Prognos efter hjärtoperation

Transkript

1 Prognos efter hjärtoperation Vilken roll spelar njursvikt med dialysbehandling? FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Författare: Matthias Worm, ST-läkare Vårdcentralen Billingen, Skövde

2 Rapport 2009:6 Projektarbete 15 hp, Sahlgrenska Akademin, Göteborgs universitet FoU-centrum Primärvården och Folktandvården Skaraborg Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, Med Dr FoU-centrum Primär- och Tandvården Skaraborg Christof Stamm, Med Dr Deutsches Herzzentrum Berlin, Tyskland

3 TACK Jag vill uttrycka min tacksamhet till alla som har bidragit på olika sätt i detta projektarbete. Speciellt vill jag tacka: Kristina Boström, för handledning, stöd, intressanta diskussioner och all entusiasm; Anna-Lena Östberg, för kritisk granskning, synpunkter och idéer; Salmir Nasic, biostatistiker, för hjälp med statistiska beräkningar; Birgitta Lindberg, för utformningen av layouten; Christof Stamm, för introduktionen i temat och stöd vid förberedelse av datainsamlingen; Min familj, för tålamod, stöd och praktiska tips.

4

5 SAMMANFATTNING Syfte Syftet var att undersöka dödligheten efter hjärtoperationer utförda på patienter med kronisk njursvikt med dialysbehandling och på njurfriska patienter vid en hjärtkirurgisk klinik i Tyskland. Dessutom att kartlägga komplikationer hos de båda grupperna och förekomsten av riskfaktorer för kort- och långtidsöverlevnad. Studiepopulation och metod Retrospektiv journalstudie med prospektiv telefonuppföljning av dialyspatienter som genomgick hjärtoperation mellan 1994 och 2003 matchad med en grupp njurfriska patienter vid kliniken för hjärtkirurgi i Rostock, Tyskland. Resultat 29 dialyspatienter och 29 njurfriska patienter genomgick ett hjärtkirurgiskt ingrepp varav 18 patienter i varje grupp bypasskirurgi och 11 patienter klaffkirurgi med eller utan samtidig bypasskirurgi. Dialyspatienterna hade en längre operationstid, större behov av transfusioner och längre vårdtid på intensivvårdsavdelningen. Perioperativ (inom 30 dagar) dödlighet var för dialyspatienter och njurfriska patienter 17% respektive 0% (p = 0,052), efter ett år var dödligheten 32% respektive 4% (p = 0,012) och efter tre år 46% respektive 11% (p = 0,007). En statistiskt säkerställd riskfaktor för dödlighet inom tre år var perioperativ arytmi (p = 0,037) som också låg på gränsen till statistisk signifikant för dödlighet inom 30 dagar efter operation, (p = 0,052). För ålder, kön, rökning, diabetes mellitus, perifer kärlsjukdom, lungsjukdom och tidigare hjärtinfarkt kunde inget statistiskt säkerställt samband med ökad dödlighet fastställas i denna studie. Dialyspatienterna hade ett ökat behov av sjukhusvård (p = 0,033) och vård relaterad till hjärtinsufficiens (p = 0,007) under uppföljningen. Hjärtklaffpatienter med dialysbehandling drabbades i större omfattning av komplikationer. Slutsatser Dialyspatienter är högriskpatienter vid hjärtkirurgi med ökad sjuklighet och dödlighet jämfört med njurfriska patienter. Trots ett begränsat patientantal påvisades en tydlig ökad dödlighet vid kort- och långtidsuppföljning för dialyspatienter vid kranskärlsoch/eller klaffkirurgi. Det behövs mer forskning kring det perioperativa omhändertagandet av dialyspatienter vid hjärtkirurgi och i allmänhet mer fokus på njurfunktionen i samband med operationer. Framtida forskning bör även ägnas åt hur kända risker för njur- och hjärt-kärlsjukdomar kan minskas. Nyckelord Dialys, njursvikt, hjärtoperation, riskfaktorer, prognos

6

7 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING...1 HJÄRT-KÄRLSJUKDOM... 1 NJURSJUKDOM... 1 SAMBAND MELLAN HJÄRTKÄRL- OCH NJURSJUKDOMAR... 3 SYFTE...4 FRÅGESTÄLLNINGAR...4 STUDIEPOPULATION OCH METOD...4 DESIGN... 4 STUDIEPOPULATION... 4 Dialyspatienter... 4 Njurfriska patienter... 6 MATCHNING AV PATIENTERNA... 6 UPPFÖLJNING... 7 STATISTISK ANALYS... 8 ETIK... 8 RESULTAT...9 PREOPERATIVA DATA... 9 PERI- OCH POSTOPERATIVA DATA DÖDLIGHET ANALYS AV RISKFAKTORER FÖR DÖDLIGHET UPPFÖLJNING DISKUSSION...17 KONKLUSION...18 REFERENSER...19

8 INLEDNING Hjärt-kärlsjukdomar och njursjukdomar kräver stora samhälleliga resurser, framförallt inom sjukvården på grund av kraftig påverkan på människors hälsa och genom sin kroniska natur. Hjärt-kärlsjukdom Hjärt-kärlsjukdomar är den grupp av sjukdomar som ger den högsta sjukligheten och dödligheten i västvärlden idag, främst genom kärlkramp, hjärtinfarkt, plötslig hjärtdöd, hjärtsvikt och stroke. Hjärt-kärlsjukdomar står för cirka 30% av dödsfallen i hela världen medan andelen i höginkomstländer ligger på nästan 40% och på cirka 28% i länder med låg- och medelinkomst [1]. De klassiska bakomliggande riskfaktorerna är välkända: högt blodtryck, diabetes mellitus, blodfettrubbning, rökning, fysisk inaktivitet och fetma [2]. Ischemisk hjärtsjukdom (kranskärlssjukdom) där det oftast föreligger en åderförkalkning av kranskärlen i hjärtat är en mycket vanlig manifestation av hjärtkärlsjukdom. Den kan ge upphov till kärlkramp, men också hjärtinfarkt (propp i kranskärlet) med efterföljande hjärtmuskelskada och ibland plötslig död eller på längre sikt hjärtsvikt [2]. Kranskärlssjukdom behandlas med olika former av läkemedel eller ingrepp i kranskärlen: ballongvidgning med eller utan stentning (inläggning av kärlvidgande nät) eller bypasskirurgi där kranskärlen ersätts med ersättningskärl från annan plats i kroppen. Åderförkalkning kan ge upphov till förkalkningar i hjärtklaffarna vilket också kan åtgärdas kirurgiskt. Det finns möjlighet att antingen reparera hjärtklaffen eller byta den sjuka klaffen mot en konstgjort mekanisk klaff eller en hjärtklaff från gris. Medfött klaffel, inflammation eller infektion av hjärtklaffen kan vara andra indikationer för hjärtklaffoperation. Njursjukdom Njursjukdomar utgörs av en heterogen grupp av sjukdomar som kan ha olika symtom och prognos. Njursjukdomar kan indelas i glomerulära, tubulointerstitiella, vaskulära, sekundära och ärftliga sjukdomar (Tabell 1). Alla dessa tillstånd kan minska njurfunktionen tillfälligt eller varaktigt och resultera i njursvikt [3]. 1

