Vårdprogram för vuxenastma i Älvsborgs läns Södra Sjukvårdsområde

Transkript

1 Vårdprogram för vuxenastma i Älvsborgs läns Södra Sjukvårdsområde Sten Lindgren, överläk, Lung Allergisekt. Borås las i samarbete med Gruppen för Astmavårdkedjan i Älvsborgs läns Södra Sjukvårdsområde.

2 Feb Innehållsförteckning Om vuxenastma 1. Tidig astmadiagnos 2. Reversibilitet vid astmautredning 3. Ospecifik överkänslighet och astma 4. Astma och allergi 4. Allergiutredning och hyposensibiliserring 4. Problem vid astmadiagnosen 5. PEF- o spirometrivärden Röntgen Spirometri Ansträngningstest Steroidtest Differentialdiagnos 6. Indikationer för remiss till länssjukvård 7. Behandlingsmål 8. Behandlingsprinciper 8. Icke farmakologiska åtgärder 9. Farmakologisk behandling 10. Inhalationsteknik Behandlingsplan Farmakologisk underhållsbehandlöing 11. Osteoporosprofylax 12. Akutbehandling 13. Astma och graviditet 14. Miljöförbättrande insatser 15. Personliga hjälpmedel 15. Intyg om astma 16.

3 Vuxenastma 1. Astma är en folksjukdom och studier visar att prevalensen är 6-12% beroende på lokala variationer. I Södra Älvsborg bor personer över 19 år och antalet vuxna astmatiker bör därför vara minst Dessa patienter sköts av:?? Primärvården?? Medicinkliniken i Alingsås?? Medicinkliniken i Skene?? Lung-Allergisektionen, medicinska kliniken i Borås Astmatiker bör ha minst ett planerat besök hos sin läkare per år, förutom eventuella extra-besök i försämringsperioder. Antalet öppenvårdsbesök för astmatiker i upptagningsområdet blir därför ca per år. De allra flesta av dessa kommer att ske inom primärvården. Även akutbesök bör ske på vårdcentral om det inte är uppenbart att länssjukvårdens resurser krävs. På varje vårdcentral bör astmasjukvården bedrivas av en astmamottagning med specialutbildad sjuksköterska och astma-ansvarig distriktsläkare. Patienten ska erbjudas regelbundna, avtalade besök, både hos sin distriktsläkare och astmasköterska, förslagsvis 1 gång/år hos vardera. För att klara information och undervisning för patienterna måste all berörd personal fortlöpande få utbildning. Lung-Allergisektionen Borås lasarett är den naturliga resursen för detta. Astmasjukdomen påverkar den sjukes omgivning och det är därför angeläget att även anhöriga ska få tillfälle att lära sig så mycket som möjligt om sjukdomen.

4 Tidig astmadiagnos 2. Riktig och tidigt insatt astmabehandling bespar patienten onödiga besvär och förbättrar livskvalitén och långtidsprognosen. Erfarenheten visar tyvärr att många patienter får korrekt diagnos först efter lång tids sjukdom p g a doctors delay. Många patienter har symtom som omedelbart inger misstanke om astma, men astmadiagnosen bör dessutom alltid övervägas hos patienter med?? upprepade luftvägsinfektioner?? långdragna luftvägsinfektioner?? hosta utan infektionssymtom?? vid misstanke om allergi?? slembildning i luftvägarna?? andningsproblem med eller utan hosta nattetid?? omotiverad konditionsförsämring?? trånghetskänsla eller andra diffusa symtom från bröstkorgen När och hur skall patienter med astma lämna Barn-och Ungdomskliniken?

5 Många astmatiker med symtomdebut före års ålder utreds och behandlas av Barn-och Ungdomssjukvården. Det är lämpligt att de överförs till vuxensjukvården när de gått ut gymnasieskolan och pojkarna fått eventuellt intyg till militärmönstringen. Flertalet kan remitteras direkt till primärvården med undantag av patienter med komplicerad sjukdom och/eller behandling, vilka remitteras till specialist i Lungmedicin eller Allergisjukdomar. Viktigt vid astmautredning 3. För att ställa diagnosen ASTMA måste reversibel bronkobstruktivitet påvisas. Man låter patienten inhalera kortverkande? 2-stim, t.ex. Ventoline 0.8mg. PEF / FEV1 mätes före och c:a 15 min efter inhalation.?? Reversibilitetstest på mottagningen med PEF-mätning (>15% förbättring) eller spirometri (FEV1 >12% förbättring eller = 200 ml) (eftervärde - förvärde) / (förväntat normalvärde) x 100 (%). eller?? PEF-mätning/variation i hemmet/på arbetsplatsen (>20% variation över dygnet), (högsta PEF - lägsta PEF) / (medel PEF) x 100 (%). Reversibilitet Reversibilitet har beräknats med formeln: FEV1 (efter) - FEV1 (före) x 100 = % FEV1 (före) Vid låga utgångsvärden som vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) ger formeln vid små förändringar emellertid falskt höga värden som då felaktigt kan inge misstanke om astma diagnos. Bättre diskriminering mot KOL uppstår om man använder predicted normal value (pred.) vid beräkningen: FEV1 (efter) - FEV1 (före) x 100 = % FEV1 (pred) Denna formel användes idag och gränsvärdet för reversibilitet är satt till 12%.

6 Bedömning av reversibel lungfunktionsnedsättning erbjuder således vissa problem. Ett är att t.ex. äldre astma-patienter upplever vid reversibilitetstest en förbättring som ej märks i FEV1. Många av dessa uppvisar en förbättring enbart eller fr.a. i sin vitalcapacitet (VC). Denna förbättring kan vara numreriskt större än förbättringen i FEV1 varför obstruktivi-teten, kvoten FEV1 /VC minskar efter inhalation av?2- stimulerare. Denna typ av patienter kallas för volume responders och påträffas bland astmatiker med inslag av KOL. Hos rena astmatiker dominerar FEV1 (eller PEF) förbättring och dessa kallas för flow responders. Orsaken till volume respektive flow responder är troligen att astmatiker har begränsade luftrörsflöden fr.a. i centrala/stora luftvägar medan KOL-patienter har begränsade flöden i perifera/små luftvägar (bronkiolit) och blandformer finnes. Ospecifik överkänslighet och astma 4. Hos de flesta astmatiker är ospecifik överkänslighet (bronchiell hyperreaktivitet, BHR) ett stort problem. Kall luft, kroppsansträngning, infektioner, rök, starka dofter etc. kan utlösa astmanfall. Test på BHR sker med metakolin eller histamin och utföres på specialistkliniker. BHR förekommer hos drygt 10% i befolkningen, varav c:a hälften har en diagnostiserad astma. BHR finns hos alla med pågående astma medan BHR finns i endast 40% hos astmatiker med säsongsbundna besvär. BHR förekommer asymtomatiskt hos hälften av individer med allergisk rinit. BHR förekommer naturligt hos de flesta spädbarn, växer succesivt bort men finns kvar hos 4-5% av den friska befolkningen (vuxna utan astma eller rinit). Astma och allergi Hos astmatiker förekommer allergi i c:a 50% av fallen. Mer sällan hos äldre, oftare hos yngre. Allergin kan vara alltifrån låggradig till extremt uttalad. En kronisk och låggradig allergi kan underhålla och förvärra en bronchiell hyperreaktivitet, BHR. Astmasymtom som utlöses av ospecifikt slemhinneirriterande ämnen, kyla, ansträngning m.m. kan gömma en bakomliggande låggradig allergi. Allergiutredning och hyposensibilisering

7 Allergiutredningen omfattar normalt en allergianpassad anamnes, vid behov kompletterad med Phadiatop/liknande, enkel pricktest/bestämning av specifikt IgE (RAST m fl). Vid komplicerad allergisjukdom kan utvidgad utredning eller behandling inom länssjukvården bli aktuell. Ökande astmabesvär hos pollen-, pälsdjurs- och kvalsterallergiker ökar indikation för hyposensibilisering. Kronisk svår, labil, allergisk astma kontraindicerar hyposensibilisering. Se även vidare, Vårdprogram allergisjukdomar (hyposensibilisering). 5. Astmans svårighetsgrad vid undersökningstillfället kan försvåra astmadiagnosen. LINDRIGT SJUKA SVÅRT SJUKA Hos lindrigt sjuka astmatiker är PEF-och Hos svårt sjukta astmatiker kan spirometrivärdena normala under stora reversibilitetstest med beta2-stidelar av dygnet och många har också mulerare blir negativa och kvarsymtomfria perioder. PEF-mätning och står astmamisstanken skall stespirometri vid symtom är därför mycket roidtest utföras. Positiv test är att viktiga. Undersökningarna kan upprepas FEV1 förbättrats >12% (PEF >15%) på läkarmottagningen efter efter två veckors behandling ansträngnings-test. med Prednisolon 30(-40)mg/d. PEF-OCH SPIROMETRIVÄRDEN inom referensområdet kan i realiteten vara kraftigt sänkta om patienten i sina bästa stunder har supernormala värden. RÖNTGEN Lungröntgen är normal vid okomplicerad astma men bör ingå i utredningen av nydebuterade luftvägssymtom för att utesluta annan sjukdom. SPIROMETRI Astmatiker bör initialt och därefter med ett eller några års mellanrum genom-

8 gå spirometriundersökning för att eventuell utveckling mot kroniskt obstruktiv lungsjukdom skall fångas upp på ett tidigt stadium. ANSTRÄNGNINGSTEST Lämplig aktivitet är språng (snabb gång) i trappor, runt mottagningen eller ute under 6-8 min. Patienten ska anstränga sig ordentligt (uppnå 85% av förväntad maxpuls, dvs (220-ålder)x0.85)). Följ PEF eller FEV1 före och 5, 10, 15 min efter ansträngningen. En sänkning av FEV1? 15% eller PEF? 20% är signifikant och stöder astmadiagnosen STEROIDTEST Vid bristfällig ökning av FEV1 av? 2-stim kan graden av reversibel bronkobstruktion testas ytterligare med ett steroidtest. Steroidtest utföres med en måttl hög dos (t.ex. Prednisolon 30-40mg dagl) under 2-3 veckor. Under testperioden är det bra om patienter registrerar sin PEF-värden (PEFkurva). Ett alternatriv till peros steroider är inhalationssteroider i högdos under 2-3 veckor. 6. Differentialdiagnostik Den vanligaste differentialdiagnosen är kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) beroende på kronisk bronkit och emfysem. Någon gång kan astma vara svår att skilja från främmande kropp, luftvägstumör, hjärtsvikt, CF, funktionella luftvägssymtom m.m. Skillnaderna mellan astma och KOL är glidande och blandformer förekommer, särskilt bland äldre och/eller rökande patienter. ASTMA KOL Anamnes Symtomvariation Odramatisk sjukhistoria Anfall med bl a hosta Successivt tilltagande symtom Yngre individer Sällan < 45 år Nattliga besvär, natthosta Morgonhosta med löst sekret, Allergianamnes (c:a 50%) men ofta lugnt under natten Hyperreaktivitet Rökare Dyspné även i vila Ansträngningsdyspné Status Ingen? svår allmänpåverkan Kraftigt förlängt exspirium vid I lugnt skede: Normalt andningsljud forcerad andning och ej förlängt exspirium, ronki ev Svagt andningsljud

9 vid forcerad exspiration. Svaga hjärttoner Ronki ( distansronki ) vid måttl Blue bloater: Övervikt? svår astma. Segt sekret. Ödembenägenhet Ursvår - tyst astma (cor pulmonale) Perifer cyanos Tidigt dåliga blodgaser Pink puffer: Mager Inga ödem (normalt hjärta) Länge normala blodgaser Läppandning Röntgen pulm. Normal Hyperinflation (ev lätt hyperinflation) (sent i förloppet) Fysiologi God reversibilitet Dålig reversibilitet Normala lungvolymer Sänkta lungvolymer Låg FEV% Normal/låg FEV% central/stora luftvägar Perifera/små luftvägar 7. Indikationer för remiss till specialist i Lung- och/eller Allergisjukdomar?? oklar diagnos efter genomförd utredning?? utvidgad allergiutredning?? misstanke om yrkesbetingad astma?? uteblivet terapisvar?? krav på underhållsbehandling med högdos inhalations-steroider eller perorala steroider hos medelålders och yngre patienter

10 ?? patienter som haft livshotande astmaanfall?? krav på komplicerad sanering?? graviditet där astman inte är under full kontroll Behandlingsmål Patienten skall vara symtomfri 2. Patienten skall kunna leva ett normalt liv i hemmet, under fritidsaktiviteter och på arbetsplatsen 3. Extra behov av kortverkande beta 2 -stimulerare bör ej överstiga 2 gånger per vecka (utöver situationsprofylax) och aldrig föreligga nattetid 4. PEF-variationen under dygnet skall vara <15% 5. Lungfunktionen skall vara normal 6. Minimala biverkningar

11 Biverkningarna av dagens läkemedel är så lindriga att det inte finns någon anledning att avstå från att försöka uppnå alla ovanstående mål. Sikta så högt som möjligt! Många patienter är nöjda med att ha blivit bättre, men ännu bättre är att de blir bra! Behandlingsprinciper 1. Astma är en kronisk sjukdom som kräver kronisk behandling. 2. Sanering är bättre än medicinering. 3. Kontroll av inflammation är bättre än enbart kontroll av bronkmuskeln. 4. Egenbehandling är bättre än fast ordination. Vi känner idag ingen behandling som botar astma och både patient och läkare måste därför vara inställda på att insatt behandling kommer att vara livslång. Behandlingens omfattning kommer däremot att variera. Även om det är självklart för alla att allt som underhåller sjukdomen (allergen, irriterande faktorer) skall bort, är omgivningssanering svår att genomföra. Effekten av en adekvat sanering av triggerfaktorer är dock betydande och värdet kan inte överskattas. Icke farmakologiska åtgärder Allmän sanering Sluta röka och undvika passiv rökning. Säkerställa en torr och välventilerad bostad. Använda lämpliga byggnadsmaterial. Undvika textila golv och annat dammsamlande. Använda noggranna städrutiner=välstädade ytor. Undvika ospec triggerfaktorer inkl. vedeldning. 9. Allergisanering Finns hållpunkter för allergi bör sanering av såväl allergen som ospecifikt irriterande ämnen genomföras så långt det är möjligt. För råd kan allergikonsulenten (Borås Lasarett, tel ) kontaktas. Läkemedelssanering NSAID och betablockerare kan ge livshotande reaktioner hos patienter med intoleras mot dessa läkemedel. Även ACE-hämmare kan förvärra

12 astmasjukdomen. Sjukgymnastik Behövs för att lära patienten en bra andnings- och hostteknik med mobilisering av slem. Detta är viktigt att kunna, speciellt i samband med försämringsperioder. Övriga behandlingsåtgärder är rådgivning om adekvat fysisk träning, avspänning kroppsmedvetenhet, bäckenbottenträning och konditionstest. Kost och diet Födoämnen innehållande azofärgämnen, konserveringsmedel, sulfit och (acetyl)salicylsyra ska reduceras vid intolerans. Födoämnesallergier liksom pollenrelaterade födoämnesbesvär kan försämra. Intag av höga halter biogena aminer (histamin, tyramin, tryptamin m.fl.) finns ffa i lagrad fisk, fermenterad mjölk och köttprodukter, kan försämra. Se vidare om födoämensallergier och intoleranser i Vårdprogram. Arbetsvårdande åtgärder kan vara mycket angelägna. Ev ytterligare kontakt med specialist i allergisjukdomar och/eller yrkessmedicin. Akupunktur, Bindvävsmassage,Homeopati, Kiropraktik, Magnetterapi, Zonterapi har idag ej vetenskapligt dokumenterade effekter och skall ses som komplement och är ej ett alternativ till farmakologisk behandling. Miljöombyte/Hälsohem kan ge god men ej bestående effekt. Farmakologisk behandling 10. Vid astmadebut (nyupptäckt astma, akut astma) Behandlingen kan delas i tre faser: 1. Få sjukdomen under kontroll 2. Hitta underhållsbehandling 3. Förhindra akuta anfall

13 I fas 1 används, förutom beta2-agonister, inhaltionssteroider om symtomen är dagliga eller om diagnosen sätts i samband med ett akut anfall. Börja med hög dos (t.ex ug/d) och reducera dosen när patienten blivit symtomfri, (c:a 1 mån med ledning av symtom och PEF-kurva). I enstaka fall kan perorala steroider bli aktuella. I fas 2 skall patienten tillsammans med läkaren/astmsköterska gå upp och ned i behandlingsstegen tills man hittar lägsta effektiva dos som medför att behandlingsmålen uppnås. I fas 3 skall patienten lära sig att själv styra behandlingen. Patienten ska ha en PEF mätare och en skriftlig behandlingsplan. Upprätthåll symtomkontroll och minimera risken för biverkningar. Inhalationsteknik Kontrollera regelbundet att alla patienter använder sina inhalationsmediciner på ett korrekt sätt. En sköterska bör hjälpa till med att informera om och visa inhalationshjälpmedel. Många äldre har svårt att lära sig eller att behålla en riktig inhalationsteknik och kompletterande tablettbehandling är då att föredra. Behandlingsplan Alla astmatiker skall ha en individuellt utformad, skriftlig behandlingsplan i vilken en krisplan för olika åtgärder vid försämringsperioder skall ingå! Behandlingsplan skall utgå ifrån patientens bästa PEF-värde, när pat är som bäst. (Se vidare astmapärmen). Farmakologisk underhållsbehandling 11. Underhållabehandlingen innefattar 5 terapi-steg. Den kan fungera såväl som ett upptrappnings-schema som ett nedtrappnings-schema. Behandlingen omvärderas kontinuerligt enligt målen. Sporadiska besvär (=max. 2 astmaepisoder per vecka): Inhalation av kortverkande beta 2 -agonist v.b. STEG 1 Kontinuerliga besvär (>2 astmaepisoder per vecka):

14 Inh. steroider lågdos Inh. kortverkande beta 2 -agonist vb STEG 2 3 a) 3 b) Inh. långverkande beta 2-agonist Inh. steroider medeldos Inh.steroider låg(-medeldos) Inh. kortverkande beta 2 -agonist vb Alt. inh. kombinationsprep Inh. kortverkande beta 2 -agonist vb STEG 3 3c) a eller b +leukotrienantagonist Inh.steroider högdos Inh. långverkande beta 2 -agonist Inh. kortverkande beta 2 -agonist vb ev + leukotrienantagonist ev + teofyllin, per os beta 2 -agonist Tillägg av per os korticosteroider ev + teofyllin, per os beta 2 -agonist STEG 4 STEG 5 Inhalationssteroid Lågdos Medeldos Högdos Becotide < 400?g/d ?g/d > 1000?g/d Flutide < 250?g/d ?g/d > 500?g/d Pulmicort < 400?g/d ?g/d > 800?g/d Underhållsdoser av inhalationssteroider >1600?g/d rekommenderas ej och dessa patienter skall ha kontakt med Lung- Allergi sektionen, Medicinkliniken, Borås las. Cirka 95% av alla astmatikers underhållsbehandling kan hänföras till behandlingssteg 1-3. Förebyggande behandling (vid oundviklig djurkontakt pollen, kyla, ansträngning etc): Inhalation av kortverkande beta2-agonist, alt. kromoglikat. (Inhalationssteroid i perioder under pollensäsong vid återkommande astmabesvär (fall för hyposensibilisering?). Se även sid 4. Osteoporosprofylax vid underhållsbehandling av astma (gäller även patienter med KOL) 12. Peroral steroidbehandling har negativ inverkan på benmassan och detta leder till ökad frakturrisk. Rökning, fysisk inaktivitet, undervikt och nedsatt intag av kalcium ökar risken. Patienter, som behandlas med perorala steroider, bör därför rådas att?? inte röka

15 ?? vara fysiskt aktiva?? ha normal vikt?? ha positiv kalciumbalans Tillskott av vitamin-d 4-500E/dag och kalcium mg/dag är ofta indicerat för kvinnor >50 år och män >65 år. Ordinationen ska alltid föregås av kostanamnes för att hindra alltför högt kalciumintag. Postmenopausala kvinnor med riskfaktorer för osteoporos bör, om inte kontraindikationer föreligger, erbjudas behandling med östrogen/gestagen. Indikationen är mycket stark om patienten behandlas med perorala steroider. Vid kontraindikationer och/eller ålder >70 år rekommenderas istället bisfosfonater. För män med misstänkt osteoporos rekommenderas bisfofonater med undantag av de allra äldsta för vilka basbehandling med vitamin-d och kalcium räcker. Akutbehandling 13. Patienter med akuta astmaanfall skall ha högsta prioritet i jourorganisationen och på akutmottagningar. Omhändertagandet skall ske i lugn och rofylld miljö. Patienten skall kunna sitta med stöd för armar och huvud och får inte lämnas ensam.

16 Behandlingsrummet skall vara svalt, välventilerat, luktfritt och försett med fönster. Anamnes och status skall initialt ej vara mera omfattande än vad som krävs för diagnos och beslut om behandling. Komplettera senare! Farmakologisk akut behandling 1. Oxygen: Näskateter: 2-4 l/min: näsgrimma: 4-6 l/min. 2. Bronkdilaterare i inhalationsform.?? Nebulisator Ventoline 5-10 mg (=1-1½ - 2 ml av 5 mg/ml) eller Inspiryl 10 mg (=1 ml av 10 mg/ml) Atrovent 0.5mg (=2ml) alternativt?? Aerosol med andningsbehållare Ventoline 0,2 mg/dos, puffar Bricanyl 0,5mg/dos, puffar 3. Steroider ex. Betapred 8 mg (16 tabletter á 0,5 mg) 4. Teofyllin iv. Dosering enligt FASS, eller rektalt. 5. Till patient som har svårt för att inhalera, alternativt s.c.? 2 -stimulerare, s.c., Bricanyl 0.25mg (=0.5 ml av 0.5 mg/ml) Ventoline 0,2 mg/dos ges via Volumatic. Två puffar åt gången med ½-1 minuts mellanrum. Denna behandling kan med fördel påbörjas redan under transporten till akutmottagningen. Behandling 4 ges efter minuter och endast om Behandling 1-3 ej gett önskad effekt. Kortisonkur. Alla patienter som drabbas av ett akutanfall skall ha steroider i samband med akutbehandlingen och uppföljande kur hemma, exempelvis Prednisolon 30 mg/d. Kuren skall pågå tills patienten haft optimalt PEF eller varit helt återställd i två dygn. Nedtrappning behövs vanligen ej om kuren varat mindre än två veckor. Uppföljning av akutbehandling. Alla astmatiker som söker akut skall ha ett kontrollbesök inom två veckor på sin ordinarie VC hos astmasköt/läkare. Av praktiska skäl måste flertalet patienter själva beställa tid och det är då angeläget att patienten verkligen har möjlighet att få det. Akutbehandlande läkare ansvarar för att ordinarie mottagning skriftligt informeras om akutbesöket. Astma och Graviditet 14. Graviditet Gravida med astma skall behandlas på samma sätt som icke gravida.

17 Miljöförbättrande insatser 15.

18 Åtgårder vid pälsdjursallergi Sanering ger det bästa resultatet. Råd om avlägsnande av djur från hemmet måste baseras på säker diagnostik och med respekt för patientens känslor och familjesituation. Vid eventuell partiell sanering rekommenderas: Inga djur i sovrummet, hundar om möjligt i hundgård. Noggrann städning och försöksvis regelbunden tvättning av djuret. Åtgärder för kvalster- Kvalstertäta madrass- och kudd-skydd är troligen det mest bekämpning effektiva sättet att minska kvalsterförekomst i sängmiljön, (ej bidragsberättigat). Vädring och annan sänkning av bostadens luftfuktighet kan försvåra livsdbetingelserna för kvalstertillväxt. Åtgärder vid Elektrostatfilter i bostaden kan prövas vid svåra allergier (ev pollenallergi hyposensibiliserin) Ibland bidragsberättigat. Pollenfilter till bilar finns. Dammsugare Luftrenare, Luftfuktare Vid dammsugning kan små partiklar, inkl. kvalsterallergen, passera rakt genom dammsugaren och ökar kvalster- och partikelhalten. Dammsugare med särskilt filter (HEPA-filter eller Absolut filter) kan därför rekommenderas. Dessa filter finns på en de fllesta nya dammsugare och kan köpas som tillbehör till vissa äldre modeller. Centraldammsugare är dyrare och har inga bevisade stora fördelar. Ej bidragsberättigat. Godkända filter i tilluftsventilation rekommenderas. Effekten av luftrenare i bostaden har troligen tveksam effekt och är ej bidragsberättigade. Luftfuktare rekommenderas ej. Tag gärna kontakt med allergikonsulent för information. Personliga hjälpmedel PEF-mätare Nebulisator Värmeväxlare Ansiktsmask (3M TM ) Bör alla med kronisk astma ha (och använda)! Numera gratis/fritt på hjälpmedelskort. Nebulisator för hemmabruk rekommenderas till patienter med svår, kronisk astma/kol. Apparatservice måste ombesörjas. Rådgör med lung- eller allergi/astma-specialist. Enstaka patienter med stora problem i kyla har nytta av dessa apparater, t.ex. lung-plus. Rådgör med lung- eller allergi/astma-specialist. Filtrerar bort små partiklar, inklusive allergener. Aktuellt för vissa yrken. Kan användas vid kortvarig exposition som ej går att undvika. Rådgör med allergikonsulenten. 16.

19 Hur och var skall olika intyg skrivas? Intyg för ev bostadsanpassningsbidrag handlägges av allergikonsulent (el lung-/allergi-specialist). Pensionsintyg (LUH): Många gånger är astma bara en delkomponent i bedömningen. Intyget skrivs då lämpligen av distriktsläkare sedan denne vid behov konsulterat lung-/allergi-specialist). Intyg för färdtjänst och parkeringstillstånd innebär vanligen att patienten är så svårt sjuk att han/hon bör skötas av lung-/allergi-specialist. Detta gäller även för intyg om hjälp från Försäkringskassan till arbetsresor med taxi, intyg om ersättning för inköp av bil etc. Intyg för miljöombyte/vård (konvalescenthem, Åre sjukhus, utlandsresor och liknande) bör t.v. handläggas av lung-/allergi-specialist.