Prioriteringar i vården översikt och förstudie

Transkript

1 Projektrapport nr 5/2005 Prioriteringar i vården översikt och förstudie Omfattande medicinskt programarbete ger goda förutsättningar att arbeta med öppna prioriteringar Det följs inte upp om de medicinska vårdprogrammen får genomslag i vården Politiska styrdokument ger intryck av att allt är prioriterat, några få exempel på ned/eller bortprioriteringar finns Prioriteringar görs i praktiken av professionen Några granskningsområden som revisionen kan komma att överväga i kommande revisionsplanering är: Bidrar det medicinska programarbetet till en bättre kvalitetsstyrning av vården, vilket genomslag får programarbetet i praktiken? Bedrivs det medicinska programarbetet effektivt? Det finns ingen samlad redovisning av kostnaderna. Går det att samordna det regionala programarbetet bättre med programarbetet på riksplanet? Postadress: Landstingsrevisorerna, Stockholms läns landsting, Box 6289, Stockholm Besöksadress: Eastmanvägen 1, Stockholm, T Odenplan Telefon: Fax: E-post: landstingsrevisorerna@rev.sll.se Hemsida:

2

3

4 RK Revisionskontoret Sammanfattning Förstudien ska ge en översiktlig bild av arbetet med prioriteringar inom vården i landet och i Stockholms läns landsting. Förstudien ska ge underlag för och innehålla förslag till granskningsinsatser avseende hur prioriteringar sker inom vården. Revisionskontorets synpunkter Inom SLL har landstingsstyrelsen och fullmäktige ansett en motionen om prioriteringar i vården besvarad genom att hänvisa till att det påbörjade arbetet med vertikala verksamhetsbeskrivningar motsvarar motionens intentioner. Intresset för det medicinska programarbetet (MPA) inom vilket arbetet med vertikala verksamhetsbeskrivningar ingår, är stort bland de som deltar i arbetet. Stora resurser läggs ned, men någon systematisk utvärdering av detta arbete görs inte. Vilket genomslag får MPA i vården? Förutsättningar finns redan att lyfta prioriteringsfrågor till en mer öppen diskussion och beslut, men det görs inte. Av landstingets budgetbeslut går att utläsa att tillgänglighet är högprioriterat, men med något undantag är ingenting ned/eller bortprioriterat. Vi kan inte heller se att det finns en samlad beskrivning av var det är störst gap mellan behov och utbud, utifrån vilken diskussioner kan föras och beslut fattas om prioriteringar och om ned-/bortprioriteringar på en övergripande nivå. Det är också svårt att se, och förefaller vara oklart, i vilken mån de medicinska programberedningarnas och HSUs underlag och bedömningar i samband med budgetarbetet kommuniceras och tas tillvara av landstingsstyrelsen. För att fungera som ett bra underlag för politiker i t ex beredningarna i samband med diskussioner om prioriteringar, krävs sannolik ett mer anpassat underlag, vilket i sin tur kräver stora arbetsinsatser och att politikerna är delaktiga i framtagandet. Om ett sådant utvecklingsarbete, som FORUM-rådet eventuellt avser att påbörja, verkligen efterfrågas av politikerna är oklart. Beslut på politisk nivå saknas för närvarande. Styrningen av vården sker bl a via avtal med producenterna. Någon tydlig avtalsstyrning mot prioriterade grupper finns inte annat än i undantagsfall, och kopplingen till det medicinska programarbetet är svag.

5 RK Revisionskontoret Förslag till granskningsområden Några förslag till granskningsområden att överväga i kommande revisionsplanering är: Stora resurser läggs ned på det medicinska programarbetet. I vilken mån detta arbete medför en bättre kvalitetsstyrning av våden är oklart, utvärderingar finns inte. Hur genomförs kvalitetsstyrning via MPA i praktiken, får MPA genomslag i vården? Kostnads - och effektivitetsfrågor. Det finns inga redovisningar av vad det medicinska programarbetet kostar. Omfattande medicinskt programarbete bedrivs även på riksplanet och inom andra landsting. Bedrivs arbetet effektivt, finns det förutsättningar att i större utsträckning använda sig av nationella riktlinjer? Samverkan med Riksrevisionen bör övervägas. Horisontella och vertikala prioriteringar Prioriteringar av hälso- och sjukvård kan göras på flera olika nivåer. Prioriteringar mellan olika verksamheter eller mellan olika sjukdomsområden, kallas horisontella, och det är i första hand politikerna som ska fatta beslut om avvägningen mellan verksamhetsområden. Med vertikal prioritering avses val inom verksamheten, och avser hur vården ska utformas, enligt vilka principer enskilda patienter och patientgrupper ska få vård och val av insats för enskild patient. Prioriteringar på riksnivå Prioriteringar på riksnivå görs bla i form av hälso och sjukvårdslagen beslutade riksdagen om riktlinjer för prioriteringar i hälso och sjukvården. Riksdagsbeslutet innebär att det från och med den första juli 1997 finns en allmän prioriteringsregel i hälso -och sjukvårdslagen. Den som har största behovet ska ha företräde till vården. Regeringen styr bla via myndighetsutövning genom Socialstyrelsen och Läkemedelsförmånsnämnden. Myndigheterna ska bevaka att riksdagsbeslut efterlevs. Landsting och kommuner är sjukvårdshuvudmän och ledningen av vården ska utövas av en eller flera nämnder. Socialstyrelsen och dess enhet för medicinska riktlinjer har till uppgift att utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling. Nationella riktlinjer finns för stora delar av vården som täcker in 60% av vårdens kostnader. Socialstyrelsens arbete med riktlinjer är mycket grundligt, och ligger till grund för regional och lokala riktlinjer/program.

