HUR GÖR JAG? EN LITTERATURSTUDIE OM HUR SJUKSKÖTERSKAN KAN MOTIVERA PATIENTER MED DIABETES TYP 2 OCH ÖVERVIKT TILL ÖKAD FYSISK AKTIVITET.

Transkript

1 Hälsa och samhälle HUR GÖR JAG? EN LITTERATURSTUDIE OM HUR SJUKSKÖTERSKAN KAN MOTIVERA PATIENTER MED DIABETES TYP 2 OCH ÖVERVIKT TILL ÖKAD FYSISK AKTIVITET. SUSANNE ANDRÉASSON MARIA ERIXON Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-9 poäng Sjuksköterskeprogrammet Maj 28 Malmö högskola Hälsa och samhälle 25 6 Malmö

2 HUR GÖR JAG? EN LITTERATURSTUDIE OM HUR SJUKSKÖTERSKAN KAN MOTIVERA PATIENTER MED DIABETES TYP 2 OCH ÖVERVIKT TILL ÖKAD FYSISK AKTIVITET. ANDRÉASSON, SUSANNE ERIXON, MARIA Andréasson, S & Erixon, M. Hur gör jag? En litteraturstudie om hur sjuksköterskan kan motivera patienter med diabetes typ 2 och övervikt till ökad fysisk aktivitet. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Hälsa & Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 28. En viktig uppgift i sjuksköterskans arbete idag är att motivera patienter till livsstilsförändringar. Diabetes mellitus typ 2 är en kraftigt ökande sjukdom i dagens välfärdssamhälle som associeras med olika senkomplikationer. Det finns ett samband mellan diabetes mellitus typ 2, övervikt och fysisk inaktivitet. Med rätt behandling kan utvecklingen av sjukdomen förhindras. Ett komplement till den medicinska behandlingen är regelbunden fysisk aktivitet. Syftet med litteraturstudien var, att kartlägga sjuksköterskans olika möjligheter att motivera till ökad fysisk aktivitet, hos patienter med diabetes mellitus typ 2 och övervikt. Studien undersökte också vilken betydelse undervisningens tillvägagångssätt hade för att genomföra förändringen. En litteraturstudie av kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar gjordes. Resultat som framkom var att samtal, tid och kunskap var viktiga beståndsdelar i motivationsarbetet. Undervisningens tillvägagångssätt hade också en betydande roll i motivationsarbetet. I det insamlade materialet, framkom det även ett flertal olika verktyg, som kan underlätta patientens livsstilsförändring och sjuksköterskans motivationsarbete. Vad som framkom i studien var att sjuksköterskan har en betydande roll i patientens livsstilsförändring och motivationsarbete. Nyckelord: diabetes mellitus typ 2, fysisk aktivitet, livsstilsförändring, motivation, omvårdnad, sjuksköterska, övervikt/fetma. 2

3 HOW DO I DO IT? A LITERATURE REVIEW ABOUT HOW THE NURSE CAN MOTIVATE PATIENTS WITH DIABETES TYPE 2 AND OVERWEIGHT TO INCREASED PHYSICAL ACTIVITY. ANDRÉASSON, SUSANNE ERIXON, MARIA Andréasson, S & Erixon, M. How do I do it? A literature review about how the nurse can motivate patients with diabetes type 2 and overweight to increased physical activity. Degree Project, 15 credit points. Nursing Programme, Malmö University; Health and Society, Department of Nursing, 28. The capacity to motivate patients to a lifestyle change is one of the important tasks in the nurse s work today. Diabetes mellitus type 2 is a rapidly increasing illness in today s modern world, which is associated with various late complications for the patient. There is an established relation between diabetes mellitus type 2, overweight and physical inactivity. With the right type of treatment the development of the illness can be prevented. A compliment to the medical treatment is regular physical activity. The aim with this literature review was to examine nurses different possibilities to motivate patients with diabetes mellitus type 2 and overweight to increased physical activity. The study also examined what significance the procedure had in implementing a change. A literature review of quantitative and qualitative articles was done. Importand factors that were found to have effect in the course of motivational work were conversation, time and knowledge. The method used in educating patients also proved to have significant part in the motivational work. In the collected material it also emerged several different kinds of tools that could facilitate in the patients lifestyle change and the nurses motivational work. The conclusion of the study is that the nurse has an important part in the patients lifestyle change and motivational work. Keywords: care, diabetes mellitus type 2, lifestyle change, motivation, nurse, obesity/overweight, physical activity. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Medicinsk bakgrund 5 Diabetes mellitus typ 2 6 Övervikt/fetma 6 Fysisk aktivitet 7 Sjuksköterskans roll 7 Undervisning 8 Empowerment 8 Motivation 8 Livsstilsförändringar 9 TEORETISK REFERENSRAM 1 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 11 METOD 11 Inklusions- och exklusions kriterier 11 Litteratursökning 11 Metod för artikelgranskning 13 Kvalitetsgranskning 13 Databearbetning 14 RESULTAT 14 Kommunikation 15 Rådgivning 15 Tid och samtalets utformning 16 Individuella metoder 16 Personalens perspektiv 18 Patientens upplevelse av gruppundervisning 19 Sammanfattning av resultaten 2 DISKUSSION 2 Metoddiskussion 2 Resultatdiskussion 22 Livsstilsförändringsarbete 22 Samtal 22 Tid 23 Gruppundervisning 24 Patientens ansvar 24 SLUTSATS 26 Framtida tankegångar 26 Vidare forskning 26 REFERENSER 27 BILAGA 1 29 BILAGA 2 3 BILAGA

