TERAPI- REKOMMENDATIONER Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning utgivna av Dalarnas Läkemedelskommitté

Transkript

1 TERAPI- REKOMMENDATIONER Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning utgivna av Dalarnas Läkemedelskommitté

2 2

3 INNEHÅLL Förord 5 Medlemmar i Dalarnas Läkemedelskommitté 6 Endokrinologi Diabetes 7 Primär hypotyreos 7 Tyreotoxikos 7 Diabetes typ 1 7 Diabetes typ 2 8 Diabeteshjälpmedel 10 Hjärt Kärlsjukdomar 11 Hjärtarytmier 11 Hjärtsvikt 11 Hyperlipidemi 12 Hypertoni 13 Ischemisk hjärtsjukdom 14 Hudsjukdomar 16 Infektionssjukdomar 21 Luftvägsinfektioner i öppen vård 21 Luftvägsinfektioner på sjukhus 22 Urinvägsinfektioner i öppen vård 23 Urinvägsinfektioner på sjukhus 25 Hud- och mjukdelsinfektioner 27 Sexuellt överförbara infektioner - STD 30 Kvinnosjukdomar 32 Kolpiter 32 Akut salpingit / endometrit 32 Amningsproblem 32 Antikonception 33 Klimakteriebesvär 34 Menstruationsbesvär 35 Urininkontinens 35 Luftvägs- och allergisjukdomar 36 Astma 36 Allergisk rhinokonjunktivit 38 Urtikaria / klåda 39 KOL Kroniskt obstruktiv lungsjukdom 39 Hosta 41 Anafylaxi 42 Adrenalin i autoinjektor 44 Överkänslighetsreaktioner vid penicillinbehandling 44 Varningsmärkning 45 Mag- och tarmsjukdomar 48 Dyspepsi 48 Colon irritabile funktionell tarmsjukdom förstoppning 48 Gastroesofageal refluxsjukdom 48 Ventrikelsår 49 Duodenalsår 49 3

4 Inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) 50 Sjukdomar i munhålan 51 Svampinfektion 51 Herpes 51 Aftösa lesioner 52 Mucociter 52 Muntorrhet 52 Förhöjd kariesrisk 52 Neurologiska sjukdomar 53 Migrän 53 Hortons huvudvärk 53 Parkinsons sjukdom 53 Epilepsi 54 Stroke och TIA 55 Mb Alzheimer 55 Osteoporos 56 Psykiatriska tillstånd 58 Depression 58 Ångest 61 Oro hos äldre 65 Sömnstörningar 66 Psykos 67 Smärta Smärtbehandling 69 Reumatiska sjukdomar 73 Urologiska sjukdomar 76 Ögonsjukdomar 78 Öron- näsa- halssjukdomar 80 Extern otit 80 Perikondrit 80 Vaxpropp 80 Näsfurunkel 80 Rhinit 81 Näspolypos 81 Akut laryngit 81 Pseudokrupp (subglottisk laryngit) 82 Läkemedelsbehandling av äldre 83 FYSS / Ordination av fysisk aktivitet 86 Rekommenderade läkemedel Register 93 Apoteken i Dalarna 98 4

5 Förord Terapirekommendationerna ska ge vägledning till en medicinskt säker, enhetlig och hälsoekonomiskt optimal läkemedelsanvändning inom Dalarna. De är anpassade till all rutinsjukvård och kan följas inom både öppen och sluten vård. Preparatrekommendationerna tar i första hand upp vanliga preparat som används till stora grupper av patienter. Målet är att hitta de mest kostnadseffektiva preparaten som bör väljas till tidigare obehandlad normal-patient. Ibland är patientens behandling inte optimal och då bör ett aktivt byte till rekommenderade preparat ske. Dalarnas läkemedelskommitté ansvarar för redovisade rekommendationer och preparatval gjorda efter diskussioner med våra terapigrupper. I häftet listas rekommenderade preparat i fetstil efter varje avsnitt. Vi har oftast försökt göra ett val även mellan annars helt likvärdiga förstahandsalternativ. Andrahandsmedel som kan vara lämpliga att använda vid särskild indikation eller vid otillräcklig effekt är angivna med indragen text. Kommittén har inte avsett att göra något val mellan olika generika angivna på läkemedelsverkets utbyteslista utan överlåter till apoteken att välja preparat enligt gällande rutiner. Dessa preparat anges i förteckningen med generiskt namn och markeras med stjärna (*). I de fall det generiska namnet inte finns registrerat som varunamn har ett giltigt varunamn angivits eftersom ett sådant måste anges på receptet. Terapirekommendationerna finns på hemsidan: Vår ambition är att denna nätvariant uppdateras kontinuerligt. Här finns även direktlänkar till de dokument och vårdprogram som hänvisas till i terapirekommendationerna. För att göra det lättare för förskrivarna att alltid ha preparatrekommendationerna till hands finns en aktuell förteckning i fickformat Basläkemedel tillgänglig. I en optimal läkemedelsanvändning gäller det inte bara att välja rätt preparat. Det är lika viktigt att det finns en plan för utvärdering, omprövning och utsättning av aktuellt läkemedel. Bo Claesson Ordförande Dalarnas läkemedelskommitté 5

6 Medlemmar i Dalarnas Läkemedelskommitté Överläkare Bo Claesson, ordf, Landstingets kansli Informationsapotekare Elisabeth Kallin, sekr, Landstingets kansli Tandläkare Harald Broberg, Käkkirugiska kliniken, Falu lasarett Överläkare Björn Fjelstad, Medicinska kliniken, Mora lasarett Distriktsläkare Torsten Gudmunds, Norslunds Vårdcentral, Falun Leg. barnmorska Lillebil Hermelin, Spec. MVC, Falu lasarett Distriktsläkare Christina Klesty, By Vårdcentral Distriktssköterska Eva Tingvall, Vårdcentralen Smedjebacken Överläkare Bertil Malmodin, Medicinska kliniken, Falu lasarett Apotekschef Lars Nyman, Apoteket, Falu lasarett MAS Marit Raninen-Lundin, Säters kommun Privatläkare Gunnar Samuelsson, Rättvikshälsan, Rättvik Apotekare Bo Sandin, Apoteket Vasen, Falun Distriktsläkare Bertil Sjöblom, Vårdcentralen Borlänge sjukhus Överläkare Jan Svedmyr, Barn- och ungdomskliniken, Falu lasarett Överläkare Ray Thuman, Medicinska kliniken, Avesta lasarett Distriktsläkare Åsa Wiberg, Kvarnsvedens Vårdcentral 6