9 Tabell 1. Översikt över njursjukdomar. Njursjukdom Förklaring Glomerulär Tubulointerstitiell Vaskulär Sekundär Ärftlig (hereditär) Njurarnas kapillärnystan är påverkat, till exempel vid inflammation (glomerulonefrit). Sjukdom i den delen av njuren som innehåller urinsamlingssystemet, till exempel allergisk reaktion mot läkemedel eller virusorsakad. Högt blodtryck kan leda till förändringar och förkalkningar i de små kärlen i njurarna (nefroskleros). Njurpåverkan på grund av annan sjukdom till exempel diabetesnefropati vid diabetes mellitus. Till exempel cystnjurar. Njursvikt definieras som nedsatt förmåga att rena blodet från avfallsprodukter. Njursvikt kan vara akut elller kronisk [3]. Kronisk njursvikt som indelas i fem olika stadier definieras som ett ökande kreatininvärde eller när njurens filtrationsförmåga (den glomerulära filtrationshastigheten, GFR) sjunker under vissa värden. Slutstadiet, kronisk njursvikt som kräver dialys definieras som GFR <15 ml/min [4]. Med termen dialyspatienter menas i denna rapport patienter med kronisk njursvikt och som har dialysbehandling. Det beräknas att cirka 35% av kronisk njursvikt som kräver dialys eller njurtransplantation är relaterad till diabetes mellitus och att cirka 23% är relaterad till högt blodtryck (vaskulär njursjukdom), Figur 1 [5]. Vaskulär nefropati 23% Oklar genes 8% Systemsjukdom 4% Hereditär/kongenital 1% Interstitiell nefrit 8% Diabetes 35% Diabetes Typ II 32% Diabetes Typ I 3% Glomerulonefrit 13% Cystnjurar 4% Övriga 4% n = patienter Figur 1. Diagnosfördelning år 2005 vid start av njursviktsbehandling i Tyskland. [Modifierad från Frei, 2005/2006; 5] 2

10 Kronisk njursvikt är ett vanligt och växande problem i industriländerna idag. I USA är prevalensen av kronisk njursvikt med dialysbehandling stigande och låg på patienter per miljon invånare (pmi) år 2003 [6]. I Tyskland är prevalensen lägre, men har en stigande trend, år pmi och år pmi [5]. I Sverige behandlades 3414 patienter med dialys år 2005 (377 pmi) [7]. Prognosen för patienter med kronisk njursvikt är dålig. Femårsöverlevnaden efter dialysstart uppskattas till endast ca 34% i USA [6]. I Tyskland noteras en årlig dödlighet på ca 18,3% år 2005 [5] medan det rapporteras att dödligheten var 22,4% i Sverige under år 2005 [7]. Samband mellan hjärtkärl- och njursjukdomar De flesta faktorer som ger ökad risk för hjärt-kärlsjukdomar påverkar också njurens funktion på ett negativt sätt. Kärlförkalkning som en komplikation till diabetes mellitus eller högt blodtryck drabbar även njurens kärl och på sikt njurfunktionen. Eftersom njurarna spelar en viktig roll för blodtrycksregleringen är njursvikt uppkommen av annan orsak (t ex kroniska inflammationer) en viktig orsak till högt blodtryck och därmed en riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar och påverkar prognosen av dessa [8, 9]. Prognosen för patienter med dialysbehandling bestäms framför allt av hjärt-kärlkomplikationer som är de vanligaste dödsorsakerna, främst kranskärlssjukdom och hjärtsvikt. Bakomliggande faktorer för hjärtsvikt hos dialyspatienter är frånsett högt blodtryck och kranskärlssjukdom även kardiomyopati (hjärtmuskelpåverkan pga. dialysbehandling) och den växlande volymbelastningen vid dialysen. Hjärtklaffsjukdom är en annan viktig orsak till hjärtsvikt hos dialyspatienter. Hjärtklaffsjukdom kan uppstå både genom att bakterier från dialysshunten ger endokardit (hjärtklaffsinfektion) eller genom kraftig förkalkningsbenägenhet i redan skadade klaffar. Behandlingsprinciperna vid kardiovaskulär sjukdom vid kronisk njursvikt skiljer sig inte från dem som använts för patienter med normal njurfunktion. Precis som hos patienter med normal njurfunktion lämpar sig klaffkirurgi för patienter i dialys. Vid avancerad hjärt-kärlsjukdom används både ballongvidgning, perkutan koronar intervention (PCI) och bypass-operation (CABG). Det har rapporterats i olika studier att patienter med dialysbehandling anses vara högriskpatienter vid hjärtkirurgi med ökad sjuklighet och dödlighet [8, 10, 11]. Det finns dock få studier med en matchande kontrollgrupp av patienter utan kronisk njursjukdom [12]. 3

