara kostmönster, och är tänkt som ett stöd till personal inom hälso- och sjukvården som arbetar med kostrådgivning till patienter med diabetes. Kostförändringarna syftar till att stabilisera blodsockernivåerna, sänka vikten för den som är överviktig, minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar, och senarelägga behovet av läkemedelsbehandling. De fyra alternativen har visats ha likvärdigt vetenskapligt stöd, och grundtanken med vägledningen är att man genom att erbjuda olika alternativ kan ge patienten större valmöjligheter och i möjligaste mån behålla grunderna i den livsstil man har. Detta underlättar för patienten och ökar chanserna att förändringarna blir bestående över tid. Det är lättare, både för patienten och för den som ger råd, om man gör mindre men bestående förändringar och anpassar sina befintliga kostvanor, säger Christian Mette Axelsen, universitetslektor vid Sahlgrenska Akademien i Göteborg, har deltagit i arbetet med Socialstyrelsens Kost vid Diabetes. Berne i Socialstyrelsens pressmeddelande. Christian Berne är professor och överläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala, och en av Socialstyrelsens experter. Tanken är att man med enkla medel ska anpassa sin kost till något av de rekommenderade alternativen; Traditionell diabeteskost Traditionell diabeteskost utgår från de svenska näringsrekommendationerna; 500 gram frukt och grönsaker per dag, fisk två till tre gånger i veckan, flytande margarin eller olja till matlagningen, fullkornsvarianter av bröd, flingor, gryn, pasta och ris, mestadels nyckelhålsmärkta livsmedel och måttlig alkoholkonsumtion. Det finns ett vetenskapligt stöd för att denna typ av kost ger viktminskning och har gynnsam effekt på blodfetter och långtidsblodsocker (HbA1C). Måttlig lågkolhydratkost Kolhydrater bidrar med E%. Fett står för drygt 40 procent av energiintaget, enkel- och fler- 8 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt

9 Diabetes & Obesitas omättat fett rekommenderas i första hand. Det finns ett vetenskapligt stöd för att måttlig lågkolhydratkost ger viktreduktion och påverkar blodfetter och HbA1C positivt. Flera internationella riktlinjer rekommenderar idag en kost som i stort liknar måttlig lågkolhydratkost, särskilt vid övervikt och insulinresistens. Persikosmoothie, tiramisu, muffins, våfflor, kaffemousse eller krämig sparrissoppa? Medelhavskost Rikligt med frukt, baljväxter och grönsaker samt fisk, sparsamt med rött kött. Totalt E% fett, varav en stor andel utgörs av enkelomättade fetter, främst från olivolja och nötter. Alkohol konsumeras ofta dagligen. Kosten innehåller bland annat mindre socker, bröd, flingor, rotfrukter och ris än traditionell diabeteskost. Kosten har gynnsam effekt på långtidsblodsockret (HbA1C) och blodfetter, och senarelägger behovet av läkemedelsbehandling (vid typ 2-diabetes). Kosten har en positiv inverkan på HbA1C och vikt samt förbättrar blodfetter. I befolkningsstudier finns stöd för att kosten ökar överlevnaden och minskar risken för hjärt-kärlsjukdom. Traditionell diabeteskost med lågt GI Enligt de svenska näringsrekommendationerna men med betoning på kolhydraternas kvalitet och påverkan på blodsockret; Långsamma kolhydratkällor som bönor, linser, pasta, klibbfritt ris, korngryn och bulgur samt bröd med hela korn och lösliga fibrer. Rikligt med grönsaker och frukt med lågt glykemiskt index (äpple, apelsin och päron). Det finns stöd för att kost baserad på kolhydratrika livsmedel med lågt GI ger ett gynnsamt HbA1C och förbättrar blodfetterna. Hela listan Utöver beskrivningen av de fyra kostmönstren finns även en lista över specifika livsmedel som visat sig ha en vetenskapligt bevisad effekt för att minska dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar; grönsaker, rotfrukter, baljväxter, frukt, fullkornsprodukter, fisk, nötter, kaffe och alkohol. Dietisterna har stor frihet att individualisera behandlingen, säger Mette Axelsen, universitetslektor vid Sahlgrenska Akademien i Göteborg, som deltagit i Socialstyrelsens arbete med vägledningen. Vägledningen tydliggör det som kom fram i 2004 års diabetesriktlinjer. Det känns som om detta har varit mycket