7 Endokrinologi Diabetes Primär hypotyreos Primär hypotyreos hos vuxna kan handläggas i primärvård. Tänk på att utesluta annan autoimmun sjukdom, t.ex. Addisons sjukdom. Substitutionsbehandling med levotyroxin bör inledas försiktigt hos äldre personer samt de med hjärtsvikt. Vanlig startdos 25 mikrogram/dygn med dosökning om 25 mikrogram var 2 4:e vecka. Normal underhålldos är mikrogram levotyroxin per dygn, vilket motsvarar c:a 1,6 mikrogram/kg/dygn. Levotyroxindosen styrs av S-TSH, som bör ligga inom intervallet 0,5 2,0 mu/l. Levaxin levotyroxin Tyreotoxikos Tyreotoxikos är i allmänhet ett fall för specialist. Multinodös toxisk struma och toxiskt solitärt adenom behandlas nästan alltid med radiojod eller någon gång med operation. Diffus toxisk struma (Graves sjukdom) behandlas primärt alltid medikamentellt. Förekommer ögonsymtom (endokrin oftalmopati) är patienten alltid specialistfall. Vid Graves sjukdom inleds behandlingen med tiamazol mg/dygn och kompletteras vanligtvis med levotyroxin, alternativt reduktion av tiamazoldosen, efter 4 6 veckor för att undvika hypotyreos. Recidivrisken är i vanliga åldrar c:a 50% inom 5 år vid medikamentell behandling. Tiamazol får inte ges under graviditet pga risk för missbildningar. Propyltiouracil ska användas vid tyreotoxikos hos kvinnor under graviditet och amning samt som 2:a handsalternativ vid ev biverkan av tiamazol. Se vårdprogram. Thacapzol tiamazol Tiotil propyltiouracil Levaxin levotyroxin Diabetes Typ 1 Debuterar i alla åldrar. Incidensen är c:a 4 gånger högre före 20 års ålder. Karakteriseras av insulinbrist beroende på autoimmun destruktion av de insulinproducerande β-cellerna. Med begreppet LADA (Latent Autoimmun Diabetes in Adults) avses en variant av typ 1 diabetes med senare debut och ett långsammare förlopp än vid klassisk typ 1 diabetes. Insulinbehandling är obligat vid klassisk typ 1 diabetes, vanligen i form av flerdos måltidsinsulin i kombination med medellång-/långverkande basalinsulin. Hos patienter med LADA kan preparat med insulinfrisättande effekt prövas initialt, insulinbehandling blir dock oftast nödvändig inom några år. Som måltidsinsulin rekommenderas direktverkande insulinanaloger. Den främsta fördelen är rent praktisk, dvs insulinet tas i direkt anslutning till måltid. En annan säkerställd fördel är att de minskar risken för hypoglykemi. Endast mindre korttidsstudier har hittills visat att insulinanalogerna ger en bättre glukoskontroll mätt som HbA1c. Insulin glargin (Lantus) är förstahandsval som basalinsulin vid typ 1 diabetes i kombination med måltidinsulin. Absortionskurvor har visat ett jämnare upptag med längre duration, c:a 24 7

8 tim, jämfört med NPH-insulin (Insulatard). Studier har visat minskad risk för hypoglykemi, framför allt nattliga, men det finns ingen bra evidens som visar att Lantus ger bättre glukoskontroll mätt som HbA1c jämfört med NPH-insulin. Pga den långa durationen kan Lantus ges vid valfri tidpunkt med 24 timmars intervall. Om Insulatard används i kombination med direktverkande analoger bör Insulatard; speciellt vid diabetes typ 1, ges vid två doseringstillfällen för att minska risken för insulinbrist mellan injektionstillfällena. Blandinsuliner kan ges i 2-dosregim till äldre vid typ 1 diabetes, där syftet med insulinbehandlingen i första hand är att undvika symtom på hyperglykemi och där praktiska skäl talar emot mer intensiv flerdosbehandling. SoS: Nationella riktlinjer för vård och behandling vid diabetes mellitus NovoRapid Insulatard Lantus NovoMix30 Direktverkande insulinanalog ges till måltid Medellångverkande insulin Långverkande insulin Blandinsulin Diabetes typ 2 Typ 2 diabetes karakteriseras av en ökande insulinresistens i kombination med en progredierande defekt i insulinfrisättningen. Primärt baseras behandling i huvudsak på kost och motion. C:a 80 % av personer med typ 2 diabetes är överviktiga, dvs uppvisar ett BMI > 25 kg/m 2. Behandlingen påbörjas med peroral terapi. Överväg insulintillägg eller övergång till insulin vid ett HbA1c > 7,0% vid upprepad kontroll. Pga. sjukdomens naturalförlopp kommer majoriteten (> 80%) att behöva insulin inom 20 år från diagnos, ensamt eller i kombination med peroralt läkemedel, för att uppnå en god glukoskontroll. Vid typ 2 diabetes används ofta blandinsulin i 2-dosregim till patienter som sviktar på peroral behandling med metformin och/eller sulfonylurea. Om inga kontraindikationer föreligger ska Metformin behållas och vid terapiresistenta fall kan även sulfonylurea behållas. Biguanider Farmakologisk behandling av typ 2 diabetes med övervikt är metformin som ökar insulinkänsligheten genom att hämma leverns glukosproduktion och öka det perifera glukosupptaget. I UKPDS-studien, där bl.a. obesa patienter (BMI medel 31 kg/m 2 ), behandlades med metformin påvisades förutom en sänkning av HbA1c-värdet, även en signifikant effekt på diabetesrelaterad död och total mortalitet. Detta kunde inte visas med sulfonureid eller insulin. Metformin kan i sällsynta fall ge upphov till laktacidos och ska inte användas vid leversjukdom eller på patienter med ökad laktatproduktion som grav hjärtsvikt, KOL eller svår perifer ischemi. Metformin utsöndras via njurarna och ska inte användas vid nedsatt njurfunktion, dvs med S-Kreatinin över referensområdet. Särskilda riktlinjer gäller i samband med jodhaltiga kontrastmedel i.v. se PM. Metformin* Sulfonylureider Sulfonylurea ökar den glukosstimulerade insulinfrisättningen i betacellen. Dos-effekt kurvan för sulfonylureider är inte linjär i det övre rekommenderade dosintervallet enl FASS. Det finns därför ingen anledning att ge doser på > 7,0 mg för glibenklamid respektive > 10,0 mg för glipizid. Glibenklamid är likvärdigt med glipizid men är något dyrare och mer långver- 8

9 kande, vilket kan öka risken för hypoglykemi. Patienter som är välfungerande på glibenklamid behöver inte byta till glipizid. Den 3:e generationens sulfonylureapreparat glimepirid (Amaryl) påverkar en annan receptor än de klassiska SU-preparaten och intas i anslutning till måltid (till frukost vid endos). Vid svikt på monoterapi med sulfonylurea eller metformin ges en kombination av sulfonylurea och metformin med beaktande av eventuella kontraindikationer. Glipizid* Meglitinider Repaglinid (NovoNorm) liksom nateglinid (Starlix) stimulerar den snabba insulinfrisättningsfasen och ger en snabbt insättande effekt med kort halveringstid och intas därför i anslutning till huvudmåltider. Risken för hypoglykemi är därför mindre än för de klassiska SUpreparaten. Nateglinid är endast godkänt för kombinationsbehandling med metformin. Kostnaden för dessa nya preparat är dock betydande och de rekommenderas inte som förstahandsval. Tiazolidindioner Rosiglitazon (Avandia) och pioglitazon (Actos) stimulerar intracellulära kärnreceptorer (PPAR-gamma). Effekten är en ökad insulinkänslighet, med ökat perifert glukosupptag men även minskad glukosproduktion i levern. Båda preparaten är godkända för behandling av typ 2 diabetes i monoterapi då behandling med metformin inte varit tillräcklig eller olämplig pga biverkan. De kan användas i kombination med metformin eller med sulfonylurea då patienten inte tål metformin. Tiazolidindioner är kontraindicerade vid nedsatt leverfunktion, hjärtsvikt och i kombination med insulin. Preparaten ger en expansion av blodvolymen vilket kan leda till perifera ödem och sänkt Hb. Användning av dessa preparat begränsas dels av den höga kostnaden jämfört med behandling med metformin och/eller sulfonureider, dels av brist på långtidsdata. Tiazolidindioner rekommenderas inte som förstahandsval. Alfaglukosidashämmare Alfaglukosidashämmare blockerar enzymet alfaglukosidas i tarmen och minskar därför glukosupptaget. För att undvika mag-tarm biverkningar är det viktigt med en låg startdos som sedan ökas långsamt. Ingen risk för hypoglykemi. Preparatet utgör ett andrahandsalternativ. Glucobay akarbos Terapigrupp Diabetes/Endokrinologi: Peter Hallgren, Medicinska kliniken, Falun 9

