Smärtpatientens vårdkedja och det upplevda omhändertagandet sett ur patientens perspektiv

Transkript

1 Smärtpatientens vårdkedja och det upplevda omhändertagandet sett ur patientens perspektiv Om författaren: Elisabeth Rasmusson är studerande på läkarprogrammet, termin 5, vid Lunds Universitet i Malmö. Hon har en ingenjörsexamen från Lunds Tekniska Högskola med inriktning på livsmedelsteknik och har tidigare arbetat med utvecklingsprojekt inom livsmedelsindustrin i nio år. Handledare: John Ektor-Andersen är specialist i anestesiologi med inriktning på utredning, behandling och rehabilitering av patienter med kronisk smärta och kroniskt smärtsyndrom. Han är verksamhetschef vid Malmö multidisciplinära smärtmottagning. Arbetets omfattning: Arbetet är utfört på Malmö multidisciplinära smärtmottagning under fyra veckor som ett av läkarprogrammets valfria moment, omfattande fyra universitetspoäng. 1 (43)

2 2 (43)

3 Innehåll Sammanfattning 4 1.Projektets Mål 5 2.Syfte 5 3.Bakgrund Smärta Definition av smärta Smärtnervsystemets uppbyggnad Hyperalgesi och sensitisering Fellokalisering av smärta Indelning av smärta Epidemiologi Farmakologisk behandling av smärta Fysikalisk behandling av smärta Blockader Dorsalkolumnstimulering DCS Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning Vårdkedjan 12 4.Urval/Design Resultat Diskussion Referenser 23 Bilaga 1 - Informationsbrev 24 Bilaga 2 Intervjumall 25 Bilaga 3 - Patientsammanfattningar 26 3 (43)

4 Sammanfattning Utrednings- och rehabiliteringsverksamhet på Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning (MMS) sker enligt den så kallade Malmömodellen för lågintensiv, individanpassad rehabilitering. Metoden har visat sig kostnadseffektiv och ge långtidsresultat motsvarande traditionella smärtbehandlingsprogram. Kvalitetssäkringen har fokuserat på hårda parametrar som sjukskrivning och antal och grad av uppnådda funktionella mål. Då det är smärtmottagningens uppdrag att implementera modellen mer generellt i primärvården är det av intresse av att ta reda på hur patienterna uppfattar sjukvårdens insatser med särskilt fokus på vårdkedjan. Denna studie baseras på kvalitativa intervjuer med sex kvinnor och två män. Dessa utvaldes slumpmässigt men så att traditionella psykosociala faktorers negativa inflytande minimerades. Ålder år. Svensk bakgrund med anställning/aktivt arbetssökande. Baserat på uppfattningen att patienter med ospecifika diagnoser och med starkt inflytande av psykosociala faktorer optimalt bör ha en kort vårdkedja med bas i primärvården har intervjupatienterna valts ur grupper som troligtvis har olika erfarenhet av sjukvårdssystemet. En grupp, remitterade från försäkringskassan, är utredda på MMS. En annan grupp, rekryterade från primärvårdens sjukgymnaster i en tidig sjukskrivningsfas (Yellow Flagsprojektet, YF) för att med tidig intervention påverka förloppet, har avslutat sin rehabiliteringsperiod på MMS. En tredje grupp är patienter som vidareremitterats till det så kallade OAT- teamet från ortopedens mottagning. Syftet är multidisciplinär utredning och rehabilitering men denna är vid intervjutillfället inte genomförd. Resultaten bekräftar hypotesen om att vårdkedjan är olika lång beroende på urvalsgrupp där både patienterna i grupp 2 (YF) och grupp 3 (OAT) hade relativt kort vårdkedja bakom sig. Resultaten visar också på att det finns ett negativt samband mellan vårdkedjans längd och hur nöjd patienten är med vården. Slutsatserna från studien är att om patienter med långvarig smärta skall ha en positiv upplevelse i vården så skall patienten: - ha en fast läkarkontakt i primärvården - få förklaringar på sitt problem och vad som händer i kroppen vid denna typ av problem - få bekräftelse på vad läkaren har uppfattat, gärna i skriftlig form t.ex. journalkopior - få specifika remisser så tidigt som möjligt - ha så korta väntetider som möjligt inför vårdinsatser - få förklaring om orsaken till psykosociala frågor - komma till smärtmottagning eller motsvarande verksamhet tidigt i sin vårdkedja 4 (43)

5 1.Projektets Mål Att på uppdrag av Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning genomföra en kvalitetsstudie bestående av kvalitativa intervjuer med ca 9 st utvalda patienter (se design) samt sammanfatta resultatet i en skriftlig rapport 2.Syfte Att ta reda på hur patienter med långvarig smärta upplever sjukvårdens insatser samt kartlägga dessa patienters väg längs vårdkedjan, det vill säga deras väg runt i sjukvårdssystemet. 3.Bakgrund 3.1 Smärta Definition av smärta Smärta är en kroppslig och känslomässig upplevelse som vi förknippar med aktuell eller potentiell vävnadsskada eller som vi beskriver i termer av en sådan skada. (Merskey/IASP 1979 och 1986). Nociception är den kroppsliga delen av smärtan representerad av aktivitet i smärtnervsystemet. Förutom nociception finns således en affektiv upplevelsekomponent. Förmågan att uppleva smärta är en nödvändig försvarsmekanism för att individen skall kunna skydda sig från skada (Eriksson and Sjölund 1988). Människor med medfödd smärtokänslighet förbiser skador och sjukdomar även av allvarligare slag, vilket gör att de har kortare livslängd än normalt. Kronisk smärta är en kvarstående rapport om ett smärtupplevande utöver förväntad läkningstid för en vävnadsskada, i praktiken 3-6 mån (Merskey/IASP 1986) Smärtnervsystemets uppbyggnad De receptorer som signalerar smärta kallas nociceptorer (Nisell and Lunderberg 1999). Dessa finns i nästan alla kroppens vävnader men finns rikligast i hornhinna, trumhinna, tandpulpa, benhinna, bindväv, senor och hud. Nociceptorerna är omyeliniserade nervtrådsändar, vilka reagerar på stimuli som skadar eller hotar att skada vävnaden. De unimodala nociceptorerna (reagerar på en typ av stimuli) kan vara mekanoreceptorer, kemoreceptorer eller termoreceptorer (<20 -köldsmärta, >42 -värmesmärta). De flesta smärtreceptorer är polymodala d.v.s. reagerar på samtliga dessa stimuli. Vid inflammatoriska processer bildas och frisätts substanser som direkt aktiverar eller ökar känsligheten hos nociceptorerna, så kallad perifer sensitisering (Ekblom and Hansson). Dessutom sker frisättning av proinflammatoriska substanser från de nociceptiva afferenterna exempelvis substans P. Exempel på substanser som direkt aktiverar nociceptorer är Acetylkolin, Bradykinin och Histamin. Prostaglandiner och leukotriener är substanser som sensitiserar nociceptorer. När receptorerna aktiveras uppstår nervimpulser som via inåtledande nervtrådar leds till ryggmärgens dorsalrot (Nisell and Lunderberg 1999). De grövre nervtrådarna (A-fibrer) är myeliniserade och leder nervimpulser med hög hastighet. Aβ-fibrer aktiveras från tryck, beröring och vibrationsreceptorer. Aδ-fibrer aktiveras av smärta, hårt tryck och kyla. Smärta signaleras också genom omyeliniserade fibrer, C-fibrer, med en tiondel av Aδ-fibrernas transmissonshastighet. Eftersom ledningshastigheten i fibrerna är olika kan man ofta uppleva 5 (43)

