Volym 2 av 2. Till läsaren

Transkript

1 Volym 2 av 2 Till läsaren Missbruksutredningens slutbetänkande Bättre insatser vid missbruk och beroende Individen, kunskapen, ansvaret (SOU 2011:35) består av två volymer. Denna volym innehåller utredningens analys av olika relevanta förhållanden som ligger till grund för förslagen. Volym 1 innehåller utredningens förslag inklusive författningsförslag, motiv, finansiering och genomförande, konsekvensanalys samt författningskommentarer. Därtill innehåller den regeringens direktiv samt uppgifter om vilka personer och organisationer som bistått i utredningsarbetet. I det tidigare publicerade delbetänkandet Missbruket, Kunskapen, Vården (SOU 2011:6) finns vetenskapliga underlag för utredningens analys och förslag. Gerhard Larsson Särskild utredare Hans Wiklund Mikael Sandlund Lars Grönwall

2 Innehåll Volym 2 av 2 13 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige Riskbruk, missbruk och beroende Riskbruk Missbruk och beroende Epidemiologiska definitioner och tillämpningar Alkohol Total alkoholkonsumtion Riskabel konsumtion Missbruk och beroende Skadeverkningar Narkotika Riskabel konsumtion Missbruk och beroende Skadeverkningar Läkemedel Hypnotika, sedativa och opioider Riskabel konsumtion Missbruk och beroende Skadeverkningar Dopningsmedel Riskabel konsumtion Missbruk och beroende Skadeverkningar Blandmissbruk

3 Innehåll SOU 2011: Samsjuklighet Barn i familjer med missbruksproblem Missbruk och beroende i andra länder Sammanfattning och slutsatser Missbrukets utbredning Samsjuklighet Kön, ålder och geografi Statlig styrning och reglering Lagstiftning, nationella riktlinjer, tillsyn Lagstiftning Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevården Tillsyn Nationella politiska styrdokument Alkoholpolitiken Narkotikapolitiken Samlad strategi för ANDT-området Mål för dopningspolitiken Regeringens åtgärdsprogram för ANDT-området Strategi för utveckling av missbruks- och beroendevården Nationell samordning Internationellt samarbete, nationella åtaganden EU:s alkoholstrategi EU:s narkotikastrategi WHO:s strategi för minskad skadlig alkoholkonsumtion Aktuella frågor i FN Internationellt arbete mot dopning Finansiell styrning genom statsbidrag Perioden Perioden Utvärderingar av statsbidragen

4 SOU 2011:35 Innehåll 14.5 Sammanfattning och slutsatser Lagstiftning, riktlinjer, tillsyn Nationella och internationella politiska styrdokument Finansiell styrning genom statsbidrag Missbruks- och beroendevården Från straff och kontroll till behandling och motivation Alkoholistlagen och 1900-talets första hälft Alkoholistvårdsutredningen och perioden Från Nykterhetsvårdsutredningen 1961 till socialtjänstlagen Tiden efter Socialtjänstlagens tillkomst Missbruks- och beroendevårdens organisation Missbruks- och beroendevården i fem län Kommunernas missbruks- och beroendevård Landtingens missbruks- och beroendevård Öppen missbruks- och beroendevård Stöd- och behandlingsenheter Serviceenheter Huvudmannaskap för den öppna vården Klienter och patienter i öppen vård Sluten missbruks- och beroendevård Hem för vård eller boende Familjehem LVM-hem Psykiatrisk sluten vård Huvudmannaskap för den slutna vården Klienter och patienter i sluten vård Kostnader Kommunernas kostnader Landstingens kostnader Samverkan Samverkan mellan kommuner Samverkan mellan kommun och landsting Samverkansproblem

5 Innehåll SOU 2011: Sammanfattning och slutsatser Från straff och kontroll till motivation och behandling Från socialt problem till multifaktoriellt tillstånd Mindre sluten och mer öppen vård Mer medicinska insatser Landstingens ansvar har ökat Ökad specialisering Ökat fokus på samverkan, men klent resultat När frivilliga insatser inte räcker till Tvångsvården i historisk belysning Från alkoholistlag till LVM Utvecklingen inom missbruksvården efter nya LVM Lagen om vård av missbrukare i vissa fall, LVM Generalindikation och minst en specialindikation Ärendet utreds av socialnämnden Vårdens inledning och innehåll Vårdens upphörande och eftervård Omedelbart omhändertagande Särskilt om gravida kvinnor som missbrukar Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT Förutsättningar för sluten psykiatrisk tvångsvård Förutsättningar för öppen psykiatrisk tvångsvård Närliggande tvångslagstiftning Tvångsvårdens legitimitet äventyras Problem i gränssnittet mellan LVM och LPT Brister i dagens tvångsvård Ojämn användning av LVM över landet Samsjukligas behov tillgodoses inte Innehållet i LVM-vården har brister Samspelet med fortsatta vården fungerar dåligt

6 SOU 2011:35 Innehåll 16.6 Diskussionspromemorians tre modeller Modell 1: Förstärkt vårdkedja Modell 2: Öppen tvångsvård med särskilda villkor Modell 3: LVM upphävs och LPT utvidgas Remissinstansernas syn på modellförslagen Vård och behandling inom Kriminalvården Klienter med missbruk eller beroende ASI-utredningar av klienter i kriminalvården Kriminalvårdens ansvar för vård av missbruk och beroende Normaliseringsprincipen Vårdvistelse Kontraktsvård Organisation av vård- och behandlingsverksamheten Regeringens särskilda narkotikasatsning Behandlingsplatser, m.m Brotts- och missbruksförebyggande program Nuvarande programutbud Vård och behandling i anstalt Vård och behandling i frivård Utvärderingar av programmens effekt Kriminalvårdens utvärderingar Brås utvärdering av den särskilda narkotikasatsningen Effekter av planerad behandling för kriminella personer Kostnader för vård av missbruk och beroende Samverkan med hälso- och sjukvård och socialtjänst Samverkan några exempel Samverkansproblem Sammanfattning och slutsatser

7 Innehåll SOU 2011:35 18 Omvårdnad av omhändertagna enligt LOB Polisens ansvar och uppgifter Omhändertagande enligt LOB Omhändertagande enligt polislagen Tidigare bedömningar och översyner av LOB Fylleristraffutredningens förslag Försöksverksamheter i samband med införande av LOB Omhändertagande av berusade personer enligt LOB (Ds 2001:31) Polisverksamhet i förändring del 2 (SOU 2002:117) Tillnyktring vid LOB en fråga för hälso- och sjukvården (ej publicerad departementspromemoria från år 2005) Statistik om omhändertagande enligt LOB Internationell utblick Utgångspunkter Norge Danmark Finland Övriga länder Frankrike Nederländerna Storbritannien Tyskland Kanada och Australien Tvångsvård av personer med missbruk Vanligt med tvångsvård Straffrättslig tvångsvård Civil tvångsvård

8 SOU 2011:35 Innehåll 19.7 Internationella mönster och slutsatser Samlat behandlingsansvar Sjukvårdshuvudmannen ansvarar för behandling Färre och större huvudmän Mer medicinskt innehåll i vården Vanligt med vårdgarantier Mindre socialt tvång Mer behandling inom kriminalvården Tidig upptäckt och kort intervention vid riskbruk Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument Nuvarande lagstiftning Nationella riktlinjer Nationella och internationella politiska... styrdokument Insatser vid riskbruk av alkohol Alkoholproblem på olika nivåer Vården når endast 1 av 5 med beroende Effektiv behandling Screening som metod Kort rådgivning Från kort rådgivning till behandling Arenor för tidig upptäckt och kort intervention Primärvård Mödra- och barnhälsovården Elevhälsan och studenthälsan Företagshälsovården Den psykiatriska vården Akutsjukvården Övrig sjukvård Självhjälp och Internet Alkohol i trafiken Barn och ungdomar Insatser vid narkotikabruk Narkotikamissbrukets utbredning Screening för narkotikabruk Motivationsinsatser för dem som identifieras Att göra narkotikabehandling attraktiv

9 Innehåll SOU 2011: Sammanfattning och slutsatser Lagstiftning, riktlinjer och politiska styrdokument Kostnadseffektiv insats Vården når en mindre del av målgruppen Vård och behandling Behandling Läkemedelsbehandling Psykosocial behandling Kunskapsunderlag Läkemedelsbehandling Alkoholberoende Opiatberoende Övriga beroendetillstånd Psykosocial behandling Alkoholberoende Narkotikaberoende Barn och ungdomar med missbruk eller beroende Sammanfattning och slutsatser Läkemedelsbehandling Psykosocial behandling Boende, sysselsättning, ekonomiskt bistånd Utgångspunkter Boende för personer med missbruk eller beroende Kommunens insatser Hemlöshet Evidens för olika boendelösningar Boende vid missbruk exempel från fem kommuner Sysselsättning Aktivitet och rehabilitering till arbete Supported employment Utredningens femlänskartläggning Hearingar, besök och kontakter med brukare

10 SOU 2011:35 Innehåll 22.4 Ekonomiskt bistånd Kommunens insatser Missbruk och ekonomiskt bistånd Ekonomiskt bistånd kan inte villkoras med vård Sammanfattning och slutsatser Boende Sysselsättning Ekonomiskt bistånd Insatser för specifika målgrupper Utgångspunkter Barn och ungdomar med missbruksproblem Missbruk bland unga Kunskapsläget Vårdens utformning Gravida kvinnor med missbruk Alkohol och andra droger som fosterskadande substanser Förekomst av riskbruk och missbruk bland gravida Screening av alkoholbruk och droganvändning hos gravida Screening för graviditet bland kvinnor med missbruk Intervention och behandling Uppföljning av barnen Vårdutbudet på MVC Socialtjänsten Tvångsvård enligt LVM Specialiserad vård under graviditeten Specialiserad vård efter förlossning Kvalificerad uppföljning av barn Personer med funktionsnedsättning Förekomst av funktionsnedsättningar Hörselnedsättning hos unga och alkohol Vuxna med hörselnedsättning och dövhet

11 Innehåll SOU 2011: Behandlingshem för döva personer med missbruk i Malmö Nationell kartläggning av vårdbehov hos döva och hörselskadade Hörselnedsättning hos unga och cannabis Ryggmärgsskada och missbruk Intellektuell funktionsnedsättning Autismspektrumstörningar ADHD Äldre personer och alkohol Alkoholkonsumtion hos äldre i Sverige Ökad känslighet för alkohol med stigande ålder Positiva hälsoeffekter av alkohol Behandling Sammanfattning och slutsatser Ungdomar och missbruk Gravida kvinnor med riskbruk eller missbruk Funktionsnedsättning och missbruk Äldre och missbruk Tillgänglighet, vårdgaranti och brukarinflytande Bristande tillgänglighet Öppna jämförelser Väntetidsdatabasen Vårdbarometern Euro Health Consumer Index Europabarometern Kartläggning av den psykiatriska heldygnsvården Vårdgarantier års vårdgaranti års vårdgaranti Förstärkt vårdgaranti för barn och unga med psykisk ohälsa Kömiljarden Tidigare vårdgarantier Behandlingsgaranti inom socialtjänsten Vårdgarantier i andra länder

12 SOU 2011:35 Innehåll Svagheter med vårdgarantier Valfrihetssystem Akut vård Primärvård Specialiserad vård Lag om valfrihetssystem Bemötande Bemötandebegreppet Behandlingsallians och delaktighet ger bättre resultat Nuvarande lagstiftning Öppna jämförelser Vårdbarometern Ärenden i patientnämnder om dåligt bemötande Brukarinflytande Argument för ökat brukarinflytande tre perspektiv Brukarinflytandets innebörd Brukarinflytande på individuell nivå Brukarinflytande på kollektiv nivå Styrning för ökat brukarinflytande Sammanfattning Tillgänglighet Bemötande Brukarinflytande Kommunernas och landstingens uppgifter och ansvarsproblem Tidigare utredningar av uppgifter och ansvar Socialberedningen Psykiatriutredningen Alkoholpolitiska kommissionen LVM-utredningen Vårdöverenskommelse om missbrukarvården Nationell psykiatrisamordning

13 Innehåll SOU 2011: Vård- och stödprocessens centrala delar Tidig upptäckt och kort intervention Tidig upptäckt Kort intervention och möjlighet att hänvisa Nuvarande lagstiftning Låg ambitionsnivå och andra hinder Tillnyktringsverksamhet Tillnyktring Bristande tillgång Otydligt ansvar Abstinensvård Från avgiftning till abstinensvård Bristande tillgång Tydligt ansvar, med vissa undantag Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet Behandling och stöd Behandling Psykosocialt stöd Delat och otydligt ansvar för behandling Regionala variationer i ansvarsfördelning Flertalet söker helst hjälp inom hälso- och sjukvården Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet Utredning, bedömning, planering, uppföljning Utredning och bedömning Planering och uppföljning Skillnader mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten Problem med parallellt ansvar Sammanfattning och slutsatser Kända problem, tidigare åtgärder otillräckliga Tidig upptäckt och kort intervention Tillnyktringsverksamhet Abstinensvård Behandling och stöd

14 SOU 2011:35 Innehåll Utredning, bedömning, planering och uppföljning Konsekvenser för individen och vårdens effektivitet Ansvar för olika målgrupper Olika målgrupper Ansvar för behandling och stöd Missbruk eller beroende av alkohol Missbruk eller beroende av narkotika Missbruk eller beroende av läkemedel Missbruk eller beroende av dopningsmedel Blandmissbruk Samsjuklighet Gravida kvinnor Barn och ungdomar Social problematik Huvudmännens ansvar för olika målgrupper Olika målgrupper Kommunen huvudansvarig Landstinget huvudansvarigt Sammanfattning och slutsatser Olika målgrupper, olika ansvar Regionala variationer i ansvarsfördelningen Förändrat ansvar konsekvenser för olika målgrupper Ideella sektorns roll och betydelse Utgångspunkter Kamratstöd Anonyma Alkoholister

15 Innehåll SOU 2011: Kriminellas Revansch i Samhället Länkrörelsen Föräldraföreningen mot narkotika Anonyma Narkomaner Riksförbundet Attention Riksförbundet för social och mental hälsa Ideella organisationer som utförare Frälsningsarmén Convictus Dianova Sverige Hasselarörelsen Hela Människan LP-verksamheten Stadsmissionen Socialt företagande Rainbow Sweden Ideella sektorn som opinionsbildare Anhöriga mot droger Riksorganisationen för vård och social omsorg utan vinstsyfte FAS-föreningen IOGT-NTO Kvinnoorganisationernas samarbetsråd i alkoholoch narkotikafrågor Riksförbundet för hjälp åt narkotika- och läkemedelsberoende Riksförbundet narkotikafritt samhälle Svenska Brukarföreningen Sveriges landsråd för alkohol- och narkotikafrågor Verdandi Sammanfattning och slutsatser Arbetsmarknadspolitiska åtgärder, socialförsäkring och missbruk Arbetsmarknadspolitiska åtgärder Arbetslivsintroduktion

16 SOU 2011:35 Innehåll Arbetslivsinriktad rehabilitering Jobb- och utvecklingsgarantin Särskilt anställningsstöd Nystartsjobb Särskilt nystartsjobb Särskilda insatser för personer med funktionsnedsättning som medför nedsatt arbetsförmåga Socialförsäkringen Några olika ersättningsformer en översikt Sjukpenninggrundande inkomst är en förutsättning för ersättning Rätt till sjukpenning Sjukpenning i förebyggande syfte Rehabiliteringsersättning vid arbetslivsinriktad rehabilitering Sjukförsäkringen och personer med missbruk Sjukpenning vid missbruks- och beroendevård Högriskskydd Försäkringsmedicinskt beslutsstöd vid skadligt bruk av droger Sjukskrivning för alkohol och andra drogproblem i relation till behandling Statistik och kvalitetsregister Statistik om befolkningens alkohol- och droganvändning Undersökningar och skattningar av missbrukets utbredning Alkohol Narkotika Läkemedel Dopningsmedel Internationell jämförbarhet Kvalitetsregister Register för kvalitetsutveckling

17 Innehåll SOU 2011: Översyn av de nationella kvalitetsregistren Nationell samordnare Svenskt beroenderegister Läkemedelsassisterad rehabilitering av opiatberoende Vissa andra register Sammanfattning och slutsatser Statistik om missbrukssituationen Kvalitetsregister inom missbruksområdet Kompetens och utbildning Krav på rätt kompetens Bristande kompetens Personalens sammansättning och utbildning Öppen vård Sluten vård Utbildning för baspersonal Grundutbildning för centrala yrkesgrupper Specialistutbildning Fortbildning för yrkesverksamma Legitimation och auktorisation Legitimation Auktorisation Sammanfattning och slutsatser Baspersonal Grundutbildningar på högskolenivå Yrkesspecifik specialistutbildning Legitimation och auktorisation Forskning och kunskapsspridning Forskningspolitiska utgångspunkter Tidigare utredningar m.m

18 SOU 2011:35 Innehåll 31.3 Forskningsfinansiering Forskningsutförare Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning Institutet för kunskaps- och metodutveckling inom missbruksvården Kunskapsöversikter och kunskapsspridning Socialstyrelsen Statens beredning för medicinsk utvärdering Folkhälsoinstitutet Statliga punktinsatser Kommunsektorn Övriga organisationer Tidskrifter Forskningsfrågor i ett internationellt perspektiv Nordiska samarbetet EU-arbetet FN-arbetet Organisation för forskning och kunskapsspridning i andra länder Australien Danmark Finland Nederländerna Norge Kvalitet och utvecklingsområden Vetenskapsrådets utvärdering av den kliniska forskningen FAS utvärdering av forskningen om tvångsvård Riksdagens rapport om forskningen inom socialtjänstens område Regeringens åtgärdsplan 2009 för ANDTområdet Nationella alkohol- och narkotikahandlingsplaner

19 Innehåll SOU 2011: Missbruk och beroende av läkemedel Missbruk och beroende av dopningsmedel Sammanfattning och slutsatser Fragmenterad forskningsstruktur Vikande kvalitet och bristområden Läkemedel och dopningsmedel Referenser Innehåll i volym 1 Nedanstående kapitel ingår i volym 1. Sammanfattning Författningsförslag 1 Uppdrag, arbetsprocess och inriktning 2 Tidig upptäckt och intervention 3 Tydligare ansvar för effektivare vård 4 Stärkt ställning för individen 5 Vårdens innehåll, boende och sysselsättning 6 Bättre kvalitet, kunskap och kompetens 7 Vård utan samtycke 8 Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk 9 Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen 10 Finansiering, genomförande, konsekvenser 11 Författningskommentar 12 Följdändringar i andra författningar Bilagor 506

20 13 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige 13.1 Riskbruk, missbruk och beroende Riskbruk Riskbruk är droganvändning som är eller kan bli skadlig, men där missbruk eller beroende i diagnostisk mening inte föreligger. Internationellt används termen hazardous use, vilken WHO definierar enligt följande (WHO 1994): a pattern of substance use that increases the risk of harmful consequences for the user. Some would limit the consequences to physical and mental health (as in harmful use); some would also include social consequences. In contrast to harmful use, hazardous use refers to patters of use that are of public health significance despite the absence of any current disorder in the individual user. WHO:s beskrivning är inte begränsad till alkohol, utan kan tilllämpas på olika psykoaktiva substanser. Riskabel konsumtion operationaliseras på olika sätt i olika länder och i olika undersökningar. I Sverige används riskabel konsumtion dock företrädesvis när det gäller alkohol Missbruk och beroende I de nationella riktlinjerna för missbruks- och beroendevården konstateras att det finns ett antal olika förklaringsmodeller om bakomliggande orsaker till missbruk och beroende, till exempel psykologiska faktorer, fysiologisk sårbarhet och ärftlighet, tillgänglighet till droger och social situation. I linje med detta definieras i riktlinjerna missbruk och beroende som multifaktoriella tillstånd. 507

21 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35 Missbruk och beroende kan bland annat betraktas utifrån ett socialt, medicinskt och juridiskt perspektiv. 1 Inom det sociala området saknas i socialtjänstlagen (2001:453) (SoL) och lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) närmare definitioner av termerna missbruk och missbrukare. Inom det medicinska området används diagnosklassifikationer i enlighet med de internationella diagnossystemen DSM-IV (APA 2000) och ICD-10 (Socialstyrelsen 1997). Missbruk definieras enligt DSM-IV som ett maladaptivt bruk av psykoaktiva substanser som leder till funktionsnedsättningar eller lidande, utan att beroende föreligger. Skadligt bruk definieras enligt ICD-10 som ett substansbruk som kan ge fysiska skador, till exempel i form av leverinfektion vid intravenösa injektioner eller psykisk ohälsa, till exempel i form av depression i samband med hög alkoholkonsumtion. Tabell 13.1 Missbruk och beroende enligt DSM-IV Missbruk 1. Upprepad användning av alkohol eller narkotika som leder till misslyckande att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet. 2. Upprepad användning av alkohol eller narkotika i riskfyllda situationer, exempelvis vid bilkörning eller i arbetslivet. 3. Upprepade kontakter med rättsväsendet till följd av missbruket. 4. Fortsatt användning trots återkommande problem. Beroende 1. Behov av allt större dos för att uppnå ruseffekt. 2. Abstinensbesvär när bruket upphör. 3. Intag av större mängd eller intag under längre tid än vad som avsågs. 4. Varaktig önskan, eller misslyckade försök, att minska intaget. 5. Betydande del av livet ägnas åt att skaffa, konsumera och hämta sig från bruket av alkohol eller narkotika. 6. Viktiga sociala, yrkesmässiga eller fritidsmässiga aktiviteter försummas. 7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador. För att det ska vara ett missbruk enligt DSM-IV krävs att minst ett av fyra kriterier är uppfyllt under en tolvmånadersperiod. För 1 I detta sammanhang bör noteras att det med problematisk användning av alkohol och andra droger avses en användning som är problematisk utifrån ett socialt, medicinskt och juridiskt perspektiv. Detta behöver inte nödvändigtvis överensstämma med hur en enskild individ uppfattar sin användning av psykoaktiva substanser. 508

22 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige beroende krävs att tre av de sju kriterierna är uppfyllda under en tolvmånadersperiod. Tabell 13.2 Beroende enligt ICD Stark längtan efter drogen. 2. Svårighet att kontrollera intaget. 3. Fortsatt användning trots skadliga effekter. 4. Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser. 5. Ökad tolerans. 6. Fysiska abstinenssymtom. För beroende enligt ICD-10 krävs att minst tre av de sex kriterierna ska vara uppfyllda i princip vid en given tidpunkt. Det bör dock noteras att kriterierna 1, 2, 3 och 4 framstår som långsiktiga fenomen och inte engångsföreteelser, medan kriterium 5 är ett gradvist ökande fenomen där drogens farmakologiska verkningar avgör vilken tidsrymd som kan vara aktuell (år för alkohol, veckor för heroin, etc.) och att kriterium 6 bör ha hänt vid mer än ett tillfälle, det vill säga att individen återkommande har drabbats av abstinenssymtom. I Sverige, liksom i övriga världen, används det av WHO sanktionerade ICD-systemet vid inrapportering av sjukdomar och andra tillstånd inom hälso- och sjukvården. DSM-IV används inom forskningen och psykiatrin. Det finns översättningslistor mellan DSM-systemets och ICD-systemets psykiatriska diagnoser. De två diagnostiska systemen är mycket lika när det gäller definitionen av beroende. Det pågår en översyn av DSM vilken tyder på att diagnoserna missbruk och beroende kommer att slås samman till diagnosen substance use disorders (beroende). Inom det juridiska området avses med missbruk illegal användning av droger. Avgörande för vad som är ett missbruk är följaktligen vilken droganvändning som lagstiftaren definierat som illegal. Besläktad med den juridiska definitionen är definitioner av missbruk av läkemedel och dopningsmedel som likställer detta med felaktig användning av ordinerade läkemedel. 509

23 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011: Epidemiologiska definitioner och tillämpningar Ytterligare en komplikation är att de termer och begrepp som används i epidemiologiska sammanhang inte alltid korresponderar med ovan redovisade sociala, medicinska och juridiska definitioner. Olika undersökningar använder olika termer och begrepp för att beskriva problematisk användning av alkohol och andra droger (jfr kapitel 29). Relationen mellan de epidemiologiska begreppen och diagnossystemen framstår som särskilt problematisk. Diagnoserna missbruk och beroende kan inte ställas uteslutande baserat på uppgifter om konsumtion. Flertalet epidemiologiska studier är begränsade till självrapporterad konsumtion. Detta innebär att kunskapen om förekomsten av diagnoserna missbruk och beroende i befolkningen är begränsade. Utifrån ambitionen att beskriva förekomsten av olika grader av problematisk konsumtion i den svenska befolkningen har utredningen i tabell 13.3 försökt placera in definitionerna av problematisk konsumtion i de epidemiologiska undersökningarna efter WHO:s riskbruksbegrepp samt de diagnostiska begreppen missbruk (skadligt bruk) och beroende. Tabell 13.3 Riskbruk, missbruk, beroende Riskbruk Missbruk Beroende Alkohol Riskbruk Minst 14 respektive 9 glas i veckan eller 5 respektive 4 glas vid ett tillfälle för män respektive kvinnor Storkonsumtion Minst 30 eller 20 gram ren alkohol senaste 30 dagarna för män respektive kvinnor Missbruk Användning som negativt påverkar hälsa, socialt liv och arbete 510

24 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige Riskbruk Missbruk Beroende Tungt missbruk Användning som negativt påverkar hälsa, socialt liv och arbete Vård för diagnoser enligt ICD-10 Narkotika Experimentell användning Använt någon gång i livet Använt någon gång senaste 30 dagarna Tungt missbruk Intravenöst eller dagligt eller nästan dagligt bruk Läkemedel Vård för diagnoser enligt ICD-10 Riskbruk Inte förskriven användning Missbruk Användning som negativt påverkar hälsa, socialt liv och arbete Beroende Vård för diagnoser enligt ICD-10 Dopning Experimentell användning Frekvent användning Använt någon gång i livet Använt någon gång senaste 30 dagarna Använt hela eller flera kurer 13.2 Alkohol Total alkoholkonsumtion Den totala årliga alkoholkonsumtionen i Sverige uppgick 2010 till 9,2 liter ren alkohol per person 15 år eller äldre. Sedan början av 1990-talet har konsumtionen ökat från 7,8 liter ren alkohol per invånare. Det motsvarar en ökning på knappt 20 procent. Sedan toppnoteringen 2004 på 10,1 liter har dock konsumtionen minskat med en procentenhet eller 10 procent (SoRAD 2010). 511

25 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35 Figur 13.1 Konsumtion och försäljning av alkohol Liter ren alkohol per person Totalt Sprit Vin Starköl Folköl Källa: Centrum för socialvetenskaplig alkohol- och drogforskning. Not: För 1976 har mellanöl inkluderats i starkölsförsäljningen. År År 2010 stod sprit för 21 procent, vin för 42 procent, starköl för 28 procent och folköl för 7 procent av den totala försäljningen i Sverige. Fördelningen mellan dryckesslagen har förändrats över tid. Fram till slutet av 1990-talet utgjorde sprit huvuddelen av den registrerade försäljningen. Men parallellt med att försäljningen av sprit minskade markant fram till 2000, och därefter varit relativt konstant, har försäljningen av vin och öl ökat. Konsumtionen är ojämnt fördelad. En liten andel av konsumenterna står för en stor andel av den totala konsumtionen. Män konsumerar mer än dubbelt så mycket alkohol som kvinnor. År 2010 var den självrapporterade konsumtionen, vilken är väsentligt lägre än den skattade totalkonsumtionen, 5 liter bland män och 2,3 liter bland kvinnor. Åldersmässigt är den totala konsumtionen störst i åldern år bland män och i åldern år bland kvinnor (ibid.). I 2010 års drogvaneundersökning riktad till elever i årskurs 9 (15 16 år) uppgår den totala konsumtionen bland pojkar till 4,2 512

26 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige och flickor 1,9 liter per person. För pojkar är det den lägsta nivån sedan 1989 och för flickor sedan 1996 (CAN 2010) Riskabel konsumtion Riskabel alkoholkonsumtion föreligger när konsumtionen sker i sådan mängd eller på sådant sätt att den medför hälsorisker. Det finns inte någon allmänt accepterad definition av riskabelt alkoholbruk. 2 År 2010 hade 13 procent i befolkningen år riskabel alkoholkonsumtion, enligt Folkhälsoinstitutets definition. Det motsvarar ungefär personer. Mellan 2004 och 2010 har den riskabla alkoholkonsumtionens omfattning inte förändrats nämnvärt. Tabell 13.4 Riskabel alkoholkonsumtion i befolkningen 2004 och 2010 Andel 2004 Andel 2010 Män Kvinnor Män Kvinnor Totalt Ålder: Födelseland: Sverige Övriga Norden Övriga Europa Övriga världen Källa: Folkhälsoinstitutet, Nationella folkhälsoenkäten 2007 och Riskabla alkoholvanor är vanligare bland män än kvinnor i samtliga åldersgrupper. Både bland män och kvinnor är andelen med riskabel alkoholkonsumtion högst i gruppen år, 31 respektive 26 procent. 2 I följande avsnitt används den definition som Statens folkhälsoinstitut tillämpar i den nationella folkhälsoenkäten. Enligt denna definition föreligger riskbruk av alkohol om minst ett av två kriterier är uppfyllda: (i) konsumtionen överstiger 14 standardglas alkohol i veckan för män och 9 standardglas för kvinnor, samt (ii) om man dricker en större mängd alkohol vid ett tillfälle (5 eller fler standardglas för män och 4 eller fler standardglas för kvinnor). 513

27 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35 Personer födda i Sverige och övriga Norden har i större utsträckning riskabla alkoholvanor än de som är födda i övriga Europa och övriga världen men bor i Sverige. Det riskabla alkoholbrukets utbredning varierar också mellan olika delar av landet Missbruk och beroende Uppgifterna om utbredningen av missbruk (skadligt bruk) och beroende av alkohol i Sverige är osäkra eftersom det inte har gjorts några fördjupade epidemiologiska studier med strukturerade intervjuer utifrån de vedertagna diagnossystemen. Med anledning av bristen på uppgifter har utredningen skattat antalet personer med missbruk eller beroende. Enligt skattningen, vilken ingår i utredningens forskningsbilaga (kapitel 4), uppgår antalet personer med beroende i den svenska befolkningen över 18 år till totalt (4,38 procent) och antalet med missbruk eller beroende till (10,34 procent). Detta är i nivå med jämförbara länder såsom Norge och USA. Utredningen har också uppdragit åt Socialstyrelsen att göra en registerbaserad skattning av antalet personer med så kallat tungt alkoholmissbruk (Socialstyrelsen 2010). Skattningen utgår från personer som vårdats i sluten vård eller specialiserad öppen vård med alkoholdiagnos enligt patientregistret, det vill säga den mest vårdkrävande gruppen. Antalet personer med tungt missbruk uppgår enligt skattningen till totalt cirka personer. Andelen män och kvinnor är 70 respektive 30 procent. Den senaste tioårsperioden har antalet personer med tungt alkoholmissbruk ökat med cirka 20 procent. Även andelen kvinnor har successivt ökat. Resultaten visar också på stora regionala variationer. Antalet tunga alkoholmissbrukare per invånare är dubbelt så stort i de län som har störst antal jämfört med de län som har minst antal Skadeverkningar Alkohol kan relateras till ett antal sjukdomar och skador. Hög alkoholkonsumtion under lång tid kan leda till bland annat levercirros, bukspottkörtelinflammation, vissa cancerformer, hjärt-kärl- 514

28 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige sjukdomar samt neurologiska skador och demens. Akuta skador relaterade till hög konsumtion vid enskilda tillfällen är till exempel alkoholförgiftning och kroppsliga skador i samband med våld eller olycksfall. Därtill kan alkoholmissbruk ha negativa sociala effekter, bland annat i form av relations- och försörjningsproblem samt kriminalitet. Figur 13.2 Alkoholrelaterad dödlighet (Alkoholindex) Antal döda med alkoholrelaterad diagnos Källa: Socialstyrelsen, Dödsorsaksregistret. År Män Kvinnor Båda könen Den alkoholrelaterade dödligheten kan följas med uppgifter från dödsorsaksregistret om antalet döda med alkoholrelaterad diagnos. År 2009 uppgick antalet alkoholrelaterade dödsfall till totalt knappt 2 100, varav cirka män och 450 kvinnor. Under perioden har den alkoholrelaterade dödligheten successivt ökat, både bland män och kvinnor med cirka 15 procent. Den alkoholrelaterade dödligheten i dag är dock lägre än den hittills högsta noteringen från 1979 på cirka dödsfall. Åldersmässigt har den alkoholrelaterade dödligheten bland personer under 50 år halverats och i åldersgruppen år minskat något. Bland personer äldre än 60 år har dödligheten däremot ökat. 515

29 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35 Den alkoholrelaterade dödligheten varierar mellan olika delar av landet. År 2007 spände den mellan 17 och 26 dödsfall per invånare (CAN 2010). År 2008 vårdades drygt 100 män per invånare och drygt 60 kvinnor per invånare för alkoholförgiftning. Från slutet av 1990-talet till 2008 har det skett en påtaglig ökning av antalet personer som vårdas för alkoholförgiftning. Bland män har ökningen varit knappt 50 procent och bland kvinnor drygt 70 procent (Socialstyrelsen). Alkoholkonsumtion har också negativa sociala konsekvenser i form av kriminalitet, bland annat rattfylleri- och våldsbrott. När det gäller våldsbrott visar en aktuell granskning att 7 av 10 gärningsmän varit berusade av alkohol vid misshandel mellan obekanta (BRÅ 2009). Figur 13.3 Antalet personer misstänkta för trafiknykterhetsbrott Misstänkta Antal mistänkta för trafiknykterhetsbrott Källa: Brottsförebyggande rådet År Misstänkta År 2009 uppgick antalet anmälda trafiknykterhetsbrott till totalt knappt Från mitten av 1990-talet har det skett en viss ökning 516

30 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige av antalet anmälda brott. Dagens nivå är dock avsevärt lägre än den på 1980-talet och början av 1990-talet (se figur 13.3) Narkotika Med narkotika avses de medel som finns upptagna i Socialstyrelsens narkotikaförteckningar. Med narkotikamissbruk avses all icke-medicinsk användning av narkotiska preparat. Innehav och användning av narkotika är kriminaliserat. Vad som är kriminellt varierar dock mellan olika länder, även inom EU, till exempel när det gäller innehav och användning av cannabis. Narkotikan etablerades i Sverige vid mitten av 1960-talet varefter dess utbredning snabbt ökade fram till 1970-talet varefter situationen stabiliserades. Under 1990-talet ökade utbredningen av narkotikamissbruket på nytt, för att under början av 2000-talet återigen stabiliseras (jfr SOU 2004:3, s. 65). Narkotikaanvändning kan omfatta allt från konsumtion vid enstaka tillfällen till regelbunden och långvarig konsumtion. I det följande beskrivs narkotikaanvändningen som riskabel konsumtion i meningen användning vid enstaka tillfällen samt missbruk eller beroende i meningen injektionsmissbruk vid minst ett tillfälle under det senaste året eller daglig eller nästan daglig användning av narkotika Riskabel konsumtion De uppgifter som finns rörande befolkningens användning av narkotika över tid bygger i första hand på skolundersökningar. År 2010 uppgick andelen elever i årskurs 9 som någon gång använt narkotika till 9 procent bland pojkar och 7 procent bland flickor. Detta är lägre än i början av 2000-talet, men markant högre än på slutet av 1980-talet och början av 1990-talet. 517

31 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35 Figur 13.4 Använt narkotika någon gång Andel som någon gång prövat narkotika Källa: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. År Pojkar åk 9 Flickor åk 9 Mönstrande Pojkar gy 2 Flickor gy 2 I undersökningarna riktade till elever i andra året i gymnasieskolan (17 18 år) uppgav 2010 cirka 21 procent av pojkarna och 14 procent av flickorna att de någon gång använt narkotika. Bland pojkar är detta den högsta noteringen sedan undersökningarna inleddes Bland flickor har nivån däremot varit i princip oförändrad. Andelen som använt narkotika de senaste 30 dagarna uppgick i årskurs 9 i grundskolan till 3 procent bland pojkar och 2 procent bland flickor. Motsvarande andelar bland elever i andra året i gymnasieskolan var 5 respektive 2 procent. Av en nyligen genomförd befolkningsundersökning riktad till slumpvis utvalda personer mellan 15 och 64 år framgår att 23 procent av männen och 12 procent av kvinnorna någon gång använt narkotika. Det motsvarar cirka män och kvinnor. Andelen som använt narkotika under de senaste 30 dagarna uppgår till 2 procent bland män och 1 procent bland kvinnor. Det motsvarar totalt personer, varav män och kvinnor (Folkhälsoinstitutet 2010). 518

32 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige Det är vanskligt att säga något om hur användningen av narkotika har förändrats över tid i befolkningen äldre än 18 år eftersom det saknas regelbundna undersökningar. När det gäller olika narkotiska substanser kan konstateras att cirka 60 procent av dem som någon gång använt narkotika enbart använt cannabis medan mellan 5 och 10 procent enbart använt annan narkotika än cannabis. Det geografiska mönster som framträder i undersökningarna är dock att narkotikaanvändningen är vanligast i storstadsområden och minst vanlig på mindre orter och i glesbygd Missbruk och beroende Med tungt missbruk avses injektionsmissbruk vid minst ett tillfälle det senaste året eller dagligt eller så gott som dagligt bruk av narkotika. Olika skattningar har med delvis olika metoder genomförts 1979, 1987, 1998, 2003 och Den första genomfördes på initiativ av dåvarande Narkotikakommissionen, den så kallade UNO-undersökningen Undersökningar med liknande casefinding metodik genomfördes 1987 och Senare har enklare register-skattningar genomförts. År 1998 skattades antalet personer med tungt narkotikamissbruk till totalt cirka (mellan och ). Detta kan jämföras med 1992 års studie som skattade antalet till totalt cirka (mellan och ) och 1979 års studie som skattade antalet till totalt (mellan och ) (Ds S 1980:5, SOU 1987:22, Olsson m.fl. 2001, s ). Det innebär att antalet personer med tungt narkotikamissbruk ökade med drygt 25 procent mellan 1979 och 1987 och med drygt 35 procent mellan 1987 och 1998, vilket motsvarar en ökning om 2 procent per år under den förra perioden och 6 procent under den senare. Enligt 2003 års skattning uppgick antalet personer med tungt narkotikamissbruk 1993 till cirka och 2003 till , vilket motsvarar en ökning på 8 procent. Enligt 2007 års skattning uppgick antalet personer med problematisk narkotikaanvändning eller tungt missbruk till totalt (Socialstyrelsen 2009). Detta indikerar att antalet personer med tungt narkotikamissbruk mellan 2003 och 2007 har ökat med personer eller drygt 13 procent. 519

33 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011:35 Fördelningen mellan män och kvinnor var i princip densamma i de olika skattningarna, cirka tre fjärdedelar män och en fjärdedel kvinnor. Medelåldern bland personer med tungt narkotikamissbruk har ökat över tid, från 27 år 1979, till 32 år 1992, och till 35 år Tungt missbruk av narkotika förekommer i hela landet, men är koncentrerat till större städer och i första hand till de tre storstadsregionerna. År 2003 skattades antalet personer med tungt narkotikamissbruk till cirka: i Stockholms län, i Västra Götalands län och i Skåne län. När det gäller användningen av olika narkotiska preparat visar 1998 års kartläggning att centralstimulantia, företrädesvis amfetamin, var huvuddrog i 32 procent av fallen. Näst vanligast var opiater, företrädesvis heroin, med en andel på 28 procent. Cannabis var huvuddrog för 8 procent av personerna med tungt missbruk. Över tid har opiater blivit mer vanligt som huvuddrog medan cannabis har blivit mindre vanligt (Olson m.fl. 2001, tabell 13). Utredningens prognos, vilken publicerats i kapitel 7 i forskningsbilagan förutspår en kraftig ökning av narkotikamissbruket Skadeverkningar Narkotikaanvändning medför en allvarligt ökad risk för dödlighet till följd av narkotikaförgiftning (överdos), kroniska sjukdomar och kroppsliga skador. 3 Nedan beskrivs utvecklingen dels av den narkotikarelaterade dödligheten samt av virusinfektioner med hiv samt hepatit B och C. Därtill finns sociala konsekvenser, inte minst i form av kriminalitet eftersom allt innehav och bruk av narkotika är illegalt. 3 Narkotikaanvändning har både individuella och sociala effekter. De individuella effekterna omfattar dels psykologiska effekter i form av bland annat personlighetsförändring och självstigma, dels medicinska eller biologiska effekter i form av bland annat akut risk för död i överdos, infektionssjukdomar (hiv, hepatit B och C etc.) och därmed förknippade komplikationer såsom levernekros/cirros, diverse bakterieinfektioner, mjukdelsinfektioner, stroke och annan hjärt-kärlsjukdom. De sociala effekterna omfattar bland annat kriminalitet, utsatthet, stigma och diskriminering, exponering för olyckor och brott samt hemlöshet och försörjningsproblem. 520

34 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige Figur 13.5 Narkotikarelaterad dödlighet (Narkotikaindex) Antal döda med narkotikarelaterad diagnos Män Kvinnor Båda könen År Källa: Socialstyrelsen, Dödsorsaksregistret. År 2009 uppgick antalet döda med narkotikarelaterad diagnos enligt dödsorsaksregistret till drygt 400 personer. Av dessa var drygt 300 män och knappt 100 kvinnor. Antalet dödsfall 2009 är på den historiskt sett höga nivå som gällt under stora delar av talet. Dagens nivå är procent högre än den var på 1990-talet. I jämförelse med övriga länder i Europa ligger Sverige nära genomsnittet. De regionala skillnaderna i narkotikarelaterad dödlighet är betydande. År 2009 varierade antalet dödsfall per invånare mellan 8,8 och 2,4 mellan olika län. År 2009 anmäldes totalt 486 fall av hivinfektion i Sverige, varav 27 hade smittats genom intravenöst missbruk. Sedan 1990 har antalet smittade genom intravenöst missbruk varit omkring 30 per år med några undantag, till exempel uppgick 2007 antalet fall till 61 (se figur 13.6). Av de anmälda hiv-fallen 2008 var 12 män och 4 kvinnor. Åldermässigt var fallen fördelade enligt följande: 1 i åldersgruppen 521

35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige SOU 2011: år, 2 i åldersgruppen år, 9 i åldersguppen år och 4 i åldersgruppen 50 år och äldre. Figur 13.6 Fall av hiv intravenöst missbruk Totalt 250 Antal smittade via intravenöst missbruk Totalt År Källa: Smittskyddsinstitutet. År 2009 rapporterades 112 nya fall av hepatit B, varav 36 smittats genom intravenöst missbruk. Av dem som smittats genom intravenöst missbruk var 27 män och 9 kvinnor. Medianåldern var 33 år bland män och 26 år bland kvinnor. Alla utom ett fall smittades i Sverige. 522

36 SOU 2011:35 Missbrukets utbredning och konsekvenser i Sverige Figur 13.7 Fall av hepatit B och C intravenöst missbruk Antal inrapporterade fall Hepatit C Hepatit B År Källa: Smittskyddsinstitutet. År 2009 anmäldes fall av hepatit C, varav 963 smittats genom intravenöst missbruk. Antalet anmälda fall har minskat över tid. Av dem som smittades genom intravenöst missbruk 2009 var 679 män och 283 kvinnor. Merparten av de anmälda fallen med hiv och hepatit B och C som smittats genom intravenöst missbruk återfinns i Stockholms, Skåne och Västra Götalands län. 523