Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner

Transkript

1 Förebygg vårdrelaterade urinvägsinfektioner Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet

2 Sveriges Kommuner och Landsting 2008 foto: lars forsstedt form: etc tryck: modin tryckoffset stockholm 2008 Eventuella frågor kan ställas till Sveriges Kommuner och Landsting telefon: e-post:

3 Förord Sveriges Kommuner och Landsting har tillsammans med landsting och regioner inlett en satsning för att minska vårdskadorna i Sverige. Strategierna är att öka riskmedvetenheten hos alla som kan påverka patientsäkerheten, att förbättra säkerhetskulturen samt att utforma rutiner, processer och strukturer så att det är lätt att göra rätt och svårt att göra fel. Sist men inte minst ska undersökningar, behandlingar och omvårdnad utgå från vetenskap och beprövad erfarenhet. I den nationella satsningen inriktas patientsäkerhetsarbetet på att reducera förekomsten av några vanliga vårdskador. Vanligast av dem alla är de vårdrelaterade infektionerna, varför målet på nationell nivå för satsningen är att halvera frekvensen av dessa före utgången av 2009 jämfört med resultaten från Stramas punktprevalensmätning En grupp experter har speciellt lyft fram tre typer av vårdrelaterade infektioner, som de menar går att kraftfullt reducera om ett antal evidensbaserade åtgärder konsekvent tillämpas. I föreliggande åtgärdspaket beskrivs de åtgärder som på ett effektivt sätt kan förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner, som är en av de vanligaste vårdrelaterade infektionerna. Det finns tillstånd vid vilka patienter löper särskilt stor risk att drabbas av en vårdrelaterad urinvägsinfektion. Det kan handla om avflödeshinder t ex på grund av prostataförstoring, blåsdivertiklar och andra urologiska avvikelser, efter narkos och operation eller om patienten har en neurologisk störning i blåsans funktion. För äldre kvinnor medför östrogenbrist ökad risk. Att alltid tillämpa basala hygienrutiner i allt vårdarbete med patienter är grundläggande för att förebygga vårdrelaterade infektioner och ska tilllämpas oavsett om det nämns bland åtgärderna eller inte.

4 Att förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner Syfte Att förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner, UVI Mål Resultatmål på nationell nivå för den nationella satsningen Halvera förekomsten vårdrelaterade infektioner före utgången av 2009 jämfört med 2006 Resultatmål på verksamhetsnivå för att förebygga vårdrelaterade urinvägsinfektioner Fastställs på regional/lokal/verksamhetsnivå Processmål 100 procent följsamhet till rekommenderade åtgärder 4

5 Obligatoriska åtgärder Åtgärdspaketet består av tre områden med rekommenderade åtgärder. När alla följs förväntas en additiv eller synergistisk effekt. Infektionsförebyggande åtgärder Identifiera riskpatienter och dokumentera bedömd risk i patientjournalen Förebygg kvarurin (residualurin) Sätt urinkateter endast efter ordination av läkare Korrekt urinkatetervård - Dokumentera tidpunkt, indikation och planerad längd vid insättning av urinkateter - Använd endast slutna urinuppsamlingssystem - Utvärdera behovet av KAD* i sluten vård dagligen *Kateter à demeure kvarliggande kateter 5

6 Korrekt diagnostik Ta nitrit- och leukocyttest endast efter läkarordination och vid misstanke på symtomgivande UVI Ta alltid urinodling vid misstänkt vårdrelaterad UVI Kontrollera eventuell förekomst av kvarurin (residualurin) Korrekt behandling Behandla inte asymtomatisk bakteriuri, ABU, med antibiotika Ordinera rätt preparat och längd av terapi enligt gällande rekommendationer 6

7 Beskrivning av åtgärderna Infektionsförebyggande åtgärder Särskild risk att få urinvägsinfektion löper dels patienter som bär urinkateter, dels patienter som inte tömmer blåsan fullständigt på grund av sänkt medvetandegrad, neurologiska störningar, sängläge eller urologiska avflödeshinder. Att begränsa användningen av urinkateter och istället träna patienterna att gå på toaletten minskar risken för kvarurin. Blöjor och uridom är också alternativ till urinkateter. Ren intermittent kateterisering och suprapubisk kateter bör väljas före KAD. Strikta indikationer för kateterbehandling ska tillämpas. Behandlingen ska ordineras av läkare. Tidpunkt, indikation för behandling och planerad längd ska dokumenteras i patientens journal. Behovet av KAD ska fortlöpande omprövas då risken för infektion ökar ju längre katetern sitter. Bara slutna urinuppsamlingssystem ska användas. Korrekt diagnostik Anledningen till urinvägsbesvären ska utredas. Utredning görs efter läkarordination. Vid misstanke om symtomgivande UVI görs nitrit- och leukocyttest samt odling på urinen. Varje enhet bör ha skriftliga riktlinjer för diagnostik av UVI och när kvarurin ska mätas. Korrekt behandling Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas med antibiotika. Konstaterad UVI ska behandlas enligt terapirekommendationer. 7