11 SYFTE Syftet med denna studie på patienter i Tyskland var att undersöka dödligheten efter hjärtkirurgi hos dialyspatienter och hos patienter utan njursjukdom samt att redovisa komplikationer och kartlägga riskfaktorer för kort- och långtidsöverlevnad efter hjärtkirurgi för dessa båda grupper. FRÅGESTÄLLNINGAR Hur stor är den perioperativa dödligheten vid hjärtoperation hos dialyspatienter respektive njurfriska patienter? Hur stor är dödligheten på lång sikt vid hjärtoperation hos dialyspatienter respektive njurfriska patienter? Vilka riskfaktorer finns för dödlighet vid hjärtoperation? Vilka komplikationer förekommer under operationen och under de närmaste tre åren efter hjärtoperation hos dialyspatienter respektive njurfriska patienter? STUDIEPOPULATION OCH METOD Design Studien är en retrospektiv kohortstudie med uppföljning genom telefonkontakt med patientens läkare t o m år 2008 (minst 3 år). Studiepopulation Dialyspatienter Inklusionskriterium för patienterna med kronisk njursvikt var kontinuerlig dialysbehandling sedan minst tre månader. Dialyspatienterna identifierades genom sökningar i databasen vid kliniken för hjärtkirurgi i Rostock. Med hjälp av databasen återfanns 32 dialyspatienter som hade hjärtopererats under en tioårsperiod mellan och Dessa patienter som hade genomgått bypass-, hjärtklaff- eller kombinerad operation med både hjärtklaff- och bypasskirurgi inkluderades inom ramen för en multicenterstudie som initierades av kliniken för hjärtkirurgi i Lübeck. Nio kirurgkliniker i Tyskland deltog i studien [13]. Datainsamlingen utfördes retrospektivt med hjälp av hjärtkirurgiklinikens patientdatabas och manuell genomgång av patientjournalerna. Patientkarakteristika som insamlades indelades i preoperativa, perioperativa och postoperativa data. 4

12 Preoperativa data var födelsedatum, kön, body mass index (BMI), datum för dialysstart, förekomst av diabetes mellitus, kärlsjukdom (perifer eller cerebrovaskulär), kronisk lungsjukdom, hjärtrytmstörning, tidigare hjärtoperation, hjärtsvikt indelat i NYHA-stadium (skattningsskala för hjärtsvikt enligt New York Heart Association, se nedan), angina pectoris enligt CCS-skala (skattningsskala för kärlkramp enligt Canadian Cardiovascular Society, se nedan), genomgången kranskärlsröntgen med grad och art av kärlförträngning (se nedan), vänsterkammarfunktion med ejektionsfraktion (mätt vid ultrakardiografi, se nedan) samt blodprover, såsom CRP (C-reaktivt protein) och blodfetter. NYHA står för New York Heart Association som har publicerat en klassifikation för patienter med hjärtsjukdom med fyra olika grader som bedömer hjärtats funktionella kapacitet [14]. Klassifikationen kan användas för gradering av hjärtsvikt, Tabell 2. Tabell 2. NYHA-stadium, översatt efter [14]. NYHA-stadium I Patient med hjärtsjukdom men utan resulterande begränsning av fysiska prestationsförmågan. "Normal" ansträngning ger inga besvär av trötthet, hjärtklappning, andnöd eller kärlkramp. NYHA-stadium II Patient med hjärtsjukdom som resulterar i lätt begränsning av fysiska prestationsförmågan. Besvärsfrihet i vila men "normal" ansträngning ger lätta besvär som trötthet, hjärtklappning, andnöd eller kärlkramp. NYHA-stadium III Patient med hjärtsjukdom som resulterar i markerad nedsättning av fysiska prestationsförmågan. Besvärsfrihet i vila men mindre än "normal" fysisk ansträngning ger besvär enligt stadium II. NYHA-stadium IV Patient med hjärtsjukdom resulterande i oförmåga att utföra någon fysisk ansträngning utan besvär. Ofta symtom även i vila. Ökande besvär vid varje form av fysisk ansträngning. The Canadian Cardiovascular Society har genom CCS-skalan skapat ett vedertaget instrument för bedömning av graden av kärlkrampbesvär [15]. Skattningsskalan indelas i fyra olika svårighetsgrader, Tabell 3. Tabell 3. CCS-skala, översatt och modifierad från [15, Dagenais]. CCS-grad I CCS-grad II CCS-grad III CCS-grad IV Normal fysisk ansträngning som till exempel promenad eller trappgång ger inga kärlkrampbesvär. Lätt begränsning av den normala fysiska prestationsförmågan där till exempel snabb promenad eller trappgång eller gång i uppförsbacke ger kärlkrampbesvär. Markerad begränsning av den normala fysiska prestationsförmågan där till exempel trappgång ett våningsplan upp eller kortare promenad på plan mark ger kärlkrampbesvär. Oförmågan att genomföra någon form av fysisk aktivitet utan kärlkrampbesvär. Besvären kan även förekomma i vila. 5