5 INLEDNING Som sjuksköterskestudenter har det inte undgått oss vilka problem som kan orsakas av fel livsstilsmönster. Vi har också fått lära oss att diabetes typ 2 och viktproblematik i kombination med fysisk inaktivitet oftast går hand i hand. Förmågan att motivera innebär att kunna undervisa på ett bra sätt, något som tillhör sjuksköterskans kompetens. Det här examensarbetet kommer att grunda sig i hur sjuksköterskan kan medverka till att motivera patienten till förändring. Detta är något som kommer att kunna användas i det dagliga mötet med patienten, oavsett vad förändringen handlar om. Diabetes, förr kallad sockersjukan, är idag en snabbt ökande sjukdom som är associerad med flertalet följdsjukdomar och en ofta för tidig död. Övervikt och fetma har de senaste 2 åren kraftigt ökat bland världens befolkning. Även de är förknippade med ett antal följdsjukdomar och en ökad dödlighet. Det är framförallt den så kallade diabetes typ 2 som är snabbt växande. I Sverige har ca 3 personer diabetes (Diabetesförbundet, ). Det finns ett starkt samband mellan övervikt, fysisk inaktivitet och diabetes typ 2. Statistiskt sett har 7 % av patienter med diabetes typ 2 en överviktsproblematik (Almås, 24). Alla de som på något vis försökt förändra en dålig vana kan med säkerhet vittna om hur svår den processen är och att det inte bara räcker med en god vilja. Den största utmaningen är kanske att hitta motivationen och sedan kunna behålla den. Sjuksköterskan har där en viktig roll i sitt möte med patienten. För att patienten skall bli motiverad till en livsstilsförändring, krävs det att sjuksköterskan har en förmåga att anpassa samtalet till patientens specifika situation (Statens Folkhälsoinstitut, ). Livet med en kronisk sjukdom så som diabetes, kräver mycket energi och det ställs många krav på patienten i vardagen. För att kunna genomgå en livsstilsförändring krävs det att patienten har en kunskap om sin sjukdom och känner sig delaktig i sin behandling (Kristoffersen, 25). Grunderna i Watsons omvårdnadsteori är att kunna se sambanden mellan hälsa, sjukdom och det mänskliga beteendet. Sjuksköterskan arbetar tillsammans med patienten så att han/hon själv med egen förmåga kan genomföra den förändring som krävs för uppnå bättre hälsa. Det är genom denna process, som Watson kallar för den mellanmänskliga processen, som all omvårdnad måste ha sin grund (Kristoffersen, 22). BAKGRUND Under bakgrunden tar författarna upp relevanta faktorer som har betydelse för arbetets förståelse såsom huvudgrupperna medicinsk bakgrund, fysisk aktivitet, sjuksköterskans roll, motivation, livsstilsförändringar med tillhörande undergrupper; diabetes mellitus typ 2, övervikt/fetma, undervisning samt empowerment. Medicinsk bakgrund Diabetes mellitus kännetecknas av en för hög glukoskoncentration i blodet och är en kronisk metabol sjukdom. En för hög glukoskoncentration kan leda till 5

6 komplikationer i hjärta och kärl som kan försämra livskvaliteten och orsaka en ökad dödlighet (Almås, 24). Diabetes kan delas upp i två huvudgrupper, typ 1 och typ 2. Gemensamt är, att insulinmekanismen inte fungerar som den ska. I Sverige lider 3-4 % av diabetes där 85-9 % har typ 2 diabetes (Hedner, 27). Fortsättningsvis kommer DMT2 användas som en förkortning av diabetes mellitus typ 2. Diabetes mellitus typ 2 Kroppens celler behöver energi i form av glukos. För att detta ska ske krävs hormonet insulin (Infomedica, ). Produktionen av insulin sker av betaceller som utgör större delen av de langerhanska cellöarna i pankreas (Almås, 24). Vid DMT2 är insulinkänsligheten i kroppens vävnader nedsatt. Detta kallas för insulinresistens och det är främst GLUT 4 receptorns känslighet till insulinet som påverkats (Hedner, 27). Insulinkänsligt GLUT 4 finns i muskelvävnad och fettvävnad och har som uppgift att transportera glukos in i cellen (Alvarsson, 27). Utvecklingen av DMT2 sker oftast långsamt vilket betyder att en person kan ha sjukdomen en lång tid utan diagnos. Under tiden kompenserar kroppen på egen hand den nedsatta känsligheten för insulinet med att öka den egna produktionen och behåller på så vis en normal blodsockernivå (Hedner, 27). Först när denna kroppsegna kompensation inte längre är tillräcklig brukar de typiska symtomen på förhöjt blodsocker yttra sig. Ökad törst och urinmängder samt trötthet är typiska symtom. Insulinresistensen har nu utvecklats till manifest diabetes typ 2. Under tiden har en tröghet i insulinfrisättningen utvecklats, vilket skapar höga blodsockernivåer i samband med måltid. Denna process påskyndar en aterosclerosutveckling som är typisk för DMT2 (a a). Vid diagnos av DMT2 har hälften redan hunnit utveckla senkomplikationer, som vanligen delas in i mikro- och makroangiopati (Hedner, 27). Stroke, hjärtinfarkt och andra hjärt- kärlproblem associerade med ateroscleros är typiska exempel på makroangiopati. Skador som uppstår i arterioler, kapillärer samt venoler kallas mikroangiopati och förknippas med symtom på ögon, njurar, hud och nerver. Som orsak till utveckling av DMT2 anges dels den ärftliga dispositionen men fysisk inaktivitet och övervikt är oftast den utlösande faktorn (a a). Övervikt/fetma Enligt WHO definieras övervikt vid body mass index (BMI) 25-3 och fetma som ett BMI över 3. Med BMI menas en relation mellan vikt och längd där vikten delas i kvadratmeter (a a). När intaget av energi överstiger kroppens förbrukning utvecklas övervikt (Almås, 24). Konsekvenserna för hälsan ökar ju mer övervikt en person har, eftersom belastningen på kroppen också ökar (a a). Flertalet studier har de senaste åren funnit att midjemåttet verkar ha en större betydelse än BMI som riskmarkör för DMT2. Ett högt BMI betyder inte nödvändigtsvis ökad risk för utveckling av DMT2 om fettet är jämnt fördelat på kroppen. De rekommendationer som finns för midjemått är <8 cm för kvinnor och <94 cm för män. Det har visat sig att ju större midjemått desto större risk för utveckling av DMT2 (Alvarsson, 27). En övervägande del av studier idag påvisar att det finns ett samband mellan övervikt/fetma och diabetes, men hur, är inte helt klarlagt (a a). 6

7 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet är en förutsättning för en god hälsoutveckling. (Folkhälsoinstitutet, Folkhälsomål, mål 9: ökad fysisk aktivitet, ). Definitionen av fysisk aktivetet är all typ av kroppsrörelser som gör att energiomsättningen ökar. För att den fysiska aktiviteten skall vara hälsofrämjande skall den inte orsaka skada (a a). Svenska rekommendationer gällande fysisk aktivitet bygger på WHO:s riktlinjer som innebär: minst 3 minuter av måttligt intensiv rörelse 5 dagar i veckan (WHO, ). Med måttlig menas t ex en rask promenad (Folkhälsoinstitutet, ). Patienter med DMT2 har ofta en sänkt fysisk prestationsförmåga p g a mycket stillasittande och övervikt, vilket ökar riskerna för komplikationer. Siffror visar att en tredjedel av patienter med diabetes i Sverige aldrig motionerar (Polonsky, 22). Fysisk aktivitet har visats sig ha en gynnsam effekt på blodglukos och viktminskning, vilket oftast leder till en ökad livskvalitet. Det är därför viktigt att patienter med DMT2 och övervikt uppmuntras till fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, ). Andra påvisade positiva följder av fysisk aktivitet vid alla typer av diabetes är; ökad perifer insulinkänslighet, sänkt blodtryck, förbättrat syreupptag, minskning av triglyceridnivåer samt en ökning av det goda kolesterolet, HDL (a a). Innan patienter med diabetes påbörjar någon form av fysisk aktivitet bör en statusbedömnig av den fysiska hälsan göras. Det är också viktigt att successivt öka mängden av fysisk aktivitet hos tidigare otränade patienter med DMT2 (Socialstyrelsen, ). Sjuksköterskans roll En del av sjuksköterskans arbete är att utbilda och motivera patienter. Genom utbildning tillgodoses patientens behov av kunskap om sin sjukdom. Dessutom ges olika hjälpande verktyg för att kunna handskas med sin livssituation och sjukdom (Socialstyrelsen, ). För att upprätthålla mål och kunskaper i egenvård hos patienten menar Socialstyrelsen (28) att kontinuitet och regelbundenhet i utbildningen är nödvändigt. Grunden till sjuksköterskans arbete ligger i en helhetssyn och ett etiskt förhållningssätt som bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 25). Värdegrunden vilar på en humanistisk människosyn, vilket bland annat innebär att visa empati. Arbetet skall också utföras i enlighet med gällande lagar, förordningar och föreskrifter. Sjuksköterskan måste också har förmåga att självständigt tillämpa omvårdnandsprocessen, vilket delvis innebär att kunna planera sin arbetstid så att den blir så effektiv som möjligt (a a). Sjuksköterskan har också en viktig roll i motivationsarbetet, där en av uppgifterna innebär främjande av hälsa och förebyggande av ohälsa. Detta betyder bl a att motivera patienten till förändrade livsstilfaktorer. En annan förutsättning är att sjuksköterskan har förmåga att tillvarata de friska hos patienten (Socialstyrelsen, 25). Samtidig bygger sjuksköterskans arbete på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Patienten skall också ges individuellt anpassad information (Hälso- och sjukvårdslag 1982:763, 2). Detta bör ske genom dialog och vägledning för att få patienten delaktig i vård och behandling (Socialstyrelsen, 25). 7

8 Undervisning En del av sjuksköterskans arbete vid livsstilsförändringar är undervisning. Enligt kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (25) är syftet att främja hälsa och förhindra ohälsa. Detta sker genom undervisning och stöd till patienten, individuellt eller i grupp (a a). Den enskilde måste känna ett behov av undervisningen samt att den är betydelsefull (Kristoffersen, 22). För att detta skall ske krävs det att sjuksköterskan kartlägger patientens behov, intressen, vanor samt kunskap och färdigheter (a a). Enligt Nationella rekommendationer vid patientutbildning i diabetesvård skall patienten informeras om fördelar och risker med motion. I utbildningen bör också ingå hur motionen anpassas till övrig diabetesbehandling (Socialstyrelsen, ). Ett exempel på undervisning kan vara grupputbildning. Detta kan ske genom att deltagare träffas och lär av varandra med stöd från sjuksköterska eller annan vårdpersonal (Socialstyrelsen, ). Empowerment. Detta är en process som kan användas i olika typer av förändringsarbete. Syftet är att individen skall bli medveten om sin egen kraft och ta användning av den i sitt utvecklingsarbete (Waldau, 21). Inom sjukvården handlar det främst om att förstärka läkningsprocessen hos patienten genom egenvård. För att detta skall vara möjligt aktiveras patienten för att minska hans/hennes osäkerhet och den stress som ohälsa innebär (Björvell, 21). Själva arbetet går ut på, att genom respekt använda de berördas egna erfarenheter och kunskap för att komma åt aktuella problem. Kontrollen över förändringsarbetet ligger hos individen själv, vilket gör att de egna resurserna stärks och blir användbara i processen. Ett jämbördigt samarbete och ömsesidigt ansvar krävs för att detta skall lyckas (Waldau, 21). Motivation Motivation definieras som en strävan hos människan att leva ett så meningsfullt och självförverkligat liv som möjligt. (Revstedt, 27, s 39) Genom att individen tar ansvar för sig själv samt tillvaratar sina möjligheter i livet, kan detta bli möjligt. Med andra ord är alla människor innerst inne motiverade eftersom alla strävar efter ett meningsfullt liv (Revsted, 27). För att få en uppfattning om patientens motivation, förutsättningar och förmågor till eget ansvar krävs det aktivt lyssnande. I motivationsarbetet krävs ett samarbete med patienten där kort- och långsiktiga mål planeras (Socialstyrelsen, ). Det finns flertalet olika tillvägagångsätt vid motivationsarbete. Det motiverande samtalet är en metod som används i förändringsarbetet främst inom livsstilsområden. Utgångspunkten ligger i patientens vilja och förmåga att förändras med hjälp av sina värderingar, erfarenheter och prioriteringar. Rådgivaren är den styrande i samtalet (Folkhälsoinstitutet, ). Det motiverande samtalet utgår ifrån fyra principer: Att visa empati, vilket innebär att inte vara dömande utan anstränga sig för att förstå patienten både sakligt och känslomässigt, genom reflektion och sammanfattningar. Att utveckla diskrepans handlar om att göra patienten medveten om sin nuvarande situation samt hur det skulle kunna se ut utifrån patientens mål och värderingar. Känslomässigt upplevd diskrepans är en stark drivkraft 8

9 för att börja en förändring och en "motor" för denna, förutsatt att klienten har förmåga att genomföra förändringen. Att undvika argumentation, eftersom förändring ger upphov till oro eller skepsis hos patienten vilket kan leda till motstånd. Rådgivaren konfronterar eller argumenterar inte, utan försöker förebygga den. Att stödja självtillit. Rådgivaren stödjer patientens förändringsarbete genom visad uppskattning och tillit till patientens förmåga och ansträngningar. (Statens Folkhälsoinstitut, , modifierad av Andréasson & Erixon) Den Transteoretiska modellen är ytterligare ett verktyg i motivationsarbetet. Modellen bygger på förändringsbenägenhet hos individen där en förflyttning sker mellan olika förändringsstadier (Folkhälsoinstitutet, ). Modellen består av flera olika förändringsstadier: Förnekelse individen undviker eller har inte till avsikt att förändras Begrundande beteendeförändringen finns men är inte regelbunden. Personen har till avsikt att förändra sitt beteende inom snar framtid. Förberedelse beteendeförändringen finns men är inte regelbunden. Personen är redo till förändring och har en konkret plan. Handling beteendeförändringen är regelbunden men behöver tid att etableras. Aktivitet regelbunden beteendeförändring är etablerad men, behöver arbeta aktivt med att förebygga återfall. Vidmakthållande genomförd beteendeförändring som är vanemässig och automatisk. (Svenskidrottsmedicin, , modifierad av Andréasson & Erixon) Livsstilsförändringar Det finns många definitioner på livsstil, vi har valt: Livsstil innebär relativt stabila mönster av beteenden, vanor, förhållningssätt och värden som är typiska för den grupp man tillhör eller för de grupper man vill tillhöra (Aaroe och Nylenna 1987 via Kristoffersen, 25). För att sjuksköterskan skall kunna vägleda och undervisa patienten till en livsstilsförändring krävs det kunskap. Den kunskapen handlar om faktorer som är betydelsefulla för patienten och som kan påverka valet av livsstil. Påverkande faktorer i valet av livsstil är hans/hennes individuella livsvärden och mål samt upplevda begränsningar (Kristoffersen, 25). Det är en utmaning för sjuksköterskan att kunna samtala och stödja patienter i livsstilsförändringar (Kristoffersen, 25). Varje förändringsprocess bör vara individuellt anpassad till varje patients livssituation. Det är viktigt för sjuksköterskan att väga in alla tänkbara faktorer hos patienten för att få en helhetsbild av situationen. För att en beteendeförändring skall kunna genomföras krävs det att patienten är medveten om vad processen kommer att innebära och att det ligger mycket arbete, energi och förpliktelser bakom. Genom att integrera de nya vanorna i patientens övriga livsstil kan en bestående förändring ske. Patienten själv måste ta ansvar för sitt tillstånd för att vanorna skall bli meningsfulla och 9

