KOMPENDIUM I TRANSFUSIONS- MEDICIN 2011

Transkript

1 KOMPENDIUM I TRANSFUSIONS- MEDICIN 2011 Klinisk immunologi och transfusionsmedicin

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING sida 2 Sida: Historik 3 Regelverk 4 Blodgrupper & blodgruppsantikroppar 5 ABO-systemet 6 Rh-systemet 9 Övriga blodgruppssystem 11 Graviditetsimmunisering 14 Provtagning & svar 18 Blodgruppsanalys - serologi 19 Blodgruppsanalys - DNA 34 Urval av blodgivare 35 Blodtappning 42 Blodkomponentframställning 43 Blodkomponenter, förvaring - transport 53 Transfusion 54 Transfusionskomplikationer 55 Hemovigilans 58 Översikt från prov till transfusion 60 Detta kompendium, som gavs ut för första gången 1995, är skrivet av medarbetare vid Klinisk immunologi och transfusionsmedicin. Kompendiet revideras med jämna mellanrum. Informationen är hämtad ur bl.a. Handbok för Blodcentraler, Svensk förening för Transfusionsmedicin Human Blood Groups, Geoff Daniels. Blood Transfusion in Clinical Medicine, Harvey G. Klein & David J. Anstee The Blood Group Antigen Facts Book, Marion E. Reid and Christine Lomas-Francis Läs mer: Labmedicin Skåne GeBlodNu

3 HISTORIK sida 3 Milstolpar ur transfusionsmedicinens historia Blodtransfusion 1492 Påven Innocentius VIII drack blod 1624 Harvey, beskrev blodomloppet 1657 Wren, anordningar för iv injektion 1665 Denys, transfusion lamm-homo 1818 Blundell, transfusion homo-homo 1901 Landsteiner, ABO-systemet 1914 Hustin et al, citrat för antikoagulering 1934 Första blodcentralen i Sverige 1940 Kabi, frystorkad plasma, 1950 Första blodgivarkampanjen, plasmafraktionering 1970 WHO, självförsörjning 1970 HBsAg-testning införs 1985 Anti-HIV-testning införs 1992 Anti-HCV-testning införs 2007 Enzymkonverterade (O från A- och B-erytrocyter) i kliniska studier Blodgruppsserologi 1901 ABO-systemet 1927 MN och P-systemen 1939 Patogenes vid erytroblastos 1941 Rh-systemet 1945 Albumin metod, IAT 1946 Kell och Duffy-systemen 1947 Enzymmetod 1976 Monoklonala antikroppar Strukturell skillnad A1-A2 Blodgruppsgenetik 1986 Kloning av de första blodgruppsgenerna (GYPA, DAF) 1987 PCR (Polymeras Chain Reaction) beskrevs av Kary Mullis 1990 Genomisk typning, ABO 1993 Genomisk typning, Rh 1997 Genomisk typning av fritt foster-dna i moderns cirkulation 2007 Storskalig DNA-baserad blodgruppering Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

4 REGELVERK sida 4 Lagar, förordningar, föreskrifter och allmänna råd De regler som styr verksamheten inom sjukvården kallas författningar. Den egentliga omfattningen av författningar är lagar, förordningar och föreskrifter, men i vardagligt tal räknar man också in allmänna råd. Lagar stiftas av riksdagen, förordningar utfärdas av regeringen medan föreskrifter och allmänna råd utfärdas av statlig förvaltningsmyndighet. Bestämmelser i en lag, förordning och föreskrifter kännetecknas av att de är bindande för myndigheter och enskilda samtidigt som de är generellt tillämpbara. Detta hindrar inte att det kan finnas formuleringar där "bör" kan användas istället för "skall" därför att förhållandena är sådana att ett absolut krav inte kan uppställas. En "bör"-regel kan i sådana fall anses vara bindande i den bemärkelsen att det måste föreligga särskilda skäl för att det skall vara tillåtet att avvika från regeln. Allmänna råd är rekommendationer om tillämpning av en författning som säger hur man lämpligen kan handla men som inte utesluter andra handlingssätt. Socialstyrelsen För sjukvårdens del är den statliga förvaltningsmyndigheten Socialstyrelsen. I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) anges författningarna med "SOSFS", utgivningsår och kronologiskt nummer. Författningarna finns tillgängliga via en sökbar databas på Socialstyrelsens hemsida Medan lagar och förordningar generellt är mera övergripande för sjukvården som helhet berör oftast föreskrifter och allmänna råd mer specifika delar och problem inom en viss del av sjukvården. Många gånger är föreskrifter och allmänna råd direkta anvisningar om hur en specifik uppgift skall handläggas. Författningar för hur blodverksamheten och sjukvården i övrigt skall bedrivas har inte kommit till för sin egen skull utan för att försäkra de som måste behandlas inom sjukvården att få ett adekvat och korrekt omhändertagande. Handbok för blodcentraler - Alla som arbetar vid en blodcentral ska ha kännedom om de författningar som styr verksamheten. Det regelverk som finns i författningarna täcker naturligtvis inte in samtliga delar av transfusionsverksamheten. På den egna kliniken skall det finnas lokala rutiner och regler för hur verksamheten skall skötas. Ett krav är att dessa lokala regelverk och instruktioner inte står i konflikt med gällande författningar. Svensk förening för transfusionsmedicin ger ut "Handbok för blodcentraler". I denna handbok finns råd och anvisningar om verksamheten på blodcentralen. Om man följer handbokens anvisningar behöver man inte riskera "att göra fel". För blodverksamheten aktuella författningar, se och Handboken Blodinfo under Analyser/Anvisningar. Flertalet blodcentraler är ackrediterade och granskas därmed regelbundet av SWEDAC. De blodcentraler som försörjer läkemedelsindustrin med plasma arbetar enligt GMP (Good Manufacturing Practices dvs God Tillverkningssed ) och granskas dessutom av Läkemedelsverket. Faktaägare: Margareta Wojcik

5 BLODGRUPPER & BLODGRUPPSANTIKROPPAR sida 5 Vad är en blodgrupp? Blodgrupper bärs av molekyler (proteiner, glykoproteiner, glykolipider) på erytrocytens yta. Ett flertal av dessa molekyler förekommer även på andra celler, t.ex. ABO-systemets kolhydratstrukturer och därför används ofta begreppet histo-blodgrupp. För att en molekyl ska klassificeras som blodgrupp krävs att den ärvs, förekommer i olika varianter (s.k. polymorfism) och att minst en människa har bildat antikroppar mot ett antigen på molekylen i fråga. Varje individ har sin unika uppsättning av blodgruppsmolekyler och har ärvt gener för dessa av båda föräldrarna. Blodgruppsystem Idag har International Society of Blood Transfusion (ISBT) fastställt 30 olika blodgruppssystem. Inom varje system finns olika varianter. Nomenklatur Blodgruppssystemen har ofta fått sina namn efter upptäckaren eller den patient där upptäckten gjordes. Molekyl, gen och i många fall funktion är välkänd för flertalet blodgruppssystem och ISBT har utarbetat standardiserad numrering och benämning av dessa. Blodgruppsantikroppar Antikroppar riktade mot blodgruppsantigen kan ge upphov till såväl transfusionskomplikationer som hemolytisk sjukdom hos nyfödda, vilka båda kan vara potentiellt livshotande tillstånd. Det finns tre typer av blodgruppsantikroppar: Naturlig förekommande antikroppar uppträder utan påvisbart samband med någon form av immuniseringsprocess. Irreguljära antikroppar är riktade mot främmande blodgruppsantigen och bildas om en individ blir utsatt för kontakt med erytrocyter från en annan person genom transfusion, graviditet eller transplantation. Autoantikroppar är riktade mot en av kroppens egna antigener. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

6 ABO-SYSTEMET ISBT 001 sida 6 ABO-systemet beskrevs 1901 av Karl Landsteiner, som senare fick Nobelpriset för sin upptäckt. Gen och genprodukt ABO-systemets gener finns på kromosom nummer 9 och förekommer som tre alleler (varianter); A, B och O. Då en gen ärvs från vardera föräldern ger dessa upphov till sex genotyper; AA, AO, BB, BO, AB, OO. Genen kodar för genprodukter som är proteiner (glykosyltransferaser) dvs. enzymer med uppgift att bygga på kolhydrater till en kolhydratskedja. Samverkan med H-genen För utveckling av ABO-antigen krävs förutom ABO-gener även H-genen (kromosom nr 19) som hör till ett annat blodgruppssystem. H genens produkt, också en glykosyltransferas, påverkar en gemensam grundsubstans, så att s.k. H-substans bildas. Under inverkan av A- och/eller B-genprodukt bildas sedan A- respektive B- antigen. O-genen kodar inte och omvandlar inte H, därför finns hos O-individer endast H-substans. Om individen saknar H-genen kan inte H substans bildas och individen förmår inte uttrycka sin A- och/eller B-antigen på erytrocyterna, de får en s.k. Bombay-fenotyp, vilket är ytterst ovanligt. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

7 ABO-SYSTEMET sida 7 Antigen (Ag) Ur de sex genotyperna uppstår fyra fenotyper (blodgrupper, fenotyper); A, B, AB, O. Det går inte att med serologi skilja fenotyperna AA från AO respektive BB från BO. ABO-antigenen är alla kolhydratantigener och benämns A, B osv. Antigenen finns på flertalet celltyper i kroppen och i löslig form i plasma och utsöndringar hos de flesta personer (ca 80 % är sekretorer). ABO-liknande antigen finns i hela djurserien, även på bakterier och till och med i en del växter. Frekvens ABO i vår befolkning Frekvens A- undergrupper A- och B-undergrupper Inom A och B finns varianter med olika starkt antigenuttryck A-varianterna är vanligare än B-varianter. A 1 erytrocyter har fler antigena determinanter än A 2 och reagerar därför ofta bättre med anti-a. Därefter finns ett antal varianter beskriva utifrån hur dessa reagerar med anti-a1 och anti-h. Antikroppar (ak) Serum hos alla individer innehåller antikroppar mot det eller de antigen som individen i fråga saknar (Landsteiners regel) inom ABO-systemet. Antikropparna benämns anti-a, anti-b osv. och är s.k. naturligt förekommande (äldre benämning: isoagglutininer, bättre synonym: alloagglutininer). Dessa kan hos de flesta individer påvisas vid 3-6 månaders ålder. Undantag Nyfödda som ännu inte bildat antikroppar Äldre personer (försvagning) Personer med agammaglobulinemi ABO-systemet är vårt viktigaste blodgruppsystem Antikropparna är övervägande av IgM-typ och aktiverar komplement In vitro ger de agglutination och/eller hemolys, beroende på hur färskt serum är In vivo ger de snabbt hemolys i blodbanan. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

8 ABO-SYSTEMET sida 8 Fenotypning = ABO-gruppering En ABO-gruppering omfattar: bestämning av antigen på erytrocyter bestämning av antikroppar i serum/plasma Resultaten skall stämma överens. Förekomsten av antikroppar ger automatiskt ett inbyggt kontrollsystem och detta utnyttjas vid grupperingen: Erytrocytgruppering, antigenbestämning Serum/plasma, antikroppsbestämning Anti-A Anti-B Tolkning: A B AB O Erytrocyter från det undersökta provet blandas med testreagens (antikroppar med känd specificitet) A B O Tolkning: A B AB O Serum/plasma från det undersökta provet blandas med testerytrocyter (erytrocyter med känd ABO-grupp). Reaktionen bedöms och därefter sker tolkning. Om erytrocyterna reagerar med både anti-a och anti-b måste man även pröva med AB -serum vilket inte innehåller ABO-antikroppar (d.v.s. serum från en individ som tillhör blodgruppen AB), för att utesluta förändringar på erytrocytytan (polyagglutinabilitet). För ABO-gruppering finns testreagens, som kan vara utvunna ur humant serum (polyklonala reagens) eller från musmus-hybridom (monoklonala reagens). Nyfödda som ännu ej bildat antikroppar Äldre personer (försvagning) Personer med agammaglobulinemi Citratprov (utspädning) Vid dessa undantag utför man i stället ABO-grupperingen med två olika testreagens. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

9 Rh-SYSTEMET ISBT 004 sida 9 Rh-systemet beskrevs 1939 av Levine, Stetson och 1940 av Landsteiner och Wiener. Rh-systemet fick sitt namn efter Rhesusapan, då denna användes i de försök som ledde till upptäckten Gen och genprodukt Inom Rh-systemet finns 2 gener, RHD och RHCE, tätt kopplade på kromosom nr 1. Generna kodar för membranproteiner. De delar av proteinerna som finns utanför membranen uttrycker de olika Rh-antigenen, vilka endast förekommer på erytrocyter. Rh-antigen har påvisats hos 7-8 v gamla foster och är fullt utvecklad hos nyfödda. Om Rh-antigen saknas (Rh null ), leder detta till defekt erytrocytmembran, sfärocytos och förkortad livslängd hos erytrocyterna. Antigen (ag) Rh-systemet är ett mycket komplext system. Mer än 50 olika ag har beskrivits. De vanligast förekommande ag är D, C, c, E och e. D är det antigen som styr egenskapen Rh positiv eller Rh negativ. D antigen är mycket immunogent. Det förekommer stora frekvensskillnader mellan olika folkgrupper. C:a 85% av den svenska befolkningen är RhD positiv och c:a 15 % RhD negativ. Baskerna har den lägsta frekvensen av D ag då 30 % är RhD negativa. Kineser, japaner och eskimåer är nästan uteslutande RhD positiva. Styrkan av D ag kan variera och försvagat D ag kan bero på: normala men till antalet reducerade ag avsaknad av en del av D ag (D variant) C, c, E, e är svagare immunogener. Frekvens av olika Rhantigen i vår befolkning Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

10 Rh-SYSTEMET sida 10 Antikroppar (ak) Rh ak utgör mer än 90 % av alla irreguljära blodgruppsantikroppar. Ak är mestadels av IgGnatur och aktiverar vanligtvis inte komplement. De påvisas bäst med IAT-teknik och med enzymbehandlade testerytrocyter. Rh ak kan orsaka transfusionsreaktioner och erytroblastos. Anti- D Den vanligaste Rh ak och bildas efter transfusion eller graviditet. Immuniseringsrisken vid transfusion är mycket stor; % av RhD negativa, som får RhD positivt blod blir immuniserade. Förekommer framför allt hos RhD-negativa kvinnor som blivit immuniserade av ett RhD positivt foster. (<0.1 ml erytrocyter kan ge immunisering). I urakuta situationer, med mycket stort blodbehov till en RhD negativ, måste man ibland transfundera RhD positivt blod, om inte tillräcklig mängd RhD negativt blod finns. Anti-C Anti-c Anti-e Anti-E Man måste då först kontrollera att patienten inte redan är immuniserad! Förekommer vanligen tillsammans med anti-d framför allt hos RhD negativa individer. Kan orsaka fördröjd transfusionsreaktion. Är efter anti-d den vanligaste Rh antikroppen. Kan orsaka erytroblastos och allvarliga transfusionsreaktioner och uppträder ofta tillsammans med anti-e. Förekommer relativt sällan då endast 2 % av befolkningen kan bilda antikroppen. Är ibland en kombinationsantikropp (anti-ce, anti-ce), och förekommer dessutom som autoantikropp vid hemolytisk anemi. Ofta en s.k. "naturlig antikropp": Kan orsaka hemolytiska transfusionskomplikationer men mera sällan erytroblastos. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

11 ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM sida 11 Med en individs blodgrupp menas normalt sett ABO- och RhD-tillhörighet, men det finns även en mängd andra blodgruppssystem. Här beskrivs några av de viktigare av dessa "övriga" blodgruppssystem d v s: Duffy systemet Kidd systemet Kell systemet MNSs systemet Urvalet har skett bl. a. efter systemens kliniska betydelse och antigenens immunogenicitet, d.v.s. förmåga att åstadkomma antikroppsproduktion mot antigenet i fråga hos en individ som saknar antigenet. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

12 ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM sida 12 Duffy systemet [FY] ISBT 008 Blodgruppssystemet upptäcktes 1950 och gavs namn efter den första patient som visade sig ha en antikropp riktad mot det först upptäckta antigenet i systemet, i detta fall Mr. Duffy. Gen och genprodukt Genen som ger upphov till Duffy antigenen är belägen på långa armen av kromosom 1. Genen har visats vara lik en annan gen som kodar för receptorproteinet till en av leukocyternas signalsubstanser, interleukin 8 (IL 8). Antigen (ag) Inom systemet finns 6 olika ag varav 2, Fy a och Fy b är de två viktigaste. Dessa uttrycks på erytrocyter som ett membranbundet glykoprotein med 338 aminosyror. Ag förstörs av många proteaser som används inom blodgruppsserologin (t.ex. papain- behandling av erytrocyterna). Hos många svarta med ursprung från Afrika saknas både Fy a och Fy b, vilket har visats ge minskad risk för smitta av vissa typer av malaria. Frekvens av olika Duffy-fenotyper i vår befolkning Antikroppar (ak) De vanligast förekommande ak i systemet är anti-fy a och anti-fy b. Dessa är i regel IgG och reagerar oftast uteslutande med indirekt antiglobulin teknik(iat). Antikroppar riktade mot antigen i detta system är välkända för att kunna ge upphov till såväl hemolytiska transfusionsreaktioner som hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Den absolut vanligaste orsaken till bildandet av anti-duffy är transfusion. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

13 ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM sida 13 Kidd systemet [JK] ISBT 009 Blodgruppsystemet upptäcktes 1951 och gavs namn efter Mrs. Kidd, som hade bildat ett anti- Jk a under graviditet. Gen och genprodukt Genen JK (SLC14A1) som ger upphov till transmembranproteinet Kidd är belägen på långa armen av kromosom 18. Kidd är ett glykoprotein och är erytrocytens ureatransportör. Kidd finns även i njuren. Antigen (ag) Inom systemet finns 3 olika ag varav 2, Jk a och Jk b är de två viktigaste. Ag förstörs i allmänhet inte av de vanligaste proteaser som används inom blodgruppsserologin. Fenotypen Jk(a-b-) är mycket sällsynt. Frekvens av olika Kidd-fenotyper i vår befolkning Antikroppar (ak) De viktigaste ak i systemet är anti-jk a och anti-jk b. Dessa är i regel IgG och reagerar i såväl med indirekt antiglobulin teknik(iat) som med olika enzymtekniker. De aktiverar komplement. Ofta uppvisar de uttalad doseffekt (reagerar bäst med celler homozygota för antigenet i fråga) och kan vara svåra att påvisa i rutin. Antikroppar riktade mot antigen i detta system kan ge upphov till såväl hemolytiska transfusionsreaktioner som hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Den vanligaste orsaken till bildandet av anti-kidd är transfusion. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

14 ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM sida 14 Kell-systemet [KEL] ISBT 006 Blodgruppssystemet upptäcktes 1946 och det första antigenet blev uppkallat efter en patient, Mrs. Kell, vars nyfödda barn var direkt antiglobulin test(dat) positivt och led av hemolytisk sjukdom p. g. a. anti-k. Senare (1949) upptäcktes ett annat antigen som uppenbarligen ingick i samma system som K. Detta antigen gavs namnet Cellano (k). Under de kommande åren skulle en lång rad antigen visa sig tillhöra Kell-systemet, vilket därmed tillsammans med bl. a. Rh-systemet har kommit att bli ett av de mer komplexa systemen. Gen och genprodukt Genen KEL som ger upphov till transmembranproteinet Kell är belägen på långa armen av kromosom 7. Kell är ett endopeptidas som klyver endothelin-3. Detta uttrycks på erytrocyter som ett membranbundet glykoprotein med en extracellulär, globulär domän. Antigen (ag) Inom systemet finns mer än 20 olika ag varav K eller K1 är det viktigaste. Dess motpart kallas Cellano (k eller K2). Fenotypen Kell null är extremt sällsynt. Frekvens av olika Kell-fenotyper i vår befolkning Antikroppar (ak) Den överlägset vanligaste ak i systemet är anti-k. Dessa är i regel IgG men kan vara IgM. Anti-K kan aktivera komplement.. Anti-K kan detekteras med såväl indirekt antiglobulin teknik(iat) som enzymteknik och ibland t.o.m. vid rumstemperatur i koksaltteknik. Antikroppar riktade mot antigen i detta system kan ge upphov till såväl hemolytiska transfusionsreaktioner som hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Den vanligaste orsaken till bildandet av anti-k är transfusion. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

15 ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM sida 15 MNSs-systemet [MNS] ISBT 002 Detta system upptäcktes redan 1926 som det andra blodgruppsystemet efter ABO. Uppkomsten av antigennamnen M, N, S och s är mer oklar än i de övriga systemen. Gen och genprodukt De gener som ger upphov till MNSs-systemets antigen är belägna nära varandra på långa armen av kromosom 4. Genprodukter är två sialoglycoproteiner, Glycophorin A och B. MNSs-systemet utgör receptorer för komplement, bakterier och virus. Glycophorinerna uttrycks på erytrocyter som membranbundna glycoprotein rikligt försedda med sialinsyrarester exponerade extracellulärt. Dessa är starkt negativt laddade och bidrar således till den s.k. Z-potentialen. Antigen (ag) Inom systemet finns nära 40 olika ag varav de viktigaste är M och N (på Glycophorin A) och S och s (på Glycophorin B). Ag klipps av från cellen av de proteaser som används inom blodgruppsserologin (t.ex. papain-behandling av erytrocyterna). Därmed minskas också Z- potentialen drastiskt. Frekvens av olika MN och Ss-fenotyper i vår befolkning Antikroppar (ak) De viktigaste ak i systemet är anti-m, N, S och s. Anti-M och N är oftast IgM men kan ibland ha en komponent av IgG. Ofta är de s.k. naturligt förekommande antikroppar. Reaktioner sker bäst med antiglobulin teknik(iat) och/eller koksaltteknik. Den kliniska betydelsen av antikropparna kan variera, men de kan ge problem vid antikroppsscreening eller förenlighetsprövning. Anti-S och s kan vara IgM men vanligtvis är de IgG. Vissa kan aktivera komplement. Detektion sker oftast med indirekt antiglobulin teknik(iat). Antikroppar riktade mot detta system kan ge upphov till såväl hemolytiska transfusionsreaktioner som hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Orsaker till bildandet av anti-s eller anti-s kan vara såväl transfusion som graviditet. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

16 GRAVIDITETSIMMUNISERING sida 16 Princip Under graviditeten sker alltid små blödningar i placenta. Detta sker fr.a. mot slutet av graviditeten, i samband med amniocentes och framför allt under förlossning. Barnet påverkas därför vanligen inte under den första graviditeten. Om antigenpositiva erytrocyter från fostret kommer över till mamman som saknar aktuella antigen, kan immunisering ske. Först bildas IgM-antikroppar som inte kan passera placentabarriären, senare IgG-antikroppar som aktivt transporteras över placentabarriären. Erytroblastos HDN (hemolytic disease of the newborn) MHN (morbus hemolyticus neonatorum) Om mamman redan är immuniserad boostras IgG-titern snabbt upp = sekundärt antikroppssvar, om fostrets erytrocyter har de antigen som antikroppen är riktad emot. Fostrets erytrocyter kläs in med antikroppar på motsvarande antigen. Därefter elimineras de antikroppsklädda erytrocyterna från cirkulationen. Ökad destruktion av erytrocyter leder till ökad nybildning och omogna celler, erytroblaster kommer ut i cirkulationen, därav namnet erytroblastos. Nedbrytning av erytrocyter leder till förhöjd bilirubinhalt, som under graviditeten konjugeras till ofarligt bilirubin i moderns lever. Fostret kan få allvarlig anemi. När barnet är fött har det ofta anemi och måste nu själv klara av nedbrytning av hemoglobinet från erytrocytdestruktionen. De nyföddas lever är vanligen inte mogen för detta, vilket medför en snabb ökning av bilirubin i serum. Barnet blir gult = ikterus. Mycket höga halter av okonjugerat bilirubin kan ge hjärnskador s.k. kärnikterus. Även om graviditetsimmunisering inte föreligger kan ett nyfött barn få ikterus = fysiologisk ikterus. Vanligast är ABO-immunisering, svårast Rh-immunisering med anti-d. Många andra blodgruppsantikroppar kan orsaka erytroblastos. Behandling: minska mängden antikropp minska bilirubinhalten i serum (risk för hjärnskada) minska anemi genom att tillföra erytrocyter som inte påverkas av antikroppen Allt detta kan man uppnå med utbytestransfusion med lämpligt blod. Lindrigare former av bilirubinhöjning behandlas med ljusterapi och anemi med transfusioner. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

17 GRAVIDITETSIMMUNISERING sida 17 Rh-immunisering Anti-D ger den svåraste formen av erytroblastos. Förutsättning: Mamman RhD negativ och barnet RhD positivt Diagnostik Mamma En RhD negativ gravid kvinna med anti-d som har en stigande antikroppstiter kontrolleras kontinuerligt under graviditeten med titrering av antikroppen. Barn Före födsel Barnet RhD positivt kan bestämmas med analys av fostrets DNA i mammans plasma Undersökning av anemi hos fostret med hjälp av Doppler(ultraljud) Utförs amniocentes av annan orsak kan man samtidigt ta prov från fostret Efter födsel Patologisk stegring av bilirubin Direkt antiglobulin test(dat) pos, barnets erytrocyter klädda med IgG anti-d Anemi, omogna celler i cirkulationen Behandling Behandlas med intrauterin blodtransfusion under fosterlivet, och med blodbyte på barnet efter födseln Vid lättare anemi och bilirubinhöjning med ljusterapi och eventuellt transfusioner efter födseln Till utbytesblod väljs O RhD negativa erytrocyter < 8 dagar gammalt i AB plasma (tinad från färskfryst plasma). Förebyggande åtgärd Rh-profylax infördes rutinmässigt i Sverige 1968 och har nästan eliminerat risken för Rhimmunisering (anti-d) i samband med graviditet. Man ger mikrogram immunglobulin anti-d intramuskulärt, inom 72 tim efter partus. Denna dos skyddar mot c:a 15 ml Rh(D) pos erytrocyter. Rh-profylax ges till RhD negativa kvinnor även i samband med amniocentes och abort. Verkningsmekanismen för Rh-profylax är inte klarlagd. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

18 PROVTAGNING & SVAR sida 18 Provtagning För en blodgruppsserologisk analys krävs ett blodprov taget på ett sådant sätt att provets identitet och innehåll säkerställts. Socialstyrelsen har utfärdat riktlinjer för detta, se SOSFS 2009:29: Vid provtagningen ska blodmottagarens fullständiga identitetsuppgifter styrkas genom kontroll mot identitetshandling eller identitetsband. Om en sådan kontroll inte kan göras och blodmottagarens muntligen uppgivna identitetsuppgifter bedöms som tillförlitliga, får dessa användas. Om blodmottagaren är ett barn som saknar identitetshandling eller identitetsband, får vårdnadshavaren styrka identitetsuppgifterna. Blodcentralerna utformar i sin tur lokala provtagningsföreskrifter, där bland annat provrörstyp och remiss anges. Generellt kan detta sammanfattas i följande punkter: Provtagning får endast utföras av därtill utbildad person. Provrör och remiss ska före provtagning märkas med patientens/donatorns fullständiga personnummer och namn. Inför provtagning ska provtagaren förvissa sig om att provtagning sker på rätt individ. Då detta är utfört skriver provtagaren sin namnunderskrift på remissen. Prov till blodgruppering (ABO-, RhD-gruppering och antikroppsscreening/identifiering) skall om möjligt tas vid annat tillfälle än prov till förenlighetsprövning (BAS-test eller MG-test). Prov 1 Rör och remiss används till blodgruppering. Prov 2 Rör och remiss (beställningsblankett) används till förenlighetsprövning inför transfusion. Svar På svaret ska gå att utläsa patientens identitet, var och när provet är analyserat och vem som ansvarar för svarsutskriften. Svaret innehåller uppgift om ABO- och RhD-grupp samt antikroppsstatus. Svar efter förenlighetsprövning är i regel giltigt 5 dygn från provtagningstillfället. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

19 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 19 Definition: Princip: Blodgruppsserologiska undersökningar omfattar utredning av erytrocyter och serum/plasma som leder till dels bestämning av individens blodgruppsantigen dels identifiering av eventuella antikroppar i serum/plasma som kan ha betydelse vid transfusion av blodkomponenter eller vid graviditet. Metoderna bygger på antigen antikroppsinteraktion, vilken vid blodgruppsserologiska undersökningar resulterar i agglutination av erytrocyter (s.k. hemagglutination). Metoderna måste vara utformade så att reaktion med IgM så väl som med IgG antikroppar kan undersökas. Blodgruppsantigen (Ag) fastställs med testreagens Blodgruppsantigen identifieras genom agglutination av erytrocyter inkuberade med testreagens som innehåller antikroppar med definierad specificitet. Antikroppar mot erytrocytantigen är vanligen immunoglobuliner av IgM och IgG typ. Blodgruppsantikroppar (Ak) fastställs med testerytrocyter Antikropparnas egenskap, att reagera enbart med de blodkroppar som har de motsvarande antigena determinanterna kallas för specificitet. Specificiteten för antikroppen i serum bestäms med hjälp av testerytrocyter med en väldefinierad antigenuppsättning. Testerytrocyter till serologin hämtas från speciellt utvalda blodgivare. För att kunna detektera blodgruppsantikroppar på ett säkert sätt krävs testerytrocyter från blodgivare av blodgrupp O som har vissa antigen i homozygot uppsättning. Hur urvalet ska ske regleras via Handbok för Blodcentraler som ges ut av Svensk förening för transfusionsmedicin. Ofta krävs mer än en testerytrocyt och den kombination testerytrocyter som används benämns panel. Varje panel utformas utifrån sitt användningsområde, t.ex. ska en panel för antikroppsscreening fånga alla kliniskt viktiga irreguljära blodgruppsantikroppar i det undersökta provet. 1 2 ABO D C E c e f C w M N S s P1 K k Kp a Kp b Le a Le b Fy a Fy b Jk a O O Jk b Lu a Lu b 1 2 Xg a Vel Co a Co b Di a Di b Wr a Do a Do b Yt a Yt b Ch Rg Kn a Yk a Lan Cs a LW a LW b Bg a Bg b + + nt - nt nt nt + nt + nt + nt + nt nt + nt nt nt nt nt nt nt + nt + nt + nt + nt - - Exempel på antigram över en panel med två testerytrocyter + antigenet finns, - antigenet finns inte, nt antigenet inte undersökt Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

20 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 20 Antigen-antikroppsreaktion Den vanligaste laborationen inom blodgruppsserologi är att blanda ihop små mängder av erytrocyter med serum och observera resultatet. Reaktionen sker i två steg: Sensibilisering = bindningsreaktion mellan antigen och antikropp Reaktionen påverkas av: Förhållande mellan antigen och antikropp Tid Temperatur ph Jonstyrkan av den lösning som användes vid reaktionen. Agglutination = sammanklumpning av erytrocyter (Hemolys = sönderfall av erytrocyter kan observeras i sällsynta fall pga. komplementaktivering). Agglutination påverkas av: Antigenets och antikroppens egenskaper Lösningens sammansättning Båda reaktionerna sker nästan samtidigt. I vissa fall sker endast det första steget. Sensibilisering Agglutination Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

21 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 21 Sensibilisering Koncentration: Svag erytrocytsuspension och antikroppsöverskott gör att flera antikroppar binds till varje erytrocyt. Inom blodgruppsserologin används erytrocytsuspensioner av följande koncentration: 0.8 %, 3 % och 5 %. Optimala proportioner kan variera mellan metoderna varför metodbeskrivningar måste följas noggrant. Fler AgAk- komplex per erytrocyt kan oftast ge starkare agglutination. Tid: Temperatur: ph: Jonstyrka: Reaktionen går snabbt i början, så småningom uppnås jämvikt: Ag + Ak AgAk I denna fas är antalet antikroppsmolekyler som binds till och som dissocierar från erytrocyterna lika. Vid förlängd reaktionstid dissocierar antikroppen från erytrocytytan och sensibiliseringen kan försvagas. Ag + Ak AgAk Optimal inkubationstid är alltid angiven i en metodbeskrivning. Vissa antikroppar reagerar optimalt vid 37 o C (ex anti-rh) däremot kan en negativ reaktion erhållas vid 20 o C. Antikroppar inom ex ABO systemet reagerar bäst vid 4 o C, dock kan svag reaktion observeras i 37 o C. De flesta antigen/antikroppskomplex visar den bästa stabiliteten (dvs lägst dissociation) vid ph ca En praktisk tillämpning av detta är användning av fosfatbuffrad fysiologisk saltlösning (PBS) för framställning av erytrocytsuspension. Sänkt jonstyrka, minskat Zeta-potential, leder till större attraktionskrafter mellan antigen och antikropp, vilket gör att sensibiliseringsfasen förkortas och jämvikt uppnås snabbare. Erytrocyter suspenderade i lågsaltlösning (LISS) används vid en del metoder. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

22 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 22 Agglutination uppkommer endast om en antikropp kan binda till antigen på olika erytrocyter Z-potential Erytrocytytan är negativt laddad. Den negativa laddningen beror på sialinsyramolekyler som finns i membranen och medför att det minsta avståndet mellan två celler i en lösning är 25 nm. Laddningen mäts som s.k. Z-potential. 25 nm Om Z-potentialen minskas kraftig kan cellerna klumpa ihop sig och bilda s.k. myntrullar eller pseudoagglutination, ex hos individ med myelom, hyperfibrinogenemi vid hög SR, eller efter infusion av Macrodex eller andra högmolekylära infusionsvätskor.. Antikroppens natur Antikropp av immunoglobulin typ M (IgM) är en tillräckligt stor molekyl(pentamer) för att kunna bilda en "brygga" mellan erytrocyterna (komplett antikropp). För en del antikroppar är avståndet större än antikroppen kan överbygga. Resultatet blir att agglutinat inte bildas, även om erytrocyterna är antikroppsklädda (sensibiliserade). Antikroppar av immunoglobulin typ G (IgG) är ett exempel (inkomplett antikropp, monomer). Sensibilisering med en inkomplett antikropp kan detekteras med olika tekniker. Två sätt används rutinmässigt för att kunna åstadkomma en agglutination då inkompletta antikroppar förekommer: Z-potentialen kvarstår men överbryggas med en sekundärantikropp. Z-potentialen minskas genom enzymbehandling eller tillsats av högproteinmiljö. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

23 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 23 Koksaltteknik Definition: Princip: Reaktionen mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikroppar (ak) sker i fosfatbuffrad koksaltlösning (PBS-lösning). Erytrocyter agglutineras under förutsättning att det finns antikroppar av IgM-typ (kompletta antikroppar) mot erytrocytantigen i serum. Exempel på utförande Lika delar (vanligen 1 droppe) serum och 3 % erytrocytsuspension i PBS inkuberas i ett rör, i temperatur och tid optimal för utredningen. Centrifugering förkortar inkubationstiden. Kyla (ex 4 o C) kan förstärka reaktionerna och i detta fall talar man om köldagglutininer. Exempel på antikroppar som reagerar i koksaltmiljö Antikroppar inom ABO, Ii, Lewis, P1, Sd, och MN systemen Även "nybildade" ak-svar (IgM), primär immunisering Exempel på användningsområden ABO blodgruppering (rumstemperatur RT inkubation) Antikroppsidentifiering (inkl. köldagglutininer 4 o C) Erytrocyter och IgM-antikropp bildar agglutinat Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

24 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 24 Antiglobulinteknik Definition: Princip: Agglutination mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikroppar (ak) sker efter tillsats av en sekundärantikropp dvs. antihumanglobulin (AHG). Antikroppar av IgG-typ sensibiliserar erytrocyter. Agglutination uteblir initialt men kan åstadkommas efter tillsats av AHG. AHG reagerar med antikropparna/komplementfaktorer som bundit till erytrocytytan och kopplar därigenom ihop erytrocyterna AntiHumanGlobulin - AHG AHG framställs genom immunisering av djur (kaniner, möss) med humana immunoglobuliner (Ig) och/eller komplementfaktorer. AHG finns på marknaden i olika former: Bredspektrigt AHG skall innehålla antikroppar mot IgG och komplement faktorer (anti-c3d) Monospecifikt AHG innehåller antikroppsspecificitet mot IgG eller IgA eller IgM eller en komplementfaktor Sensibilisering Agglutination med antihumanglobulin Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

25 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 25 Antiglobulintest förekommer i två varianter: Direkt antiglobulintest (DAT) Indirekt antiglobulin test (IAT) DAT Utförs direkt på de undersökta erytrocyterna för att påvisa om antikroppar har bundit sig till erytrocyter in vivo. (Praktiskt utförande av testen börjar från steg 2 - tvätt.) DAT används vid: Påvisande av autoantikroppar Utredning av hemolytisk sjukdom hos nyfödda ex. p.g.a. Rh-immunisering Utredning av blodtransfusioner med inkompatibla erytrocyter IAT Påvisar eventuell förekomst av antikroppar i undersökt serum/plasma eller testreagens. IAT används vid: Antikroppsscreening och antikroppsidentifiering Förenlighetsprövning före transfusion Bestämning av blodgruppsantigen på erytrocyter ex svag Rh variant Fenotypning Exempel på antikroppar som påvisas med AHG teknik Anti-Fy a, anti-fy b, anti-m, anti-n, anti-k, anti-jk, anti-rh Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

26 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 26 Exempel på utförande, IAT-teknik i rör 1. Sensibilisering: lika delar serum och 3 % -ig erytrocytsuspension inkuberas i 37 o C Tid: i koksaltlösning 1 h i lågsaltlösning (20) min 2. Icke bundna antikroppar och andra serumproteiner tvättas bort 3. AHG tillsätts 4. Rören centrifugeras och avläses 5. Kontroll utförs genom att antikroppsklädda blodkroppar tillsätts till alla rör med negativt resultat (ej agglutination). De tidigare negativa reaktionerna ska då bli positiva. Detta visar att fritt AHG finns i suspensionen. Faktorer som påverkar resultatet Förhållande mellan serum och blodkroppar Låg saltlösning Bred- eller monospecifikt AHG Falskt negativa reaktioner kan uppstå då: o AHG icke tillsatt o icke tillräcklig tvätt före tillsättning av AHG AHG kan reagera med vilket humant immunglobulin som helst. Eventuellt kvarvarande immunglobulin i suspensionen kan binda sig till AHG och neutralisera effekten. o kontaminerat AHG o antikroppar elueras ( trillar av ) under tvätten o för svag centrifugering tillämpas Falsk positiva reaktioner kan uppstå: o om köldagglutininer förekommer o för hård centrifugering tillämpas o Myntrullar; högt proteininnehåll i serum som inte är tvättat bort Falsk negativ reaktion vid otillräcklig tvätt Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

27 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 27 Enzymteknik Definition: Princip: Reaktion sker mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikroppar (ak) efter det att erytrocyternas membran modifierats av ett proteolytiskt enzym ex papain (Bengt Löw, 1955). Papain minskar erytrocyternas ytladdning bl a genom att avspjälka sialinsyrahaltiga grupper i membranet. Minskad ytladdning innebär svagare repellerande krafter mellan erytrocyterna, som därvid kan agglutineras också av IgG antikroppar. Agglutination av erytrocyter efter Sensibilisering och agglutination sker nästan samtidigt Enzymteknik med papain förekommer i två varianter Enstegs papainmetod. Enzym, erytrocyter och serum blandas samtidigt. Tvåstegs papainmetod Erytrocyter behandlas med 1 % -ig papainlösning under optimal temperatur och tid; papainbehandlade erytrocyter tillsätts därefter serum. Enzymteknik används vid: Antikroppsidentifiering Blodgruppering ex vid svaga/oklara reaktioner vid serumgruppering Exempel på antikroppar som påvisas med enzymteknik Inom Rh-systemet Köldagglutininer Faktorer som påverkar resultatet Genom modifiering i cellmembranet förstörs eller försvagas vissa antigen av papain t.ex. antigen från Duffy och MNSs systemen vilket medför att denna metod inte kan användas som enda metod vid antikroppsidentifiering. Enzymteknik måste därför kompletteras med andra tekniker Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

28 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 28 Hög proteinmiljö Definition: Princip: Reaktion mellan erytrocyter och erytrocytantikroppar sker i proteinlösning, % -ig bovint serum albuminlösning (BSA). Protein i hög koncentration reducerar den kraft som stöter bort erytrocyter från varandra. Avståndet mellan två erytrocyter minskas och IgG antikroppar kan koppla ihop erytrocyterna. Agglutination av erytrocyter i högproteinmiljö Sensibilisering och agglutination sker nästan samtidigt Exempel på utförande 1 Erytrocyter och serum(med antikroppar) inkuberas, albuminlösning tillsätts.. 2 Resultat avläses efter optimal tid för reaktionen, vanligen 1 timme i 37 o C. Faktorer som påverkar resultatet Användning av serumsuspenderade erytrocyter och likaså DAT positiva erytrocyter kan ge falskt positiva reaktioner. Reaktion i hög proteinmijö kan orsaka myntrullebildning vilken kan falsk bedömas som positivt resultat. Kontroll av undersökta erytrocyter i högproteinmiljö (som saknar antikroppar mot blodgruppsantigen) tillhör undersökningen. Kontrollen skall ge negativt resultat (ingen agglutination). Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

29 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 29 Gelkortsteknik eller CAT Column agglutination technique Yves Lapierre 1988 Princip: Reaktionen mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikropp (ak) undersöks med hjälp av en minikolonn av gel i suspension. Koncentration och storlek av gelpartiklarna är anpassad så att agglutinerade och icke agglutinerade erytrocyter fördelas genom centrifugering. Agglutinat fångas upp i kolonnen, högre upp ju större agglutinaten är, medan fria celler passerar hela kolonnen och hamnar i botten. Både IgM och IgG antikroppar kan påvisas med denna teknik. Testreagens kan vara tillsatt eller tillsätts i gelen t.ex. antihumanglobulin (AHG), anti-a, anti- B, anti-d osv. 1 2 Erytrocyter i suspension 1 (och i vissa fall plasma med ev. antikroppar 2) blandas i gelkortets övre brunn. Gelkortet inkuberas vid vissa analyser i 20 o C eller 37 o C. Gelkortet centrifugeras i specialcentrifug. Reaktionerna avläses. Positiv reaktion Svagare positiv reaktion Negativ reaktion Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

30 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 30 Exempel på användningsområden Antikroppsscreening och/eller BAS-test Antikroppsundersökning Fenotypning DAT Blodgruppering För- och nackdelar med gelkortsteknik Fördelar: God standardisering av reagens Hygieniska förhållanden som tillåter undersökning av riskprover (t.ex. smittförande prov) Små reagensmängder (25 ul) Snabbare Lätt avläsning Resultatet (gelkortet) kan sparas och kopieras Nackdelar: Höga materialkostnader Falskt positiv reaktion kan ses om luftblåsor finns i gelen Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

31 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 31 Felkällor vid blodgruppsserologisk analys Orsak Ej förväntade negativa reaktioner Provmaterial - Förväxling - Ärftlig/förvärvat svaga antigen eller antikroppar Antikroppar - Testreagens ej tillsatt - För liten volym tillsatt - För stor volym tillsatt - Försvagade antikroppar Antigen - Försvagat antigen : Gamla testerytrocyter Fel förvaring - För hög koncentration - För låg koncentration Metod Fel: tid, temperatur ph jonstyrka Bedömning Hemolys kan feltolkas som negativ reaktion Ej förväntade positiva reaktioner - Förväxling - Panagglutination = allt blir positivt - Irreguljära antikroppar - Fibrin Myntrullebildning kan feltolkas som positiv reaktion Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

32 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 32 Påvisande av antikroppar mot erytrocytantigen För närvarande används i Sverige tre principiellt skilda sätt att påvisa irreguljära blodgruppsantikroppar: Antikroppsscreening vid blodgruppering Antikroppsscreening, BAS-test, vid blodutlämning Mottagare-Givare-test (MG-test) vid blodutlämning Inget av sätten kan helt ersätta något av de andra, men en och samma patient behöver inte alltid genomgå alla tre procedurerna. Antikroppsscreening Huvudprincipen för antikroppsscreening är att patientens serum alt. plasma (med ev. irreguljära blodgruppsantikroppar) testas med någon blodgruppsserologisk teknik mot ett antal kända testerytrocyter av blodgrupp O för att kunna detektera om agglutination uppkommer. Antikroppsscreening vid blodgruppering Alla blodcentraler i Sverige har någon form av antikroppsscreening, som rutinmässigt utförs i samband med blodgruppering. Åsikterna om hur denna screening bäst ska utföras har varierat under åren men nu anser allt fler att en känslig IAT-teknik (som t.ex. gelkortsteknik) med flera testerytrocyter ska användas. Om resultatet av screening blir positivt går provet vidare till antikroppsidentifiering för att kunna rekommendera lämpligt blod till patienten alt. rekommendera lämpligt handläggningssätt av provtagning under en graviditet. Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

33 BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI sida 33 Antikroppsscreening vid blodutlämning kan ske på två sätt Blodgruppskontroll med Antikropps-Screening (BAS-test) BAS-test används för mottagare utan tidigare påvisade irreguljära antikroppar mot blodgruppsantigen. Man gör enbart en antikroppsscreening mot en panel lämpligt utvalda testceller som skall omfatta alla vanliga, kliniskt betydelsefulla blodgruppsantigen. I samband med blodutlämningen görs en datoriserad kontroll av ABO-förenlighet. Den teknik som används för antikroppsscreening vid BAS-test måste vara tillräckligt känslig utan att ge falskt positiva reaktioner. I Sverige används oftast IAT-gelkortsteknik för detta ändamål. Vid positiv BAS-test går man vidare och begär prov för antikroppsidentifiering. Mottagare-Givare-test (MG-test) I den transfusionsmedicinska historiken brukar nämnas att Ottenberg föreslog införandet av förenlighetsprövning redan 1907 (!). Intresset var dock svalt eftersom man ansåg att ABOgruppering var tillräcklig. Inte förrän långt in på 1920-talet var analysen accepterad i vidare kretsar. I den ursprungliga metoden testades inte bara mottagarens serum mot givarens erytrocyter (s.k. major crossmatch) utan även donatorns serum mot mottagarens erytrocyter (minor crossmatch). Minorvarianten avskaffades på 1950-talet eftersom antikroppsscreening då infördes på blodgivare. Även för MG-test används idag IAT-gelkortsteknik av många. I speciella fall används oftast en kombination av rörmetoderna IAT och koksalt (för påvisande av IgG resp. IgM). Antikroppsscreening i samband med MG-test: Om möjligt utförs en antikroppsscreening (ofta IAT och enzymmetod) i samband med MGtesten.. Jämförelse mellan BAS-test och MG-test BAS-test Antal önskade enheter blod måste ej definieras från början. Färre reserverade enheter, minskad utdatering. Kräver lämpliga testerytrocyter (homozygota) för att påvisa svaga ak. Missar ak mot sällsynta ag som ej finns representerade på testerytrocyter. Datoriserad utlämningskontroll MG-test Varje enhet blod måste testas. Antalet enheter måste definieras. Fler reservationer, utdatering Svaga ak kan missas om givarerytrocyter är heterozygota. Missar oftast inte ak mot sällsynta antigen. Manuella åtgärder, större risk för fel av mänskliga faktorn -typ Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye

34 BLODGRUPPSANALYS - DNA sida 34 Under den molekylärbiologiska eran under de senaste decennierna har den stora majoriteten av kliniskt viktiga blodgruppers genetiska bakgrund klarlagts. För närvarande finns 30 blodgruppssystem beskrivna och i samtliga fall är den bakomliggande genen känd. Detta har möjliggjort DNA-baserad blodgruppstypning, s.k. genotypning. Det finns ett antal tillgängliga metoder att tillgå, men alla involverar på något sätt polymeraskedjereaktionen, PCR. Exempelvis kan allelspecifik primer (PCR-ASP) användas för att amplifiera den blodgruppsallel man är intresserad av att fastställa. Alternativt kan restriktionsfragment-längd-polymorfism (PCR-RFLP) nyttjas. Direkt DNA-sekvenering av den intressanta delen av blodgruppsgenen i fråga är också möjlig, liksom microarray-baserad polymorfismanalys, allelic discrimination och pyrosekvenering, för att bara nämna några. På senare år har även kvantitativ realtids-pcr börjat användas, särskilt vid analys av fosterblodgrupp. Med denna metod kan mycket små mängder fritt foster-dna i den gravida kvinnans plasma detekteras. Det innebär att den minimala halten foster-dna kan skiljas från mammans, under förutsättning att de båda har olika varianter av den undersökta genen. Blodgruppsgenomisk typning används som komplement till serologi vid: Bestämning av blodgrupp på foster till immuniserad, gravid kvinna. Detta kan ske på två principiellt olika sätt: -invasiv provtagning, dvs DNA utvinns ur moderkaka eller fostervatten (alla blodgrupper) -icke-invasiv provtagning, dvs fritt foster-dna utvinns ur mammans plasma (denna typ av analys dominerar stort men i Sverige görs f.n. endast RHD- och RHc-typning) Screening för RHD-genen i tidig graviditet på RhD-negativa icke-immuniserade kvinnor (denna analys kan ev. ersätta bestämning av RhD efter födseln och möjliggör riktad Rhprofylax till alla kvinnor med RhD-positiva foster/barn, både antenatalt och postnatalt). Oberoende analys vid oklara resultat t.ex. vid ABO- eller RhD-gruppering. Alternativ till fenotypning om patienten är massivt eller kroniskt transfunderad (s.k. transfusionsblandbild) eller är positiv med direkt agglutinationsteknik (DAT) Bekräftelse av homozygoti för visst blodgruppsanlag hos: - givare av testerytrocyter, - den blivande pappan för att bedöma risken att fostret kommer att ärva antigenet som mamman är immuniserad mot. Hittills har DNA-baserad blodgruppstypning varit en analys som görs endast i utvalda fall. Trenden pekar just nu på att genetisk typning allt mer är på väg att ersätta vissa serologiska metoder. Istället för att bedriva komplexa serologiska ABO- eller RhD-utredningar för att fastställa en blodgivares blodgrupp är det allt vanligare att man går direkt till genomiska tester. Sedan något år finns även CE-märkta plattformar för mer eller mindre automatiserad genomisk blodgruppstypning och det har rapporterats att vissa centra nu fastställer ett stort antal blodgruppsmarkörer på varje blodgivare (särskild dem med blodgrupp O men även andra) för att i ett senare, och kanske akut skede, slippa utföra fenotypning på jourtid. Sedan 2001 är det Nordiska Referenslaboratoriet för Genomisk Blodgruppstypning placerat i Lund, där också stor kompetens finns och slagkraftig forskning bedrivs inom detta område. Faktaägare: Martin L Olsson

35 URVAL AV BLODGIVARE sida 35 Allmänt Personer mellan år och med god hälsa kan bli blodgivare. En aktiv givare kan därefter fortsätta ge blod upp till 65 års ålder. Vid varje besök på blodcentralen måste givaren uppvisa godkänd fotolegitimation. Blodcentralen är skyldig att noga informera givaren om blodtappningens villkor och risker samt om givarens ansvar. Blodgivaren skall även informeras om blodsmitta, om vilka risker som finns att smittad och om vilka personer som inte får accepteras som givare. Denna information skall ges skriftligen men bör även kompletteras med muntlig information. Blodgivaren måste med sin namnteckning bekräfta att informationen tagits emot. Vid nyanmälan måste dessutom en personlig intervju utföras dels för att kartlägga hälsotillståndet, dels för att förklara och kontrollera att den blivande givaren har förstått informationen om blodsmitta. Blodgivaren bör därför ha tillräckliga språkkunskaper i svenska. Vid språksvårigheter kan blodcentralen avvisa vederbörande. Som i övrigt inom sjukvården gäller sekretesslagen även på blodcentralen. Kvinnor kan ge max 3 gånger/år (ca 16 veckor intervall), män får ge max 4 gånger/år (ca 12 veckor intervall). Förebygga risk för smitta För att förebygga risken för smitta genom blodtransfusion måste riskbedömning av nyanmälda göras i samband med inregistrering och före varje blodtappning. Personer som bär på smitta, genom sitt levnadssätt utsätts för ökad risk för blodsmitta eller vistats i område med hög risk för blodsmitta får inte vara blodgivare. Exempel på personer som inte accepteras som blodgivare: är/varit smittade med hepatit B, C, HIV eller HTLVI/II. användare av intravenösa droger (narkotika, anabola steroider eller andra preparat som injiceras utanför hälso-och sjukvård). män som har haft sexuellt umgänge med andra män. personer som haft sexuellt umgänge mot utbyte av pengar/droger eller annan ersättning. personer som har misstänkt spongiform encefalopati. personer som behandlats med tillväxthormon eller andra hypofyshormoner av humant ursprung. personer som transplanterats med dura mater eller cornea. Personer som vistats mer än 5 år i område där Trypanasoma cruzi (Chagas sjukdom) förekommer får ej ge blod till patienter men kan ge plasma som används som råvara för läkemedelsframställning. Faktaägare: Margareta Wojcik