13 Kärlförträngningar i hjärtats kranskärl indelades i stenoser och ocklusioner. Stenoser som noterades var kärlförträngningar där den kvarstående delen av kärlet som var öppet för blodgenomflöde omfattade mindre eller lika med 25% av den ursprungliga ytan. Huvudstamsstenos innebär kärlförträngning med betydligt nedsatt blodflöde i den mest centrala delen av kranskärlen med påtagliga följder för hjärtats blodförsörjning. Ocklusion innebär stopp av blodflödet då förträngningen omfattar hela kärlet och efterföljande hjärtmuskelvävnad inte kan få någon blodförsörjning. Som ovan nämnts noterades även manifestation av åderförkalkning i benens eller hjärnans blodkärl. Funktionen av hjärtats vänstra kammare som är ett mått för hjärtats pumpförmåga bedöms med hjälp av ejektionsfraktionen som står för den del av blodmängden som lämnar kammaren under pumpfasen och når ut till kroppens blodkärl. Ejektionsfraktionen bedöms med hjälp av dynamisk ultraljudsundersökning (ultrakardiografi) av hjärtat eller vid kranskärlsröntgen och bedöms vara normalt vid minst 55%. Perioperativa data omfattade bland annat operationsdatum, operationslängd, tid i hjärtlungmaskin, typ av operation, antal enheter vid blodtransfusion, förekomst av reoperation på grund av komplikation och blodförlust under ingreppet. Som transfusion räknades både transfusion av helblod, blodplasma eller trombocyter (blodplättar). Postoperativa data var längden av intensivvård, förekomst av hjärt- och lungkomplikationer samt neurologiska komplikationer eller postoperativa infektioner. Eventuellt dödsdatum och dödsorsak noterades också. Som hjärtkomplikation räknades till exempel förekomst av arytmi (hjärtrytmrubbning), low-cardiac-output-syndrome (LCO-syndrome) eller hjärtinfarkt. LCO-syndrome är ett akut livshotande tillstånd som kräver akut medicinsk åtgärd för att kunna rädda patientens liv. Möjliga viktiga cerebrovaskulära komplikationer var stroke (slaganfall) eller organisk psykos (övergående förvirringstillstånd). Lungkomplikationer som noterades var förekomst av lunginflammation, pleuravätska med punktionsindikation (större mängd vätska i lungsäcken med negativ påverkan på andningen) och eventuell reintubation (återinförandet av ett rör i luftstrupen för att hjälpa patienten med andningen). Som förekomst av infektion sammanfattades alla medicinskt relevanta infektioner. Njurfriska patienter En njurfrisk patient definierades som patient utan känd njursjukdom eller dialysbehandling före operation. Samma pre-, peri- och postoperativa data insamlades som för dialyspatienterna. Matchning av patienterna Varje dialyspatient matchades med en njurfrisk patient enligt matchningsvariablerna nedan. En matchning genomförs för att minimera risken att faktorer (matchningsvariabler) med potential att förändra resultatet kan påverka genom att det skapas liknande förutsättningar avseende dessa faktorer mellan de patientgrupper som skall jämföras. I annat fall kan tolkningen av andra riskfaktorer som man är intresserad av försvåras. 6

14 Matchningsvariablerna var kön, ålder, BMI, NYHA-stadium, CCS-skala för angina pectoris, vänsterkammarfunktion med ejektionsfraktion, typ av hjärtoperation, förekomst av tidigare hjärtoperation och förekomst av diabetes mellitus. Variabler som högt blodtryck och rökning beaktades inte vid matchningen eftersom endast få patienter rökte och i stort sett alla hade diagnosen högt blodtryck. Allmänt sett innebär högre ålder och övervikt en ökad operationsrisk, det kan även finnas skillnader mellan könen. Därför matchades endast patienter med samma kön. Beträffande åldern och BMI accepterades mindre skillnader eftersom det var svårt att få tag i lämpliga patienter. Det accepterades en åldersskillnad på fem år, vid enstaka fall med större åldersskillnad var kravet att båda patienterna skulle vara yngre än 70 år. BMI-värderna skulle inte skilja mer än fem enheter med undantag om båda patienterna var överviktiga eller hade fetma (BMI >30 kg/m²). NYHA-stadium och CCS-skala fick skilja med maximalt en enhet medan ejektionsfraktionen fick skilja maximalt tio procentenheter med undantag om båda patienterna hade en ejektionsfraktion över 55% (normal pumpfunktion) eller under 40% (låg pumpfunktion). NYHA-stadium, CCS-skala och ejektionsfraktion ger uttryck för hjärtfunktionen. En jämförbar hjärtfunktion mellan matchade patienter ger liknande förutsättningar inför ett stort ingrepp som en hjärtoperation. Det matchades endast patienter med precis samma typ av hjärtoperation: antingen bypass-, hjärtklaffeller kombinerad operation. Även förekomst av tidigare hjärtoperation och diabetes mellitus kan påverka utgången av en hjärtoperation och beaktades vid urvalet. I olika studier fastställdes att diabetes mellitus medför en ökad sjuklighet och dödlighet i anslutning till bypassoperation [16, 17] och att framförallt diabetespatienter med insulinbehandling har en ökad risk för postoperativa komplikationer och sämre prognos [18] varför patienterna inte enbart matchades för förekomst av diabetesdiagnosen utan även för typ av diabetesbehandling. Matchningsprocessen började med sökning efter möjliga matchningskandidater med hjälp av klinikens databas genom fastställande av typ av genomgången hjärtoperation, kön och ålder. Därefter genomförde författaren en manuell genomgång av respektive patientjournal för att identifiera njurfunktion, förekomst av diabetes mellitus, eventuell diabetesbehandling, BMI, hjärtfunktion och eventuell tidigare hjärtoperation. Efter matchningen kunde 29 njurfriska patienter matchas med 29 av de 32 dialyspatienter varför de tre övriga dialyspatienter utan matchningspartner borttogs från analysen. I studien ingick således 58 patienter, 29 patientpar. Uppföljning Strukturerade telefonintervjuer med behandlande allmänläkare, kardiolog eller läkare på dialysenheten genomfördes år 2003 och 2008 av rapportförfattaren. Där noterades om patienten var i livet, eventuellt dödsdatum och dödsorsak. Vidare efterfrågades antal tillfällen med sjukhusvård, sjukhusvård på grund av hjärtinsufficiens (hjärtsvikt), hjärtinfarkt, emboli (blodpropp), datum för uppkomst av hjärtbesvär, aktuellt NYHAstadium och CCS-skala, specifika komplikationer hos hjärtklaffopererade patienter såsom blödning, klaffläckage, endokardit eller blodpropp. Patienterna kontaktades inte. 7

15 Statistisk analys Patientkarakteristika presenteras med deskriptiv metod. Jämförelse i dödlighet mellan njursjuka och njurfriska patienter beräknades med överlevnadsanalys och presenteras som Kaplan-Meier-Diagram. Grupperna var matchade med avseende på ett antal faktorer vid inkludering i studien varför det inte behövdes någon kontroll för dessa faktorer i analysskedet. Dödligheten delades in i tidig postoperativ död (inom 30 dagar), inom 1 år och inom 3 år. Jämförelser mellan andelar beräknades med Chi-square test eller Fisher s exact test. Det senare testet användes i de fall en grupp innehöll färre än fem patienter. Signifikansnivån bestämdes till 5%. Analyserna utfördes i SPSS (SPSS, version 15.0 för Windows, SPSS Inc ). Etik Etikkommittén vid Universitetet i Lübeck lämnade samtycke till multicenterstudien [13] där dialyspatienterna i föreliggande studien ingick som delpopulation. Datainsamlingen av njurfriska patienter ansågs vara verksamhetsuppföljning vid kliniken för hjärtkirurgi i Rostock. 8