6 RK Revisionskontoret Riksrevisionen har 2004 granskat hur Socialstyrelsen styrt och följt upp riksdagens riktlinjer för hälso-och sjukvård. Riksrevisionen anser inte att regeringen konkretiserat riksdagens riktlinjer och att regeringen varit passiv i sin styrning, avsaknaden av uppföljning är särskilt allvarlig. Landstingen Några landsting som anses ha kommit lång i sitt prioriteringsarbete är Östergötlands läns landsting, Västra Götalands regionen och landstinget i Västerbotten. I dessa landsting finns en lång tradition att arbeta med prioriteringar. I Östergötland har det medicinskt programarbetet varit grunden för att bygga upp förutsättningar för öppna politiska prioriteringar liksom enighet mellan partierna i kombination med en drivande ordförande i landstingsstyrelsen. Inom Stockholmns läns landsting bedrivs medicinskt programarbete (MPA) inom ramen för FORUM, Forum för forskning och utveckling inom hälso -och sjukvården. I arbetet med MPA ingår att kartlägga och analysera befolkningens och patienternas behov och efterfrågan i relation till dagens sjukvårdsutbud, och beskriva hur en god evidensbaserad vård bör bedrivas. 21 regionala vårdprogram och sk fokusrapporter har hittills publicerats. Huvudsyftet är att vara ett stöd till professionen. MPA ska även vara en bas för dialog mellan beställare och producenter och vara en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. MPA innehåller också underlag för vertikala prioriteringar. FORUM-rådet har under hösten 2004 startat ett arbete med sk vertikala verksamhetsbeskrivningar som kan komma att innebära att även beställare och politiker efter ett utvecklingsarbete ska kunna utveckla nya arbetssätt för säkrare beställningar och vårdpolitiska fördelningar. Fullmäktiges intentioner och prioriteringar avseende hälso-och sjukvården framgår av landstingets budget för 2005.Viktiga prioriteringsfrågor inför de kommande åren är att förbättra tillgängligheten, att förbättra det akuta omhändertagandet i närsjukvården mm. HSU och beredningarna ska påverka budgetarbetet och besluten genom att i behovsprocessen föra in fördjupad kunskap om behovspanoraramat. MPA föredras på de medicinska programberedningarna, men beredningarna och HSU tar inte ställning till MPA. Beställare vård preciserar i sitt budgetdokument fullmäktiges intentioner. Insatserna är fördelade på de tre olika beställarområdena. Medel fördelas via ett resursfördelningsindex. Hur resursfördelnings-

7 RK Revisionskontoret index bidrar till att prioritera/nedprioritera insatser inom vården är svårt att avgöra. Övriga instrument som används för att prioritera är ersättningsystemen, utbudsbegränsningar, vårdgarantier, avtal och uppdragsbeskrivningar. I revisionsrapporten Vård på lika villkor konstaterades att någon tydlig avtalsstyrning mot prioriterade grupper utifrån den lokala befolkningens behov inte fanns. Genomförda granskningar inom några andra landsting Revisorerna i VästraGötalandsregionen, Jönköpings län,västmanlands län samt landstingen i Blekinge och Kronoberg har under de senaste fyra åren genomfört granskningar avseende prioriteringar i vården, se avsnitt 6. Av granskningarna framgår bl att landstingens arbete för att åstadkomma öppna prioriteringar i outvecklat. Även arbetet med medicinska vårdprogram och dess bristande genomslag i vården kommenteras i några av granskningarna.

8 Revisionskontoret Innehållsförteckning 1. INLEDNING Syfte och avgränsning 2 2. VAD MENAS BEHOV AV VÅRD OCH VAD MENAS MED PRIORITERING INOM VÅRDEN 2 3 ÖVERGRIPANDE BESLUT OM PRIORITERINGAR I VÅRDEN Prioriteringar på riksnivå Regeringens styrning och uppföljning Socialstyrelsen Nationellt Prioriteringscentrum Läkemedelförmånsnämnden Prioriteringar inom Östergötlands läns landting, inom Västra- Götalandsregionen och inom landstinget i Västernorrland Östergötlands läns landsting Västra Götalandsregionen Landstinget i Västerbotten 9 4. PRIORITERINGAR INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN INOM STOCKHOLMS LÄNS LANDSTING Fullmäktiges beslut Landstingsstyrelsen Medicinskt programarbete,mpa Vertikal verksamhetsbeskrivning HSU och beredningarna Beställare vård Beställarplanen/ budgeten Resursfördelningsindex Ersättningssystemen / koppling till prioriterade områden Utbudsbegränsningar Remisskrav Vårdgarantier Avtalen - uppdragsbeskrivningar/ prioriteringar 15

9 Revisionskontoret RIKSREVISIONENS GRANSKNING 17 6 GENOMFÖRDA GRANSKNINGAR INOM NÅGRA ANDRA LANDSTING AV HUR DESSA HANTERAR PRIORITERINGAR AV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Västra Götalands regionen Landstinget i Jönköpings län Landstinget i Västmanland Landstinget Blekinge och landstinget Kronoberg 21 7 REVISIONSKONTORETS SYNPUNKTER FRÅGOR FÖR REVISIONEN -FÖRSLAG TILL GRANSKNINGSOMRÅDEN 24

10 Revisionskontoret Inledning Prioriteringar inom hälso -och sjukvården kan göras på flera olika nivåer och på olika sätt inom en organisation. På den övergripande nivån har resurserna under det senaste decenniet omfördelats så att mer resurser lagts på läkemedel och högteknologisk utrustning och mindre på omvårdnad. Det är oklart i vad mån detta är resultatet av medvetna öppna prioriteringar. Bristen på resurser kommer att vara ett problem även i framtiden. Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, publicerade i juni 2005 en rapport Hälso -och sjukvården till år 2030, där man gör bedömningen att kostnaderna kommer att öka med 1,6 % per år och att gapet mellan tillgängliga resurser och sjukvårdens möjligheter att tillgodose efterfrågan också kommer att öka kraftigt. Att prioritera är och kommer att vara nödvändigt I februari 2004 väckte fyra kristdemokrater inom Stockholms läns landsting frågan om öppna prioriteringar i en motion. Motionärerna anförde bl a: Prioriteringar har alltid förekommit, men långt ifrån alltid i dialog och överenskommelser mellan läkare och annan sjukvårdspersonal, patienter respektive politiskt ansvariga. Det sansade samtalet om prioriteringar behövs för att patienternas förtroende för hälso- och sjukvårdens företrädare, yrkesverksamma liksom politiker skall kunna bibehållas och helst förstärkas. Öppna och tydliga och väl förankrade prioriteringar ska stärka möjligheterna för hälso- och sjukvården att uppnå effektivitet i nyttjandet av de ekonomiska resurserna. I mars 2005 ansågs fullmäktige motionen besvarad enligt nedan: I sjukvården är det viktigt att föra en öppen dialog om prioriteringar och fördelning av resurser. Utgångspunkten måste alltid vara att alla medicinska sjukdomar som kan och behöver behandlas ska erbjudas behandling, samt att varje patient är unik och ska bedömas utifrån den enskilda patientens behov. Med dessa premisser motsvarar det påbörjade arbetet med vertikala verksamhetsbeskrivningar motionens intentioner. Med vertikala verksamhetsbeskrivningar avses beskrivningar av en speciell verksamhet och prioriteringar inom sjukdomsgrupper. Se avsnitt 4.2.1, avseende medicinskt programarbete. Svaret ger intryck av att det bedömdes mindre angeläget att arbeta med öppna så kallade horisontella prioriteringar mellan olika diagnoser/sjukdomsgrupper.