6 akut smärta såsom åtskild i tiden. Vid skada upplever man nästan direkt en distinkt, skarp, avgränsad smärta, förmedlad av Aδ-fibrerna, följt av en dov, molande och svårlokaliserad smärta förmedlad av C-fibrerna. Signaler från båda sorters smärtfiber kopplas om i ryggmärgens bakhorn och når via interneuron de bansystem som leder smärtsignalerna mot högre centra i thalamus, hippocampus och hjärnbark (Nisell and Lunderberg 1999). Huvudparten av de uppåtstigande smärtbanorna utgår från dorsalhornets lamina I och V. Huvudparten av smärtneuronen stiger upp kontralateralt i ryggmärgens tractus spinothalamicus till thalamus, det nociceptivt specifika signalsystemet. Ett mindre känt bansystem, Wide dynamic range (WDR) systemet kan aktiveras av alla sensoriska stimuli. Dessa kallas tractus spinoreticularis och tractus spinomesencephalicus och leder till formatio reticularis och den periaqueductala grå substansen (PAG). I formation reticularis och PAG finns centra för autonom reglering. Detta kan förklara de förändringar i andning, hjärtfrekvens och blodtryck som ses i samband med akut smärta. För kronisk smärta är det av största betydelse att koppling finns till basala hjärnstamsdelar vilka reglerar ångestnivå och stämningsläge ( Bonica (Ed) 1990). Från thalamus sensoriska kärnor aktiveras slutligen somatosensoriska cortex, där mer komplex bearbetning sker Hyperalgesi och sensitisering Hyperalgesi innebär överkänslighet för smärtretning (Nisell and Lundeberg 1999). Om huden skadas kan en sänkt smärttröskel och ökad smärtkänslighet observeras inom området, s.k. primär hyperalgesi (Ekblom and Hansson ). En ökad smärtkänslighet kan också observeras inom ett till synes intakt omkringliggande hudområde, s.k. sekundär hyperalgesi. Hyperalgesi kan framkallas av termisk, mekanisk och kemisk stimulering. En möjlighet är att högtröskliga mekanoreceptorer sensitiseras och blir känsliga för normalt icke smärtsam beröring. Den C-fiberaktivitet som erhålls vid en vävnadsskada leder även till central sensitisering av spinala neuron vilket medför att aktivitet i beröringsfiber (Aβ) också kan reta de spinala nociceptiva neuronen med åtföljande smärta (Ekblom and Hansson ). I dag kända mekanismer som leder till perifer eller central sensitisering och därmed kan ha betydelse för upprätthållandet av långvariga smärtor är följande (Ektor-Andersen 2002): - Aktivering/Rekrytering av sleeping nociceptors exempelvis genom neurogen inflammation - Dynamisk wind up i 2:a afferenta neuron som innebär förstärkning av signalen vid repetitiva stimuli. Gäller akut smärta. - Dynamisk Long Term Potentiation som innebär vidmakthållen nociception i ryggmärgsafferenter via NMDA-receptor medierad syntes från existerande mrna och senare efter gentranskription. - Plasticitet i Wide Dynamic Range (WDR) neuron varvid till exempel beröringsstimuli signaleras som nociception. - Plasticitet i primära somatosensoriska cortex som innebär homunculus ändringar vid neuropatisk och nociceptiv smärta d.v.s. det smärtande området får större plats (känsligare) på bekostnad av andra kroppsdelar. Även andra neuromuskulära smärtfysiologiska fenomen kan bidra till uppkomst av kronisk smärta (Ektor-Andersen 2002). Ett exempel på detta är Cinderella-fenomenet som kan uppkomma vid konstant aktivering utan mikropauser i lågtröskliga motorenheter under dynamiskt (och statiskt) muskelarbete. Bakgrunden är att den muskelenhet som aktiveras först 6 (43)

7 i en muskel också inaktiveras sist, och blir alltså kraftigt uttröttad. (jmf Askungen som fick kliva ur sängen först och lägga sig sist) Fellokalisering av smärta Refererad smärta upplevs som förlagd till områden utanför det berörda organet (Nisell and Lundeberg 1999). Anledningen till detta är att vissa nervceller i dorsalhornet får information både från ex viscerala organ och somatiskt hudsegment. Ex smärta vid gallblåsesjukdom refereras till höger skuldra och vid kärlkramp i hjärtat smärtupplevelse i vänster arm. Med projicerad smärta menas att vi uppfattar sinkommande signaler som en händelse vid perifera receptorn även om nervimpulsen är utlöst centralt om receptorn. Exempel är domningar och obehag i de tre radiala fingrarna som uppkommer vid karpaltunnelsyndrom då mediannerven står under ökat tryck i handledsnivå Indelning av smärta Smärta kan indelas i nociceptiv, neurogen eller psykogen (Merkey/IASP 1986). Dessutom kan man tala om kroniskt smärtsyndrom som är associerat med psykologiska faktorer och oftast även med en allmän medicinsk sjukdom. Nociceptiv smärta orsakas av skadlig stimulering av nociceptorer (Merkey/IASP 1986). Stimuleringen kan bero på exempelvis trauma, tumörtillväxt, sårbildningar, inflammationer eller ischemi. Vid nociceptiv smärta är nervsystemet intakt. Nociceptiv smärta med inflammation (artrit) kan vanligen kontrolleras med olika typer av analgetika och är den vanligaste typen av smärta. Cirka 80-90% av förekommande smärta i befolkningen är nociceptiv. Neurogen smärta orsakas av skada på, eller dysfunktion i, perifera eller centrala nervsystemet utan samtidig stimulering av nociceptorer (Merkey/IASP 1986). Skadan kan vara perifer eller central. Orsaken till en perifer neurogen skada (neuralgi) är ofta en mekanisk skada på nerven. Kliniskt karakteriseras neuralgier av förändrad känsel (hyperpati). Ett exempel på neurogen smärta är s.k. fantomsmärta från en amputerad arm eller ben, sannolikt resultat av centralnervösa mekanismer (Nisell and Lundeberg 1999). En typ av neurogen ansiktssmärta är trigeminusneuralgin som kännetecknas av att lätt beröring av vissa punkter kan utlösa intensiva smärtattacker vilket kan bero på långvarigt tryck på nervtrådarna och därmed destruktion av deras myelinskidor. Central neurogen smärta ses vanligen vid skador på de sensoriska banorna i CNS och kan orsakas av trauma, blödning eller vara iatrogen (Nisell and Lundeberg 1999). Den centrala skadan drabbar ofta motsatt kroppshalva i förhållande till skadan. Endast cirka 1 % av befolkningen har neurogen smärta men 25-40% av patienterna på en smärtmottagning. Då nervtrådar skärs av bildar de små känsliga utskott som man förmodar spontant skickar in signaler till CNS som tolkas som smärta. Mekanismen är sannolikt en överkänslighet för Noradrenalin i dessa nervutskott, neurom (Eriksson and Sjölund 1988). Normal aktivitet i sympatiska nervsystemet kan därför utlösa ett impulsflöde. Detta är kanske bakgrunden till att man vid visa smärttillstånd ser god effekt av sympaticus- blockad.sympaticusunderhållen smärta karakteriseras vanligen av brännande smärta, berörings- och köldallodyni (smärta utlöst av kyla) samt lägre temperatur och ökad svettning i det smärtade området. 7 (43)