16 RESULTAT Preoperativa data I studien ingick sammanlagt 58 patienter (29 matchade patientpar). Patientpopulationen bestod av 62% män och 38% kvinnor. Medelåldern var 62 ±9 år. Preoperativa data från dialyspatienter och njurfriska framgår av Tabell 4. Medelåldern och medelvärde för BMI för dialyspatienter var något lägre som kan förklaras med matchningssvårigheter. Hjärtfunktionen var jämförbar mellan grupperna. Få patienter rökte. Patienter i dialysgruppen hade haft dialys i snitt 3,5 år före hjärtkirurgin. Det uppmärksammades inga skillnader vad gäller övriga kärlsjukdomar, däremot återfanns det mindre skillnader avseende blodfettrubbning och lungsjukdomar mellan grupperna. Kranskärlsröntgen utfördes hos 57 patienter. I dialysgruppen var medelantal stenoser i snitt något lägre, däremot var antalet patienter med ocklusioner något högre jämfört med gruppen njurfriska patienter. Det fanns ingen skillnad i frekvens av huvudstamsstenoser. 9

17 Tabell 4. Preoperativa data hos matchade dialyspatienter och njurfriska inför kranskärlsoch/eller klaffkirurgi. Variabel Dialyspatienter n = 29 Njurfriska n = 29 Man/ Kvinna, n (%) 18/11 (62/38) 18/11 (62/38) Ålder (år), M±SD 60 ±10 64 ±7 BMI (kg/m²), M±SD 25 ±4 27 ±4 Diabetes mellitus, n (%) Insulinbehandlad, n (%) 12 (41) 9 (31) 13 (45) 9 (31) CCS-skala, M±SD 2,3 ±1,2 2,2 ±0,9 NYHA-stadium, M±SD 2,3 ±0,9 2,1 ±0,6 LV-EF (%), M±SD 58 ±15 60 ±13 Dialystid (år) M±SD 3,5 ±2,8 median 2,4 (maximum 9,0) Rökning, n (%) 4 (14) 8 (29) Hemoglobin (mmol/l) M ±SD 7,3 ±0,9 8,0 ±1,0 HbA1c (%) M±SD 6,8 ±1,1 n=7 7,8 ±1,3 n=4 CRP (mg/l) M±SD 13,0 ±14,2 16,4 ±29,0 Median 8,4 (maximum 49,0) 6,6 (maximum 139,0) Hyperlipidemi, n (%) 16 (57) 23 (79) Lungsjukdom, n (%) 3 (10) 9 (31) Cerebrovaskulär insufficiens, n (%) 5 (17) 3 (10) Perifer kärlsjukdom, n (%) 7 (24) 4 (14) Förmaksflimmer, n (%) 2 (7) 1 (3) LV-EDP (mm Hg), M±SD 20,1 ±10 19,5 ±9,8 LV-EDP >12 mmhg, n (%) 18 (69) 20 (80) Kranskärlssjukdom, n Stenoser M±SD 2,0 ±1,7 (29 pat) 2,7 ±1,7 (28 pat) Ocklusioner, n (%) 10/29 (35) 7/28 (25) Huvudstamstenos, n (%) 3/29 (10) 4/28 (14) BMI = Body mass index; CCS-skala = skattningsskala för kärlkramp; CRP = c-reaktivt protein; HbA1c = glycosylerat hemoglobin; M = medelvärde; NYHA = skattningsskala för hjärtsvikt enligt New York heart association; LV-EF = left ventricular ejektion fraction, klinisk indikator för vänster kammarens systolisk pumpfunktion; LV-EDP = left ventricular end-diastolic pressure, slutdiastolisk tryck i vänster kammar; SD = standard deviation. 10

18 Peri- och postoperativa data Både bland dialyspatienter och njurfriska patienter opererades i varje grupp 18 patienter med bypassoperation, för de övriga 11 patienterna i respektive grupp utfördes antingen endast hjärtklaffoperation eller kombinerad operation med bypass- och hjärtklaffoperation. I Tabell 5 visas peri- och postoperativa data. Dialyspatienterna hade bland annat längre operationstid, större blodförlust, längre vårdtid på intensivvårdsavdelningen, högre andel hjärtrytmrubbningar och högre frekvens grav hjärtsvikt lowcardiac-output-syndrome (LCO-syndrome) under och efter operationen än njurfriska patienter. 11

19 Tabell 5. Peri- och postoperativa data hos matchade dialyspatienter och njurfriska under kranskärls-och/eller klaffkirurgi. Variabel Dialyspatienter n = 29 Njurfriska n = 29 Operationstid (min), M±SD 230,5±47,5 202,1±41,9 Tid i hjärt- lungmaskin (min), M±SD 132,9±41,9 117,9±32,9 Problem vid avgång från hjärt- lungmaskin, n (%) 3/29 (10) 1/29 (3) Rethorakotomi, n (%) 4/29 (14) 1/29 (3) Blödning (ml) M±SD 712± ±391 Median 383 (maximum 3455) 270 (maximum 1545) Transfusion inom 48 tim (antal enheter) (antal enheter) M±SD 0,9±0,3 0,5±0,5 Median 1 (maximum 1) 0 (maximum 1) Transfusion total (antal enheter) (antal enheter) M±SD 6,7±7,2 2,5±3,3 Median 4 (maximum 30) 2 (maximum 12) IVA-vård (d) (antal dagar) (antal dagar) M±SD 5,7±10,2 1,2±0,5 Median 2 (maximum 50) 1 (maximum 3) Arytmi, n (%) 19/29 (66) 10/29 (35) LCO-syndrom, n (%) 6/29 (21) 1/29 (4) Hjärtinfarkt, n (%) 6/29 (21) 4/29 (14) Stroke, n (%) 1/29 (4) 1/29 (4) Organisk psykos, n (%) 5/29 (17) 4/29 (14) Lunginflammation, n (%) 3/29 (10) 5/29 (17) Pleuravätska med punktionsindikation, n (%) Tid i respirator, tim, n (%) 6/29 (21) 1/29 (4) M±SD 34,6±100,9 8,0±4,9 Median, (range) 6 (2-447) 7 (3-24) Reintubation, n (%) 5/29 (17) 0 Infektion, n (%) 6/29 (21) 6/29 (21) Arytmi = hjärtrytmrubbning; IVA-vård = uppehåll på intensivvårdsavdelningen; LCO = lowcardiac-output-syndrome; M = medelvärde; Pleuravätska = vätska i lungsäcken; Reintubation = återinförandet av ett rör i luftstrupen för att hjälpa patienten med andningen; Respirator = hjälpmedel för andningen; Rethorakotomi = reoperation på grund av komplikation ; SD = standard deviation. 12