10 praktiska i vardagen, samt att det blir en balans i den nya livsstilen. Regelbunden kontakt med sjuksköterskan under en längre tid, gör att patienten kan följas genom förändringsprocessen (a a). TEORETISK REFERENSRAM Omvårdnad enligt Watson har sin grund i humanistiska värderingar och en holistisk människosyn. Målet är att främja och återvinna hälsa, att förebygga ohälsa samt omsorg om de sjuka. En person kan uppleva hälsa trots sjukdom, då Watson menar att, inre harmoni är likställt med hälsa. Omvårdnad är att se sambandet mellan hälsa, sjukdom och mänskligt beteende. Detta sker genom mellanmänskliga processer och relationer mellan sjuksköterska och patient. Centrala ledord för Watson i omvårdnad är autonomi, frihet och valmöjligheter (Kristoffersen, 22). Några begrepp i Watsons omvårdnadsteori är care (omsorg)och core (kärna), där core är omvårdnadens centrum. Core är lika med den mellanmänskliga relationen som måste finnas mellan sjuksköterska och patient. Enligt Watson är omsorgens egenskaper grunden till att ett positivt hälsoresultat kan bli möjligt (Kristoffersen, 22). Vidare menar Watson, för att utföra bra omvårdnad måste sjuksköterskan främst lägga tonvikten på core. Watson har identifierat 1 karativa faktorer som enlig henne är nödvändiga i genomförandet av god omvårdnad (Watson, 1993): 1. att etablera ett humanistiskt-altruistiskt värdesystem 2. att etablera tro och hopp 3. att utveckla lyhördhet inför sig själv och andra 4. att utveckla en hjälpande och förtroendefull relation 5. att hjälpa patienten att utrycka positiva och negativa känslor och acceptera dem 6. att tillämpa den vetenskapliga problemlösningsmetoden i beslutsfattande 7. att främja ett mellanmänskligt samspel med inlärning och undervisning 8. att skapa ett stödjande, beskyddande och (eller) korrigerande psykologisk, fysisk, sociokulturell och andlig miljö 9. att hjälpa till med tillgodoseendet av mänskliga behov 1. att ge existensiella-fenomenologiska krafter möjlighet att verka. 1 (Kristoffersen, 22, s 47) Watson är starkt influerad av Leininger och menar att omvårdnad är ett socialt fenomen, där kultur har en påverkan på hur omvårdnaden uttrycker sig. Kulturen har också betydelse för hur hälsa uppfattas och vad den innehåller. Därmed måste sjuksköterskan, menar Watson, se människan som en helhet och som en del av samhället samt hur de präglar varandra. Människans behov av att känna tillhörighet och att dela värderingar och normer, påverkar individen i sin målsättning samt värderingar (Kristoffersen, 22). Stress är en orsak till ohälsa hos en individ enligt Watson. Förändring, utveckligskonflikt eller förlust är många gånger orsaken till upplevd stress. Patienten upplever då krav som måste bemästras. Sjuksköterskan måste förstå att

11 det finns ett samband mellan patientens kulturella bakgrund och resurser och i hur patienten upplever sin situation. I mötet med patienten måste även sjuksköterskan vara medveten om, samt respektera subjektiviteten i vad patienten upplever. Med denna kunskap förser sedan sjuksköterskan patienten med de rätta verktygen genom rådgivning. På så sätt kan patienten med egen förmåga ta beslut för att kunna bemästra situationen samt sin hälsa (Kristoffersen, 22). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Vårt syfte med den här litteraturstudien var att undersöka, hur sjuksköterskan kan motivera DMT2 patienter med överviktsproblematik till ökad fysisk aktivitet. Frågeställningarna var: Hur kan en vuxen patient med övervikt och DMT2 motiveras till fysisk aktivitet? På vilket sätt kan undervisningens tillvägagångssätt ha betydelse för patientens förmåga att genomföra förändringen? METOD Detta avsnitt ämnar redogöra för hur sökningen av litteratur skett. För att kvalitetsbedöma insamlad litteratur användes två modifierade granskningsprotokoll, ett för kvalitativa och ett för kvantitativa, som är utarbetade av Willman et al (26) (Bilaga 1 & 2). Inklusion- samt exklusionskriterier Studier gjorda tidigare än 1998 har författarna valt att exkludera eftersom nyare studier var av intresse. När det gäller den geografiska avgränsningen fanns det en önskan om studier gjorda inom Skandinavien. Anledningen var ett intresse av att jämföra eventuella skillnader i arbetssätt i dessa länder. Detta var inte möjligt och därför utökades sökningen till att innehålla hela västvärlden. Vuxna patienter med diagnosen diabetes mellitus typ 2 med övervikt inkluderades. Studier som handlade om barn med diabetes har därför exkluderats. En ytterligare inklusionskriterie var fysisk aktivitet. Endast artiklar publicerade på svenska eller engelska, samt tillgängliga i fulltext inkluderades. Litteratursökning Pubmed, CINAHL, Cochrane Library samt SveMed+, har varit de huvudsakliga databaser som använts i sökningen. Sökord var: diabetes mellitus typ 2, obesitas/övervikt, livsstil, motivation, omvårdnad, undervisning, fysisk aktivitet, empowerment, intervention. För att tidsbegränsa sökningen har endast artiklar som publicerats mellan inkluderats. Vuxna >18 år samt båda könen inkluderades. Sökningen skedde stegvis med en förutsättning att hitta ca 2 stycken artiklar som skulle läsas i full text. Av dessa valdes sedan de som uppfyllde de vetenskapliga kriterierna (Polit, 26) samt innehöll relevant information gällande studiens syfte och frågeställningar. 11