11 Revisionskontoret Syfte och avgränsning Förstudien ska ge en översiktlig bild av pågående utvecklingsarbete med prioriteringar inom hälso- och sjukvården inom landet och inom Stockholms läns landsting. Resultatet av ett antal genomförda utredningar och revisionella granskningar belyses också. I revisionsplan för mandatperioden finns också upptaget ett revisionsprojekt år 2004 med rubriken Vård på lika villkor. Även i denna granskning berörs prioriteringsfrågor. Förstudien ska också belysa hur beslut om prioriteringar fattas inom SLL, vem som beslutar och hur besluten genomförs och följs upp. Förstudien ska ge underlag för och innehålla förslag om fortsatta granskningsinsatser avseende prioriteringar inom hälso- och sjukvården. 2. Vad menas behov av vård och vad menas med prioritering inom vården Begreppet behov inom hälso- och sjukvården är omfattande och används i debatten ofta utan att det är särskilt väldefinierat. Behov av hälsa är inte detsamma som behov av hälso och sjukvård. Behovet av hälso- och sjukvård gäller sådana insatser för att främja hälsa som i första hand kräver hälso- och sjukvårdspersonalens speciella kompetens. Behov av hälso- och sjukvård är inte heller samma sak som efterfrågan. I stora delar av det svenska sjukvårdssystemet fungerar politiker som förmedlare av efterfrågan, t ex via beställarnämnder. 1 Prioriteringar inom hälso- och sjukvården kan göras på flera olika nivåer. Utifrån ett givet ekonomiskt utrymme för hälso- och sjukvård handlar prioriteringar om styrning och val inom sektorn. Prioriteringar som görs mellan olika verksamheter eller mellan olika sjukdomsområden kallas horisontella. Denna typ av prioriteringar görs huvudsakligen i det politiska systemet, dvs. det är i första hand politikerna som fattar beslut om avvägningen mellan verksamhetsområden. Med vertikal prioritering avses val inom verksamheten. Sådan prioritering handlar om hur vården ska utformas, enligt vilka principer enskilda patienter och patientgrupper ska få vård och val av insats för enskild patient. Denna typ av prioritering görs av enskilda läkare eller 1 Enligt slutrapport om öppna prioriteringar från Svenska Läkaresällskapet

12 Revisionskontoret sjuksköterskor m fl eller av personalgrupperna och besluten fattas huvudsakligen inom ramen för personalens ansvar. Målet är att prioriteringsprinciperna ska slå igenom i vårdens alla verksamheter. De ska vara integrerade i budgetarbete och budgetbeslut, i beslut om besparingar och resurstillskott, i verksamhetsplaneringen på lång sikt och på kort sikt på olika nivåer, i vardagsverksamheten på kliniker, vårdcentraler, i kommunens olika boenden och hemsjukvården. De ska vara väl kända av de politiker som fattar beslut om att vissa verksamheter ska tas bort eller lyftas fram på andras bekostnad. 3 Övergripande beslut om prioriteringar i vården 3.1 Prioriteringar på riksnivå I hälso- och sjukvårdslagen, 2 står: Målet för hälso och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården tillsatte regeringen en utredning om prioriteringar i vården. Utredningens slutrapport SOU Vårdens svåra val kom Riksdagen beslutade 1996 om riktlinjer för prioriteringar i hälso- och sjukvården. Riksdagsbeslutet innebär att det från den 1 juli 1997 finns en allmän prioriteringsregel i hälso och sjukvårdslagen, HSL. Denna paragraf uttrycker hälso och sjukvårdens mål att den som har det största behovet ska ha företräde till vården. Enligt riksdagsbeslutet bör prioriteringar baseras på en etisk plattform som består av tre grundläggande principer, nämligen Människovärdesprincipen - enligt vilken alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället Behovs- och solidaritetsprincipen enligt vilken resurserna bör satsas på områden(verksamheter och individer) där behoven är störst Kostnadseffektivitetsprincipen enligt vilken en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i hälso och livskvalitet bör eftersträvas vid val mellan olika verksamheter eller åtgärder.

13 Revisionskontoret Principerna är rangordnade så att människovärdesprincipen går före behovs och solidaritetsprincipen som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Med dessa etiska principer som grund har man lagt fast vissa grova riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården, indelade i fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad. Prioritetsgrupp 1 Vård av livshotande sjukdomar Vård av sjukdomar som utan behandling leder till varaktigt invalidiserande tillstånd eller för tidig död Vård av svåra kroniska sjukdomar Palliativ vård och vård i livets slutskede Vård av människor med nedsatt autonomi Prioritetsgrupp 2 Prevention Habilitering/rehabilitering Prioritetsgrupp 3 Vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar Prioritetsgrupp 4 Vård av andra skäl än sjukdom eller skada 3.2 Regeringens styrning och uppföljning Regeringens styrning sker genom regleringsbrev och genom informativa styrmedel och genom organisering samt genom myndighetsutövning. Myndighetsutövningen utövas av Socialstyrelsen och av Läkemedelsförmånsnämnden som är en ny myndighet som inrättades När det gäller Läkemedelförmånsnämnden utfärdades en instruktion till myndigheten där just frågan om rationalitet och kostnadseffektivitet betonades. Motsvarande instruktion finns inte i regleringsbrevet till Socialstyrelsen. Nationella rådet för vårdpolitik är ett samrådsorgan för frågor om vård och omsorg. Representanter för staten, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), ingår i rådet. Dåvarande SPRI, Hälso och sjukvårdens utvecklingsinstitut lades ned Landstinget i Östergötland gjorde en framställan till rådet att man ville inrätta ett nationellt kunskapscentrum. Ett nationellt prioriteringscentrum bildades Formellt är Prioriteringscentrum en organisatorisk enhet inom Östergötlands läns landsting, men staten och SKL bidrar med pengar till utvecklingsarbetet.

14 Revisionskontoret Socialstyrelsen Socialstyrelsen utfärdar riktlinjer men har också en tillsynsfunktion. Socialstyrelsen har sammanfattat de viktigaste faktorerna i en öppen prioriteringsprocess på följande sätt. Det behövs: 1. aktiva politiker som kan formulera och upprätthålla prioriteringar 2. ett uthålligt, konsekvent och sammanhållet arbetssätt med en fortgående dialog med befolkningen och intressegrupper 3. en prioriteringsstrategi som måste förstås av alla och vila på en genomtänkt och gemensam syn på roller och rollfördelning 4. genomarbetade kunskapsunderlag och förmåga att använda relevant information 5. en långsiktig dagordning för arbetet, vid sidan av den dagliga och mer kortsiktiga, som skyddas av både politiker och administratörer 6. kunskapsunderlag som bygger på yrkesgruppernas professionella kunskap och erfarenhet 7. system för ett gemensamt prioriteringsarbete mellan kommuner och landsting Ansvaret för processen åvilar främst de politiskt ansvariga i kommuner och landsting. Det är de som ska driva på och se till att organisationen riggas för att hantera svåra prioriteringar. Socialstyrelsen och dess enhet för medicinska riktlinjer har till uppgift att utarbeta evidensbaserade riktlinjer för vård och behandling av patienter med svåra kroniska sjukdomar, som rör många människor och tar omfattande samhällsresurser i anspråk. I riktlinjerna ingår från och med 2004 beslutsstöd för prioriteringar. Socialstyrelsen ska redovisa till regeringen hur riktlinjerna används och påverkar medicinskt praxis. Socialstyrelsens nationella riktlinjer Nuvarande nationella prioriteringsstödjande riktlinjer består av tre deldokument: Medicinskt fakta dokument Hälsoekonomiskt faktadokument Beslutsunderlag för prioriteringar (tillkom 2004) Riktlinjer finns för diabetes mellitus, hjärtsjukvård, höftfraktur, strokesjukvård, venös tromboembolism, astma/kol. Under arbete är cancer (bröstcancer, prostatacancer och kolorektalcancer). Planerade riktlinjer är depression/ångest, rörelseorganen, diabetes.

15 Revisionskontoret Det kommer sannolikt inte att bli fler. Med dessa riktlinjer har man täckt in ca 60 % av kostnaderna för vården. Reviderade riktlinjer för strokesjukvården är på remiss. Ett vårdprogram/ riktlinje håller ungefär 3 år. Socialstyrelsen arbete med nationella riktlinjer är mycket grundligt. 70 av landets främsta experter deltar i arbetet. Enligt socialstyrelsen har ett paradigmskifte skett, som innebär att professionen numera är oerhört intresserade av att delta i arbetet. Det finns stort intresse även för prioriteringsdelarna. Enligt Socialstyrelsen tar professionen till sig riktlinjerna, man lyssnar på Socialstyrelsen. I första hand är de nationella riktlinjerna skrivna för professionen. Särskilt faktadelen är svårtillgänglig för andra än professionen. Riktlinjerna ska vara ett stöd för den enskilde doktorn. Beslutsstödsdelen består av en prioriteringslista En nyhet är en icke göra lista, för att utmönstra det som är farligt eller inte gör någon nytta. En risk som framkommit vid intervjuerna är att det intresse från professionens sida som nu finns för att ta fram underlag för prioriteringar kan avta om man inte får stöd från politikerna att ta ställning till olika indikatorer för ned/bortprioriteringar. Ett exempel på ställningstagande i denna del är de enormt dyra läkemedel som finns och utvecklas mot cancer och som kan innebära att en patient förlänger livet med en månad. Vem ska ta ställning till kostnaderna mot nyttan? Vem ska bestämma? Socialstyrelsens riktlinjearbete ligger till grund för regionala och lokala riktlinjer/program. Riksrevisionen har år 2004 granskat hur regeringen och de statliga myndigheterna styrt och följt upp riksdagens riktlinjer för hälso och sjukvård. Se avsnitt Nationellt Prioriteringscentrum Nationellt prioriteringscentrum arbetar med åtta olika programområden. Centrumet har drivit och stött ett 10-tal olika projekt. Arbetet är under utvärdering. Prioriteringscentrum ska bedriva forskning och utveckling men också bidra till överföring mellan forskning och praktisk vård och omsorg samt erfarenhetsutbyte mellan verksamma inom områden, förtroendevalda, organisationer och allmänhet. Bland annat sprids

16 Revisionskontoret aktuell kunskap genom anordnandet av konferenser och genom ett nationellt nätverk, PrioNet. Centralt drivs också ett flertal egna projekt och centret finansierar också externa projekt. Nationellt prioriteringscentrum har medverkat med expertkompetens i framtagandet av Socialstyrelsens riktlinjer för olika sjukdomsgrupper, där rangordning för olika behandlingar och åtgärder ingår. Dessutom har man gett stöd till huvudmännens arbete med öppna prioriteringar, bl a de vertikala öppna prioriteringslistorna från Östergötlands läns landsting, se avsnitt 3.3. Man har även medverkat i Svenska Läkaresällskapets prioriteringsprojekt Läkemedelförmånsnämnden Läkeförmånsnämnden etablerades i oktober 2002 med uppgift att fastställa pris och besluta om subvention på öppenvårdsläkemedel. Uppdraget gäller inte bara nya läkemedel utan Läkeförmånsnämnden ska gå igen hela sortimentet retroaktivt. Nämnden ska beakta ett läkemedels ändamålsenlighet dvs. att ett läkemedel är verksamt för sitt ändamål och också ta hänsyn till kostnadseffektivitetsprincipen och marginalnyttan. Nämnden kan sägas tydliggöra och tillämpa öppna prioriteringar. 3.3 Prioriteringar inom Östergötlands läns landting, inom Västra- Götalandsregionen och inom landstinget i Västernorrland Nedan ges en kort beskrivning av prioriteringsarbetet inom några landsting som kan anses ha kommit relativt långt i sitt arbete Östergötlands läns landsting Landstinget i Östergötland har sedan mitten av 1990-talet arbetat med medicinskt programarbete i syfte att bygga upp bättre förutsättningar för öppna prioriteringar. Under hösten 2003 resulterade detta arbete i de första öppna vertikala och horisontella prioriteringarna i form av en lista på ett antal sjukdomstillstånd som inte ska finansieras om det finns resursbrist. De politiska besluten fick slutligen tre principiellt olika karaktärer: 1) Överföring av sjukdomstillstånd/åtgärd till annan vårdgivare 2) Skärpta indikationer för vissa sjukdomstillstånd/åtgärder 3) Rena utbudsminskningar Prioriteringsarbetet blev en logisk följd av de medicinska programmen.

17 Revisionskontoret Hösten 2002 uppdrog landstingsledningen åt samtliga verksamhetschefer att utarbeta rangordningslistor för sin verksamhet enligt landtingets regler för vertikal rangordning. Under våren 2003 utarbetades konsekvensbeskrivningar motsvarande en kostnadsreduktion på maximalt 10 % inom respektive verksamhetsområde. Syftet var att komma tillrätta med det förväntade underskottet Den modell landstingsledningen valde att arbeta med var strukturförändringar, effektivisering och prioriteringar som skulle leda fram till utbudsbegränsningar av vård. I juni 2004 tog hälso och sjukvårdsnämnden beslut om horisontella prioriteringar. Till grund för beslutet låg de vertikala prioriteringslistorna med konsekvensbeskrivningar som har tagits fram av verksamhetsföreträdarna. Viktiga förutsättningar för arbetet med öppna prioriteringar är konsekvensbeskivningarna och dialogen mellan verksamhetsföreträdarna och politikerna. Inom Östergötlands läns landsting finns en lång tradition att arbeta med prioriteringar. Landstingsstyrelsen ordförande har varit drivande och man har i stort varit ense mellan partierna. Landstinget gick ii augusti 2005 ut med en enkät till 4000 östgötar med ett antal frågor kring prioriteringar. De tillfrågade kommer sedan att bjudas in till diskussioner med politiker och företrädare för vården. Metoden som används för dessa sk medborgardialoger är hämtad från Region Skåne, där den använts i fyra år Västra Götalandsregionen I Västra Götaland pågår ett omfattande arbete med att ta fram regiongemensamma vertikala prioriteringsunderlag inom de flesta specialiteter. Hälso och sjukvårdsstyrelsen fastslog i juni 2001 strategi och mål för prioriteringsarbetet i Västra Götalandsregionen. Ansvaret för resursfördelning mellan verksamhetsområden och sjukdomsgrupper, så kallade horisontella prioriteringar, åvilar ytterst de förtroendevalda. Det inledande uppdraget till de medicinska sektorsråden i Västra Götalandsregionen var att ta fram kriterier för vertikala prioriteringar. Detta för att möjliggöra att inom respektive specialistområde definiera vilka patientgrupper med visst sjukdomstillstånd som har störst behov

18 Revisionskontoret av vård och som av medicinska skäl därför bör ha företräde. Prioriteringsarbetet i sektorsråden har resulterat i ett systematiskt strukturerat beskrivningssystem Landstinget i Västerbotten Landstinget i Västerbotten antog redan 1992 ett landstingsgemensamt prioriteringsprogram. Landstinget har de senaste åren samlat kunskap om olika patientgruppers behov av sjukvård. Det gäller diabetes, depressionssjukdomar samt kranskärlssjukdomar. Syftet med programarbetet är att förbättra kunskapen och härigenom ge nämnder och landstingsstyrelsen bättre underlag vid beslut om prioriteringar och resursfördelning. 4. Prioriteringar inom Hälso- och sjukvården inom Stockholms läns landsting 4.1 Fullmäktiges beslut Fullmäktiges intentioner och prioriteringar avseende hälso- och sjukvården framgår av landstingets budget för år 2005 Stark ekonomi för rättvisa och hållbar utveckling. Viktiga prioriteringar inför de kommande åren är att förbättra tillgängligheten, att förbättra det akuta omhändertagandet i närsjukvården, att stärka kompetensen i närsjukvården, att möjliggöra tidig upptäckt och tidiga insatser samt att få fler samordnade insatser t.ex inom landstinget och mellan landstinget och kommunerna. Prioriterade patientgrupper är: Barn och ungdom: angelägna utvecklingsområden är missbruksprevention, behandling och stöd ADHD, Asperger och autism, överviktsproblem, asylsökande barn samt tillgänglighet Äldre: bl a ta fram handlingsplan för bättre omhändertagande av multisjuka äldre, hälsosamtal. Mitt i livet: tillgängligheten ska öka i närsjukvården Psykisk ohälsa: bl a öka tillgången på psykosocial kompetens vid vårdcentralerna. Riktade statsbidrag innebär förstärkta resurser. Habilitering: bl a mer utredning och behandling av såväl barn som vuxna med neuropsykiatrisk problematik. Iakttagelse: mycket är prioriterat, ingenting är bortlyft som mindre viktigt, koppling till övergripande behovsanalys och resonemang om var det finns störst gap mellan behov och resurser saknas. Kopplingen till det medicinska

19 Revisionskontoret programarbetet är också svår att urskilja. Tillgängligheten lyfts in från olika utgångspunkter. Frågor kan ställas kring hur underlaget till budgeten bereds och analyseras. 4.2 Landstingsstyrelsen Landstingsstyrelsen är fullmäktiges hälso- och sjukvårdsnämnd. Inom landstingsstyrelsens förvaltning bedrivs ett medicinska programarbetet MPA inom FORUM för kunskap och gemensam utveckling, som etablerades i januari 2005 med utgångspunkt från befintliga enheter inom SLL. FORUM har till uppgift att stödja utvecklingsarbete inom hälsa och vård. I FORUMrådet finns ledande företrädare för beställare och vårdgivare Medicinskt programarbete, MPA I maj 2000 togs beslut i dåvarande Hälso- och sjukvårdsnämnden och Produktionsstyrelsen om ett nytt projekt inom Stockholms läns landsting, Medicinskt ProgramArbete (MPA). Syftet var att införliva medicinsk expertkunskap i planeringen av god, jämlik och genomlysbar hälso- och sjukvård för länets befolkning. Samtidigt togs beslut om att ett arbetsområde med syfte att främja kvalitetsutveckling och kvalitetsuppföljning ur ett beställarperspektiv skulle starta. Q-projektet. Projektet har sedan 2005 blivit en permanent verksamhet inom ramen för landstingsförvaltningens enhet, FORUM. I arbetet med MPA ingår att kartlägga och analysera befolkningens och patienternas behov och efterfrågan i relation till dagens sjukvårdsutbud och att beskriva hur en god evidensbaserad vård bör bedrivas. Sakkunniga från produktionen och beställare deltar i arbetet. Även patientföreningarna har en viktig roll. Stockholm medicinska råd och 17 programråd har skapats för att driva arbetet. De vårdprogram som tas fram inom SLL, baseras på de nationella vårdprogrammen, SBUs arbete (Statens Beredning för medicinsk Utvärdering), internationella erfarenheter och lokala förutsättningar. 21 regionala vårdprogram och sk fokus rapporter har hittills publicerats och ytterligare 9 ska tas fram. Syftet med de sk fokusrapporterna är att lyfta fram angelägna områden, att beskriva dagsläget och att föreslå möjliga lösningar. De medicinska vårdprogrammen har som huvudsyfte att vara ett stöd till professionen. Att MPA är väl förankrade inom professionen är därför av stor betydelse.

20 Revisionskontoret Vid kartläggning av de olika patientgrupperna beskrivs situationen med utgångspunkt från tre perspektiv, behov, efterfrågan och utbud. Här ringas t ex in: ej uppfyllt behov som inte heller efterfrågas (svaga grupper), vård som behövs och efterfrågas och produceras väl, vård som efterfrågas och produceras fast den inte behövs (t ex överdiagnostik), vård som produceras men varken behövs eller efterfrågas (gamla metoder, dåliga samband mellan myndigheter). MPA ska också innehålla förslag på kvalitetsindikatorer, kliniska utfallsmått och mått på hälsoeffekter samt processmått. Måtten ska kunna rapporteras till vårddatabaser/-register för att tjäna som underlag vid uppföljning på olika nivåer. Rapporterna från MPA ska också vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och ska vara en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. MPA innehåller underlag för vertikala prioriteringar. Tanken är att de regionala vårdprogrammen ska kunna utgöra ett underlag i prioriteringsprocessen inom SLL och bidra till utvecklingen av en väl genomtänkt, förankrad och öppen prioriteringsprocess som genomsyrar alla nivåer i hälso- och sjukvården 2 Iakttagelse: Det är svårt att avläsa hur underlaget och kunskapen om evidensbaserad sjukvård används i t ex avtalsprocessen. Vårdriktlinjer och åtaganden har inte kopplats till tillgången på resurser, utan har formulerats relativt oberoende av dessa. Kvalitetsindikatorer som finns angivna i MPA används när det gäller avtalen med sjukhusen, där de också följs upp och återrapporteras i särskilt kvalitetsbokslut. Motsvarande koppling finns inte när det gäller övriga verksamhetsområden Vertikal verksamhetsbeskrivning Under hösten 2004 har ett kvalitetsarbete inom ramen för MPA startat, kallat vertikal verksamhetsbeskrivningar. Beslutet att bedriva ett sådant kvalitetsarbete togs av FORUM-rådet. Arbetet innebär att cirka 15 underlag tas fram för att beskriva olika sjukdomsgrupper inom ett flertal specialiteter. För varje sjukdomsgrupp 2 Citat ur MPA rapport samverkan kring vårdens utveckling, arbetssätt och rapportstruktur från 2003.

21 Revisionskontoret kommer att finnas en översikt med uppgift också om angelägenhetsgrad för åtgärden, åtgärdens effekt och nytta, bevisvärde för åtgärdens effekter och åtgärdens kostnader samt den relativa rangordningen inom sjukdomsgruppen 3. Detta underlag ska biläggas MPA. Underlagen ska bidra till att vården blir säkrare och mer jämlik genom att fakta kring vård och behandling redovisas öppet. Alla medarbetare i vården kommer att kunna jämföra sin verksamhet mot en regional rekommenderad standard. Tanken är att resultatet ska användas vid verksamhetsplanering inom landstinget. Huvudsyftet är att detta arbete ska användas av professionen. Enligt projektbeskrivningen kommer, efter ett utvecklingsarbete även beställare och politiker att kunna utveckla nya arbetssätt för säkrare beställningar och vårdpolitiska fördelningar. Iakttagelse: Utvecklingsarbetet har dragits igång av FORUM-rådet. Inom SLL har öppna prioriteringar hittills inte fått något genomslag och det verkar inte heller ha funnits något politiskt tryck på att på fram underlag för att kunna göra några sådana öppna prioriteringar. 4.3 HSU och beredningarna Inom SLL finns under landstingsstyrelsens Hälso- och sjukvårdsutskottet tre geografiska beredningar och fem medicinska programberedningar. De medicinska programberedningarna ska genom att ha fördjupade kunskaper avseende behov av vård för olika befolkningsgrupper/sjukdomsgrupper på en landstingsövergripande nivå kunna initiera och driva arbete med handlingsprogram och ge underlag till budgetarbetet. Tanken är att de nya beredningarna ska påverka genom att i behovsprocessen föra in fördjupad kunskap om behovspanoramat. Genom att överblicka helheten ges förutsättningar för att kunna prioritera. Per-Axel Svalander har i februari 2005, på uppdrag av landstingsdirektören gjort en utvärdering av beredningarna. När det gäller de medicinska programberedningarna sägs att en bred politisk förankring av detta arbete är mycket relevant. Men det är svårt och mer krävande än vad man inom beredningarna hittills hittat en form för att hantera. De medicinska programmen (MPA) föredras på de medicinska programberedningsgrupperna och HSU. Föredragningarna inkluderar 3 Jmf Östergötlands läns landsting och Västra Götaland regionen.

22 Revisionskontoret konsekvenser av föreslagna program, dvs ger en bild även av vad som är lågt prioriterat och vad som är bortprioriterat. Beredningarna och HSU tar inte ställning till MPA. Underlaget ska sedan användas för framtagande at budgetunderlaget och gör väl det i viss mån enligt ansvariga tjänstemän. Någon tydlig koppling är dock svår att se. Iakttagelse. Kunskapen är inte förpackad så att den är tillgänglig för politikerna, dvs på ett sätt som skulle stimulera till diskussion om prioriteringar Efterfrågar ansvariga politiker ett sådant underlag? Det är också svårt att se och förefaller vara oklart i vilken mån HSUs underlag och bedömningar i samband med budgetarbetet kommuniceras och tillvaratas av landstingsstyrelsen. 4.4 Beställare vård Prioriteringar via beställaren görs/kan göras på flera olika sätt, konkret genom speciella satsningar, via resursfördelning enligt index, genom ersättningssystemet, genom utbudsbegränsningar, via MPA och via vårdgarantier. Även införande av remissförfarande påverkar sjukvårdskonsumtionen, även om syftet i första hand är att styra om patientströmmar. Avtalen/vårdöverenskommelserna innehåller uppdragbeskrivningar som kan innehålla direktiv om prioriteringar. Även i samverkansöverenskommelser med kommunerna finns skrivningar om att vissa grupper ska prioriteras. (Det finns däremot inga skrivningar om vad som skall ned-/bortprioriteras.) Beställarplanen/budgeten Beställarplanen baseras på övergripande direktiv från fullmäktige och beredningarnas underlag. Beställarplanen redovisar inriktning och prioriterade frågor. Beställarplanen för år 2006 kommer att konkretiseras i lokala budgetunderlag och i budgeten för år Prioriterade frågor är tillgänglighet, vårdgaranti, jämlik vård, akut omhändertagande och samverkan. Hälso- och sjukvårdsutskottet har beslutat om en åtgärdsplan för att förbättra tillgängligheten. Planen innehåller preciseringar och konkretiseringar av fullmäktiges beslut. Ett aktivt arbete ska ske för att en vård på lika villkor ska ges samt att all vård och behandling ska utgår från ett jämställdhetsperspektiv. Utvecklingen av resursfördelningsindex ska fortsätta. Förstärkningar av vårdens innehåll och utbud ska inriktas med målsättningen att nå en mer jämlik vård.

23 Revisionskontoret Iakttagelse: Någon öppen konkret omprioritering från mer resursstarka grupper till mindre resursstarka grupper eller områden redovisas inte, annat än på en övergripande nivå, dvs mellan de tre beställaravdelningarna. Exempel på preciseringar av fullmäktiges beslut om att förbättra det akuta omhändertagandet är att närsjukvården ska finnas tillgänglig dygnet runt, jourläkarbilar kan finnas som en del av det akuta omhändertagandet av barn och äldre, förstärkt hemsjukvård för framför allt äldre ska finnas dygnet runt liksom tillgång till akutteam. Möjlighet ska finnas till direktinläggning dygnet runt i geriatriken, behov av mobila team finns för akut psykiatrisk vård. Vad gäller äldre föreslår de geografiska och medicinska beredningarna bl a hälsosamtal, koordinator för äldre med stora vårdbehov, geropsykiatriska vårdplatser och att basal hemsjukvård ska förstärkas. Tillgänglighet för gruppen mitt i livet och inom psykiatrin ska förbättras. Omhändertagandet för vissa behovsgrupper, exempelvis unga vuxna, personer med missbruksproblem, personer med dubbeldiagnoser och hemlösa med psykiska problem förbättras. I budgeten konkretiseras beställarplanens inriktning. I budgeten för 2005 (budgeten för 2006 är inte framtagen i aug 2005) specificeras aktiviteter för äldre, barn och ungdom, psykisk ohälsa, folkhälsa, jämlik vård på lika villkor. Insatserna är fördelade till de tre olika beställarområdena, dvs Stockholm, södra länet och norra länet. Av budgeten framgår att relativt mer medel avsätts till närsjukvården och mindre till akutsjukvården. Särskild satsning görs på psykiatrin med hjälp av statsbidrag, vilket kan ses som en prioritering på den nationella nivån av psykiatrin Resursfördelningsindex Inom SLL tillämpas en modell för geografisk fördelning av sjukvårdsresurser, baserad på registerdata över sociodemografiska uppgifter och faktisk vårdkonsumtion. Det har visat sig att den faktiska resursförbrukningen geografiskt stämmer väl med resursfördelningen enligt modellen. Hur detta index är uppbyggt finns beskrivet i en omfattande dokumentation. Revisionskontoret har tidigare framfört att det ur demokrati- och styrningsaspekter är ett problem att en lekman har svårt att förstå hur det fungerar. Därutöver saknas dokumentation över hur resursfördelningen mellan vårdgrenar och områden görs på de tre geografiska avdelningarna inom Beställare Vård, där den verkligen fördelning av resurser görs. Hur resursfördelssystemet bidrar till att prioritera/nedprioritera insatser inom vården är svårt att avgöra.

24 Revisionskontoret Ersättningssystemen/koppling till prioriterade områden Inom primärvården införs en större andel prestationsersättning. Ett av syftena torde vara att öka tillgängligheten, som är högprioriterat, genom att ge incitament till fler besök. Ersättningssystemet innehåller också sk kvalitetstillägg, exempel härpå är att rapportering till kvalitetsregister premieras Utbudsbegränsningar Rena utbudsbegränsningar som går att läsa sig till i budgeten är besparingar inom ögonsjukvården (färre kataraktoperationer), besparingar inom hudsjukvården och inom hörselsjukvården (lättare hörselskador). Det akuta mottagandet vid sjukhusen dras ned, men utökningar görs i stället inom närsjukvården, dvs patientströmmarna styrs om till annan vårdnivå. Exempel på indirekt utbudsbegränsning är att medvetet låta köerna till vissa behandlingar växa. Inom SLL är t ex kön till fertilitetsbehandlingar ett år. (När det gäller fertilitetsbehandlingar har HSU i juni 2003 också beslutat att kvinnor över 38 eller kvinnor som inte är barnlösa ej ska erbjudas behandling, vilket är ett av få exempel på en öppen politisk prioritering) Remisskrav Remisskrav till vissa specialister, som inom SLL kommer att tas bort (förutom till sjukgymnastik), förväntades styra om patientströmmarna, och även medföra vissa besparingar Vårdgarantier Den nationella vårdgarantin som planeras införas innebär en prioritering av tillgängligheten, som i sin tur är efterfrågestyrd snarare än behovsstyrd. Inom professionen är det en vanlig uppfattning att detta kan innebära en konflikt, så att den som är i större behov får stå tillbaka, därför att resurser tas i anspråk av mindre vårdbehövande Avtalen - uppdragsbeskrivningar/prioriteringar I revisionsrapporten Vård på lika villkor konstaterades att någon tydlig avtalsstyrning mot prioriterade grupper utifrån den lokala befolkningens

25 Revisionskontoret behov inte fanns. En mycket översiktlig granskning visar att kopplingen mellan MPA och avtalen är också är allmänt hållen. Exempel härpå är uppdragsbeskrivning för husläkarverksamhet. Här anges att Vårdgivaren ansvarar för att vården bygger på evidensbaserad kunskap och beprövad erfarenhet. Vårdgivaren ska följa för uppdraget tillämpliga nationella riktlinjer, SBU-rekommendationer, regionala vårdprogram och riktlinjer. För den geriatriska verksamheten gäller att vården ska vara baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet och utmärks av god kvalitet, lättillgänglighet, kontinuitet, professionellt bemötande och omhändertagande samt god service. För att vård, omvårdnad behandling och rehabilitering ska bibehållas på en kvalitativt hög nivå krävs stor öppenhet för nya landvinningar och kritisk granskning av befintlig verksamhet. Som hjälp för detta arbete finns bl a rekommendationerna i SBU-rapporterna. I en särskild paragraf i avtal avseende geriatriken finns en rubrik Särskilda prioriteringar. Här slås fast att Vårdgivaren skall i tillämpliga delar följa de riktlinjer för prioriteringar som vid varje tidpunkt gäller enligt lag och landstingets riktlinjer. I övrigt finns i avtalen skrivningar om en gemensam värdegrund och att man ska arbeta enligt landstingets policys. I uppföljningsplan för allmänpsykiatrin finns inskrivet att verksamhetsövergripande plan för införande av vårdprogram ska göras och att instruktioner ska redovisas för beskrivning av hur MPA tillämpas i det dagliga arbetet. När det gäller läkemedel görs hänvisning till kloka listan. Vad gäller sjukhusen finns kopplingar mellan de kvalitetsindikatorer som finns i MPA och de som ska redovisas i kvalitetsbokslut. Tydliga prioriteringar i övrigt finns inte. Motsvarande koppling mellan kvalitetsindikatorer i MPA och avtalen med övriga verksamheter görs inte. Ett problem i detta sammanhang är att det saknas data och ITsystem för att kunna göra uppföljningar. Vissa medicinska revisioner görs dock, enligt uppgift. Framarbetandet av ett vårdprogram innebär att området lyfts och prioriteras. Ofta innebär det också en kvalitetshöjning. Enligt uppgift kan detta innebära att kvalitetshöjningen inte är finansierad i avtalet med producenterna.

26 Revisionskontoret Iakttagelse: Vad innebär det för ansvarsutkrävandet av producenten om MPA inte efterlevs? Här finns en otydlighet, dvs det redovisas inte öppet att det egentligen inte finns utrymme för en ambitionshöjning, men att det är ett önskemål. Det förefaller vara ett svagt samband mellan MPA och dess användning som underlag för prioriteringar. Det finns få uppdragsformuleringar och tunt med incitament att prioritera eller följa riktlinjerna i MPA. Någon uppföljning av att verksamheterna arbetar enligt antagna vårdprogram görs inte, åtminstone inte systematiskt. En fråga som kan ställas är: vad får vårdprogrammen för genomslag i verksamheten? Prioriteras mindre angelägna verksamheter och otidsenliga behandlingsmetoder bort? Kan vårdprogrammen i sin nuvarande form användas som underlag för horisontella (politiska) prioriteringar, t ex beslut om att vissa medicinska insatser inte ska göras? 5 Riksrevisionens granskning Riksrevisionen genomförde under 2004 en granskning av hur riksdagens riktlinjer för prioriteringar i hälso och sjukvården genomförts. Granskningen utgick från följande frågeställningar: 1. Har regeringen och nationella myndigheter konkretiserat riksdagens riktlinjer för öppna prioriteringar i hälso och sjukvård så att de har kunnat omsättas i praktiken 2. Har tillämpningen av riktlinjerna följts upp? Förutom att granska regeringens insatser har Riksrevisionen valt att granska hur Socialstyrelsen och Läkemedelsförmånsnämnden arbetat med frågan om att konkretisera riksdagens riktlinjer för prioriteringar i vården. Revisionen anser inte att regeringen konkretiserat riksdagens riktlinjer för öppna prioriteringar i hälso och sjukvården på ett sådant sätt att de har kunnat omsättas i praktiken. Regeringen har inte heller följt upp eller begärt in information för att kunna bedöma måluppfyllelsen. Det går därmed inte att uttala sig om riktlinjerna i någon allmän omfattning har kunnat omsättas i praktiken. Riksrevisionen konstaterar att regeringen har varit passiv i sin styrning och uppföljning av riksdagens riktlinjer. Avsaknaden av uppföljning är särskilt allvarlig. Riktlinjer för prioriteringar har fått en undanskymd roll i den statliga styrningen medan satsningar på ökad tillgänglighet har givits större dignitet.

27 Revisionskontoret Socialstyrelsens arbete med beslutsstöd för öppna prioriteringar är högt prioriterat av myndigheten. I Socialstyrelsens riktlinjer för vård och behandling ges inga bindande indikationer för när åtgärder ska vidtas. Detta ska huvudmännen fatta beslut om. Läkemedelsförmånsnämnden har, till skillnad från Socialstyrelsen, givits ett tydligt ansvar att beakta rationalitet och kostandseffektivitet. Nämndens uppdrag har till stor del riksdagens riktlinjer för prioriteringar som utgångspunkt. 6 Genomförda granskningar inom några andra landsting 6.1 Västra Götalands regionen Hösten 2001 genomfördes en granskning som avsåg regionens arbete med att skapa, fastställa och genomföra prioriteringar. Granskningen visade att beställarna i olika utsträckning gjort prioriteringar i budget, beställningsunderlag och överenskommelser med utförarna. Karaktären på dessa har dock varit att lyfta fram olika grupper, inte att lyfta bort eller rangordna. Granskningen visade också att beställarnas allmänna prioriteringar av vissa behovsgrupper haft små styreffekter. Prioriteringsprocess och prioriteringsverktygen har varit alltför outvecklade. Däremot kan man räkna med att Hälso- och sjukvårdsstyrelsens prioritering av vissa elektiva insatser, tillsammans med riktade kökortningspengar, kommer att innebära kraftfull styrning av produktionen i denna riktning. De horisontella prioriteringarna sker i stor utsträckning hos utförarna, genom den omfattande interna resursfördelning som görs hos utförarna. Beställningarna som idag lyfter fram vissa grupper, utan att tydligt formulera vad sjukvården ska klara i övrigt, ökar utförarnas frustration och minskar tilliten till beställarna. Primärvårdens allställda framhåller målkonflikter mellan tillgänglighet, valfrihet och prioriteringar. För sjukhusens anställda är det förhållandet mellan basåtagandet och kökortningssatsningar som upplevs som frustrerande, eftersom dessa handlar om lågt prioriterade patientgrupper. Sjukvårdens stora andel akutvård har i praktiken gjort väntetid till prioriteringskriterium. Beställardialogen behöver utvecklas så att beställarnas uppdrag och prioriteringar på ett bättre sätt möter utförarnas åtaganden, dvs vad utförarna i dag gör/klarar utifrån gällande mål/uppdrag.

28 Revisionskontoret Regionens prioriteringsstrategi att först kräva att sektorsråden anger sina vertikala prioriteringar förefaller rimlig. I nästa steg behöver regionen dessutom förtydliga vilka medel som ska användas för att skapa samstämmighet i prioriteringarna och vilken strategi som ska skapa legitimitet för gjorda prioriteringar hos medborgare och patienter. I mars 2005 behandlade revisorerna en granskning som även innehöll även en granskning av den politiska styrningen. Ett av kriterierna var om styrelser och nämnder skapat ändamålsenliga styrsystem för budgetarbete och verksamhetsstyrning, t ex prioritering av verksamhet och resurser i samma process. På basis av rapportens iakttagelser och analyser föreslogs bl a att revisorerna borde rikta sin granskning även mot professionens kunskapsstyrning samt hur denna och övriga styrlogiker samverkar i regionens nuvarande styrmodell. 6.2 Landstinget i Jönköpings län De förtroendevalda revisorerna genomförde under hösten 2003 en granskning av landstingets och hälso- och sjukvårdens arbete med att skapa, fastställa och genomföra prioriteringar. Syftet var att granska ändamålsenligheten i landstingets prioriteringsprocess och att granska politikens och professionens arbete för att åstadkomma enhetliga och öppna horisontella respektive vertikala prioriteringar. Av den sammanfattande analysen framgår att landstingets arbete för att åstadkomma öppna prioriteringar är relativt outvecklat. Att strategier för detta arbete saknas betyder dock inte att prioriteringar inte görs, men att de är dolda för patienter och allmänhet. Språkbruket kring användningen av begreppet prioriteringar tycks inte heller vara särskilt etablerat. Arbetet med att åstadkomma öppna prioriteringar behöver enligt revisionsrapporten stimuleras. det finns inget som tyder på att skatte och avgiftshöjningar respektive effektiviseringar kommer att lösa hälsooch sjukvårdens ekonomiska problem. De etiska frågorna har inte anhängiggjorts den politiska nivån på ett tydligt sätt. Etiska rådet består enbart av tjänstemän och saknar direkt koppling till politiken. Om inte diskussionen om öppna prioriteringar i större utsträckning förs mellan förtroendevalda och företrädare för professionen är risken stor för ständiga hänvisningar till den andra parten.