8 Varför är det viktigt att följa åtgärderna Vårdrelaterad UVI är vanligt och förlänger vårdtiden med ett till fem dygn vilket i sig är kostsamt. 1, 2, 3 Att förebygga vårdrelaterad UVI medför inga eller ringa direkta merkostnader 1, 4 7, utan är istället en på flera sätt lönsam investering. Vårdrelaterad UVI är orsak till många antibiotikakurer och befrämjar resistensutveckling både hos urinbakterierna och hos bakteriestammar i patientens normala flora. Hanteringen av infekterad urin innebär en extra risk för spridning av resistenta stammar. Vårdrelaterad UVI är därför ett betydande ekologiskt problem på sjukhus och anses vara källa till två av tre resistenta bakteriestammar. 8 På äldreboenden dominerar vårdrelaterad UVI infektionspanoramat mer än i akutvården och de ekologiska konsekvenserna är ännu större. 9 Infektionsförebyggande åtgärder Ofullständig blåstömning gynnar uppkomsten av UVI. Sängläge, avflödeshinder t ex på grund av prostataförstoring, blåsdivertiklar och andra urologiska avvikelser eller efter narkos och operation, är vanliga orsaker. Ofullständig tömning är även ett problem för patienter med neurologiska störningar i blåsans funktion. För äldre kvinnor medför östrogenbrist försvagning (atrofi) av vaginas slemhinna och rubbning av dess bakterieflora. Eftersom KAD är den dominerande orsaken till vårdrelaterad UVI och överanvändningen är stor, bör förebyggande åtgärder främst inriktas mot att skärpa indikationerna för insättning av KAD och att istället använda andra former för urinuppsamling och blåstömning. KAD är i regel inte indicerad på grund av stor mängd residualurin, 10 inkontinens, operation, för att patienten är svårt sjuk eller i samband med kraftig diuretikaterapi (urvätskning). I första hand ska toaletträning och i andra hand alternativ som blöjor, uridom eller ren intermittent kateterisering, RIK, prövas. Blöja för urinuppsamling innebär en mindre risk för vårdrelaterad UVI än KAD 4, och ska därför primärt användas av patienter med urininkontinens i kombination med toaletträning. Uridom tycks medföra mindre UVI-risk än KAD, men större risk än blöja

9 RIK av urinblåsa och suprapubisk blåskateterisering samt användning av uridom ger färre lokala komplikationer än KAD och lägre risk för symtomgivande UVI Läkaren ansvarar för att indikation och behandlingstid vid insättande av KAD dokumenteras. KAD-behandling kan ge inflammation, ärrbildning och bestående förträngning av urinröret (uretrastriktur) hos män, samt vid användning i flera år även ökad risk för cancer i urinblåsan Den vävnadsskadande effekten orsakas främst av latex. 22 Långtids-KAD och vårdrelaterad UVI kan dessutom ge många andra följdproblem. KAD ger ofta läckage kring katetern, dessutom obehag och smärta, som kan vara uttalad särskilt kring urinrörsmynningen, beroende på den uretrit som uppstår och ofta medför svårighet att sitta, framför allt för kvinnor. Dessa faktorer ökar risken för passivitet, resignation och sängläge hos patient som fått KAD. 10 Cirka 10 dagar efter insättning har alla KAD-bärare bakterieväxt i urinblåsan. 19 Frekvensen är en febril UVI per 100 kateterdygn. Risken är särskilt stor vid avflödeshinder och vid byte av KAD. Med slutna urinuppsamlingssystem kan hälften av patienterna hållas bakteriefria i cirka sex dygn Då risken för bakteriuri ökar med tiden är korrekta indikationer, goda vårdrutiner och daglig utvärdering av behandlingsbehovet viktiga faktorer för att minimera risken för KAD-associerad UVI. Korrekt diagnostik av urinvägsinfektion Korrekt diagnostik är särskilt viktigt mot bakgrund av en förmodad stor överdiagnostik och därmed överbehandling av UVI inom olika vårdformer och hos äldre med andra symtom. Förekomst av bakterier i urinen utan symtom, asymtomatisk bakteriuri, ABU, är vanligt hos framför allt äldre inom olika vårdformer, men också övergående hos yngre kvinnor. Diagnosen ABU ställs om en person är symtomfri och uppvisar riklig växt av samma bakterie i två på varandra följande urinodlingar. Förekomsten av ABU ökar med stigande ålder. Hos individer mellan 20 och 50 år är förekomsten av ABU 1 5 procent. För individer över 80 år är den procent och allra högst är ABU-förekom- 9

10 sten hos personer i särskilt boende. 27 Kroniska KAD-bärare har alltid bakterier i urinen. Flera större långtidsstudier har gjorts utan att något samband kunnat påvisas mellan ABU och framtida komplikationer. Kontrollerade behandlingsstudier av äldre kvinnor med ABU har inte visat på några positiva effekter av antibiotikabehandling. 27 Antibiotikabehandling gav inte heller färre insjuknanden i symtomatisk UVI eller förbättring av kroniska urogenitala symtom. Antibiotikabehandling av ABU hos patienter med KAD ger ingen lägre sjuklighet men fler resistenta bakterier. Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, illaluktande urin och även feber pekar inte automatiskt på diagnosen UVI. Då ABU är vanligt vid högre ålder är inte enbart en positiv urinodling tillräckligt stöd för diagnosen UVI. En onödig behandling med antibiotika i dessa situationer leder bara till risker för individen i form av resistensutveckling och olika biverkningar. Orsaken till en patients urinvägsbesvär ska utredas. Diagnosen UVI misstänks och ställs bara då de klassiska symtom på nedre UVI hos kvinnor i form av nytillkommen sveda, trängningar och ökad frekvens till vattenkastning föreligger samt då genitala symtom saknas. 27 Snabbtester för UVI har begränsningar och är bara kostnadseffektiva då sannolikheten är relativt låg för okomplicerad UVI, det vill säga då bara ett av de klassiska symtomen föreligger. Nitrit- och leukocyttest bör därför användas först efter läkarordination. Vid vårdrelaterad UVI ska urinodling alltid göras på grund av den ökade risken för resistenta bakterier. Varje enhet bör upprätta lokala skriftliga rutiner för vård och behandling av patienter med urinvägsproblem. I Sverige finns ingen nationell definition av vårdrelaterad UVI. Men i Socialstyrelsens kunskapsunderlag Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag anges en praktisk definition som bygger på fynd av bakteriuri på tredje vårddygnet eller senare, utan föregående negativ odling. 28 Denna har visat sig ge god överensstämmelse med den strikta definitionen (med negativ odling vid inkomsten) och kan användas för enkel registrering av vårdrelaterad UVI bland patienter på sjukhus. 10

11 Korrekt behandling Vid vårdrelaterad UVI är risken för utveckling av resistenta bakterier ökad varför kännedom om den aktuella bakteriefloran och dess resistensmönster är särskilt viktig. Det är därför viktigt att ta en urinodling före insättning av antibiotika. De preparat som ska väljas för behandling av UVI framgår av nationella 27 och lokala terapiriktlinjer. Generellt måste varnas för stor och slentrianmässig användning av s k kinoloner, viktiga läkemedel mot vilka en snabb resistensutveckling ses på grund av en alltför stor användning. KAD-associerad bakteriuri ska endast antibiotikabehandlas om patienten har feber som misstänks utgå från urinvägarna (febril UVI). Behandlingstiden för nedre UVI ska vara kort, tre till fem dagar, beroende på val av preparat och dosering. 11

12 Uppföljning av följsamhet till åtgärderna Följsamhet till åtgärderna mäts genom egenuppföljning. Mätetal Andel riskpatienter där samtliga rekommenderade åtgärder utförts. Hur mäta? Granska minst tio journaler på riskpatienter* en gång i månaden varvid kontroll görs mot checklista som innehåller de rekommenderade åtgärderna. Hur följa upp över tid? Följ mätetalet och analysera data varje månad. Redovisa andel patienter där samtliga åtgärder utförts enligt diagram nedan. följsamhet till rekommenderade åtgärder % 100 mål Andel patienter där alla åtgärder utförts mätvärde n=10 Febr Mar Apr Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Jan Feb Mars Månad * Alla patienter med ofullständig blåstömning löper större risk att drabbas av UVI. Anledningar till svårigheter att helt tömma blåsan kan vara sängläge, avflödeshinder t ex på grund av prostataförstoring, blåsdivertiklar och andra urologiska avvikelser, efter narkos och efter operation, eller vid neurologiska störningar i blåsans funktion. För äldre kvinnor medför östrogenbrist ökad risk för UVI. 12

13 Referenser 1. Burman, LG, Lundström V, Holmboe G. Förebyggande av nosokomial urinvägsinfektion. Läkartidningen 1984;12: Platt R, Polk FB, Murdock B, Rosner B. Reduction of mortality associated with nosocomial urinary tract infection. Lancet 1983;1: Bronsema DA, Adams JR, Pallares R, Wenzel RP. Secular trends in rates and etiology of nosocomial urinary tract infections at a university hospital. J Urol 1993;150: Nordqvist P, Ekelund L, Edouard M, Svensson L, Brandberg Å, Seeberg S. Catheter-free geriatric care. Routines and consequences for clinical infection, care and economy. J Hosp Inf 1984;5: Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Nosocomial urinary tract infections; secular trends, treatment and economics. J Urol 1983;130: Burke JP, Riley DK. Nosocomial urinary tract infections, sid i Hospital epidemiology and infection control (ed. Mayhall CG), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia Platt R, Polk FB, Murdock B, Rosner B. Mortality associated with nosocomial urinary-tract infection. N Engl J Med 1982;307: Gastmeier P. Nosocomial urinary tract infections: many unresolved questions. Clin Microbiol Infect 2001;7: Lonér B, Petersson C, Cars H, Ovhed I. Sjukhem en riskmiljö för antibiotikaresistens. Läkartidningen 2000;97: Hedelin H. Kvarkateter i blåsan ger ofta problem komplikationer kan vara svåra att förhindra eller lindra. Läkartidningen 2004;101: Brandberg Å, Seeberg S, Bergström G, Nordqvist P. Reducing the number of nosocomial Gram-negative strains by using absorbing pads as an alternative to indwelling catheters in long-term care a preliminary study. J Hosp Inf 1980;1: Seeberg S, Brandberg Å, Nordqvist P. The effect on bacteriuria of removal of indwelling catheters and treatment with cotrimoxazole. J Hosp Inf 1984;3: Zimakoff J, Stickler DJ, Pontoppidan B et al. Bladder management and urinary tract infections in Danish hospitals, nursing homes and home care: a national prevalence study. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17: Warren JW. Urethral catheters, condom catheters and nosocomial urinary tract infections. Inf Control Hosp Epidemiol 1996;17: Harti A, Bouaggad A, Barrou H, Bouderka A, Rais L, Idali B, Abassi O, Benaguida M. Prevention of nosocomial urinary tract infection: vesical catheter versus Penilex. Maroc Cah Anaesthesiol 1994;42(1): O Kelly TJ, Mathew A, Ross S, Munro A. Optimum method for urinary drainage in major abdominal surgery: a prospective randomized trial of suprapubic versus urethra catheterization. Brit J Surg 1995;82:

14 17. Shapiro J, Hoffman J, Jersky J. A comparison of suprapubic and transurethral drainage for postoperative urinary retention in general surgical patients. Acta Chir Scand 1982;148: Harms E, Christmann U, Klock FK. Suprapubic catheterisation following gynecological surgery. Geburtshilfe Frauenheilkd 1985;45: Vårdprogram för Urinvägsinfektion hos vuxna, Socialstyrelsen Kaufman JM, Fam B, Jacobs SC. Bladder cancer and squamous metaplasia in spinal cord injury patients. J Urol 1977;188: Locke JR, Hill DE, Walzer Y. Incidence of squamous cell carcinoma in patients with long-term catheter drainage. J Urol 1985;133: Liedberg H, Lundeberg T, Ekman P. Refinements in the coating of urethral catheters reduces the incidence of catheter associated bacteriuria. An experimental and clinical study. Eur Urol 1990;17: Fryklund B, Pettersson B, Svenson G, Burman LG. Slutet system för blåsdränage via kvarliggande kateter minskar risken för bakteriuri. Läkartidningen 1991;88: Akiyama H, Okamoto S. Prophylaxis of indwelling urethral catheter infection: clinical experience with a modified Foley catheter and drainage system. J Urol 1979;121: Gillespie WA et al. Prevention of urinary infection by means of closed drainage into a sterile plastic bag. Br Med J ii;1967: Garibaldi RA, Burke JP, Dickman M, Smith CB. Factors predisposing to bacteriuria during indwelling urethral catheterization. N Engl J Med 1974;291: Nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor - Bakgrundsdokumentation, information från Läkemedelsverket 2007;18(2). 28. Att förebygga vårdrelaterade Infektioner - ett kunskapsunderlag, Socialstyrelsen. 14

15

16 En vårdskada är en skada som uppkommer inte till följd av individens sjukdom utan till följd av vårdinsatserna i sig eller brist på sådana, när de borde ha gjorts mot bakgrund av patientens vårdbehov. SOsFS 2005:12 Resultatmål på nationell nivå för satsningen Att halvera förekomsten vårdrelaterade infektioner före utgången av 2009 jämfört med vårdrelaterade infektioner på sjukhus % höst 2008 vår 2008 höst 2009 vår mål 2009 höst Följ den nationella satsningen via stockholm, Besök hornsgatan 20 Tfn patientsakerhet@skl.se 16