8 Det saknas prediktorer för val av terapi beträffande kronisk neurogen smärta och endast cirka 40% av dessa patienter kan erbjudas signifikant smärtlindring med tillgängliga terapeutiska alternativ (Ekblom and Hansson). Psykogen smärta är en äkta känsla av smärta av rent psykologiskt ursprung, fysikaliska fenomen som parestesi eller funktionell motorisk svaghet kan föreligga (Gildenberg and DeVaul 1985). Diagnosen är primärt anamnestisk och kan underdelas i smärta som symptom på depression, dold psykos, ångest, annan neuros eller ett uttryck för sorg. Prevalensen i befolkningen okänd men antagligen lägre än 3 %. Primär psykogen smärta skall skiljas från de sekundära psykologiska aspekter, ångest och depression, som är mycket vanliga och tydligt korrelerade till smärtans intensitet och totala utbredning (Ektor-Andersen 1999). Kroniskt smärtsyndrom kan delas upp i smärtsyndrom associerad med psykologiska faktorer och smärtsyndrom associerad med både psykologiska faktorer och en allmän medicinsk sjukdom. Det kan beskrivas med följande punkter: Smärta, från en eller flera anatomiska lokaler, som mest väsentliga del av den kliniska presentationen. Intensiteten i det uttryckta lidandet tillräckligt för att åstadkomma klinisk uppmärksamhet. Smärtan skall ha åstadkommit klinisk betydelsefull affekt eller störning av sociala, yrkesmässiga eller andra viktiga funktioner Psykologiska faktorer värderas ha en viktig roll för start, upplevd intensitet, försämring eller vidmakthållande av smärtan. Symtomet är inte medvetet skapat för att åstadkomma identifikation med en sjukroll eller simulerat för att åstadkomma uppenbara mål. Smärtan kan inte bättre förklaras av diagnoser för stämningsrubbningar, ångest eller psykotiska tillstånd och kriterierna för dyspareunia är inte fyllda (DSM IV). Kroniska smärttillstånd är svårbehandlade med traditionella somatiska metoder (Eriksson and Sjölund 1988). Bästa behandlingsresultat fås med en kombinerad insats av samtidiga medicinska och psykologiska åtgärder. Detta interdisciplinära tänkande ligger bakom utvecklingen av de så kallade smärtklinikerna, varav den första startades redan på 50-talet i USA av professor John J Bonica. Behandlingsmålet är att anpassa patienterna psykosocialt, snarare än att åstadkomma komplett analgesi, något som sällan är möjligt Epidemiologi Prevalensen för kronisk smärta varierar mellan 8-65% i olika befolkningsstudier (Brattberg et al 1989, Kohlmann 1991). Huvud- och magsmärta uppvisar en konstant låg prevalens livet igenom. Rörelseapparatens myalgier uppvisar en toppunkt i 50-års ålder ofta sjunkande efter pensioneringen medan de degenerativa ledsjukdomarna i rygg, höft, knä och tumme ökar i frekvens med åldern (Andersson et al 1998). Det kan idag anses bevisat att fler kvinnor än män har betydande kronisk smärta liksom att kvinnor oftare rapporterar smärta från ett större antal regioner - ökad Total Body Pain (Halsvold et al 1993, Andersson et al 1993, Ektor- Andersen et al 1999). Prevalensen samvarierar med socioekonomisk status (Andersson et al 1993) och mer specifikt med graden av mekanisk belastning (Ektor-Andersen 2002) Farmakologisk behandling av smärta Analgetika indelas traditionellt i perifert respektive centralt verkande. Perifert verkande analgetika har sin huvudsakliga effekt genom att minska inflammation i det skadade området. Dessa medel är verksamma vid nociceptiv smärta. Består främst av ASA, NSAID och Paracetamol. ASA och NSAID hämmar prostaglandinsyntesen genom att 8 (43)

9 hämma COX. Idag finns specifika COX-2 hämmare som har en biverkningsprofil motsvarande placebo på ventrikel och koagulation. Verkningsmekanismen för Paracetamol är oklar. Påverkar eventuellt fria syreradikaler eller kväveoxider vid nociception. Centralt verkande analgetika verkar i CNS och utövar sin smärthämning genom att bindas till opioidreceptorer som finns i stor mängd i hjärna och ryggmärg men även i andra delar av kroppen. Verkar främst på nociceptiv smärta. Kan indelas i sådana med takeffekt (dextroprofen, tramadol, petidin) och sådana utan takeffekt (morfin, metadon, ketobemidon, kodein, oxycodon, hydromorfon, fentanyl,). Tricykliska antidepressiva exempelvis amitriptylin (Saroten, Tryptizol), gabapentin och carbamazepin används framför allt vid neurogena smärtor. Mekanismen okänd Fysikalisk behandling av smärta De mest använda fysikaliska behandlingarna är TENS och akupunktur. TENS- Transkutan elektrisk nervstimulering, används i stor utsträckning för patienter med långdragna nociceptiva och neurogena smärtor (Nilsell and Lundeberg 1999). Avsikten med behandlingen är att aktivera naturliga kontrollmekanismer så att en biverkningsfri smärtlindring kan erhållas. Effekten bygger på att impulsflöde från tryck, berörings och vibrationsreceptorer utgör en smärtbroms genom att konkurrera om uppmärksamhet på ryggmärgsnivå. Elektriska impulser av kort varaktighet (0,1-0,5 ms) och hög frekvens ( Hz) appliceras via elektriskt ledande plattor i området för smärtan. Vid elektrisk retning med låg strömstyrka aktiveras främst nervfiber med stor diameter vilka förmedlar tryck, beröring och vibration. Med ökande intensitet retas även tunnare nervtrådar inte bara från hud utan i viss mån från underliggande vävnad. Överföringen av impulser från de perifera smärttrådarna hämmas av aktivitet i andra typer av nervtrådar (Aβ) från det smärtande området. Effekten uppträder med en liten tidsfördröjning och är väl relaterad till stimuleringstidens längd. Man skiljer på hög- och lågfrekvent TENS. Högfrekvent TENS ( Hz) bygger på stimulering av grova beröringsnervtrådar (Aβ) från det smärtande området. En förutsättning är därmed att de grova nervtrådarna är intakta och sensibiliteten normal. Har ofta god effekt vid perifera nervskador och vid ledvärk. Som huvudregel är en förutsättning för lindring att elektroderna placeras så att en surrande känsla uppkommer inom det smärtande området alternativt inom de dermatom som motsvarar smärtans utbredning. Effekten av lågfrekvent TENS (1-4 Hz) beror sannolikt på en aktivering av receptorer och nerver djupt belägna i muskulatur och senor. Lågfrekvent TENS kallas ibland för akupunkturliknande. För en effektiv smärtlindring krävs muskelkontraktioner inom det skadade området. Lågfrekvent TENS har ofta god effekt vid utbredda diffusa smärtor samt vid en nedsatt sensibilitet. Ger i allmänhet bäst resultat även vid utstrålande smärta längs utbredningsområdet för en eller flera sensoriska nervrötter till exempel vid ischias. Den effektivaste smärtlindringen erhålls oftast när elektroderna placeras inom det affekterade myomet. Vid behandling med hög- eller lågfrekvent TENS rekommenderas att behandla 30 min 2-4 gånger dagligen. Elektrodplacering, stimuleringsfrekvens och stimuleringstid utprovas i samarbete med sjukgymnast. 9 (43)

10 Akupunktur anses ha god effekt vid behandling av framför allt muskuloskeletala nociceptiva smärttillstånd. Akupunktur medför i djurförsök smärthämning både på central och perifer nivå. Akupunktur aktiverar det nedåtstigande centrala nervsystemet från hjärna till ryggmärgsnivå. Endogena opioider och serotonin frigörs vilket medför blockering av smärtfiber. Effekten kommer vanligtvis efter min. Tricykliska antidepressiva kan öka serotoninhalten och därmed tänkas ha en förstärkande effekt på akupunkturbehandling vid kroniska smärttillstånd. Opiatantagonisten Naloxone motverkar den smärtlindrande effekten av akupunkturliknande TNS i dubbel-blind försök. På samma sätt som vid TENS sker segmentell hämning d.v.s. smärtbanan hämmas av icke smärtfiber som kommer från samma struktur som smärtan. Nålarna placeras därför i anslutning till området för smärtan. Segmentell hämning medför minskad sympatikusaktivitet och muskeltonus. Kärlkonstriktion och spänning i muskulaturen minskar och genomblödningen ökar. Man kan även placera nålar i distala punkter (nedanför armbåge, knä) för att detta skall ge en ökad endorfinproduktion och därmed framkalla en generellt minskad smärtkänslighet. Exempelvis kan man vid nack-skuldersmärta eller ansiktssmärta välja en stark distal punkt i övre extremiteterna. Effekten kommer efter stimulering under minst min. En akupunkturbehandlingsserie kan variera i mängd och längd beroende på patientens smärtproblem. Ett vanligt behandlingsförsök pågår under fem veckor med två behandlingar per vecka. Man bör alltid hålla på med akupunkturbehandling åtminstone under 3-4 veckor, dvs mer än sex behandlingar, innan eventuell effekt av behandlingen kan utvärderas. Det vetenskapliga underlaget för akupunkturens placering inom behandling av många smärttillstånd är fortfarande mycket bristfälligt (Carlsson 2000). Undantaget från detta är endast huvudvärk och mensvärk Blockader Lokalbedövningsmedel injicerat runt nerver kan hindra smärtimpulsernas fortledning temporärt (Eriksson and Sjölund 1988). Blockader med lokalbedövningsmedel ges vanligen 5-10 stycken och detta kan i enstaka fall åstadkomma en smärtlindringseffekt som varar under veckor till månader. Med neurolytiska blockader(nervförstörande medel) som t.ex. fenol eller alkohol kan permanenta blockader göras. Denna destruktiva teknik har stora biverkningsrisker och skiljer sig principiellt inte från avskärning av nervtrådar. Smärtan förväntas återkomma inom något år och kan till och med förvärras. Metoden bör således reserveras för patienter med kort förväntad överlevnad. Ett undantag utgörs av blockad av ansiktsnerven vid trigeminusneuralgi. Blockadtekniken används också för att minska eller upphäva impulsflödet i delar av sympatiska nervsystemet, som i vissa fall kan påverka aktiviteten i smärtbanorna Dorsalkolumnstimulering DCS Genom att stimulera ryggmärgens baksträngar i bröstryggshöjd kan man åstadkomma ett starkt och effektivt impulsflöde i nervbanor som förmedlar beröringsinformation från nedre delen av kroppen (Eriksson and Sjölund 1988). Elektroder opereras in nära ryggmärgens 10 (43)

11 baksträngar i epiduralrummet. Elektroderna har fastsittande sladdar som fixeras på huden och ansluts till en stimulator. Det finns även helt implanterbara system för permanent användning. Stimuleringen ger smärtlindring till många patienter som inte är mottagliga för vanlig transkutan nervstimulering. 3.2 Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning ansvarar principiellt för utredning, behandling och rehabilitering av patienter med icke-maligna kroniska smärttillstånd inom Sydvästra Sjukvårdsdistriktet/Primärvårdsområdet i Skåne Län (Ektor-Andersen 2002). Verksamheten organiseras sedan april 2001 inom primärvården Skåne och drivs i form av specificerade projekt. Projekt finns inom områdena läkarkonsult, smärtteam, utbildning och problemkartläggning. Patienter tas emot efter remiss utfärdad av läkare eller tandläkare inom olika delar av vårdsektorn. Efter särskild överenskommelse kan Försäkringskassans handläggare remittera. På mottagningen arbetar idag en läkare, en psykolog och en sjukgymnast. Läkarkonsult verksamheten består av traditionell mottagningsverksamhet med patienter med väl definierad patofysiologi (övervägande neuropati) samt viss konsultstöd till slutenvården på UMAS och Trelleborgs lasarett. Alla utrednings- och rehabiliteringsärenden föregås av ett läkarsamtal och undersökning, där möjligheterna för biomedicinsk intervention utvärderas och möjligheterna för teamarbete uppskattas. Cirka 50% av dessa patienter går vidare till teamutredning. Utrednings- och rehabiliteringsverksamheten sker enligt den så kallade Malmömodellen för lågintensiv, individanpassad rehabilitering. Malmömodellen grundar sig på Kognitiv Beteende Terapi (KBT). Detta paradigm är komplementärt till det biomedicinska, behöver inte en diagnos och i de enskilda fallen fokuseras ej på hur problemet uppkommit, då detta inte är väsentligt för att åstadkomma en förändring. Istället koncentrerar man sig på problemområden hos patienter (ex inaktivitet, smärta, oro) samt vidmakthållande faktorer. Patientens problem struktureras genom en funktionell beteendeanalys där man utifrån konkreta situationer kan kategorisera vad som händer med patienten vad gäller patofysiologi, kognitioner (tankar,livsprinciper), beteenden (överskott, underskott) och psykofysiologi (ex stressymtom, effekter av destruktiv livsstil, abstinens). Efter en inledande utredningsfas, där patienten får träffa alla tre yrkeskategorierna var för sig görs en uppskattning av rehabiliteringsbehov och rehabiliteringspotential. Om potentialen för förändring verkar tillräckligt stor och patienten själv vill gå vidare sker rehabilitering som inleds med en prerehab-fas där man informerar om kronisk smärta och diskuterar möjligheter att minska smärtan och dess följder. Patienten informeras om att aktiv medverkan är en förutsättning för lyckat resultat samt att man inte kan garantera någon smärtfrihet. Under rehabiliteringen arbetar man med kognitioner, beteenden, psykofysiologiska reaktioner och i viss mån patofysiologi. Arbetet sker genom att patienten får sätta konkreta mål för förändring och får stöd av framför allt psykolog och sjukgymnast med redskap att nå målen (exempelvis lära sig avslappning, avledande tankar, stresshantering, kvoterad aktivitetsträning, fobiträning). Arbetet avslutas då patienten har nått sina mål eller inte kommer längre. Patientens rehabilitering tar i genomsnitt 4 månader och kräver ca 20 arbetstimmar (läkare, psykolog, sjukgymnast) 11 (43)

12 Metoden har visat sig vara både kostnadseffektiv och ge långtidsresultat i samma omfattning som traditionella smärtbehandlingsprogram (Ingvarsson et al 2002). Utvärderingar har hittills framför allt fokuserats på hårda parametrar som exempelvis sjukskrivningsfrekvens och antal och grad av uppnådda mål. Det finns därför intresse av att försöka ta reda på hur patienterna uppfattar sjukvårdens insatser. Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning har tidigare framför allt arbetet med patienter som haft smärtproblem under mycket lång tid och vars liv därmed i mycket stor utsträckning påverkats av detta exempelvis genom långa sjukskrivningar. Med denna patientkategori är det svårt att nå bra resultat framför allt vad gäller ökad yrkesverksamhet (Ektor-Andersen 2001). Genom några projekt, tillsammans med försäkringskassan, primärvården respektive ortopedkliniken, försöker man utvärdera om det är möjligt att i tidigt skede fånga upp de patienter som är i riskzonen att bli långa sjukskrivningsfall och om det är möjligt att i detta skede förhindra en sådan utveckling (Lindqvist et al 2002). Det är därför intressant att studera om patientattityder skiljer sig i olika delar av vårdkedjan. 3.3 Vårdkedjan Både ur patientens synvinkel och ur kostnadssynpunkt är det optimalt med en kort och sammanhållen vårdkedja, det vill säga en kort väg i sjukvårdssystemet utan onödigt långa väntetider mellan insatserna. Detta gäller framför allt för patienter med ospecifika besvär där långa väntetider mellan utredningsinsatser ökar det psykosociala inslaget i patientens sjukdomsbild. Så mycket som möjligt bör därför handläggas i primärvården. En lång vårdkedja behöver ej vara av ondo för patienter med specifika besvär t.ex. diabetes där remitteringar sker med tydliga och väl kända frågeställningar. Av patienter med smärta från rörelseapparaten har endast 1-2 % en ortoped kirurgisk behandlingsbar orsak (Udén 1994). Cirka % har en kriteriediagnos exempelvis entesopati, arbetsrelaterad myofaciell smärta, sällan RA eller artros (Vällfors 1985). Detta talar för att vårdkedjan ej behöver bli lång. De vetenskapliga studier som finns tillgängliga vad gäller patienter med ryggbesvär visar att för de allra flesta är de insatser som kan utföras inom primärvården de enda nödvändiga (SBU 145/1 2000). Trots detta är patientgruppen högkonsumenter av sjukvård på olika nivåer. En anledning till detta kan vara att när förstahandsalternativen för att lösa patientens problem ej fungerar börjar läkaren istället att arbeta för att utesluta eventuella problem. Många undersökningar leder sannolikt till ett eller flera fynd vilket inte behöver vara anledningen till patientens problem men kan ytterligare förankra patienten i en sjukroll och dessutom öka risken för iatrogena komplikationer. Risken för falskt positiva fynd är påtaglig när det gäller diskbråck och förändringar i disken som är förorsakade av åldrande samt vid förträngningar i spinal- och rotkanaler, eftersom dessa förekommer även hos % av symptomfria personer (SBU 145/1,2000). En annan anledning till fortsatt hög sjukvårdskonsumtion kan vara att rehabiliteringsinsatser ofta är mycket sjukgymnastiskt fokuserade, så kallade enkla rehabiliteringsinsatser, vilket ibland inte är tillräckligt och i vissa fall inte ens lämpligt (t.ex. vid neurogena smärttillstånd). Meningslösa undersökningar och behandling utan vetenskaplig grund kan i vissa fall t.o.m. bidra till att patienten får kroniska och livslånga besvär Studier har visat att av de patienter som påbörjat en sjukskrivningsperiod står 10% av patienterna för 70% av kostnaden det vill säga blir långa sjukskrivningsfall (Ektor-Andersen 2002). Det vore därför önskvärt att så tidigt som möjligt identifiera dessa patienter och sätta in rehabiliteringsåtgärder. Idag är psykosociala riskfaktorer sex gånger bättre som prediktiv faktor för långtidssjukskrivning än bästa biomedicinska markör. 12 (43)

13 Figur 1 Vägen fram till en lång sjukskrivningsperiod care seeker line följer vanligtvis detta mönster: 1. Patienten är välfungerande på arbetet men har korta sjukskrivningar då och då 2. Patienten arbetar vid något sänkt prestationsförmåga och är sjukskriven relativt ofta, någon gång en längre period 3. Långtidssjukskriven Redan under punkt 2 kommer psykosociala faktorer in. Efter en sjukskrivningsperiod kan en ytterligare stressfaktor dyka upp, nämligen att patienten jämförs med sin vikarie, som troligtvis är välfungerande. Ett antal misslyckanden vad gäller arbetsåtergång försvårar kommande rehabiliteringsinsatser. Det borde därför vara viktigt att så tidigt som möjligt identifiera de patienter som riskerar att bli långa sjukskrivningsfall och sätta in lämpliga insatser. I denna studie vill vi undersöka hur patienter med långvariga smärtor upplever de sjukvårdsinsatser som skett. För att undersöka vårdkedjans betydelse skall intervjupatienterna väljas ur grupper som vi tror har olika erfarenhet av sjukvårdssystemet. En grupp av patienter som remitterats av försäkringskassan har i regel en lång sjukvårdshistoria bakom sig med inslag av långa sjukskrivningsperioder. En annan grupp, de så kallade Yellow flags patienterna är rekryterade till smärtmottagningen tidigt efter första sjukskrivningsperiod som ett försök att med tidig intervention förhindra kommande långtidssjukskrivningar. En tredje grupp är patienter som vidareremitterats till Ortopedens Arbets Terapi (OAT) efter remiss till ortopedens kirurg. Dessa patienter har inte genomgått någon typ av multidisciplinär utredning eller rehabilitering och har troligen varierande längd på vårdkedjan bakom sig. 13 (43)

14 4.Urval/Design Urvalskriterier efter sociodemografi: huvudsakligen kvinnligt kön, ålder mellan år, svensk bakgrund, innehar anställning. Anledningen till urvalskriterierna är följande. Kvinnor är överrepresenterade bland personer med kronisk smärta och bland långtidssjukskrivna. Det är också bland kvinnor man ser största ökningen av långtidssjukskrivningar. Åldersavgränsningarna är gjorda eftersom vi inte vill ha stort inflytande av degenerativ sjukdom samt ha människor väl förankrade på arbetsmarknaden. Vi har valt svensk bakgrund för att frigöra kulturella skillnaders inflytande. Att personerna skall ha anställning är ett försök till likriktning ur socialförsäkringssynpunkt. Patienturval efter projekt: Ca 3 patienter ur var och en av nedanstående beskrivna grupper. Grupp1: Policypunkt 4 Försäkringstekniskt fokus Patienterna är remitterade av försäkringskassan och har irreversibla kroniska smärtsyndrom (Ektor-Andersen 2001). Patienterna har genomgått rehabiliteringskartläggning på Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning med syfte att åstadkomma optimal funktion, försäkringsteknisk avklarning och förankring på lägsta effektiva vårdnivå. Urvalet är gjort enligt principen senast avslutade tre fall som uppfyller uppsatta sociodemografiska kriterier. Grupp2: Policypunkt 5- Förebyggande av långvarig dysfunktion (tidigare Yellow Flaggs projektet) Patienterna är rekryterade genom randomiserad allokering efter screening av psykosociala riskfaktorer i primärvården. Rehabilitering har skett vid Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning med syfte att förebygga utveckling av ett kroniskt smärtsyndrom. Urvalet är gjort enligt principen senast avslutade tre fall som uppfyller uppsatta sociodemografiska kriterier. Grupp3: Policypunkt 7:2 - Avlastning av UMAS ortopedmottagningen 2 Patienterna rekryteras från en grupp vilken baserad på att remissinnehållet från ortopedmottagningens ryggsektion värderats inte ha nytta av ortopedkirurgisk åtgärd. Patienterna är planerade för rehabiliteringskartläggning och intervention men har inte genomfört detta. Syftet att avlasta ortopedmottagningen och förankra patienten på lägsta effektiva vårdnivå. Urvalet är gjort enligt principen senast rekryterade patienter efter som uppfyller uppsatta sociodemografiska kriterier. Utförande: Patienterna blev uppringda och tillfrågade om de ville ställa upp på intervju. Innan intervjutillfället skickades ett brev (Bilaga 1) med information om syftet och ungefärlig omfattning på intervjun. Intervjuerna genomfördes i smärtmottagningens lokaler fritt efter intervjumall (Bilaga 2). Intervjuerna spelades in på band och utifrån dessa gjordes en skriftlig sammanfattning på varje intervju. Bakgrundinformation hämtades från journaler vad gäller grupp 1 och 2. Grupp 3 blev tillfrågade om detta vid intervjun. 14 (43)

15 4. Resultat Genomförda intervjuer: Totalt intervjuades åtta patienter, två ur grupp 1- FK, tre ur grupp 2- YF och tre ur grupp 3-OAT. Samtliga var kvinnor förutom två av patienterna i grupp 3. Patienternas ålder ligger mellan 31 och 48 år. En av patienterna saknar anställning men är aktivt arbetssökande. Samtliga har svensk bakgrund. För presentation av intervjuade patienter samt sammanfattning på varje intervju se bilaga 3. Observera att namnen på patienterna är fingerade. Bortfall: Två patienter ur grupp ett (FK) föll bort, en var avflyttad och gick inte att få kontakt med vare sig per telefon eller per brev, den andra ville inte ställa upp i undersökningen eftersom hon var mycket missnöjd med Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning och Dr Ektor-Andersen. En patient ur grupp tre (OAT) föll bort på grund av att hon inte hade möjlighet att komma för intervju under denna tidsperiod. Resultat grupp 1- Försäkringstekniskt fokus. I denna grupp intervjuades två kvinnor, patient nr 2 och 3. Båda hade svårbehandlade smärttillstånd. Patient 2- Beda, 44 år, har ett generaliserat smärttillstånd av fibromyalgityp och har sökt hjälp i ungefär 3 år men haft besvären längre. Har haft yrken med hög mekanisk belastning mer än 10 år. Sjukskriven från arbete (32h/v) som skolmåltidsbiträde. Patient 3- Clara, 42 år, har ett neurologiskt smärttillstånd, resttillstånd efter handledsoperation och har en sjukhistoria på 5 år. Har haft ett yrke där handleder utsätts för stor påfrestning men som annars ej kan anses vara ett yrke med hög mekanisk belastning. Sjukskriven från halvtidsarbete som receptionist på grund av pågående blockadbehandling. Ingen av kvinnorna har sökt primärvård för sin smärta som första instans. Båda sökte privat sjukvård. Clara för att hon inte kunde få tid inom offentlig specialistvård och eftersom hon såg att det var något med handen tyckte hon inte det var meningsfullt att gå till allmänläkare. Mycket missnöjd med denna privata klinik på grund av upplevd felbehandling som hon aldrig har fått någon förklaring på eller ursäkt för (händelsen anmäld). Clara har efter denna händelse sökt både vårdcentral, privat handspecialist och har i senare skede framför allt behandlats inom offentlig specialistvård (handkirurgen). Är i stort sett nöjd med denna specialistvård förutom olika budskap från olika läkare samt inslag av omedveten felbehandling. Tycker det är jobbigt med de långa väntetiderna mellan varje insats och att man måste kämpa för att överhuvudtaget få en tid för konsultation. Beda valde privatvård för att hon ville välja en läkare hon fått rekommenderat för mig kändes det lugnare att gå privat än till vårdcentralen för just detta. Patienten mycket nöjd med denne läkare som verkar ha remitterat tillspecialist i rimlig omfattning och följt upp patienten kontinuerligt. Enda underligheten är att patienten blivit remitterad för utredning både hos lyftet i Trelleborg och smärtmottagningen i Malmö vilket patienten upplever som samma sak. Båda patienterna är för närvarande sjukskrivna. Beda är nöjd med sin arbetsgivares och försäkringskassans insatser, som framför allt har bestått i att hålla kontakt. Clara har arbetat mer med att få anpassade arbetsuppgifter vilket har varit svårt, hon är därför ganska missnöjd med både arbetsgivarens och försäkringskassans insatser. Clara upplever sig ibland komma i kläm mellan arbetsgivare och försäkringskassa som hänvisar henne till varandra. Samma upplevelse mellan försäkringskassa och 15 (43)

16 arbetsförmedling med olika rekommendationer, där FK-handläggare tyckte patienten skulle säga upp sig medan arbetsförmedlingens representant menade att hon absolut inte skulle göra det. Beda hade stora förväntningar på smärtmottagningen främst på grund av namnet. Hon kände sig dum och besviken när det visade sig att de inte kunde hjälpa henne med smärtan. Clara hade inte så stora förväntningar, var väldigt trött efter alla turer och upplevde det som positivt att hon blev förstådd direkt. Båda tyckte det var bra att få utredningen hemskickad och att den var korrekt i stort sett. Båda ringde för att korrigera mindre felaktigheter, båda upplever det som viktigt att det som står där skall vara helt riktigt det var kanske bara smågrejor men för mig betydde det ändå någonting (Clara). Beda är fast förankrad hos sin private allmänläkare. Avser inte att återvända till arbetslivet utan anpassa sig till ett hemmaliv. jag vet ju vad jag klarar av utan att fullständigt gå i däck. Clara är fortfarande i behandling. Betraktar MD Ektor-Andersen som sin läkare just nu men har tagit kontakt med primärvården i syfte att etablera en läkarkontakt. Framtidsplanering försvåras av att hon även drabbats av malign sjukdom. Hon hoppas kunna återvända till ett arbete där hon inte behöver använda sin smärtande hand, så småningom. Grupp 2- Förebyggande av långvarig dysfunktion. I denna grupp intervjuades tre kvinnor, patient nr 1, 7 och 8. Samtliga har remitterats till smärtmottagningen via sjukgymnast och deltagit i utredning och rehabilitering där. Patient nr 1 Ada, 44 år, har cirka 5-6 års anamnes på recidiverande besvär från länd eller nackrygg. Låg utbildningsnivå. Har arbetat med fysiskt tungt och monotont arbete i ungefär 14 år. För närvarande arbetslös. Patient nr 4 Dora, 30 år har haft besvär med nacke/skuldermyalgi samt spänningshuvudvärk i cirka 6 år. Låg utbildningsnivå. Har arbetat mer än 10 år med fysiskt tungt arbete. Arbetar för närvarande heltid som vårdbiträde. Patient nr 8 Hanna, 31 år har haft besvär med ryggsmärtor sedan ungdomsåren. Nu generaliserad smärtbild som formellt fyller kraven för fibromyalgi. Har arbetat med försäljning i cirka 10 år. För närvarande heltidsstuderande. Samtliga sökte i första hand hjälp i primärvården på sin vårdcentral. Samtliga behandlades med sjukskrivning, smärtstillande och sjukgymnastik. Ada var i stort sett nöjd med vårdcentralen. Dora tycker att det är för mycket sjukskrivning och tabletter, som inte hjälper. I hennes fall fick hon utskrivet smärtstillande som förvärrade hennes huvudvärk. Hanna har tidigare dålig erfarenhet av vårdcentralen då hon var mycket ung när besvären började och upplever inte att de tar henne på allvar varken då eller nu. Denna gången hade dock sjukgymnastiken viss effekt. Alla tre saknar en ordentlig förklaring till smärtan. Samtliga hade hög belastning, fysiskt och /eller psykiskt, på arbetet vid senaste insjuknandet. Ada valde under rehabiliteringen att sluta arbetet eftersom hon inte kunde hitta en lösning med sin arbetsgivare. Har provat annat yrke men även det var för tungt. Dora bemöttes väl av arbetsledning under sin sjukskrivning eftersom man tyckte att det hände saker och har nu fast anställning där finns hur många som helst här som går sjukskrivna i månader men Dora, du har ju precis blivit sjukskriven och det händer ju verkligen saker för dig (arbetsgivare). På Hannas tidigare arbetsplats var det inte accepterat att vara sjukskriven för ryggvärk men det gick att arbeta med smärta eftersom arbetet var relativt fritt. Innan tiden på 16 (43)

17 smärtmottagningen var hon på en arbetsplats som var mycket psykiskt påfrestande. Hon valde att sluta och börja studera istället. Ingen av patienterna är för närvarande sjukskriven. Ada tycker kontakten med försäkringskassa försämras när man saknar anställning. Hon tycker försäkringskassan har stora krav på intyg och papper det man säger räknas inte och anser att FK har dåligt samarbete med arbetsförmedlingen. Dora och Hanna har inte haft några problem med försäkringskassan. Hanna saknar arbetsförmedlingens tjänster som man inte kan utnyttja förrän man blir arbetslös vilket innebär att hon inte kan planera framtiden samtidigt som hon studerar. Ingen av kvinnorna visste speciellt mycket om smärtmottagningen innan de kom hit. Ada gick hit för att hon mådde så dåligt och var glad att någon brydde sig. Dora gick hit för att man inte kom någonstans på vårdcentralen och med tanke på sin framtid inom vårdyrket. Hanna gick hit för att få en förklaring på sin smärtproblematik. Ada är mycket positiv till hela utredningen. Dora blev mycket irriterad vid första mötet eftersom hon upplevde att doktorn frågade om saker som inte hade med hennes smärta att göra men blev mer positiv under senare del av utredningen jag tyckte detta från början var (fruktansvärt)...men sen blev det bättre och sen blev det mycket bra (Dora). Hanna är missnöjd med utredningen eftersom hon inte känner sig ordentligt undersökt och tycker att man fokuserat för mycket på hennes psykiska problem. Hon vet att smärtan blir värre när hon mår dåligt men har fortfarande ont när hon mår bra och då tycker jag det är konstigt att det bara ska gå som psykologiskt (Hanna). Alla tre tycker det är bra att få utredningen hemskickad men tycker det är svårt att tyda vissa delar. Alla tre beskriver det som en bekräftelse att få se sina smärtor beskrivna i text. Ada och Dora tycker utredningen stämmer med deras egen uppfattning medan Hanna anser att smärtmottagningen tolkat hennes besvär som psykiska vilket hon inte kan acceptera. Ada och Dora är mycket nöjda med rehabiliteringen. Ada använder idag många av de metoder hon lärt sig exempelvis avslappning, andningsövningar och skriva dagbok och upplever att hon idag kan göra det mesta som hon vill göra, även om det inte är utan smärta jag har lärt mig lite sådana knep (Ada). Dora gör inte mycket av det hon lärt sig förutom möjligen avledande tankar men tycker att hon har förändrat sitt tankesätt och försöker ta det lugnare. Hanna är inte nöjd med rehabiliteringen. Tycker inte avslappning hjälper henne vid svåra smärtor och tycker psykologsamtalen handlar för mycket om vad som händer just nu vilket inte motsvarar hennes behov. Alla tre beskriver att de har fått bra förklaringar angående kronisk smärta i allmänhet och även bättre kännedom om sin egen smärta då förstår man lite mer och då lugnar man liksom ner sig (Ada). Ada och Doris beskriver även en bättre självkännedom. Alla tre mår bättre idag än före rehabiliteringen. Hanna förklarar det med sitt byte av arbetssituation. Ada och Dora har inte någon fast läkarkontakt idag förutom smärtmottagningen. Båda går till vilken läkare som helst på sin vårdcentral vid besvär eftersom det är svårt att boka tid, vilket de egentligen tycker är dumt. Hanna har nyligen hittat en allmänläkare på vårdcentralen som hon känner förtroende för och listat sig hos. Både Ada och Dora verkar medvetna om att det beror mycket på en själv hur situationen skall bli i framtiden både vad gäller friskvård och gränssättning emot arbetsgivare. Båda efterlyser friskvård i anslutning till arbetet eftersom det är svårt att hinna med när man har barn och familj. Dora planerar att utbilda sig genom arbetet. 17 (43)

18 Hanna har inte så stort förtroende för vården och säger sig hålla sig därifrån. Trivs med att studera och hoppas på ett omväxlande arbete i framtiden som hon kan klara av. Både Ada och Hanna kan tänka sig att använda sig av alternativ vård men gör det inte just nu på grund av kostnaden.. Grupp 3- Avlastning av UMAS ortopedmottagningen 2. I denna grupp intervjuades två män och en kvinna, patient nr 5, 6 och 7. Patient nr 5- Eskil, 38 år har ländryggssmärtor med utstrålning i båda benen sedan 1,5 år tillbaka. Diskbråck utan korrelation med symtom. Låg utbildningsnivå. Har ett yrke med hög mekanisk belastning sedan 20 år tillbaka. Arbetar heltid. Patient nr 6- Fred, 42 år har smärtor i ländryggen sedan 7 månader tillbaka, resttillstånd efter cykelolycka där han kolliderat med bil. Har ett yrke utan hög mekaniska belastning, kontorsarbete. Arbetar heltid. Skälen för remiss främst försäkringstekniska. Patient nr 7- Greta, 48 år har smärtor i ländryggen sedan 6 år tillbaka. Låg utbildningsnivå. Har ett arbete med hög mekanisk belastning och monotona arbetsuppgifter sedan 20 år tillbaka. Anmäld som arbetsskada. Haft problem i familjen och varit sjukskriven av psykiska skäl 5 mån under 2001.Ansökt om sjukbidrag på deltid. För närvarande sjukskriven. Eskil började med att söka hjälp för smärtan hos kiropraktiker vilket inte hjälpte mot smärtan i benen vilken istället förvärrades. Remitterades sjukgymnast av företagshälsovården utan effekt.när smärtan i benen förvärrades sökte han läkare på vårdcentral. Fred sökte akutsjukvård efter sin olycka, när han inte fick hjälp från ortopeden för ryggsmärtan sökte även han läkare på vårdcentral. Greta sökte första gången vårdcentral-96 med enda syfte att få remiss till ortopeden. Hon är utredd på ortopeden och rehabiliterad på primärvårdsenhetens rehab. Sjukskrivning på grund av psykiska besvär under hösten Återkom till sin läkare på vårdcentral feb på grund av återkommande smärtor, efter återgång i arbete, för att ånyo få komma till ortopeden. Alla tre är i stort sett nöjda med primärvården. Greta är trots detta övertygad om att allmänläkare inte kan något om ortopedi och att man måste träffa specialist för att få korrekt diagnos. Alla har en fast läkarkontakt och har blivit remitterade sjukgymnast. Alla tre är nöjda med behandling hos sjukgymnast och tycker det har effekt. Eskil och Fred har varit sjukskrivna endast en kort period, cirka en vecka, i samband med insjuknandet. Eskil upplever att arbetsgivaren stöttar hans försök att bli frisk, dock inte sjukskrivning. Har stöttat med viss anpassning i form av hjälpmedel. Fred har inte blandat in sin arbetsgivare i detta. Greta har fått visst stöd av arbetsgivare i form av förflyttning till lättare arbetsuppgifter. Arbetsgivaren tar ingen kontakt under sjukskrivningsperioder och Greta är orolig för att hon riskerar att förlora sitt arbete eller bli omplacerad. Endast Greta har haft någon kontakt med försäkringskassan. Hon är arg för att hon enligt FK inte får återgå i arbete innan bedömning för sjukbidrag är klar. Tycker det är tråkigt att gå hemma och menar att hon nu mår så bra att hon kan börja arbetsträna åtminstone. Samtliga har remitterats till ortopeden från sin läkare på vårdcentral. Eskil blev remitterad för bedömning och ställningstagande till eventuellt ytterligare åtgärder. Fred blev remitterad för bedömning främst av försäkringstekniska skäl. Greta blev remitterad för bedömning främst vad gäller indikation för sjukbidrag. Varken Eskil och Fred kunder redogöra för frågeställningen i remissen. Greta hade fått en kopia på remissen av sin läkare. 18 (43)

19 Samtliga hade förväntat sig bedömning av sitt tillstånd på ortopeden. Eskil trodde att det skulle leda till en operation eller något annat (?). Alla tre blev vidare remitterade till ortopedens arbetsterapi, OAT och har blivit uppringda med förfrågan om de vill deltaga. Alla tre har accepterat deltagande men ingen av dem verkar veta vad som ska hända. Eskil minns att de nämnde smärtlindring och Fred tror att de pratade om nån grupp enda vad jag har fått nu, är att jag har fått besked om att jag ska gå till smärtlindring den 10 och 12 juni... inte djupt alls, vad det ska leda till, bara att jag ska komma dit (Fred). Eskil och Greta har även fått frågeformulär att fylla i innan besöket. Greta blev mycket upprörd och arg när hon fick se frågorna som hon upplever som onödiga och som inte berör hennes situation så urbota dumma frågor. Har även kontaktat sin fackförening för att höra om man verkligen skulle fylla i detta. Inför besöket på OAT förväntar sig Eskil att få information om varför problemen uppstått och vad man kan göra åt det. Fred har inte hunnit tänka efter vad gäller förväntningar hoppas de kan komma fram till vad det kan vara. Vid närmare eftertanke förväntar han sig att bli 100% frisk eller få dokumentation på eventuella bestående men efter olyckan. Greta förväntar sig att få hjälp att komma tillbaka till sin arbetsplats. Alla tre har en fast läkarkontakt på sin vårdcentral och kommer att söka dit om besvären förvärras. Greta har även god kontakt med företagsläkaren, som dock ej har handlagt ryggbesvären. Greta upplever det som ett problem att det är så svårt att få tid för konsultation till specialist men att vården är väl fungerande när man kommer till. Hon förstår inte riktigt varför hon inte kan få tid på ortopeden allting fanns ju dokumenterat redan...det var ju inte mycket att orda om egentligen, det var bara för en läkare att titta på mig och prata med mig så skulle saken kunna vara ur världen för länge sen istället för detta bollande. Upplever att hon slussas runt i sjukvården. Fred är mer tveksam till kompetensen på ortopedkliniken, vilket i och för sig baseras på ett icke fungerande besök. Både Eskil och Greta tycker att det tar för lång tid mellan varje steg i vårdkedjan t.ex. inför en röntgenundersökning. Fred och Greta som har erfarenhet av akutsjukvård är båda mycket missnöjda med den. Långa väntetider och stressad personal gör att akutvården inte fungerar tillfredsställande. Alla tre är öppna för att använda sig av alternativ vård men gör det inte idag. Eskil och Greta är något skeptiska inför kiropraktiker. Eskil på grund av egen erfarenhet och Greta på grund av avrådan från sjukgymnast. Ingen av patienterna har planer på att byta arbete. Gretas mål är en arbetstidsförkortning eller arbetsanpassning på nuvarande arbete. 19 (43)

20 5. Diskussion Syftet med denna studie var att undersöka hur patienter med långvariga smärtor upplever de sjukvårdsinsatser som skett samt försöka belysa vårdkedjans betydelse. Patienterna i grupp 1 som är remitterade av försäkringskassan trodde vi skulle ha en lång vårdkedja bakom sig. Detta verkade stämma vad gäller en av patienterna, Clara, som har ett neurologiskt smärttillstånd. Hon hade stora problem i inledningsskedet av sina besvär att hitta någon som ville och kunde ta sig an henne. Hon hade också otur på så sätt att den läkare(handkirurg) som hon fick förtroende för och hade regelbunden kontakt med gick i pension. Hon har idag sin starkaste förankring på smärtmottagningen men är medveten om att hon så småningom måste söka sig till primärvården. Trots den relativt långa vårdkedjan och det faktum att hon har kvar sina smärtor är hon ganska nöjd med vården. Detta med undantag för den inledande operation hon genomled på privatklinik och som hon anser har förorsakat hennes besvär. Hon är positiv till smärtmottagningens verksamhet framför allt för att hon där upplever sig förstådd. Den andra patienten i samma grupp, Beda, har varit fast förankrad hos samma privata allmänläkare hela tiden. Denne verkar ha remitterat i rimlig omfattning och följt upp patienten kontinuerligt. Vårdkedjan blev därför inte särskilt lång. Detta är ett exempel på att patienter med ospecifika besvär inte behöver få en lång vårdkedja. Beda är ganska nöjd med vården men upplever att kompetensen är låg i offentliga primärvården. Beda blev besviken på smärtmottagningen eftersom hon inte kunde få hjälp med sina smärtor. Patienterna i grupp2 som är remitterade via sjukgymnast på vårdcentral trodde vi skulle ha en kort vårdkedja bakom sig vilket visade sig stämma ganska bra. Patienterna har haft sina besvär ganska länge men ganska nyligen sökt hjälp. Undantag från det sista är Hanna som sökt hjälp i omgångar både i primärvård, specialistvård och alternativ vård sedan ungdomsåren utan resultat. Hanna är negativ till vården inklusive smärtmottagningen eftersom hon upplever att ingen tar hennes på allvar och undersöker henne ordentligt. Dora är kritisk till primärvården som hon anser slentrianmässigt använder sig av sjukskrivning och piller. Både Ada och Dora är mycket nöjda med smärtmottagningen och upplever konkreta skillnader i förhållningssätt efter behandling. Alla tre patienterna upplever den undervisning om kronisk smärta som sker på smärtmottagningen som mycket värdefull och verkar att ha tagit år sig delar av informationen. Ada och Dora har idag sin starkaste förankring på smärtmottagningen Patienterna i grupp 3 vidare remitterade från ortopedens mottagning till OAT visste vi inte mycket om vad gäller vårdkedja. Den visade sig vara ganska kort för just dessa patienter. Greta har en längre sjukhistoria än de andra men har förutom en period på ortopeden-96 behandlats av samma läkare på vårdcentralen vad gäller ryggsmärtorna. Hon är också mer missnöjd än de andra två, med undantag för behandling i akutsjukvården som båda med erfarenhet (Greta och Fred) är missnöjda med. Alla tre har en fast läkarkontakt på vårdcentral och är i stort sett nöjda med primärvården. Greta är missnöjd med att hon inte får komma till specialist. Vad gäller samtliga grupper kan man se en korrelation mellan lång vårdkedja och ökat missnöje med vårdens insatser. Förklaringen till detta kan vara att långa tider mellan insatser gör att det psykosociala inslaget i sjukdomsbilden ökar eller att besvären är så svåra att 20 (43)