Smärtpatientens vårdkedja och det upplevda omhändertagandet sett ur patientens perspektiv

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Smärtpatientens vårdkedja och det upplevda omhändertagandet sett ur patientens perspektiv"

Transkript

1 Smärtpatientens vårdkedja och det upplevda omhändertagandet sett ur patientens perspektiv Om författaren: Elisabeth Rasmusson är studerande på läkarprogrammet, termin 5, vid Lunds Universitet i Malmö. Hon har en ingenjörsexamen från Lunds Tekniska Högskola med inriktning på livsmedelsteknik och har tidigare arbetat med utvecklingsprojekt inom livsmedelsindustrin i nio år. Handledare: John Ektor-Andersen är specialist i anestesiologi med inriktning på utredning, behandling och rehabilitering av patienter med kronisk smärta och kroniskt smärtsyndrom. Han är verksamhetschef vid Malmö multidisciplinära smärtmottagning. Arbetets omfattning: Arbetet är utfört på Malmö multidisciplinära smärtmottagning under fyra veckor som ett av läkarprogrammets valfria moment, omfattande fyra universitetspoäng. 1 (43)

2 2 (43)

3 Innehåll Sammanfattning 4 1.Projektets Mål 5 2.Syfte 5 3.Bakgrund Smärta Definition av smärta Smärtnervsystemets uppbyggnad Hyperalgesi och sensitisering Fellokalisering av smärta Indelning av smärta Epidemiologi Farmakologisk behandling av smärta Fysikalisk behandling av smärta Blockader Dorsalkolumnstimulering DCS Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning Vårdkedjan 12 4.Urval/Design Resultat Diskussion Referenser 23 Bilaga 1 - Informationsbrev 24 Bilaga 2 Intervjumall 25 Bilaga 3 - Patientsammanfattningar 26 3 (43)

4 Sammanfattning Utrednings- och rehabiliteringsverksamhet på Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning (MMS) sker enligt den så kallade Malmömodellen för lågintensiv, individanpassad rehabilitering. Metoden har visat sig kostnadseffektiv och ge långtidsresultat motsvarande traditionella smärtbehandlingsprogram. Kvalitetssäkringen har fokuserat på hårda parametrar som sjukskrivning och antal och grad av uppnådda funktionella mål. Då det är smärtmottagningens uppdrag att implementera modellen mer generellt i primärvården är det av intresse av att ta reda på hur patienterna uppfattar sjukvårdens insatser med särskilt fokus på vårdkedjan. Denna studie baseras på kvalitativa intervjuer med sex kvinnor och två män. Dessa utvaldes slumpmässigt men så att traditionella psykosociala faktorers negativa inflytande minimerades. Ålder år. Svensk bakgrund med anställning/aktivt arbetssökande. Baserat på uppfattningen att patienter med ospecifika diagnoser och med starkt inflytande av psykosociala faktorer optimalt bör ha en kort vårdkedja med bas i primärvården har intervjupatienterna valts ur grupper som troligtvis har olika erfarenhet av sjukvårdssystemet. En grupp, remitterade från försäkringskassan, är utredda på MMS. En annan grupp, rekryterade från primärvårdens sjukgymnaster i en tidig sjukskrivningsfas (Yellow Flagsprojektet, YF) för att med tidig intervention påverka förloppet, har avslutat sin rehabiliteringsperiod på MMS. En tredje grupp är patienter som vidareremitterats till det så kallade OAT- teamet från ortopedens mottagning. Syftet är multidisciplinär utredning och rehabilitering men denna är vid intervjutillfället inte genomförd. Resultaten bekräftar hypotesen om att vårdkedjan är olika lång beroende på urvalsgrupp där både patienterna i grupp 2 (YF) och grupp 3 (OAT) hade relativt kort vårdkedja bakom sig. Resultaten visar också på att det finns ett negativt samband mellan vårdkedjans längd och hur nöjd patienten är med vården. Slutsatserna från studien är att om patienter med långvarig smärta skall ha en positiv upplevelse i vården så skall patienten: - ha en fast läkarkontakt i primärvården - få förklaringar på sitt problem och vad som händer i kroppen vid denna typ av problem - få bekräftelse på vad läkaren har uppfattat, gärna i skriftlig form t.ex. journalkopior - få specifika remisser så tidigt som möjligt - ha så korta väntetider som möjligt inför vårdinsatser - få förklaring om orsaken till psykosociala frågor - komma till smärtmottagning eller motsvarande verksamhet tidigt i sin vårdkedja 4 (43)

5 1.Projektets Mål Att på uppdrag av Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning genomföra en kvalitetsstudie bestående av kvalitativa intervjuer med ca 9 st utvalda patienter (se design) samt sammanfatta resultatet i en skriftlig rapport 2.Syfte Att ta reda på hur patienter med långvarig smärta upplever sjukvårdens insatser samt kartlägga dessa patienters väg längs vårdkedjan, det vill säga deras väg runt i sjukvårdssystemet. 3.Bakgrund 3.1 Smärta Definition av smärta Smärta är en kroppslig och känslomässig upplevelse som vi förknippar med aktuell eller potentiell vävnadsskada eller som vi beskriver i termer av en sådan skada. (Merskey/IASP 1979 och 1986). Nociception är den kroppsliga delen av smärtan representerad av aktivitet i smärtnervsystemet. Förutom nociception finns således en affektiv upplevelsekomponent. Förmågan att uppleva smärta är en nödvändig försvarsmekanism för att individen skall kunna skydda sig från skada (Eriksson and Sjölund 1988). Människor med medfödd smärtokänslighet förbiser skador och sjukdomar även av allvarligare slag, vilket gör att de har kortare livslängd än normalt. Kronisk smärta är en kvarstående rapport om ett smärtupplevande utöver förväntad läkningstid för en vävnadsskada, i praktiken 3-6 mån (Merskey/IASP 1986) Smärtnervsystemets uppbyggnad De receptorer som signalerar smärta kallas nociceptorer (Nisell and Lunderberg 1999). Dessa finns i nästan alla kroppens vävnader men finns rikligast i hornhinna, trumhinna, tandpulpa, benhinna, bindväv, senor och hud. Nociceptorerna är omyeliniserade nervtrådsändar, vilka reagerar på stimuli som skadar eller hotar att skada vävnaden. De unimodala nociceptorerna (reagerar på en typ av stimuli) kan vara mekanoreceptorer, kemoreceptorer eller termoreceptorer (<20 -köldsmärta, >42 -värmesmärta). De flesta smärtreceptorer är polymodala d.v.s. reagerar på samtliga dessa stimuli. Vid inflammatoriska processer bildas och frisätts substanser som direkt aktiverar eller ökar känsligheten hos nociceptorerna, så kallad perifer sensitisering (Ekblom and Hansson). Dessutom sker frisättning av proinflammatoriska substanser från de nociceptiva afferenterna exempelvis substans P. Exempel på substanser som direkt aktiverar nociceptorer är Acetylkolin, Bradykinin och Histamin. Prostaglandiner och leukotriener är substanser som sensitiserar nociceptorer. När receptorerna aktiveras uppstår nervimpulser som via inåtledande nervtrådar leds till ryggmärgens dorsalrot (Nisell and Lunderberg 1999). De grövre nervtrådarna (A-fibrer) är myeliniserade och leder nervimpulser med hög hastighet. Aβ-fibrer aktiveras från tryck, beröring och vibrationsreceptorer. Aδ-fibrer aktiveras av smärta, hårt tryck och kyla. Smärta signaleras också genom omyeliniserade fibrer, C-fibrer, med en tiondel av Aδ-fibrernas transmissonshastighet. Eftersom ledningshastigheten i fibrerna är olika kan man ofta uppleva 5 (43)

6 akut smärta såsom åtskild i tiden. Vid skada upplever man nästan direkt en distinkt, skarp, avgränsad smärta, förmedlad av Aδ-fibrerna, följt av en dov, molande och svårlokaliserad smärta förmedlad av C-fibrerna. Signaler från båda sorters smärtfiber kopplas om i ryggmärgens bakhorn och når via interneuron de bansystem som leder smärtsignalerna mot högre centra i thalamus, hippocampus och hjärnbark (Nisell and Lunderberg 1999). Huvudparten av de uppåtstigande smärtbanorna utgår från dorsalhornets lamina I och V. Huvudparten av smärtneuronen stiger upp kontralateralt i ryggmärgens tractus spinothalamicus till thalamus, det nociceptivt specifika signalsystemet. Ett mindre känt bansystem, Wide dynamic range (WDR) systemet kan aktiveras av alla sensoriska stimuli. Dessa kallas tractus spinoreticularis och tractus spinomesencephalicus och leder till formatio reticularis och den periaqueductala grå substansen (PAG). I formation reticularis och PAG finns centra för autonom reglering. Detta kan förklara de förändringar i andning, hjärtfrekvens och blodtryck som ses i samband med akut smärta. För kronisk smärta är det av största betydelse att koppling finns till basala hjärnstamsdelar vilka reglerar ångestnivå och stämningsläge ( Bonica (Ed) 1990). Från thalamus sensoriska kärnor aktiveras slutligen somatosensoriska cortex, där mer komplex bearbetning sker Hyperalgesi och sensitisering Hyperalgesi innebär överkänslighet för smärtretning (Nisell and Lundeberg 1999). Om huden skadas kan en sänkt smärttröskel och ökad smärtkänslighet observeras inom området, s.k. primär hyperalgesi (Ekblom and Hansson ). En ökad smärtkänslighet kan också observeras inom ett till synes intakt omkringliggande hudområde, s.k. sekundär hyperalgesi. Hyperalgesi kan framkallas av termisk, mekanisk och kemisk stimulering. En möjlighet är att högtröskliga mekanoreceptorer sensitiseras och blir känsliga för normalt icke smärtsam beröring. Den C-fiberaktivitet som erhålls vid en vävnadsskada leder även till central sensitisering av spinala neuron vilket medför att aktivitet i beröringsfiber (Aβ) också kan reta de spinala nociceptiva neuronen med åtföljande smärta (Ekblom and Hansson ). I dag kända mekanismer som leder till perifer eller central sensitisering och därmed kan ha betydelse för upprätthållandet av långvariga smärtor är följande (Ektor-Andersen 2002): - Aktivering/Rekrytering av sleeping nociceptors exempelvis genom neurogen inflammation - Dynamisk wind up i 2:a afferenta neuron som innebär förstärkning av signalen vid repetitiva stimuli. Gäller akut smärta. - Dynamisk Long Term Potentiation som innebär vidmakthållen nociception i ryggmärgsafferenter via NMDA-receptor medierad syntes från existerande mrna och senare efter gentranskription. - Plasticitet i Wide Dynamic Range (WDR) neuron varvid till exempel beröringsstimuli signaleras som nociception. - Plasticitet i primära somatosensoriska cortex som innebär homunculus ändringar vid neuropatisk och nociceptiv smärta d.v.s. det smärtande området får större plats (känsligare) på bekostnad av andra kroppsdelar. Även andra neuromuskulära smärtfysiologiska fenomen kan bidra till uppkomst av kronisk smärta (Ektor-Andersen 2002). Ett exempel på detta är Cinderella-fenomenet som kan uppkomma vid konstant aktivering utan mikropauser i lågtröskliga motorenheter under dynamiskt (och statiskt) muskelarbete. Bakgrunden är att den muskelenhet som aktiveras först 6 (43)