20 Dödlighet I dialysgruppen dog 17,2% av patienterna inom de första trettio dagarna efter operationen medan alla patienter i kontrollgruppen överlevde under samma tidsintervall. Skillnaden var på gränsen till statistiskt signifikant (p = 0,052). Under hela uppföljningsperioden på 3 år avled 46,4% av patienterna i dialysgruppen respektive 10,7% i kontrollgruppen vilket var en statistiskt signifikant skillnad (p = 0,007), Tabell 6. I dialysgruppen var 50% av dödsfallen orsakade av hjärtsjukdom, dödsorsaken var okänd för en patient. I kontrollgruppen orsakades inget av de tre dödsfallen av hjärtsjukdom. Vid överlevnadsanalys framkom en medelöverlevnad på 2,1 år i dialysgruppen jämfört med medelöverlevnad på 2,8 år i kontrollgruppen vid utvärdering tre år efter hjärtoperationen, Figur 2. Tabell 6. Dödlighet hos matchade dialyspatienter och njurfriska efter kranskärl-och/eller klaffkirurgi. Dödlighet Dialys n (%) Njurfriska n (%) Inom 30 dagar 5/29 (17) 0/29 (0) 0,052 Inom 1 år 9/28 (32,1) 1/28 (3,6) 0,012 Inom 3 år 13/28 (46,4) 3/28 (10,7) 0,007 p 13

21 1,0 dialys No Yes 0,8 Andel överlevande 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 1,00 2,00 3,00 4,00 År efter operation Figur 2. Kaplan-Meier-Diagram som visar överlevnad inom 3 år efter kranskärl- och/eller klaffkirurgi hos matchade dialyspatienter och njurfriska. Analys av riskfaktorer för dödlighet Riskfaktorernas betydelse för dödlighet beräknades vid 30 dagars och tre års uppföljning för patientpopulationen. Det fanns en högre dödlighet bland äldre patienter. Skillnaden var mera framträdande efter tre år men var inte statistiskt signifikant. Ingen skillnad mellan könen kunde påvisas. Det fanns en något högre dödlighet bland rökare inom tre år, dock var antalet rökare för litet för att kunna utvärdera detta med hjälp av statistiska tester. Vid diabetesdiagnos fanns en tendens till något högre dödlighet inom tre år, men skillnaden var inte statistiskt säkerställd. Något samband mellan perifer kärlsjukdom eller kronisk lungsjukdom och dödlighet kunde inte påvisas i studien. Patienter som har haft hjärtinfarkt före hjärtoperation hade ingen ökad risk för dödlighet inom 30 dagar och tre år efter operation, Tabell 7. En statistisk säkerställd riskfaktor för dödlighet inom tre år var perioperativ arytmi (p = 0,037) som också låg på gränsen till statistisk signifikant för dödlighet inom 30 dagar efter operation, (p = 0,052). Med perioperativ arytmi menas hjärtrytmrubbning under och strax efter operation och som krävde medicinsk åtgärd. 14

22 Tabell 7. Riskfaktorer för dödlighet efter kranskärl-och/eller klaffkirurgi. Riskfaktor 30 dagar 3 år Dödlighet, n (%) p Dödlighet, n (%) p Ålder <60 år 1/22 (4,6) 4/23 (17,4) år 3/24 (12,5) 9/23 (39,1) >=70 år 1/12 (8,3) 3/10 (30,0) Kön 0,64 0,54 Man 4/36 (11,1) 9/36 (25) Kvinna 1/22 (4,6) 7/20 (35) Rökning Nej 5/44 (11,4) 10/42 (23,8) Ja 0/9 (0) 4/9 (44,4) Tidigare 0/3 (0) 1/3 (33,3) Diabetes mellitus 0,643 0,144 Nej 2/33 (6,1) 7/33 (21,2) Ja 3/25 (12,0) 9/23 (39,1) Perifer kärlsjukdom 0,237 0,523 Nej 3/47 (6,4) 12/45 (26,7) Ja 2/11 (18,2) 4/11 (36,4) Hyperlipidemi 0,312 0,498 Nej 3/18 (16,7) 6/17 (35,3) Ja 2/39 (5,1) 10/38 (26,3) Lungsjukdom 1,0 0,680 Nej 4/46 (8,7) 12/44 (27,3) Ja 1/12 (8,3) 4/12 (33,3) Tidigare hjärtinfarkt 1,0 0,135 Nej 3/33 (9,1) 12/32 (37,5) Ja 2/25 (8,0) 4/24 (16,7) Arytmi perioperativ 0,052 0,037 Nej 0/29 (0) 4/28 (14,3) ja 5/29 (17,2) 12/28 (42,9) Uppföljning Alla patienter följdes upp under minst tre år efter operationen. Njurfriska patienter hade en uppföljningstid på cirka 3,5 år i snitt mot 6,1 år i dialysgruppen. Förklaringen till detta ligger i att dialyspatienterna opererades under en tidigare tidsperiod än de njurfriska patienterna. Dialysgruppen genomgick hjärtoperation mellan och medan kontrollgruppen opererades mellan och Under uppföljningen noterades att dialyspatienterna hade ett signifikant ökat behov av sjukhusvård i allmänhet och vård relaterad till hjärtsvikt jämfört med de njurfriska patienterna. Det var vanligare med hjärtinfarkt och behov av pacemaker i dialysgruppen. Hjärtklaff-patienter med dialysbehandling drabbades i större omfattning av endokardit, reoperation av hjärtklaffen samt allvarliga blödningar med behov av sjukhusvård än patienter utan njursjukdom. 15