10 Diabeteshjälpmedel för egenkontroller Egenkontroller är ett nödvändigt redskap i behandlingen av patienter med diabetes mellitus. Möjligheten att mäta blodsocker vägleder inte bara läkemedelsbehandling utan även kost- och motionsinsatser, som patienten själv utför för att uppnå bästa möjliga blodsockerkontroll. Blodsockertestning krävs för bekräftelse hos patienter med hypoglykemisk omedvetenhet. Socialstyrelsen (1999) rekommenderar enligt de Nationella riktlinjerna för vård och behandling vid diabetes mellitus: egenkontroller av blodsocker för alla patienter med diabetes mellitus, att antalet kontroller anpassas till den enskilde individens behov, att praktisk träning under ledning, och återkommande kontroll av tekniken, ska genomföras. Denna ambition bör stödjas inte bara för att upprätthålla en god glukoskontroll utan även som pedagogiskt instrument i arbetet med livsstilsförändringar och eget lärande om sjukdomen. Kostnaden för egenkontroller har stigit snabbt. Slentrianmässig förskrivning, utan koppling till uppföljning av syfte och mål, måste därför starkt ifrågasättas. Förskrivaren (se SOSFS 1994:22) har ett stort ansvar att skriva ut lämplig mängd teststickor till patienten utifrån det aktuella förloppet av diabetessjukdomen. Ansvaret innebär också att ifrågasätta det olämpliga med att ha flera mätare av olika fabrikat vilket ökar risken för kassation av utgångna teststickor. Hur ofta man behöver testa varierar med typ av behandling, tillstötande sjukdomar, osv. Att begränsa antal egenkontroller till ett visst antal är mycket svårt. Patienten bör utföra egenkontroller, och få en uppföljning på dem, enligt en individuell överenskommelse som har utarbetats tillsammans med diabetes teamet. Med hänsyn till ålder, typ av diabetes, typ av behandling och grad av funktionshinder är följande egenskaper hos en blodsockermätare önskvärda: enkelt handhavande ingen rengöring inuti mätaren teststickorna ska suga upp blodet med kapillär kraft batterier ska vara lätta att byta och införskaffa minnesfunktion med datum, tid och möjligheter till dataanslutning liten blodvolym lätt och säker att kalibrera mätaren får inte starta med för liten blodmängd (underfyllnadsskydd) teststickan ska sitta i mätaren från start innan den fylls med blod för att undvika moment som kan ge felvärden hållbarheten på stickorna ska vara så lång som möjligt, önskvärt är sex månader eller längre omöjligt att skifta mellan ett svarsvärde i mmol/l eller mg/dl (förväxlingsrisk) Följande patientnära blodsockermätare rekommenderas utan inbördes rangordning: Accu-Chek Compact Accu-Chek Aviva Ascensia Contour Freestyle mini Precision Xceed Medicinklinikernas referensgrupp för diabetesfrågor och representanter från diabetesteamet på barnkliniken i samråd med terapigruppen diabetes/endokrinologi. 10

11 Hjärt Kärlsjukdomar Hjärtarytmier De flesta antiarytmika har så kallad proarytmisk effekt och försiktighet tillrådes. Rekommenderade preparat är i detta avseende minst farliga. De flesta arytmier bör bedömas av hjärtspecialist (gäller ej SVES, enkla VES och förmaksflimmer hos äldre). OBS! Indikationen för Sotalol i tablettform bör endast vara recidivprofylax mot tidigare förmaksflimmer och vissa ventrikulära arytmier, ej hypertoni och angina pectoris. Preparatval Verapamil*, Isoptin Retard SVES, frekvensreglering av förmaksflimmer, SVT Sotalol* - recidivprofylax mot förmaksflimmer, SVES och VES Metoprolol* - SVES, sinustakykardi m.m. Digoxin frekvensreglering av kroniskt förmaksflimmer Waran warfarin, emboliprofylax vid kroniskt förmaksflimmer till alla som tål Hjärtsvikt Hjärtsvikt är ett symptom på en underliggande hjärtsjukdom (koronarsjukdom, myokardsjukdom, vitium). Korrekt diagnos krävs (ekokardiografi, arbets-ekg, eventuellt koronarangiografi). Adekvat behandling av grundsjukdomen är det basala. Behandling av hjärtsvikt är indicerad även vid de lättaste, asymptomatiska formerna och kan vara livsförlängande, symtomlindrande och även minska vårdbehov. ACE-hämmare är förstahandsmedel. Vid måttlig svikt av känd orsak kan behandlingen ges i primärvård. Vid intolerans för ACE-hämmare används angiotensin-receptorblockerare (ARB). Det finns inga belägg för att angiotensin-receptorblockerare skulle vara bättre än ACE-hämmare. Vid ACE-hämmarbehandling kan man få en viss synergistisk effekt av tillägg av angiotensin-receptorblockerare. Kombinationsbehandling bör ordineras av specialist. Betablockad har bra dokumentation vid sviktbehandling och bör användas tidigt i förloppet. Metoprolol är basterapi, karvedilol kan möjligen ge bättre effekt men också mer biverkningar. Vid vätskeretention ges loop-diuretika som även kan kombineras med tiazid i svåra fall. Risk finns för elektrolytstörningar. Efter symtomförbättring bör diuretikadosen minskas med målsättningen att diuretikabehandlingen på sikt sätts ut. Aldosteronhämmare kan minska morbiditet/mortalitet vid svår svikt som bör handläggas av specialist. Tills vidare bör även postinfarktsvikt behandlas av specialist. Vid svikt, förmaksflimmer och hög kammarfrekvens ges digitalis. En speciell form av hjärtsvikt är diastolisk dysfunktion med i stort sett bibehållen systolisk funktion, ofta orsakad av hypertoni. Behandling inriktas mot hypertonin med ACE-hämmare i försiktig dos som första alternativ. ACE-hämmare Enalapril* Angiotensin-receptorblockerare Atacand kandesartan, vid bestående hosta av ACE-hämmare. Bäst dokumentation. 11

12 Diuretika Furix Retard furosemid, fördröjd effekt Furosemid* snabbverkande Spironolakton* effekt på svikt utöver diuretisk, dessutom kaliumsparande Betareceptorblockerare Metoprolol* Karvedilol* Hyperlipidemi Lipidrubbning (högt kolesterol, högt LDL-kolesterol, lågt HDL-kolesterol, höga triglycerider) är en påtaglig riskfaktor för utveckling av atheromatos och för komplikationer vid etablerad kärlsjukdom. LDL-sänkning minskar risken för kardiovaskulär morbiditet och mortalitet. Detta är speciellt visat för statinbehandling och gäller för sänkning från såväl höga som måttliga LDL-nivåer. Sänkning av LDL från en låg till en mycket låg nivå ger en liten minskning av risken beträffande kardiovaskulär morbiditet och mortalitet men inte visat vad gäller totalmortalitet. Vid ställningstagande till behandling görs en helhetssyn på patienten för att bedöma den totala risken. Personer med hög risk (>5% risk att dö i kardiovaskulär sjukdom de närmaste 10 åren) ska behandlas intensivt. Väg in riskfaktorer såsom ålder, hereditet rökning och HDLnivå. Etablerad kärlsjukdom och diabetes mellitus typ 2 innebär hög risk. Målvärdena i gällande nationella riktlinjer eftersträvas (totalkolesterol <5 och LDL<3, vid hög risk totalkolesterol<4,5 och LDL< 2,5). Systemet ScoreSverige ( kan användas för riskbedömning Uteslut sekundär hyperlipidemi (hypothyreos, leversjukdom, njursjukdom, alkoholism mm) Icke-farmakologisk behandling som kostförändringar och fysisk aktivitet är alltid basen för behandlingen. För högriskpatienter finns nästan alltid anledning att även behandla farmakologiskt. Bra dokumentation finns för simvastatin, pravastatin och atorvastatin. Simvastatin är idag synnerligen prisvärt och ska därför väljas i första hand. Dosen titreras upp tills man når målvärden. Vid otillfredsställande effekt med 40mg simvastatin byts till en mer potent statin, atorvastatin, med dosökning upp till 80mg. Vissa patienter kan vara lågsyntetiserande och högabsorberande för kolesterol och då ger tillägg med ezetimib god effekt. Den mest potenta statinen, rosuvastatin, bör vara ett specialistpreparat. Högriskpatient med lågt HDL kan behandlas med nikotinsyra och är ofta specialistfall liksom behandling med övriga lipidsänkande farmaka (fibrater, resiner) Simvastatin Lipitor - atorvastatin Ezetrol ezetimib 12

13 Lipidbehandling - riktlinjer Bedöm patientens totala risk Icke-farmakologisk behandling är bas För högriskpatienter eftersträvas gällande målvärden Vid farmakologisk behandling väljs simvastatin i första hand Hypertoni Hypertoni definieras som blodtryck på 140/90 eller högre uppmätt vid flera tillfällen. Patientens sammanlagda risk för hjärtkärlsjukdom (t ex blodtryck, blodfetter, rökning, övervikt och ärftlig belastning) ska avgöra om blodtrycksbehandling bör påbörjas. Livsstilsåtgärder i form av rökstopp, ökad fysisk aktivitet, viktminskning, koständringar, stresshantering och minskning av högt alkoholintag är basen för all behandling av högt blodtryck. Behandlingsmålet bör vara ett tryck under 140/90 mmhg. Patienter med diabetes eller njursjukdom bör komma under 130/80 mmhg. Det är viktigt att nå behandlingsmålet särskilt för personer med hög risk för hjärtkärlsjukdom. Ofta krävs en kombination av flera läkemedel för att nå målblodtryck. Detta ökar den blodtryckssänkande effekten och minskar biverkningar som ofta är dosrelaterade. De olika grupperna av blodtryckssänkande läkemedel som används i Sverige; tiaziddiuretika, ACE-hämmare, kalciumantagonister, betablockerare och angiotensin-receptorblockerare (ARB) ger en likartad sänkning av blodtrycket (cirka 10/5 mmhg) när läkemedlen används separat. Vid okomplicerad hypertoni, det vill säga högt blodtryck utan annan sjukdom som hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller rytmrubbningar, har de gynnsamma behandlingseffekterna på hjärtkärlsjukdom ansetts vara likartade för läkemedelsgrupperna men enligt nya metaanalyser kan betablockerare vara sämre än andra läkemedel. Skillnader i pris bör beaktas. Vid stabil hypertonibehandling kan kombinationspreparat vara att föredra för att underlätta compliance genom att minska antalet tabletter. 1:a handsmedel Enalapril* ACE-hämmare. Välbeprövat och väldokumenterat. Speciellt bra vid hjärtskada och/eller diabetesnefropati. ACE-hämmare kan hos vissa patienter, främst de som har njurartärstenos, skada njurarna, medan de å andra sidan skyddar mot (eller fördröjer) utveckling av njurpåverkan (nefropati) vid t ex diabetes. Njureffekterna av ACE-hämmare är således komplicerade. Serumkreatinin bör kontrolleras före och efter (helst inom 1 2 veckor) insättning av ACE-hämmare. Effekterna på njurarna tycks vara desamma för ACE-hämmare och ARB. Salures Tiaziddiuretikum. Välbeprövat. Stark terapitradition. Speciellt bra vid systolisk hypertoni och behandling av äldre. Vid hypertonibehandling med låga doser av tiazider är riskerna för biverkningar oftast små, men en ökad frekvens av nydebuterad diabetes har setts i vissa studier. Icke-farmakologisk behandling (livsstilsförändringar) kan motverka de metabola effekterna av diuretika. 13

14 Amlodipin* Kalciumantagonist. Välbeprövat, bra dokumentation. Stor prissänkning efter patentutgång för Norvasc. Kan ha sämre miljöeffekter. 2:a handsmedel Metoprolol*. Betablockerare. Väldokumenterat. Nu lägre pris. Bra vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom och/eller hjärtsvikt. Negativ metabol profil i kombination med tiaziddiuretika. Patienter som är välinställda på Atenolol behöver inte byta till Metoprolol. 3:e handsmedel Angiotensin-receptorblockerare. Losartan (Cozaar), kandesartan (Atacand). Kan vara ett alternativ vid biverkan, främst besvärande hosta, av ACE-hämmare. God metabol profil. De är betydligt dyrare än ACE-hämmare. Fysisk aktivitet vid hypertoni Konditionsträning är den lämpligaste träningsformen vid hypertoni. Den bör bedrivas på en intensitet av % av maxpuls, dvs något ansträngande - man blir varm, får ökad puls och blir andfådd men kan samtala. Träna med en frekvens av minst 3, gärna 5 gånger, i veckan och hålla på i minuter per gång. Lämpliga aktiviteter är raska promenader, stavgång, jogging, cykling, motionsgymnastik, simning, dans, tennis, längdskidåkning etc. Styrketräning kan rekommenderas som tillägg till konditionsträning för den som vill. Intensiteten ska vara lågt motstånd och många repetitioner. Motståndet bör inte överskrida 40-50% av maximal kapacitet. (Maximal kapacitet är så mycket man orkar lyfta endast en gång.) Antalet repetitioner bör vara per gång. Andas ut under lyftfasen och in under tillbakagången. Träna med en frekvens av 2-3 ggr i veckan. Personer med hypertoni bör inte ägna sig åt mycket intensiv konditionsträning eller tyngre styrketräning t.ex. tyngdlyftning. Ischemisk hjärtsjukdom Kan indelas i olika stadier med olika svårighetsgrad. Det vanligaste är stabil angina pectoris med varierande anfallstäthet. Tillståndet kan vara stationärt i långa tider. Instabil angina pectoris är mer allvarlig och kan övergå i akut hjärtinfarkt och är alltid sjukhusfall. Akut hjärtinfarkt är den svåraste och farligaste formen av ischemisk hjärtsjukdom. Övriga grupper är de som genomgått kateterburet ingrepp eller by-pass-opererats. Behandlingen får individualiseras efter symtomens svårighetsgrad och samtidigt förekommande andra sjukdomar. Samtliga patienter med ischemisk hjärtsjukdom bör behandlas med ASA (Trombyl) om inte kontraindikation föreligger. Vid stabil angina pectoris av lindrig karaktär inleds behandlingen med kortverkande nitroglycerinpreparat. Vid ökande svårighetsgrad får tilläggsbehandling med profylaktisk medicinering övervägas. Den antianginösa effekten är likvärdig vad beträffar långverkande nitrater, betablockerare och kalciumantagonister. Om preparat ur en av dessa grupper inte är tillräckligt får kombinationsbehandling övervägas. Hänsyn tas till andra sjukdomstillstånd när man väljer preparat. I första hand rekommenderas som betareceptorblockerare metoprolol, som långverkande nitrat isosorbidmononitrat i depotberedning och som kalciumantagonist Cardizem Unotard. Vid samtidig hjärtsvikt eller överledningsrubbning kan Amlodipin ersätta Cardizem Unotard. 14