välkommet bland de dietister jag träffat. Det är nu viktigt att vi utnyttjar denna möjlighet att bredda valen och tänka nytt! Vem har sagt att näringsdrycker måste drickas som de är? Testa ett av recepten på fresenius-kabi.se När du ändå är där, glöm inte att registrera dig för prenumeration på våra Nyhetsbrev! Då får du kontinuerlig information om produktnyheter, förändringar och ännu fler recept och tips som gör det lättare att variera nutritionsbehandlingen! Tips! Ladda ner Kost vid diabetes en vägledning till hälso- och sjukvården via Nyttan med alkohol måste dock vägas mot de negativa effekterna alkohol medför DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.xxi 9 Fresenius-kabi.se.indd :19:47

10 Diabetes & Obesitas Kost vid diabetes kommentar Viktigt vetenskapligt underlag saknas ännu Leg dietist Eva Olausson har minst sagt en lång och gedigen erfarenhet av kost och diabetes. I över 35 år har hon arbetat och engagerat sig i dessa frågor. Idag är hon verksam på Diabetescentrum vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, och vi ber henne att dela med sig av sina kunskaper och synpunkter på Socialstyrelsens skrift Kost vid Diabetes. Hennes kommentarer har även varit publicerade i Diabetolognytt 1.2/2012. Eva Olausson Leg. dietist, doktorand, Diabetescentrum Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Socialstyrelsen har publicerat en bra vägledning om maten vid diabetes för vuxna. Mina personliga kommentarer har jag skrivit med kursiv stil. Denna vägledning ska betraktas som ett komplement till både litteraturöversikten från SBU, Mat vid diabetes och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för diabetesvården och Socialstyrelsens riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Den vänder sig till personal inom hälso- och sjukvården som ger kostråd till personer med diabetes. Den evidensbaserade vården förutsätter ett vetenskapligt underlag för den rekommenderade kosten vid diabetes. Tyvärr finns det inte tillräckligt många studier. I de flesta studierna är forskningspersonerna patienter med diabetes typ 2. Få studier är gjorda på patienter med diabetes typ 1. Kraven på studierna är att de ska vara randomiserade kliniska studier eller prospektiva observationsstudier med minst 50 personer i varje grupp och att studietiden är minst 6 månader. Uppföljningstiden för studier som belyser komplikationer ska vara minst 1 år. Detta gör att många studier faller bort då de inte uppfyller dessa krav. Vetenskapliga underlaget är därför otillräckligt. Där det saknats vetenskapligt underlag kan beprövad erfarenhet ha vägts in i bedömningen. Vägledningen avser mat vid diabetes för vuxna i vardagen. Syftet med kostbehandlingen har fokus på vikt, långtidsblodsocker (HbA1c), hypoglykemi respek- tive hyperglykemi, blodfetter och blodtryck. Dessa variabler ska då minska risken för komplikationer i form av hjärt-kärlsjukdom, nefropati, neuropati och retinopati. Få åtgärder är så effektiva vid diabetes, som att anpassa energiintaget och med förbättrade matvanor. Behovet av läkemedel kan senareläggas. Kostbehandling är därigenom central i all diabetesbehandling. I uppdraget fanns också livskvalitet men det saknades studier med detta syfte. Det är då viktigt att inte glömma bort att vid diabetes typ 1 svänger blodsockret på ett sätt, som det inte gör vid diabetes typ 2. Många uttalanden från patienter bekräftar detta. Dessa svängningar ger låg livskvalitet. I litteraturöversikten ingår studier där man på vuxna personer med glukosintolerans, förhöjt fasteblodsocker och diabetes typ 2 studerat enskilda livsmedel och drycker samt kostens energigivande näringsämnena (protein, fett, kolhydrater) och fibrer). Kost som kan vara bra vid diabetes Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index (GI), Måttlig lågkolhydratkost, Medelhavskost och Traditionell diabeteskost. Det finns vetenskapligt stöd för att traditionell diabeteskost baserad på de svenska näringsrekommendationerna (SNR) har en positiv inverkan på långtidsblodsocker (HbA1C), främjar viktnedgång samt förbättrar blodfetterna. 10 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt

11 Tänk om du kunde minska risken för allergi hos barn * med 50%? 1 NAN H.A. 1 - den enda modersmjölksersättning som bevisat minskar risken för allergier hos barn upp till 6-års ålder 1,2,3 Smaken av hydrolyserad modersmjölksersättning uppskattas inte alltid av de små och kan orsaka frustration hos föräldrarna. NAN H.A. 1 är ett välsmakande alternativ med bevisad effekt. NAN H.A. 1 är den enda delvis hydrolyserade modersmjölksersättning som i 15 stora kliniska studier har visat sig effektivt hämma utvecklingen av allergier* hos upp till 52% av de barn som inte ammas och som har allergier i familjen. Ny förbättrad förpackning Viktig information: Bröstmjölk är den bästa näringen för barnet under de första månaderna i livet. Om möjligt bör därför bröstmjölk alltid vara första alternativet. Produkten bör användas endast på tillrådan av opartiska personer som har medicinsk, näringsfysiologisk eller farmaceutisk utbildning, eller andra som arbetar med barn- och mödravård. *Atopisk dermatit 1. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin. 2010;26(2): von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Preventive effect of hydrolysed infant formulas persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study (GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121: (GINI study only shows effect on atopic dermatitis). 3. Alexander DD, Cabana MD. Partially hydrolyzed 100% whey protein infant formula and reduced risk of atopic dermatitis: a meta-analysis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010;50:

12 Diabetes & Obesitas Näringsämne Fig1. Energifördelning mellan de olika näringsämnena i respektive kost. *Fiberintag motsvarande gram per dag ingår i kolhydratdelen. Traditionell diabeteskost* Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer med diabetes som dricker fler än två koppar kaffe per dag löper mindre risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar än de som inte dricker kaffe i samma utsträckning. Extrem lågkolhydratkost Det saknas vetenskapligt underlag för att bedöma de effekterna av extrem lågkolhydratkost vid diabetes. Det saknas också studier för att bedöma eventuella risker över längre tid. Ett flertal studier pågår och kunskapen väntas öka de närmaste åren. Måttlig lågkolhydrat kost Medelhavskost Traditionell diabeteskost med lågt GI* Näringsämne > <30 Korta studier på friska frivilliga > >50 Korta studier på patientgrupper Randomiserade dex än när de är kokta. Grönsaker och rotfrukter innehåller så lite kolhydrater att när de är råa har de en så långsam magsäckstömning att kolhydraterna inte förmår att höja blodsockret på grund av den hårda konsistensen (magsäckens uppgift är att knåda sönder maten till 2 millimeters stora partiklar). Extrem lågkolhydratkost I figur 1 ser vi energifördelningen mellan protein, fett och kolhydrater i fem av de koster som ofta förespråkas vid diabetes. Energiprocenten, E%, anger hur många procent av kostens totala energimängd (MJ) som kommer från protein, fett och kolhydrater. Kommentar: I Sverige finns framträdande förespråkare för LCHF-kost, där man rekommenderar gram kolhydrater per dag. Det innebär att bara 4-6% av energin kommer från kolhydrater vid ett energiintag av 2000 kcal, det vill säga viktstabilitet. Vid energireducerad kost bidrar kolhydraterna med 7% av energin. enskilda livsmedel Grönsaker, rotfrukter och baljväxter Det finns ett vetenskapligt stöd för att mer än 250 gram grönsaker och baljväxter per dag minskar risken att dö i hjärtkärlsjukdomar för den som har diabetes. Effekten är större ju mer man äter (upp till 600 gram). Kommentar: Det kan vara bra att veta att råa grönsaker och rotfrukter har ett mycket lägre glykemiskt in- Frukt Det finns ett vetenskapligt stöd för att frukt i kombination med grönsaker och baljväxter sänker dödligheten hos den som har diabetes. Fullkornsprodukter Det finns ett vetenskapligt stöd för att fullkornsprodukter minskar total dödlighet och dödlighet i hjärtkärlsjukdomar hos den som har diabetes. Fisk Det finns ett vetenskapligt stöd för att fisk fler än en gång per vecka sänker dödligheten och minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar för den som har diabetes. Det finns ett vetenskapligt stöd för att fet fisk som innehåller mycket n-3-fettsyror (omega 3) sänker dödligheten hos den som har diabetes. Nötter och jordnötter Det finns ett vetenskapligt stöd i befolkningsstudier för att fem portioner (à 30 gram) nötter och jordnötter per vecka, sänker LDL- kolesterol och triglycerider i blodet och minskar risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar. Kommentar: Nötter och mandel är energirika. 