23 Tabell 8. Uppföljningsdata hos matchade dialyspatienter och njurfriska efter kranskärl-och/eller klaffkirurgi. Variabel Dialyspatienter n = 23 Njurfriska n = 28 p Intervall (år), M±SD 6,1±2,6 3,5±0,6 Sjukhusvård, n (%) 19/22 (86,4) 16/28 (57,1) 0,033 Hjärtinfarkt, n (%) 3/23 (13,0) 0/28 (0) 0,085 Sjukhusvård på grund av hjärtsvikt, n (%) 8/23 (34,8) 1/28 (3,6) 0,007 Pacemaker, n (%) 3/23 (13,0) 1/28 (3,6) 0,316 Systemisk emboli, n (%) 0/23 (0) 0/28 (0) Angina-stadium, M±SD 1,1±0,4 1,0±0,0 NYHA-stadium, M±SD 1,6±0,7 1,2±0,4 Hjärtklaffpatienter, n 9 9 Trombemboli, n (%) 0/9 (0) 1/9 (11,1) Blödning med sjukhusvård, n (%) 4/9 (44,4) 0/9 (0) 0,082 Klaffläckage 0/9 (0) 0/9 (0) Endokardit, n (%) 2/9 (22,2) 0/9 (0) 0,471 Reoperation Klaff, n (%) 2/9 (22,2) 0/9 (0) 0,471 M = medelvärde NYHA = skattningsskala för hjärtsvikt enligt New York heart association SD = standard deviation. 16

24 DISKUSSION Dialyspatienterna i den här studien ingick i en stor multicenterstudie [13] med 522 patienter från nio olika hjärtkirurgikliniker i Tyskland. Forskning på detta område är viktig eftersom man inte vet vad den optimala behandlingen för dialyspatienter med avancerad hjärtsjukdom är. Därför försöker man att utvärdera olika behandlingsmöjligheter. Flera studier [10, 19, 20] har kommit fram till att dialyspatienter har bättre långtidsöverlevnad efter bypassoperation jämfört med perkutan koronar intervention (PCI). Då det gäller hjärtoperationer hos dialyspatienter försöker man genom kartläggning av riskfaktorer för dödlighet förbättra operationsresultaten och minska dödligheten i den här patientgruppen [21]. Den föreliggande studien beskriver och presenterar resultaten av hjärtoperationer hos dialyspatienter på kliniken för hjärtkirurgi i Rostock under en tio års period. Till skillnad från multicenterstudien jämfördes dialyspatienterna med en matchad kontrollgrupp (njurfriska) från samma klinik. I studien framkommer att det finns tydliga skillnader angående perioperativa data mellan grupperna som talar för att det finns en klar ökad operationsrisk vid hjärtkirurgi för dialyspatienter. Fyndet bekräftar andra studier i att dialyspatienter gäller som högriskpatienter vid hjärtkirurgi [8, 10, 11]. Operationstiden var i snitt 28 minuter längre i dialysgruppen än hos njurfriska. Det kunde också påvisas att dialyspatienterna hade en ökad blödningsbenägenhet under och efter operationen och samtidigt ett ökat behov av transfusioner. Antalet transfusioner var med 6,7 i snitt, betydligt högre jämfört med 2,5 i kontrollgruppen. Samma förhållanden gäller även för intensivvård och tid i respirator. Dessa fynd stämmer överens med tidigare resultat där Witczak et al [12] som undersökte 106 dialyspatienter och 106 njurfriska kom fram till liknande förhållanden. Det finns således i båda studierna tecken på att hjärtoperationer är mer komplicerade att genomföra hos patienter med njursvikt. Det ökade transfusionsbehovet i dialysgruppen bedöms inte enbart bero på en ökad blödningsbenägenhet med större blodförlust utan beror sannolikt även på de låga serumhemoglobinnivåerna preoperativt (en mycket vanlig diagnos hos dialyspatienter är anemi, blodbrist). Precis som Cooper et al [11] konstaterade finns även i föreliggande studien en tendens till ökad risk för reoperation hos patienter med dialysbehandling. I studien framgår en signifikant skillnad i prognos mellan dialyspatienter och njurfriska patienter. Skillnaden tolkas som ett mycket tydligt fynd med tanke på det begränsade patientantalet i studien. Både korttids- och långtidsdödlighet var högre i dialysgruppen jämfört med kontrollgruppen. Vid genomgång av den aktuella litteraturen framkommer en perioperativ dödlighet mellan 5,6 och 11,5% [13, 20, 22-25] som är lägre än den i denna studie som ligger på 17%. Detta kan vara en tillfällighet eftersom det handlar om fem patienter i en liten patientgrupp som avled. Dessutom är tiden för den perioperativa dödligheten inte exakt definierad och kan vara kortare i vissa studier än trettiodagarsdödligheten som användes i denna studie. En annan förklaring och en svaghet i denna studie är att patienterna med dialys opererades upptill tio år tidigare än de njurfriska. Man kan tänka sig att det på senare år finns mera erfarenhet eller annorlunda handläggning av dialyspatienter. Bechtel et al [13] kunde visa att trettiodagarsdödligheten sjönk signifikant under studieperioden från början av 90-talet till början av 2000-talet. Jämför man ett- och treårsdödligheten för dialyspatienter från den 17