7 i en muskel också inaktiveras sist, och blir alltså kraftigt uttröttad. (jmf Askungen som fick kliva ur sängen först och lägga sig sist) Fellokalisering av smärta Refererad smärta upplevs som förlagd till områden utanför det berörda organet (Nisell and Lundeberg 1999). Anledningen till detta är att vissa nervceller i dorsalhornet får information både från ex viscerala organ och somatiskt hudsegment. Ex smärta vid gallblåsesjukdom refereras till höger skuldra och vid kärlkramp i hjärtat smärtupplevelse i vänster arm. Med projicerad smärta menas att vi uppfattar sinkommande signaler som en händelse vid perifera receptorn även om nervimpulsen är utlöst centralt om receptorn. Exempel är domningar och obehag i de tre radiala fingrarna som uppkommer vid karpaltunnelsyndrom då mediannerven står under ökat tryck i handledsnivå Indelning av smärta Smärta kan indelas i nociceptiv, neurogen eller psykogen (Merkey/IASP 1986). Dessutom kan man tala om kroniskt smärtsyndrom som är associerat med psykologiska faktorer och oftast även med en allmän medicinsk sjukdom. Nociceptiv smärta orsakas av skadlig stimulering av nociceptorer (Merkey/IASP 1986). Stimuleringen kan bero på exempelvis trauma, tumörtillväxt, sårbildningar, inflammationer eller ischemi. Vid nociceptiv smärta är nervsystemet intakt. Nociceptiv smärta med inflammation (artrit) kan vanligen kontrolleras med olika typer av analgetika och är den vanligaste typen av smärta. Cirka 80-90% av förekommande smärta i befolkningen är nociceptiv. Neurogen smärta orsakas av skada på, eller dysfunktion i, perifera eller centrala nervsystemet utan samtidig stimulering av nociceptorer (Merkey/IASP 1986). Skadan kan vara perifer eller central. Orsaken till en perifer neurogen skada (neuralgi) är ofta en mekanisk skada på nerven. Kliniskt karakteriseras neuralgier av förändrad känsel (hyperpati). Ett exempel på neurogen smärta är s.k. fantomsmärta från en amputerad arm eller ben, sannolikt resultat av centralnervösa mekanismer (Nisell and Lundeberg 1999). En typ av neurogen ansiktssmärta är trigeminusneuralgin som kännetecknas av att lätt beröring av vissa punkter kan utlösa intensiva smärtattacker vilket kan bero på långvarigt tryck på nervtrådarna och därmed destruktion av deras myelinskidor. Central neurogen smärta ses vanligen vid skador på de sensoriska banorna i CNS och kan orsakas av trauma, blödning eller vara iatrogen (Nisell and Lundeberg 1999). Den centrala skadan drabbar ofta motsatt kroppshalva i förhållande till skadan. Endast cirka 1 % av befolkningen har neurogen smärta men 25-40% av patienterna på en smärtmottagning. Då nervtrådar skärs av bildar de små känsliga utskott som man förmodar spontant skickar in signaler till CNS som tolkas som smärta. Mekanismen är sannolikt en överkänslighet för Noradrenalin i dessa nervutskott, neurom (Eriksson and Sjölund 1988). Normal aktivitet i sympatiska nervsystemet kan därför utlösa ett impulsflöde. Detta är kanske bakgrunden till att man vid visa smärttillstånd ser god effekt av sympaticus- blockad.sympaticusunderhållen smärta karakteriseras vanligen av brännande smärta, berörings- och köldallodyni (smärta utlöst av kyla) samt lägre temperatur och ökad svettning i det smärtade området. 7 (43)

8 Det saknas prediktorer för val av terapi beträffande kronisk neurogen smärta och endast cirka 40% av dessa patienter kan erbjudas signifikant smärtlindring med tillgängliga terapeutiska alternativ (Ekblom and Hansson). Psykogen smärta är en äkta känsla av smärta av rent psykologiskt ursprung, fysikaliska fenomen som parestesi eller funktionell motorisk svaghet kan föreligga (Gildenberg and DeVaul 1985). Diagnosen är primärt anamnestisk och kan underdelas i smärta som symptom på depression, dold psykos, ångest, annan neuros eller ett uttryck för sorg. Prevalensen i befolkningen okänd men antagligen lägre än 3 %. Primär psykogen smärta skall skiljas från de sekundära psykologiska aspekter, ångest och depression, som är mycket vanliga och tydligt korrelerade till smärtans intensitet och totala utbredning (Ektor-Andersen 1999). Kroniskt smärtsyndrom kan delas upp i smärtsyndrom associerad med psykologiska faktorer och smärtsyndrom associerad med både psykologiska faktorer och en allmän medicinsk sjukdom. Det kan beskrivas med följande punkter: Smärta, från en eller flera anatomiska lokaler, som mest väsentliga del av den kliniska presentationen. Intensiteten i det uttryckta lidandet tillräckligt för att åstadkomma klinisk uppmärksamhet. Smärtan skall ha åstadkommit klinisk betydelsefull affekt eller störning av sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktioner Psykologiska faktorer värderas ha en viktig roll för start, upplevd intensitet, försämring eller vidmakthållande av smärtan. Symtomet är inte medvetet skapat för att åstadkomma identifikation med en sjukroll eller simulerat för att åstadkomma uppenbara mål. Smärtan kan inte bättre förklaras av diagnoser för stämningsrubbningar, ångest eller psykotiska tillstånd och kriterierna för dyspareunia är inte fyllda (DSM IV). Kroniska smärttillstånd är svårbehandlade med traditionella somatiska metoder (Eriksson and Sjölund 1988). Bästa behandlingsresultat fås med en kombinerad insats av samtidiga medicinska och psykologiska åtgärder. Detta interdisciplinära tänkande ligger bakom utvecklingen av de så kallade smärtklinikerna, varav den första startades redan på 50-talet i USA av professor John J Bonica. Behandlingsmålet är att anpassa patienterna psykosocialt, snarare än att åstadkomma komplett analgesi, något som sällan är möjligt Epidemiologi Prevalensen för kronisk smärta varierar mellan 8-65% i olika befolkningsstudier (Brattberg et al 1989, Kohlmann 1991). Huvud- och magsmärta uppvisar en konstant låg prevalens livet igenom. Rörelseapparatens myalgier uppvisar en toppunkt i 50-års ålder ofta sjunkande efter pensioneringen medan de degenerativa ledsjukdomarna i rygg, höft, knä och tumme ökar i frekvens med åldern (Andersson et al 1998). Det kan idag anses bevisat att fler kvinnor än män har betydande kronisk smärta liksom att kvinnor oftare rapporterar smärta från ett större antal regioner - ökad Total Body Pain (Halsvold et al 1993, Andersson et al 1993, Ektor- Andersen et al 1999). Prevalensen samvarierar med socioekonomisk status (Andersson et al 1993) och mer specifikt med graden av mekanisk belastning (Ektor-Andersen 2002) Farmakologisk behandling av smärta Analgetika indelas traditionellt i perifert respektive centralt verkande. Perifert verkande analgetika har sin huvudsakliga effekt genom att minska inflammation i det skadade området. Dessa medel är verksamma vid nociceptiv smärta. Består främst av ASA, NSAID och Paracetamol. ASA och NSAID hämmar prostaglandinsyntesen genom att 8 (43)

9 hämma COX. Idag finns specifika COX-2 hämmare som har en biverkningsprofil motsvarande placebo på ventrikel och koagulation. Verkningsmekanismen för Paracetamol är oklar. Påverkar eventuellt fria syreradikaler eller kväveoxider vid nociception. Centralt verkande analgetika verkar i CNS och utövar sin smärthämning genom att bindas till opioidreceptorer som finns i stor mängd i hjärna och ryggmärg men även i andra delar av kroppen. Verkar främst på nociceptiv smärta. Kan indelas i sådana med takeffekt (dextroprofen, tramadol, petidin) och sådana utan takeffekt (morfin, metadon, ketobemidon, kodein, oxycodon, hydromorfon, fentanyl,). Tricykliska antidepressiva exempelvis amitriptylin (Saroten, Tryptizol), gabapentin och carbamazepin används framför allt vid neurogena smärtor. Mekanismen okänd Fysikalisk behandling av smärta De mest använda fysikaliska behandlingarna är TENS och akupunktur. TENS- Transkutan elektrisk nervstimulering, används i stor utsträckning för patienter med långdragna nociceptiva och neurogena smärtor (Nilsell and Lundeberg 1999). Avsikten med behandlingen är att aktivera naturliga kontrollmekanismer så att en biverkningsfri smärtlindring kan erhållas. Effekten bygger på att impulsflöde från tryck, berörings och vibrationsreceptorer utgör en smärtbroms genom att konkurrera om uppmärksamhet på ryggmärgsnivå. Elektriska impulser av kort varaktighet (0,1-0,5 ms) och hög frekvens ( Hz) appliceras via elektriskt ledande plattor i området för smärtan. Vid elektrisk retning med låg strömstyrka aktiveras främst nervfiber med stor diameter vilka förmedlar tryck, beröring och vibration. Med ökande intensitet retas även tunnare nervtrådar inte bara från hud utan i viss mån från underliggande vävnad. Överföringen av impulser från de perifera smärttrådarna hämmas av aktivitet i andra typer av nervtrådar (Aβ) från det smärtande området. Effekten uppträder med en liten tidsfördröjning och är väl relaterad till stimuleringstidens längd. Man skiljer på hög- och lågfrekvent TENS. Högfrekvent TENS ( Hz) bygger på stimulering av grova beröringsnervtrådar (Aβ) från det smärtande området. En förutsättning är därmed att de grova nervtrådarna är intakta och sensibiliteten normal. Har ofta god effekt vid perifera nervskador och vid ledvärk. Som huvudregel är en förutsättning för lindring att elektroderna placeras så att en surrande känsla uppkommer inom det smärtande området alternativt inom de dermatom som motsvarar smärtans utbredning. Effekten av lågfrekvent TENS (1-4 Hz) beror sannolikt på en aktivering av receptorer och nerver djupt belägna i muskulatur och senor. Lågfrekvent TENS kallas ibland för akupunkturliknande. För en effektiv smärtlindring krävs muskelkontraktioner inom det skadade området. Lågfrekvent TENS har ofta god effekt vid utbredda diffusa smärtor samt vid en nedsatt sensibilitet. Ger i allmänhet bäst resultat även vid utstrålande smärta längs utbredningsområdet för en eller flera sensoriska nervrötter till exempel vid ischias. Den effektivaste smärtlindringen erhålls oftast när elektroderna placeras inom det affekterade myomet. Vid behandling med hög- eller lågfrekvent TENS rekommenderas att behandla 30 min 2-4 gånger dagligen. Elektrodplacering, stimuleringsfrekvens och stimuleringstid utprovas i samarbete med sjukgymnast. 9 (43)

10 Akupunktur anses ha god effekt vid behandling av framför allt muskuloskeletala nociceptiva smärttillstånd. Akupunktur medför i djurförsök smärthämning både på central och perifer nivå. Akupunktur aktiverar det nedåtstigande centrala nervsystemet från hjärna till ryggmärgsnivå. Endogena opioider och serotonin frigörs vilket medför blockering av smärtfiber. Effekten kommer vanligtvis efter min. Tricykliska antidepressiva kan öka serotoninhalten och därmed tänkas ha en förstärkande effekt på akupunkturbehandling vid kroniska smärttillstånd. Opiatantagonisten Naloxone motverkar den smärtlindrande effekten av akupunkturliknande TNS i dubbel-blind försök. På samma sätt som vid TENS sker segmentell hämning d.v.s. smärtbanan hämmas av icke smärtfiber som kommer från samma struktur som smärtan. Nålarna placeras därför i anslutning till området för smärtan. Segmentell hämning medför minskad sympatikusaktivitet och muskeltonus. Kärlkonstriktion och spänning i muskulaturen minskar och genomblödningen ökar. Man kan även placera nålar i distala punkter (nedanför armbåge, knä) för att detta skall ge en ökad endorfinproduktion och därmed framkalla en generellt minskad smärtkänslighet. Exempelvis kan man vid nack-skuldersmärta eller ansiktssmärta välja en stark distal punkt i övre extremiteterna. Effekten kommer efter stimulering under minst min. En akupunkturbehandlingsserie kan variera i mängd och längd beroende på patientens smärtproblem. Ett vanligt behandlingsförsök pågår under fem veckor med två behandlingar per vecka. Man bör alltid hålla på med akupunkturbehandling åtminstone under 3-4 veckor, dvs mer än sex behandlingar, innan eventuell effekt av behandlingen kan utvärderas. Det vetenskapliga underlaget för akupunkturens placering inom behandling av många smärttillstånd är fortfarande mycket bristfälligt (Carlsson 2000). Undantaget från detta är endast huvudvärk och mensvärk Blockader Lokalbedövningsmedel injicerat runt nerver kan hindra smärtimpulsernas fortledning temporärt (Eriksson and Sjölund 1988). Blockader med lokalbedövningsmedel ges vanligen 5-10 stycken och detta kan i enstaka fall åstadkomma en smärtlindringseffekt som varar under veckor till månader. Med neurolytiska blockader(nervförstörande medel) som t.ex. fenol eller alkohol kan permanenta blockader göras. Denna destruktiva teknik har stora biverkningsrisker och skiljer sig principiellt inte från avskärning av nervtrådar. Smärtan förväntas återkomma inom något år och kan till och med förvärras. Metoden bör således reserveras för patienter med kort förväntad överlevnad. Ett undantag utgörs av blockad av ansiktsnerven vid trigeminusneuralgi. Blockadtekniken används också för att minska eller upphäva impulsflödet i delar av sympatiska nervsystemet, som i vissa fall kan påverka aktiviteten i smärtbanorna Dorsalkolumnstimulering DCS Genom att stimulera ryggmärgens baksträngar i bröstryggshöjd kan man åstadkomma ett starkt och effektivt impulsflöde i nervbanor som förmedlar beröringsinformation från nedre delen av kroppen (Eriksson and Sjölund 1988). Elektroder opereras in nära ryggmärgens 10 (43)

11 baksträngar i epiduralrummet. Elektroderna har fastsittande sladdar som fixeras på huden och ansluts till en stimulator. Det finns även helt implanterbara system för permanent användning. Stimuleringen ger smärtlindring till många patienter som inte är mottagliga för vanlig transkutan nervstimulering. 3.2 Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning ansvarar principiellt för utredning, behandling och rehabilitering av patienter med icke-maligna kroniska smärttillstånd inom Sydvästra Sjukvårdsdistriktet/Primärvårdsområdet i Skåne Län (Ektor-Andersen 2002). Verksamheten organiseras sedan april 2001 inom primärvården Skåne och drivs i form av specificerade projekt. Projekt finns inom områdena läkarkonsult, smärtteam, utbildning och problemkartläggning. Patienter tas emot efter remiss utfärdad av läkare eller tandläkare inom olika delar av vårdsektorn. Efter särskild överenskommelse kan Försäkringskassans handläggare remittera. På mottagningen arbetar idag en läkare, en psykolog och en sjukgymnast. Läkarkonsult verksamheten består av traditionell mottagningsverksamhet med patienter med väl definierad patofysiologi (övervägande neuropati) samt viss konsultstöd till slutenvården på UMAS och Trelleborgs lasarett. Alla utrednings- och rehabiliteringsärenden föregås av ett läkarsamtal och undersökning, där möjligheterna för biomedicinsk intervention utvärderas och möjligheterna för teamarbete uppskattas. Cirka 50% av dessa patienter går vidare till teamutredning. Utrednings- och rehabiliteringsverksamheten sker enligt den så kallade Malmömodellen för lågintensiv, individanpassad rehabilitering. Malmömodellen grundar sig på Kognitiv Beteende Terapi (KBT). Detta paradigm är komplementärt till det biomedicinska, behöver inte en diagnos och i de enskilda fallen fokuseras ej på hur problemet uppkommit, då detta inte är väsentligt för att åstadkomma en förändring. Istället koncentrerar man sig på problemområden hos patienter (ex inaktivitet, smärta, oro) samt vidmakthållande faktorer. Patientens problem struktureras genom en funktionell beteendeanalys där man utifrån konkreta situationer kan kategorisera vad som händer med patienten vad gäller patofysiologi, kognitioner (tankar,livsprinciper), beteenden (överskott, underskott) och psykofysiologi (ex stressymtom, effekter av destruktiv livsstil, abstinens). Efter en inledande utredningsfas, där patienten får träffa alla tre yrkeskategorierna var för sig görs en uppskattning av rehabiliteringsbehov och rehabiliteringspotential. Om potentialen för förändring verkar tillräckligt stor och patienten själv vill gå vidare sker rehabilitering som inleds med en prerehab-fas där man informerar om kronisk smärta och diskuterar möjligheter att minska smärtan och dess följder. Patienten informeras om att aktiv medverkan är en förutsättning för lyckat resultat samt att man inte kan garantera någon smärtfrihet. Under rehabiliteringen arbetar man med kognitioner, beteenden, psykofysiologiska reaktioner och i viss mån patofysiologi. Arbetet sker genom att patienten får sätta konkreta mål för förändring och får stöd av framför allt psykolog och sjukgymnast med redskap att nå målen (exempelvis lära sig avslappning, avledande tankar, stresshantering, kvoterad aktivitetsträning, fobiträning). Arbetet avslutas då patienten har nått sina mål eller inte kommer längre. Patientens rehabilitering tar i genomsnitt 4 månader och kräver ca 20 arbetstimmar (läkare, psykolog, sjukgymnast) 11 (43)

12 Metoden har visat sig vara både kostnadseffektiv och ge långtidsresultat i samma omfattning som traditionella smärtbehandlingsprogram (Ingvarsson et al 2002). Utvärderingar har hittills framför allt fokuserats på hårda parametrar som exempelvis sjukskrivningsfrekvens och antal och grad av uppnådda mål. Det finns därför intresse av att försöka ta reda på hur patienterna uppfattar sjukvårdens insatser. Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning har tidigare framför allt arbetet med patienter som haft smärtproblem under mycket lång tid och vars liv därmed i mycket stor utsträckning påverkats av detta exempelvis genom långa sjukskrivningar. Med denna patientkategori är det svårt att nå bra resultat framför allt vad gäller ökad yrkesverksamhet (Ektor-Andersen 2001). Genom några projekt, tillsammans med försäkringskassan, primärvården respektive ortopedkliniken, försöker man utvärdera om det är möjligt att i tidigt skede fånga upp de patienter som är i riskzonen att bli långa sjukskrivningsfall och om det är möjligt att i detta skede förhindra en sådan utveckling (Lindqvist et al 2002). Det är därför intressant att studera om patientattityder skiljer sig i olika delar av vårdkedjan. 3.3 Vårdkedjan Både ur patientens synvinkel och ur kostnadssynpunkt är det optimalt med en kort och sammanhållen vårdkedja, det vill säga en kort väg i sjukvårdssystemet utan onödigt långa väntetider mellan insatserna. Detta gäller framför allt för patienter med ospecifika besvär där långa väntetider mellan utredningsinsatser ökar det psykosociala inslaget i patientens sjukdomsbild. Så mycket som möjligt bör därför handläggas i primärvården. En lång vårdkedja behöver ej vara av ondo för patienter med specifika besvär t.ex. diabetes där remitteringar sker med tydliga och väl kända frågeställningar. Av patienter med smärta från rörelseapparaten har endast 1-2 % en ortoped kirurgisk behandlingsbar orsak (Udén 1994). Cirka % har en kriteriediagnos exempelvis entesopati, arbetsrelaterad myofaciell smärta, sällan RA eller artros (Vällfors 1985). Detta talar för att vårdkedjan ej behöver bli lång. De vetenskapliga studier som finns tillgängliga vad gäller patienter med ryggbesvär visar att för de allra flesta är de insatser som kan utföras inom primärvården de enda nödvändiga (SBU 145/1 2000). Trots detta är patientgruppen högkonsumenter av sjukvård på olika nivåer. En anledning till detta kan vara att när förstahandsalternativen för att lösa patientens problem ej fungerar börjar läkaren istället att arbeta för att utesluta eventuella problem. Många undersökningar leder sannolikt till ett eller flera fynd vilket inte behöver vara anledningen till patientens problem men kan ytterligare förankra patienten i en sjukroll och dessutom öka risken för iatrogena komplikationer. Risken för falskt positiva fynd är påtaglig när det gäller diskbråck och förändringar i disken som är förorsakade av åldrande samt vid förträngningar i spinal- och rotkanaler, eftersom dessa förekommer även hos % av symptomfria personer (SBU 145/1,2000). En annan anledning till fortsatt hög sjukvårdskonsumtion kan vara att rehabiliteringsinsatser ofta är mycket sjukgymnastiskt fokuserade, så kallade enkla rehabiliteringsinsatser, vilket ibland inte är tillräckligt och i vissa fall inte ens lämpligt (t.ex. vid neurogena smärttillstånd). Meningslösa undersökningar och behandling utan vetenskaplig grund kan i vissa fall t.o.m. bidra till att patienten får kroniska och livslånga besvär Studier har visat att av de patienter som påbörjat en sjukskrivningsperiod står 10% av patienterna för 70% av kostnaden det vill säga blir långa sjukskrivningsfall (Ektor-Andersen 2002). Det vore därför önskvärt att så tidigt som möjligt identifiera dessa patienter och sätta in rehabiliteringsåtgärder. Idag är psykosociala riskfaktorer sex gånger bättre som prediktiv faktor för långtidssjukskrivning än bästa biomedicinska markör. 12 (43)

13 Figur 1 Vägen fram till en lång sjukskrivningsperiod care seeker line följer vanligtvis detta mönster: 1. Patienten är välfungerande på arbetet men har korta sjukskrivningar då och då 2. Patienten arbetar vid något sänkt prestationsförmåga och är sjukskriven relativt ofta, någon gång en längre period 3. Långtidssjukskriven Redan under punkt 2 kommer psykosociala faktorer in. Efter en sjukskrivningsperiod kan en ytterligare stressfaktor dyka upp, nämligen att patienten jämförs med sin vikarie, som troligtvis är välfungerande. Ett antal misslyckanden vad gäller arbetsåtergång försvårar kommande rehabiliteringsinsatser. Det borde därför vara viktigt att så tidigt som möjligt identifiera de patienter som riskerar att bli långa sjukskrivningsfall och sätta in lämpliga insatser. I denna studie vill vi undersöka hur patienter med långvariga smärtor upplever de sjukvårdsinsatser som skett. För att undersöka vårdkedjans betydelse skall intervjupatienterna väljas ur grupper som vi tror har olika erfarenhet av sjukvårdssystemet. En grupp av patienter som remitterats av försäkringskassan har i regel en lång sjukvårdshistoria bakom sig med inslag av långa sjukskrivningsperioder. En annan grupp, de så kallade Yellow flags patienterna är rekryterade till smärtmottagningen tidigt efter första sjukskrivningsperiod som ett försök att med tidig intervention förhindra kommande långtidssjukskrivningar. En tredje grupp är patienter som vidareremitterats till Ortopedens Arbets Terapi (OAT) efter remiss till ortopedens kirurg. Dessa patienter har inte genomgått någon typ av multidisciplinär utredning eller rehabilitering och har troligen varierande längd på vårdkedjan bakom sig. 13 (43)

14 4.Urval/Design Urvalskriterier efter sociodemografi: huvudsakligen kvinnligt kön, ålder mellan år, svensk bakgrund, innehar anställning. Anledningen till urvalskriterierna är följande. Kvinnor är överrepresenterade bland personer med kronisk smärta och bland långtidssjukskrivna. Det är också bland kvinnor man ser största ökningen av långtidssjukskrivningar. Åldersavgränsningarna är gjorda eftersom vi inte vill ha stort inflytande av degenerativ sjukdom samt ha människor väl förankrade på arbetsmarknaden. Vi har valt svensk bakgrund för att frigöra kulturella skillnaders inflytande. Att personerna skall ha anställning är ett försök till likriktning ur socialförsäkringssynpunkt. Patienturval efter projekt: Ca 3 patienter ur var och en av nedanstående beskrivna grupper. Grupp1: Policypunkt 4 Försäkringstekniskt fokus Patienterna är remitterade av försäkringskassan och har irreversibla kroniska smärtsyndrom (Ektor-Andersen 2001). Patienterna har genomgått rehabiliteringskartläggning på Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning med syfte att åstadkomma optimal funktion, försäkringsteknisk avklarning och förankring på lägsta effektiva vårdnivå. Urvalet är gjort enligt principen senast avslutade tre fall som uppfyller uppsatta sociodemografiska kriterier. Grupp2: Policypunkt 5- Förebyggande av långvarig dysfunktion (tidigare Yellow Flaggs projektet) Patienterna är rekryterade genom randomiserad allokering efter screening av psykosociala riskfaktorer i primärvården. Rehabilitering har skett vid Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning med syfte att förebygga utveckling av ett kroniskt smärtsyndrom. Urvalet är gjort enligt principen senast avslutade tre fall som uppfyller uppsatta sociodemografiska kriterier. Grupp3: Policypunkt 7:2 - Avlastning av UMAS ortopedmottagningen 2 Patienterna rekryteras från en grupp vilken baserad på att remissinnehållet från ortopedmottagningens ryggsektion värderats inte ha nytta av ortopedkirurgisk åtgärd. Patienterna är planerade för rehabiliteringskartläggning och intervention men har inte genomfört detta. Syftet att avlasta ortopedmottagningen och förankra patienten på lägsta effektiva vårdnivå. Urvalet är gjort enligt principen senast rekryterade patienter efter som uppfyller uppsatta sociodemografiska kriterier. Utförande: Patienterna blev uppringda och tillfrågade om de ville ställa upp på intervju. Innan intervjutillfället skickades ett brev (Bilaga 1) med information om syftet och ungefärlig omfattning på intervjun. Intervjuerna genomfördes i smärtmottagningens lokaler fritt efter intervjumall (Bilaga 2). Intervjuerna spelades in på band och utifrån dessa gjordes en skriftlig sammanfattning på varje intervju. Bakgrundinformation hämtades från journaler vad gäller grupp 1 och 2. Grupp 3 blev tillfrågade om detta vid intervjun. 14 (43)

15 4. Resultat Genomförda intervjuer: Totalt intervjuades åtta patienter, två ur grupp 1- FK, tre ur grupp 2- YF och tre ur grupp 3-OAT. Samtliga var kvinnor förutom två av patienterna i grupp 3. Patienternas ålder ligger mellan 31 och 48 år. En av patienterna saknar anställning men är aktivt arbetssökande. Samtliga har svensk bakgrund. För presentation av intervjuade patienter samt sammanfattning på varje intervju se bilaga 3. Observera att namnen på patienterna är fingerade. Bortfall: Två patienter ur grupp ett (FK) föll bort, en var avflyttad och gick inte att få kontakt med vare sig per telefon eller per brev, den andra ville inte ställa upp i undersökningen eftersom hon var mycket missnöjd med Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning och Dr Ektor-Andersen. En patient ur grupp tre (OAT) föll bort på grund av att hon inte hade möjlighet att komma för intervju under denna tidsperiod. Resultat grupp 1- Försäkringstekniskt fokus. I denna grupp intervjuades två kvinnor, patient nr 2 och 3. Båda hade svårbehandlade smärttillstånd. Patient 2- Beda, 44 år, har ett generaliserat smärttillstånd av fibromyalgityp och har sökt hjälp i ungefär 3 år men haft besvären längre. Har haft yrken med hög mekanisk belastning mer än 10 år. Sjukskriven från arbete (32h/v) som skolmåltidsbiträde. Patient 3- Clara, 42 år, har ett neurologiskt smärttillstånd, resttillstånd efter handledsoperation och har en sjukhistoria på 5 år. Har haft ett yrke där handleder utsätts för stor påfrestning men som annars ej kan anses vara ett yrke med hög mekanisk belastning. Sjukskriven från halvtidsarbete som receptionist på grund av pågående blockadbehandling. Ingen av kvinnorna har sökt primärvård för sin smärta som första instans. Båda sökte privat sjukvård. Clara för att hon inte kunde få tid inom offentlig specialistvård och eftersom hon såg att det var något med handen tyckte hon inte det var meningsfullt att gå till allmänläkare. Mycket missnöjd med denna privata klinik på grund av upplevd felbehandling som hon aldrig har fått någon förklaring på eller ursäkt för (händelsen anmäld). Clara har efter denna händelse sökt både vårdcentral, privat handspecialist och har i senare skede framför allt behandlats inom offentlig specialistvård (handkirurgen). Är i stort sett nöjd med denna specialistvård förutom olika budskap från olika läkare samt inslag av omedveten felbehandling. Tycker det är jobbigt med de långa väntetiderna mellan varje insats och att man måste kämpa för att överhuvudtaget få en tid för konsultation. Beda valde privatvård för att hon ville välja en läkare hon fått rekommenderat för mig kändes det lugnare att gå privat än till vårdcentralen för just detta. Patienten mycket nöjd med denne läkare som verkar ha remitterat tillspecialist i rimlig omfattning och följt upp patienten kontinuerligt. Enda underligheten är att patienten blivit remitterad för utredning både hos lyftet i Trelleborg och smärtmottagningen i Malmö vilket patienten upplever som samma sak. Båda patienterna är för närvarande sjukskrivna. Beda är nöjd med sin arbetsgivares och försäkringskassans insatser, som framför allt har bestått i att hålla kontakt. Clara har arbetat mer med att få anpassade arbetsuppgifter vilket har varit svårt, hon är därför ganska missnöjd med både arbetsgivarens och försäkringskassans insatser. Clara upplever sig ibland komma i kläm mellan arbetsgivare och försäkringskassa som hänvisar henne till varandra. Samma upplevelse mellan försäkringskassa och 15 (43)

16 arbetsförmedling med olika rekommendationer, där FK-handläggare tyckte patienten skulle säga upp sig medan arbetsförmedlingens representant menade att hon absolut inte skulle göra det. Beda hade stora förväntningar på smärtmottagningen främst på grund av namnet. Hon kände sig dum och besviken när det visade sig att de inte kunde hjälpa henne med smärtan. Clara hade inte så stora förväntningar, var väldigt trött efter alla turer och upplevde det som positivt att hon blev förstådd direkt. Båda tyckte det var bra att få utredningen hemskickad och att den var korrekt i stort sett. Båda ringde för att korrigera mindre felaktigheter, båda upplever det som viktigt att det som står där skall vara helt riktigt det var kanske bara smågrejor men för mig betydde det ändå någonting (Clara). Beda är fast förankrad hos sin private allmänläkare. Avser inte att återvända till arbetslivet utan anpassa sig till ett hemmaliv. jag vet ju vad jag klarar av utan att fullständigt gå i däck. Clara är fortfarande i behandling. Betraktar MD Ektor-Andersen som sin läkare just nu men har tagit kontakt med primärvården i syfte att etablera en läkarkontakt. Framtidsplanering försvåras av att hon även drabbats av malign sjukdom. Hon hoppas kunna återvända till ett arbete där hon inte behöver använda sin smärtande hand, så småningom. Grupp 2- Förebyggande av långvarig dysfunktion. I denna grupp intervjuades tre kvinnor, patient nr 1, 7 och 8. Samtliga har remitterats till smärtmottagningen via sjukgymnast och deltagit i utredning och rehabilitering där. Patient nr 1 Ada, 44 år, har cirka 5-6 års anamnes på recidiverande besvär från länd eller nackrygg. Låg utbildningsnivå. Har arbetat med fysiskt tungt och monotont arbete i ungefär 14 år. För närvarande arbetslös. Patient nr 4 Dora, 30 år har haft besvär med nacke/skuldermyalgi samt spänningshuvudvärk i cirka 6 år. Låg utbildningsnivå. Har arbetat mer än 10 år med fysiskt tungt arbete. Arbetar för närvarande heltid som vårdbiträde. Patient nr 8 Hanna, 31 år har haft besvär med ryggsmärtor sedan ungdomsåren. Nu generaliserad smärtbild som formellt fyller kraven för fibromyalgi. Har arbetat med försäljning i cirka 10 år. För närvarande heltidsstuderande. Samtliga sökte i första hand hjälp i primärvården på sin vårdcentral. Samtliga behandlades med sjukskrivning, smärtstillande och sjukgymnastik. Ada var i stort sett nöjd med vårdcentralen. Dora tycker att det är för mycket sjukskrivning och tabletter, som inte hjälper. I hennes fall fick hon utskrivet smärtstillande som förvärrade hennes huvudvärk. Hanna har tidigare dålig erfarenhet av vårdcentralen då hon var mycket ung när besvären började och upplever inte att de tar henne på allvar varken då eller nu. Denna gången hade dock sjukgymnastiken viss effekt. Alla tre saknar en ordentlig förklaring till smärtan. Samtliga hade hög belastning, fysiskt och /eller psykiskt, på arbetet vid senaste insjuknandet. Ada valde under rehabiliteringen att sluta arbetet eftersom hon inte kunde hitta en lösning med sin arbetsgivare. Har provat annat yrke men även det var för tungt. Dora bemöttes väl av arbetsledning under sin sjukskrivning eftersom man tyckte att det hände saker och har nu fast anställning där finns hur många som helst här som går sjukskrivna i månader men Dora, du har ju precis blivit sjukskriven och det händer ju verkligen saker för dig (arbetsgivare). På Hannas tidigare arbetsplats var det inte accepterat att vara sjukskriven för ryggvärk men det gick att arbeta med smärta eftersom arbetet var relativt fritt. Innan tiden på 16 (43)

17 smärtmottagningen var hon på en arbetsplats som var mycket psykiskt påfrestande. Hon valde att sluta och börja studera istället. Ingen av patienterna är för närvarande sjukskriven. Ada tycker kontakten med försäkringskassa försämras när man saknar anställning. Hon tycker försäkringskassan har stora krav på intyg och papper det man säger räknas inte och anser att FK har dåligt samarbete med arbetsförmedlingen. Dora och Hanna har inte haft några problem med försäkringskassan. Hanna saknar arbetsförmedlingens tjänster som man inte kan utnyttja förrän man blir arbetslös vilket innebär att hon inte kan planera framtiden samtidigt som hon studerar. Ingen av kvinnorna visste speciellt mycket om smärtmottagningen innan de kom hit. Ada gick hit för att hon mådde så dåligt och var glad att någon brydde sig. Dora gick hit för att man inte kom någonstans på vårdcentralen och med tanke på sin framtid inom vårdyrket. Hanna gick hit för att få en förklaring på sin smärtproblematik. Ada är mycket positiv till hela utredningen. Dora blev mycket irriterad vid första mötet eftersom hon upplevde att doktorn frågade om saker som inte hade med hennes smärta att göra men blev mer positiv under senare del av utredningen jag tyckte detta från början var (fruktansvärt)...men sen blev det bättre och sen blev det mycket bra (Dora). Hanna är missnöjd med utredningen eftersom hon inte känner sig ordentligt undersökt och tycker att man fokuserat för mycket på hennes psykiska problem. Hon vet att smärtan blir värre när hon mår dåligt men har fortfarande ont när hon mår bra och då tycker jag det är konstigt att det bara ska gå som psykologiskt (Hanna). Alla tre tycker det är bra att få utredningen hemskickad men tycker det är svårt att tyda vissa delar. Alla tre beskriver det som en bekräftelse att få se sina smärtor beskrivna i text. Ada och Dora tycker utredningen stämmer med deras egen uppfattning medan Hanna anser att smärtmottagningen tolkat hennes besvär som psykiska vilket hon inte kan acceptera. Ada och Dora är mycket nöjda med rehabiliteringen. Ada använder idag många av de metoder hon lärt sig exempelvis avslappning, andningsövningar och skriva dagbok och upplever att hon idag kan göra det mesta som hon vill göra, även om det inte är utan smärta jag har lärt mig lite sådana knep (Ada). Dora gör inte mycket av det hon lärt sig förutom möjligen avledande tankar men tycker att hon har förändrat sitt tankesätt och försöker ta det lugnare. Hanna är inte nöjd med rehabiliteringen. Tycker inte avslappning hjälper henne vid svåra smärtor och tycker psykologsamtalen handlar för mycket om vad som händer just nu vilket inte motsvarar hennes behov. Alla tre beskriver att de har fått bra förklaringar angående kronisk smärta i allmänhet och även bättre kännedom om sin egen smärta då förstår man lite mer och då lugnar man liksom ner sig (Ada). Ada och Doris beskriver även en bättre självkännedom. Alla tre mår bättre idag än före rehabiliteringen. Hanna förklarar det med sitt byte av arbetssituation. Ada och Dora har inte någon fast läkarkontakt idag förutom smärtmottagningen. Båda går till vilken läkare som helst på sin vårdcentral vid besvär eftersom det är svårt att boka tid, vilket de egentligen tycker är dumt. Hanna har nyligen hittat en allmänläkare på vårdcentralen som hon känner förtroende för och listat sig hos. Både Ada och Dora verkar medvetna om att det beror mycket på en själv hur situationen skall bli i framtiden både vad gäller friskvård och gränssättning emot arbetsgivare. Båda efterlyser friskvård i anslutning till arbetet eftersom det är svårt att hinna med när man har barn och familj. Dora planerar att utbilda sig genom arbetet. 17 (43)

18 Hanna har inte så stort förtroende för vården och säger sig hålla sig därifrån. Trivs med att studera och hoppas på ett omväxlande arbete i framtiden som hon kan klara av. Både Ada och Hanna kan tänka sig att använda sig av alternativ vård men gör det inte just nu på grund av kostnaden.. Grupp 3- Avlastning av UMAS ortopedmottagningen 2. I denna grupp intervjuades två män och en kvinna, patient nr 5, 6 och 7. Patient nr 5- Eskil, 38 år har ländryggssmärtor med utstrålning i båda benen sedan 1,5 år tillbaka. Diskbråck utan korrelation med symtom. Låg utbildningsnivå. Har ett yrke med hög mekanisk belastning sedan 20 år tillbaka. Arbetar heltid. Patient nr 6- Fred, 42 år har smärtor i ländryggen sedan 7 månader tillbaka, resttillstånd efter cykelolycka där han kolliderat med bil. Har ett yrke utan hög mekaniska belastning, kontorsarbete. Arbetar heltid. Skälen för remiss främst försäkringstekniska. Patient nr 7- Greta, 48 år har smärtor i ländryggen sedan 6 år tillbaka. Låg utbildningsnivå. Har ett arbete med hög mekanisk belastning och monotona arbetsuppgifter sedan 20 år tillbaka. Anmäld som arbetsskada. Haft problem i familjen och varit sjukskriven av psykiska skäl 5 mån under 2001.Ansökt om sjukbidrag på deltid. För närvarande sjukskriven. Eskil började med att söka hjälp för smärtan hos kiropraktiker vilket inte hjälpte mot smärtan i benen vilken istället förvärrades. Remitterades sjukgymnast av företagshälsovården utan effekt.när smärtan i benen förvärrades sökte han läkare på vårdcentral. Fred sökte akutsjukvård efter sin olycka, när han inte fick hjälp från ortopeden för ryggsmärtan sökte även han läkare på vårdcentral. Greta sökte första gången vårdcentral-96 med enda syfte att få remiss till ortopeden. Hon är utredd på ortopeden och rehabiliterad på primärvårdsenhetens rehab. Sjukskrivning på grund av psykiska besvär under hösten Återkom till sin läkare på vårdcentral feb på grund av återkommande smärtor, efter återgång i arbete, för att ånyo få komma till ortopeden. Alla tre är i stort sett nöjda med primärvården. Greta är trots detta övertygad om att allmänläkare inte kan något om ortopedi och att man måste träffa specialist för att få korrekt diagnos. Alla har en fast läkarkontakt och har blivit remitterade sjukgymnast. Alla tre är nöjda med behandling hos sjukgymnast och tycker det har effekt. Eskil och Fred har varit sjukskrivna endast en kort period, cirka en vecka, i samband med insjuknandet. Eskil upplever att arbetsgivaren stöttar hans försök att bli frisk, dock inte sjukskrivning. Har stöttat med viss anpassning i form av hjälpmedel. Fred har inte blandat in sin arbetsgivare i detta. Greta har fått visst stöd av arbetsgivare i form av förflyttning till lättare arbetsuppgifter. Arbetsgivaren tar ingen kontakt under sjukskrivningsperioder och Greta är orolig för att hon riskerar att förlora sitt arbete eller bli omplacerad. Endast Greta har haft någon kontakt med försäkringskassan. Hon är arg för att hon enligt FK inte får återgå i arbete innan bedömning för sjukbidrag är klar. Tycker det är tråkigt att gå hemma och menar att hon nu mår så bra att hon kan börja arbetsträna åtminstone. Samtliga har remitterats till ortopeden från sin läkare på vårdcentral. Eskil blev remitterad för bedömning och ställningstagande till eventuellt ytterligare åtgärder. Fred blev remitterad för bedömning främst av försäkringstekniska skäl. Greta blev remitterad för bedömning främst vad gäller indikation för sjukbidrag. Varken Eskil och Fred kunder redogöra för frågeställningen i remissen. Greta hade fått en kopia på remissen av sin läkare. 18 (43)

19 Samtliga hade förväntat sig bedömning av sitt tillstånd på ortopeden. Eskil trodde att det skulle leda till en operation eller något annat (?). Alla tre blev vidare remitterade till ortopedens arbetsterapi, OAT och har blivit uppringda med förfrågan om de vill deltaga. Alla tre har accepterat deltagande men ingen av dem verkar veta vad som ska hända. Eskil minns att de nämnde smärtlindring och Fred tror att de pratade om nån grupp enda vad jag har fått nu, är att jag har fått besked om att jag ska gå till smärtlindring den 10 och 12 juni... inte djupt alls, vad det ska leda till, bara att jag ska komma dit (Fred). Eskil och Greta har även fått frågeformulär att fylla i innan besöket. Greta blev mycket upprörd och arg när hon fick se frågorna som hon upplever som onödiga och som inte berör hennes situation så urbota dumma frågor. Har även kontaktat sin fackförening för att höra om man verkligen skulle fylla i detta. Inför besöket på OAT förväntar sig Eskil att få information om varför problemen uppstått och vad man kan göra åt det. Fred har inte hunnit tänka efter vad gäller förväntningar hoppas de kan komma fram till vad det kan vara. Vid närmare eftertanke förväntar han sig att bli 100% frisk eller få dokumentation på eventuella bestående men efter olyckan. Greta förväntar sig att få hjälp att komma tillbaka till sin arbetsplats. Alla tre har en fast läkarkontakt på sin vårdcentral och kommer att söka dit om besvären förvärras. Greta har även god kontakt med företagsläkaren, som dock ej har handlagt ryggbesvären. Greta upplever det som ett problem att det är så svårt att få tid för konsultation till specialist men att vården är väl fungerande när man kommer till. Hon förstår inte riktigt varför hon inte kan få tid på ortopeden allting fanns ju dokumenterat redan...det var ju inte mycket att orda om egentligen, det var bara för en läkare att titta på mig och prata med mig så skulle saken kunna vara ur världen för länge sen istället för detta bollande. Upplever att hon slussas runt i sjukvården. Fred är mer tveksam till kompetensen på ortopedkliniken, vilket i och för sig baseras på ett icke fungerande besök. Både Eskil och Greta tycker att det tar för lång tid mellan varje steg i vårdkedjan t.ex. inför en röntgenundersökning. Fred och Greta som har erfarenhet av akutsjukvård är båda mycket missnöjda med den. Långa väntetider och stressad personal gör att akutvården inte fungerar tillfredsställande. Alla tre är öppna för att använda sig av alternativ vård men gör det inte idag. Eskil och Greta är något skeptiska inför kiropraktiker. Eskil på grund av egen erfarenhet och Greta på grund av avrådan från sjukgymnast. Ingen av patienterna har planer på att byta arbete. Gretas mål är en arbetstidsförkortning eller arbetsanpassning på nuvarande arbete. 19 (43)

20 5. Diskussion Syftet med denna studie var att undersöka hur patienter med långvariga smärtor upplever de sjukvårdsinsatser som skett samt försöka belysa vårdkedjans betydelse. Patienterna i grupp 1 som är remitterade av försäkringskassan trodde vi skulle ha en lång vårdkedja bakom sig. Detta verkade stämma vad gäller en av patienterna, Clara, som har ett neurologiskt smärttillstånd. Hon hade stora problem i inledningsskedet av sina besvär att hitta någon som ville och kunde ta sig an henne. Hon hade också otur på så sätt att den läkare(handkirurg) som hon fick förtroende för och hade regelbunden kontakt med gick i pension. Hon har idag sin starkaste förankring på smärtmottagningen men är medveten om att hon så småningom måste söka sig till primärvården. Trots den relativt långa vårdkedjan och det faktum att hon har kvar sina smärtor är hon ganska nöjd med vården. Detta med undantag för den inledande operation hon genomled på privatklinik och som hon anser har förorsakat hennes besvär. Hon är positiv till smärtmottagningens verksamhet framför allt för att hon där upplever sig förstådd. Den andra patienten i samma grupp, Beda, har varit fast förankrad hos samma privata allmänläkare hela tiden. Denne verkar ha remitterat i rimlig omfattning och följt upp patienten kontinuerligt. Vårdkedjan blev därför inte särskilt lång. Detta är ett exempel på att patienter med ospecifika besvär inte behöver få en lång vårdkedja. Beda är ganska nöjd med vården men upplever att kompetensen är låg i offentliga primärvården. Beda blev besviken på smärtmottagningen eftersom hon inte kunde få hjälp med sina smärtor. Patienterna i grupp2 som är remitterade via sjukgymnast på vårdcentral trodde vi skulle ha en kort vårdkedja bakom sig vilket visade sig stämma ganska bra. Patienterna har haft sina besvär ganska länge men ganska nyligen sökt hjälp. Undantag från det sista är Hanna som sökt hjälp i omgångar både i primärvård, specialistvård och alternativ vård sedan ungdomsåren utan resultat. Hanna är negativ till vården inklusive smärtmottagningen eftersom hon upplever att ingen tar hennes på allvar och undersöker henne ordentligt. Dora är kritisk till primärvården som hon anser slentrianmässigt använder sig av sjukskrivning och piller. Både Ada och Dora är mycket nöjda med smärtmottagningen och upplever konkreta skillnader i förhållningssätt efter behandling. Alla tre patienterna upplever den undervisning om kronisk smärta som sker på smärtmottagningen som mycket värdefull och verkar att ha tagit år sig delar av informationen. Ada och Dora har idag sin starkaste förankring på smärtmottagningen Patienterna i grupp 3 vidare remitterade från ortopedens mottagning till OAT visste vi inte mycket om vad gäller vårdkedja. Den visade sig vara ganska kort för just dessa patienter. Greta har en längre sjukhistoria än de andra men har förutom en period på ortopeden-96 behandlats av samma läkare på vårdcentralen vad gäller ryggsmärtorna. Hon är också mer missnöjd än de andra två, med undantag för behandling i akutsjukvården som båda med erfarenhet (Greta och Fred) är missnöjda med. Alla tre har en fast läkarkontakt på vårdcentral och är i stort sett nöjda med primärvården. Greta är missnöjd med att hon inte får komma till specialist. Vad gäller samtliga grupper kan man se en korrelation mellan lång vårdkedja och ökat missnöje med vårdens insatser. Förklaringen till detta kan vara att långa tider mellan insatser gör att det psykosociala inslaget i sjukdomsbilden ökar eller att besvären är så svåra att 20 (43)

Manus Neuropatisk smärta. Bild 2

Manus Neuropatisk smärta. Bild 2 Manus Neuropatisk smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om neuropatisk smärta. Även om du inte just nu har någon smärta från rörelseapparaten eller från de inre organen rekommenderar jag att du tar del

Läs mer

Hur förklarar man störd central

Hur förklarar man störd central Hur förklarar man störd central smärtmodulering för patienten? division primärvård 2006 Grafisk formgivning: Cay Hedberg, informationsenheten Förklaringsmodell till centrala smärtmekanismer Det förekommer

Läs mer

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALLT OM SMÄRTA. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALLT OM SMÄRTA www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR DET? Smärta beskrivs som en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse som är förknippad med en skadlig stimulus. Hos personer som

Läs mer

Vad är smärta? Obehaglig förnimmelse och känslomässig upplevelse som följer en verklig hotande vävnadsskada eller beskrivs som en sådan.

Vad är smärta? Obehaglig förnimmelse och känslomässig upplevelse som följer en verklig hotande vävnadsskada eller beskrivs som en sådan. Smärta-Lidande-Behandling Torsdagen den 2016-01-28 Föreläsare: Läkaren Mauritz Johansson Mauritz Johansson har arbeta på Smärtkliniken på Sollefteå Sjukhus är numera pensionerad. Har arbetat med smärtproblematik

Läs mer

Effektiv behandling av smärta

Effektiv behandling av smärta Effektiv behandling av smärta Olaf Gräbel terapigrupp Smärta Definitioner Neuropatisk vs Nociceptiv Nytta vs skada Frågor Smärta Smärta är en obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad

Läs mer

Klassifikation och Analys av Smärta. Strandbaden 070419

Klassifikation och Analys av Smärta. Strandbaden 070419 Klassifikation och Analys av Smärta Grundades 1973. Forskare, kliniskt verksamma läkare och annan sjukvårds/hälsovårdpersonal Stimulerar och stödjer studier inom smärta och förmedlar denna kunskap över

Läs mer

Långvarig Smärta. och Landstinget Halland. Stefan Bergman. Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult

Långvarig Smärta. och Landstinget Halland. Stefan Bergman. Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult Långvarig Smärta och Landstinget Halland Stefan Bergman Distriktsläkare och smärtforskare Landstinget Halland/Spenshult Långvarig Ickemalign Smärta Smärta som varat längre än förväntad läkningstid Smärta

Läs mer

Akut och långvarig smärta (EB)

Akut och långvarig smärta (EB) Akut och långvarig smärta (EB) Smärta är en subjektiv och individuell upplevelse där smärtan kan uttryckas på ett flertal olika sätt. Nociception är benämningen för aktivitet i smärtsystemet och nervfibrer

Läs mer

Långvarig. Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala

Långvarig. Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala Långvarig smärta hos äldre Läkemedelsforum Örebro 2013 Sylvia Augustini Distriktsläkare Överläkare Smärtcentrum Uppsala Doktorn, det gör g r ont! Smärta definieras som en obehaglig sensorisk och känslomässig

Läs mer

Information om. långvarig smärta. projektet långvarig smärta division primärvård 2006. Version: 2010-02-19

Information om. långvarig smärta. projektet långvarig smärta division primärvård 2006. Version: 2010-02-19 Version: 2010-02-19 Information om långvarig smärta projektet långvarig smärta division primärvård 2006 Grafisk formgivning och illustrationer: Cay Hedberg, informationsenheten 1 Förklaringsmodell till

Läs mer

Klinisk smärtfysiologi

Klinisk smärtfysiologi Klinisk smärtfysiologi neurobiologi neurofarmakologi 5:1A Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse vilken kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada, eller uttryckas i

Läs mer

Manus till Undersökning och utredning av smärta. Bild 2

Manus till Undersökning och utredning av smärta. Bild 2 Manus till Undersökning och utredning av smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om vad vi inom vården gör när du söker för din smärtproblematik. Föreläsningen syftar till att ge svar på vilka frågor som

Läs mer

Långvarig smärta en osynlig folksjukdom 120314 Grönvallsalen

Långvarig smärta en osynlig folksjukdom 120314 Grönvallsalen Långvarig smärta en osynlig folksjukdom 120314 Grönvallsalen Smärtcentrums undervisningsprogram Läkardelen Birgitta Nilsson överläkare smärtrehab Vad är smärta? En obehaglig och emotionell upplevelse till

Läs mer

KURSVECKA 7. EN KNIV I RYGGEN

KURSVECKA 7. EN KNIV I RYGGEN KURSVECKA 7. EN KNIV I RYGGEN SOMATOTOPOGRAFI RECEPTORER I NERVSYSTEMET RECEPTOR ADAPTION FIBER ANATOMISK KARAKTÄR FUNKTION TRÖSKELVÄRDE LOKALISATION Meissners Snabb Ab Kapslad; mellan dermis och epidermis

Läs mer

Kan man med egna aktiviteter minska smärta?

Kan man med egna aktiviteter minska smärta? Kan man med egna aktiviteter minska smärta? Berig 2012-03-20 Kaisa Mannerkorpi Specialistsjukgymnast, Docent SU/Sjukgymnastiken GU/Avd för Reumatologi Att beskriva smärta Lokalisation? Karaktär? Intensitet?

Läs mer

Den internationella smärtorganisationen IASP definierar den nociceptiva smärtan som:

Den internationella smärtorganisationen IASP definierar den nociceptiva smärtan som: Manus Nociceptiv smärta Bild 2 Denna föreläsning handlar om nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta, en smärta som drabbar alla, en eller flera gånger i livet och även om du just nu inte har någon smärta

Läs mer

Information om. långvarig smärta. projektet långvarig smärta division primärvård 2006

Information om. långvarig smärta. projektet långvarig smärta division primärvård 2006 Information om långvarig smärta projektet långvarig smärta division primärvård 2006 Grafisk formgivning och illustrationer: Cay Hedberg, informationsenheten 1 Förklaringsmodell till långvarig smärta Långvarig

Läs mer

Rehabiliteringsgarantin

Rehabiliteringsgarantin Rehabiliteringsgarantin Rehabiliteringsgarantin sätter fart på vården mot ont i ryggen och själen Rehabiliteringsgarantin ska ge snabbare och bättre hjälp till patienter med psykiska besvär eller långvarig

Läs mer

Smärta och inflammation i rörelseapparaten

Smärta och inflammation i rörelseapparaten Smärta och inflammation i rörelseapparaten Det finns mycket man kan göra för att lindra smärta, och ju mer kunskap man har desto snabbare kan man sätta in åtgärder som minskar besvären. Det är viktigt

Läs mer

Hudiksvall 20131003 } Palliativ vård bygger på ett förhållningssätt som syftar till att förbättra livskvalitén för patienter och familjer som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom.

Läs mer

Patienten som söker hjälp förväntar sig svar på följande:

Patienten som söker hjälp förväntar sig svar på följande: Patienten som söker hjälp förväntar sig svar på följande: Varför har jag ont i ryggen och är det något farligt? Hur länge kommer jag att ha ont Finns det något att göra för att bota detta? DEN BIOPSYKOSOCIAL

Läs mer

Den vidunderliga smärtan

Den vidunderliga smärtan Den vidunderliga smärtan Artros och annan långvarig smärta Stefan Bergman Distriktsläkare och Forskningschef Landstinget Halland och Spenshult Smärta är en upplevelse Smärta är en obehaglig sensorisk och

Läs mer

Mysteriet långvarig smärta från filosofi till fysiologi och psykologi

Mysteriet långvarig smärta från filosofi till fysiologi och psykologi Mysteriet långvarig smärta från filosofi till fysiologi och psykologi Villa Fridhem 14-15 november 2016 Ulla Caverius, smärtläkare BUSE Frågor och svar på 60 minuter Varför känner vi smärta? Vad händer

Läs mer

Punktioner Colonröntgen Mammografi CT / MR Frakturer Trauma / Multitrauma Hårda bord Obekväma läge Rädsla oro. Akut smärta

Punktioner Colonröntgen Mammografi CT / MR Frakturer Trauma / Multitrauma Hårda bord Obekväma läge Rädsla oro. Akut smärta Smärta och obehag i samband med röntgenundersökning RSJE16, oktober 2014 Punktioner Colonröntgen Mammografi CT / MR Frakturer Trauma / Multitrauma Hårda bord Obekväma läge Rädsla oro Smärta En obehaglig

Läs mer

Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta

Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Hur psykologi kan hjälpa vid långvarig smärta Ida Flink, Sofia Bergbom & Steven J. Linton Är du en av de personer som lider av smärta i rygg, axlar eller nacke? Ryggsmärta är mycket vanligt men också mycket

Läs mer

Behandling av långvarig smärta. Eva-Britt Hysing Specialist i rehabiliteringsmedicin,allmänmedicin, smärtläkare

Behandling av långvarig smärta. Eva-Britt Hysing Specialist i rehabiliteringsmedicin,allmänmedicin, smärtläkare Behandling av långvarig smärta Eva-Britt Hysing Specialist i rehabiliteringsmedicin,allmänmedicin, smärtläkare Smärta är ett livsviktigt signalsystem.som ibland blir överkänsligt eller dysfunktionellt

Läs mer

Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada

Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada Algoritm för långvarig smärta efter traumatisk hjärnskada framtaget av Ann Sörbo Överläkare och specialistläkare i Rehabiliteringsmedicin Södra Älvsborgs Sjukhus Borås och Jörgen Boivie Docent Neurologiska

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du

Läs mer

När det gör ont innehåll

När det gör ont innehåll När det gör ont När det gör ont innehåll Varför gör det ont? Hur kan man beskriva sin smärta? Hur behandlas smärta? Läkemedelsbehandling Andra behandlingsmetoder Vad är smärta? En förnimmelse av något

Läs mer

Psykologiska aspekter på långvarig smärta. Smärta

Psykologiska aspekter på långvarig smärta. Smärta Psykologiska aspekter på långvarig smärta Kristoffer Bothelius, fil.dr Leg psykolog, leg psykoterapeut Smärtcentrum, Akademiska Sjukhuset Institutionen för Psykologi, Uppsala Universitet kristoffer.bothelius@psyk.uu.se

Läs mer

Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta. Bild 2

Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta. Bild 2 Behandling av nociceptiv muskuloskeletal smärta Bild 2 Den här föreläsningen handlar om hur man i sjukvården kan behandla olika nociceptiva smärttillstånd som har sin uppkomst från rörelseapparaten; det

Läs mer

behandling smärtanalys fysiologi & psykologi

behandling smärtanalys fysiologi & psykologi behandling smärtanalys fysiologi & psykologi 6:1A Smärttillstånd smärtanalys utredning symtomatisk smärtbehandling behandling av tumör cytostatika kirurgi strålbehandling smärtlindring smärtfrihet 6:1B

Läs mer

Rekommendationer avseende sjukskrivningsansvaret för primärvården resp. berörda sjukhuskliniker i Kalmar Län

Rekommendationer avseende sjukskrivningsansvaret för primärvården resp. berörda sjukhuskliniker i Kalmar Län Försäkringsmedicinska kommittén Rekommendationer avseende sjukskrivningsansvaret för primärvården resp. berörda sjukhuskliniker i Kalmar Län Bra sjukskrivning Sjukskrivning ska enligt Socialstyrelsens

Läs mer

De nya riktlinjerna för sjukskrivning. Michael McKeogh Företagsläkare

De nya riktlinjerna för sjukskrivning. Michael McKeogh Företagsläkare De nya riktlinjerna för sjukskrivning Michael McKeogh Företagsläkare Nationellt beslutsstöd för sjukskrivning Regeringsuppdrag Socialstyrelsen och Försäkringskassan Kvalitetssäkrad, enhetlig, rättssäker

Läs mer

Varför är så många långtidssjukskrivna onödigt länge?

Varför är så många långtidssjukskrivna onödigt länge? Varför är så många långtidssjukskrivna onödigt länge? Fokus på smärta i rörelseorganen Raija Tyni-Lenné, PhD, MSc, PT Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Institutet Smärta i rörelseorganen den

Läs mer

Smärtseminarium. Christopher Lundborg AN/Op/IVA. Central fortledning. Nedåtgående bansystem PAG. Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner

Smärtseminarium. Christopher Lundborg AN/Op/IVA. Central fortledning. Nedåtgående bansystem PAG. Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner Smärtseminarium Christopher Lundborg AN/Op/IVA Central fortledning Cortex Thalamus Limbiska strukturer Hypothalamus PAG Hjärnstam Formatio reticularis NRM Nedåtgående bansystem Cortex Hypothalamus Hjärnstam

Läs mer

Muskelvärk? Långvarig muskelsmärta vid arbete risker, uppkomst och åtgärder. Muskelvärk.indd 1 2004-12-02 09:19:25

Muskelvärk? Långvarig muskelsmärta vid arbete risker, uppkomst och åtgärder. Muskelvärk.indd 1 2004-12-02 09:19:25 Muskelvärk? Långvarig muskelsmärta vid arbete risker, uppkomst och åtgärder 1 Muskelvärk.indd 1 2004-12-02 09:19:25 Långvarig muskelsmärta vid arbete risker, uppkomst och åtgärder Det finns ett antal olika

Läs mer

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling. Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra

Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling. Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Långvarig smärta hos barn och ungdomar Farmakologisk behandling Olaf Gräbel Smärtcentrum An/Op/IVA Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra Långvarig smärta En kontinuerlig icke tumorrelaterad smärta som

Läs mer

International Association For The Study Of Pain (IASP) definierar smärta enligt följande.

International Association For The Study Of Pain (IASP) definierar smärta enligt följande. Smärta Smärta och fysisk aktivitet International Association For The Study Of Pain (IASP) definierar smärta enligt följande. "Smärta är en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig

Läs mer

Primär handläggning av patienter efter nacktrauma

Primär handläggning av patienter efter nacktrauma 1 Primär handläggning av patienter efter nacktrauma Första Sjukgymnastbesöket Detta dokument innehåller, förutom denna sida med allmän information, följande delar: Sid Del 4 Sjukgymnastdel 2-6 Till Dig

Läs mer

SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg

SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg SMÄRTANALYS OCH INDIKATION FÖR MULTIMODAL REHABILITERING Annica Sundberg 20 % av befolkningen har måttlig till svår långvarig smärta. 20-40 % av besöken i primärvärden är föranledda av smärta, hälften

Läs mer

www.endometriosforeningen.se

www.endometriosforeningen.se www.endometriosforeningen.se Endometrios en kvinnlig sjukdom som ofta förbises E n d o m e t r i o s. Svårt ord för en vanlig kronisk inflammatorisk sjukdom hos kvinnor. Så många som 10-15% av alla kvinnor

Läs mer

RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR

RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR RÖRELSEORGANENS SJUKDOMAR Folkhälsovetenskap 1, Moment 1 Tisdag 2010/09/14 Diddy.Antai@ki.se Vad är Rörelseorganens/Reumatiska sjukdomar? Rörelseorganens/Reumatiska sjukdomar är samlingsbeteckningen för

Läs mer

Akut och långvarig smärta Hösten 2010

Akut och långvarig smärta Hösten 2010 Akut och långvarig smärta Hösten 2010 Gwen Sjölin Eva Hällås Björn Nilsson Aris Seferiadis Lena Nordeman Frida Kahlo Är du? 1. Kvinna 2. Man 100% 0% Kvinna Man Hur länge har du arbetat i primärvården?

Läs mer

Smärta och smärtskattning

Smärta och smärtskattning Smärta och smärtskattning VARFÖR GÖR DET ONT? Kroppen har ett signalsystem som har till uppgift att varna för hotande eller faktisk vävnadsskada. Smärta är kroppens sätt att göra dig uppmärksam på att

Läs mer

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås

Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling. Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås Neuropatismärta Etiologi, diagnos och behandling Håkan Samuelsson, Smärtmottagningen, SÄS Borås Epidemiologi: Cirka 100 000 individer i Sverige har neuropatisk smärta. Innebär 25 pat på 2000 invånare.

Läs mer

Länsgemensam vårdöverenskommelse

Länsgemensam vårdöverenskommelse Hälso- och sjukvård Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Länsgemensam 2.0 Vårdöverenskommelse vårdöverenskommelse Primärvård och Specialiserad rehabiliteringsklinik Sörmland Utfärdande förvaltning: Sökord:

Läs mer

30/10/2016. Fysisk aktivitet som smärtmodulering. Fysisk aktivitet och smärta när är det läge för FaR? Stockholm 26 october

30/10/2016. Fysisk aktivitet som smärtmodulering. Fysisk aktivitet och smärta när är det läge för FaR? Stockholm 26 october Fysisk aktivitet som smärtmodulering Fysisk aktivitet och smärta när är det läge för FaR? Stockholm 26 october Tom Arild Torstensen,B.Sc.,PT., M.Sc., specialist in manipulative therapy. Ph.D student, Karolinska

Läs mer

Höft- och knäledsartros Godkänt av: Karin Bernhoff verksamhetschef ortopedkliniken AS Christina Fahlman Braw verksamhetschef INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Höft- och knäledsartros Godkänt av: Karin Bernhoff verksamhetschef ortopedkliniken AS Christina Fahlman Braw verksamhetschef INNEHÅLLSFÖRTECKNING Titel: Förvaltning: Verksamhet/division: Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping, Primärvården Ortopedkliniken AS Kirurgiskt centrum LE Alla PV Höft- och knäledsartros Godkänt av: Karin Bernhoff verksamhetschef

Läs mer

Nej, i förhållande till den beräknade besparing som Bioptron ger, innebär den en avsevärd vård och kostnadseffektivisering.

Nej, i förhållande till den beräknade besparing som Bioptron ger, innebär den en avsevärd vård och kostnadseffektivisering. Är Bioptron-metoden samma som laserbehandling? Nej, det är inte samma som laserbehandling. Biopron sänder ut ljus med en mycket bred våglängd. Bioptron genererar ett lågenergiljus, vilket gör att man får

Läs mer

Milad Rizk Verksamhetschef, överläkare. Reumatologkliniken Västmanlands sjukhus Västerås 2012-02-02

Milad Rizk Verksamhetschef, överläkare. Reumatologkliniken Västmanlands sjukhus Västerås 2012-02-02 Smärta Milad Rizk Verksamhetschef, överläkare Reumatologkliniken Västmanlands sjukhus Västerås 2012-02-02 Slide 1 Led- och muskelvärk... en reumatisk sjukdom? Reumatisk värk? Reuma = flöde /ström Slide

Läs mer

Kontroll över smärtan med hjälp av fysiatri

Kontroll över smärtan med hjälp av fysiatri Page 1 of 5 PUBLICERAD I NUMMER 4/2015 TEMAN Kontroll över smärtan med hjälp av fysiatri Jari Arokoski istock/choja Fysiatrin erbjuder smärtpatienter flera behandlingsmetoder utan läkemedel. Det gemensamma

Läs mer

Långvarig smärta 100903 OLM 1

Långvarig smärta 100903 OLM 1 Långvarig smärta 100903 OLM 1 Långvarig smärta långvarig smärta/värk är en mycket vanlig orsak till att söka sjukvård och andelen patienter verkar till att öka. mellan 40-60% av befolkningen beräknas ha

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några

Läs mer

Smärtskola 3. Först en stunds samling. Workshop. Får ej kopieras utan skriftligt tillstånd copyright Bragee Medect AB 2

Smärtskola 3. Först en stunds samling. Workshop. Får ej kopieras utan skriftligt tillstånd copyright Bragee Medect AB 2 Smärtskola 3 Workshop Först en stunds samling 2 1 Idag kommer vi att gå igenom. Diagnos är det något viktigt det? Smärttyper, olika typer, vad är det? Vilka utredningar och undersökningar gör vi här på

Läs mer

PATIENTINFORMATION RYGGMÄRGSSTIMULERING VID SVÅR KÄRLKRAMP

PATIENTINFORMATION RYGGMÄRGSSTIMULERING VID SVÅR KÄRLKRAMP PATIENTINFORMATION RYGGMÄRGSSTIMULERING VID SVÅR KÄRLKRAMP Innehåll Smärta i bröstet 4 Att behandla kärlkramp 5 Ryggmärgsstimulering vid svår kärlkramp 6 Teststimulering och implantation 7 Hur ska jag

Läs mer

Regelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg

Regelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg Utvecklingsavdelningen 2012-01-01 Fredrik Wallertz Regelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg Nationell överenskommelse för 2012 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Kropp själ eller mittemellan?

Kropp själ eller mittemellan? Kropp själ eller mittemellan? Barn och ungdomar med långvariga smärtor Psykoedukation? Mats Karling Endagskurs nov 2011 Vad är psykoedukation? Ett sätt att lära patienten hur besvären uppkommit Möjliga

Läs mer

Frölunda Specialistsjukhus. Smärtcentrum

Frölunda Specialistsjukhus. Smärtcentrum Frölunda Specialistsjukhus Smärtcentrum Smärta är en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada. Smärtan

Läs mer

Tentamen i smärta 5 poäng per fråga. Totalt 100 poäng. GK 70% = 70 poäng. VG 90% = 90 poäng.

Tentamen i smärta 5 poäng per fråga. Totalt 100 poäng. GK 70% = 70 poäng. VG 90% = 90 poäng. Tentamen i smärta 5 poäng per fråga. Totalt 100 poäng. GK 70% = 70 poäng. VG 90% = 90 poäng. 1. Definiera Nociceptiv smärta! /1p Vilka är inklusionskriterierna?/1p Vad skiljer den 1: a från den 2: a smärtan?

Läs mer

Diagnossättning inom specialiserad smärtvård

Diagnossättning inom specialiserad smärtvård 2011-10-10 1(5) Diagnossättning inom specialiserad smärtvård Detta gäller patient som är färdigutredd avseende underliggande organisk sjukdom som eventuell till smärta. Vårdkontakten är inriktad mot bedömning,

Läs mer

Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan leda till långvarig skolfrånvaro

Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan leda till långvarig skolfrånvaro Långvarig smärta hos barn och ungdomar kan leda till långvarig skolfrånvaro Stefan Nilsson, smärtsjuksköterska, Anna Norén, psykolog, Eva Sandstedt, specialistsjukgymnast Innehåll.. Om smärta och smärtfysiologi

Läs mer

Hjälptexter till Läkarutlåtande för sjukersättning

Hjälptexter till Läkarutlåtande för sjukersättning Hjälptexter till Läkarutlåtande för sjukersättning Detta dokument visar de hjälptexter som finns till frågorna i Läkarutlåtande för sjukersättning (FK 7800). De kan ge en ökad förståelse för vilken information

Läs mer

Allmänt: Sammanfatta kort den bakgrundsinformation som insamlats vid bedömning av patienten inför behandling. Var koncis i beskrivningen!

Allmänt: Sammanfatta kort den bakgrundsinformation som insamlats vid bedömning av patienten inför behandling. Var koncis i beskrivningen! Fall: bakgrund, konceptualisering, behandlingsplan och utvärdering Utvecklad på Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. www.beckinstitute.org Svensk översättning Skön&Zuber&Nowak I. Bakgrund

Läs mer

Rehabiliteringsgarantin. vad innebär den nationella överenskommelsen?

Rehabiliteringsgarantin. vad innebär den nationella överenskommelsen? Rehabiliteringsgarantin 2011 vad innebär den nationella överenskommelsen? Rehabilitering som sätter fart på vården mot ont i ryggen och själen Rehabiliteringsgarantin ska ge snabbare och bättre hjälp

Läs mer

Evidens för akupunktur, TENS, fysisk aktivitet / träning och fysikalisk terapi vid långvarig smärta

Evidens för akupunktur, TENS, fysisk aktivitet / träning och fysikalisk terapi vid långvarig smärta Evidens för akupunktur, TENS, fysisk aktivitet / träning och fysikalisk terapi vid långvarig smärta Anne Söderlund, docent, leg sjukgymnast, Enheten för Sjukgymnastik, Akademiska sjukhuset och Uppsala

Läs mer

Diclofenac T ratiopharm

Diclofenac T ratiopharm Diclofenac T ratiopharm För korttidsbehandling av lätta till måttliga smärttillstånd, inflammationer och feber Observera! Innan du börjar behandlingen bör du först läsa igenom bipacksedeln som finns i

Läs mer

Irritable Bowel Syndrome

Irritable Bowel Syndrome Irritable Bowel Syndrome Jenny Gunnarsson, Gastroenterolog Hallands sjukhus Kungsbacka Gottskär 2011-11-15 Bildmaterial ur IBS-irriterande för patient och doktor, M.Simrén Funktionella mag-tarm sjukdomar

Läs mer

Beskriv nuvarande besvär, inklusive emotionella, kognitiva, beteende- och fysiologiska symptom. Notera stressfaktorer i patientens liv.

Beskriv nuvarande besvär, inklusive emotionella, kognitiva, beteende- och fysiologiska symptom. Notera stressfaktorer i patientens liv. Fall: bakgrund, konceptualisering, behandlingsplan och utvärdering Fri omarbetning efter Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Svensk översättning Skön I. Bakgrund (Förslagsvis: 500 ord) Allmänt:

Läs mer

Smärta palliativa aspekter

Smärta palliativa aspekter Smärta palliativa aspekter Peter Strang Professor i palliativ medicin /onkologi Karolinska Institutet, Stockholm Stockholms sjukhems palliativa cancersektion Peter Strang Palliativ vård (enl WHO) Vården

Läs mer

Till dig som har höftledsartros

Till dig som har höftledsartros Till dig som har höftledsartros Nu kan han inte skylla på sin höft i alla fall DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Tillbaka till ett mer aktivt liv. Att ha ont i höften påverkar din livssituation på många sätt.

Läs mer

Förtroendemannagruppen för Rörelseorganens sjukdomar och skador November 2004 1. Behov av hälso- och sjukvård, sett ur patientens perspektiv

Förtroendemannagruppen för Rörelseorganens sjukdomar och skador November 2004 1. Behov av hälso- och sjukvård, sett ur patientens perspektiv Förtroendemannagruppen för Rörelseorganens sjukdomar och skador November 2004 1 Ont i nacken! Behov av hälso- och sjukvård, sett ur patientens perspektiv Inledning Förtroendemannagruppen för rörelseorganens

Läs mer

Rehabiliteringsgarantin. vad innebär den nationella överenskommelsen?

Rehabiliteringsgarantin. vad innebär den nationella överenskommelsen? Rehabiliteringsgarantin 2013 vad innebär den nationella överenskommelsen? Rehabilitering för att återgå i arbete Rehabiliteringsgarantin ökar tillgången på KBTbehandlingar och multimodal rehabilitering

Läs mer

Psykiatrisk anamnes och tidigare behandlingar

Psykiatrisk anamnes och tidigare behandlingar Fall: bakgrund, konceptualisering, behandlingsplan och utvärdering Fri omarbetning efter Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. Svensk översättning Makower&Skön. Bearbetning Irena Makower.

Läs mer

Faktaägare: Bjarne Sörensen, överläkare, anestesikliniken Växjö

Faktaägare: Bjarne Sörensen, överläkare, anestesikliniken Växjö Riktlinje Process: Hälso- och sjukvård Område: Smärta Giltig fr.o.m: 2012-11-23 Faktaägare: Bjarne Sörensen, överläkare anestesikliniken Växjö Fastställd av: Katarina Hedin, ordförande medicinska kommittén

Läs mer

Vad betyder rehabiliteringsgarantin för praktikerna?

Vad betyder rehabiliteringsgarantin för praktikerna? Vad betyder rehabiliteringsgarantin för praktikerna? Jan Sundquist Distriktsläkare, Sorgenfrimottagningen, Malmö Professor, Lunds universitet Verksamhetschef, Centrum för Primärvårdsforskning, Lunds Universitet/Region

Läs mer

Regelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg

Regelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg Utvecklingsavdelningen 2013-03-06 Fredrik Wallertz Regelverk för rehabiliteringsgarantin i Landstinget Kronoberg Nationell överenskommelse för 2013 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Bättre hälsa: antagande

Bättre hälsa: antagande VILKA PSYKOLOGISKA FAKTORER HINDRAR OSS ATT ÄNDRA VÅRT V BETEENDE OCH VÅR V R LIVSSTIL FÖR F R ATT UPPNÅ BÄTTRE HÄLSA? H Marcelo Rivano-Fischer Fil Dr Psykolog 061124 Mat Tobak Alkohol Droger Luft Motion

Läs mer

Sifferkod:.. Eva, som har lätt för att uttrycka sig, berättar:

Sifferkod:.. Eva, som har lätt för att uttrycka sig, berättar: Eva som är 55 år, kommer i början av september till dig på Vårdcentralen i Täby. Eva är gift och jobbar deltid med ekonomi i makens företag. Hon har barn och barnbarn. Eva har hypertoni och medicinerar

Läs mer

ALLT OM TRÖTTHET. www.almirall.com. Solutions with you in mind

ALLT OM TRÖTTHET. www.almirall.com. Solutions with you in mind ALLT OM TRÖTTHET www.almirall.com Solutions with you in mind VAD ÄR DET? Trötthet definieras som brist på fysisk och/eller psykisk energi, och upplevs ofta som utmattning eller orkeslöshet. Det är ett

Läs mer

Leva och dö med smärta. Det måste inte vara så! Staffan Lundström, Med dr, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem

Leva och dö med smärta. Det måste inte vara så! Staffan Lundström, Med dr, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Leva och dö med smärta. Det måste inte vara så! Staffan Lundström, Med dr, Överläkare Palliativt Centrum och FoUU-enheten Stockholms Sjukhem Vad är smärta? Smärta är det som patienten säger gör ont Smärta

Läs mer

Stress & Muskelsmärta. Hillevi Busch, Fil Dr. Psykologi Interventions & Implementeringsforskning Inst. Folkhälsovetenskap Karolinska Institutet

Stress & Muskelsmärta. Hillevi Busch, Fil Dr. Psykologi Interventions & Implementeringsforskning Inst. Folkhälsovetenskap Karolinska Institutet Stress & Muskelsmärta Hillevi Busch, Fil Dr. Psykologi Interventions & Implementeringsforskning Inst. Folkhälsovetenskap Karolinska Institutet Stress experience of mismatch between the demands put on an

Läs mer

2014-05-08. Vestibulit och vaginism Föreläsning sexuell hälsa 140319

2014-05-08. Vestibulit och vaginism Föreläsning sexuell hälsa 140319 Vestibulit och vaginism Föreläsning sexuell hälsa 140319 Min sjukgymnastiska behandling för kvinnor med vestibulit och vaginism 1. Anatomi 2. Diagnoser 3.Vulvateamet 4. Sjukgymnastisk undersökning 5.Sjukgymnastisk

Läs mer

Smärta. Palliativa rådet

Smärta. Palliativa rådet Smärta Palliativa rådet Smärta Vanligt i livets slutskede Angelägen fråga hos allmänheten Skrämmande symtom för patienten Man kan aldrig lova smärtfrihet. Smärtfrihet kan ibland vara kantad av biverkningar

Läs mer

Nacksmärta efter olycka

Nacksmärta efter olycka Nacksmärta efter olycka Nacksmärta efter olycka Varje år drabbas 10-30.000 personer av olyckor som kan ge nacksmärta. Vanligast är s.k. whiplash våld som uppkommer då man själv sitter i en bil och blir

Läs mer

Till dig som har knäledsartros

Till dig som har knäledsartros Till dig som har knäledsartros Undrar vad hon tänker skylla på nu när knäet blivit bra? DEN NYA TIDENS SPECIALISTVÅRD Tillbaka till ett mer aktivt liv. Att ha ont i knäet påverkar din livssituation på

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

RED FLAGS. Misstänkt malignitet cauda equina-syndrom stora neurologiska bortfall instabil kotfraktur spondylit

RED FLAGS. Misstänkt malignitet cauda equina-syndrom stora neurologiska bortfall instabil kotfraktur spondylit RED FLAGS Misstänkt malignitet cauda equina-syndrom stora neurologiska bortfall instabil kotfraktur spondylit RYGGONT - ÅTGÄRDER INFORMATION (smärttyp, prognos) godartad ryggsmärta Farmakologisk: analgetica

Läs mer

Smärta och behandling av smärta

Smärta och behandling av smärta Bakgrundsmaterial Smärta och behandling av smärta Göteborg den 8 oktober 2003 Svenska Smärtföreningen /i samarbete med Mundipharma INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. Vad är smärta?...3 2. Olika typer av smärta...3

Läs mer

Lite kort om Fibromyalgi av Dr. Bo Fra st, fra n Alingsa s

Lite kort om Fibromyalgi av Dr. Bo Fra st, fra n Alingsa s Lite kort om Fibromyalgi av Dr. Bo Fra st, fra n Alingsa s Leg. läkare Bo Fråst har mer än 30 år som specialist inom allmänmedicin. Han har en passion utöver det vanliga för patienterna. Speciellt för

Läs mer

Delegeringsutbildning inom Rehabilitering

Delegeringsutbildning inom Rehabilitering Kungsbacka Kommun Delegeringsutbildning inom Rehabilitering Multipel Skleros 2014-12-18 Sammanställt av: Sofia Johansson, Ingrid Säfblad-Drake, Helena Fahlen, Maria Hellström, Sandra Arvidsson, Jenny Andersson,

Läs mer

Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 1. Nikolaos Christidis. Värme. Kyla TENS. Akupunktur. Biofeedback

Karolinska Institutet Nikolaos Christidis 1. Nikolaos Christidis. Värme. Kyla TENS. Akupunktur. Biofeedback Nikolaos Christidis Värme Kyla TENS Akupunktur Biofeedback Symptomatisk behandling Svag värme sederande ökar mikrocirkulationen Värmebehandling Våtvarmt omslag applicera över affekterat område låt verka

Läs mer

Riktlinjer för telefonrådgivning vid akut ländryggssmärta baserade på SBU-rapport 145/1-2, 2000

Riktlinjer för telefonrådgivning vid akut ländryggssmärta baserade på SBU-rapport 145/1-2, 2000 Riktlinjer för telefonrådgivning vid akut ländryggssmärta baserade på SBU-rapport 145/1-2, 2000 Uppsala januari 2002 Telefonrådgivningsprocess för akut ländryggssmärta Identifiering Behov av Röd flagga?

Läs mer

Artrosskola för ett. Bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA) Carina Thorstensson

Artrosskola för ett. Bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA) Carina Thorstensson Artrosskola för ett Bättre omhändertagande av patienter med artros (BOA) Carina Thorstensson Leg sjukgymnast, Dr Med Vet Registeransvarig BOA-registret Registercentrum VGR Att komma ihåg Artros är en sjukdom

Läs mer

Riktlinjer för Malmö högskolas anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet

Riktlinjer för Malmö högskolas anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet MAH / Förvaltning Personalavdelningen 1(6) 2009-03-19 Dnr Mahr 49-09/180 Riktlinjer för Malmö högskolas anpassnings- och rehabiliteringsverksamhet Mål Medarbetare med nedsatt arbetsförmåga ska få stöd

Läs mer

Frågor inom ortopedi OSCE SP-fråga. Diskbråck L4-L5.

Frågor inom ortopedi OSCE SP-fråga. Diskbråck L4-L5. Frågor inom ortopedi OSCE 20110513 SP-fråga Diskbråck L4-L5. För övrigt väsentligen frisk patient med ett par tidigare episoder med ryggvärk. Sedan 2 veckor tillbaka ånyo viss värk i ryggen, men ffa utstrålande

Läs mer

Sjukskrivningar och sjukskrivningslängder exempel från projektet korta sjukskrivningar

Sjukskrivningar och sjukskrivningslängder exempel från projektet korta sjukskrivningar Sjukskrivningar och sjukskrivningslängder exempel från projektet korta sjukskrivningar Jenny Hubertsson, Statsvetare, doktorand försäkringsmedicin Ingemar Petersson, Professor i försäkringsmedicin Epi-centrum

Läs mer