Barn med behov av särskilt stöd

Transkript

1 Barn med behov av särskilt stöd Nyanlända flykting- och invandrarbarn Anders Hjern Barn som flyttar till Sverige från andra länder utgör en särskild utmaning för barnhälsovården. Många, särskilt flyktingar, kommer från en svår situation i ursprungslandet som motiverar speciella insatser från barnhälsovården. Många, särskilt asylsökande och papperslösa befinner sig också i en utsatt situation i vårt samhälle, där barnhälsovården har en ännu viktigare roll. Ofta finns också brister i den barnhälsovård man fått tidigare, som behöver kompletteras enligt en individuell plan. Flyktingar, invandrare, asylsökande, papperslösa Under de senaste decennierna har invandringen till Sverige dominerats av flyktinginvandring och invandring från våra nordiska grannländer. I och med utvidgningen av EU har fler invandrare från det de nya medlemsstaterna i Östeuropa bosatt sig i Sverige, en invandring som troligen kommer att öka framöver. Vägen från gräns till kommun Kvotflyktingar (har uppehållstillstånd vid ankomsten; oftast via FN:s flyktingkommissarie och från flyktingläger) Asylsökande (söker uppehållstillstånd vid gränsen eller hos polisen) Eget boende Asylcenter/ Mottagningscenter Förläggningar

2 Kommun Placering i kommun när uppehållstillståndet är klart. Ansvaret övergår till kommunen, oftast kommunens flyktingmottagning. Kommunen förbinder sig att ordna bostad, uppehälle, svenskundervisning för vuxna, barnomsorg, grundskoleundervisning samt kultur- och fritidsaktiviteter och lån till hemutrustning. Invandrare och asylsökande Invandrade familjer som fått permanent uppehållstillstånd har samma rättigheter som andra människor i det svenska samhället. Asylsökande familjer som väntar på besked om uppehållstillstånd befinner sig däremot i en speciell social situation, omgärdad av särskilda lagar och förordningar. Migrationsverket ansvarar för mottagandet av asylsökande, prövar asyl- och medborgarskapsärenden och sluter avtal med kommunerna om mottagande av personer med uppehållstillstånd. Migrationsdomstolarna överprövar Migrationsverkets beslut och förnyade ansökningar om uppehållstillstånd. Under asyltiden handläggs frågor som rör ekonomi och boende i allmänhet av Migrationsverket medan socialtjänsten, som alltid, ansvarar för insatser för barn som far illa. Asylsökande förskolebarn har rätt till förskola på samma villkor som andra barn i det svenska samhället, Asylsökande barn (under 18 år) har sedan den 1 juli 1994 likvärdiga rättigheter, som barn bosatta i Sverige, till hälso- och sjukvård samt tandvård. Vuxna asylsökande har däremot en begränsad rätt till vård som inte kan anstå. Detta begrepp omfattar akut vård och annan vård som är nödvändig för att hälsotillståndet inte ska försämras. Föräldrar ska också erbjudas psykiatrisk vård, utöver akut vård, när så är indicerat för barnens skull. Migrationsverket finansierar vården av asylsökande genom avtal med landstingen. Papperslösa Personer som lever i Sverige utan uppehållstillstånd och utan att vara asylsökande kallas ibland papperslösa eller irreguljära immigranter. De flesta är asylsökande som fått avslag på sin ansökan om uppehållstillstånd men här finns också de som arbetar utan arbetstillstånd, utan att ha sökt asyl i Sverige och andra grupper som bor i Sverige utan uppehållstillstånd, t ex anhöriga som väntar på besked om uppehållstillstånd för familjeåterförening.

3 Vuxna papperslösa har endast rätt till omedelbar hälso- och sjukvård, vilket är ett mycket snävt akut-begrepp. De är också i princip betalningsskyldiga för den vård de får. Detta leder till att många papperslösa har behov av hälso- och sjukvård som de inte har möjlighet att få tillgodosedda inom den offentliga vården. I Stockholm, Göteborg och Malmö ha det därför öppnats särskilda läkarmottagningar för pappperslösa, på ideell basis. Dessa mottagningar har också vissa möjligheter att erbjuda mödrahälsovård och preventivmedelsrådgivning. År 2000 kom staten och landstingen i avtal överens om att staten ska finansiera hälso- och sjukvård även för barn i familjer som fått avslag på sin asylansökan. Vården av de fåtal barn som finns i övriga grupper av papperslösa omfattas dock inte av detta avtal. Enskilda landsting har på egen hand utvidgat rättigheterna till vård för papperslösa. Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg införde år 2006, som första sjukhus i Sverige, en policy som ger papperslösa utökade rättigheter till vård. I mars 2008 följde Skåne-landstinget efter och införde liknande regler inom såväl öppen som sluten vård. För närvarande (hösten 2008) förs en intensiv politisk diskussion om reglerna för hälso- och sjukvård för papperslösa och det är troligt att nya generösare regler kommer att införas under en snar framtid. Papperslösa är ofta rädda för att kontakter med hälso- och sjukvården ska leda till att Migrationsverket eller polisen får kännedom om var de bor. På en barnavårdscentral har man goda förutsättningar att skapa den förtroendefulla kontakt som krävs för att även dessa familjer ska kunna få en god barnhälsovård. Man bör respektera papperslösa familjers tvekan att uppge en korrekt adress, ett mobiltelefonnummer är istället oftast den viktigaste kontaktuppgiften till dem. Det bör också understrykas att sjukvårdens sekretessregler gäller även för patienter/familjer som inte har uppehållstillstånd i Sverige. Att kontakta myndigheter för att informera om en familj uppehållstillstånd, utan att ha inhämtat deras tillstånd utgör brott mot sekretessen och kan i princip leda till åtal i domstol,,. Många papperslösa lever under mycket knappa sociala villkor. Svenska kyrkan, och ideella organisationer, som t.ex. Röda Korset, Caritas och Sociala Missionen har verksamhet som särskilt vänder sig till dem. Detta stöd kan ibland även innefatta vissa möjligheter till ekonomisk hjälp till t.ex. blöjor och barnmat. Svensk invandringslagstiftning är ett komplicerat och ständigt föränderligt regelverk som särskiljer många olika kategorier av invandrare. Därför är det naturligt att personal inom hälso- och sjukvården ibland känner sig förvirrade i mötet med de nyinvandrade. För den som arbetar med barn underlättas

4 situationen dock radikalt av FN: s konvention om barns rättigheter, som Sverige ratificerat. Barnkonventionen ger alla nyinvandrade barn, oberoende av legal status, samma rättigheter till hälsooch sjukvård som svenska barn. Grundregeln bör därför vara att alla barn är välkomna till BVC. Inget barn bör nekas att skriva in på BVC utan att detta beslut sanktionerats hos barnhälsovårdens ledning. Inledande hälsoundersökning Asylsökande, flyktingar och anhöriga till dessa som kommer till Sverige inom två år efter att den förste familjemedlemmen fått uppehållstillstånd i Sverige, har rätt till en kostnadsfri hälsoundersökning. Kostnaden för hälsoundersökningar för asylsökande ersätts av Migrationsverket. Socialstyrelsen utfärdar riktlinjer för hälsoundersökningen. För närvarande gäller Socialstyrelsens Allmänna råd 1995:4; Hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar. En ny version av dessa riktlinjer är aviserad under Hälsoundersökningen har två syften, att: uppmärksamma individens behov av sjukvårdsinsatser identifiera smittsamma sjukdomar De materiella och sanitära livsvillkoren i ursprungslandet varierar dramatiskt mellan olika individer och olika flyktinggrupper. Hälsoundersökningen bör därför individualiseras och den hälsointervju som alla flyktingar erbjuds syftar just till att klarlägga de individuella behoven av läkarundersökning och provtagning. Provtagning I Socialstyrelsens Allmänna råd (1995:4) betonas vikten av att provtagning i samband med hälsoundersökningen ska individualiseras med ledning av hälsosamtalet. Asylsökande/flyktingar, som kommer från områden eller sociala förhållanden som innebär att risken för smittsamma sjukdomar är mycket liten, bör inte regelmässigt erbjudas provtagningar. Eventuella provtagningsrutiner skall göras upp i samarbete med länets smittskyddsläkare. När det gäller barn i aktuell ålder för BVC är det i första hand smittbärare av tuberkulos, hepatit B och tarmparasiter som amöba och Giardia Lamblia som ska identifieras. För familjer med hepatit-b bärare betonas vikten av vaccination av övriga familjemedlemmar.

5 Inskrivningssamtal på BVC Kontakterna med föräldrar till de spädaste barnen utgör grunden i barnhälsovårdens arbete. Tyngdpunkten på BVC:s förebyggande program ligger på spädbarnsåret och det är också då som förtroendet byggs upp mellan personal och föräldrar. Det innebär att den som flyttar till Sverige efter spädbarnstiden har missat väsentliga delar av BVC:s verksamhet. För dessa familjer måste man avsätta tillräckligt med tid så att man kan modifiera det ordinarie programmet för att kompensera för det familjen missat. När en flyktingfamilj med barn flyttat in är det lämpligt att BVC erbjuder ett hembesök. Man kan då i lugn och ro gå igenom familjens situation och planera fortsättningen. Goda erfarenheter finns av ett första hembesök av flyktingsamordnare och BVC-sköterska tillsammans från många mindre kommuner Sverige. Erfarenheter visar att ett samarbete mellan BVC, barnomsorg och kommunens invandrarbyrå/flyktingenhet är betydelsefullt för att samordna och utveckla insatser och stöd för barnen och deras föräldrar. Inskrivningssamtalet är utgångspunkten för det fortsatta stödet till den nyinvandrade familjen. Det är klokt att avsätta rikligt med tid till detta samtal då det är mycket information som ska ges och många saker efterfrågas. Nästan alltid blir det aktuellt med ett snart återbesök för till exempel vaccination eller PPD varför all information inte behöver inhämtas redan vid första besöket. Känsligare uppgifter är ofta lättare att beröra när man redan har träffats en gång. Under inskrivningssamtalet bör man kortfattat informera om de resurser som finns i Sverige för både friska och sjuka barn och om innehållet i BVC:s verksamhet. Vid inskrivningssamtal med flyktingföräldrar är det viktigt att komma ihåg att dessa ofta har fått liknande frågor under asylutredningen, varför det är viktigt att förmedla att det inte är fråga om något förhör utan uppgifter som är meningsfulla i BVC:s arbete. Kom ihåg att vid inskrivning av nyinvandrade barn på BVC skall journalen kompletteras med de uppgifter som skulle ha funnits i journalen om barnet fötts i Sverige!

6 Uppdämt behov av sjukvård Vid inskrivningssamtal med flyktingfamiljer framkommer ofta problem kring barnet som föräldrarna inte har haft möjlighet att söka hjälp för i hemlandet. Ibland kan dessa problem redas ut på BVC, men när så är indicerat bör familjen hjälpas vidare till annan vårdgivare. De vanligaste problemen hos flyktingbarn är psykisk ohälsa av skiftande slag. Dessutom finns många sjukdomar och problem som vi ofta möter även hos svenska barn i form av t.ex. övervikt och karies. En mindre grupp barn har behov av mer avancerad sjukvård på grund av kroniska sjukdomar eller funktionshandikapp. Mall för inskrivningssamtal på BVC med nyinvandrade föräldrar. Förlossning, födelsevikt, milstolpar i utvecklingen, viktigare sjukdomar, ärftliga sjukdomar, näringstillstånd, tillväxt, syn- och hörselprövning Vem var föräldern i hemlandet? Utbildning, yrke, språk, folkgrupp, land/stad Vilka förebyggande program behöver uppdateras? Kost, karies, barnsäkerhet Är detta en familj som behöver särskilt psykosocialt stöd? I hemlandet: Barnets och föräldrarnas upplevelser av krig och förföljelse i hemlandet och under eventuell flykt, separationer, möjligheter till lek och förskola. Barnets beteende och symtom. I Sverige: Asylstatus, tid i Sverige, förläggningsvistelser, släktingar och/eller vänner, bostad, föräldrarnas sysselsättning, barnomsorg, barnets beteende och symtom. Har barnet/familjen genomgått någon hälsoundersökning? Anpassa barnhälsovårdens förebyggande program till den nyanlända invandrar/flykting familjen. Vaccinationer. Noggrann genomgång av tidigare vaccinationer. Finns dokument? Aktuellt: Psykiska problem, t ex oro och sömnsvårigheter, somatiska problem såsom huvudvärk,

7 buksmärtor, enures, tandvärk, infektionssymptom. Läkarundersökning Alla nyinvandrade barn som skrivs in på BVC bör läkarundersökas, oavsett ålder. På de flesta barnavårdscentraler sker den sista läkarundersökningen vid 18 månaders ålder och inom vissa områden vid 12 månaders ålder. Om barnet skrivs in på BVC efter denna ålder kommer det kanske aldrig att undersökas av läkare vare sig under sin förskoletid eller under sin skoltid. Det finns då risk för att eventuella funktionshinder eller medfödda sjukdomar inte upptäcks i tid för behandling eller optimal utveckling. Det kan gälla exempelvis medfött hjärtfel eller en lindrig utvecklingsstörning som behöver tidiga insatser. Läkarbesöket bör omfatta såväl en somatisk undersökning som ett samtal för att kartlägga barnets psykosociala situation. Utifrån dessa undersökningar tas ställning till om det finns behov av ytterligare somatiska undersökningar eller behandling. Läkaren tar även ställning till eventuellt behov av psykiskt eller socialt stöd till barnet eller familjen. Ett individuellt program för varje barn Alla nyinskrivna barn på BVC skall genomgå de undersökningar och förebyggande insatser som de skulle ha genomgått om de hade varit inskrivna på BVC från födseln. Detta innefattar bland annat vaccinationer, karies/olycksfallsprofylax, information om nutrition, tidig mor/barn anknytning och ett antal screeningprogram för t ex hjärtfel, metabola sjukdomar, utvecklingsförsening, samt syn- och hörselnedsättning. Det barn som kommer sent in i BHV-programmet behöver alltså erbjudas många insatser som annars skulle ha gjorts i tidigare ålder. Ett nyanlänt barn bör därför erbjudas ungefär lika mycket tid som ett nyfött barn. Erfarenheten har visat att detta krävs om barnet och familjen ska få en bra och hälsobefrämjande barnhälsovård. Barnhälsovårdens förebyggande arbete I barnhälsovårdens förebyggande arbetet med nyinvandrade familjer bör man komma ihåg att Sverige i ett internationellt perspektiv har en ovanligt lång och framgångsrik erfarenhet av att förebygga många viktiga folkhälsoproblem hos barn som karies, olycksfall, passiv rökning, rakit och barnmisshandel med förebyggande insatser. Det svenska folkhälsoarbetet har inom dessa områden t ex inneburit att propagera för tandborstning och lördagssgodis, simkunnighet, bilbarnstolar och att en lag mot aga införts. Nykomlingen i det svenska samhället delar av naturliga skäl inte denna kollektiva erfarenhet och det är därför viktigt att den information som ges till nyinvandrade föräldrar anpassas till detta utgångsläge så att den blir förstådd.

8 En fara som vilar i denna typ av informationsförmedling är att den lätt kan uppfattas som en värdering av invandrarens kultur, att svenska vanor och attityder är mer hälsosamma än de som invandraren vuxit upp med. Om informationen uppfattas så motverkar den troligen sitt syfte. Denna information kan med fördel ges i föräldragrupper där det kan vara lättare att få till stånd en bra dialog där bägge parter fåt uttrycka sina tankar och erfarenheter. Vaccinationer Med de globala vaccinationsprogram som har koordinerats av bl.a. UNICEF och WHO under de senaste decennierna är det få barn i världen idag som inte får några vaccinationer alls. Därför är det numera ovanligt att nyinvandrade barn i Sverige är helt ovaccinerade. Det innebär också att de flesta nyinvandrade föräldrar känner till värdet av vaccinationer och därför tacksamt tar emot de vaccinationer som BVC erbjuder. Däremot saknas ofta en dokumentation som kan underlätta BVCpersonalens bedömning av vilka vaccinationer som behövs för att uppdatera barnens vaccinationsskydd till det svenska nationella vaccinationsprogrammet. Uppgifter om olika länders vaccinationsprogram finns att hämta på webben: men ger ofta en otillförlitlig vägledning i det enskilda fallet, eftersom det nästan alltid finns en osäkerhet om hur väl de nationella riktlinjerna efterlevs på lokal nivå.. Trots dessa svårigheter måste ett individualiserat vaccinationsprogram göras upp för varje nyinvandrat barn där osäkra vaccinationer bör betraktas som icke-existerande. Vid oklara uppgifter finns möjlighet att i blodprov analysera antikroppstitrar mot förslagsvis tetanus, difteri och polio. Dessa vaccinationer ges på BVC. De flesta barn i invandrarfamiljer kommer senare i sina liv att besöka sitt och sina föräldrars ursprungsland. Detta innebär att de har ett ökat behov av vaccinationsskydd mot framför allt tuberkulos, polio, hepatit B och hepatit A. Vaccination mot polio och tuberkulos av barn i riskgrupper ingår i BVC:s basprogram. Men inte alla landsting erbjuder kostnadsfri vaccination till barn som löper ökad risk att smittas med hepatit B. Vaccination mot hepatit A får föräldrarna oftast betala själva. Observera, att eftersom vaccinationsprogrammet avviker från vårt generella basprogram måste medicinska ställningstaganden och ordinationer av vacciner ordineras av ansvarig läkare. Olycksfall Hur man skyddar sina barn mot olycksfall baseras i allmänhet på föräldrars egna erfarenheter och kunskaper om olycksrisker. Det är naturligt att nyinvandrade föräldrars kunskaper och erfarenheter i

9 den nya miljön är begränsade i detta avseende och därför utgör de en särskilt viktig målgrupp för BVC:s olycksförebyggande arbete. Analyser av sjukhusvård har visat en olycka som är vanligare hos invandrade barn än hos svenskfödda barn är brännskador med kokhett vatten i hemmet. Detta är därför en särskilt viktig skada att uppmärksamma i det förebyggande arbetet. Rakit Enstaka invandrarbarn har utvecklat rakit efter ankomsten till Sverige. Rakit förebyggs genom att barnen får AD-droppar under den tid skelettet växer som snabbast. För mörkhyade barn är det särskilt viktigt med AD-vitamin eftersom den mörka huden försvårar bildandet av D-vitamin. Därför rekommenderas mörkhyade barn att fortsätta med AD-vitamin till 5 års ålder. Kostrådgivning Den nyinvandrade föräldern känner sig lätt förvirrad i det stora utbudet av specialmat till barn i svenska matvaruaffärer. Här kan en grundlig genomgång på BVC vara till stor hjälp där man naturligtvis inte ska underlåta att lyfta fram amningens fördelar. Avvänjningskosten bör särskilt uppmärksammas. Tandhälsa Ett flertal studier har visat att barn i invandrarfamiljer utgör en riskgrupp för karies. Då tandhälsovården ofta har svårt att nå nyinvandrade familjer bör BVC-personalen också förmedla grundläggande kariespreventiva kunskaper till nyinvandrade familjer. Samarbetsformer med tandhälsovården, där tandläkare och tandhygienister kommer till barnavårdscentralen, har visat sig vara en framgångsrik väg i bostadsområden med höga kariestal. Barnmisshandel/Aga Sverige har varit pionjär i arbetet mot aga som uppfostringsmetod. Fortfarande är aga accepterat som uppfostringsmetod i de flesta delar av världen och det är därför knappast förvånande att en del nyinvandrade föräldrar är främmande för det svenska förbudet mot aga. Här har BVC en viktig uppgift att på ett respektfullt sätt förmedla den svenska synen på aga. Tolk Invandrare/flyktingar/asylsökande har enligt förvaltningslagen 8 rätt till tolk vid möte med samhällets institutioner som till exempel barnavårdscentralen. Invandrarens egen uppfattning om behovet av tolk skall vara vägledande. Den bästa tolksituationen är när man kan ha tolken närvarande i rummet. Detta gäller inte minst då tolken även ska tolka för barnen. Ibland är detta inte praktiskt möjligt och då kan telefontolkning ofta vara en acceptabel ersättning.

10 En bra tolk i barnhälsovårdssammanhang ska ha ett gott ordförråd såväl inom sjukvårdsterminologi som för vardaglig spädbarnsvård på bägge de aktuella språken. Det innebär att man bör välja en auktoriserad sjukvårdstolk med egen erfarenhet av praktisk spädbarnsvård när så är möjligt. Åldersutredning I många länder främst utomeuropeiska saknas effektiva system för en säker och allmän registrering av individers födelsetider. Asylsökande saknar ibland identitetshandlingar med tillförlitliga uppgifter om födelsetid, vilket kan skapa osäkerhet om deras ålder. Åtskilliga barn som kommer till Sverige har därför oklara uppgifter om sin ålder. När ett barns ålder i folkbokföringen inte stämmer med den ålder som föräldrarna uppger, kan det bli aktuellt att göra en åldersutredning. En sådan utredning görs i första hand av barnläkare som känner barnet och familjen, eller om en sådan inte finns, av en annan läkare med specialistkompetens i barnoch ungdomsmedicin. Den barnmedicinska utredningen i dessa fall omfattar anamnes, värdering av längd och vikt, samt psykomotorisk utveckling inklusive pubertetsutveckling. Det finns ingen möjlighet att med utgångspunkt från ett enda undersökningsmoment fastställa rätt ålder. Barnläkaren bedömer tillväxtkurva, utveckling och ev. påverkan av prematuritet eller sjukdom i nyföddhetsperiod eller senare. Han remitterar även till tandåldersbestämning och psykologbedömning. Utlåtande från tandläkare skall ingå. Röntgen av benkärnor har begränsat värde p.g.a. stor normalvariation, men skall göras, helst med bedömning enligt standardiserade metoder (Greulich & Pyle samt Tanner & Whitehouse). Psykologen eller läkaren tar in uppgifter från förskola eller skola. För att ändring skall övervägas bör enligt Socialstyrelsens allmänna råd Medicinsk åldersutredning av invandrarbarn och adoptivbarn (SOSFS 1993:11) skillnaden mellan angiven födelsetid och bedömd ålder vara minst: Bedömd ålder Diskrepans till angiven ålder 0-2 år 6 mån 2-9 år 12 mån 9-18 år 24 mån

11 Om undersökningen talar för en tillräcklig åldersdiskrepans enligt dessa kriterier kan läkaren i samråd med föräldrarna skriva ett utlåtande, och till detta helst bifoga kopior av psykolog- och tandläkarbedömning. Dessa handlingar översändes till Barnhälsovårdsöverläkaren som vidimerar eller föreslår kompletterande eller annan åtgärd. Detta "krångliga" förfarande beror på att barnhälsovårdsöverläkaren är ansvarig för de intyg angående åldersbestämning som sänds in till Rikskatteverket. Om den sammanvägda bedömningen stöder en förändring, lämnar föräldrarna ansökan och läkarutlåtande till lokala skattekontoret i barnets folkbokföringsort. Om avvikelsen bedöms vara mindre än ovan angivna normer finns ingen anledning att sända in intyg. Om det gäller bristande skolmognad eller liknande kan anpassningar göras i årskursplacering utan ändring av födelsetal. OBS! Att Rikskatteverket inte tar hänsyn till andra skäl såsom att föräldrarna anger felskrivning i passet, förväxling av syskon eller liknande. Endast de bedömningar som vi kan göra efter ankomsten till Sverige gäller. Psykosocialt arbete med flyktingfamiljer En rad intervjustudier har visat att nyanlända flyktingfamiljer har ett stort behov av psykosocialt stöd under den första tiden i Sverige. Traumatiska upplevelser hos barn och föräldrar i hemlandet, migrationskris, familjekonflikter och ett svagt socialt nätverk i Sverige är några viktiga orsaker till detta. Det psykosociala arbetet med flyktingfamiljer består initialt framför allt av krisstöd och interventioner som syftar till att stabilisera familjernas sociala situation där god kommunal barnomsorg ofta är en viktig ingrediens för förskolebarnen. I detta arbete är det nödvändigt med ett nära samarbete med kommunernas flyktingmottagning såväl kring enskilda familjer som på ett övergripande plan så att dessa barns särskilda behov av barnomsorg och skolförberedande verksamhet respekteras i kommunernas mottagningsplaner.

12 Trauma Barn och föräldrar som flytt krig eller politisk förföljelse i hemlandet plågas ofta av inre minnesbilder av sina upplevelser. Dessa minnesbilder ger hos vuxna långvariga besvär med sömnsvårigheter och mardrömmar, nedstämdhet och irritabilitet. Även förskolebarn drömmer mardrömmar men uppvisar också ofta en uttalad separationskänslighet och fobiska rädslor kopplade till sina upplevelser under de första åren i Sverige. För behandling av föräldrar med särskilt svåra post-traumatiska symptom, som till exempel tortyrskador, finns möjlighet att remittera till specialinstitutioner. För de flesta är det stöd som kan ges i nära samarbete med BVC, socialtjänsten och vårdcentralens läkare väl så bra. För barnen är det i första hand stöd genom föräldrarna och hjälp till en strukturerad vardag genom en lämplig förskoleverksamhet som kommer i fråga. Med få undantag försvinner de traumarelaterade symptomen hos förskolebarnen inom några år efter att den sociala situationen i Sverige stabiliserats. Det finns därför anledning att förmedla en ljus bild av dessa barns framtid till deras föräldrar som ofta plågas av svåra (men i allmänhet helt omotiverade) skuldkänslor för att de inte kunnat skydda barnen mot dessa upplevelser. Undantagsvis kan också förskolebarn behöva en individuell behandling. Det krävs dock i allmänhet att familjen fått uppehållstillstånd för att en sådan ska vara framgångsrik. Psykologiska behov Flyktingbarns reaktioner är vanligtvis normala reaktioner på en fullständigt onormal situation. Asylsökande familjer lever i en oviss väntan som präglar familjens liv mer och mer ju längre tiden går. Föräldrarna mår psykiskt dåligt, vilket leder till att de har svårt att ge barnen det stöd och den struktur i vardagen som barnen behöver för att själva kunna handskas med invandringssituationen. Denna oro leder lätt till att barnen utvecklar symptom av olika slag. Man söker ofta hjälp med somatiska symtom eller för dålig aptit, sömnsvårigheter osv. För att stötta barnet är det viktigt att barnet får struktur på sin vardag, tillgång till vuxna som kan vikariera som föräldrar när föräldrarna mår alltför dåligt, och möjligheter till lek. Det är viktigt att ha ett familjeperspektiv när man vill åstadkomma förbättringar för barnen. Sociala behov Ur social synpunkt behöver familjen praktisk och begriplig information om föräldraförsäkring, kommunens barnomsorg och hur man tar kontakt med BVC och övrig hälso- och sjukvård i området.

13 För att tillgodose alla dessa behov kan barnavårdscentralen spela en nyckelroll som vägvisare och samordnare. Barnhälsovårdens öppna och flexibla arbetssätt i det svenska vårdsystemet. Att möta det främmande och det skrämmande När vi möter nyinvandrade familjer hamnar vi ofta i ovana situationer där vi själva riskerar att känna oss inkompetenta och maktlösa. Arbetet blir lätt tidsödande och samtal fyllda av missförstånd och oklarheter. I sådana situationer är det lätt att ta till stereotypa fördomar för att "förstå" och fria sig själv från ansvar. Möten med flyktingfamiljer som drabbats svårt av personliga förluster och utsatts för våld väcker starka känslor av existentiell natur, inte minst när det är barn som själva varit utsatta. Sådana känslor och tankar är inte unika för just möten med flykting och invandrarfamiljer, men särskilt vanliga då. I teamarbetet på BVC finns en ram där man har goda möjligheter att kunna hjälpa varandra och också få tillgång till handledning så att det här arbetet kan få bli just så spännande och givande som det kan vara. Flykting och invandrarföräldrar är ofta i grunden människor med stora resurser där ganska små stödinsatser i en kritisk livssituation kan ha förvånansvärt stora effekter! Litteratur: Angel, B. & Hjern, A.: Att möta flyktingar. Lund: Studentlitteratur, Socialstyrelsen. Hälsovård för flyktingar och asylsökande. Allmänna råd 1995:4 Socialstyrelsens allmänna råd Medicinsk åldersutredning av invandrarbarn och adoptivbarn (SOSFS 1993:11) Stiftelsen Allmänna Barnhuset: Satsa på barnens vardagsmiljöer -mottagande och introduktion av flyktingbarn och ungdomar. Stockholm: Allmänna Barnhuset,