12 Sökschema Databas Datum PubMed Sökord/MESH termer Antal träffar Antal lästa abstract Antal artiklar lästa i full text Antal använda artiklar Diabetes Mellitus, type 2 AND Obesity AND Exercise DMT DMT2 AND Education DMT2 AND Education AND Nursing 5 DMT2 AND Nursing DMT2 AND Nursing AND Overweight 34 DMT2 AND Motivational DMT2 AND Motivation DMT2 AND Nursing AND Lifestyle DMT2 AND Motivation AND Exercise CINAHL DMT2 AND obesity 6 DMT2 AND lifestyle 1 DMT2 AND intervention DMT2 AND obesity AND education DMT2 AND overweight 5 DMT2 AND nursing Empowerment AND Diabetes Patient education AND diabetes AND physical activity Overweight AND diabetes AND physical activity

13 Cochrane Library DMT DMT2 AND obesity 1 3 SveMed DMT Totalt Vid det inledande arbetet lästes 25 artiklar, utav dem föll 16 stycken bort. Detta då författarna upptäckte att i artiklarna fanns tre som endast handlade om övervikt, 1 artiklar visade sig vara metaanalyser eller litteraturstudier samt tre artiklar som inte uppfyllde vetenskapliga kriterier. Eftersom det krävdes 1 artiklar till litteraturstudien, fortsatte sökningen där 18 nya artiklar lästes. Detta resulterade slutligen i två artiklar som hittades via referenser: The Diabetes network internet-based physical activity intervention hittades genom referenslista i artikel Evaluating an internet weightloss program for diabetes prevention. Self-monitoring of physical activity hittades som referens via Does homebased exercise improve body mass index in patients with type 2 diabetes? Results of a feasibility trial. Metod för artikelgranskning För att öka trovärdigheten i analysarbetet valde författarna att tillämpa triangulering vilket innebär att fler än en person medverkar i insamlingen, analysen och tolkningen av materialet (Polit, 26). Metoden för artikelgranskningen började med att författarna sökte artiklar var för sig. När intressanta abstract kom fram lästes även dessa var för sig, med förutsättningen att artikeln fanns tillgänglig i full text utan kostnad. Om abstractet verkade uppfylla litteraturstudiens syfte, togs artikeln fram i fulltext. För att kontrollera om artikeln fortfarande uppfyllde önskemålet snabblästes texten ytterligare en gång. Även detta steg gjordes var för sig. När detta var gjort, drogs artikeln ut i kopia, för att därefter läsas mer noggrant, var för sig. Totalt lästes 34 artiklar, där både kvalitativa och kvantitativa studier ingick. Totalt valdes 11 artiklar som uppfyllde de vetenskapliga kriterierna. Kvalitetsgranskning De 11 utvalda artiklarna som uppfyllde syftet, granskades var för sig av författarna.granskningen utfördes via passande modifierat granskningsprotokoll, utarbetad av Willman et al (26)(Bilaga 1 & 2). De punkter som var avgörande för artikelns kvalitet innefattade, 13

14 Vid kvantitativa studier: Tillförlitligt och generaliserbart resultat Tydlig intervention Lämpligt randomiseringsförfarande samt utförande Representativt och tydligt urval Beskriven bortfallsstorlek samt analys Användning av adekvat statistisk metod För att artikeln skulle vara av hög kvalitet skulle den uppfylla 11 ja -svar av 13, medelkvalitet innebar 6-1 ja -svar. Slutligen var det låg kvalitet om ja -svaren var 5. Vid kvalitativa studier: Tydlig problemformulering Relevant och strategiskt urval Urvalsförfarandet Tydlig datainsamling och analys Giltligt och tydligt resultat Finns teoretisk referensram Vid bedömningen graderades ja -svaren på följande sätt: 9-11 var av hög kvalitet, 5-8 medel samt -4 var låg. Därefter jämfördes resultatet av granskningen för att ta ett gemensamt beslut om artikeln skulle inkluderas. Totalt valdes 1 av de 11 artiklarna, då författarna valde att utesluta en p ga en oklar resultatredovisning. Databearbetning En ytterligare gemensam granskning och analys av de tio utvalda artiklarna gjordes. För att få en överblick över artiklarna samt kunna sortera ut huvudgrupper, använde författarna sig av mindmaping som utvecklades av Tony Buzan på sent 196 tal (Buzan, ). Den fungerade som en tankekarta för att få fram ett kreativt tänkande hos författarna. Mindmap är ett enkelt sätt att utnyttja en individs visuella flexibilitet vid olika typer av bland annat inlärning (a a). Författarna utgick tillsammans från ett bärande ord i texten, som blev huvudord, exempelvis patienteducation, ordet blev sedan centrum i mindmapen. Författarna skrev ner patienteducation i mitten på ett papper och gjorde en cirkel runt för att tydliggöra vikten av ordet. Därefter skrevs relevanta nyckelord från texten ned runt om huvudordet, för att visa dess samhörighet t e x gruppundervisning. Resultatet av detta blev, att bärande information från artikeln, som författarna ansåg vara relevant, var nedskrivet runt huvudordet. Detta gjordes med samtliga artiklar och utifrån detta kunde författarna få en överblick över vad artiklarna hade gemensamt och artiklarna kunde därefter jämföras. Författarna kunde sedan utkristalisera passande kategorier i sammanställningen av data. Detta resulterade i fyra huvudkategorier. RESULTAT Under denna kategori redovisas valda artiklars fynd som svarar på syfte och frågeställningar utifrån de kategorier författarna fann vid analysen. Dessa 14

