Vitaminer, mineraler och nutrition Vad ska vi rekommendera obesitasopererade som blir gravida? Anna Laurenius, leg dietist, med dr

Transkript

1 Vitaminer, mineraler och nutrition Vad ska vi rekommendera obesitasopererade som blir gravida? Anna Laurenius, leg dietist, med dr Avd för Gastrokirurgisk forskning och utbildning, Sahlgrenska akademin Enheten för Klinisk Nutrition, Sektionen för Gastroenterologi och Hepatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset

2 Vad händer normalt med nutritionsstatus under en graviditet? Många vanliga labprover får lägre normalområden under graviditet: vilket bl a beror på ökad plasmavolym och utspädningseffekt B-Hb sjunker med ca 15 g/l S-Järn och S-Ferritin sjunker S-Folat sjunker med 50% Vitamin B12 sjunker med 20% S-Kalcium och S-Magnesium sjunker med 10% S-Zink sjunker med 30% S-Albumin sjunker med 6-7 g/l Fürst Laboratoriediagnostik AB, Oslo

3 Större risker för näringsbrister ju mer tarm som är bortkopplad

4 Var i tarmen sker upptaget? Fe Folat Ca B12 Oxalat Kolhydrat Protein Fett Gallsalter Na

5 Varför behövs kosttillskott efter obesitaskirurgi? - Fetman i sig - Reducerat energiintag och därmed näringsintag - Matens kvalitet - Förändrad digestion och absorption; - Reducerad syrasekretion - Reducerad sekretion av intrinsic factor - Bypass av duodenum och första delen av tunntarmen där en stor del av upptaget normalt sker.dessutom dålig följsamhet!

6 Brister före graviditet respektive efter graviditet hos icke-opererade och GBP-opererade Folat Järn Vit B1 Vit B12 Vit D Gadgil MD, Chang H-Y, Richards TM. J of Women s health 2014

7 Ämne Behövs för Bristsymtom Vit A Vit D Vit B1 Vit B12 Folat Embryonal utveckling, immunförsvaret, tillväxt, synen. Reglerar kalciumhalten i blodet. Nödvändigt för benmineralisering. Kolhydratmetabolism. Nerv- och muskelfunktion. Metabolism av metylgrupper, benmärgen och nervsystemet Reglerar protein- och nukleinsyrasyntes. Kalcium Metabolism och signalöverföring i och mellan celler. Uppbyggnad av skelett. Järn Zink Ingår i hemoglobin och därmed nödvändig för syretransport. Ingår i enzymer. Nödvändigt för protein, fett och kolhydratmetabolism. Normal tillväxt. Nattblindhet, xeroftalmi Osteomalaci, kramper Kräkningar, abnorma ögonrörelser, förändringar av mentalt tillstånd, neuropati i ben och armar, instabil gång Megaloblastisk anemi Neurologiska skador Megaloblastisk anemi Missbildningar Osteoporos, kramper Anemi Tillväxthämning Försämrad sårläkning

8 Vad säger guidelines om kosttillskott vid graviditet efter obesitasoperationer?

9 4 guidelines tar upp graviditet efter obesitasoperationer 1. Lehman Center Weight Loss Surgery Expert Panel Best Practice Updates for Multidiciplinary Care in Weight Loss Surgery. Obesity 2009; 17: American Association of Clinical Endocrinologists, The Obesity Society, and American Society for Metabolic & Bariatric Surgery Medical Guidelines for Clinical Practice for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the bariatric surgery patient. Surg Obes Relat Dis ACOG practice bulletin no. 105: bariatric surgery and pregnancy. Obstet Gynecol Jun;113(6):

10 Mödrahälsovården PM Kvinnor opererade med gastric by-pass: Handläggning under graviditet Gäller för enhet: Framtagen av: Godkänd av: Publicerad: Vid synpunkter: MHV i Göteborg och S Bohuslän, Obstetrikenheten SU, PV Göteborg och S Bohuslän Anna Glantz, Anna Laurenius, dietist, enheten för Klinisk Nutrition, Joy Ellis Joy Ellis MÖL Göteborg, Anna Glantz MÖL Göteborg, Anneli Falk, t.f. verksamhetschef Obstetrikenheten SU, Gerhard Brohall, ÖL Obesitasmottagningen SU Reviderad av/datum: anna.glantz@vgregion.se Inledning Gastric by-pass (GBP) är den vanligaste operationsmetoden vid fetmakirurgi. Metoden innebär att man sparar en liten ficka av magsäcken och kopplar tunntarmen direkt till den. Resten av magsäcken lämnas tom, och tolvfingertarmen sys fast på tunntarmen längre ned i tarmsystemet. Patienterna brukar följas ca ett år på enheten där de opererats, därefter rekommenderas årliga kontroller inom Primärvården. Eftersom upptaget av flera näringsämnen påverkas av operationen rekommenderas livslångt tillskott av vitaminer, mineraler och spårämnen. För en kvinna som opererats med GBP är det väsentligt att vikten stabiliserats och att bristen på näringsämnen korrigerats innan graviditet planeras. Som en tumregel brukar man därför ange att det bör gå ca 18 månader mellan operation och inledande av graviditet. Kvinnor som har minskat i vikt genom fetmakirurgi uppvisar lägre risk för graviditetskomplikationer (graviditesdiabetes, högt blodtryck, makrosomi). Det föreligger dock ökad risk för näringsbrist och inre bråck som kräver akut handläggning (se nedan). Risken för intrauterin tillväxthäming förefaller inte vara ökad hos kvinnor opererade med GBP. Risken för allvarlig tiaminbrist (Wernicke encephalopati) är kraftigt förhöjd hos kvinnor som opererats med GBP vilket måste beaktas vid graviditetskräkningar i denna grupp.

11 Rekommendationer Lehman ASMBS/TOS /ASMBS ACOG BOMSS Vit A, RE < 5000 IE < 5000 IE Ej retinol Vit D, IE Vit B1, mg 1,5 1,5 1,5 1,5 Vit B12, μg 350 Folat, μg * injektioner Kalcium, mg Järn, mg Zink, mg 8-15 Övrigt Checka tiamin på patienter som kräks En prenatal vitamintablett i tillägg till den vanliga *Inte längre än till v.12

12 Rekommendationer Gravida ickeopererade (Nordiska Näringsrekommendationer) Vit A, RE 800 < 5000 Vit D, μg Vit B1 (tiamin), mg 1,5 1,5 Graviditet efter obesitas-kirurgi (sammanfattning av guidelines) Vit B12, μg alt. injektioner Folat, μg Kalcium, mg Järn, mg >15 men beror på lager Zink, mg

13 Vad får man i sig via maten? Vit A, RE Kvinnor i Sverige Vit D, IE Vit B1, mg 1.1 Vit B12, μg Folat, μg Icke-op gravida Kalcium, mg Järn, mg Zink, mg Gravida gastric bypass-op 1. SLV. Riksmaten vuxna Lundqvist A, Johansson I, Wennberg AL. BMC Pregnancy and Childbirth 2014;14: Guelinckx I, Devlieger, Donceel P et al. Obes Surg 2012;22:

14 vilket ger ett totalt intag på Totalt intag (mat + kosttillskott*) Vit A, RE 1500 <5000 Vit D, IE Vit B1, mg 2,6 1,5 Vit B12, μg Folat, μg Kalcium, mg Järn, mg Zink, mg *ACO Vitamin & Mineral Kvinna 1x2 Rek intag obesitasoperationer

15 Följ den vanliga rekommendationen efter obesitasoperationer: Multivitamin- och mineraltalblett 1x1 innehållande 400 μg Folsyra Vit B μg 1x1 Kalcium 500 mg 2-4 x1 Vit D IE Järn mg Behövs något ytterligare? Nej förmodligen inte, men man måste ta prover och monitorera!

16 Hur ofta ska provtagning ske vid graviditet efter gastric bypass? Hur ofta? Kommentarer Lehman Så tidigt som möjligt i graviditeten, därefter varje trimester AACE/TOS/ASMBS Man anger inget specifikt för graviditet, annars var 3-6 månad ACOG En bred evaluering i början av graviditeten, därefter monitorering Man påpekar vikten av provtagning även postpartum BOMSS Varje trimester Påpekar vikten av att kostintaget också är av betydelse

17 Provtagning Följande prover bör kontrolleras: - Proteinomsättning: S-Prealbumin (+CRP) - Järnstatus: B-Hb, S-Ferritin - Vitamin: S-B12, S-Folat (Vid brist på vitamin B12, vitamin B9 och antagligen även vitamin B6 så stiger homocysteinvärdet.) - Kalciumomsättning: S-Calcium Jon, S-PTH, 25-OH-D-vitamin

18 Behöver band och sleeve också tillskott? Ja förmodligen, men litteraturen är bristfällig..

19 Tiaminbrist vid graviditets-illamående? Kroppens lager räcker bara 20 dagar. Patienter som äter lite, kräks och dessutom inte tar sina multivitamin- och mineraltabletter kan vara i riskzonen. Case-report: Saab RO, El Khoury M, Rosette A. SOARD 2013

20 Kinetik Undvika slow-release och dragerade tabletter (samt kapslar som kräver magsyra för att lösas upp?) Tuggtabletter rekommenderas i de Amerikanska rekommendationerna Kalciumkarbonat vs. kalciumcitrat

21 Vad ge om inte perorala preparat räcker? Järn Venofer alt. Ferinject Vitamin B12 injektioner Tiamin / vit B1 Neurobion alt. licenspreparaten Vit B1 Winthorp eller Vit B1 Ratiopharm som inte innehåller pyridoxin då detta är toxiskt I höga doser.

22 Nettoabsorption, medelvärde och % hos 9 patienter före och efter long limb gastric bypass Preoperativt 5 månader efter gastric bypass 14 månader efter gastric bypass intag förlust netto intag förlust netto intag förlust netto Energi (kcal/d) % Fettf (g/d) % Protein (g/d) % Kolhydrat (g/d) % % % % % % % % % Nettoabsorption % = intag fecesförluster = absorption Odstrcil EA, et al. Am J Clin Nutr 2010

23 Protein S-Albuminnivåer är normalt låga vid graviditet Reabsorptionen av albumin minskar vid graviditet S-Albumin och S-Protein påverkas av inflammation, blodvärden kan bara tydas vid samtidig mätning av CRP Absorptionen minskar något, men inte mycket efter GBP Normalt proteinbehovet = 0,83 g/kg/d, gravida behöver dessutom ett extra proteinintag på 1, 9 och 28 g/d under första, andra respektive tredje trimestern (EFSA) eller 925 g protein under hela graviditeten Hytten FE. Clin Phys Obst 1980

24 Nordisk Nutrition 2010;1: 11-13

25 Äta för två? Body Mass Index Rekommenderad viktuppgång (kg) < > > Motsvarande kcal/d Institute of Medicine. Nutrition During Pregnancy and Lactation. Washington DC: National Academy Press; 1992

26 Vad motsvarar 180 kcal? 1 liten smörgås + 1 frukt 1 liten smörgås + 1 glas lättmjölk 100 g keso + 1 frukt 1,5 dl lättfil el yoghurt + ½ dl müsli 1 stor smootie på yoghurt, kvarg, frukt el bär

27 Allmänna råd om mat vid graviditet: - Matvanor vad är bra mat? - Hur mycket ska man äta? - Fisk halt av kvicksilver, dioxin eller PCB - Vitamin- och mineralkällor i maten - Alkohol - Lever (vit A) högt intag kan ge missbildningar - Kaffe och te högt intag kan medföra missfall - Högst 1 mg vit A från kosttillskott - Naturläkemedel som ginseng (påverkar östrogennivåer) - Listeria (t ex rå fisk, opastöriserad ost) - Toxoplasma (t ex rått kött, parmaskinka, salami)

28 Nutritionsstatus under graviditet, större betydelse än vad vi tror? David Barkers teori om intrauterin/fetal programmering. Epidemiologiska studier har visat att intrauterin programmering är en tredje underliggande faktor för risk att utveckla metabola syndromet, tillsammans med genetiska faktorer och livsstilsfaktorer.

29 Sammanfattning Blodvärden sjunker normalt under graviditet Vitaminer och mineraler från mat och de kosttillskott som ges till alla opererade bör vara tillräckligt Det finns få studier Checka följsamheten Provtagning varje trimester, monitorera!

30 Tack!