15 Vid mer instabila tillstånd andvänds dessutom medel som nedsätter blodets levringsförmåga. Vid instabil angina finns övertygande dokumentation att man minskar reinfarktfrekvens och återfall i angina med användande av Fragmin. Vid akut hjärtinfarkt med ST-höjning och kort duration rekommenderas i första hand kateterburet ingrepp för återställande av coronarcirkulationen. Om möjligheter till detta inte föreligger rekommenderas tombolys, som även kan ges prehospitalt. Om sviktsymtom föreligger under det akuta infarkt-skedet eller ejektionsfraktionen är <40% initieras ACE-hämmarbehandling, som oftast blir livslång. Det finns data som talar för att ACE-hämmare kan förbättra prognosen vid ischemisk hjärtsjukdom även utan svikt. Angående preparatval, se under hjärtsvikt. Metoprolol, betareceptorblockerare har väldokumenterad effekt postinfarkt. Efter PCI med stent rekommenderas, förutom antitrombotisk behandling med Trombyl, tillägg av Plavix i 3 månader. Nitroglyceringruppen Nitroglycerin* kortverkande nitrattablett Glytrin* kortverkande nitratspray Suscard situationsprofylax Isosorbidmononitrat depottablett* långverkande nitrat Betareceptorblockerare Metoprolol* Kalciumantagonister Cardizem Unotard diltiazem Amlodipin* speciellt vid överledningsrubbning eller hjärtsvikt Trombocythämmare Trombyl acetylsalicylsyra, vid all ischemisk hjärtsjukdom Plavix klopidogrel, vid ASA-intolerans och 3 mån efter PCI med stent Koagulationshämmare Fragmin dalteparin, vid instabil angina Trombolysmedel Streptase streptokinas, akut infarkt med ST-höjning Rapilysin reteplas, stor infarkt (speciellt anterior) med kort duration, <6 tim. Vid prehospital trombolys. Terapigrupp Hjärta-kärl-hypertoni: Björn Linde, Kardiologklin. Falun Peter Hammarström, Med. klin. Falun Elisabeth Kallin, Apoteket Falu lasarett 15

16 Hudsjukdomar Svampinfektion Var noga med rätt diagnos, odling och/eller direktmikroskopi. I utbredd, djup eller nagelmykos krävs peroral behandling. Initialt vid rodnad och inflammation kan kombinationspreparat, antimykotikum + hydrokortison användas, liksom i hudveck. Terbinafin, Lamisil, har med sin fungicida effekt fördelar framför imidazolderivaten och kortare behandlingstid. Cortimyk* kräm, mikonazol + hydrokortison, billigare synonym till Daktacort Lamisil dermgel, kräm, tabl. Torr hud OBS! Karbamid ger ofta sveda hos eksempatienter. Till atopiska eksempatienter kan man med fördel använda 20% propylenglykol i krämbasen. Fetthalt anges nedan inom parentes. Canoderm kräm (22%), innehåller 5% karbamid Karbasal* kräm (18%), innehåller 4% karbamid och 4% natriumklorid, synonym till Fenuril Locobase LPL (49%), fetare kräm som även fungerar som avfjällande vid psoriasis plaque 1-2 gånger dagligen i en vecka Miniderm kräm (24%), innehåller 20% glycerol, rekommenderas till barn pga mindre sveda Propyderm kräm (24%) har ersatt ex tempore-beredningen Propylenglykol 20% i Essex kräm (17%) Propyless kutan emulsion (9%), har ersatt ex tempore-beredningen propylenglykol 20% i Essex lotion Avfjällning Avfjällning är mycket viktig. Ingen behandling har effekt om inte utslagen avfjällas. Gör så här: Kroppen: Duscha eller bada, basta om du har möjlighet. Smörj med uppmjukande kräm Salicylsyra 2% i Decubal Hårbotten: Avfjällning av hårbotten sker bäst med Salicylsyra 5% i Decubal som får sitta 3 timmar under plasthätta. Upprepa gärna behandlingen flera kvällar i rad tills hårbotten är fri från fjällbildning. Tänk på att aldrig riva eller mekaniskt reta utslagen. Alternativt kan man massera in krämen, sedan varm handduk under plasthätta ½ till 1 timme. Efter detta kortisonlösning/kutan emulsion till hårbotten. Salicylsyra 2% i Decubal kräm kroppen Salicylsyra 5% i Decubal kräm hårbotten Psoriasis Avfjällning är viktig inför och under behandlingen. Se rubrik avfjällande. Använd inte Daivonex/Daivobet samtidigt med Salicylsyra i Decubal, eftersom effekten av Daivonex då minskar. Daivonex 1x2 under 8 veckor, kräm på morgonen salva till kvällen. Daivonex Combipack innehåller både salva och kräm. OBS! bara på kroppen - ej ansikte eller i veck. Daivobet + Daivonex: Fas 1 Vecka 1-4 Daivobet 1x1 16

17 1 Fas 2 Vecka 5-8 Daivobet 1x1 på helgen, Daivonex 1x2 under veckan Fas 3 Underhållsbehandling (ingen tidsbegränsning) Daivonex 1-2 x 15% Tjärsprit i Essex kräm ATL Två gånger dagligen vid guttat psoriasis Daivonex salva, kräm, lösning för hårbotten ej i ansiktet, passar plaquepsoriasis Betnovat lösning, kutan emulsion för hårbotten Diprosalic kutan lösning för hårbotten. Innehåller salicylsyra. Avsedd att användas vid behandling av t ex psoriasis och andra hyperkeratotiska tillstånd. Kenacutan kräm: Grupp II steroid + antiseptikum till veck psoriasis 1x2 i 5 dagar sedan 1x1 i 5 dagar. Bakteriella infektioner Fucidin kräm ska inte användas i rutinsjukvården pga risk för resistensutveckling hos Staphylococcus aureus. Microcid kräm, innehåller väteperoxid men ej antibiotikum Eksem Ge alltid patienten samtidig behandling med mjukgörare. Använd bara grupp I-steroid i ansiktet. Vid behandling med starka steroider på kroppen, var noga med nedtrappning pga atrofirisk. Använd inte grupp III-steroid i ljumskar och axiller. Ocklusionsbehandling av eksem kan påskynda läkning men ger samtidigt ökad risk för atrofi. Grupp I Grupp II Grupp III Hydrokortison* kräm, salva svag, doseras 2 gånger dagligen Emovat kräm, salva medelstark, kan doseras 1 gång dagligen Elocon fet kräm, salva stark, kan doseras 1 gång dagligen Flutivate kräm Späd- och småbarn Lindrigt Eksem: Grupp I-glukokortikoid Måttligt Eksem: Grupp II-glukokortikoid Uttalat/mycket utbrett Eksem: Kontakt med dermatolog/pediatriker Större barn/ vuxna Lindrigt Eksem: Grupp I-II glukokortikoid initialt Måttligt Eksem: Grupp II-III glukokortikoid Uttalat/mycket utbrett Eksem: Kontakt med dermatolog/pediatriker Lokala glukokortikoider är förstahandsmedel vid eksem. Vid terapisvikt är kalcineurinhämmare ett alternativ som andrahandspreparat hos vuxna och barn fr.o.m. två års ålder. Oro och rädsla för glukokortikoider utgör ej indikation. Infekterat eksem Alla eksem är i princip kolonialiserade, men bara utbredda eksem behöver behandlas med perorala antibiotika. Behandlingen ska kombineras med lokala steroider och eventuellt också kaliumpermanganatbad -kompresser se sid 20. Behandlingstiden för antibiotika är normalt tio dagar. Heracillin tabl. Fucidin tabl. vid penicillinallergi 17

18 Pityriasis versicolor Även vid till synes mindre utbredda förändringar bör hela bålen, halsen, armarna och låren behandlas. Schampot appliceras efter dusch under cirka 5-15 minuter (medlet avlägsnas därefter) en gång dagligen i två veckor. Upplys patienten om att pigmentförändringar kvarstår flera månader efter behandlingen. Recidivfrekvensen är hög. Selsun schampo Akne Lokalbehandling mot akne inriktar sig på seborrén, hudens bakterieflora och komedoner. Differin gel eller kräm (mindre irriterande) är förstahandsmedel. Om inte behandling med Differin räcker ges tillägg av antibiotika peroralt, Tetralysal 300mg x 2 i en månad, därefter 1x1 under två till tre månader. Peroral behandling ska alltid kombineras med Differin. Vid snabba recidiv remittera för Roaccutan-behandling. OBS! Alla patienter med ärrgivande akne bör remitteras till Hudkliniken för ställningstagande till behandling med Roaccutan. Differin gel, kräm Tetralysal kapslar, bättre absorption och mindre risk för solbiverkan Rosacea Rozex gel 1x2 tålamod krävs, resultatet kommer efter 2 till 4 månder. Vid stora besvär kan behandling ges peroralt med tetracyklin. Peroral behandling ska alltid kombineras med lokalt behandlingsmedel Rozex gel. Rozex gel Tetralysal kapslar Sårbehandling Iodosorb upprenande behandling Zipzoc Salvstrumpa Antibiotikabehandling vid bensår Bensår innehåller nästan alltid Staphylococcus aureus. Patienten ska behandlas med perorala antibiotika enbart vid klinisk infektion med omgivande rodnad och ömhet. Behandla inte enbart på positivt odlingssvar. Heracillin tabl. Fucidin tabl vid penicillinallergi OBS! Kompressionsbehandling är viktig vid venösa bensår. Se vårdprogram Dalabensår resp Diabetesfotvård. Huvudlöss Hörnstenar är noggrann diagnostik, välgenomförd behandling, kontaktspårning, behandla endast vid pågående lussmitta. Se Läkemedelsverkets Lusläsning Prioderm liniment >2 år Tenutex när inte Prioderm fungerar 18

19 Skabb Behandlingen ska ges till samtliga familjemedlemmar och kontakter, även de som inte har klåda. Det är viktigt att behandlingen utförs samtidigt av samtliga. Familjemedlemmar bör hjälpa varandra så hela hudytan blir insmord. Behandlingen inleds med ett bad/dusch så att skabbgångarna öppnas. Torka väl. Massera omsorgsfullt in hela kroppen utom huvudet med skabbmedelet. Endast på spädbarn behöver huvudet behandlas. Glöm inte fotsulor, armhålor, navel, könsorgan och mellan tår och fingrar. Varje millimeter av kroppen ska vara täckt av liniment i 10 till 24 timmar. Tag sedan på sovkläder och drag strumpor över händer och fötter för att behandlingsmedlet inte ska gnidas av. Behandlingen utförs lämpligen under kvällen /natten. Vid disk eller våtarbete, toalettbesök, handtvätt m.m. smörj in händerna igen. På morgonen byts samtliga kläder, byte av sänglinne, samtliga handdukar m.m. Glöm inte morgonrock, arbetskläder, idrottskläder m.m. Därefter grundlig kroppstvätt. Behandlingen upprepas efter 5 dygn. Detta görs för att skabbägg är mindre känsliga före behandlingen. Efter 5 dygn är eventuella livskraftiga ägg färdigutvecklade och kan angripas med behandling. Använda kläder tvättas eller vädras i 7 dygn. Glöm inte att vädra skor, handskar, mössor etc. Klådan kan kvarstå i flera veckor efter behandling, hydrokortison kräm kan ge lindring. Skabb är en vanlig smittosam sjukdom som drabbar alla åldrar. Sjukdomen är inte kopplad till dålig hygien. Inkubationstiden är vanligen 6-8 veckor men kan vara längre. Tenutex kutan emulsion OBS! Ej till gummiallergiska. Vårtor Fotbad + filning + Vårtmedel Stark ACO + ev Duodermplatta - behandling 3-7 ggr/vecka eller Fotbad + filning + lapispenna + ev Duodermplatta behandling 1-2 ggr/vecka eller Filning och användande av Trans-Ver-Sal enligt bruksanvisning som medföljer. Aktiniska keratoser Efudixbehandling Behandling med fluorouracil kräm, används framförallt om man har många och utbredda aktiniska keratoser. Den stora vinsten är att nya aktiniska keratoser bildas i mindre omfattning under kommande år. Olika behandlingsschema kan användas. Behandlingsschema I: 3-6 veckor Efudix kräm=salva 5% 20g tillverkare ICN, licenspreparat insmörjes dagligen, morgon och kväll, i ett tunt lager med fingertopparna. Smörjningen ska göras på hela hudytan där aktiniska keratoserna finns, alltså även mellanliggande frisk hud. Behandlingstiden kan variera, i ansiktet oftast 3 veckor, på underarmarna och handryggar oftast 4 6 veckor. Om större ytor behöver behandlas sker detta i olika omgångar. Behandlad yta bör då inte överstiga 500 cm 2 (ca 23x23 cm). 19

20 Efter 7 10 dagar börjar man se en inflammatorisk reaktion med rodnad, som senare kan övergå i en vätskande öppen yta. Viss sveda kan uppstå. Även rodnad på till synes frisk hud kan ses på grund av effekt på förstadier till aktiniska keratoser. Övriga dermatologiska medel Fundan* schampo ketokonazol, vid seborroiskt eksem två gånger per vecka i fyra veckor, därefter underhållsbehandling cirka en gång per vecka. Kaliumpermangat lösning 3%, spädes 15 ml till 10 l vatten, badolja till barn och vuxna Metylrosanilin 0,1% lösning (gentianaviolett) Zinkpasta hudskyddande medel Absolut Torr antitranspirationsmedel Alsollösning, Alsolsprit Terapigrupp Hudsjukdomar: Ulf Marriott Hansson, Hudkliniken Falun, Maria Skeri, Apoteket Falu lasarett 20

21 Antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner i öppen vård De flesta luftvägsinfektioner orsakas av virus och ska därför inte antibiotikabehandlas Växt av bakterier i nasopharynx är inte en indikation för antibiotikabehandling utan endast ett hjälpmedel vid val av antibiotika. Det förekommer nästan alltid bakterier i nasopharynx vid en luftvägsinfektion. Det finns inte evidens för att patienter med akut bronkit (oftast hosta utan feber) tillfrisknar fortare med antibiotika. Vid mediaotit hos barn över 2 år, utan allmänpåverkan och utan perforerad trumhinna är ett gott alternativ att avvakta två dagar innan ställningstagande till antibiotikabehandling. Faryngotonsillit med samtidig hosta, snuva eller heshet innebär en virusinfektion och då bör provtagning med snabbtest (StrepA) undvikas. Allvarliga komplikationer till streptokocktonsillit är idag mycket sällsynta och motiverar i sig inte antibiotikabehandling. Vuxna med bakteriell sinuit blir fortare friska med antibiotika. För diagnos: Vargata i epifarynx/mellersta näsgång är säkert tecken på bakteriell sinuit Färgat sekret i näsan, ensidighet, uttalad smärta, dubbelinsjuknande Om 3 av dessa 4 symtom = bakteriell sinuit. Om < 3 symtom lägg till antingen röntgen eller CRP/SR Röntgen med vätska/heltät sinus = bakteriell sinuit. (Slemhinnesvullnad är inte detsamma som bakteriell sinuit!). CRP/SR > talar för bakteriell sinuit. Nya data talar för att i görligaste mån förskriva penicillinpreparat som 3-dos. Diagnos Första- Behand- Vid terapisvikt Vid allergi / överkänslighandsval lingstid eller recidiv het mot förstahandsmedel Akut Kåvepenin 5 dagar Amoxicillin Zinnat, ej typ 1 mediaotit (7-10 dagar vid Zinnat Eusaprim, vid typ 1 terapisvikt, Till barn dessutom: recidiv) Spektramox Sinuit Kåvepenin 10 dagar Amoxicilllin Zinnat, ej typ 1 Vibramycin, pat >8 år Vibramycin, typ 1, pat >8 år Zinnat Till barn även: Eusaprim Streptokock- Kåvepenin 10 dagar Dalacin Dalacin tonsillit Cefadroxil Cefadroxil, ej typ 1 Bronkit Oftast virusinfektion, bör ej antibiotikabehandlas KOL Amoxicilllin Spektramox Avelox Vibramycin Avelox Pneumoni Kåvepenin 10 dagar Ery-Max Ery-Max, typ 1 pat <8 år Rocephalin Vibramycin, pat >8 år Vibramycin, typ 1 pat >8 år Zinnat Zinnat, ej typ 1 typ 1 = IgE-förmedlad allergi Penicillinallergi är överdiagnosticerad och bör om man misstänker sådan följas upp med provokationstest. Se handläggning sid

22 Antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner på sjukhus - Om patientens tillstånd kräver sjukhusvård bör man vara mer aktiv avseende etiologidiagnostiken, gärna sputum- och blododling. - Vid sjukhusförvärvade infektioner bör man tänka på gramnegativa tarmbakterier och Legionella. Diagnos Förstahandsval Vid terapisvikt Vid allergi/överkänslighet eller recidiv mot förstahandspreparat Samhällsförvärvade pneumonier Klassisk Bensylpenicillin Vibramycin, pat >8 år Ery-Max, vid typ 1 pat <8 år pneumoni Kåvepenin Zinacef Vibramycin, vid typ 1 pat >8 år Zinacef, ej typ l Atypisk Ery-Max Vibramycin, pat >8 år Vibramycin, vid typ 1 pat >8 år pneumoni Sjukhusförvärvade pneumonier Lindrig Bensylpenicillin Zinacef + ev Ery-Max Zinacef, ej typ 1 Allvarlig Kåvepenin Kontakta infektionsklinik typ 1 = IgE-förmedlad allergi Preparatöversikt i bokstavsordning Vibramycin, vid typ 1 pat >8 år Till barn dessutom: Eusaprim Cefalosporiner (perorala) Cefadroxil* (Cefamox) och cefalexin* (Keflex) brukar betecknas som första generationens cefalosporiner och har god effekt mot pneumokocker, streptokocker och stafylokocker. Däremot är effekten tveksam mot Haemophilus. Biverkningarna är få, men dessa preparat påverkar tarmfloran i högre utsträckning än t ex Pc V och framkallar oftare Clostridium difficile infektion. Av andra generationens cefalosporiner har cefpodoxim proxetil (Orelox) funnits längst och har ett brett spektrum med god effekt även på Haemophilus och många gramnegativa tarmbakterier. En stor nackdel är att preparatet absorberas i relativ låg grad och man bör räkna med påverkan på faecesfloran. Vi ser samma förhållande hos cefuroxim axetil (Zinnat). Dessa preparat bör användas med yttersta restriktivitet på sjukhus. Ceftibuten (Cedax) absorberas väl, har god effekt på Haemophilus infl. och andra gramnegativa stavar men har sämre effekt på pneumokocker och är därför inget idealiskt luftvägsantibiotikum. Loracarbef (Lorabid) är ett karbacefem men kan i allt väsentligt jämföras med orala cefalosporiner. Absorberas väl och påminner i sitt spektrum om Orelox, men har dock oftast högre MIC-värden. Lorabid, Cedax och Orelox är mycket dyrare än Cefadroxil och Zinnat. Cefadroxil* Zinnat prisskäl Cefalosporiner (parenterala) Cefuroxim (Zinacef), cefotaxim (Claforan), ceftriaxon (Rocephalin), ceftazidim (Fortum), cefepim (Maxipime) och cefpirom (Cefrom) är registrerade. De kännetecknas av brett spektrum. Ceftazidim, cefepim och cefpirom har effekt även mot pseudomonas samt hög grad av stabilitet mot betalaktamaser 22

23 producerade av grampositiva och gramnegativa bakterier. Rocephalin kan doseras en gång per dygn och ges intramuskulärt av hemsjukvården. Zinacef Rocephalin Kinoloner För behandling av olika typer av luftvägsinfektioner finns följande preparat inregistrerade; ciprofloxacin* (Ciproxin), levofloxacin (Tavanic), moxifloxacin (Avelox) samt ofloxacin (Tarivid). Alla dessa preparat har god effekt mot Haemophilus, Moraxella samt gramnegativa enterobakterier. Om man pga verifierat agens är tvungen att använda en kinolon kan Avelox vara lämpligt. Moxifloxacin kan ha fördelar vid behandling av pneumoni hos patienter som förvärvat sina infektioner utomlands samt behandling av sjukhusförvärvade infektioner, då behandling med β-laktam antibiotika har gett svikt. Kinoloner skall inte ges till barn, gravida eller ammande mödrar. Antacida, järn, kalcium och mjölk försämrar upptaget. Avelox Makrolider Makroliderna erythromycin (Abboticin, Ery-Max), roxithromycin (Surlid), chlarithromycin (Klacid) och den närbesläktade azaliden azithromycin (Azitromax) har alla god effekt mot exempelvis Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, B. pertussis och Moraxella. Det är vid behandlingen av dessa infektioner som dessa substanser har sin givna plats. Pc V har bättre effekt mot streptokocker och pneumokocker. Mot Haemophilus är effekten dålig. Det är viktigt att komma ihåg att det är korsresistens mellan de olika preparaten. De nyare preparaten är dyrare, men har något färre biverkningar. Ery-Max OBS! Skall ej ges till gravida! Penicilliner Penicillin G och V har smalt spektrum med bra effekt mot streptokocker och pneumokocker. Är därför förstahandsmedel vid behandling av bakteriella luftvägsinfektioner. Vid behandling av otiter och sinuiter bör dosen dubbleras med tanke på Haemophilus. Amoxicillin har bättre effekt mot Haemophilus. Spektramox som ger en högre behandlingskostnad, kan användas vid infektion med penicillinasbildande Haemophilus. Kåvepenin* Amoxicillin* Tetracykliner God effekt framförallt mot Mykoplasma och Chlamydia. Låg resistens (några %) föreligger mot pneumokocker och Haemophilus. Ca 15% av streptokockerna är resistenta. Vibramycin Antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner i öppen vård Odling behövs ej vid okomplicerad cystit hos i övrigt frisk kvinna! Indikationer för odling Komplicerad, recidiverande eller nosokomial UVI Pyelonefrit Terapisvikt UVI hos barn UVI hos man UVI hos gravid kvinna Febril UVI hos pat med KAD Kontroll efter enstaka nedre UVI är inte nödvändig. Asymtomatisk bakterieuri (ABU) behandlas endast vid graviditet eller efter pyelonefrit. För barn finns ett gemensamt vårdprogram för Uppsalaregionen som kan rekvireras från barn- och ungdomskliniken i Falun fax 023/ Antibiotikavalen nedan avviker något från vårdprogrammet. 23

24 Att tänka på inför antibiotikaval - Etiologi >80% av infektionerna orsakas av E. coli. Staf. Saprofyticus orsakar infektioner hos kvinnor fr a sommartid. Vid postitiv nittrittest har patienten en gramnegativ infektion. Granulocyttesten är känslig men ospecifik. - Ekologi Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran - Förebygga resistensutveckling Växla mellan 2-3 förstahandspreparat - Biverkningar Trimetoprim och kinoloner bör ej ges till gravida. Nitrofurantoin bör ej ges i omedelbar anslutning till förlossning eller till barn yngre än en månad, ej heller vid amning av barn yngre än en månad. - Kateterbärare Får oftast asymtomatisk bakteriuri. Överväg behandling endast vid symtom. Nedre urinvägsinfektioner 1. Kvinnor Behandlingstidens längd varierar beroende på preparat. Likvärdiga Behandlingstid förstahandsmedel Furadantin 5 dagar Cefadroxil 5 dagar Selexid 5 dagar Trimetoprim 3 dagar 2. Män Behandlingstid minst 14 dagar Ciprofloxacin Trimetoprim 3. Barn Behandlingstid 5-7 dagar Furadantin ej till barn yngre än en månad Cefadroxil Selexid Trimetoprim Profylax vid recidiverande infektioner - Kvinnor efter klimakteriet med upprepade urinvägsinfektioner bör erbjudas lågdosöstrogen. - Furadantin eller Trimetoprim i endos efter samlag eller till natten under 3-6 månader. 24

25 Prostatit och epididymit Behandlingstid Pyelit 3-4 veckor Ciprofloxacin Vibramycin Behandlingstidens längd i regel dagar Vuxna: Eusaprim forte eller Ciprofloxacin Cedax vid allergi eller resistens Barn: Eusaprim Cedax eller Selexid vid allergi eller resistens Barn under två år med misstänkt hög urinvägsinfektion är i regel sjukhusfall. Antibiotikabehandling av urinvägsinfektioner på sjukhus Urinvägsinfektion är den vanligaste sjukhusförvärvade infektionen och drabbar 3-4% av patienter på icke geriatriska avdelningar. Även dessa patienter har oftast E. coli i urinen, men det är inte ovanligt med två eller flera bakteriestammar. Risken för resistensutveckling är påtaglig. Urinodling bör tas på varje patient, som inläggs på sjukhus på grund av urinvägsinfektion eller insjuknar under sjukhusvistelse. Samhällsförvärvad UVI Peroralt Parenteralt Furadantin Cefadroxil Selexid Trimetoprim Claforan Eusaprim Sjukhusförvärvad UVI Peroralt Parenteralt Okomplicerad cystit Furadantin Claforan Cefadroxil Eusaprim Selexid Trimetoprim Komplicerad infektion, pyelit Cedax Claforan Ciprofloxacin Eusaprim Eusaprim forte Gensumycin Tavanic Initialt kan det vara lämpligt att kombinera med ampicillin för att få täckning mot E. faecalis. 25

26 Preparatöversikt i bokstavsordning Aminoglykosider Aminoglykosider har god effekt mot gramnegativa bakterier. För att täcka in den grampositiva floran bör man kombinera med ampicillin. För att undvika vestibularispåverkan och nefrotoxicitet är det nödvändigt att följa serumkoncentrationerna om behandlingstiden överstiger 24 timmar. Gensumycin Cefalosporiner (perorala) Cefadroxil* (Cefamox) och cefalexin* (Keflex) är väl beprövade medel som fungerar bra på nedre urinvägsinfektioner, speciellt lämpliga till gravida. Cefalosporiner har dock ingen effekt på enterokocker och Pseudomonas. Av de nya cefalosporinerna har ceftibuten (Cedax) bredast spektrum på gramnegativa sidan, lämpligt andrahandsmedel vid komplicerade infektioner. I likhet med andra nyare cefalosporiner är preparatet dyrt. Cefadroxil Cedax Cefalosporiner (parenterala) Cefotaxim (Claforan) och cefuroxim (Zinacef) är effektiva mot flertalet gramnegativa och grampositiva urinvägspatogener men ej mot enterokocker. Biverkningarna är få och rör sig mest om gastrointestinala störningar. Det föreligger viss korsallergi mot penicilliner. Claforan Zinacef Kinoloner Kinolonernas antibakteriella spektrum omfattar såväl grampositiva som gramnegativa aeroba bakterier och är aktivt mot alla vanliga uropatogena bakterier såsom E coli, Proteus mirabilis, Staphylococcus saphrophyticus och enterokocker. Man räknar med att cirka 7% av patienterna upplever biverkningar, oftast från övre gastrointestinalkanalen i form av illamående. I en aktuell sammanställning från Bakt. lab. på Falu lasarett finner vi resistens mot < 4% av de vanliga urinvägspatogena bakterierna. Ciprofloxacin* peroral terapi Tavanic parenteral terapi. Nitrofurantoin Substansen har brett antibakteriellt spektrum med i regel god känslighet hos enterokocker och E.coli. Biverkningar förekommer hos 1% av patienterna. För att undvika de allvarliga lungkomplikationerna, som främst drabbar äldre bör användningen begränsas till barn och korttidsbehandling av vuxna. Nitrofurantoin bör ej ges i omedelbar anslutning till förlossning eller till barn yngre än en månad, ej heller vid amning av barn yngre än en månad. Furadantin Pivmecillinam God effekt mot de flesta gramnegativa bakterier som orsakar urinvägsinfektioner. Även kliniskt verifierad god effekt mot Staphylococcus saphrofyticus. Selexid Tetracykliner God effekt framförallt mot mykoplasma och chlamydia. Vibramycin 26