15 kategorier är: kommunikation, individuella metoder, personalens perspektiv samt patientens upplevelse av gruppundervisning. Kommunikation Nedan presenteras fyra artiklar där kommunikation är den gemensamma faktorn, med fokus på rådgivning, tid och samtalets utformning. Rådgivning Clark et al (21) samt Kirk et al (21) undersökte hur stor vikt samtalet hade i motivationsarbetet hos patienter med DMT2. Clark et al (21) forskar om möjligheterna till en bestående livsstilsförändring hos patienter med DMT2 och fysisk inaktivitet genom ett motiverat samtal. Detta sker genom en komplettering till den nuvarande rutinmässiga vården samt därefter upprepade uppföljningstillfällen. Samtalet handlar om patientens livsstil och eventuella hinder till livsstilsförändring. Utifrån detta skapas en konflikt hos patienten där fördelar med förändring vägs mot den nuvarande livsstilen. Detta används sedan i diskussionen med patienten för att motivera till relevant målsättning. Resultat efter interventionen visar att 5 % av de medverkande inte var fysiskt aktiva men nu hade som avsikt att förändras. Vid uppföljningen rapporterade 68 % att de uppnått sitt mål i sin fysiska aktivitet under den första veckan samt 65 % efter tre veckor. I en liknande studie av Kirk et al (21) fann forskarna att effekten av rådgivning främjar fysisk aktivitet hos patienter med diabetes typ 2. Under ett tillfälle fick testpersonerna ett individuellt samtal under 3-minuter, där tidigare och nuvarande mängd av fysisk aktivitet diskuterades. Fördelar och begränsningar, stöd samt mål togs också upp i samtalet. Vid tillfället diskuterades även faktorer som tillgänglighet till träningsfaciliteter och risker för att falla tillbaka i gamla vanor. Syftet med rådgivningen var att uppmuntra de medverkande till ökad fysisk aktivitet. Som ett hjälpmedel till att få fram resultatet tilldelades de medverkande en accelerometer. Detta är ett redskap som används till b la mätning av kroppsaktivitet. Kan jämföras med stegräknare men skiljer sig i vad den registrerar. En stegräknare mäter endast antal steg medan accelerometern även registrerar övriga fysiska rörelser (Wikipedia, ). Denna användes för att räkna samman utförd fysisk rörelse, activity counts per vecka. Vid 5 veckors uppföljning rapporterade majoriteten i testgruppen att de ökat sin totala fysiska aktivitet. Kontrollgruppens resultat visade däremot en sänkning av sin totala fysiska aktivitet. Testgruppen ökade sin activity counts med 4 % per vecka, medan sänkningen i kontrollgruppen var 9 %. Di Loreto et al (23) kom fram till liknande resultat. En bestående livsstilsförändring är möjlig genom samtal. En utarbetad samtalsmall användes med olika punkter som b la berör motivation, self-efficacy (egenförmåga) samt stöd och problemlösning. Genom att utforma en träningsplan tillsammans med patienten och förtydliga fördelarna med fysisk aktivitet motiverades patienten till self-efficacy och därmed kunde en förändring bli möjlig. Läkaren hjälpte patienten att hitta personliga lösningar på problemen och gav förslag på olika typer av fysisk aktivitet. Övriga familjemedlemmar uppmuntrades också att vara ett stöd i patientens förändringsarbete, genom att själva vara fysiskt aktiva. En ytterligare punkt i samtalet handlade om att skriva dagbok över sin fysiska aktivitet. Dagbokens funktion var att få patienten att reflektera över sin fysiska aktivitet, såsom vilken mängd och typ som utförts. Genom en uppföljning av 15

16 patientens attityd till förändringen gavs en möjlighet att få en uppfattning om var i processen patienten befinner sig. En signifikant skillnad i ökad fysisk aktivitet mellan kontroll- och testgrupp påvisades där testgruppens aktivitet var sju gånger högre än kontrollgruppen. Det sågs också en signifikant skillnad i BMI som minskade i testgruppen och ökade i kontrollgruppen. Vid 2 års uppföljning sågs en signifikant ökning av den totala energiförbrukning i interventionsgruppen. Tid och samtalets utformning I en finsk studie av Poskiparta et al (26) undersöktes hur livsstilsrådgivning till patienter med DMT2 gällande kost och fysisk aktivitet utfördes. Det fanns två syften med studien, den ene var kvantitativ, där en utvärdering gjordes om hur mycket tid som användes i rådgivningen om fysisk aktivitet. Den andre var kvalitativ och tittade på hur kommunikationen i samtalet fungerade. Samtalet om fysisk aktivitet handlade främst om intresse eller ointresse, typ av aktivitet, möjligheter eller begränsingar samt rekommendationer och attityder till fysisk aktivitet. Resultatet visade att både sjuksköterskor och läkare spenderade för lite tid på fysisk aktivitet i sin rådgivning. Genomsnittstiden som en sjuksköterska spenderade på rådgivningen gällande fysisk aktivitet var 4 minuter och 26 sekunder, som mest 9 minuter och 33 sekunder och som lägst 13 sekunder. Totalt utnyttjades endast 3 % av den utsatta tiden till samtal om fysisk aktivitet. Trots att patienterna själva tog initiativ till att diskutera faktorer som berör fysisk aktivitet, misslyckades personalen med att fullfölja ämnet. Ett misslyckandes sågs även vid förmågan att ge feedback. Personalen lyckades inte heller betona vikten av fysisk aktivitet vid behandling av diabetes. Patientens roll i studien lyfts också fram genom deras kommunikation som inte heller ledde till en vidareutveckling i samtalet. Kommentarer som ofta gavs av patienterna var yeah, well, hmm. De uttryckte att de redan hade fått råd om fysisk aktivitet och bytte gärna samtalsämne för att undvika vidare diskussion. Patienterna hade egentligen ingen kunskap om vad konsekvenserna av fysisk inaktivitet kunde innebära. Tidsbrist var också något som visade sig i Sydhoff et al (26) artikel. Ett av studiens syfte var, att få en uppfattning om hur personalen upplevde hälsoremissen som ett verktyg i hälsoarbetet. Hälsoremissen har utvecklats i Stockholm för att främja hälsorelaterade aktiviteter. Totalt utfärdades 279 remisser vilket var mindre än vårdcentralen räknat med. Anledningen som uppgavs var främst tidsbrist. Det tog i många fall längre än 1 minuter att motivera en patient till en hälsoremiss. Trots tidbrist uppgav majoriteten av personalen att hälsoremissen var mycket eller ganska bra verktyg i motivationsarbetet. Individuella metoder I ett flertal studier har individuella metoder prövats och utvärderats som eventuella komplementerande verktyg i livsstilsförändring hos patienter med DMT2. Hembaserad träning och internet är två olika metoder som testats. Krousel-Wood et al (27) genomförde ett försök att öka den fysiska aktiviteten hos vuxna med diabetes typ 2 och övervikt genom användandet av ett hembaserat träningsprogram. Medverkande i testgruppen fick ta del av ett vidoeband med ett specifikt utarbetat träningsprogram för diabetespatienter. Programmet innehöll instruktioner och visade olika träningsformer som motsvarade de nationella rekommendationerna för fysisk aktivitet. Detta innebar att utöva måttligt intensiv 16

17 aktivitet under minst 15 minuter per vecka. Resultat som kunde påvisas i interventionsgruppen var en minskning av BMI efter tre månader. Detta jämfördes med kontrollgruppens resultat vilket visade på en ökning av BMI efter tre månader. Interventionsgruppen uppnådde en viktminskning efter tre månader men resultatet var inte signifikant. Det fanns dock en siginifikant skillnad i BMI hos de som utövade fysisk aktivitet i minst 12 min/vecka. I en pilot studie gjord i USA, Garth McKay et al (21), ville forskarna undersöka om internetbaserad intervention kunde vara ett komplement till den traditionella diabetesvården. Interventionen bestod av ett speciellt internetbaserat självbehandlingsprogram med ändamålet att öka den fysiska aktiviteten hos patienter med DMT2. En förfrågan om intresse att medverka i ett on-line försök till ökad fysisk aktivitet skickades ut via ett flertal hemsidor riktade till diabetespatienter. De intresserade fick sedan svara på en on-line enkät. Efter urvalet gjorts fick de medverkande via internetsidan, D-net, svara på ytterligare frågor som berörde livsstilsfrågor. De medverkande delades sedan upp i två mindre grupper, kontrollgruppen fick endast information om var på nätet informationen rörande fysisk aktivitet och DMT2 kunde hittas. De medverkande i interventionsgruppen fick en individuellt utformad 5 stegs plan för fysisk aktivitet grundad på deras svar i enkäten. Ämnen som togs upp i planen var b la fördelar med fysisk aktivitet, aktivitetsschema, målsättning samt eventuella hinder till att utöva fysisk aktivitet. Det fanns även tillgång till personlig tränare/coach som under försöket skickade 5 personliga motivationsmeddelande via nätet till de medverkande. Tränare/coach var också tillgängliga för frågor och funderingar kring fysisk aktivitet. Stödet via nätet pågick i 8 veckor. Samtliga medverkande, både i test- och kontrollgrupp, ökade sin fysiska aktivitet under försöket. En intern analys av det insamlade materialet påvisade ett signifikant sammanhang mellan antalet inloggningar och ökad fysisk aktivitet. I studien av Gleeson-Kreig (26) ville forskarna ta reda på vilka effekter som kunde uppnås genom en daglig registrering av fysisk aktivitet. Den patientgrupp som interventionen fokuserade på var vuxna med typ 2 diabetes. Försöket innebar en daglig registrering av den aktivitet som hade utförts. De medverkande i interventionsgruppen registrerade dagligen, under 6 veckor, aktiviteter som utförts under minst 1 minuter. Som hjälpmedel hade de en checklista med olika koder beroende på typ av aktivitet som utförts. De använde även koder när de registrerade hur många minuter aktiviteten varade samt om den var långsam, måttlig eller rask. Studien visar att de medverkande blev hjälpta av att registrera sina aktiviteter. Det gjorde det lättare att påminnas om att de skulle röra på sig och blev därför motiverade att fortsätta enligt rekommendationerna. De medverkande uttryckte sig även positivt till interventionen eftersom registreringen var lätt att följa, billig och krävde inte så mycket tid. En signifikant ökning av fysisk aktivitet registrerades av båda grupperna genom hela studien. Ett annat syfte i Sydhoff et al(26), var att undersöka om hälsoremisser kan användas som ett verktyg i behandlingen av bl a övervikt och diabetes typ 2. Tanken är att hälsoremissen skall fungera som ett komplement till den 17

18 medicinska behandlingen. En byggsten i hälsoremissarbetet är att patienten själv tar det största ansvaret till ett genomförande av livsstilsförändringen. Detta sker genom ett motiverat samtal med patienten där lämpliga aktiviteter diskuteras, därefter skrivs remissen ut. Patienten kontaktar själv de rekommenderade remissinstanserna. Jag tycker det är mycket bättre med en hälsoremiss än en massa mediciner - patient. (Sydhoff et al, 26, s 376) Både läkare och sjuksköterskor har befogenhet att remittera en patient till remissinstanser, som arbetar aktivt med hälsa och förbyggande vård. Hälsoremissen gör det möjligt att ge ett konkret förslag till patienten - vårdgivare. (Sydhoff et al, 26, s 377) Bra att sköterskor också skriver ut remisser då de träffar fler patienter - vårdgivare. (Sydhoff et al, 26, s 377) För att utvärdera försöket besvarade patienterna en enkät. I resultatet framkom det att 58 % hade förbättrat sina levnadsvanor efter tre till sex månader sedan hälsoremissen utfärdats. Av samtliga deltagare upplevde 92 % hälsoremissen som antingen mycket bra eller ganska bra. bemötandet har varit bra, lite jäklar anamma vilket jag behöver - patient. (Sydhoff et al, 26, s 376) Personalens perspektiv Adolfsson et al (24) försöker genom en kvalitativ studie skaffa sig en insikt och förståelse om hur sjukvårdspersonal uppfattar genomförandet av grupputbildning vid diabetes, med empowerment som grund, Empowerment group education (EGE). Rollkonflikter uppstod genom att personalen var van vid att arbeta med traditionell individuell rådgivning som de kände sig trygga med. Konflikter handlade även om tidigare kunskap om empowerment fanns eller inte innan workshopen. Personalen kände igen empowerment som ett arbetsätt som de försökt att arbeta efter och teoretiskt sätt förstått, men kände sig orutinerade och som de behövde bli bättre på. understanding is one thing; putting it into practice is another matter physician. (Adolfsson et al, 24, s 321) Vidare upplevde personalen att det var lätt att fall tillbaka till den mer traditionella arbetsättet även om de trodde på empowerment. Det krävdes mer ansträngning eftersom det tog mer tid och övning för att genomföra. in some way the traditional approach felt easier for us, just teaching and telling them what to do -nurse. (Adolfsson et al, 24, s 322) Personalen upplevde att den äldre generationen föredrog den mer traditionella rådgivningen. Trots detta upplevde personalen ett det var väldigt stimulerande och värt ansträngningarna. 18

19 we feel that we are working in the right way nurse. (Adolfsson et al, 24, s 322) Förändringen från det trygga traditionella arbetsättet betyder också en förändring från att vara expert till facilitator. Från att arbeta individuellt till att arbeta i grupp, samt att gå från rådgivning till behovsanpassad information. Uppfattningen om att patienterna kommer till undervisningstillfället för att få information och färdiga lösningar, handed to them on a plate, skapade konfikter hos personalen och deras egna förväntningar. Trots dessa konflikter upplevde samtlig personal att EGE verkligen förbättrade patienternas möjligheter att på ett bättre sätt förstå sin sjukdom och dess behandling. Patientens upplevelse av gruppundervisning I den kvalitativa studien av Cooper et al (23) belystes patientens uppskattade värde av gruppundervisning om sin sjukdom. Målet med studien var att undersöka om gruppundervisning kunde påverka patientens kunskap om sjukdomen och leda till förändrade egenvårdsbeteenden. Kärnan i undervisningen var empowerment. Efter avslutad utbildning genomfördes fokusgruppsintervjuer. Detta för att kunna utforska patientens uppfattning av interventionen och dess effekter. Resultatet påvisade lämpligheten av interventionen för diabetes typ 2 patienter, i följande teman: Sjuksköterskornas handledningsförmåga Förhandlingsbar läroplan Erfarenhetsbaserad inlärning Stöd och kunskap genom samarbete Påvisade resultat så som handledarens förmåga till att visa empati, intresse och engagemang i varje patient uppfattades som wonderful, approachable och brilliant (Cooper et al, 23, s 199). Annat som uppskattades var hur handledaren visade integritet, respekt samt medkänsla mot dem. Samtliga faktorer har visat sig vara betydande i lärandeprocessen. Participant 1 They are interested in what they are doing. This is the whole thing, it s their interest in it and the way they put things over to you. Nothing is a bother to them. (Cooper et al, 23, s 2) Uppfattningen av att gruppen kunde påverka innehållet i undervisningen ökade känslan av att bli sedd som en individ. Även detta har visat sig vara en viktig del i lärandet. Gemensamt för nästa två teman, erfarenhetsbaserad inlärning samt stöd och kunskap genom samarbete, upplevde de medverkande förbättrad sjukdomshantering genom andra gruppmedlemmars erfarenheter.genom att diskutera deras vardagliga liv, vilket handlade om kunskap, attityder samt problemlösningar, upplevde medverkande att de lättare tog till sig kunskap. En känsla av gruppempati bidrog till att de medverkande kände sig som jämnlikar och upplevde en samhörighet. 19

20 It s nice to be with people who understand what you are talking about. (Cooper et al, 23, s 22) I ve lernt about other people s ideas, other people s problems and you fine that you are not on your own. You can learn how they are overcoming the problems. (Cooper et al, 23, s 22) Handledaren uppmuntrade detta arbetssätt som en viktig del i undervisningen och de medverkande upplevde att deras behov blev tillgodosedda i motsats till det traditionella diabetessamtalet. Det framkom också att en viktig del i livsstilsförändringsarbetet var att hitta en balans mellan vad professionen rekommenderat och vad den medverkande fann hanterbart på individuell nivå. Sammanfattning av resultaten Motivering till livsstilsförändring såsom ökad fysisk aktivitet hos patienter med DMT2 är möjlig. Samtal samt kommunikation mellan patient och sjuksköterska har en viktig roll i motivationsarbetet. En väsentlig del i processen är hur tiden utnyttjas i samtalet. Patientens motivation kan också påverkas av arbete i grupp eller genom olika individuella metoder. Exempel på individuella metoder som kan användas är: hembaserad träning på video, internet, dagboksanteckningar samt hälsoremiss. Hur personal och patient upplever motivationsarbete är också av betydelse. DISKUSSION Under rubriken diskussion redovisar och diskuterar författarna metod samt resultat. Metoddiskussion Syftet var att få en ökad kunskap om sjuksköterskans möjligheter i arbetet med beteendeförändringar. Författarna valde att göra en litteraturstudie som berör detta ämne. Eftersom en del av sjuksköterskeutbildningen innehåller forskningsmetodik, vilket innebär mycket arbete med artikelgranskning, kände författarna sig bekväma med detta arbetssätt. En litteraturstudie innebär att göra en analys av innehållet i insamlad text (Polit & Beck, 26). Fördelen med detta är att stor mängd data kan samlas på relativ kort tid, något som vid en empirisk studie skulle ta betydligt längre tid. Det ger en möjlighet att jämföra resultat över ett långt tidperspektiv samt att kombinera kvalitativ och kvantitativ data. Nackdelarna är att den ursprungliga datainsamlingen är gjord av någon annan. Detta kräver att författarna har tillräcklig kunskap om analysarbete av material, så att resultatet blir tillförlitligt (a a). Insamlat material består av artiklar publicerade på engelska eller svenska mellan åren Samtliga artiklar kvalitetsbedömdes som hög eller medel, med undantaget för en svensk studie som bedömdes som låg. Anledningen till att författarna valde att inkludera studien trots den låga kvaliteten var att den presenterade ett intressant och relativt nytt arbetsverktyg inom den svenska primärvården. 2

21 Ursprunglingen söktes artiklar i Pubmed, men många artiklar som hittades där fanns inte tillgängliga i full text eller krävde betalning för åtkomst. Detta kan ha negativ inverkan på studiens resultat, eftersom alla fynd inte har varit tillgängliga för granskning. För att få ett variterat urval användes även Cinahl, som författarna var bekanta med sedan tidigare. Sökmotorerna Cochrane Library samt SveMed+ hittades via Malmö Högskolas bibliotek, Sök i databaser. Förklaringen till varför sökorden varierats mellan de olika sökmotorerna är p ga oklarhet vid början av arbetet om syfte och frågeställning. Detta då författarna ursprungligen ville ha sjuksköterska specificerat här. Det framkom dock under sökprocessen att majoriteten av studierna innefattade blandad vårdpersonal och syftet fick därför ändras. En nackdel i studierna är att sjuksköterskans roll inte preciseras, då syftet i litteraturstudien är sjuksköterskans arbete. Författarna ansåg samtidigt att detta kunde vara en styrka, eftersom studierna kunde lyfta fram nya alternativa sätt i sjuksköterskans arbete. Anledningen till att så få sökningar gjordes i Cochrane Library var p ga de artiklar som dök upp visades sig vara reviews av tidigare studier. Reviews samt metaanalyser uteslöts av den anledningen att författarna ville ha ursprungskällan i sitt resultat. Detta gjordes för att öka trovärdigheten i studien. SveMed+ valdes som ett komplement i ett senare skede i sökprocessen då författarna insåg att de inte hade tillräckligt med material. Triagulering valdes som arbetssätt vid granskning och analys av insamlat material (Polit & Beck, 26). Metoden var tidskrävande men författarna kände att detta var nödvändigt för att öka trovärdigheten i arbetet. Detta har därför blivit en av studiens styrkor. Alla artiklarna utom en var skrivna på engelska, vilket delvis uppfattades av författarna som ett problem. Förståelsen och analysen av den engelska texten upplevdes ibland som svår av en av författarna. Arbetet underlättades däremot av att den andra författaren var både svensk- och engelskspråkig. Därmed blev det ofta diskussioner i analysarbetet. Författarna tror att det kan ha påverkat arbetet positivt eftersom det krävdes extra uppmärksamhet i textmaterialets analys. Majoriteten av valda artiklar var av typen randomiserade kontrollstudier. Detta kan uppfattas som en svaghet eftersom variation av studietyp är att föredra för att öka validiteten (Polit & Beck, 26). Dock menar Polit & Beck (26) att denna typ av studie är den med mest styrka vid test av hypoteser, att bevisa sambandet mellan orsak och verkan. Storleken på studierna var förhållandevis små, vilket också kan uppfattas som en svaghet. Författarna valde ändå att inkludera studierna eftersom flertalet söker nya sätt till motivation vilket kändes aktuellt att tillvara ta. I studien av Kirk et al (21) upptäckte författarna att de statistiska siffrorna och den skriftliga resultatredovisningen inte stämde överens. Tolkningen av resultatet blev därför svårbegripligt och uppfattades inte vara tillförlitligt. Författarna valde trots detta att behålla artikeln, då den hade ett värde i, att den var en av de första av sitt slag. 21