Psykosocial behandling och Subutex

Transkript

1 1 Psykosocial behandling och Subutex Inledning Syftet med föreliggande rapport är att beskriva erfarenheter gjorda på Brokks Hus av psykosocial behandling i kombination med läkemedelsassisterad Subutexmedicinering vid opiatberoende, och presentera dessa erfarenheter till berörda samverkanspartners. För att inte tynga eller göra texten ohanterligt lång, så finns de vetenskapliga primär- och sekundärreferenser som det hänvisas till samlade i en litteraturlista i slutet av rapporten. Bakgrund Brokks Hus har sedan 2001 i privat öppenvårdsform arbetat med målgruppen opiatberoende och till den associerad problematik. Institutionen har således under åren samlat på sig erfarenhet av att söka bistå dessa medmänniskor i deras strävan efter ett gott liv. Missbruksvården är en arena där såväl kommunala som landstingsinsatser sammanfaller. Kommunens socialtjänst som enligt fastlagda regelverk har ett särskilt ansvar för missbruksvård har remitterat klienter till Brokks Hus för behandling. Organisatoriskt arbetar Brokks Hus således på uppdrag av socialtjänsten, och till följd av detta regleras verksamheten av de lagar och regler som gäller inom området. En särskilt viktig del, inte minst etiskt, är att behandlingen bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det som inom socialtjänsten kommit att benämnas evidensbaserat psykosocialt arbete. Initialt arbetade Brokks Hus med opiatberoende utan kompletterande insatser av Subutexmedicinering. I linje med erfarenheter gjorda inom andra institutioner och även från forskningen visade det sig mycket svårt att nå goda sammanhängande behandlingsresultat med denna målgrupp. Heroinberoendet är förenat med en kraftig överdödlighet och medför också en markant ökad sjuklighet samt psykosociala multiproblem hos missbrukaren. Även nätverket runt den beroende drabbas svårt. Enligt Socialstyrelsens kunskapsöversikt över Heroinläget har inte opiatberoende tidigare behandlats med tillfredsställande resultat. Dock påpekas det att det idag finns evidens såväl i nationell som i internationell forskning för att väl strukturerade psykosociala insatser i kombination med läkemedelsassistans visat sig ha god effekt. När Örebro läns landsting startade upp sin läkemedelsassisterade opiatbehandling föll det sig därför naturligt att vi på Brokks Hus seriöst sökte utreda vad en sådan integrering till den psykosociala terapin kunde innebära. Vår hållning har hela tiden varit ödmjuk och strikt behandlingsmässig. Det vill säga; att erbjuda den vård och behandling vilken enligt vetenskap och beprövad erfarenhet rekommenderas som förstavalsbehandling. Detta förutsätter naturligtvis att behandlingen matchas till rätt målgrupp, samt att den psykosociala delen är av den typ som visat sig framgångsrik. I Sverige finns med anledning av detta tydligt angivet att vid föreskrift av Subutex skall behandlingen alltid föregås av en noggrann utredning, och kompletterad med psykosociala insatser. Värt att påpeka är att den farmakaassisterade behandlingen av människor med heroinproblem är mycket komplex. Den kräver av de enheter och den personal som är involverade ett stort mått av kunnande, ömsesidig respekt för varandras professioner och en hög grad av samplanering för att optimal effekt ska uppnås. Även denna samverkan är formellt angiven i föreskrifter, och ska konkretiseras i form av; vårdplaner och uppföljningar. 1

2 2 Med en klar medvetenhet om komplexiteten kring att tillfoga Subutex i behandlingen och de exkluderingskriterier som finns, bestämde sig Brokks Hus för att utveckla och bygga upp en specialistkompetens kring hur vi bäst kan integrera psykosociala insatser i diskussionen. Inför inskrivning strävar Brokks Hus efter att via noggrann anamnesupptagning samla in underlag om problemens omfång och karaktär så att beslut kan fattas om Brokks Hus är det mest adekvata alternativet. Förutom orienterande samtal med berörd klient, inhämtas data via strukturerade skattningsinstrument, och kontakter tas med inblandade samverkanspartners. Historiskt sett är Brokks Hus pionjärer inom området att så medvetet arbeta med denna behandlingskombination och i skrivande stund sammanställer Brokks Hus en studie på vilka resultat som uppnåtts: Vad som fungerat, och vad som inte fungerat? Men redan nu kan otvetydigt konstateras att det råder en signifikant skillnad vad gäller framgång i behandlingen vid en jämförelse före och efter kompletteringen med Subutex. För att utvärderingar ska ha något större värde behövs en tämligen lång uppföljningstid, och flera år av varaktig drogfrihet hos klienten för att kunna räknas som ett gott resultat. Aspekterna av nedtrappning och utsättning har ej heller ännu kunnat studeras. Men vid en översyn av de elever som varit inskrivna och tagit del av kombinationsprogrammet längre än två år, måste det konstateras att med hänsyn taget till den kvalificerade problematiken hos de aktuella eleverna, så har hos de allra flesta anmärkningsvärda behandlingseffekter kunnat iakttas. I något enstaka fall har behandlingen inte fungerat, men då någon referens saknas är det svårt att bedöma vad som fallerat. Det går inte att utesluta att kombinationsbehandlingen även i dessa fall kan ha gett ett bättre resultat än inget stöd alls, men för tolkning och slutsatser krävs mer av problematisering av materialet. Utvärderingssamtal med berörda hjälpsökande och deras anhöriga har bekräftat de positiva resultat vi noterat. De anhöriga har gett väldigt starka beskrivningar av hur deras barn och deras eget liv på nästan ett häpnadsväckande sätt erfarit en positiv utveckling. Dessa metodologiskt kvalitativa data är noterade med bakgrund av att det i behandlingsgruppens personal finns många års erfarenhet av olika slags metoder att försöka bistå personer med heroinmissbruk. Objektiva och kvalitativa data som också bekräftar detta är drogfrihet, sysselsättning, boende och relationer. Sammanfattningsvis har vi kunnat konstatera att kombinationsbehandlingen med psykosociala insatser och Subutex för den grupp som varit inskrivna på Brokks Hus helt klart visat sig vara av godo för de utsatta klienterna. Tilläggas bör dock självklart att som vid all annan behandling så är det en individuell prövning som måste ske, i vissa lägen kan exempelvis utredningen landa i att annan behandling än farmaka är att föredra eller att en pågående Subutexbehandling får avbrytas. Det gäller för de inblandade professionella att ha grundläggande kunskaper om psykosocialt arbete och de kriterier och kontraindikationer som gäller för Subutexbehandling så att en individuellt avpassad behandlingsplan upprättas som bygger på ett evidensbaserat psykosocialt arbete. Psykosocial behandling Begreppet psykosocial behandling är av relativt sent datum och har kommit att omfatta en rad sinsemellan ganska olikartade behandlingsformer med varierande teoretisk bakgrund, behandlingstid, behandlingsintensitet, krav på professionell utbildning samt inte minst skiftande mått på behandlingseffekt. Dock har läget på senare år väsentligen förändrats till det bättre, via de 2

3 3 tämligen tydliga och uppfodrande föreskrifter som utkommit från diverse myndigheter, och där man sökt trygga klient- och patientsäkerheten. Begreppet; psykosocial, definieras här såsom det beskrivs i föreskrifter och rekommendationer som utgivits av Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), dvs. insatser byggda på en kombination av psykologiska och sociala teoretiska och metodologiska modeller. Det kliniska arbetet ska bedrivas av personer som innehar utbildning och träning i att fullfölja evidensbaserade modeller. Själva graden av evidens är naturligtvis kopplat till hur väl man följer de manualer och den rational som den angivna behandlingen utgår från. Konkret innebär detta att det inte räcker med att man uppger att man arbetar kognitivt, med miljöterapi, återfallsprevention, motiverande samtal, anhörigarbete om man inte har kunskaper och utbildning i hur just dessa kunskapsbaserade modeller teoretiskt och praktiskt ska implementeras och konkretiseras i det psykosociala behandlingsarbetet. För att undvika en sådan olycklig diskrepans mellan uttalad behandlingsmodell och det faktiska vardagliga innehållet strävar Brokks Hus efter att ständigt fortbilda sig inom aktuella modeller och erhålla kontinuerlig kvalificerad extern handledning. Våra tre behandlingsassistenter har utbildning i kognitiv terapi och förhållningssätt, två har egen erfarenhet av opiatmissbruk. Ytterligare en personal (förvaltningssocionom) har en kuratorsroll vilken innebär kompetens inom klassiska kuratorsuppgifter såsom bistånd med boende, sysselsättning, skulder och myndighetskontakter. Institutionens föreståndare är legitimerad och auktoriserad kognitiv psykoterapeut med lång erfarenhet av arbete med missbruk inom socialtjäst, handledning och utbildning. Föreståndaren ger också fortlöpande kamrathandledning till personalen. Vidare så betonas anhörigarbetet starkt via att en extern kognitiv psykoterapeut är kopplad till Brokks Hus och vars uppgift är att särskilt jobba med, stötta och utbilda nätverket kring de inskrivna eleverna. Denna funktion har visat sig vara mycket värdefull i kontakten med nätverket kring de elever som alltifrån varit intresserade av att börja i opiatprogrammet men inte visat sig uppfylla kriterierna, till dem som är i utredningsfasen och de som påbörjat medicineringen. Brokks Hus har enligt länsstyrelsen tillstånd för tolv elever samt fyra platser för utsluss. En småskalig institution ger möjlighet att för de inskrivna utöva inflytande på verksamheten utan att för den skull ge avkall på struktur, säkerhet och hela gruppens bästa. Enligt Socialstyrelsen och SBU råder det i nuvarande forskningsläge stor konsensus kring vad ett evidensbaserat psykosocialt behandlingsarbete vid missbruk innefattar. Alltså behandling som är grundad i vetenskap och beprövad erfarenhet. De punkter som anges här nedan är direkt hämtade från ovan nämnda instanser och deras officiella forskningspublikationer. Flera psykosociala behandlingsmetoder, som karaktäriseras av en klar struktur och väldefinierade åtgärder, har gynnsamma effekter mot beroende. Hit räknas modeller som bygger på en kognitiv referensram, såsom kognitiv psykoterapi, manualbaserad återfallsprevention, motiverande samtal och anhörigarbete. Även behandling utifrån den s.k. 12-stegsmodellen har gett effekt för vissa personer. Gemensamt i forskningen är att det som visat sig fungera är välstrukturerade modeller som bedrivs sammanhållet och planerat med ramar, dokumentation och uppföljningar. Alltså återigen, att det råder god följsamhet med den evidensbaserade modell man utger sig att arbeta ifrån och hur det vardagliga terapeutiska arbetet utformas. 3

4 4 Vidare konstateras till förfång för våra klienter, att flera behandlingsupplägg som tillämpas i svensk missbruksvård, ibland utförda av ickeutbildade eller semiprofessionella, saknar vetenskapligt dokumenterad effekt, t ex ospecifik rådgivning och stödjande terapier. Ur ett etiskt perspektiv är detta naturligtvis förkastligt, ännu mer när man tar i beaktande att målgruppen i sig själv är skör, och ofta befinner sig i ett beroendeförhållande till sin terapeut. Personer med missbruk i kombination med psykisk sjukdom, har även svårt att bevaka sina intressen och på ett konstruktivt sätt påpeka missförhållanden. För att kvalitetssäkra ur ett klientperspektiv har Brokks Hus som policy att efter avslutad behandling kontakta aktuell elev och om denne finner det bekvämt ge uttryck för vad som fungerat, och vad som inte fungerat, och vad man hade önskat sig annorlunda under sin vistelse på Brokks Hus. Dessa klientutvärderingar dokumenteras anonymt och sparas och gås igenom regelbundet i samband med organisationsutvecklingstillfällen för att utveckla verksamhetens teori och metod. Brokks Hus teori och metod Grundstommen i Brokks Hus behandlingsfilosofi är den relationistiska kognitiva miljöterapin. Denna hållning med relationsarbete, miljöterapi och individuell psykoterapi sammanfaller väl med Socialstyrelsens och SBU: s rekommendationer om vad ett evidensbaserad psykosocial missbruksvård bör innefatta. Det är inte bara vetenskapliga rapporter som uppmuntrat denna strävan, utan det har även varit en naturlig utveckling av verksamheten i samband med den fortlöpande utvärderingen och metodutvecklingen. Enligt de erfarenheter som gjorts under åren har vi blivit alltmer stärkta i att en empatisk trygg bas med struktur och fasta ramar är en viktig förutsättning för ett lyckat behandlingsresultat. Institutionens miljöterapi söker fungera som ett alternativ och presentera ett annat sätt att hantera livet på för de hjälpsökande som tidigare levt i en tillvaro färgad av inre såväl som yttre kaos med impulsstyrda lösningar och snabba flyktvägar från grundproblematiken. Detta har föranlett att Brokks Hus uttalade ambition är att inom behandlingsgruppen ha ett samförstånd och en gemensam hållning kring hur bemöta och behandla eleverna. Detta underlättas av att institutionen är småskalig och familjelik till sin karaktär, och med god personaltäthet. En sådan struktur främjar det relationistiska miljöterapeutiska arbetet med att möjliggöra goda anknytningar, social färdighetsträning och inte minst se de unika individuella behoven och talangerna hos var och en av eleverna. Institutionen har behandlingstid heldag varje vardag, samt aktiviteter på lördag och söndag enligt ett fast grundveckoschema. Jour samtliga kvällar året runt. Dessutom finns en bakjour för akuta insatser och möjlighet till extra psykoterapisessioner hos leg psykoterapeut vid behov. Enligt en klassisk kognitiv modell inleds varje dag med att personal och elever tillsammans formulerar en skriftlig agenda. Här noteras ramarna för dagen dels med de reguljära inslagen med individuell psykoterapi, återfallspreventionsgrupp, fysisk träning, eget projektarbete mm. Dels andra aktiviteter som viktiga möten som träffar med remitenten, vårdlag, rättegångar etc. Vidare så blir mötets funktion och formulerandet av dagens agenda att fånga individuella behov och grupprocessen för att matcha förändringsprocessen. Värdet av en tydlig agenda för 4

5 5 dagen och veckan är således inte bara av praktisk betydelse, utan får här även ses som ett vitalt inslag i behandlingen och som ett medel att skapa en känsla av sammanhang och trygghet. För vissa av eleverna kan det vara en helt ny erfarenhet, att leva med en fast dygnsrytm med arbetsliknande ramar, att få erfara vuxna relationer med kontinuitet och mogna problemlösningsstrategier. Med anledning av elevernas grundproblematik utmanas och testas gränserna ständigt. Här gäller det för personalgruppen att kunna härbärgera elevernas ångest och rastlöshet och jobba relationistiskt med den på ett konstruktivt sätt. En förutsättning för att personalgruppen ska kunna hantera detta är att det finns en hög grad av samplanering och ett genomtänkt gemensamt förhållningssätt. Detta konkretiseras via att beslut alltid förankras vid dagliga gemensamma behandlingskonferenser, och vid akuta incidenter efter samråd med kollega. De metoder som används är återfallsprevention enligt den manual som benämns: Väckarnågot klockan. I miljöterapin praktiseras ett kognitivt förhållningssätt som kortfattat handlar om integrering av tanke, känsla och handling. En skild teknisk detalj är modellen med att söka arbeta med en sokratisk dialog. Arbetet med kriminalitet och impulskontroll är som ständigt aktualiseras i det vardagliga miljöterapeutiska arbetet samt i de enskilda psykoterapierna och är en mycket viktig del i rehabiliteringen. Metoden för att möta detta är kognitivt inspirerade modeller som handlar om impulskontroll, beteendeanalyser rollspel etc. Vidare förs fortlöpande diskussioner i grupp såväl som enskilt om moral och etik. Drogfrihet testas tre dagar i veckan, samt vid indikation, vid frånvaro görs hembesök då prov tas, vid behov får eleven lämna blodprov. Vid positiva analyssvar meddelas remittenten omgående. Då återfall är färskvara kallas omgående till möte med den berörde eleven för att göra en akut återfallsanalys, och diskutera konsekvenserna av återfallet, samt hur planeringen ska se ut framåt. För behandlingspersonalen är det oerhört viktigt att klarlägga elevens grad av motivation och förväntningar av en inskrivning på Brokks Hus för att en adekvat typ av insats ska kunna matchas. Verktyg i detta arbete är Prochaskas och Diklementes förändringscirkel och kognitivt inspirerade motiverande samtal. Eftersom det är en delikat uppgift att förändra etablerade mönster så är det av stor betydelse att bringa klarhet var i förändringsprocessen eleven befinner sig för att behandlingspersonalen ska kunna välja rätt typ av interventioner. På Brokks hus är det relationerna, det salutogena "tänket" och strukturen som driver behand- lingen framåt. Grundsynen på människan är en holistisk biopsykosocial ansats med moderna kognitiva teoretiska modeller. För vidare referenser kring metod och teori hänvisas till Brokks Hus hemsida, där en mer djuplodande artikel finns kring den relationistiska kognitiva miljöterapin. Kliniska erfarenheter Vi skulle här vilja delge några iakttagelser vi gjort i arbetet med aktuell målgrupp. Det tycks som att vissa elever med en kompletterande Subutexbehandlingen når adapationsfasen snabbare än vad som annars är gängse i arbetet med medmänniskor med missbruksproblem. Konkret menas med detta att sug, återfall och det psykosociala kaos som annars brukar vara aktuell under de första faserna när man söker komma tillrätta med ett missbruk inte alls på samma sätt är framträdande hos dessa individer. Detta betyder inte att problematiken inte finns där, 5

6 6 den kan ta sig mer subtila uttryck och ska inte underskattas. Därför är exempelvis det fortlöpande arbetet i återfallspreventionsgruppen viktigt. Här finns också naturligtvis hos de enskilda eleverna stora variationer i hur förändringsprocessen framskrider. Men gemensamt för denna grupp som uppnått vidmakthållandefasen av drogfrihet, samt psykosocial stabilitet är manifesterandet av en problematik som jag önskar benämna är mer av existentiell natur. Detta handlar om teman som; söka förstå vad som ger mål och mening i livet, om att man är medskapare till sitt eget liv och att tillvaron ofrånkomligen även innehåller smärta och lidande som man måste lära sig att hantera med mogna strategier. Det existentiella sammanfaller väl med det kognitiva förhållningssättet där man sokratiskt strävar efter att tydliggöra de tankar, känslor, beteenden som ligger till grund för de val man väljer eller inte väljer att göra, och hur dessa val inverkar på ens liv. Detta arbete aktualiserar i sin tur tankar om självbild, självkänsla, självförtroende och livsförändring. Missbruksidentiteten kontra att hitta en ny trygg identitet som man känner sig bekväm med. En annan grupp vi identifierat har inte lyckats erövra en stabilitet kring sin drogfrihet. Här har vi noterat ambivalens med mer eller mindre kaos med återfall i opiater och andra droger, bristande förmåga att hålla i strukturen, kriminalitet etc. Detta aktualiserar nya viktiga frågeställningar som kräver god kunskap om psykologiska och psykosociala processer. Ett sådant observandum är psykiatriska problem som delvis ibland, delvis inte alls tidigare varit kända, då dessa kamouflerats av missbruket. I något fall har också spel- och alkoholberoende iakttagits. Förekomst av psykisk sjukdom och funktionshinder är hos gruppen med missbruk kraftigt överrepresenterad, vidare så kan samtliga illegala droger ge ångestdepressionsbesvär samt skada hjärnans funktioner. Dessa medmänniskor kan ha svårt med tillit, hantera varaktiga relationer, reglera affekter på ett nyanserat sätt, impulskontroll, självdestruktivt och antisocialt beteende. Av detta förstår man att dessa elever riskerar att missförstås av både professionella, anhöriga och många andra. Därför är det viktigt i arbetet med denna målgrupp att ha god kunskap, inte bara om droger och deras effekter, utan även om psykologisk problematik och hur dessa sinsemellan interagerar. Problemområden som vi noterat hänger samman med den ytterst komplexa målgruppen är att läckage förekommit, att medicinen inte administrerats på det sätt som det är avsett (patienter som injicerar eller sväljer medicinen, återfall i droger såväl som alkohol, manipulering av urinprover, att patienter som kvalificerat sig för ta-hem-dos säljer sina tabletter). De här problemen kan i hög grad kopplas till dessa medmänniskors grundproblem av bristande förmåga att hantera tillvaron med mogna strategier, och för behandlarna gäller det att professionellt överväga och samverka för att dessa patienter får den hjälp som gagnar de bäst på sikt, utan att för den skull riskera andra patienter och programmets trovärdighet. Med adekvata och väl sammanhållna insatser kan även patienter från denna grupp tillgodogöra sig kombinationsbehandlingen, men naturligtvis kan gräns- och exkluderingssituationer uppstå. För att möta dessa problem kan det inte nog betonas vikten av högkvalitativa psykosociala insatser med kunskap om diagnostik och drogernas inverkan på psykisk sjukdom. Tack vare Brokks Hus småskalighet så finns möjlighet till en god interaktion mellan de kliniska iakttagelserna som görs i de individuella psykoterapierna och de dagligen, fortlöpande, observationerna i miljöterapin. Dessa observationer ger underlag för konceptualisering och matchning. 6

7 7 Teman som konceptualiseras kan vara; vad hänger samman med drogrelaterade effekter vad gäller kognitiv, känslomässig och social förmåga, vad kan härledas till annan problematik; neuropsykiatriskt, trauman, annan psykiatrisk diagnos? För detta krävs professionella med formell kompetens inom psykosocialt arbete. Utifrån vår erfarenhet är det av stort värde att uppmärksamma komplexiteten i elevernas problem. Såväl missbruket, som det psykiska dåliga måendet, och annan psykosocial problematik för att undvika fragmentarism, splitting etc. i behandlingen. Brokks Hus familjelika institution som verkar i elevens närmiljö blir en arena där elever ut- ifrån en biopsykosocial salutogen modell får stöd och behandling för flera av de manifesterade problemen. Behandlingsprogrammets fokus på struktur, beteenden och social funktion i vardagen lämpar sig väl för att hjälpa de elever som förutom sin missbruksproblematik har svårigheter av annan psykologisk natur. Stor vikt läggs vid att nyttja fördelen av att institutionen är öppen och finns i lokalsamhället där det är lättare att rehabiliteras och finna en grund för en positiv gruppkultur. Vid vistelser på dygnet-runt institutioner långt hemifrån finns risker för smittoeffekter och utvecklandet av en förstärkt missbruks- och kriminell identitet. Brokks Hus öppenvård kan även med fördel kombineras med ett kvalificerat familjehem eller någon annan form av stödboende. När varaktig drogfri tid uppnåtts och material samlats in via observationer i miljöterapin, psy- koterapin och vissa psykologiska test, så finns ett underlag vilket kan ligga till grund för vidare insatser hos adekvat specialist (neuropsykiatrisk utredning, kontakt med specialpedagog, LSS etc). Vi vill dock betona att allt detta arbete söks göra utifrån en salutogen ansats där man utgår från att det friska går att bygga på, och ingen är bara sin diagnos eller sitt problem. Det är oerhört viktigt att motivera och bygga upp hopp kring att det finns möjligheter att även utifrån de svårigheter som finns komma vidare till ett gott liv. Utsluss Utsluss är en vital och aktiv process på Brokks Hus och som i princip påbörjas i och med in- skrivning. Förutsättningarna för nästa steg från Brokks Hus är naturligtvis individuella. Här har vi i opiatgruppen noterat radikalt olika förutsättningar, där vissa har erfarenhet av ett tämligen väl fungerande studie- och yrkesliv innan missbruket gick över styr, till andra individer som ej slutfört grundskolan, saknar erfarenhet av arbete eller praktik. Många elever har kunnat dra nytta av den höga aktivitetsgraden i behandlingen och relativt snabbt kommit vidare till annan sysselsättning. Någon elev har haft en sådan psykiatrisk problematik/funktionshinder att särskilda stödinsatser och utredningar blivit aktuella. Det viktiga är att matcha utslussen utifrån elevens förutsättningar, behov och talanger. Därför går det ej heller att i tid ange att eleven exempelvis ska vara i egen reguljär sysselsättning efter en viss tid. Det utslussarbete som görs på Brokks Hus bygger först på den struktur och ram som själva behandlingen vilar på. Utifrån hur man klarar att fullfölja åtaganden med tider, planera och 7

8 8 avsluta påbörjade projekt, hantera interpersonella relationer, konflikter etc. All detta i sig ger en god grund för att klargöra arbetsförmåga. Vi har ett utvecklat samarbete med Arbetsförmedlingen och deras olika specialenheter, även med kommunens egna sysselsättningsverksamheter, samt kontakter med privata arbetsgivare. Utsluss handlar inte bara om sysselsättning utan här kommer också arbetet med de anhöriga och nättverket in. Det kan inte nog betonas vikten av att ha en fungerande social tillvaro för att kunna vidmakthålla drogfriheten och komma vidare i sin förändringsprocess. Här har arbetet med de anhöriga som Brokks Hus anhörigprogram driver haft en stor betydelse, och den skulle i sig vara värd en egen rapport. Vidare så ingår det i det reguljära behandlingsprogrammet att verka för att eleverna utvecklar en hobby, ett intresse som inte är kopplat till missbruksvärlden. Det kan vara medlemskap i en idrottsförening, påbörjandet av en kvällskurs etc, för att därigenom finna nya salutogena sammanhang att vistas i. Det räcker inte med att finna drogfrihet, utan existentiellt att känna mening och uppleva att det finns något att vara drogfri för. Avslutande kommentarer Erfarenheter som framkommit efter dessa års arbete med opiatberoende med fararmakaassisterad behandling är att täta uppföljningar med remittenten och andra samverkanspartners är av största vikt. Det skapar trygghet och långsiktighet i behandlingsarbetet, och för den enskilde klienten som slits av drogernas inverkan och inre/yttre kaos blir detta en trygg bas att hålla sig i. Naturligtvis kan en sådan här väl sammanhållen behandlings- och vårdplan av vissa klienter upplevas frustrerande då deras mönster och strategier att fly från ångest begränsas. Men det är vår institutions överväldigande erfarenhet, och något som även framkommit i samband med klientutvärderingar, att det är något man i efterhand är oerhört tacksam över. Kommentarer som att: Det var bra att ni hade tålamod! Så skönt att man hade den där vardagen att gå till! En sådan behandlingsform med en tryggande struktur och det medvetna fokuserandet på de mogna relationernas betydelse har visat sig särskilt matchande för de elever som vid sidan om sitt missbruk även har allvarliga psykologiska och psykosociala problem. Dessa resonemang sammanfaller också väl med den salutogena hållningen där man betonar att en känsla av sammanhang är av yttersta vikt för att kunna jobba och utveckla de friska sidor som finns hos alla klienter. Slutligen kan man säga att den fasta ramen med en tydlig agenda, ramar och struktur blir den arena på vilken eleven får möjlighet att landa i sin drogfrihet och för att därifrån fortsätta utveckla interpersonella kompetenser och ett gott såväl kroppsligt som själsligt mående. 8

9 9 Referenslista Socialstyrelsen (2002), Kunskapsöversikt om läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende. Version 30 oktober Stockholm: Socialstyrelsen. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), (2001 a), Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Volym 1. Stockholm: SBU, Rapport nr 156/1, 2001 Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), (2001 b), Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning. Volym II. Stockholm: SBU, Rapport nr 156/II, 2001 Bengt G Eriksson och Lena Ede. Läkemedelsassisterad psykosocial behandling vid heroinmissbruk - Utvärdering av Kurage programmet i Karlstad. IKU-rapport 2004:4 Opiatmottagningen, beroendecentrum i Örebro län i samverkan med socialtjänsten, psykiatrin (2005) Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende. Informationsenheten ÖLL. Socialstyrelsen, (2005) Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelsassisterad underhållsbehandling vid opiatberoende Socialstyrelsen, (2005) Institutionsbehandling av ungdomar vad säger forskningen? P. Mykkänen, (2005) Älska mig som mest, Brokks hus 9