30 gram nötter innehåller 180 kcal (samma energimängd som i en stor smörgås). Alkohol Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer med diabetes som dricker alkohol regelbundet har lägre risk att drabbas av eller dö i en hjärtkärlsjukdom än de som inte dricker alkohol alls. Nyttan med alkohol måste dock vägas mot de negativa effekter som alkohol medför, till exempel risken att utveckla ett missbruk eller andra sjukdomar. Det kan också vara bra att tänka på att alkohol har ett högt energiinnehåll Kommentar: Dessutom måste man ha i åtanke att vid insulinbehandlad diabetes och alkoholkonsumtion är risken stor för hypoglykemi med utebliven rekyl. Kaffe Det finns ett vetenskapligt stöd för att personer 12 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt

13 Diabetes & Obesitas Mer än 250 gram grönsaker och baljväxter per dag minskar risken att dö i hjärt-kärlsjukdomar för den som har diabetes. med diabetes som dricker fler än två koppar kaffe per dag löper mindre risk att drabbas av hjärtkärlsjukdomar än de som inte dricker kaffe i samma utsträckning. de patienter behöver mellanmål. Insulineffekten varar längre än vad magsäckstömningen av en måltid tar. Det innebär en hypoglykemirisk. Om man tar ett mellanmål 1½ tim efter ätstart av frukost och 2 tim efter lunch innebär det att man lyfter blodsockret innan hypoglykemin är ett faktum. Då kommer mellanmålet under måltidsinsulinets duration och patienten får inte ett högt blodsocker inför nästa måltid. Detta innebär att man minskar risken för hypoglykemi trots låga peakvärden vid mycket god metabol kontroll som t ex vid graviditet. Detta gör att blodsockret blir mindre svängande. Ur pedagogisk synpunkt är det bättre att mäta det postprandiella peakvärdet, som ligger runt 1 timma från ätstart, då differansen är större i peakvärdet än vid 2 timmar efter måltid. På detta sätt blir det tydligare för patien- ten hur olika maträtter påverkar blodsockersvaret. Fem portioner (à 30 gram) jordnötter per vecka, sänker LDL- kolesterol och triglycerider i blodet. Övriga drycker Det saknas studier som följt långtidseffekten av te, mjölk, juice och läskedrycker på personer med diabetes. Det kan vara bra att tänka på att alla drycker (förutom vatten, kaffe och te) påverkar det totala energiintaget. Kommentar: Kolhydrater (sockerarter och stärkelse) i vätskeform ger ett svängande blodsocker framför allt vid diabetes typ 1. Observera att det inte är någon skillnad i spjälkningstid av socker och stärkelse. Socker har glykemiskt index 95 och vitt bröd 100. Glykemiskt index bygger på att postprandiella insulinarean och glukosarean är lika stora, men vid beräkning av glykemiskt index av olika sorters mjölk är insulinarean flerfaldigt större än glukosarean. Mjölk kräver därmed mer insulin än de flesta andra livsmedel gör. Salt Rekommendationen för intag av salt till personer med diabetes är densamma som till befolkningen i övrigt (6 7 gram per dag). Ett stort intag av salt ökar risken för högt blodtryck och hjärt-kärlsjukdom. Det kan vara bra att ha i minnet att genomsnittskonsumtionen av salt i Sverige är väsentligen högre (10 12 gram per dag), och många borde således minska sitt saltintag. Kost vid Diabetes i praktiken Evas exempel SNR-kost med lågt glykemiskt index Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + skrapat lager lättmargarin+ 2 skivor ost 17 %+ 1 skiva skinka (15 g) + grönsaker Mellanmål: 1 frukt + 1 smörgås med 15 g rökt skinka Lunch: 1 fläskkotlett + 3 dl kokt pasta + 1p broccoli + 1 port pizzasallad Mellanmål: 1 frukt Middag: 125 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 1 morot + 2½ dl kokt ris Kvällsmellanmål: 2 smörgåsar se frukost Energi: 2000 kcal, 22 E% protein, 28 E% fett, 50 E% kolhydrater, 880 mg kalk, 10 mg järn Måttlig lågkolhydrat-kost Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + margarin 70% + 3 skivor ost 17% + 1 skiva skinka (15 g) + grönsaker Mellanmål: 1 frukt + 1 skiva surdegsbröd med hela korn + margarin 70 % +15 g skinka + grönsak Lunch: 1½ fläskkotlett + 2 äggstora potatisar+ 1½ portion broccoli +1 portion pizza-sallad Mellanmål: 1 frukt Middag: 165 g stekt fisk + 2 äggstora potatisar + 1 portion fräst spenat + 1 råriven morot Kvällsfika: 2 smörgåsar se frukost Medelhavskosten Frukost: 1 skivor vitt bröd + 1 hg keso + 1 äpple+ grönsaker Mellanmål: 1 frukt + 30 g hasselnötter Lunch: 60 g kyckling + tomat+ squash+ aubergine + 3 dl kokt pasta Mellanmål: 1 frukt Middag: 100 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 3 dl pasta + grönsallat (sallad+gurka+tomat+paprika) Kvällsmellanmål: se frukost Energi: 2100 kcal, 19 E% protein, 34 E% fett, 47 E% kolhydrater, 650 mg kalk, 10 mg järn SNR-kost utan hänsyn till GI Frukost: 2 skivor surdegsbröd med hela korn + skrapat lager lättmargarin+ 2 skivor ost 17 %+ 1 skiva skinka (15 g) + grönsaker Mellanmål: 1 frukt + 1 smörgås med 15 g rökt skinka Lunch: 1 fläskkotlett + 8 äggstora potatisar + 1p broccoli + grönsallat (sallat+gurka+tomat+paparika) Mellanmål: 1 frukt Middag: 125 g stekt fisk + 1 portion fräst spenat + 8 äggstora potatisar + grönsallat (sallad+gurka+tomat+paprika) Kvällsmellanmål: 2 smörgåsar se frukost Avslutningsvis, min kliniska erfarenhet har gjort mig uppmärksam på att insulinbehandla- Energi: 2000 kcal, 24 E% protein, 41 E% fett, 35E% kolhydrater, 1050 mg kalk, 12 mg järn Energi: 2000 kcal, 22 E% protein, 26 E% fett, 52 E% kolhydrater, 880 mg kalk, 13 mg järn DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.xxi 13

14 Diabetes & Obesitas Kost vid diabetes Skräddarsydd utbildningsdag om Kost vid diabetes i Skaraborg Lena Ljung krona- Falk Leg.Dietist Centrala Mödra- och Barnhälsovården samt Tibro VåC Primärvården Skaraborg lena.ljungkrona-falk@ vgregion.se I Skaraborg, som är en del av Västra Götalandsregionen (VGR), är dietisterna sedan 1980-talet en etablerad del av vården både inom primär- och sjukvården. Främsta anledningen till att vi finns på i princip varje (offentlig) vårdcentral är att det under 1980-talet infördes den s k Skaraborgsmodellen, som innebar att varje kommun (även de mindre) skulle ha en egen vårdcentral. Det fanns också en mycket visionär kostchef vid namn Ingrid Pontén, som förstod vikten av dietisternas kompetens, och som hade förmågan att se till att det fattades rätt politiska beslut. Tack vare detta är dietisterna idag en etablerad profession i Skaraborg. Tyvärr så naggas även en del av våra tjänster i kanterna då vi inte finns med i Krav- och Kvalitetsboken (som är grundet för vårdvalet i VGR). I de områden som ej har en tradition med en stark primärvård har tyvärr en del kollegor t o m blivit varslade, exempelvis i Göteborg. DRF/Na och kollegorna i Göteborg har kämpat mot detta och bedrivit ett intensivt lobbyarbete på många fronter. Detta har bland annat medfört att en dietistutredning har gjorts, men vi ännu inte sett resultatet. Vi hoppas att den kommer medföra att det blir fler tjänster inom övriga VGR och att man inte minskar på några av våra tjänster i Skaraborg fortsättning följer Utbildningsdag Kost vid diabetes Inom primärvården får vi ju alla lämna förslag på utbildningar, som finansieras av primärvårdens kursråd. På de kurser som gäller vår profession bjuds även kollegorna från sjukvården och kommunen in. Med tanke på all turbulens i media om kolhydraternas andel i diabeteskosten, ansökte jag om en utbildningsdag med anledning av SoS efterlängtade vägledning om Kost vid diabetes. Det var med stor förväntan vi såg fram mot att verkligen få lära oss och diskutera hur vi ska förmedla dessa fyra kostmodeller till våra patienter. Utbildningsdagen genomfördes den 12 januari Vi hade förmånen att ha Mette Axelsen som föreläsare och som varit med i expertgruppen både i SBU:s rapport Mat vid diabetes och nu även i SoS vägledning om Kost vid diabetes. Under förberedelserna diskuterades lite olika upplägg, men jag föll direkt för Mettes förslag att jobba med patientfall i workshops och dessutom koppla samman det med NCP/IDNT, för att därefter diskutera vilken kostsammansättning man bedömde vara bäst för respektive patient. Alla deltagare fick utsänt vägledning och arbetsblad i förväg samt uppmaningen att ta med ett patientfall var. Mette höll en väldigt inspirerande föreläs- 14 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt

15 Diabetes & Obesitas ning om arbetet med att ta fram vägledningen och problematiserade också kring bristen på studier för typ1-diabetiker, samt hur man skall kunna kommunicera olika koster till patienterna. Ganska snart insåg vi svårigheterna med exempelvis frukost och mellanmål i en Medelshavskost respektive Måttlig lågkolhydratkost. Hur bör de se ut egentligen? Hur ska vi förmedla det till patienterna? Kanske är det mer rimligt att informera patienterna om lämpliga livsmedelsval såsom mer grönsaker, fullkorn, fisk och att frukt, nötter, kaffe och måttligt med alkohol är bra för personer med diabetes? När det gäller fullkorn diskuterade vi också vikten av definiera vad fullkorn är (tabell finns på SLV) och att informera patienterna om att det i första hand inte är effekt på blodsockret man mätt i studierna utan minskad dödlighet. Alla dessa frågor blev ännu tydligare för var och en av oss när vi delade upp oss i arbetsgrupperna och utgick ifrån de patientfall vi hade tagit med oss. När vi sedan återsamlades och gick igenom varje grupps resultat och slutsatser, blev det många intressanta diskussioner! Framförallt landade vi i att det behövs ett nytt diabetesmaterial med matbilder på hela dagar, inte bara på huvudmåltider som i vägledningen. Vi insåg också att det behövs bilder på de olika livsmedelsvalen med konkreta förslag på mängder som är lättförståeliga. Vi behöver också förtydliga och individualisera informationen till de som har övervikt/fetma eller inte har det. Kanske är det just livsmedelsvalen som ska komma i första rummet eftersom andel protein, fett eller kolhydrater inte är så viktig? Det vi upplevde som mest välfungerade utifrån vägledningen var livsmedelsråden, och då främst för patienter som har högt HbA1c och förhöjda blodfetter. Det vi inte fick tillräckligt bra stöd i var att vi saknade vägledning kring vad vi skall rekommendera insulinbehandlade diabetiker som har hypoglykemier, annan matkultur, annan samsjukglighet med t ex celiaki eller inflammatoriska sjukdomar. Vi saknade även förslag på mängder för personer med övervikt/ fetma. Sammanfattningsvis efterlyste vi mer frukost- och mellanmålsförslag, förslag på utrymmesmat, information om drycker, hur häva känningar, mängder av fett/olja samt eventuell vägledning i kolhydraträkning. Vi insåg att det måste vara mycket svårt för andra yrkesprofessioner som kommer i kontakt med diabetiker att informera om mat vid diabetes idag när det är flera olika sammansättningar och det dessutom ställs krav på individualisering. Det borde innebära fler dietisttjänster, för vilken annan yrkesgrupp har den kompetensen? Med anledning av det tydliga behov av nytt material och bilder så har vi också kontaktat referensgruppen i diabetes (bl a. Gunilla Willsten och Hannah Helgegren) samt den kollega (Victoria Schiöler) som tagit fram bilderna till SoS för att försöka få till stånd ett DRF-material som vi alla kan använda. Så fort som vi vet mer kring formerna för detta så kommer vi presentera det både i Dietistaktuellt men också på DRF:s hemsida och i våra nyhetsbrev. Är det fler som vill pröva vårt upplägg så har vi och Mette bestämt att det är fritt fram. Kontakta mig om ni har fler frågor kring denna lärorika dag. Kommentar från Stig Attvall överläkare, Diabetescentrum, SU Socialstyrelsen har i slutet av 2011 på ett förtjänstfullt sätt publicerat en skrift, som diabetesvården kommer att ha stor nytta av. Framt till nu har ämnet varit kontroversiellt och kanske är så fortfarande. Myndigheten gick igenom artiklar om diabetes och kost och av dessa var det bara 31 som uppfyllde tillräckligt hög kvalitet för att ingå i Socialstyrelsens värdering. Kunskapsläget kring kost vid diabetes är dynamiskt nya studier framöver kan komma påverka de aktuella råden. Det är Socialstyrelsens ödmjukt medveten om och nämner också detta i sin skrift. Kost vid diabetes är en mycket Exempel på traditionell diabeteskost med lågt GI. Tonfisk, grönsaker och pytt på gryn och champinjoner Socialstyrelsens Kost vid Diabetes speglar dagens dynamiska kunskapsläge kortfattad och pedagogisk vägledning med fina färgbilder för dig som har annan profession än att vara dietist. Du får ett praktiskt redskap för att på ett lättförståeligt sätt diskutera diabeteskost med Din patient om dietist saknas på mottagningen. Du får här en snabb genomgång med goda råd kring enskilda livsmedel, drycker och mot slutet också olika koster. Det finns också en mer omfattande genomgång kring diabeteskost via ett faktadokument från SBU och detta har som målgrupp diabetesdietister. Stig Attvall överläkare på Diabetescentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset och ordförande i Diabetesrådet DietistAktuellt april 2012 No 2 vol.xxi 15

16 Diabetes & Obesitas Ny kostbroschyr för insulinbehandlade diabetiker Bra mat vid diabetes typ 1 en kunskapsguide för vuxna Nu äntligen är broschyren om mat för personer med insulinbehandlad diabetes klar. Vi började fundera på innehåll för två år sedan och här är nu resultatet, säger leg dietisterna Hannah Helgegren och Carina Trägårdh. Tillsammans med referensgruppen för diabetes har de gjort en diger broschyr på 48 sidor som presenterar aktuella råd om mat. Tanken är att ge läsaren redskap för att kunna förstå och inspireras till matval som passar just honom/henne. Carina Trägårdh leg dietist carina.trgrdh@yahoo.se På Avdelningen för Klinisk Nutrition i Lund jobbar vi på olika sätt för att kvalitetssäkra och utveckla vårt arbete, och bra skriftligt patientmaterial tycker vi är ett viktigt sätt att nå patienter med rätt information, menar Carina. Att få samarbeta med duktiga kollegor inom olika områden och ta fram material som vi både använder i Skåne men som även sprids och förankras nationellt är mycket stimulerande och roligt att jobba med tycker både Hannah och Carina. Bägge framhåller att utan ledningens samtycke är det inte möjligt att producera mer omfattande material, vilket kräver att tid frigörs för individerna som skall jobba med det. Just inom området diabetes/kost finns det inte så mycket lättförståeligt material om sambandet mellan insulinet och olika slags mat. Vi ville ta fram en broschyr till stöd för patienter men också för att vårdpersonal av olika slag skall kunna bli mer pålästa om aktuell kostbehandlingen vid typ 1 diabetes. Jag har träffat unga vuxna som inte träffat dietist sedan debuten för mängder av år sedan berättar Hannah. Många har glömt vad som sagts och man kanske har fastnat i tankegångarna kring vad man kan göra för att få bättre koll på sin diabetes. Det finns ju faktiskt väldigt mycket som man själv kan göra för att få en bättre blodsockerkontroll men också för att få ett bättre välmående och en minskad risk för sjukdomar senare i livet. Vad är då Bra mat vid diabetes? Våra råd bygger naturligtvis på gällande europeiska riktlinjer och dietisternas kliniska erfarenheter, några radikala superdieter är det inte frågan om, säger Hannah. Hur olika livsmedel påverkar blodsockerbalansen är självklart ett central ämne och läsaren får inblick i hur både tallriksmodellen, kolhydraträkning och GI kunskaper kan användas för bättre blodsocker. För läsaren blir det väldigt konkret vad som är bra och mindre bra matval när författarna presenterar två jämförelsedagar med varandra. Samma antal måltider, nästan samma mat men ändå stor skillnad i slutändan på hur blodsockret kommer reagera och på vilken fettkvalitet och energimängd måltiderna har innehållit. Lite mer udda ämnen men ack så viktiga för att vardagen skall bli så bra som möjligt är mat vid träning, kärlek och hur man gör på fest. Med snygga bilder och överskådligt innehåll med en inbjudande frontsida på all slags nyttiga, trendiga och goda livsmedel, kan denna broschyr ge svar på många funderingar. Exempelvis - Vad skall jag äta? 16 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt

17 NutriniKid Mer för barnen att välja på! Milkshake NutriniKid Multi Fibre i smakerna Banan, Choklad eller Jordgubb. Smoothie NutriniKid Smoothie med naturliga frukter och bär i smakerna Sommarfrukt och Bär och frukt. NutriniKid kosttillägg kan förskrivas på Livsmedelsanvisning eller beställas receptfritt på Apotek. L MÄRKT Förskrivs på Livsmedelsanvisning nyhet Nutricia, Januari Ekelund & Wik Nutricia AB, Tel: ,

18 Diabetes & Obesitas Stort EU-projekt för bättre behandling av ungdomar med fetma och typ II-diabetes I februari var det start för det europeiska samarbetsprojektet Beta-JUDO (Beta-cell function in Juvenile Diabetes and Obesity), som har till uppgift att ta fram fördjupad kunskap om vilken roll de insulinproducerande beta-cellerna har vid uppkomst av övervikt och fetma hos unga. Ett ökande antal av dessa ungdomar utvecklar också typ 2-diabetes, den form av diabetes som tidigare bara drabbade äldre. Antalet unga med typ 2-diabetes är i många delar av världen högre än antalet som drabbas av typ 1-diabetes. Alla överviktiga barn och ungdomar insjuknar emellertid inte i typ 2-diabetes. Forskarna hoppas på att de nya insikterna skall dels leda till att överviktiga ungdomar i riskzonen kan identifieras, dels att nya farmakologiska behandlingsalternativ utvecklas för unga med fetma och typ 2-diabetes. Magnus Forslin Dietistaktuellt forslin@dietistaktuellt.com Professor Peter Bergsten vid Institutionen för Medicinsk Cellbiologi, Uppsala Universitet, som forskat på beta-cellerna och dess betydelse för utvecklingen av obesitas och typ 2-diabetes, är samordnare för det EUfinansierade projektet, som därmed kommer att koordineras från Uppsala universitet. Ja, forskningen på området är mycket angelägen, förklarar han för Dietistaktuellt. Dels för att vi har en i det närmaste epidemisk utveckling i världen av dessa diagnoser bland unga bara i Europa är bortemot var femte ungdom överviktig. För denna ökande grupp individer är behandlingsalternativen få. Man utför t ex inte gastric bypass på dem. Peter Bergsten understryker att livsstilsrelaterade faktorer som goda kostvanor och motion är nyckeln för att i grunden kunna stoppa utvecklingen. Detta kräver ökade informationsinsatser riktade både till barn och deras föräldrar övervikt är inte sällan ett familjeproblem. Men inom ramen för Beta-JUDO vill man studera betacellerna, som hos somliga unga uppvisar ett annorlunda beteende. Det verkar som att beta-cellerna hos vissa individer har ett sådant beteende att det bidrar, eller kanske t o m är en viktig orsak till att dessa individer utvecklar övervikt och fetma. Vid så kallade sockerbelastningstester, då den unga individen dricker ett glas sockerlösning, varefter blodprov tas i jämna intervall, kan vi se att en del unga har ett riktigt accentuerat insulinpåslag. Dessa undersökningar leds av Anders Forslund vid Överviktsenheten vid Akademiska Barnsjukhuset i Uppsala. Ungdomarna följs årligen. Vid uppföljningstesterna har det visat sig att några av de gravt obesa ungdomarna redan har en så försämrad förmåga att frisätta insulin att de inte längre kan normalisera sina sockernivåer dvs de har diabetes. 18 vol. XXI No 2 april 2012 DietistAktuellt

19 VANLIGA SMAKER FÖR OVANLIGA MAGAR Upptäck Sveriges största sor ment av laktosfria produkter. De fungerar precis som dina andra favoriter i mejerikylen. Och smakar förstås lika bra. Enda skillnaden är a er kan njuta av dem. PS. Du vet väl a all svensk hårdost är naturligt fri från laktos?

20 CHAI NJUTNING FÖR BÅDE KROPP &SJÄL! NYHET! VISST LÅTER DET HÄRLIGT MED EN KOPP RYKANDE VARM CHAI? Speciellt då den är garanterat fri från mjölkprotein, laktos och soja. Och laddad med havrens nyttigheter, extra vitaminer och mineraler. Tillskottet av bl.a. järn och folsyra är extra viktigt för många kvinnor. Havredryck Chai är stor njutning för själen också med härlig smak av kanel och ljuvliga dofter av kardemumma, kryddnejlika och ingefära. Även med våra andra havredrycker kan man göra jättegoda varma alternativ. Enkla recept på het mexikochoklad, blåbärsdryck och mustig mocca med klös finns på oatly.se OATLY HAVREDRYCK CHAI FINNS HOS: Hemköp, Willys och City Gross. Följ oss på Oatly I Facebook