25 föreliggande studien (32,1% respektive 46,4%) med andra studier finns det dock inga större skillnader. Witczak et al [12] rapporterar ett- och treårsdödlighet på 30,1% respektive 54,8%. Herzog et al [20] följde dialyspatienterna under en tvåårsperiod och fann en dödlighet på 43,6%. Med tanke på det begränsade patientantalet fattades i samråd med statistiker beslutet att analysera möjliga riskfaktorer för båda grupper tillsammans eftersom patienterna var matchade för många av riskfaktorerna för komplikationer. Arytmin under eller strax efter operationen identifierades som signifikant riskfaktor för dödlighet vid hjärtoperation. Ingen statistiskt säkerställd ökad dödlighet beträffande hög ålder och diabetes mellitus kunde konstateras. Antagligen hade dessa faktorer fallit ut som signifikanta vid ett högre patientantal. Större studier [12, 20] däremot visade att ålder, diabetes mellitus och kronisk obstruktiv lungsjukdom betraktas som riskfaktorer för dödlighet. En begränsning i studien är det låga patientantalet som sannolikt gör att flera förväntade riskfaktorer för komplikationer och död inte kunde fastställas. Studien är retrospektiv som de flesta studier kring hjärtkirurgi. Tyvärr är det optimala perioperativa omhändertagandet under hjärtoperation hos dialyspatienter fortfarande oklar och det krävs mer forskning på området. En randomiserad prospektiv studie kunde vara en möjlighet för att komma närmare detta men en sådan kräver stora resurser och svåra etiska överväganden. En annan begränsande faktor för genomförandet är att det rör en patientgrupp där hjärtkirurgiska ingrepp är relativt sällsynta. KONKLUSION Trots att patientantalet var begränsat i studien kunde en tydlig ökad dödlighet vid kortoch långtidsuppföljning för dialyspatienter vid kranskärls- och/eller klaffkirurgi påvisas. Arytmi gäller som signifikant riskfaktor för dödlighet för båda grupperna. För kända riskfaktorer som diabetes mellitus och hög ålder kunde inget samband med ökad dödlighet påvisas i denna studie. För att sätta dessa fynd i ett större sammanhang bedöms det vara angeläget med fortsatt forskning kring hjärtkirurgpatienter och att satsa på att motverka utveckling av njursvikt samt att förebygga och behandla kända riskfaktorer som diabetes mellitus och högt blodtryck. 18

26 REFERENSER 1. Gaziano Thomas A, Gaziano J. M, Chapter 218. Epidemiology of Cardiovascular Disease (Chapter). Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J: Harrison s Principles of Internal Medicine, 17th Edition: ( ). 2. Nordlander R, Schwan Å, Lindström B. Ischemisk hjärtsjukdom. Läkemedelsboken 2007/2008; Bárány P, Stattin U. Njursjukdomar. Läkemedelsboken 2007/2008; National Kidney Foundation (2002). K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease. Available at ( ). 5. Frei U, Schober-Halstenberg HJ. Nierenersatztherapie in Deutschland. Bericht ueber Dialysebehandlung und Nierentransplantation in Deutschland 2005/2006. Berlin, Germany: Quasi US Renal Data System. USRDS 2005 Annual Data Report: Atlas of End-Stage Renal Disease in the United States. Nationel Institutes of Health, National Institure of Diabetes and Digestive and Kidney disease, Bethesda, MD, 2005; ( ). 7. Aktiv uremivård i Sverige SRAU-rapport 2006; ( ). 8. Sarnak MJ, Levey AS, Schoolwerth AC, et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease: a statement from the American Heart Association councils on kidney in cardiovascular disease, high blood pressure research, clinical cardiology, and epidemiology and prevention. Circulation 2003;108: Holubarsch CJF, Cardiovascular diseases in patients with renal disease: epidemiology, pathophysiology and therapy, Clin Res Cardiol Suppl 2007 [Sonderheft 1]2:S9-S Aoki J, Ong A.T. and Hoye A. et al., Five year clinical effect of coronary stenting and coronary artery bypass grafting in renal insufficient patients with multivessel coronary artery disease: insights from ARTS trial, Eur Heart J 2005;26: Cooper WA, O Brien SM and Thourani VH et al., Impact of renal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass surgery Results from the Society of Thoracic Surgeons national adult cardiac database, Circulation 2006; 113: Witczak B, Hartmann A, Svennevig JL. Multiple risk assessment of cardiovascular surgery in chronic renal failure patients. Ann Thorac Surg 2005;79:

27 13. Bechtel JFM, Detter C and Fischlein T et al, Cardiac surgery in patients on dialysis: decreased 30-day mortality, unchanged averall survival, Ann Thorac Surg 2008;85: The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Diseases of the Heart and Great Vessels. 9th ed. Boston, Mass: Little, Brown & Co; 1994: Tillgänglig via ( ). 15. Dagenais G R, Armstrong P W, Théroux P, et al. Revisiting the Canadian Cardiovascular Society grading of stable angina pectoris after a quarter of a century of use. Can J Cardiol Vol 18 No 9 september Stewart RD, Campos CT, Jennings B, et al. Predictors of 30-day hospital readmission after coronary artery bypass. Ann Thorac Surg 2000;70: Herlitz J, Caidahl K, Wiklund I, et al. Impact of a history of diabetes on the improvement of symtoms and quality of life during 5 years after coronary bypass grafting. J Diabetes Complications 2000;1: Luciani N, Nasso G, Gaudino M, et al. Coronary artery bypass grafting in type II diabetic patients: a comparison between insulin-dependent and non-insulindependent patients at short- and mid-term follow up. Ann Thorac Surg 2003;76: Szczech LA, Reddan DN, Owen WF, et al. Differential survival after coronary revascularization procedures among patients with renal insufficiency. Kidney Int 2001;60: Herzog CA, Ma JZ, Collins AJ. Comparative survival of dialysis patients in the United States after coronary angioplasty, coronary artery stenting, and coronary artery bypass surgery and impact of diabetes. Circulation 2002;106: Liu JY, Birkmeyer NJ, Sanders JH, et al. Risks of morbidity and mortality in dialysis patients undergoing coronary artery bypass surgery. Northern New England Cardiovascular Disease Study Group. Circulation 2000; 102: Ariyoshi T, Eishi K, Yamachika S, et al. Perioperative and mid-term results of coronary artery bypass surgery in patients undergoing chronic dialysis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2006;12: Krabatsch T, Yeter R, Hetzer R. Coronary surgery in patients requiring chronic hemodialysis. Kidney Blood Press Res;28: Nakayama Y, Sakata R, Ura M, et al. Long-term results of coronary artery bypass grafting in patients with renal insufficiency. Ann Thorac Surg 2003;75: Penta de Peppo A, Nardi P, De Paulis R, et al. Cardiac surgery in moderate to endstage renal failure: analysis of risk factors. Ann Thorac Surg 2002;74:

28 FoU-centrum Primärvården Skaraborg, Storgatan 18, Skövde Tfn: , Fax: Hemsida: