Kartläggning av KBT och SSRI som behandling vid generaliserat ångestsyndrom samt ångesttillstånd. vid Stureby Vårdcentralföljs

Transkript

1 RAPPORT Kartläggning av KBT och SSRI som behandling vid generaliserat ångestsyndrom samt ångesttillstånd vid Stureby Vårdcentralföljs riktlinjerna? Elizabeth Berglind, ST-läkare Stureby Vårdcentral 2014 Vetenskaplig handledare: Marita Södergren, PhD, Nutritionist, CeFAM Klinisk handledare: Pauline Lindblom, Specialist i Allmänmedicin och Akutsjukvård, Stureby Vårdcentral

2 SAMMANFATTNING Bakgrund Livstidsrisken att drabbas av någon typ av ångestsyndrom är så hög som 30 % och % av alla personer med ångest handläggs initialt inom primärvården. Syfte Syftet var att kartlägga hur stor andel av personer diagnostiserade med ångesttillstånd som erhöll behandling med KBT, SSRI, kombination av båda eller inte erhöll någon sådan behandling samt om skillnad i val av behandling förelåg mellan kvinnor och män. Följs behandlingsrekommendationerna på Stureby vårdcentral? Metod Studien är en retrospektiv, kvantitativ journalstudie baserad på personer som diagnostiserats med F41.1, Generaliserat ångestsyndrom (GAD) under perioden 1 januari 2010 till 30 juni 2013 eller F41.9P, Ångesttillstånd, under perioden 1 januari 2011 till 31 december Skillnader i andel mellan kvinnor och män som fått respektive behandling beräknades med Chi2-test eller Fishers exakta test vid antal under 5. Resultat Avseende val av behandling remitterades sammantaget 38 % av personer med ångesttillstånd till KBT medan 8 % erhöll SSRI. Det var större andel (28 %) som inte fick någon behandling alls än som fick SSRI eller kombinationen KBT och SSRI (8 %). Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan kvinnor och män framkom avseende val av behandling. Slutsats Riktlinjerna om KBT som förstahandsval följs till stor del av läkarna på Stureby vårdcentral, men förbättringspotential finns. Ingen statistiskt signifikant skillnad mellan kvinnor och män framkom avseende val av behandling. MeSH-termer Ångest - Primärvård - Kognitiv beteendeterapi- Vårdprogram - Journalstudie 2

3 Innehåll Bakgrund... 4 Syfte... 7 Frågeställning... 7 Material och Metod... 8 Studiedesign... 8 Datainsamling... 8 Statistik Etiska överväganden Resultat Diskussion Slutsatser Referenser

4 BAKGRUND Enligt uppgift från Läkemedelsverkets Läkemedelsbehandling vid ångest (2006) kommer ungefär var tredje kvinna och var femte man att någon gång under livet drabbas av ångestsjukdom. I Läkemedelsbokens kapitel om ångest och oro återges att 10-15% av personer som söker primärvården har ångestsymtom av olika genes samt att 70-75% av alla personer med ångest och depression handläggs inom primärvården (Läkemedelsboken, ). Det gör att specialister i allmänmedicin träffar många av dessa personer och måste stå rustade med kunskap om tillståndet samt behandlingsalternativ. Enligt Statens Beredning för medicinsk Utbildning (SBU), är samsjukligheten hos personer med ångest hög och likaså de samhällsekonomiska kostnaderna för vård och sjukskrivning (SBU, 2005a, SBU, 2005b). Personer söker ofta läkare för de somatiska symtom som olika ångesttillstånd kan ge vilket kan leda till omfattande somatisk utredning och en fördröjning av diagnossättningen (SBU, 2005a). Diagnos Inom svensk primärvård används ICD-10, Statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem, som grund för diagnossättning (Socialstyrelsen 1997). Ångest definieras som olustkänslor eller kroppsliga spänningssymtom inför upplevd fara där det upplevda hotet kan komma både inifrån individen själv och utifrån. Om ångesten bedöms som primär, är återkommande samt leder till funktionsnedsättning och lidande talar man om ångestsjukdom eller ångestsyndrom. Ett av dessa ångestsyndrom är F41.1, generaliserat ångestsyndrom (GAD). GAD definieras som ett långvarigt tillstånd med ständigt malande oro och ängslan, som också kan ge kroppsliga symtom i form av till exempel muskelspänningar, svettningar, problem med magen samt sömnsvårigheter och nedstämdhet. Dessutom finns diagnosen F41.9P (Ångesttillstånd) som är ett brett begrepp och kan innefatta all icke vidare specificerad ångest. Denna studie begränsades till att omfatta GAD och Ångesttillstånd, tillstånd där ångesten inte är specificerad eller begränsad till särskilda situationer så som vid paniksyndrom och fobier. Skälet till begränsningen var att anpassa mängden material till denna typ av studie, men också att lyfta fram och belysa diagnoser som är svåra att ställa då de somatiska symptomen är många och i sig vanliga orsaker till att personer söker läkare inom bland annat primärvården. 4

5 Före mars månad 2013 diagnostiserades personer inom primärvården enligt anpassade primärvårdsdiagnoser baserade på ICD-10. Därefter avskaffades primärvårdsdiagnoserna och man övergick till det inom svensk sjukvård generellt gällande ICD-10. Diagnosen F41.9P hade tidigare undertexten ångesttillstånd och betecknas nu F41.9, Ångesttillstånd ospecificerat. Det råder ingen skillnad i innebörd. Livstidsrisken att insjukna i någon typ av ångestsyndrom uppges i Läkemedelsboken ( ) vara ca 30 %. Kvinnor löper större risk att drabbas än män. Prevalenssiffran är hämtad ur en stor amerikansk intervjustudie av Kessler et al. (2005). Livstidsrisken för GAD uppges i samma studie vara ca 6 %. Detta kan jämföras med uppgifter om punktprevalensen av GAD inom primärvården som i en artikel av Wittchen (2002) uppges vara ca 8 % internationellt. Behandling Av psykologiska behandlingsmetoder vid GAD rekommenderas metoder baserade på kognitiv beteendeterapi (KBT). Den läkemedelsbehandling som rekommenderas vid GAD och övriga ångestsyndrom är i första hand selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Rekommendationerna finns sammanfattade i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2010) samt i SBU:s Behandling av ångestsyndrom (2005a, 2005b) i vilka också grunderna för KBT beskrivs. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör vuxna med GAD erbjudas KBT i första hand. Detta uppges ha effekt på symtom och funktionsnivå både på kort och lång sikt. Personerna bör erbjudas läkemedelsbehandling med antidepressiva läkemedel i form av SSRI i andra hand. Inom primärvården i Stockholm används ofta VISS ( medicinskt och administrativt stöd för primärvården i Stockholm, Här står att grunden i behandlingen av personer med GAD och andra ångestsyndrom är information om ångesttillstånd i både muntlig och skriftlig form. Remiss till psykiater bör utfärdas efter tre månader om resultat av insatt behandling uteblir samt om personen har en djup depression eller ett missbruk. Avseende psykologisk behandling rekommenderas KBT i första hand och avseende läkemedelsbehandling SSRI. (Socialstyrelsen, 2010). Det ingår alltså i primärvårdens uppdrag att behandla personen initialt och valet står mellan KBT och SSRI. Forskning avseende behandling av GAD och andra ångestsyndrom I en metaanalys av Hofman och Smits (2008) av randomiserade kontrollerade studier avseende vuxna som diagnostiserats med någon typ av ångestsjukdom samt erhållit KBT eller 5

6 placebo i form av annan psykologisk behandling, drogs slutsatsen att KBT är effektivt som behandling för vuxna med ångestsjukdom. I en annan metaanalys av Bandelow, Seidler-Brandler, Becker, Wedekind och Rüther (2007) analyserades randomiserade kontrollerade studier av medicinering med bland annat SSRI och selektiva serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare (SNRI) i jämförelse med KBT hos personer med olika specificerade typer av ångestsyndrom. Analysen visar att kombinationen av läkemedel och KBT gav bättre resultat än var och en för sig hos personer med panikångest (oväntade, återkommande ångestattacker som kan leda till undvikande). De studier som analyserades gällande GAD var små samt för få för ett entydigt och statistiskt signifikant resultat. Det framkom indikationer på att KBT gav bättre resultat än medicinering vid GAD (Lindsay, Gamsu, McLaughlin, Hood och Espie (1987)). Kombinationen av KBT och farmakologisk behandling var inte övertygande bättre än enbart KBT hos personer med GAD (Power, Simpson, Swanson och Wallace (1990)). En nyligen publicerad studie av personer 65 år eller äldre diagnostiserade med GAD visar att tillägg av KBT till behandling med SSRI minskar upplevelsen av oro. Långtidsbehandling med enbart SSRI förhindrar återfall och försämring avseende GAD men även KBT har denna effekt utan SSRI (Wetherell et al. (2013)). I en studie av Crits-Christoph et al. (2011) studerades tillägg av KBT till behandling med läkemedel i form av SNRI hos personer 18 år och äldre diagnostiserade med GAD. Man fann ingen evidens för ytterligare förbättring av symtom vid GAD efter tillägg av KBT. Långtidseffekten av psykologisk behandling vid GAD är god vilket Leichsenring et al. (2009) visade då två olika psykologiska behandlingsmetoder (psykodynamisk psykoterapi samt KBT) jämfördes hos personer med GAD. Vid uppföljning efter tolv månader upplevde patienterna fortfarande förbättring i form av minskad ångest och oro oavsett behandlingsmetod. Medicinsk behandling med SSRI ger däremot ofta biverkningar samt otillfredsställande effekt även efter flera veckors behandling vilket Farach et al. (2012) beskriver efter genomgång av ett stort antal studier. Det finns stöd i forskningen för att både KBT och medicinsk behandling med SSRI-preparat har effekt på GAD och andra ångesttillstånd. KBT är förstahandsval enligt Socialstyrelsens rekommendationer. Kombinationen av SSRI och KBT finns beskriven vid GAD men ingår inte som rekommendation. Det är viktigt att ta reda på om Socialstyrelsens rekommendationer om KBT som förstahandsval följs eftersom en person bör erbjudas samma behandling oavsett 6

7 var man söker vård. Det utgör även ett led i vårdcentralens kvalitetsarbete. Det är därför av intresse att kartlägga hur läkare på Stureby Vårdcentral väljer att behandla personer med Ångesttillstånd i allmänhet och GAD i synnerhet. Syfte Syftet var att kartlägga i vilken utsträckning läkare på Stureby Vårdcentral i Stockholm remitterar personer med GAD samt diagnosen Ångesttillstånd för KBT, i vilken utsträckning man sätter in SSRI och i vilken utsträckning kombinationsbehandling förekommer samt om det finns någon könsskillnad i val av behandling. Syftet var också att ta reda på om Socialstyrelsens rekommendationer om KBT som förstahandsval följs. Frågeställning 1- Hur stor andel av personer 16 år eller äldre med ångest diagnostiserad som F41.1 (GAD) eller F41.9P (Ångesttillstånd) remitterades för KBT, erhöll SSRI respektive kombinationsbehandling med KBT och SSRI under perioden 1 januari 2010 till 30 juni 2013 (F41.1) respektive 1 januari 2011 till 31 december 2012 (F41.9P) vid Stureby Vårdcentral? Olika tidsperioder studerades för de olika grupperna vilket förklaras nedan. 2- Förelåg någon skillnad i val av behandling mellan kvinnor och män med dessa diagnoser? Eftersom behandlingsrekommendationerna enligt Socialstyrelsen (2010) är KBT och SSRI i nämnd ordning för både F41.1 (GAD) och F41.9P (Ångesttillstånd) samt övriga ångestsyndrom, innebar det möjlighet att studera följsamhet till rekommendationerna även om personer med diagnosen F41.9P inkluderades. 7

8 MATERIAL OCH METOD Studiedesign Studien är en retrospektiv kvantitativ studie baserad på patientjournaler vid Stureby Vårdcentral. Urvalet bestod initialt av personer 16 år eller äldre som fått diagnosen F41.1, generaliserat ångestsyndrom (GAD), under perioden 1 januari 2010 till 30 juni 2013 samt utökades med personer 16 år eller äldre som fått diagnosen F41.9P, Ångesttillstånd, under perioden 1 januari 2011 till 31 december Vårdcentralen ligger i södra Stockholm, hör till Enskede-Årsta-Vantörs stadsdelsförvaltning och har drygt listade personer. Här finns nio anställda specialister i allmänmedicin samt två ST-läkare i allmänmedicin. Vårdcentralen har avtal med KBT-terapeuter utifrån Rehabiliteringsgarantin, som är en överenskommelse mellan Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Sveriges regering (SKL, Information om överenskommelse rehabiliteringsgarantin 2013). Enligt denna ska landstingen som ingår i garantin erbjuda KBT till kvinnor och män i åldern år med lindrig till medelsvår ångest efter bedömning av läkare. Det innebär möjlighet för läkarna på Stureby vårdcentral att remittera personer med ångest dels till KBT-terapeuter utanför vårdcentralen dels till KBT-terapeut som en dag per vecka sitter på vårdcentralen. Datainsamling Data relevant för studien samlades in från journalsystemet Profdoc med hjälp av det datorbaserade analysverktyget RAVE4. Studieledaren hade fått inloggningsuppgifter till systemet samt behörighet av verksamhetschef att inhämta uppgifter från alla behandlande läkare på vårdcentralen. För att kunna göra jämförelser utifrån kön, önskades minst 100 inkluderade studiedeltagare. Det kan vara så att läkare väljer en mer allmänt hållen diagnos framför en mer specificerad. Mot bakgrund av farhågor om att inte återfinna tilläckligt många personer med diagnosen GAD beslutades att sökning även skulle ske på diagnos F41.9P (Ångesttillstånd) då det är rimligt att anta att en del personer som fått diagnosen F41.9P har GAD. Dessutom är rekommenderad behandling lika för dessa diagnoser. Initialt gjordes sökningen för perioden 1 januari 2012 till 30 juni För diagnos F41.1 återfanns väldigt få personer under denna 18 månaders period, varför sökningen utökades konsekutivt bakåt i tiden till 1 januari 2010 då vårdcentralen slöt avtal med KBT-terapeuter enligt den statliga rehabiliteringsgarantin. Alltså, en sammanlagd period från 1 januari 2010 till 30 juni 2013 för att så många personer som möjligt skulle fångas upp. Sammanlagt 15 8

9 personer med diagnosen F41.1 återfanns. Sökningen utökades då med diagnosen F41.9P och 113 personer återfanns under år Sökningen utökades konsekutivt 12 månader bakåt i tiden till 1 januari 2011 och kom då att omfatta perioden 1 januari 2011 till 31 december På detta sätt återfanns ytterligare 84 personer vilket totalt gav 197 personer med diagnosen F41.9P. Beslut fattades att analysera studiedeltagare med diagnos F41.1 och F41.9P som en grupp. Det gav sammanlagt 212 personer varav 107 inkluderades och därmed uppnåddes det önskade antalet om minst 100 studiedeltagare. Det var däremot svårt att urskilja personer med diagnosen F41.1 (GAD) ur F41.9P (Ångestillstånd) utan att göra en subjektiv bedömning och tolkning utifrån journaluppgifter, vilket därför ej gjordes. Personerna i studien kodades enligt följande: 1=KBT (remitterades till KBT-terapeut som vårdcentralen ingått avtal med) 2=SSRI (erhöll enbart SSRI) 3=KBT+SSRI (insattes på SSRI och remiss till KBT-terapeut skickades) 0=vare sig KBT eller SSRI (beskrivs som ingen behandling i texten, annan eventuell åtgärd ej noterats) 4=utesluten (ej tagits med mot bakgrund av upprättade exklusionkriterier) 5=annan terapeut men ej KBT (remitterats till terapeut men ej säkert erhållit KBT, ej enligt avtal) Vid genomgång av journalerna har studieledaren endast tagit del av information relevant för studien. Personerna som inkluderades hade vid diagnostillfället ingen pågående behandling vare sig avseende pågående terapeutisk kontakt eller pågående medicinsk behandling med någon typ av SSRI-preparat, annan antidepressiv behandling eller anxiolytika. Uppgifter om remiss för KBT inhämtades dels under rubriken bedömning i journalen där läkaren sammanfattat resultatet av konsultationen och dels i journalsystemets dokumentmodul där remissen för KBT återfanns i förekommande fall. Remissen skulle vara ställd till KBTterapeut med avtal med vårdcentralen om utförande av KBT enligt rehabiliteringsgarantin för att kodas som KBT. Remisser har också utfärdats till en terapeut som under en period arbetade på vårdcentralen men som inte uttryckligen var KBT-terapeut. Dessa har då kodats 9

10 som annan terapeut eftersom det bedömdes intressant att läkaren remitterade till terapeut framför behandling med SSRI. Uppgifter om insättning av läkemedelsbehandling i form av SSRI hämtades i journalsystemets läkemedelsmodul. Förskrivningsdatum skulle vara kopplat till diagnosdatum eller det skulle tydligt framgå av läkarens bedömning i journalanteckning att SSRI insattes mot bakgrund av ångestdiagnos. Det var inte alltid beslut om behandling skedde vid första besökstillfället. Information har då inhämtats från efterföljande återbesök. Uppgifterna sammanställdes i tabellform i Microsoft Excelfil. Persondata i form av personnummer avidentifierades genom sifferkodning. Information om kön, diagnos i form av F41.1 eller F41.9P, SSRI, KBT samt kombination av SSRI och KBT kodades och kategoriserades enligt ovan. En kodnyckel där personnummer kopplat till de i studien ingående personerna skapades och bevarades inlåst på vårdcentralen. Den raderades efter avslutad studie. Inklusionskriterier Personer på Stureby Vårdcentral 16 år eller äldre som fått diagnosen F41.1 generaliserat ångesttillstånd under perioden 1 januari 2010 till 30 juni 2013 eller F41.9P ångesttillstånd under perioden 1 januari 2011 till 31 december Exklusionskriterier Tidigare diagnostiserad ångestsjukdom med pågående behandling Annan psykiatrisk diagnos som medför svårigheter att bedöma om ångestsymtomen är primära eller hör till eller kommer sig av den psykiatriska grundsjukdomen, till exempel depression, uni - eller bipolär sjukdom, schizofreni, demenssjukdom, akut krisreaktion. Personer tillhörande hemsjukvården Personer med dokumenterat missbruk 10

11 Statistik Den statistiska analysen är kvantitativ och deskriptiv. Variabler som analyserades mättes med nominalskala såsom diagnos och var dikotoma såsom, kön, KBT ja/nej, SSRI ja/nej och KBT+SSRI ja/nej vilket innebar att sambandsmått i form av andelar kunde beräknas och anges i procent. De personer som erhållit kombinationsbehandling utgjorde en egen grupp. Den statistiska beräkningen genomfördes med hjälp av statistikprogrammet Paleontological Statistics, PAST. Inferensstatistik i form av tvågruppsanalys genomfördes med utgångspunkt från variabeln kön. Signifikansnivåer beräknades med Chi2-test samt Fishers exakta test vid antal färre än 5 mot bakgrund av icke-parade data samt nominala skalor. Signifikansnivån angavs som P<0,05. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Personer inkluderade i studien utsätts för integritetsintrång då studieledaren läser journaler utan att vara behandlande läkare. Även läkarkollegor kan uppleva integritetsintrång och känna sig granskade då deras journalanteckningar och remisser läses av studieledaren. Deras bedömningar låg till grund för materialinsamlandet i form av de diagnoser som satts. Tillstånd att öppna och läsa journaler gavs av verksamhetschefen och studieledaren loggade in i journalsystemet som behörig. Journalerna lästes endast i syfte att plocka fram för studien relevant information, det vill säga diagnoserna F41.1 samt F41.9, uppgifter om behandling med SSRI och/ eller KBT samt ålder och kön. All information som hämtades ur journaler sifferkodades och kodnyckeln förvarades inlåst i skåp på vårdcentralen och destruerades så fort studien var avslutad. Anslag sattes upp i väntrummen med information om att granskning av journaler skedde i kvalitetssyfte. Läkarkollegor informerades muntligen om studien. Analys av materialet skedde helt på gruppnivå och inga personer inkluderade i studien eller läkarkollegor kan identifieras när materialet presenteras skriftligt och muntligt. Studieledaren har skrivit under sekretessavtal. Riskerna avseende integritetskränkning samt hanterande av data övervägdes av nyttan av att kartlägga vilka behandlingsmetoder personer med ångestsjukdom diagnostiserad som F41.1 och F41.9P ordinerats på Stureby Vårdcentral. Detta kan förhoppningsvis komma personer med ångest till godo framledes. 11

12 RESULTAT Avseende F41.1 (GAD) återfanns 15 personer under ovan angivna tidsperiod. Av dessa 15 föll 11 bort utifrån uppställda exklusionskriterier och 4 personer inkluderades. Avseende F41.9P (Ångesttillstånd) återfanns 197 personer under ovan angivna tidperiod och av dessa inkluderades 103. Detta gav totalt 212 personer varav 107 inkluderades i studien (Figur 1). Figur 1. Flödesschema över inkluderade personer i studien. Av 212 personer med diagnoserna F41.1 (GAD) och F41.9P (Ångesttillstånd) vid Stureby Vårdcentral inkluderades 107 personer. 12

13 Den vanligaste orsaken till exkludering var att personen i fråga redan stod på behandling med läkemedel i form av SSRI vid tidpunkten för diagnostiseringen av F41.1 respektive F41.9P. I posten "annat" ingår en journal som inte återfanns elektroniskt, personen hade flyttat och journalen var låst, samt en journal tillhörande en person med skyddad identitet och spärrad journal (Figur 2). Figur 2. Orsaker till exkludering ur studien (%) av personer med diagnosen F41.1 (GAD) samt F41.9P (Ångesttillstånd) vid Stureby Vårdcentral. Av de i studien inkluderade 107 personerna var 68 kvinnor (64 %) och 39 män (36 %) i åldersspannet 19 till 99 år. Medelåldern för kvinnor var 45 år (SD+/- 20 år) och för män 46 år (SD +/- 20 år). Medianen var 37 respektive 38 år för kvinnor och män. De två diagnoserna F41.1 och F41.9P analyserades som en sammanhållen grupp. Fördelning av behandlingsåtgärder Av de personer som inkluderades i studien remitterades sammanlagt 38 % för KBT, 8 % fick SSRI och 8 % fick kombinationen KBT och SSRI. Det var 28 % som varken remitterades för KBT eller fick SSRI vilket beskrivs som "ingen behandling". Totalt 14 kvinnor och 5 män, 18 %, remitterades för terapeutisk kontakt men till terapeut utanför avtal där det är oklart om dessa personer erhållit KBT eller annan form av psykologisk behandling. Dessa inkluderades i 13

14 studien men redovisas som ett eget behandlingsalternativ (Figur 3). Sammanlagt 46 % fick antingen KBT eller SSRI det vill säga något av de två förstahandsval som rekommenderas enligt Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2010). Figur 3. Fördelning (%) av behandlingsalternativ bland de totalt 107 inkluderade personerna med diagnosen F41.1 (GAD) samt F41.9P (Ångesttillstånd) vid Stureby Vårdcentral. Jämförelse mellan kvinnor och män Det förelåg ingen statistiskt signifikant skillnad mellan könen avseende val av respektive behandlingsalternativ. Av kvinnorna var det störst andel, 41 %, som remitterades för KBT samt större andel, 21 %, som inte erhöll någon behandling alls än som erhöll SSRI, 7 %. Bland männen var störst andel, 36 %, som vare sig fick KBT eller SSRI (Tabell1). 14

15 Tabell 1. Fördelning av behandlingsalternativ inom grupperna kvinnor och män bland personer med diagnosen F41.1 (GAD) samt F41.9P (Ångesttillstånd) vid Stureby Vårdcentral samt p-värden för skillnad i behandling mellan kvinnor och män utifrån Chi2-test, p < 0,05 Variabel (behandlingsalternativ) Kvinnor (n=68) med respektive behandling utan respektive behandling Män (n=39) med respektive behandling utan respektive behandling p-värde för skillnad i behandling mellan kvinnor och män KBT 28(41 ) 40(59 ) 12(31 ) 27 (69 ) 0.28 antal(procent) SSRI 5(7) 63(93) 4(10)* 35(90) 0,72 antal(procent) KBT+SSRI 5(7) 63(93) 4(10)* 35(90) 0,72 antal(procent) Annan 14(21) 54(79) 5(13) 34(87) 0,31 terapeut antal(procent) Ingen 16(24) 52(76) 14(36) 25(64) 0,17 behandling antal(procent) * Fishers exakta test har använts vid antal färre än 5 DISKUSSION Den vanligaste ordinerade behandlingen till personer som diagnostiserats med GAD och Ångesttillstånd under ovan definierade tidsperioder vid Stureby Vårdcentral i Stockholm var KBT. Detta är helt enligt riktlinjerna från Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2010). Det var fler personer som inte fick någon behandling alls eller remitterades till annan form av psykologisk behandling än som fick behandling med SSRI. Den största andelen av personerna inkluderade i studien utgjordes av kvinnor, närmare dubbelt så många som antalet män. Det fanns ingen signifikant skillnad i val av behandling mellan kvinnor och män i materialet. 15

16 Psykologisk behandling i första hand Vid analys av alla i studien inkluderade personer framkom att det vanligaste behandlingsalternativet var KBT enligt rådande riktlinjer (Socialstyrelsen 2010). Samtidigt utgjorde gruppen remitterade med sina 38 % inte ens hälften av alla personer. Det fanns ett antal som remitterades till terapeut men där typ av psykologisk behandling inte framgått tydligt, sannolikt inte KBT. Om man slår ihop gruppen som remitterades för KBT med gruppen som remitterades till annan terapeut utgör de sammanlagt drygt hälften av alla inkluderade personer, 56 %. Det intressanta är att psykologisk behandling valts framför läkemedel i stor utsträckning. Enligt Leichsenring et al. (2009) där KBT jämfördes med psykodynamisk psykoterapi hos personer diagnostiserade med GAD framkom ingen skillnad i effekt på det stora hela. Båda hade effekt på ångest men avseende delkomponenterna förväntansångest och oro gav KBT bättre resultat. Förvånande var att så pass liten andel som 8 % fick SSRI och anledningarna till det kan vara flera. Många personer som uppsöker primärvården är pålästa och har i förväg tagit reda på fakta om olika behandlingar. Min erfarenhet är att många personer efterfrågar långsiktiga lösningar där man själv kan påverka sin situation och KBT uppfyller ofta dessa krav. KBT ligger också i tiden och det är lätt att hitta information idag. Läkemedelsbehandling är behäftad med biverkningar och ger inte alltid önskad effekt vare sig på kort eller på lång sikt (Farach et al., 2012). Även om gruppen av SSRI-preparat har förhållandevis få och tolerabla biverkningar upplever % av de personer som medicinerar med SSRI biverkningar av olika slag varav nedsatt libido och erektil dysfunktion kan vara oacceptabelt för unga människor (Farach et al., 2012). En vanlig fråga från personer som står i begrepp att behandlas för ångest är vad som händer när de slutar medicinera och om man behöver äta medicin resten av livet. Mot bakgrund av siffrorna kan det vara så att människor tackar nej till behandling med SSRI. De som fick SSRI i kombination med KBT var lika få som de som enbart fick SSRI. Enligt Wetherell et al. (2013) kan man uppnå minskad oro hos framför allt äldre personer med tillägg av KBT till SSRI. Samtidigt är den statliga rehabiliteringsgarantin endast definierad för personer mellan år (SKL, Information om överenskommelse rehabiliteringsgarantin 2013) i syfte att kunna återrehabilitera människor i arbete. Man skulle kunna tänka sig att valet får styras av hur motiverad personen i fråga är och att en person inte blir utesluten från en åtgärd med möjligt gott resultat endast mot bakgrund av hög ålder. Kombinationen SSRI 16

17 och KBT får inte stöd av till exempel Crits-Christof et al. (2011), även om man i den studien studerade tillägg av KBT till behandling med SNRI-preparat. Det är inte förvånande om man väljer kombinationsbehandling eftersom man angriper problemet, det vill säga ångesten, ur två olika perspektiv med två helt olika verkningsmekanismer. Personen får ofta vänta på att komma till KBT-terapeut medan SSRI kan sättas in direkt även om effekten inte infinner sig med det samma. Det kan också finnas en vinst i att påbörja läkemedelsbehandling före KBT för att på bästa sätt tillgodogöra sig den psykologiska behandlingen. Hofman och Smits (2008) menar att läkemedelsbehandling ytterligare underlättar och möjliggör de krav på inlärning som KBT kräver. Många personer vittnar om att KBT är ett arbete att utföra, det krävs stor motivation och kraft att ta till sig behandlingen samt att applicera de nya kunskaperna i verkliga livet. Kvinnor och män Det vanligaste behandlingsalternativet i gruppen kvinnor var KBT medan det vanligaste behandlingsalternativet i gruppen män var alternativet "ingen behandling", det vill säga varken terapeutisk kontakt eller läkemedel. Det var vanligare i båda grupperna att inte erhålla någon behandling alls än att få SSRI. Enligt de rekommendationer som finns (Socialstyrelsen, 2010) förväntar man sig att gruppen med SSRI ska följa tätt efter gruppen som remitterades för KBT både sammantaget samt bland kvinnor och män för sig. Det förelåg inte någon statistiskt signifikant skillnad i valet av behandling mellan grupperna. Det kan vara så att terapeutisk kontakt efterfrågades oftare av kvinnor och att läkare i större utsträckning föreslog detta för kvinnor. Diagnosen GAD Det ursprungliga syftet var att kartlägga behandling av personer diagnostiserade med generaliserat ångestsyndrom, GAD. Under en period av tre och ett halvt år återfanns 15 personer diagnostiserade med F41.1, GAD. Det är långt ifrån de 8 procent som nämns i litteraturen avseende prevalensen av GAD inom primärvården (Wittchen, 2002). Hur kommer det sig att så få återfanns? För att kunna skilja de olika ångestsyndromen år krävs strukturerade intervjuer och skattningsskalor. Inom dagens primärvård har tiden med varje patient fått stå tillbaka till förmån för ökat antal patienter per dag samt ökade krav på dokumentation. Det är av stor vikt och till stor hjälp att läkare arbetar upp en tydlig rutin för 17

18 detta. Det är lättare att ställa en välformulerad remiss vidare till psykiatrin i ett senare skede om det finns en väl underbyggd diagnos. Behandlingen börjar i konsultationssituationen SBU (2005a) pekar i sin rapport på att det är vanligt att personer får sin ångest diagnostiserad sent i förloppet. Detta skulle kunna bero på att man söker läkare för de kroppsliga symtomen som ofta är påtagliga, och att det därför finns en fördröjning i diagnostiseringen. Gruppen som varken fick KBT eller SSRI var näst störst. I riktlinjerna i VISS för primärvården i Stockholm avseende behandling av ångest lyfter man fram vikten av information till personer med ångest. Många har sökt hjälp för olika fysiska symtom vid flera tillfällen utan att varken personen själv eller läkaren förstått att symtomen är uttryck för ångest. När personen tillsammans med sin läkare landat i en ångestdiagnos kan man se det som att behandlingen är inledd. Att våga söka hjälp och att blotta sig och vara ärlig mot sig själv och läkaren kan vara terapeutiskt i sig. För många skulle detta kunna vara en så stor lättnad att behandling avstås åtminstone till en början. Det kan också vara så att läkaren vill avvakta en spontanförbättring före insättandet av omfattande åtgärder även om personen diagnostiseras med ångest redan tidigt i kontakten. Styrkor Studien hade snävt satta inklusionskriterier med precis definition samt omfattande exklusionskriterier. Detta för att de i studien inkluderade personerna skulle vara så "nydiagnostiserade" som möjligt och läkarna inte skulle påverkas av pågående behandlingar och andra diagnoser i sitt val av behandling. Materialet hade en bra åldersspridning vilket intressant nog visade att även äldre personer över 67 år diagnostiseras med ångest och fick behandling. Den stora åldersspridningen gav dock hög standardavvikelse. Under den tidsperiod som undersöktes var läkarbemanningen konstant samt utgjordes av i stort sett samma personer. Svagheter Diagnoserna var satta av flertalet olika läkare och i detta ligger svårigheten att värdera hur var och en kommit fram till diagnosen, det vill säga det finns ingen absolut garanti för att de i studien inkluderade personerna hade ångest. Det kan också ha funnits inslag av till exempel depression eller andra tillstånd som läkarna valt att inte diagnostisera. Bortfallet blev stort mot bakgrund av snävt satta inklusionskriterier. För att spegla skillnaden bättre mellan kvinnor 18

19 och män kunde samma antal kvinnor och män valts men studien hade då behövt omfatta betydligt längre tidsperiod. Materialet var litet vilket påverkar resultatet och kan till exempel ha bidragit till att ingen statistiskt signifikant skillnad framkom avseende val av behandling mellan kvinnor och män. En poweranalys skulle visa antalet studiepersoner som krävs för att påvisa eventuella statistiskt signifikanta skillnader mellan män och kvinnor. Detta skulle begränsa risken för typ 2-fel, det vill säga att förkasta hypotesen att skillnad mellan kvinnor och män föreligger trots att det gör det. Studien hade också kunnat omfatta alla ångestdiagnoser under en tidperiod för att bättre fånga upp och spegla hur behandlingsrekommendationer följs. Studien utfördes på en utvald vårdcentral i Stockholm och resultatet är inte omedelbart generaliserbart för andra vårdcentraler i Stockholm eller annorstädes. Implikationer Studien sätter fingret på att det finns tydliga riktlinjer för diagnostisering och behandling av psykiatriska diagnoser inom primärvården där primärvården också har ett tydligt uppdrag. KBT är rekommenderat förstahandsval avseende behandling men det krävs att tillräckligt många terapeuter finns tillgängliga för att leva upp till dessa rekommendationer. Framtida studier Det vore intressant att göra liknande studier inom primärvården i geografiskt och demografiskt olika områden för att se om de nuvarande riktlinjerna följs. Kvalitativa studier avseende människors inställning till KBT och SSRI som behandling skulle vara värdefullt och spegla om det råder någon skillnad i attityder mellan olika områden. Naturligtvis är det alltid spännande att undersöka vad specialisterna i allmänmedicin själva tycker och anser om rådande riktlinjer. SLUTSATSER Sammantaget följer läkarna vid Stureby vårdcentral till stor del riktlinjen att remittera personer med ångest för KBT men avstår SSRI till stor del. Kombinationen av KBT och SSRI ingår inte i Socialstyrelsens rekommendationer och det var också en mindre andel personer som fick denna kombinationsbehandling. Det råder ingen signifikant skillnad i val av behandling mellan kvinnor och män. Om det visar sig att specialister i allmänmedicin inom primärvården väljer att inte följa riktlinjer avseende i detta fall behandlingsrekommendationer vid ångest är det viktigt att ta reda på varför. 19

20 Referenser: Bandelow, B., Seidler-Brandler, U., Becker, A., Wedekind, D. & Rüther, E. (2007). Metaanalysis of randomized controlled comparisons of psychopharmacological and psychological treatments for anxiety disorders. World J Biol Psychiatry, 8(3): PubMed PMID: Crits-Christoph, P., Newman, MG., Rickels, K., Gallop, R., Gibbons, MB., Hamilton, JL., Ring-Kurtz, S. & Pastva, AM. (2011). Combined medication and cognitive therapy for generalized anxiety disorder. J Anxiety Disord., 25(8): PubMed PMID: Farach, FJ., Pruitt, LD., Jun, JJ., Jerud, AB., Zoellner, LA. & Roy-Byrne, PP. (2012). Pharmacological treatment of anxiety disorders: current treatments and future directions. J Anxiety Disord., 26(8): PubMed PMID: Hofmann SG., Smits JA. (2008). Cognitive-behavioral therapy for adult anxiety disorders: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Psychiatry. Apr;69(4): PubMed PMID: von Knorring L, Hedin K, von Knorring AL. ( ). Ångest och oro. I:Ramström, H (red): Läkemedelsboken (s ). Uppsala: Läkemedelsverket. Kessler RC., Berglund P., Demler O., Jin R., Merikangas KR. & Walters EE. (2005). Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry Jun;62(6): Erratum in: Arch Gen Psychiatry Jul;62(7):768. Merikangas, Kathleen R [added]. PubMed PMID: Leichsenring, F., Salzer, S., Jaeger, U., Kächele, H., Kreische, R., Leweke, F., Rüger, U., Winkelbach, C. & Leibing, E. (2009). Short-term psychodynamic psychotherapy and cognitive-behavioral therapy in generalized anxiety disorder: a randomized, controlled trial. Am J Psychiatry,166(8): PubMed PMID: Lindsay, WR., Gamsu, CV., McLaughlin, E., Hood, EM. & Espie, CA. (1987). A controlled trial of treatments for generalized anxiety. Br J Clin Psychol., 26 (Pt 1)3-15. PMID:

21 Läkemedelsverket (2006). Läkemedelsbehandling vid ångest, 4:2006. Senast granskad 30 oktober Hämtad 25 september 2013 från Power, KG., Simpson, RJ., Swanson, V. & Wallace, LA. (1990). Controlled comparison of pharmacological and psychological treatment of generalized anxiety disorder in primary care. Br J Gen Pract., 40(336): PMID: SBU (2005a). Behandling av ångestsyndrom, volym 1. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 171/1. ISBN SBU (2005b). Behandling av ångestsyndrom, volym 2. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); SBU-rapport nr 171/2. ISBN Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom ISBN: , Artikelnr: Stockholms Läns Landsting. (2012). Generaliserat ångestsyndrom. Hämtat 3 oktober 2013 från Sveriges Kommuner och Landsting (2012). Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om rehabiliteringsgaranti 2013, S2012/527/SF. Hämtad 6 oktober 2013 från Wetherell, JL., Petkus, AJ., White, KS., Nguyen, H., Kornblith, S., Andreescu, C., Zisook, S. & Lenze, EJ. (2013). Antidepressant medication augmented with cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder in older adults. Am J Psychiatry., 1;170(7): PubMed PMID:

22 WHO (1992). International Statistical Classification of Diseases and Related Health problems, ICD-10. Svensk översättning till Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem- systematisk förteckning, ICD-10-SE, Socialstyrelsen 1997, uppdaterad Wittchen, HU. (2002). Generalized anxiety disorder: prevalence, burden, and cost to society. Depress Anxiety, 16(4): PubMed PMID: