Äldre och läkemedel. AT-läkare, Nyköping Christine Fransson Leg. Apotekare Läkemedelskommittén

Transkript

1 Äldre och läkemedel AT-läkare, Nyköping Christine Fransson Leg. Apotekare Läkemedelskommittén

2 Äldre och läkemedel

3 Äldre och läkemedel Åldersförändringar - ökad känslighet Polyfarmaci många läkemedel samtidigt

4 Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Läkemedelsspecifika Typ av läkemedel Regim Dosering Polyfarmaci Diagnosspecifika 11 vanliga diagnoser Rationell Irrationell Olämplig/riskfylld Revidering klar våren 2010

5 Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer Uppdatera befintliga indikatorer Nya indikatorer Njurfunktion Vissa symtom Psykofarmaka Smärta Övergripande indikatorer Revidering klar våren 2010

6 Läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer Olämpliga läkemedel Generellt olämpliga för äldre Preparat som används trots osäker indikation Olämplig regim Olämplig dosering Polyfarmaci Läkemedelskombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse Njurfunktion

7 Preparat som bör undvikas Långverkande bensodiazepiner Diazepam Flunitrazepam Nitrazepam Dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar, fall Undvik nyinsättning, beakta risken för abstinensbesvär vid utsättning

8 Preparat som bör undvikas Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Tricykliska antidepressiva Medel mot inkontinens Högdos neuroleptika Vissa antiarrytmika Atarax Kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet, obstipation. Tänk på adderade effekter!

9 Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Substans Disopyramid Tolterodin Darifenacin Oxybutynin Solifenacin Fesoterodin Levopromazin Klomipramin Amitryptilin Nortriptylin Hydroxizin Prometazin Alimemazin Preparat exempel Durbis Detrusitol Emselex Ditropan, Kentera Vesicare Toviaz Nozinan Anafranil Saroten, Tryptizol Sensaval Atarax Lergigan Propavan Theralen

10 Preparat som används trots osäker indikation Risk för allvarliga biverkningar eller interaktioner. Behandlingen bör ifrågasättas fortlöpande! NSAID Opioider Neuroleptika Ökad risk för GI-blödning, vätskeretention, hjärt- och njursvikt, kognitiva störningar. RESTRIKTIVT! LÄGRE DOS, KORT TID. Obs receptfritt! Sedation, konfusion, fall, förstoppning, hallucinationer. Individualisera, utvärdera effekt och ompröva. Smärtanalys. Extrapyramidala symtom, sedation, kognitiva störningar, ortostatism, negativa effekter på känslolivet. Endast vid psykotiska tillstånd, ev svår aggressivitet. Utvärdera efter 2 v, ompröva regelbundet t ex kvartalsvis!

11 Preparat som används trots osäker indikation PPI Digoxin Risk för utsättningssymtom orsakad av hypersekretion av saltsyra (om behandlingstid > 2 månader). TRAPPA UT! Risk för intoxikation, särskilt vid egfr < 60 ml/min, liten terapeutisk bredd, interaktioner. Riktomr: 0,6-1,4 nmol/l Loopdiuretika Risk för urvätskning, elektrolytrubbningar. SSRI Risk för utsättningssymtom (om behandlingstid > 5 veckor). Utsättningsförsök om > 1 år (första depressionen). Trappa ut! Propavan Dagtrötthet, antikolinerga effekter, restless legs. Undvik!

12 Olämplig regim Sömnmedel, varje kväll under mer än en månad utan omprövning NSAID i kontinuerlig behandling Tarmirriterande laxermedel, dagligen under mer än tre veckor Undantag: Obstipationsprofylax vid starka opioider Vissa patienter med parkinson, stroke Andra neurologiska sjukdomar.

13 Olämplig dosering Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkan för äldre Haloperidol (utom vid schizofreni) Risperidon Oxazepam Klometiazol (som sömnmedel) Zopiklon Citalopram Sertralin > 2 mg >1,5 mg >30 mg >600 mg >7,5 mg >40 mg >100 mg

14 Njurfunktionen 1 ml/min/år Digoxin Många antibiotika Kaliumsparare ACE-hämmare PO antidiabetika NSAID Gabapentin, Lyrica Många opioider m.fl. se även TerapiTips 4, 2009

15 P-Kreatinin inte hela sanningen Gör en skattat beräkning av kreatininclearance (egfr) enligt Cockroft-Gault formeln! M: (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / P-krea K: (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / P-krea egfr Normal njurfunktion Lätt nedsatt njurfunktion Måttlig njursvikt Avancerad njursvikt Terminal njursvikt > 90 ml/min ml/min ml/min ml/min < 15 ml/min

16 P-Kreatinin inte hela sanningen Exempel: Kvinna, 79 år, p-kreatinin 98 µmol/l, vikt 54 kg egfr= 35 ml/min (Cockroft-Gault) egfr Normal njurfunktion Lätt nedsatt njurfunktion Måttlig njursvikt Avancerad njursvikt Terminal njursvikt > 90 ml/min ml/min ml/min ml/min < 15 ml/min

17 Metoder för att beräkna egfr Cockroft-Gault formel* MDRD formel (används av Capio) Cystacin C Iohexolclearance * Kalkylator finns på Spara som favorit!

18 Polyfarmaci Polyfarmaci är den enskilt största riskfaktorn för läkemedelsrelaterade problem Risken för biverkningar ökar med antalet läkemedel Risken för läkemedelsinteraktioner ökar Patientens följsamhet till ordinationen minskar

19 Läkemedelsanvändningen hos äldre Alla äldre preparat/person preparat/person SÄBO, multisjuka preparat/person preparat/person

20 Varför polyfarmaci? Effektiva läkemedel Äldre behandlas ofta för symtom istället för att bakomliggande orsaker utreds Äldre får läkemedel av flera olika läkare Biverkningar av läkemedel misstolkas som symtom och behandlas med ytterligare läkemedel ("förskrivningskaskaden") Ordinationer omprövas inte, varför patienten står kvar på läkemedel som är ineffektiva eller inte behövs

21 Lm-kombinationer som kan leda till interaktioner av klinisk betydelse Interaktioner klassas enligt FASS som A-D D innebär att läkemedelskombinationen innebär stor risk för allvarlig biverkan och därför bör undvikas. C innebär att kombinationen av läkemedel påverkar varandra så att doserna kan behöva justeras. Beakta C-interaktioner vid in- och utsättning av läkemedel samt vid dosändringar.

22 Karbamazepin och felodipin Medicinsk konsekvens Den antihypertensiva effekten av felodipin kan minska markant vid samtidig användning av karbamazepin, fenytoin eller fenobarbital. Rekommendation Kombinationen bör om möjligt undvikas. Dosen felodipin kan behöva justeras. Överväg användning av amlodipin istället för felodipin eller använd ett antiepileptikum som ej inducerar metabolism (exempelvis oxkarbazepin, lamotrigin eller gabapentin). Källa:

23 Läkemedelskommittén satsar på Äldre och läkemedel Läkemedelsgenomgångar från projekt till rutin oavsett var den äldre bor Ökad kunskap om äldre och läkemedel i hela vårdkedjan Socialstyrelsens indikatorer om Äldres läkemedelsterapi skall spridas och tillämpas i vården

24 Vad är en läkemedelsgenomgång? En strukturerad arbetsmetod för att upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem onödig/riskfylld medicinering, för låg/hög dos, interaktioner, biverkningar m.m. Symtomskattning görs Läkemedelsbehandling följs upp och omprövas i samråd med ansvarig sjukvårdspersonal. Resultat av förändringar följs upp Apotekaremedverkan: distans/team

25 På gång Läkemedelsgenomgångar (ca 500/år) 2010: 19 av 24 VC deltar i LMG-ribban : 100% av VC och 80% av säbo har arbetat med arbetsmodellen Läkemedelsöversyn ny Apodos (ca 600/år) 16 VC deltar (alla i norra och södra) Projekt: Läkemedelsgenomgång på ortopeden (MSE, NLN) Projekt: Förebygga läkemedelsfel i vårdens övergångar (KSK, Avd 1)

26 Socialstyrelsens definition av Läkemedelsgenomgång En Läkemedelsgenomgång är en metod för analys, uppföljning och omprövning av en individs läkemedelsanvändning som genomförs enligt ett förutbestämt strukturerat och systematiskt arbetssätt i enlighet med lokala riktlinjer och rutiner. Flera professioner involveras vid genomgångarna och vid behov finns tillgång till farmakolog, apotekare eller motsvarande. Vid genomgångarna finns aktuella uppgifter om patientens diagnoser, vissa fysiologiska värden och aktuellt hälsotillstånd. Symtomskattning sker utifrån en gemensam modell Läkemedelsrelaterade problem är beskrivna utifrån en gemensam mall. Socialstyrelsens indikatorer för läkemedelsanvändning är vägledande

27 Läkemedelsgenomgång innebär En systematisk uppföljning av en patients läkemedelsanvändning, SoS indikatorer är vägledande Resultat av gjorda förändringar följs upp, dokumenteras och rapporteras Samarbete mellan Dr, Dsk/Ssk, vårdpersonal som känner patienten väl; apotekare kan medverka i team eller på distans Process: Faktainsamling Analys Åtgärd Utvärdering Uppföljning

28 Läkemedelsgenomgång är ett teamarbete mellan olika yrkesgrupper Faktainsamling Symtomskattning Diagnoser Blodtryck, vikt, lab Dosrecept Läkemedelssamtal Uppföljning Dokumentation Information Skickas till apotekaren Identifiera LRP, ge förslag till åtgärder Oklar indikation Under-/ överbehandling Riskläkemedel Biverkningar Interaktioner Dosering Hanteringsproblem Osäker följsamhet Läkaren beslutar Analys + förslag delges läkaren eller vårdteamet (säbo)

29 Resultat LMG-ribba 2009 Delrapport 143/405 Kvalitet 143 pat, 86 år, 74% kvinnor, 5 VC Socialstyrelsens indikatorer förbättrades Onödig användning av psykofarmaka Riskläkemedel -1,5läkemedel i snitt kr per patient/år i läkemedelskostnad 318 av 423 genomförda åtgärder har utvärderats. Resultat: oförändrat 76%, bättre 17%, sämre 7%

30 Riskläkemedel Recept + ApoDos till sörmlänningar 75 år och äldre NSAID Läkemedel med betydande antikolinerga effekter Propavan Långverkande bensodiazepiner Neuroleptika DDD KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV KV4

31 Verktyg som underlättar att identifiera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem Läkemedelskommitténs hemsida; Äldre och läkemedel Kalkylator beräkna kreatininclearance alt. Synpunkter på läkemedelsanvändning vid njurfunktionsnedsättning hos äldre LMK:s kort Äldre och läkemedel 2009 Interaktioner SysteamCross eller på

32 Gå in på Användarnamn: sormland Lösenord: D-lan

33 A och O Alltid Ompröva! Beräkna egfr (enligt C-G), anpassa doser och läkemedelsval Beakta riskläkemedel Äldre och läkemedelskortet Start low - go slow

34 Förvirringstillstånd Det vanligaste akuta sjukdomssymtomet hos äldre. Får aldrig behandlas utan att man utreder orsaken

35 Vera 79 år Söker på medicinkliniken p.g.a. dåligt allmäntillstånd, oförmåga att stödja på benen, trötthet, muskelsvaghet, ökad falltendens, muntorrhet, misstänkt stroke. Status: Desorienterad x3, vaken, medverkar ej vid undersökningen, har svårt att följa instruktioner. Kan själv inte lämna anamnes. Feberfri. Saturerar 99% på luft. Vikt 54 kg. Hjärta, lungor och buk ua. BT 150/60. Puls 78/min liggande, 130/60, puls 74 stående. Neurologstatus: parkinsonism med uttalade talsvårigheter. Inga fokala neurologiska bortfallsymtom Lab: Hb 113, S-kreatinin 98, TSH 0.00, T4 34. p-glukos varierande mellan 4,4 och 15,2. HbA1c 3,8%.

36 Vera 79 år - läkemedelslista T. Mindiab 5mg 1x2 T. Imdur 60 mg 1x1 T. Furix 40 mg T. Lisinopril 20 mg 1x1 T. Levaxin 125 µg 1x1 T. Provera 250 mg 1x2 T. OxyContin 10 mg 1x2 T. OxyContin 5 mg 1x2 T. Alvedon 500 mg 2x4 T. Duroferon 1x2 T. Risperdal 0,5 mg 1x2 T. Sobril 10 mg 1x3 T. Imovane 5 mg 1 tn Mixt. Laktulos 30mlx1

37 Vera 79 år läkemedelslista 2 Tabl Mindiab 5 mg 1x2 x1 Tabl Imdur 60 mg 1x1??? Tabl Furix 40 mg Tabl Lisinopril 20 mg 1x1 ½? Tabl Levaxin 125 ug 1x1 100ug Tabl Provera 250 mg 1x2 Tabl OyContin 10 mg 1x2 utsatt Tabl OxyContin 5 mg 1x2 " Tabl Alvedon 500 mg 2x4 2x3 Tabl Duroferon 1x2 x1 Tabl Risperdal 0,5 mg 1x2 utsatt Tabl Sobril 10 mg 1x3 5mg x3 Imovane 5 mg 1 tn vb Mixt Laktulos 30 ml 1x1 vb

38 Fem dagar senare. Efter påbörjad läkemedelssanering och i stort sätt halvering av läkemedelsdoserna: patienten går med rullator, klarar självständiga förflyttningar, börjat äta själv, börjat svara adekvat på frågor, blivit kontaktsökande, börjat sova på nätterna.

39 Patient 3 allm.ger 84 årig ensamboende kvinna med hemtjänst ramlar i hemmet, ont i ryggen. Kommer via distr.sköt. vill VC för bedömning av smärta i ryggen efter fallet. Anger dessutom följande symptom: Trötthet Förstoppning Andfåddhet Matleda Lätt förvirring/glömska Falltendens Inkontinens STATUS: AT: Litet glömsk. Svullna ben, omlagda sår. Cor: FF, f ung 80 BT: 160/90 Pulm: Enstaka basala rassel bilat. Basalt Läkemedel: Waran Digoxin Impugan Spironolakton Allopurinol Verapamil Brufen retard Orstanorm Insulin Varför föll hon? Olämpliga läkemedel? Rimlig nivå på utredning?

40 Fall 2 Kvinna född 1920, (87 år) bor på säbo Diagnoser: Hjärtsvikt, stroke -98 Läkemedel: Loperamid 2 mg Trombyl 75 mg Imdur 60 mg Impugan 40mg Spironolakton 25 mg Seloken Zoc 25 mg Triatec 5 mg Hiprex 1g Alvedon 500mg Citalopram 10mg Citalopram 20mg Suscard 2,5 mg 1 tabl vid behov Xyloproct supp 1 supp vid behov Symtomskattning: Stora besvär: allmän trötthet, svullna underben/fötter, diarré Måttliga besvär: yrsel, försämrat minne, klåda Små besvär: andfåddhet, ont i magen, frusenhet Lab: Bltr liggande 120/70, Hb 122, Krea 151, Vikt 101,6 kg, egfr ml/min (alla kg är kanske inte muskler.) Kalium: 6,3, Natrium 141

41 Kvinna född 1919 (88 år), ordinärt boende Diagnoser: uppgift saknas Läkemedel: Triobe 1 tabl dagl vitaminer Furix 40 mg tabl dagl vätskedrivande Oestriol 1 mg 2 tabl dagl för slemhinnorna Hiprex 1 g 1 tabl på morgonen och 1 tablett på kvällen förebygger urinvägsinfektioner Alvedon 500mg tabl dagl mot värk i vänster höft Risperdal 0,5 mg mot oro Sifrol 0, mot kramper Nitrazepam 5 mg 1 tabl til natten mot sömnsvårigheter Importal 10 g 2 dospåsar på morgonen, laxerande Laxoberal 10dr vid behov mot förstoppning Forlax 1 dospåse vid behov mot förstoppning Resulax enligt ordination. Snabbverkande lavemang. Underlättar tamtömning. Nitromex 1 tabl under tungan vid behov mot kärlkramp Furix 1 tablett vid behov vid bensvullnad Propyderm Smörjes vid behov på torr hud. Dexofen 1 tablett vid behov mot värk högst 4 gånger per dygn Stesolid 5mg 1-2 tabletter vid behov mot oro Madopark 1 tablett vid behov Lab: Vikt 70 kg, s-krea 150, egfr 25,2 kalium 3,0, natrium 135