Processerna för att nå arbetsmarknaden inom de reglerade yrkena för personer med utbildning och erfarenhet inom hälso- och sjukvården från tredjeland.

Transkript

1 Processerna för att nå arbetsmarknaden inom de reglerade yrkena för personer med utbildning och erfarenhet inom hälso- och sjukvården från tredjeland. En analys av förutsättningarna för att få svensk legitimation samt förslag till utveckling. Socialdepartementet

2 Förord Regeringskansliet har uppdragit åt professor Ingvar Karlberg att biträda Socialdepartementet med att analysera och utarbeta förslag till en ordning för legitimation av hälso- och sjukvårdspersonal från tredjeland (S2012/4768/FS). Utgångspunkten för utredningsarbetet har varit flera tidigare analyser bland annat genomförda av Socialstyrelsen, Högskoleverket, Utbildningsdepartementet och Riksrevisionen. Under arbetets gång har samtal förts med berörda myndigheter, företrädare för sjukvården och personalen samt enskilda sökande. Från utredaren riktas tack till alla som bidragit med underlag och värdefulla synpunkter. Det råder stor samstämmighet om problembilden bland företrädare för berörda verksamheter och de som söker svensk legitimation. De upplevda bristerna stämmer också väl överens med de som Riksrevisionen påpekat. I denna rapport ges förslag till förstärkningar av processerna, som också har som mål att leda till tillfredsställande förhållanden för de sökande i den framtida yrkesrollen i svensk hälso- och sjukvård. Genom denna promemoria - Processerna för att nå arbetsmarknaden inom de reglerade yrkena för personer med utbildning och erfarenhet inom hälso- och sjukvården från tredjeland är uppdraget slutfört. Stockholm i januari 2013 Ingvar Karlberg 2

3 SAMMANFATTNING Samlat ansvar och bättre kvalitet krävs för introduktion av utländsk vårdpersonal. Det ligger både i den enskildes och i samhällets intresse att den kompetens som invandrare har med sig till Sverige utnyttjas. För personer med akademisk utbildning är det en fördel om dessa kan komma in på arbetsmarknaden inom sitt ursprungliga yrke. Emellertid fordras bättre kvalitet i språkutbildning och introduktionsutbildningar för att ta tillvara kompetensen hos personer som invandrat till vårt land och som har sjukvårdsutbildning från länder utanför Europa. Genom att skapa tydliga processer och tydliga ansvarsförhållanden kan stora vinster uppnås både för samhället och för den enskilda migranten. Den första introduktionen till svensk arbetsmarknad består av språkutbildning i kommunal regi i samverkan med arbetsmarknadsmyndigheterna. För personer som ska verka i den svenska sjukvården är språket det viktigaste instrumentet och en bra språkförståelse är avgörande både för att klara nödvändiga kunskapskontroller och för det framtida yrkeslivet. I utredningen konstateras att praktiska kunskaper i sjukvårdssvenska hos många av de sökande idag är otillfredsställande och behöver förbättras. Personer som ska arbeta i reglerade yrken inom hälso- och sjukvården behöver legitimation. Det är Socialstyrelsen som har ansvar för bedömning av den sökandes tidigare utbildning och erfarenhet och vilka behov av kompletterande utbildning som kan finnas för den enskilde. För att underlätta processerna bör resurser avsättas så att introduktionsutbildningar och kunskapsprov kan erbjudas alla sökande. Vid behov bör universiteten kunna erbjuda längre kompletteringsutbildningar. Den som erhållit svensk legitimation kan utan särskild kontroll verka i det reglerade yrket inom hela EU/EES området. Det är därför nödvändigt att kraven på kunskap och kompetens motsvarar de krav, som ställs i länderna i vår omgivning. Ansvaret mot andra länder inom EU kan tillgodoses genom att följande principer tillämpas: patientsäkerhet, förutsägbarhet och rättsäkerhet, tillvaratagande av kompetens samt enhetlighet mellan professioner. I utredningen konstateras att det statliga helhetsansvar, som Riksrevisionen i en granskning 2011 efterfrågat, skulle kunna tas av Arbetsförmedlingen, med motivet att hela processen utgör en brygga till arbetslivet. Emellertid måste med hänsyn till lagstiftning och praxis ansvaret placeras hos Socialstyrelsen. Myndighetens uppdrag är idag för sökande med utbildning från tredjeland i huvudsak individinriktat med sikte på legitimation för den enskilde. Till det bör ökat ansvar för upphandling och finansiering av kunskaps och färdighetsprov, introduktionsutbildningar och kompletteringsutbildningar läggas. Även om Socialstyrelsen redan idag har ansvar för både regelverket och för upphandling av delar av den kompletterande utbildningen innebär helhetsansvaret behov av ökade resurser och förbättrade arbetsformer. Det är inom verksamheten i kommuner och landsting som migranterna i sin praktik ska möta svensk hälso- och sjukvård. Det är också i denna som man på sikt ska verka. Från statens sida är därför 3

4 samverkan med sjukvården helt avgörande för att processerna ska kunna fungera. Samtidigt är utbildning och praktik del i sjukvårdshuvudmännens ansvar för en vård av god kvalitet och för rekrytering av personal till sjukvården. Det finns därför ett gemensamt intresse för staten, kommuner och landsting att genom överenskommelser skapa förutsättningar för bättre kvalitet och tempo i processerna. Det fordras en rimlig balans mellan patientsäkerhet å ena sidan och möjligheterna att komma i arbete å andra sidan. Det innebär att kontroller och kompletterande utbildningar ska trygga patientsäkerheten men inte innehålla onödiga moment som inte tillför extra värde. Utöver de obligatoriska momenten bör det därför finnas utrymme för en betydande individualisering. Som skäl för avvikelser från de allmänna kraven kan till exempel tidigare erfarenheter och ursprungsland räknas. Sammanfattning av utredningens förslag: Skärpta språkkrav Kunskaps och färdighetsprov för alla Introduktionskurs för alla Möjlighet till förlängd kompletteringsutbildning Avtal för praktiktjänstgöring Föreskrifter och kriterier för validering och legitimation Samlat statligt ansvar 4

5 Innehåll SAMMANFATTNING 3 1 BAKGRUND 7 2 PROBLEMET OCH UPPDRAGET Problemet 2.2 Uppdraget 3 TIDIGARE UTREDNINGAR Utvärdering av integrations och rekryteringsprojekt 3.2 Socialstyrelsens och högskoleverkets analys 3.3 Utbildningsdepartementets analys 3.4 Riksrevisionens analys 4 GÄLLANDE REGELVERK Lagstiftning 4.2 EU-regler 4.3 Föreskrifter och praxis 5 NUVARANDE PROCESSER Språkfrågan 5.2 Granskning och bedömning av tidigare erfarenheter 5.3 Kontroll av kunskap och färdigheter 5.4 Kompletteringsutbildningar 5.5 Praktiska tjänstgöringar 5.6 Volymer 6 MOTSVARANDE PROCESSER I VÅRA GRANNLÄNDER Norge 6.2 Danmark 7 FÖRSLAG TILL NYA PROCESSER Skärpta språkkrav 7.2 Kunskaps och färdighetsprov för alla 7.3 Introduktionskurs för alla 7.4 Ökad kompletteringsutbildning 7.5 Ansvar för praktiktjänstgöring 7.6 Föreskrifter och kriterier för validering och legitimation 7.7 Samlat statligt ansvar 8 KONSEKVENSBESKRIVNINGAR 44 5

6 8.1 För de sökande 8.2 För myndigheterna 8.3 För universitet och högskolor 8.4 För sjukvårdshuvudmännen 8.4 Fackliga konsekvenser 8.6 Ekonomiska konsekvenser 8.7 Behov av ändringar av regelverket 9 GENOMFÖRANDE 53 BILAGA 1. Flödesscheman för legitimationsprocesser 2. Beräkningsunderlag för finansiella konsekvenser 6

7 1 BAKGRUND Invandrare med examen från annat land på högskolenivå och med kvalificerad yrkeserfarenhet är en stor tillgång för det svenska samhället. Det är viktigt att dessa personer snabbt kommer ut på arbetsmarknaden. För den enskilda individen har en snabb etablering på arbetsmarknaden stor betydelse för integreringen i samhället. För samhället är det angeläget att kunskaper och kompetenser tas till vara. Det är dessutom värdefullt att etableringen kan ske inom områden som invandrade akademiker har utbildning för (sid. 117 prop. 2008/09:1). Kvalificerade yrken inom hälso- och sjukvården kräver legitimation. För sökande från länder utanför EU/EES/Schweiz tredjeland -, som önskar legitimation, har Socialstyrelsen ansvar för den initiala bedömningen av den utländska utbildningens värde och den enskilda sökandens kompetens liksom för det slutliga beslutet om legitimation. Till stöd för Socialstyrelsens bedömning av sökandes formella och reella kompetens finns i första hand PSL (2010:659) och PSF (2010:1369). Riksdagen har ställt sig bakom propositionen 2008/09:175 Gränslös kunskap högskolan i globaliseringens tid. Det innebär att det finns brett politiskt stöd för att kvalificerad personal från tredjeland ska beredas möjlighet att verka inom den svenska hälso- och sjukvården. Regeringen har när det gäller tredjelandspersonalen klargjort (prop. 2009/10:60) att det övergipande målet är att den enskilde inte endast ska komma ut i yrkeslivet utan så vitt möjligt ska göra det i sitt ursprungliga yrkesval inom hälso- och sjukvården. Analyser från landstingen har visat att inslussning av personal från tredjeland med kvalificerad utbildning inom hälso- och sjukvården ger betydande ekonomiska fördelar (SLL 2003; VGR 2012; RiR 2011:16). Riksrevisionen genomförde 2011 en granskning av statliga insatser för akademiker med utländsk utbildning (RiR 2001:16) vari bland annat ingick granskning av processen för legitimation av hälsooch sjukvårdspersonal från tredjeland. Riksrevisionens avslutande rekommendationer omfattade dels regeringens ansvar för samordning mellan berörda departement och myndigheter dels myndigheternas eget ansvar för samverkan och för att öka tempot i de interna processerna. Uppdraget till denna översyn av processen för legitimation av vårdpersonal från tredjeland har initierats av Riksrevisionens granskning och består i att analysera de nuvarande processerna samt ta fram och lämna förslag som syftar till att vidareutveckla och precisera arbetsformen för bedömning av legitimation för hälso- och sjukvårdspersonal utanför EU/ESS eller Schweiz. Utredningen har genomförts i samråd med företrädare Regeringskansliet, för de berörda myndigheterna, de högskolor som genomför kompletteringsutbildning och kunskapskontroll, Sveriges kommuner och landsting, fackliga företrädare samt med representanter för de berörda sökande. Målet med översynen är att klargöra ansvarsförhållanden och förtydliga processen, så att tiden till godkännande av legitimation för den enskilde förkortas. De i denna utredning föreslagna förändringarna innebär en ökad integration av befintliga processer inom ramen för nuvarande lagstiftning. Patientsäkerhet har varit första prioritet. Med stöd av vad regeringen uttalat i ovan nämnda propositioner bör Socialstyrelsen få den samordnande roll som 7

8 Riksrevisionen efterfrågat. För att skapa rättsäkerhet och transparens behöver processerna ytterligare beskrivas i föreskrifter och göras tydliga i information till de sökande, till kursansvariga, arbetsgivare m.fl. Anmärkningar: I denna utredning används förkortningen PSL för patientsäkerhetslagen (2010:659) och PSF för patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). I denna utredning används begreppet kompletterande utbildning i enlighet med bestämmelserna i kap. 6 PSF och omfattar hela processen. Kompletteringsutbildning relaterar till de kurser, som utbildningsdepartementet i regleringsbrev upphandlar vid vissa universitet. 2 PROBLEMEN OCH UPPDRAGET 2.1 Problemen För alla vuxna som invandrar till vårt land finns ett för den enskilde och samhället gemensamt intresse att vederbörande kan försörja sig och sin familj genom att komma in på arbetsmarknaden så snart som möjligt. Genom att komma in i yrkeslivet underlättas också integrationen i svenskt samhällsliv. När det gäller personer med kvalificerad akademisk utbildning har regeringen pekat på värdet av att kunna utnyttja kompetensen i svenskt yrkesliv. Det är enligt regeringens uppfattning av stor betydelse att de erfarenheter, kunskaper och formella kvalifikationer som människor har genom utländsk utbildning kan tas till vara i utbildningssystemet och på arbetsmarknaden i Sverige. (sid. 64 prop. 2008/09:175). Arbetsförmedlingen är den myndighet som har regeringens uppdrag att stödja alla personer på väg till arbetsmarknaden. För vissa invandrare har regeringen gett Arbetsförmedlingen särskilt ansvar för anslutningen till arbetslivet (prop. 2009/10:60 Nyanlända invandrares arbetsmarknadsetablering egenansvar med professionellt stöd). De som berörs av detta ansvar omfattas av lagen (2010:197) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare och är skyddsbehövande och asylsökande. Men även för de migranter som inte ingår i målgruppen har Arbetsförmedlingen möjlighet och ansvar att stödja processerna fram till anslutning till yrkeslivet. Aktiviteterna kan ske i samverkan med bland andra länsstyrelserna, kommunerna och landstingen. För att komma ut i arbetslivet inom de 19 kvalificerade yrkena inom hälso- och sjukvården fordras enligt PSL (2010:659) svensk legitimation. För detta har Socialstyrelsen ansvar, vilket framgår av förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen. Socialstyrelsen är därför både ingångsmyndighet dit den initiala ansökan skickas för bedömning och den myndighet som sedan den sökande genomfört den kompletterande utbildningen återkommer till för att få ut sin legitimation. 8

9 Det överbryggande ansvaret baseras på instruktionen samt på det förhållandet att Socialstyrelsen enligt Europaparlamentets yrkeskvalifikationsdirektiv (2005/36/EG) är behörig myndighet för legitimation av hälso- och sjukvårdspersonal. Enligt regeringen bör Socialstyrelsen även fortsättningsvis handlägga och fatta beslut i ärenden om legitimation för personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland. (avsnitt 8.4. prop. 2008/09:175). Processen inleds med att Socialstyrelsen gör en bedömning av den sökandes tidigare utbildning och erfarenheter. Detta är bara en granskning av utbildningen och inte en validering, som skulle innebära en strukturerad bedömning, värdering, dokumentation och ett erkännande av kunskaper och kompetens som en person besitter oberoende av hur de förvärvats (Ds 2003:23 Validering m.m.- fortsatt utveckling av vuxnas lärande). Bedömningen leder till beslut, som kan se olika ut beroende på tidigare yrkeslivserfarenheter och vilken yrkeskategori det handlar om. Underlag för detaljer i besluten i form av gällande föreskrifter saknas (förutom för psykologer). Besluten innebär att den enskilde ska genomgå kontroll av kunskaper och färdigheter och delta i verksamhetsförlagd utbildning och praktik, varefter den enskilde kan ansöka om den legitimation, som ger tillträde till yrkeslivet. Innan Socialstyrelsen fattar beslut om kompletterande utbildning ställer myndigheten med PSL som stöd krav att den enskilde visar bevis om kompetens i svenska språket. Kompetenskraven är kopplade till den allmänna behörigheten till högskolestudier och inte särskilt inriktade på kunskaper i sjukvårdssvenska. Det tidigare nationella språkprovet har avvecklats. För vissa grupper av de berörda invandrarna genomförde Riksrevisionen 2011 en granskning av statliga insatser för att stödja hälso- och sjukvårdspersonal från tredjeland på vägen till legitimation och yrkesliv för (RiR 2011:16). Riksrevisionen konstaterade att processen tidigare analyserats vid flera tillfällen, men att de föreslagna förändringarna endast delvis genomförts och att detta innebär att processerna fortfarande tar lång tid. Huvudproblemet är enligt Riksrevisionen svårigheter för de sökande att tillägna sig tillräckliga språkkunskaper. Utöver detta problem pekade Riksrevisionen bland annat på bristande samordning mellan berörda departement och myndigheter, myndigheternas eget ansvar för samverkan och långsamt tempo i de interna processerna. Avsaknande av föreskrifter innebär både svårigheter att ge de sökande information och ett rättsäkerhetsproblem. I 8 kap. prop. 2008/09:175 Gränslös kunskap högskolan i globaliseringens tid har regeringen angivit en tredjelandsordning, vars avsikt var att underlätta processerna. Enligt Riksrevisionen har regeringens intentioner inte genomförts. I ett av regeringen medfinansierat projekt, som genomfördes inom Stockholms län i samverkan mellan landstinget, länsarbetsnämnden och läkarföreningen, konstaterades bland annat att språkutbildningen utgjorde ett mycket påtagligt hinder för legitimationsprocessen. Andra problem som utvärderingen pekade på var svårigheter att få rätt information samt brist på handledare (Stockholmsprojektet för utländska läkare ). Liknande projekt har genomförts i Västra Götalands län och i Skåne län. Preparandkurser, som ingick i de nämnda projekten, har också med liknande innehåll givits i bl. a. Linköping och Uppsala. 9

10 Projektet i Västra Götaland utvärderade av KPMG, som identifierade de enskilda faktorer, som utgör hinder för en snabb process. Dessa faktorer analyserades dels för språkprovet dels för kunskapsprovet. Gemensam negativ faktor var att den sökande redan varit i Sverige under lång tid utan att komma vidare. Det tyder på brister i integration, fossilisering och isolering inom den egna gruppen. Lång tid innebär också att de medicinska kunskaperna och färdigheterna ligger alltför långt tillbaka i tiden för att vara up-to-date. Eftersom dessutom familjeansvar utgör en riskfaktor måste utbildning och kunskapskontroll erbjudas tidigt och innehålla försörjningsstöd. Analys av problemen visar att aktiv, uppsökande verksamhet med information, kurser och uppdatering av tidigare kunskaper i strukturerade projekt har stor potential. Med en svårtillgänglig information, bristfällig språkundervisning, svaga försörjningsstöd och stora glapp i processkedjan på grund av stuprör mellan myndigheter och andra aktörer uppstår de problem som Riksrevisionen pekat på. Det Svarte Petter spel mellan aktörerna, som speglas i tidigare analyser, leder till personliga misslyckanden, bortkastad kompetens och nationalekonomiskt slöseri. 2.2 Utredningen Denna översyn av processen för legitimation av vårdpersonal från tredjeland har initierats av Riksrevisionens granskning (RiR 2011:16) och består i att ta fram och lämna förslag som syftar till att vidareutveckla och precisera arbetsformen för bedömning av legitimation för hälso- och sjukvårdspersonal utanför EU/ESS eller Schweiz (S2012/4768/FS). Uppdraget ska genomföras i samråd med företrädare för de berörda myndigheterna Socialstyrelsen och Högskoleverket, de högskolor i Stockholm, Göteborg, Linköping och Lund, som genomför kompletteringsutbildning och kunskapskontroll, Sveriges kommuner och landsting samt med andra berörda myndigheter och aktörer. Målet med översynen är att klargöra ansvarsförhållanden och förtydliga processen, så att tiden till godkännande av legitimation för den enskilde förkortas. I uppdraget ingår också att analysera om informationen till de sökande och till allmänheten behöver förbättras och i så fall på vilket sätt och vilken myndighet som bör ha ansvaret. Kompletteringsutbildningar ges idag med stöd av förordningen (2008:1101) om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning inom flera områden bland annat för lärare, läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Översynen ska också värdera om det behövs kompletterande utbildningar inom fler yrkesområden. Till grund för analysen ligger prop. 2008/09:175 Gränslös kunskap högskolan i globaliseringens tid. Processerna har tidigare analyserats bl.a. i Socialstyrelsens och Högskoleverkets rapport till regeringen Vägen till svensk legitimation inom hälso- och sjukvården ( ), som är en översyn av reglering och system för godkännande av personer med utbildning från länder utanför EU/EESområdet. 10

11 Analyserna i Utbildningsdepartementets promemoria Vägen till svensk legitimation för personer med hälso- och sjukvårdutbildning från tredje land (Ds 2007:45) är av särskilt intresse eftersom de utgör underlag för vissa delar av den ovan nämnda propositionen (2008/09:175). Riksrevisionens ovan nämnda rapport Statliga insatser för akademiker med utländsk utbildning (RiR 2011:16) är en utvärdering av effekterna av den nämnda propositionen och tredjelandsordningen. Vissa detaljer har också berörts i budgetpropositioner under senare år t.ex. Högskoleverkets ansvar för valideringar av utländska akademiska utbildningar och kompletteringsutbildningarna. Ett rekryterings- och integrationsprojekt genomfördes inom Stockholms läns landsting (SLL) åren Projektet genomfördes i samverkan mellan SLL, Länsarbetsnämnden (LAN) och Stockholms läkarförening (SLF). Projektet bedömdes ha riksintresse och regeringen beviljade därför bidrag till projektet med 5,9 miljoner. Projektet skulle omfatta 100 läkare och utvärderas, vilket gjordes av TEMO (Slutrapport Stockholmsprojektet för utländska läkare ; Stockholms läns landsting ) Liknande projekt har genomförts i Västra Götaland och i Region Skåne och preparandkurser har tidigare givits även i bl.a. Linköping och Uppsala. En uppdatering har publicerats av Göteborgs Universitet (Dnr G /10). Viktiga slutsatser från projekten har integrerats i förslagen i denna rapport. Intervjuer som stöd för denna utredning har gjorts och diskussioner har förts med representanter för Regeringskansliet, Socialstyrelsen, Högskoleverket, Skolverket, Migrationsverket, Arbetsförmedlingen samt för de universitet och högskolor som medverkar i examination och utbildning av sökande från tredjeland. Vidare har diskussioner förts med representanter för sjukvårdshuvudmännen både centralt och regionalt. Samtal har även förts med fackliga företrädare för de större yrkesgrupperna. Intervjuer har också gjorts med ett femtiotal sökande, som befunnit sig på olika steg i processen. Företrädare för de flesta av aktörerna (dock ej de berörda sökande) deltog också i ett arbetsmöte den 6 december 2012 där förutsättningar och behov av förändringar liksom möjligheter till utveckling diskuterades. Liknande processer fram till legitimation för personer inom de reglerade yrkena i hälso- och sjukvården med utbildning utanför EU/EES sker även i Danmark och Norge. Information från myndigheternas hemsidor (sundhedsstyrelsen.dk och helsedirektoratet.no) och kontakter med handläggare utgör också underlag för denna analys. 3 TIDIGARE UTREDNINGAR 3.1 Utvärdering av integrations och rekryteringsprojekt Stockholms läns landsting konstaterade hösten 1998 att det fanns tecken på rekryteringsproblem till läkartjänster bland annat på grund av förväntade pensionsavgångar. Samtidigt kände man till att det fanns utländska läkare, som hade adekvat bakgrund och som efter några år skulle kunna få svensk legitimation. I samverkan med Länsarbetsnämnden i Stockholms län och Stockholms Läkarförening 11

12 inleddes 1999 ett projekt, som syftade till att stödja legitimationsprocessen för läkare med utbildning utanför EU/EES. En av parterna gemensam framställan till Regeringen resulterade i anslag från Näringsdepartementet om 5,9 miljoner som stöd till projektet. Huvuddelen av projektet finansierades av landstinget. Huvudmålet med projektet var att med olika utbildnings- och arbetsmarknadsåtgärder integrera invandrade läkare från länder utanför EU/EES och förkorta tiden till svensk legitimation. Utvärderingen, som genomfördes av TEMO, visade att 70 procent av de läkare som deltagit i projektet uppnådde målet att kunna vikariera mot 50 procent i en kontrollgrupp utanför projektet. En ekonomisk analys visade mycket god kostnadseffektivitet. Ett antal hinder identifierades: brister i informationen, för få praktikplatser, för få handledare, behov av preparandkurs inför TULE-provet samt för dålig språkutbildning (Slutrapport Stockholmsprojektet för utländska läkare ; Stockholms läns landsting ). I Västra Götaland genomfördes ett liknande projekt inom ramen för Korta vägen. I projektet deltog Göteborgs kommun, Medicinska fakulteten vid Göteborgs universitet, Integrationsverket, Länsarbetsnämnden, Socialstyrelsen och Västra Götalandsregionen (d.v.s. landstinget i Västra Götalands län). En medicinsk språkutbildning om 20 till 45 veckor beroende på förkunskaper erbjöds. Inför det medicinska kunskapsprovet gavs både föreläsningar och auskultation. För provtjänstgöringen skapades särskilda förutsättningar bl.a. genom att handledarersättning utgick. Utvärderingen, som gjordes av KPMG, pekade bl.a. på möjliga bakomliggande orsaker till problem. Ju längre en sökande varit i Sverige utan att komma vidare, desto större var problemen att komma fram till legitimation. Orsakerna fanns både i brister i språkkunskaper och medicinska kunskaper. Ansvar för familjeförsörjning var en annan avgörande faktor, som hindrade processen för den enskilde. Personer som var dåligt integrerade i det svenska samhället hade större problem både med språktest och kunskapsprov. Sökande från länder med mycket annorlunda språk, kultur och samhällsstruktur hade också svårare att komma fram i processen. Utöver de erfarenheter som berör enskilda sökandes möjligheter gav projektet också erfarenheter i samverkan mellan många myndigheter och aktörer. Med gällande regelverk kan processerna inte fullföljas utan samverkan. I samverkan med Handelshögskolan i Göteborg beräknades projektkostnaderna till 5 miljoner och samhällsvinsten till 150 miljoner. Länsarbetsnämnden i Skåne startade 2002 ett samarbete med Migrationsverket, Integrationsverket och några stora arbetsgivare inom vårdsektorn: Region Skåne (d.v.s. landstinget i Skåne län), Folktandvården och Apoteket. Syftet med samarbetet var att korta ned och effektivisera vägen till legitimation för personer med utbildning utanför EU/EES. Projektet byggde på att de sökande fick hjälp med information och kontakter med Socialstyrelsen, undervisning i medicinalsvenska och en mentorsplats på något sjukhus, i Folktandvården eller på ett apotek. Projektet utvärderades av Arbetslivsinstitutet och ansågs så lyckat att det fortsatte in i den reguljära verksamheten genom att Region Skåne och länsarbetsnämnden tecknade avtal om en fortsättning. Övriga myndigheter och arbetsgivare fortsatte också samarbetet. För Region Skåne var projektet ett rekryteringsprojekt. Arbetslivsinstitutet konstaterade att hälso- och sjukvården med sin fasta organisation och sina tydliga kunskapskrav har särskilda förutsättningar att lyckas med denna sorts 12

13 integrationsprojekt. Preparandkurser för läkare har också givits på andra universitetsorter bl.a. Linköping och Uppsala. Även dessa hade betydande positiva effekter på legitimationsprocessen. Få om någon läkare från länder utanför EU/EES har förutsättningar att passera kunskaps och färdighetsprovet utan någon form av förberedelse i Sverige. Företrädare för de tre sjukvårdsregionerna efterlyste i samband med att projekten genomfördes hos regeringen en översyn av processerna och ett tydligare statligt stöd. 3.2 Socialstyrelsens och högskoleverkets analys Högskoleverket och Socialstyrelsen fick 2003 ett gemensamt regeringsuppdrag att se över reglering och system för bedömning och godkännande av personer med viss högskoleutbildning från länder utanför EU/EES- området. Uppdraget omfattande utbildningar för läraryrket och reglerade hälso- och sjukvårdsyrken. Fokus skulle vara att ta fram förslag som kan effektivisera och därigenom förkorta processen från ansökan till kompetensbevis. De båda myndigheterna valde att skriva var sin rapport. Socialstyrelsens rapport handlar om hälso- och sjukvårdsyrkena och heter Vägen till svensk legitimation inom hälso- och sjukvården ( ). Socialstyrelsen föreslog i rapporten till regeringen att Högskoleverket skulle överta det ansvar Socialstyrelsen hade för den initiala valideringen av de sökandes tidigare meriter. Vidare föreslog Socialstyrelsen att högskolan skulle få ansvar för den kompletterande utbildning som behövs och att språkkravet skulle anpassas till det som utgör grundläggande högskolebehörighet i svenska. I detta sammanhang diskuterades under åren 2002 och 2003 bland annat i regleringsbrevet till Högskoleverket en gemensam ingång för alla migranter med akademisk examen. I detta perspektiv föreslog både Socialstyrelsen och Högskoleverkat att denna myndighet skulle få ansvaret för valideringen av sökande med utbildning inom hälso- och sjukvården från tredjeland. Denna ide lyftes senare av Valideringsdelegationen (U 2008/205/SV), men stöddes inte av regeringen i prop. 2008/09:175. Slutresultatet av Socialstyrelsens utredning och förslag 2003 om Högskoleverket som ingångsmyndighet ledde inte till någon förändring utan Socialstyrelsen kvarstår med regeringens stöd som ansvarig ingångsmyndighet. Socialstyrelsen och Högskoleverket var också överens om att kompletteringsutbildningar bör vara högskolans ansvar. Med det avsåg myndigheterna att uppdraget att ge kompletteringsutbildningar skulle ingå i högskolornas ordinarie verksamhet både organisatoriskt och finansiellt. För uppdraget borde finnas öronmärkta pengar (sid. 42 Socialstyrelsens rapport). Upphandling av särskilda kurser skulle därmed upphöra. En viss centralisering förespråkades för att upprätthålla kontinuitet och kompetens. Till kompletteringsutbildningarna räknades i detta sammanhang både fackkurser och den för alla obligatoriska utbildningen i författningskunskap. Man flaggade också för att den kompletterande utbildningen skulle kunna resultera i en svensk högskoleexamen. Vid den aktuella tidpunkten gavs fortfarande Socialstyrelsen nationella språkprov, som upphandlades av Folkuniversitetet. Emellertid informerade Socialstyrelsen i rapporten att detta prov skulle avvecklas och ersättas med allmänna språkkrav kopplade till högskolebehörighet. I rapporten drogs 13

14 paralleller till föreskrifterna för lärare (HSVFS 2000:1) som underlag för en föreskrift för hälso- och sjukvårdspersonal. Orsak till förändringen var bland annat den kritik som riktats mot provet som alltför svårt och dessutom ifrågasattes om det mätte relevant kunskap. Socialstyrelsen konstaterade att utveckla bra och invändningsfria prov eller kurser i yrkesspecifikt språk är en omfattande uppgift, i synnerhet som vårdsvenskan kan skilja sig något mellan olika yrken. (sid 35). I rapporten beskrivs den praxis som gäller idag 2013 och som är kopplad till grundläggande högskolebehörighet. Denna ansågs mer flexibel och skulle underlätta processerna till legitimation. I rapporten hänvisades och till förhållanden i Danmark, som då och nu hade mer allmänt formulerade språkkrav. I sammanhanget pekade verken på att den yrkesspecifika språkutbildningen borde integreras med praktisk tjänstgöring inom vården. För vissa grupper av sökande kan processen till legitimation innehålla krav på praktiktjänstgöring efter högskoleexamination. För sådan praktik kan högskolan enligt Socialstyrelsens rapport inte ansvara. Av särskilt intresse är att Socialstyrelsen i rapporten föreslog att provtjänstgöring för vissa läkare med omfattande klinisk erfarenhet inte skulle vara tillräckligt för att få legitimation, utan att alla borde göra allmäntjänstgöring (AT). Så har det inte blivit. Förslagen i rapporten från 2004 förutsatte inga förändringar i lag eller förordning, däremot behövdes föreskrifter från Socialstyrelsen. Sådana har ännu 2012 inte utfärdats. 3.3 Utbildningsdepartementets analys Utbildningsdepartementet gav 2007 hovrättsassessor Therese Larsson i uppdrag att utarbeta en ordning för erkännande av hälso- och sjukvårdsutbildningar från tredjeland (U 2007:C). Rapporten heter Vägen till svensk legitimation för personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland (Ds 2007:45). I rapporten konstateras inledningsvis att det saknas föreskrifter för processerna, vilket bland annat leder till bristande rättsäkerhet för de sökande. Utredaren förslår att Socialstyrelsen i föreskrift redovisar vilka krav som ska gälla för legitimation för respektive yrkesgrupp. I rapporten förutsätts Socialstyrelsen vara ingångsmyndighet med Högskoleverket som stöd för valideringar. Utredaren förutsätter att huvuddelen av ansökningarna bedöms av Högskoleverket och att Socialstyrelsen med dessa bedömningar och gällande föreskrifter som underlag fattar beslut om kompletterande utbildning respektive avslag. Högskoleverket skulle med denna ordning få ett betydligt större ansvar och inflytande över valideringsprocessen. I 6 kap. PSF (210:1369) anges att de sökande ska genomgå kompletterande utbildning. Detta är inte detsamma som den kompletteringsutbildning, som ges vid vissa högskolor. Den kompletterande utbildningen omfattar obligatoriska moment till exempel författningskunskap och avsikten är att informera om svenska förhållanden medan kompletteringsutbildningarna riktar sig till en mindre del 14

15 av de sökande med behov av komplettering av fackkunskaperna. I Ds 2007:45 upprätthålls inte denna distinktion mellan de båda formerna för utbildning, som då ännu inte var aktuell. Utredaren föreslår i rapporten att vissa lärosäten får i uppdrag att anordna kompletterande utbildning (egentligen kompletteringsutbildning). Det föreslås en stark nationell samordning och samverkan när det gäller antagning, kursernas innehåll och examination. Ett av lärosätena bör ha samordningsansvar. Liksom i den tidigare nämnda utredningen från 2004 förutsattes i Ds 2007:45 att VFU sker i högskolans regi genom avtal med huvudmännen, men att all praktisk tjänstgöring efter högskolestudierna till exempel allmäntjänstgöring och provtjänstgöring ses som en affär mellan den sökande och arbetsgivarna inom vården. Inte heller förslagen i Ds 2007:45 ansågs fordra författningsförändringar men förutsatte att Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter. Det bestående resultatet av rapporten blev inrättandet av kompletteringsutbildningar, som i sin tur utgjorde fortsättningar på tidigare preparandkurser, som avsåg förberedelse för det nationella TULE-provet (tentamensgruppen för utländska läkares examination). Texterna i utredningen återkom i regeringens proposition 2008/09: Riksrevisionens analys Riksrevisionens rapport RiR 2011:16 utgick från frågan om de statliga insatserna inom utbildningsområdet är ändamålsenliga och effektiva i syfte att möjliggöra att akademiker med utländsk utbildning kan etablera sig på svensk arbetsmarknad i enlighet med sin utbildningsnivå. Frågan besvarades med nej: systemet kan göras mer ändamålsenligt och effektiv. Riksrevisionens granskning utgick från prop. 2008/09:175 Gränslös kunskap högskolan i globaliseringens tid, som också riksdagen ställt sig bakom. I denna beskrivs som nämnts inledningsvis en tredjelandsordning vars avsikt är att underlätta processerna. Riksrevisionen konstaterade att ordningen inte kommit till utförande fullt ut. Särskilt pekade Riksrevisionen på att för kompletteringsutbildningar avsatta medel inte utnyttjats. Som förklaring anges i rapporten bland annat brister i den långsiktiga planeringen inom regeringskansliet, vilket har inneburit att utbildningar inte kunnat starta i den omfattning, som enligt högskolorna med en bättre framförhållning hade varit möjligt. De långa processtiderna, som för läkare kan vara från tre till sex år förklaras enligt Riksrevisionen i huvudsak av problemen att för den enskilde bygga upp tillfredsställande språkkunskaper i svenska. Liksom i Socialstyrelsens rapport från 2004 rekommenderade Riksrevisionen mer målgruppsinriktad språkutbildning. För samordningen har bland annat länsstyrelserna ansvar, ett ansvar som dessa enligt rapporten inte tagit. Riksrevisionen citerade utvärderingar av regionala projekt och konstaterade att bättre processer leder till samhällsekonomiska vinster. De önskvärda insatserna bedömdes som självfinansierande. 15

16 Ansvaret för språkutbildning, validering, kompletterande utbildning, kompletteringsutbildning, verksamhetsförlagd utbildning, praktik och evaluerande provtjänstgöring är splittrat mellan departement och myndigheter. Riksrevisionen föreslog att regeringen säkerställer en bättre samordning och uppföljning av befintliga insatser. Socialstyrelsens uraktlåtenhet att trots regeringens propåer inte utfärda föreskrifter nämns också som ett problem. Granskningen omfattade inte Migrationsverket eller Arbetsförmedlingen. 4 GÄLLANDE REGELVERK 4.1 Lagstiftning En hel rad lagar och förordningar utgör underlag för processerna till exempel förvaltningslagen (1986:223) när det gäller myndigheters möjlighet att samverka, vilket i detta sammanhang har betydelse bland annat för Högskoleverkets stöd till Socialstyrelsen i valideringsfrågan. Det har också betydelse för samarbete om språkutbildningen mellan länsstyrelserna och Arbetsförmedlingen och dessas samverkan med kommunerna. Högskoleförordningen (2010:543) reglerar högskolornas uppdrag och har i detta sammanhang betydelse för frågan om kompletteringsutbildningarnas status som en upphandlad verksamhet eller en i grunduppdraget integrerad utbildning. I enstaka fall kan högskolorna enligt förordningen besluta anta sökande, som Socialstyrelsen avvisat, om det finns särskilda skäl t.ex. yrkeslivserfarenhet eller medverkande i forskningsprojekt (se också förordningen 2008:1101). Enligt förordningen behöver den som kommer från tredjeland och är varaktigt bosatt i Sverige av andra skäl än studier inte betala avgift. Studiestödslagen (1999:1395) har betydelse när det gäller de sökandes möjligheter att erhålla studiemedel under kompletteringsutbildning. Studiemedel kan man få även om man inte är svensk medborgare under förutsättning att man varit i Sverige i två år, är bosatt i Sverige och har permanent uppehållstillstånd och har bosatt sig i Sverige huvudsakligen i annat syfte än att genomgå utbildning. Kravet på permanent uppehållstillstånd gäller inte för personer som har fått en varaktig anknytning till Sverige och som är asylsökande. Studiemedel kan man få till 54 års ålder. Utlänningslagen (2005:716) och lagen om etableringsinsatser ( 2010:197) när det gäller stöd till vissa invandrare berör en mindre del av de sökande inom de aktuella inom yrkesgrupperna i de reglerade yrkena i hälso- och sjukvården. Hittills har endast en liten andel av de sökande inom dessa yrken kommit till Sverige som asylsökande och skyddsbehövande. (Av de som beviljats uppehållstillstånd utgör c:a 10 % flyktingar och c:a 5 % anhöriga. Hur många som är akademiker är okänt. En bedömning är att andelen akademiker i asylgruppen hittills varit låg). Skollagen (22 kap. 2010:800) reglerar kommunernas ansvar för undervisningen i svenska för invandrare. Alla över 16 år som är bosatta i Sverige och saknar grundläggande kunskaper i svenska språket har rätt att delta. Hemkommunen är skyldig att se till att utbildning i svenska för invandrare 16

17 erbjuds alla som har rätt att delta. Kommunerna ska även erbjuda kommunal vuxenutbildning och ska sträva efter att erbjuda utbildning som svarar mot efterfrågan och behov (prop. 2012/13:1). När det gäller kompletteringsutbildningarna finns dessa reglerade i förordningen (2008:1101) om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning. Omfattningen anges årsvis i budgetpropositionen och i regleringsbrev till myndigheterna (prop. 2010/11:1). Den sammanlagda utbildningen får omfatta 120 HP motsvarande fyra terminer heltidsstudier. Regeringen bedömer att kompletterande utbildningar bör vara en del av den reguljära utbildningspolitiken. Ett område som regeringen anser särskilt angeläget när det gäller kompletterande utbildningar är hälso- och sjukvård och här bör vissa lärosäten få utökat uppdrag och uppdraget bör dessutom omfatta utbildning inom 19 av de 21 reglerade yrkena (prop. 2008/09:175). Legitimationsprocesserna regleras i 4 kap. PSL (2010:659) och 6 kap. PSF (2010:1369). Kraven på personer från tredjeland för att få legitimation inom ett reglerat yrke i hälso- och sjukvården är att sökanden har genomgått den kompletterande utbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven, har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. Ramlagen förutsätter komplettering med föreskrifter: Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om kraven på utbildning, praktisk tjänstgöring, kunskaper i svenska författningar och språkkunskaper. I 8 kap PSF (2010:1369) anges vilken avgift Socialstyrelsen får ta ut från de sökande. Att Socialstyrelsen får ta ut avgift baserad på lag anges i avgiftsförordningen (1992:191). Det finns också ett flertal föreskrifter med betydelse för den enskildes agerande i relation till myndigheternas samverkan och beslut. Här ska särskilt nämnas SOSFS 2000:6, som reglerar landstingens möjligheter att förordna icke legitimerade läkare som vikarier. Det är Socialstyrelsens initiala bedömning och beslut om kompletterande utbildning, som utgör inträdesbiljett till vikariat, som alltid baseras på landstingens ansökan. För evaluerande provtjänstgöring i självständig ställning under handledning utgör detta en viktig möjlighet till stöd för den enskildes försörjning. Finansieringsprincipen från 1993 reglerar eventuella statsbidrag i anslutning till nya regelverk som påverkar ekonomin i kommuner och landsting (bil.7 prop. 1993/94:150). Här är det inte fråga om nya regler och principen blir därför knappast aktuell att tillämpa. I årliga budgetpropositioner har regeringen dessutom angett politikens färdriktning. Det grundläggande regelverket är omfattande och tydligt, ytterligare lagreglering är inte nödvändig. De eventuella förändringar som bör ske kan utformas inom det gällande regelverket och i linje med regeringens intentioner. 4.2 EU-regler Inom EU gäller för medborgare i medlemsländerna rätt att utöva ekonomisk verksamhet i en annan medlemsstat. Denna grundläggande rättighet finns inskriven i fördraget. Därför har EU- 17

18 institutionerna inrättat regler som underlättar det ömsesidiga erkännandet av yrkeskvalifikationer mellan medlemsstater. Detta är syftet med direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer. Enligt reglerna för den inre marknaden är dock varje medlemsstat fri att göra tillträdet till ett visst yrke juridiskt beroende av en särskilt yrkeskvalifikation, som normalt är den yrkeskvalifikation som utfärdas inom det egna landet. Detta utgör ett hinder för den fria rörligheten för yrkesutövare i EU, eftersom de personer som är kvalificerade för att utöva samma yrke i en annan medlemsstat innehar en annan yrkeskvalifikation, nämligen den som de har förvärvat i sin egen medlemsstat. Även om erkännandet av yrkeskompetens mellan medlemsländer underlättats finns det ändå inte i praktiken någon enhetslösning för erkännandet av yrkeskvalifikationer inom EU. Varje land har därför egna regler för processer och krav för godkännande av utbildningar inom reglerade yrken från tredjeland. Även de nordiska länderna har olika system för godkännandet. 4.3 Föreskrifter och praxis Kompletterande utbildning I 6 kap. PSF (2010:1369) anges kraven på en person från tredjeland för att sökande ska få legitimation inom ett reglerat yrke i hälso- och sjukvården. Kraven är att den sökanden har genomgått den kompletterande utbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven, har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. Ramlagen förutsätter komplettering med föreskrifter: Socialstyrelsen får meddela ytterligare föreskrifter om kraven på utbildning, praktisk tjänstgöring, kunskaper i svenska författningar och språkkunskaper. Sådana föreskrifter saknas, men på Socialstyrelsens hemsida framgår praxis för beslut gällande vart och ett av yrkesområdena. PSF anger att den sökande ska ha tillräckliga språkkunskaper, det gäller alla. Dessutom ska den sökande ha fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven och ha för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar. Detta kan självfallet variera mellan yrkesgrupper. Med de anvisningar som finns på Socialstyrelsens hemsida som underlag kan följande beskrivning av praxis för den kompletterande utbildningen ges. Ansökan görs av 15 yrkesgrupper på en gemensam blankett. För övriga ställs särskilda krav. Språkkraven är generella, men för ett par yrkesgrupper ingår kontrollen i praktiktjänsten. Kunskapsprov fordras för nio grupper. Notera dock att för läkare med erfarenhet motsvarande specialistkompetens krävs inget kunskapsprov. Kurs i svenska författningar, samhällsfarmaci eller samhällsodontologi fordras för 12 yrkesgrupper. Praktik fordras för 10 grupper. 18

19 Avgiften för att få ut legitimationen är för alla utom tre grupper 700 kronor; för psykologer, psykoterapeuter och läkare är avgiften 2300 kronor. Kraven på kunskapskontroll och praktik varierar således mellan olika yrkesgrupper. Variationerna kan i vissa fall framstå som välmotiverade beroende på yrkets karaktär, men i vissa fall tycks de omotiverade och godtyckliga. För sex yrkesgrupper krävs varken kunskapskontroll, praktik eller utbildning i författningskunskap. Dessa är audionom, biomedicinsk analytiker, dietist, logoped, optiker och ortopedingenjör. Detta tycks inte uppfylla förordningens krav. I nedanstående tabell finns en översiktlig sammanställning, som har som syfte att tillåta jämförelser och ge en överblick över kraven kopplade till de olika yrkesområdena. I vissa fall finns praktiska detaljer, som inte redovisas i tabellen. Det kan också förtjäna påpekas att valideringen som föregår beslutet om kompletterande utbildning i vissa fall t.ex. när det gäller psykologer och sjukhusfysiker har delegerats till högskolan. Yrke Ansökan Språk Kunskapsprov Kurs författn Praktik Övrigt Leg avgift Apotekare generell generell ja ja distans 20 v förordnad 700:- Arb.terap. generell generell nej ja distans nej - 700:- Audionom generell generell nej nej nej - 700:- Barnmorska först leg som sjuksköterska, sedan specialistutbildning i Sverige 700:- Biom analytiker generell generell nej nej nej - 700:- Dietist generell generell nej nej nej - 700:- Logoped generell generell nej nej nej - 700:- Läkare särskild generell ja/nej ja ja förordnad 2300:- Optiker generell generell nej nej nej - 700:- Ortopedingenjör generell generell nej nej nej - 700:- Psykolog särskild integr. ja ja 6 mån :- Psykoterapeut generell genrell nej ja distans nej :- Receptarie generell generell ja ja 20 v förordnad 700:- Rtgsköterska genrell generell ja ja 6 mån - 700:- Sjukgymnast generell generell ja ja nej - 700:- Sjukhfysiker speciell generell ja ja ev - 700:- Sjuksköterska generell generell ja ja 6 mån - 700:- Tandhygienist generell generell nej ja ja - 700:- Tandläkare generell generell ja ja 6 mån förordnad 700:- Tabell 1. Sammanställning av kraven på kompletterande utbildning för yrkesgrupper med utbildning från tredjeland, som söker svensk legitimation. Kompletteringsutbildning Kompletteringsutbildning, som erbjuds läkare, tandläkare och sjuksköterskor, är en annan fil än den kompletterande utbildning som Socialstyrelsen fattar beslut om. Kompletteringsutbildningarna 19

20 baseras på förordningen (2008:1101) om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning. Regeringen har också angett att universitet och högskolor bör få ett utökat uppdrag att anordna högskoleutbildningar som kompletterar utländsk utbildning för personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland. (kap prop. 2008/09:175) Utbildningarna finansieras via Utbildningsdepartementet och inte via Socialstyrelsen. Enligt regleringsbrevet för 2013 (prop. 2012/13:1 utg.omr. 16, bet. 2012/13:UbU1, rskr. 2012/13:113) ska Lunds universitet, Göteborgs universitet, Karolinska institutet och Linköpings universitet anordna kompletterande utbildning omfattande högst 120 högskolepoäng för personer med avslutad utländsk läkar-, sjuksköterske- eller tandläkarutbildning enligt förordningen (2008:1101) om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning. Utbildningarna ska riktas till högst 65 helårsstudenter inom läkarutbildningen, 70 helårsstudenter inom sjuksköterskeutbildningen och 30 helårsstudenter inom tandläkarutbildningen. Denna satsning ger universitet och högskolor rätt till en ersättning med kronor per helårsstudent på läkarutbildningen, med kronor per helårsstudent på sjuksköterskeutbildningen och med per helårsstudent på tandläkarutbildningen. Karolinska institutet ersätts för att samordna utbildningsinsatserna vid lärosätena. Kompletteringsutbildningarna utnyttjas av två grupper sökande. Den ena gruppen utgörs av dem, som misslyckats i de kunskapsprov, som Socialstyrelsen i besluten om kompletterande utbildning anvisat. Den mindre gruppen utgörs av dem som efter Socialstyrelsens granskning av betyg över tidigare utbildning fått betygen validerade men fått avslag på ansökan p.g.a. för kort eller på annat sätt otillräcklig akademisk utbildning. Några av dessa antas till komletteringsutbildningarna. Godkänd tentamen efter två terminers kompletteringsutbildning motsvarar i praxis godkänt i Socialstyrelsens kunskapsprov. Utbildningarna kan därför ses som en säkerhetsventil och ett sätt att med bibehållen patientsäkerhet ta tillvara den kompetens som de sökande kan bidra med. En vanlig orsak att de sökande inte klarar kunskaps och färdighetsprov och i stället hamnar i kompletteringsutbildning är bristande språkkunskap. Genom att delta i kompletteringsutbildning får de sökande en uppdatering av fackkunskaper och samtidigt förbättras deras språkkunskaper så att deras medicinska kompetens kan tas tillvara. 5 NUVARANDE PROCESSER 5.1 Språkutbildning Utgångspunkten är PSFs (2010:1369) bestämmelse att den sökande för att erhålla legitimation ska ha för yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. Det är Socialstyrelsen som bemyndigats att i detalj föreskriva vad nödvändiga kunskaper innebär. Enlig gällande praxis anknyter kraven till allmän högskolebehörighet. Socialstyrelsen preciserar kraven på följande sätt: godkänt betyg i kärnämnet svenska 3 eller kärnämnet svenska som andraspråk 3 vid gymnasial vuxenutbildning eller 20

21 godkänt resultat på kurs i svenska för utomnordiska studenter anordnad av universitet eller högskola (60 högskolepoäng) eller godkänt resultat på Tisus-test (Test i svenska för universitets- och högskolestudier) eller godkänt språkprov i svenska på C1-nivå (Europaskalan) Det finns flera olika filer till språkutbildning beroende på vilken grupp av invandrare det gäller. För personer som fått uppehållstillstånd som flykting, kvotflykting, skyddsbehövande eller är anhörig till dessa gäller lagen (2010:800) om etableringsinsatser för vissa nyanlända invandrare. Enligt denna har Arbetsförmedlingen ett tydligt ansvar. Detta ansvar omfattar stöd inom de områden som kan behövas för etablering i arbetslivet inklusive språkutbildning och visst försörjningsstöd under utbildningen. Hittills har de flesta invandrare med akademisk utbildning inom de reglerade yrkena inte tillhört de grupper som omfattas av lagen om etableringsstöd. För dessa gäller att Arbetsförmedlingen kan bistå med vissa åtgärder till exempel översättning av betyg och i övrigt ge den information som kan behövas. För språkutbildningen gäller kommunernas ansvar enligt skollagen (2010:800). Ansvaret omfattar svenska för invandrare (tidigare SFI) och kommunal vuxenutbildning (prop. 2012/13:1). Inom den kommunala vuxenutbildningen är för närvarande en tredjedel utlandsfödda och den mest sökta utbildningen är svenska som andraspråk. Kritik har riktats mot SFI från de sökande och från arbetsgivare. Utbildningen är i många kommuner standardiserad och tar inte tillvara den kompetens akademiskt utbildade migranter medför. Den kommunala vuxenutbildningen i svenska som andraspråk ges enligt de intervjuade sökande 2012 inte i tillräcklig omfattning, på tillfredsställande nivå och i vissa fall krävs avgifter. Målinriktad yrkessvenska för akademiker har erbjudits i ett flertal projekt där länsarbetsnämnder, länsstyrelser, universitet, kommuner och landsting samverkat t.ex. i Korta vägen, som är projekt avsedda att förkorta tiden för etablering i yrkeslivet. Projekten från Stockholms län, Västra Götaland och Region Skåne har beskrivits ovan (3.1). Sådan yrkessvenska ska finnas tillgängligt i alla län. Emellertid finns inte överallt tillräckligt underlag för SFA-medicin, men genom samverkan mellan kommuner och landsting kan förutsättningar skapas. Ett exempel är den språkutbildning med särskild inriktning mot hälso- och sjukvården, som bedrivs i Stockholms län i samverkan mellan kommunerna i länet. Finansiering och organisation för denna ryms inom det kommunala ansvaret för svenska för invandrare och kommunal vuxenutbildning på gymnasial nivå. Undervisningen bedrivs av språklärare och lärare från hälso- och sjukvården. I flera landsting erbjuds språk- och kulturkurser för personal utbildad inom EU, vilka också är öppna för tredjelandspersonal. 5.2 Granskning och bedömning av de sökandes tidigare erfarenheter För att komma ut i arbetslivet inom de kvalificerade yrkena inom hälso- och sjukvården fordras enligt PSL (2010:659) svensk legitimation. För detta har Socialstyrelsen ansvar, vilket framgår av förordningen (2009:1243) med instruktion för Socialstyrelsen. Emellertid är Socialstyrelsen både ingångsmyndighet dit den initiala ansökan skickas för bedömning och den myndighet som sedan den 21

22 sökande genomfört den kompletterande utbildningen återkommer för att få ut sin legitimation. Det överbryggande ansvaret baseras på instruktionen samt på det förhållandet att Socialstyrelsen enligt Europaparlamentets yrkeskvalifikationsdirektiv (2005/36/EG) är behörig myndighet för legitimation av hälso- och sjukvårdspersonal. Processen inleds med att den sökande gör en ansökan och till den fogar underlag i form av examensbevis från det universitet där utbildningen skett samt i förekommande fall intyg om yrkeslivserfarenheter. Baserat på insända handlingar gör Socialstyrelsen i huvudsak en bedömning av den sökandes tidigare utbildning och i vissa fall erfarenheter. Granskningen bygger på internationellt tillgängliga uppgifter om utbildningar och utbildningsinstitutioner i tredjeland. Denna bedömning innebär idag inte den helhetsbedömning som en validering bör innebära, nämligen en strukturerad bedömning, värdering, dokumentation och ett erkännande av kunskaper och kompetens som en person besitter oberoende av hur de förvärvats (Ds 2003:23 Validering m.m.- fortsatt utveckling av vuxnas lärande). I allmänhet omfattar Socialstyrelsens bedömning bara de akademiska meriterna utan hänsyn till yrkeslivserfarenheter. I enstaka fall har Socialstyrelsen överlåtit bedömningen till vissa högskolor. Bedömningen leder till beslut, som kan se olika ut beroende på tidigare yrkeslivserfarenheter och vilken yrkeskategori det handlar om. Som underlag för detaljer i besluten gäller den praxis som redovisats ovan (4.3). Besluten innebär för vissa grupper att den enskilde ska genomgå kontroll av kunskaper och färdigheter och delta i verksamhetsförlagd utbildning och praktik, varefter den enskilde kan ansöka om den legitimation, som ger tillträde till yrkeslivet. Kunskapskontroll och evaluerande praktik blir en säkerhetsspärr och minskar risken för patientsäkerheten i de fall bedömningen skett från felaktigt underlag. Emellertid fordras för vissa yrkesgrupper ingen kunskapskontroll eller praktik och i dessa fall blir bedömningen därför särskilt viktig. För bedömning av en viss utländsk högskoleutbildning kan för närvarande Högskoleverket bistå Socialstyrelsen. Denna möjlighet utnyttjas endast i undantagsfall. Den nya myndigheten Universitetsoch högskolerådet (UHR) övertar från 2013 vissa funktioner och regeringen har i budgetproposition för 2013 aviserat att UHR ska medverka i valideringar av vissa utländska utbildningar. Däremot har regeringen inte tillstyrkt etablering av en föreslagen central, nationell valideringsmyndighet (Ds 2003:23). Till stöd för Socialstyrelsens bedömning av sökandes formella och reella kompetens finns i första hand PSL (2010:659) och PSF (2010:1369). Processerna redovisas delvis på myndighetens hemsida. Föreskrifter saknas för alla de reglerade yrkena utom för psykologer, vilket Riksrevisionen (RiR 2011:16) och andra påpekat. Även i Utbildningsdepartementets utredning efterlystes kriterier för bedömningen (Ds 2007:45). Socialstyrelsen bedömer i sina granskningar både examen från tredje land och vilka krav som därutöver ska ställas på den sökande för att få legitimation. För läkare hänvisar Socialstyrelsen till Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG (Yrkeskvalifikationsdirektivet). Enligt detta ska en medicinsk grundutbildning omfatta minst sex års studier eller timmar. Utan en sådan bas kan den sökande inte få tillträde till kunskaps och färdighetskontroll eller kompletterande utbildning 22

23 och kan därmed inte heller beviljas legitimation (se bl.a. Regeringsrättens årsbok HFD 2011 ref 18: Fråga om godkännande av utländsk utbildning som grund för läkarlegitimation). 5.3 Kontroll av kunskap och färdigheter Översikt PSF anger att den sökande ska ha fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven och ha för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar. Kontroll av kunskaper och färdigheter kan ske i formella prov eller i form av evaluerande praktik, som leder till utlåtande från en handledare. Detta varierar mellan yrkesgrupper (se 4.3). Alla sökande ska ha tillägnat sig kunskaper i svenska motsvarande svenska som andraspråk i gymnasiet (se 4.3). För ett par yrkesgrupper ligger språkkontrollen i praktiktjänstgöringen. Kunskaps och färdighetsprov fordras för sökande tillhörande de stora grupperna, som är läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Det täcker dock inte alla, ty vissa läkare gör endast validerande provtjänstgöring utan kunskapsprov. Sjuksköterskornas prov saknar färdighetstest. För ytterligare några grupper sökande fordras kunskapstest. Dessa är apotekare, receptarier, psykologer, röntgensjuksköterskor, sjukgymnaster och sjukhusfysiker. För övriga nio yrkesgrupper fordras inget kunskapsprov (den 19e gruppen är barnmorskor, för dessa fordras först sjuksköterskelegitimation). Enligt förordningen ska alla ha för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar. Enligt Socialstyrelsens praxis fordras kurs i svenska författningar, samhällsfarmaci eller samhällsodontologi endast för 12 yrkesgrupper. Det är oklart om sådan kunskap inte är relevant för övriga d.v.s. inte är för yrket nödvändiga. Enligt förordningen ska alla ha fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven. Praktik fordras enligt Socialstyrelsen praxis endast för sökande från tio yrkesgrupper. Yrkesvisa bestämmelser Läkare ska genomgå TULE-provet (Tentamenskommittén för utländska läkares examination). Detta startades 1989 som ett prov för utländska läkare, som ansökte om svensk legitimation. Efter 1995 riktar sig provet till läkare utbildade utanför EU/EES som del i Socialstyrelsens krav på kunskaps och färdighetskontroll för att få svensk legitimation. Utformningen av provet sker i samverkan mellan Socialstyrelsen och Karolinska Institutet, som har ansvar för det praktiska genomförandet. Vid några tillfällen har provet eller delar av provet genomförts i Linköping och Göteborg. Examinatorerna är ofta samtidigt engagerade i AT-prov och därför väl förtrogna med kunskaps och färdighetsnivån hos motsvarande grupp läkare, som ska få ut legitimation. 23

24 Provet är ett medicinskt kunskaps och färdighetstest, som består av två delar: en teoretisk och en praktisk del. TULE-provet äger rum två gånger per år (i februari och i september). För att få delta i TULE-provet krävs beslut från Socialstyrelsen samt godkänt prov i svenska språket. Provet genomförs under tre dagar. Första dagen sker ett gemensamt teoretiskt kunskapsprov och andra och tredje dagen genomförs två individuella praktiska prov. Det teoretiska provet är skriftligt och omfattar ca 100 frågor, fördelade med ca 20 frågor inom vart och ett av följande ämnesområden: kirurgi, medicin, obstetrik och gynekologi, pediatrik och psykiatri. Det praktiska provet genomförs så att varje sökande får undersöka en eller två patienter och redovisa sjukhistoria, undersökningsresultat, ge förslag till remisser och ytterligare utredning samt förslag till behandling. En av patienterna hör till det kirurgiska och en till det medicinska området. En eller två examinatorer deltar. Endast en mindre andel av de sökande klarar godkänt inom samtliga medicinska områden vid första försöket. De sökande kan emellertid ta med sig ett godkänt resultat inom något eller några medicinska områden till en omtentamen inom de områden, som fattas. Varje sökande kan återkomma tre gånger. För dem som inte klarar TULE-provet efter tre försök kvarstår möjligheten till kompletteringsutbildning. TULE-provet har utvärderats flera gånger (se bl.a. Fagrell och Pehrs 1994 och 1996). Vid intervjuer med de ansvariga 2012 framkom att det utan goda språkkunskaper inte är möjligt att klara provet, även om de medicinska kunskaperna möjligen är tillräckliga. Många sökande med läkarexamen från tredjeland saknar dessutom erfarenhet av att självständigt samtala med och undersöka patienter. Som tidigare nämnts motsvarar i praxis godkänd kompletteringsutbildning godkänd examination i TULE-prov. Det framgår inte från Socialstyrelsens hemsida. Tandläkare från tredjeland ska genomgå kunskapsprov som Karolinska Institutet ordnar vid Odontologiska klinikerna i Huddinge. Provet består av fyra delar: basvetenskap, samt tre delar ingående i odontologisk klinik och preklinik. Det teoretiska provet i basvetenskap är skriftligt och omfattar ca 40 kortsvarsfrågor. Provet i allmän vuxentandvård består av fallbeskrivningar med röntgenbilder, anamnes och statusuppgifter. Vid det praktiska provet i preklinisk cariologi och protetik ska ett antal preparationer och fyllningar genomföras på fantommodeller. Pedodontiprovet består av en teoretisk del med kortsvarsfrågor och fallbeskrivningar. På motsvarande sätt som för läkare är examination från kompletteringsutbildning alternativ väg till legitimation. Sjuksköterskor gör på motsvarande sätt som läkare och tandläkare ett kunskapstest. Det är emellertid helt teoretiskt och innehåller till skillnad från de som nämnts ovan ingen kontroll av kliniska färdigheter. Provet omfattar följande ämnesområden: medicinsk och kirurgisk omvårdnad samt akutsjukvård, gynekologisk, obstetrisk och pediatrisk omvårdnad, psykiatrisk omvårdnad och läkemedelsberäkning. Provet ges flera gånger årligen på olika platser efter behov. Kompletteringsutbildning är alternativ till kunskapsprov. 24

25 Röntgensjuksköterskor ska genomföra kunskapsprov, som omfattar följande områden: konventionell radiografi, anatomi och diagnostik, angiografier, interventioner och datortomografi - anatomi och diagnostik, omvårdnad och läkemedel inom diagnostisk radiologi, strålningsfysik, röntgenteknologi, strålningsbiologi och strålskydd - analog och digital teknik samt datortomografi (CT) och magnetisk resonans tomografi (MRT). Provet ges vid behov två gånger per år på fyra ställen i landet. Barnmorskor ska först skaffa svensk legitimation som sjuksköterska. Därefter ska den sökande skaffa examensbevis från svensk utbildning. Sjukgymnaster ska genomgå TEUS-provet (Tentamensgruppen för utlandsutbildade sjukgymnaster), som är motsvarigheten till TULE-provet för läkare. Det består liksom TULE-provet av en skriftlig och en klinisk del. Det praktiska provet sker i Stockholm, men kan i vissa fall även anordnas på annan ort. Det skriftliga provet äger rum en gång per år. TEUS-provet består av en skriftlig och en praktisk del. Den skriftliga delen av provet omfattar följande ämnesområden: neurologi, geriatrik, andning och cirkulation, led- och muskel samt psykiatri och psykosomatik. För godkänt resultat på den praktiska delen av kunskapsprovet ska den sökande kunna definiera patientens sjukgymnastiska problem, formulera såväl långsiktigt som kortsiktigt mål för patientens behandling, föreslå behandling eller åtgärd och demonstrera valda delar samt ge förslag på lämpliga tillvägagångssätt att utvärdera behandlingen. Apotekare och receptarier genomgår ett teoretiskt kunskapsprov, som ges fyra gånger om året för apotekare och farmaceuter i Umeå, Stockholm, Göteborg och Lund. Provet består av tre delar och omfattar frågor om verkningsmekanismer för läkemedel, farmakologiska effekter, bieffekter och toxiska effekter av läkemedel. Till skillnad från det som beskrivits för övriga yrkesgrupper får vid dessa prov språklexikon användas. Sjukhusfysiker valideras inom högskolan (universitetet i Lund), som avgör vilken kunskapskontroll och kompletteringsutbildning som behövs i det enskilda fallet. Psykologer ska ha samma språkkompetens som för övriga grupper, d.v.s. det som PSF kräver, men intyg om denna kunskap ska ges av handledaren för praktiktjänstgöringen och inte i form av intyg om generell högskolebehörighet. För praktiktjänstgöringen finns särskilda föreskrifter, som omfattar kunskapskontroll. För de grupper som inte redovisats här finns inga krav på kunskaps och färdighetskontroll. Läkare med omfattande erfarenhet i yrket motsvarande svensk specialistkompetens genomgår för närvarande ingen formell test av kunskaper och färdigheter. I stället genomför dessa en så kallad provtjänstgöring om sex månader. Baserat på handledarens och verksamhetschefens bedömning kan Socialstyrelsen därefter utfärda legitimation. Denna utfärdas till skillnad från i våra grannländer alltså utan särskild kunskaps- och färdighetskontroll. En legitimerad grupp, som utan att omfattas av patientsäkerhetsbestämmelserna, ligger nära hälsooch sjukvården är veterinärer. Regelverket är lagen (2009:302) (föreskrift SJVFS 2009:83) om verksamhet inom djurens hälso- och sjukvård och innebär att den som har behörighetsbevis som veterinär från tredjeland ska för att få legitimation genomföra de kompletterande åtgärder som 25

26 Jordbruksverket beslutar i varje enskilt fall. Kompletterande åtgärder kan vara att genomgå en kompletterande utbildning samt den utbildning i svenska språket som fastställts i särskilt beslut av Jordbruksverket. I genomförandet samverkar Jordbruksverket med Sveriges Lantbruksuniversitet i Uppsala. 5.4 Kompletteringsutbildningar Vid sidan av Socialstyrelsens kompletterande utbildning finansierar Utbildningsdepartementet kurser för läkare, sjuksköterskor och tandläkare från tredjeland. Utbildningen sker med stöd av förordningen (2008:1101) om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning. Utbildningen får enligt förordningen sammanlagt omfatta högst 120 HP d.v.s. två års heltidsstudier. (Se också Högskoleverkets rapport 2012:8 Kompletterande utbildningar för utländska akademiker). Ansökan till kurserna sker på samma sätt som till andra akademiska utbildningar och kurserna ges i Stockholm och Göteborg, för läkare också i Linköping medan det i Lund hittills endast givits en kurs för sjuksköterskor. I regleringsbrevet ges utrymme för 65 platser för läkare, 70 för sköterskor och 30 för tandläkare. Till dessa antogs HT läkare varav till Karolinska Institutet 20, Göteborgs Universitet 16 och Linköpings Universitet 18. Antalet antagna sjuksköterskor var 45 fördelade med 24 till Karolinska Institutet och 21 till Göteborgs Universitet. Antalet antagna tandläkare var 28 med 16 till Karolinska Institutet och 12 till Göteborgs Universitet. För antagning fordras att Socialstyrelsen med godkännande validerat den sökandes dokumentation och att språkprov genomförts, men det är universiteten som avgör om en sökandes kompetens är tillräcklig för att antas till utbildningen. Kurserna går för närvarande över två terminer. För läkare har det hittills funnits flera sökande till varje plats, men fakulteterna anser att alla som har förutsättningar att klara utbildningen har antagits. Kurserna för tandläkare har inte varit översökta. För sjuksköterskor har kurserna i Stockholm varit översökta medan i Göteborg alla antagits som haft förutsättningar och i Lund har endast en kurs givits p.g.a. för få sökande. Kompletteringsutbildningarna ingår inte i Socialstyrelsens kompletterande utbildningar och aviseras inte heller i Socialstyrelsens information till utländska sökande, trots detta motsvarar för läkarna i praktiken godkänt prov på kompletteringsutbildningen godkänt TULE-prov och för sköterskor och tandläkare respektive kunskapskontroll. För läkare, tandläkare och sjuksköterskor som inte klarar kunskapsprov och som inte antas till kompletteringsutbildning finns som sista utväg den ordinarie grundutbildningen. Kurserna innehåller både utbildning i fackkunskaper och kunskaper om svensk sjukvård. Teman kan vara kunskap, förståelse, färdigheter, förmåga och förhållningssätt. Upp till halva tiden kan vara VFU. Den obligatoriska kursen i författningskunskap är integrerad i kompletteringsutbildningen. Kompletteringsutbildningar för sjuksköterskor har samma teman som för läkarnas och tandläkarnas kompletteringsutbildning och författningskunskap ingår. Även för sjuksköterskor innehåller kursen en stor del VFU. Då språkkunskaperna ofta är otillräckliga ingår en schemalagd undervisning i sjukvårdssvenska och dessutom ges under VFU ytterligare språkstöd. Förlängd utbildning är vanlig då 26

27 de sökande, som huvudsakligen är kvinnor p.g.a. sociala skäl har svårt att genomföra utbildningen på heltid. Utlokaliserad praktik är också ett praktiskt problem. Under 4.3. ovan redovisades innehållet i regleringsbrevet för universitet och högskolor avseende kompletteringsutbildningarna 2013 (prop. 2012/13:1). I detta framgår att det finns utrymme för fler högskolor och fler utbildningsplatser än som är aktuella. Det finns flera förklaringar till att alla platserna inte kommer att kunna utnyttjas. Den viktigaste är förstås att det saknas kompetenta sökande eller att det fattas sökande på vissa orter. En annan orsak, som högskolorna och Riksrevisionen pekat på, är den korta framförhållningen. Som nämnts ovan utgör kompletteringsutbildningarna ett parallellt spår till legitimation för de tre stora grupperna av tredjelandspersonal inom hälso- och sjukvården: läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Regeringen har i regleringsbrev med stöd av förordningen (2008:1101) anslagit medel och bestämt hur många platser som ska erbjudas (se 4.3.) Genom att kurserna inte ingår i de ordinarie högskoleprogrammen omfattas inte den verksamhetsförlagda utbildningen och praktiken av ALF-avtalen mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. VFU genomförs därför baserat på lokala överenskommelser med varierande omfattning och utformning där rekryteringsperspektiv dominerar. Ersättningen till universiteten per utbildningsplats är emellertid högre än för ordinarie utbildningar, vilket innebär att ersättning till kliniska handledare i vissa fall kan erbjudas. 5.5 Praktiska tjänstgöringar För läkare gäller att Socialstyrelsen sedan den sökande klarat av kompletteringsprogram eller kompletteringsutbildning kan bemyndiga arbetsgivaren att förordna vederbörande som AT-läkare. De sökande kan alltså söka AT på samma villkor som de med svensk utbildning, där förordnandeprocessen emellertid delegerats till landstingen. Efter godkänd allmäntjänstgöring och AT-prov kan legitimation utfärdas. Läkare med omfattande erfarenhet i yrket motsvarande svensk specialistkompetens genomgår inte AT utan istället en så kallad provtjänstgöring om sex månader. För denna finns målbeskrivning, men handledning och evaluering anses tidskrävande och platser för provtjänstgöring har därför varit svårt att få fram. Det är den enskilde sökanden som ska skaffa fram platsen. Så gott som alla intervjuade parter har framfört kritik mot provtjänstgöringarnas status, organisation, fördelning och finansiering. I integrations och rekryteringsprojekten ingick erbjudande om platser för provtjänstgöringen, som finansierades av staten och landstingen gemensamt. För närvarande är det bara i Stockholms län som landstinget organiserar och finansierar provtjänstgöringarna med både handledararvode och försörjningsstöd till de sökande. Tandläkare ska efter godkänt språkprov och kunskapskontroll genomgå sex månaders praktik. Vederbörande ska själv hitta lämplig mottagning, som i sin tur ansöker hos Socialstyrelsen om rätt att utfärda tidsbegränsat förordnande för den sökande att under handledning skaffa den kliniska praktik som fordras. Verksamhetschefen lämnar till Socialstyrelsen vitsord efter genomförd praktiktjänstgöring. Samma kritik som mot läkarnas provtjänstgöring framförs mot tandläkarnas; 27

28 svårt att hitta villiga kliniker, ingen ersättning till handledare och inget säkert försörjningsstöd för den enskilde. En sjuksköterska från tredjeland gör efter godkända tester och kurser två veckors obligatorisk praktik hospitering - vid vårdcentral och därefter tre till fem månader vid valfri enhet. Även denna praktik är svår att hitta av samma skäl som för läkare och tandläkare. Valfri enhet blir därför den enhet där det råkar finnas plats och handledare. Apotekare och receptarier har i princip samma kompletterande utbildningar som de som beskrivits för grupperna ovan: validering, språkprov, kunskapsprov, kurs i samhällsfarmaci och praktiktjänstgöring. Kursen i samhällsfarmaci anordnas av Uppsala Universitet och ges på distans. I samband med detta anvisas från Uppsala plats för 20 veckors praktik på apotek. Ansökan om särskilt förordnande att utföra apotekaryrket för icke legitimerad apotekare respektive farmaceutyrket för receptarier skickas av apoteket till Socialstyrelsen vid praktiktjänstgöringens början. Obligatorisk praktik ingår även i legitimationsprocesserna för psykologer, röntgensjuksköterskor och tandhygienister. Barnmorskor ska ha legitimation som sjuksköterska och omfattas därför av krav på praktik. 5.6 Volymer De grupper som berörs är i första hand läkare, sjuksköterskor och tandläkare. För andra grupper är tillströmningen begränsad och varierande. För dessa ordnas i allmänhet i samråd med Socialstyrelsen individuella program inom högskolans ram. Under utgjorde läkarna % av de sökande och % av dem som fick legitimation under Sjuksköterskorna utgjorde % av de sökande och % av dem som fick legitimation. Tandläkarna var 7-9 % av de sökande och % av dem som fick legitimation. Den fjärde största gruppen var apotekare, som utgjorde 4-7% av de som sökt och 8-10% av dem som fick legitimation. Statistiken visar bland annat att en mindre andel av läkarna än av övriga grupper går igenom hela processen. Den i särklass största gruppen är alltså läkare och på årsbasis var det 1660 (2011) respektive 1850 (2012) som sökte, 476 respektive 720 som fick beslut om komplettering (inkl TULE-prov) eller provtjänstgöring (drygt hälften) och 234 resp. 360 som fick legitimation. Statistiken tillåter inte analys av vart mellanskillnaden mellan antalet sökande och antalet som fått beslut om komplettering tagit vägen. I första hand ska man observera att antalet som fick legitimation ska ställas i relation till dem som sökte för tre till sex år sedan. Några fick också avslag på grund av otillräckligt visad språkkunskap eller medicinsk kompetens. Socialstyrelsen, som fattar besluten, har i detta avseende en otillräckligt utvecklad statistik för att kunna följa de enskilda ärendena. Den analys som Riksrevisionen gjorde (RiR 2011:16) byggde på en granskning av ett antal enskilda ärenden. Man kan därför inte ställa siffran 1850 (de sökande) mot siffran 360 (de som fick legitimation) och dra slutsatsen att en tredjedel kommer att passera hela processen. Däremot kan man ställa siffran 28

29 1850 mot siffran 720 och konstatera att mindre än hälften av de som sökte ansågs kompetenta att inleda kompletterande utbildning. (Det har att göra med frågan om avgift, som återkommer nedan). 6 MOTSVARANDE PROCESSER I VÅRA GRANNLÄNDER 6.1 Norge. Regelverk Lov nr 64 om helsepersonell m.v. (helsepersonelloven). I Sosial- og helsedepartementets skrivelse om Lov om helsepersonell m.v.i-20/01 finns anvisningar till de enskilda paragraferna i lagen. Ingångsmyndighet Statens autorisasjonskontor for helsepersonell (SAK, tidigare SAFH) är en egen myndighet underställd Helsedirektoratet och hör till Helse- og omsorgsdepartementet. Ny organisation infördes i november 2012 (Godkjenning av helsepersonell utdannet i land utenfor EØS. Forslag til ny ordning. Helsedirektoratet, 2012). Kontorets uppdrag är att utfärda auktorisation av hälso- och sjukvårdspersonal och administrera turnustjänster (AT och praktikplatser). Processen Ansökan till SAK, registrering och utskick av faktura. Behandlingen av ansökan inleds när avgiften är inbetald. Om ingen avgift betalats in inom fyra månader avslutas ärendet. Validering av tidigare utbildning och erfarenhet (se nedan). Språkkurs med författningskunskap obligatorisk för läkare (se nedan). Medicinskt kombinerat prov för läkare. Ges vid universitet i Oslo (se nedan). Provtjänstgöring evalueringsanställning för läkare (se nedan) Avgift Kostnaden för att få handlingarna analyserade hos SAK är (2012) Nkr Obligatorisk språkkurs betalas av sökanden (se nedan). Validering För sökande från tredjeland gäller för vissa länder särskilda krav eftersom möjligheten att verifiera utbildningen är begränsad. Detta gäller dock inte för läkare, eftersom alla måste skaffa verifikation via ECFMG, med vilket SAK har avtal. Alla sökande måste därför skicka sina handlingar till ECFMG och betala avgiften för valideringen $50. Handlingarna skickas till ECFMG samtidigt med att ansökan lämnas till SAK. Utlåtande skickas direkt från ECFMG till SAK. För övriga yrkesgrupper skickas ansökan till en norsk högskola eller universitet med erfarenhet av den aktuella utbildningen för värdering. (Validering hos ECFMG gäller även efter den 14 november 2012, när SAFH övergick till SAK). 29

30 Språkkrav Obligatorisk fackspråkskurs för läkare från tredjeland. Universitetet i Oslo ger språkkursen. Kursen omfattar fem veckor med 80 lärarledda lektioner. Målet är att vederbörande ska kunna kommunicera utan problem med patienter, anhöriga och kollegor och hantera förekommande uppgifter utan kommunikationsproblem eller risk för missförstånd. Kursavgiften är Nkr :-. Författningskurs Ingår i den obligatoriska språkkursen för läkare. Kunskaps- och färdighetskontroll För läkare gäller det medicinska fackprovet, som är en OSCE-test och som sköts av medicinska fakulteten vid Universitet i Oslo genom avtal med Helsedirektoratet. För att få delta fordras beslut från SAK och godkänd språkkurs. Skillnader mot den svenska processen Ingångsmyndigheten motsvarar den svenska modellen. Avgift tas ut i Sverige bara i själva legitimationsprocessen, inte vid förprövningen. Valideringen görs i Sverige i allmänhet inom Socialstyrelsen i enstaka fall med stöd av Högskoleverket och för ett par yrken inom högskolan, men inte med hjälp av internationella kompetenscentra. Särskilt anpassad språkkurs är i Norge obligatorisk för läkare. Kursavgiften betalas av den sökande. I Sverige finns liknande kurser, men bevis om gymnasiekompetens för andraspråk utan särskild medicinsk inriktning är tillräckligt. Kommunerna finansierar i Sverige vissa kurser ibland i samverkan med länsstyrelser och arbetsförmedling. Det finns också privata kursgivare för vilka den sökande betalar kursavgiften. OSCE-testet som genomförs vid Universitetet i Oslo efter upphandling av SAK motsvarar det svenska TULE-provet. 6.2 Danmark Regelverk Bekendtgørelse om autorisation af læger, der er statsborgere i og/eller uddannet i lande udenfor EU/EØS (BEK /12/2010). Ingångsmyndighet Sundhedsstyrelsen är ingångsmyndighet. Avgift tas ut i samband med att auktorisationen utfärdas inte vid förprövningen. Processen Ansökan till Sundhedsstyrelsen. Validering av tidigare utbildning och erfarenhet (se nedan). Språkprov (se nedan). Medicinskt kombinerat prov. Ges vid Köpenhamns Universitet (se nedan). Författningskunskap (se nedan). Provtjänstgöring evalueringsanställning (se nedan) 30

31 Avgifter Ingen avgift för ansökan. Språkkurser och test betalas av sökanden. Medicinsk test och kurs i författningskunskap utan avgift. Valideringsprocessen För att få tillgång till processen ska sökanden lämna intyg om examination, som inte får vara äldre än sex år såvida sökanden inte arbetat inom yrket under minst 12 månader under de senaste sex åren. Sundshedsstyrelsen använder WHO:s Avicenna Directory for medicine för bedömning av utbildningens omfattning och kvalitet. Språkkrav Språktest som inte får vara äldre än 12 månader. Språkutbildning kan finansieras av kommunen eller den sökande. Det finns ett femtiotal godkända språkcentra, som också ordnar nationella tester två gånger per år. Det fordras ingen särskild medicinsk språkkompetens. Författningskunskap För läkare gäller obligatorisk kurs i sundhedslovgivning över tre dagar. Sker vid Sundhedsstyrelsen. Finansieras av staten. Kunskaps- och färdighetskontroll För läkare ett kombinerat test med teoretisk examination (medicin och kirurgi) och med praktiska kliniska prov under överinseende av examinatorer (OSCE). Anmälan direkt till Köpenhamns Universitet. Tentamenstillfällen två gånger per år. Ingen avgift. Praktiktjänstgöring Evalueringsanställning om 12 månader för alla läkare som inte är specialister. Under provtjänstgöringen ger Sundhedsstyrelsen tidbegränsad auktorisation för självständigt arbete under handledning (evalueringsautorisation). Anställningar vid enheter som är godkända söks av den sökande själv. För den läkare som har erfarenhet motsvarande dansk specialistnivå kan evalueringsanställningen begränsas till 6 månader. Om det visar sig att den basala medicinska kompetensen är otillräcklig hänvisas sökande tillbaka till Sundhedsstyrelsen för ny värdering. Annan personal Sundhedsstyrelsen mottar alla ansökningar. Validering och värdering görs av relevanta utbildningsenheter i Danmark på uppdrag av Sundhedsstyrelsen. Utvärderingen görs mot motsvarande inhemsk utbildning. Skillnader mot den svenska processen Samma ingångsmyndighet i Danmark som i Sverige. Valideringen sker liksom i Sverige i allmänhet inom Sundhedsstyrelsen. Språkprov mot generell nationell nivå kan göras hos utbildningsanordnarna liksom i Sverige. Kort kurs i författningskunskap ges av Sundhedsstyrelsen. Kunskaps- och färdighetskontroll med kombinerat test motsvarande det svenska TULE-provet för alla läkare såväl 31

32 icke specialister som specialister. Enda skillnaden gäller provtjänstgöringen som är 12 månader för icke specialister och 6 för specialister. Inför provtjänstgöringen utfärdar Sundhedsstyrelsen tidsbegränsad legitimation och provtjänstgöringen söks på öppna marknaden och genomförs som anställd med lön. Rapport från enheten till Sundshedsstyrelsen vid flera tillfällen under provtjänstgöringen enligt särskilt schema. 7 FÖRSLAG TILL NYA PROCESSER 7.1 Skärpta språkkrav Förslag För att få legitimation bör det nuvarande kravet på språkkunskap ersättas antingen med godkänd genomgången särskilt utformad utbildning i sjukvårdssvenska för akademiker eller särskilt utformat nationellt prov med inriktning på sjukvårdens behov. Alternativen är likvärdiga och valfria för den sökande. Samma språkkrav bör ställas på alla oavsett yrkesområde. Proven bör vara nationellt samordnade. Det är Socialstyrelsen som sammanhållande statlig myndighet har ansvar för att i samverkan med andra berörda myndigheter se till att språkutbildning och språkprov kommer på plats. För att underlätta etableringen och tillvarata kompetens hos personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland bör staten genom Arbetsförmedlingen och länsstyrelserna stödja kommunernas språkutbildning. Utredningens bedömning Enligt regeringen ska den som vänder sig till hälso- och sjukvården, på samma sätt som inom många andra områden, kunna lita på att de personer som arbetar där är kvalificerade för uppgiften. (sid 20 prop. 2008/09:175). Den viktigaste förutsättningen för att patientsäkerheten ska kunna tillgodoses är att kommunikationerna mellan vårdare och brukare fungerar. De formella kraven för språkförståelsen anges i PSF som har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. (2010:1369). För de allra flesta som ska verka inom hälso- och sjukvården är språket det viktigaste instrumentet. Det är nödvändigt inte bara att förstå den egentliga innebörden i ett ord utan också kunna inse betydelsen av ord, som används på speciella sätt i talspråk och dialekter och också att kunna förstår nyanser i det som patienterna i vården säger. Det är ett faktum att många patienter upplever svårigheter i kommunikation med vårdpersonal från andra länder, även om personalen har formell kompetens. Det finns ett för de sökande och vården gemensamt intresse att språkanvändningen fungerar. Om betydande problem uppstår på den enskilda arbetsplatsen riskerar det att leda till framtida motstånd 32

33 mot rekrytering av personer med utbildning i andra länder. Den lagstadgade verksamhetsförlagda utbildningen och praktiken kräver mycket goda relationer med den praktiska vården. Motstånd mot medverkan på grund av språkproblem kan därför utgöra allvarligt hinder för hela legitimations- och rekryteringsprocessen. Det innebär också att de nödvändiga, basala språkkunskaperna måste vara uppnådda innan den verksamhetsförlagda utbildningen inleds. Även om det självklart ingår integrerad språkundervisning i all VFU, avråder alla berörda från att införa sådan på på basal nivå som en formell del av VFU. Tidigare krävdes godkänt i ett särskilt av Socialstyrelsen hos Folkuniversitetet upphandlat nationellt språkprov. Efter utvärdering 2002 avvecklades provet och ersattes med krav relaterade till allmän högskolekompetens med svenska som andraspråk (avsnitt 5.1). En diskussion om förändringens orsaker och de nya reglerna finns i Socialstyrelsens rapport Vägen till svensk legitimation inom hälsooch sjukvården (sid. 36 rapport ). Stockholmsprojektet (SLL 2003) genomfördes innan det nationella språkprovet avvecklats, vilket innebär att språkkraven för de flesta i projektet medverkande sökandena var högre än idag. Trots detta var en av slutsatserna från TEMO, som utvärderade projektet, att språkundervisningen måste förbättras. TEMO föreslog i sjukvården integrerad språkundervisning. Från Västra Götalandsprojektet var erfarenheten att sambandet mellan resultat i det dåvarande språktestet och praktiska färdigheter i vården var alltför svagt. KPMG gjorde också en detaljanalys av orsakerna till dålig språkfärdighet hos de sökande. Det är tydligt att de aktuella språkkraven är otillräckliga. Samma slutsats drogs av Riksrevisionen (RiR 2011:16) och samma synpunkter framkommer i intervjuer 2012 med högskolans lärare och med sjukvårdshuvudmännen. Till det kommer att prov kan avläggas hos många olika aktörer varav flera med kommersiella intressen, vilket har lett till att kompetensen hos de som godkänds varierar. Av den anledningen behövs en nationell reglering när det gäller själva valideringen av kunskaperna. Det är kommunerna som har ansvaret för undervisningen i svenska för invandrare (22 kap. skollagen (2010:800). Inom ramen för detta ansvar och den kommunala vuxenutbildningen finns genom samverkan mellan kommuner inom länsförbunden och med länsstyrelserna och Arbetsförmedlingen (Lagen (2010:197) möjlighet att också stödja en mer målgruppsanpassad utbildning i svenska (13 kap. 4 b skollagen). Inom regeringskansliet pågår utredning om valfrihet till SFI (Dir. 2011:81), vilket kan ha en viss relevans här, men i övrigt pågår så vitt kartläggningen visat inga andra generella översikter för en förstärkt språkutbildning för den aktuella gruppen. I intervjuer med de sökande framkommer en brokig bild av den undervisning som erbjudits. I vissa kommuner och län finns sedan lång tid erfarenhet och projekt som fungerar utmärkt, medan det på andra ställen i landet saknas både utbud och intresse. Det är uppenbart att bättre språkkompetens skulle leda till snabbare och säkrare legitimationsprocesser och bättre möjligheter att fungera väl i yrkeslivet. Utredningen föreslår därför förstärkning enligt två samtidigt fungerande vägar. Den ena vägen innebär att de sökande tillägnar sig språkkompetens på valfritt sätt och därefter genomgår ett nationellt språktest. Den andra vägen 33

34 är att de sökande deltar i en kvalificerad utbildning på gymnasienivå med särskild inriktning mot hälso- och sjukvård. För utformningen av det nationella språkprovet bör Socialstyrelsen ansvara. Provet ska utformas så att det svarar mot kraven i hälso- och sjukvården. Utformningen bör därför ske i samråd med de medicinska fakulteternas nätverk för det nationella kunskapsprovet, SKL och Skolverket. Provtillfällena bör administreras inom högskolan i anslutning till de obligatoriska introduktionskurserna och upphandlas av Socialstyrelsen. Alternativ till genomgånget nationellt prov bör vara medverkan med godkänt resultat i kurser i sjukvårdssvenska. Kvalificerade kurser i sjukvårdssvenska bör organiseras av de länsvisa kommunalförbunden i de län där det finns underlag. Länsstyrelsen (förordningen 2007:825, lagen 2010:197) och Arbetsförmedlingen har möjlighet att stöda genomförandet. Tidigare och nuvarande exempel kan tjäna som mall. Socialstyrelsen bör ge stöd när det gäller utbildningens innehåll. Det finns ingenting som hindrar att denna utbildning samordnas med den som landstingen erbjuder legitimerad personal från länder inom EU/EES. För antagning till högskolan bestämmer denna om nödvändiga förkunskaper. För antagning till kompletteringsutbildning kan därför sedvanlig gymnasiekompetens räcka d.v.s. de krav som Socialstyrelsen idag har för beslut om kompletterande utbildning. Det som här föreslås är att i föreskrift för legitimation av hälso- och sjukvårdspersonal med utbildning från tredjeland språkkraven skärps enligt ovan. 7.2 Kunskaps och färdighetsprov för alla Godkänt kunskaps och färdighetsprov bör i enlighet med gällande förordning krävas av alla sökande oavsett yrkesområde Inom högskolan bör erbjudas den kontroll av kunskaper och färdigheter, som framgår av Socialstyrelsens föreskrifter. Socialstyrelsen bör i samråd med universitet och högskolor vara ansvarig för planering och upphandling av kunskaps och färdighetsprov för de aktuella yrkesgrupperna. Utredningens bedömning Idag varierar kraven på formell kunskapskontroll mellan yrkesområden och mellan olika vägar till legitimation (se avsnitt 5.3). PSF föreskriver att kunskaper och färdigheter ska motsvara de svenska kraven. Bedömningen kan bygga på tidigare utbildning och yrkeslivserfarenhet, formella prov i Sverige eller på evaluerande praktiktjänstgöring. Socialstyrelsens bedömning utgår som nämnts ovan från dokumentation och det finns alltid risker att uppgifter presenteras som inte överensstämmer med verkligheten. Det är därför både för den enskildes möjligheter att klara processen och för samhället angeläget med praktisk värdering av den enskilda individens kunskaper och färdigheter. 34

35 För att tillgodose förordningens krav och för att skapa enhetliga regler bör medicinska, odontologiska, farmakologiska och andra aktuella fackkunskaper kontrolleras för samtliga sökande tillhörande de reglerade yrkena. Den provform, som rekommenderas har samlingsnamnet objektiv strukturerad klinisk examination (OSCE). I princip testar denna både teoretiska kunskaper och kliniska färdigheter. Det finns i många varianter i olika länder och det nuvarande TULE-provet (Tentamenskommittén för utländska läkares examination) är av denna typ. I Sverige har TULE-provet för läkare med utbildning från andra länder genomförts under drygt 20 år. Provet består av en teoretisk del, som inte kan klaras utan goda kunskaper både i medicin och i sjukvårdssvenska och en praktisk del där den sökande ska undersöka och bedöma patienter under överinseende av en eller två examinatorer. Av dem som deltar blir cirka två av tre underkända vid första försöket på grund av allvarliga brister i kunskaper eller färdigheter. Möjligheten att göra om provet har i regelverket begränsats till tre gånger. TULE-provet har utvärderats vid flera tillfällen och befunnits värdefullt. Det anses mäta relevanta kunskaper och färdigheter och de som klarat provet klarar sig bra i vården. TULE-liknande OSCE-prov krävs också idag för tandläkare, sjuksköterskor, apotekare, receptarier, psykologer, röntgensjuksköterskor, sjukgymnaster och sjukhusfysiker. För övriga nio yrkesgrupper fordras inget kunskapsprov. Kunskaps och färdighetsprov bör genomföras vid de aktuella fakulteterna i anslutning till den föreslagna obligatoriska introduktionskursen. Inom vissa områden behövs liksom när det gäller kurserna provmöjligheter på flera orter och vid flera årliga tillfällen liksom idag är fallet inom några yrkesområden. I dessa fall bör proven vara nationellt samordnade. Samordningen bör skötas inom fakulteternas nätverk. Vissa prov upphandlas redan idag av Socialstyrelsen och samtliga prov ska ingå i myndighetens övergipande ansvar. Enhetlighet mellan yrkesgrupper innebär inte identiska processer, men att krav och kontroller är tydligt angivna och relaterade till den aktuella yrkesrollens krav. För personer med medellånga akademiska vårdutbildningar kan därför kraven på kompletteringar m.m. komma att sättas lägre än för personer från de långa utbildningarna. Eftersom det rör sig om akademiska utbildningar där kurslitteratur för dem som utbildas i Sverige delvis är avfattad på engelska, bör på sikt kunskaper i engelska utgöra antagningskrav för samtliga. 7.3 Introduktionskurs för alla Samtliga sökande bör genomgå introduktionskurs som första steg efter godkänd språkutbildning. Introduktionskurserna bör innehålla författningskunskap, kulturkunskap, språkkunskap och verksamhetsförlagd utbildning. Omfattningen bör anpassas till det aktuella yrkesområdet. Ansökan ställs till högskolan. Socialstyrelsen bör i samråd med universitet och högskolor planera och upphandla introduktionskurserna vid de universitet som idag erbjuder kompletteringsutbildningar. 35

36 Utredningens bedömning Utöver fackkunskaper och färdigheter behöver alla sökande kunskaper om svensk hälso- och sjukvårdsorganisation och dess regelverk. Innehållet motsvarar kraven i PSF (2010:1369) på nödvändiga kunskaper om svenska författningar. Sådana krav ställs idag på tolv av de nitton aktuella yrkesgrupperna. Företrädare för universiteten och sjukvårdshuvudmännen har också framfört önskemål om tydligare inslag i dessa kurser av kulturkompetens. Det innebär att alla behöver förståelse och vissa färdigheter när det gäller kulturfrågor i hälso- och sjukvården till exempel om patientens ställning och medverkan i beslutfattande om den egna behandlingen samt om teammedverkan. Krav på författningskunskap med kulturkompetens bör ställas på alla yrkesgrupper. Kurserna kan i vissa stycken motsvara de tidigare projektdrivna kurserna, som bedömdes ha stort värde för att öka tempot i processerna och bör också innehålla en kvalificerad språkutbildning inriktad på patientkontakter och journalskivande. VFU bör erbjudas under kurstiden, som bör vara mellan 5 och 8 veckor, beroende på yrkesområde. Kursplaner bör utgå från tidigare erfarenheter av preparandkurser och kompletteringsutbildningar och utarbetas inom universitetsnätverket i samråd med Socialstyrelsen. Det är Socialstyrelsen som bör upphandla kurserna vid de universitet och högskolor, som ger kompletteringsutbildningar. Den enskilde söker till kursen som till andra kurser inom högskolan. Antagning sker baserat på Socialstyrelsens initiala validering och godkänt språkprov. I detta sked är intervjuer inte ändamålsenligt. 7.4 Ökad kompletteringsutbildning Kompletteringsutbildningar bör erbjudas alla yrkesområden i mån av behov. I kompletteringsutbildningarna bör språkundervisning kunna ingå. Kompletteringsutbildningarna bör kunna utökas för läkare, tandläkare och sjuksköterskor och för vissa sökande bör en förlängd utbildning erbjudas. Kompletteringsutbildningarna bör avslutas med nationellt kunskaps och färdighetsprov. Socialstyrelsen bör överta ansvaret för upphandling av kompletteringsutbildningar och i samråd med universitet och högskolor samordna dessa med introduktionskurser och kunskaps och färdighetsprov. Socialstyrelsen bör i upphandlingen av kompletteringsutbildningar skapa utrymme för ersättning till handledare i hälso- och sjukvården för sådan verksamhetsförlagd praktik som ingår i högskoleutbildningen. Socialstyrelsen bör kunna erbjuda universitet och högskolor ersättning så att sökande tillhörande mindre yrkesgrupper erbjuds kompletteringsutbildning integrerad i den ordinarie utbildningen. 36

37 Utredningens bedömning Regeringen har i avsnitt 8.5. prop. 2008/09:175 angett att universitet och högskolor bör få ett utökat uppdrag att anordna högskoleutbildningar som kompletterar utländsk utbildning för personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland. Kompletteringsutbildningarna utgör en väg att med tillfredsställande patientsäkerhet ta tillvara den kompetens som de sökande kan bidra med (Högskoleverkets rapport 2012:8 Kompletterande utbildningar för utländska akademiker). Antagning till dessa kurser sker efter ansökan och intervjuer. Kriterier och bedömningar bygger på nationell samordning. Endast de som bedöms klara kunskaps och färdighetsprov efter två terminer antas. Det har inneburit, vilket Riksrevisionen påpekat, att de av regeringen finansierade utbildningsplatserna inte kunnat besättas fullt ut, vilket alltså beror på att det saknats kompetenta sökande. Bilden av översökta utbildningar är delvis falsk. En vanlig orsak att de sökande ansöker om antagning till kompletteringsutbildning är att de inte klarar kunskaps- och färdighetsprovet, vilket ofta beror på bristande språkkunskap. Genom att delta i kompletteringsutbildning får de sökande en uppdatering av fackkunskaper och samtidigt förbättras deras språkkunskaper så att deras medicinska kompetens kan tas tillvara. Det finns också möjlighet att söka till kompletteringsutbildning även om Socialstyrelsen bedömt den tidigare utbildningen som otillräcklig. I dessa fall är det respektive universitet och högskola som avgör om kompetensen är tillräcklig för den aktuella utbildningen. Desutom tillämpas gemensamma nationella kriterier. Enligt förordningen (2008:1101) om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning får utbildningen pågå i fyra terminer (120 HP). Det finns för närvarande ingen utbildning som pågår längre än två terminer. Högskolorna har emellertid lyft frågan om förlängd kompletteringsutbildning för vissa sökande med bristande erfarenhet av modern medicinsk utrustning. Bristen är särskilt påtaglig bland tandläkare, där kursgivarna anser att tre terminer i stället för två borde kunna erbjudas vid behov. En anledning att tandläkarnas utbildning diskuterats är att dessa till skillnad från läkare och sjuksköterskor inte genomgår obligatorisk praktik efter kompletteringsutbildningen innan legitimation utfärdas. Kompletteringsutbildningarna bör ges vid de aktuella fakulteterna i den omfattning som fordras. Utbildningarna bör innehålla praktikmoment, vilket innebär att det behövs handledning och utrymme i den kliniska verksamheten. I de tidigare rekryterings och integrationsprojekten i Stockholms län, Västra Götaland och Skåne fick handledande enheter ersättning. Baserat på intervjuer 2012 kan det anses orealistiskt att handledningsplatser skulle erbjudas de sökande utan ersättning från staten. För handledning som ingår i högskolans kurser bör staten därför ersätta handledande enheter på liknande sätt som för de ordinarie utbildningarna. Det innebär i sin tur både att det fordras avtal mellan staten och de huvudmän som är ägare till de upplåtna enheterna och att kompletteringsutbildningar kan behöva förläggas till fler lärosäten än idag. Behoven av planering 37

38 innebär att upphandling av kurser bör vara långsiktig. Det är Socialstyrelsen som bör svara för upphandlingen. Kompletteringsutbildningarnas roll legitimationsprocessen bygger på praxis. Det är väsentligt att samma krav på kunskaper och färdigheter ställs på respektive yrkesgrupp oavsett vilken väg den sökande valt d.v.s. via kunskapsprov eller via kompletteringsutbildning. Utbildningarna bör därför avslutas med samma examination, som det alternativa kunskapsprovet för den aktuella yrkesgruppen. Tentamen och tentamenstillfällen bör samordnas. Inom de yrkesområden där antalet sökande är mycket begränsat kan kunskaps och färdighetsprov ersättas med evaluerande VFU eller praktik i enlighet med dagens praxis. Frågan om kompletteringsutbildningarna bör ingå i högskolornas ordinarie verksamhet snarare än ett ad hoc föreskrivet uppdrag väcktes både i Utbildningsdepartementets utredning 2007 och i Riksrevisionens rapport. Fördelarna med långsiktighet och etablerade rutiner för bland annat VFU är uppenbara. Emellertid är antalet kompetenta sökande för litet för att fasta kurser ska kunna etableras. För att en ordinarie kurs ska vara ekonomiskt rimlig fordras 25 studerande, det har det i allmänhet inte funnit underlag för inom kompletteringsutbildningarna. Endast genom att Utbildningsdepartementet anvisat medel som per plats överstigit ersättningen för den ordinarie utbildningen har kurserna kunnat genomföras. Även med öronmärkt ersättning ställer universitetens självständiga ställning krav på att regeringen t.ex. i regleringsbrev föreskriver att kompletteringsutbildningen ska genomföras och i vilken omfattning. Enligt förordningen (2008:1101) om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning får utbildningen pågå i fyra terminer (120 HP). Det finns för närvarande ingen utbildning som pågår längre än två terminer. Rent allmänt bedömer kursgivarna vid de aktuella fakulteterna, vilket framgår ovan, att den som inte kan få tillräcklig kompetens och färdighet på två terminer sannolikt har en alltför bristfällig bas och att ytterligare kompletteringsutbildning därmed inte skulle vara meningsfull. Om man vill få ut mer av extra utbildningsinsatser bör dessa enligt universiteten användas till språkutbildning. Emellertid bör - under förutsättning att de basala språkkraven höjs - frågan om förlängd kompletteringsutbildning ändå övervägas. Det finns bland annat en bristande erfarenhet av modern medicinsk utrustning hos sökande från tredjeland, bristen är särskilt påtaglig bland tandläkare, där kursgivarna anser att tre terminer i stället för två borde kunna erbjudas några. Det kan förtjäna påpekas att även sökande inom EU/EES i många fall har kunskapsluckor relaterade till modern utrustning och moderna tekniker. I flera landsting pågår samordning mellan den landstingsdrivna och fakulteternas utbildning av utländsk personal. Särskilda av regeringen utpekade kompletteringsutbildningar finns idag inte för personer som inte tillhör de stora grupperna, vilka är läkare, sjuksköterskor, tandläkare, apotekare och receptarier. De övriga slussas istället in i ordinarie utbildningsprogram med individuella kursplaner. Eftersom antalet varierar och i allmänhet är litet förefaller detta mest rationellt. Emellertid kan konkurrens om platser uppstå och det ligger därför i linje med regeringens redovisade inriktning att även kursplatser för dessa sökande finansieras i särskild ordning för att underlätta processen. Socialstyrelsen bör liksom 38

39 idag ha ansvar för placeringen, avtalet med högskolan, finansieringen och efter examination utfärda legitimation. 7.5 Ansvar för praktiktjänstgöring Socialstyrelsen bör ta fram underlag så att ersättning till handledare inom hälso- och sjukvården i den verksamhetsförlagda utbildning och praktik som ingår i högskoleutbildningarna kan fastställas i centrala avtal Socialstyrelsen bör för att säkerställa den praktiska tjänstgöring, som lagstiftningen förutsätter efter genomförd högskoleutbildning, ta fram underlag så att särskilda avtal för de aktuella grupperna kan träffas mellan staten och sjukvårdshuvudmännen i form av ATliknande anställningar. Universitet och högskolor bör inom ramen för ansvaret för kompletteringsutbildningarna i samråd med lokala och regionala företrädare för hälso- och sjukvården bidra till placering av sökande i praktikutbildningar. Utredningens bedömning Patientsäkerhet och likformighet mellan yrkesområden innebär att såväl kunskaps och färdighetskontroll som praktiktjänstgöring med stöd av PSF (6 kap. 1 ) bör krävas av samtliga inom alla yrkesområden. Denna behöver utformas på olika sätt beroende på område. Praktiktjänstgöring kan ingå som del i högskolans kompletteringsutbildning eller som tjänstgöring under handledning och med eget professionellt ansvar. Former för praktik, handledning och vidimering bör fastställas av Socialstyrelsen i form av föreskrifter och måldokument med utgångspunkt i erfarenheter från AT och ST liksom utvärderingarna i de tidigare integrations och rekryteringsprojekten. Emellertid utgör enligt samstämmiga uppgifter från både Riksrevisionen, högskolan, sjukvården och de sökande utrymme och handledning för verksamhetsförlagd utbildning (VFU) en flaskhals i processen till legitimation för läkare, tandläkare och i vissa fall sjuksköterskor. För övriga grupper har antalet sökande hittills varit begränsat och deras praktik har i allmänhet kunnat ordnas inom ramen för de ordinarie utbildningarna. Utöver VFU finns ett allmänt omvittnat problem med den praktik, som i vissa fall är obligatorisk och ska genomföras efter kunskapsprov eller kompletteringsutbildning. Särskild uppmärksamhet riktade Riksrevisionen mot den evaluerande provtjänstgöring, som vissa läkare med lång yrkeserfarenhet genomför inom den egna specialiteten under sex månader. För denna tjänstgöring finns inga särskilda praktikplatser på liknande sätt som för allmäntjänstgöring, utan det är upp till den enskilde att med hjälp av egna kontakter skaffa plats. För tjänstgöringen finns inga generella avtal. Från vården framförs också kritik mot otydligt formulerade mål för provtjänstgöringen som underlag för legitimation. 39

40 Eftersom AT avses avvecklas och ersättas med en termin inom högskolan kommer frågan om praktik också att bli aktuell för de läkare, som idag gör AT men inte provtjänstgöring. Samstämmiga bedömningar från universitet och högskolor och från företrädare inom hälso- och sjukvården tyder på att praktik är helt nödvändigt innan personal med utbildning från tredjeland kan erhålla legitimation för yrkesverksamhet med eget ansvar. Behovet av AT-liknande tjänstgöring är för vissa läkare, tandläkare och sjuksköterskor redan aktuell och för hela gruppen på sikt. Som tidigare nämnts har inom Stockholms läns landsting en egen variant etablerats med ersättning till handledande enheter och försörjningsstöd till den enskilda sökanden. Som led i landstingens rekrytering av personal bör staten stödja etablerandet av en liknande modell över hela landet. Med Socialstyrelsens beslut om kompletterande utbildning i form av provtjänstgöring finns möjlighet för landstinget att ansöka om förordnande för icke legitimerade läkare att vikariera (SOSFS 2000:6). För tandläkare är praktiktjänstgöringen sex månader eller i kompletteringsutbildningarna två terminer varvat med teori. Även för dessa grupper är åtkomsten till klinisk träning en flaskhals i processerna. Företrädare för högskolorna anser också att det för tandläkare från tredjeland med begränsad erfarenhet av modern teknologi är särskilt angeläget med praktik och att denna för samtliga borde förlängas. Även här behövs alltså AT-liknande tjänstgöringar. Även för sjuksköterskor är praktiken en flaskhals när den av Socialstyrelsen beslutade kompletterande utbildningen inom valfritt medicinsk område ska genomföras och där ersättning till handledande enhet saknas. Begreppet valfritt område innebär därför möjligt område. Genom hälso- och sjukvårdslagen ( 2 och 3 HSL 1982:763) och PSL (3 kap. 2010:659) har sjukvårdshuvudmännen ålagts det övergripande ansvaret för att hälso- och sjukvården i offentlig eller fristående regi bedrivs på ett säkert sätt. Det åligger arbetsgivaren inom landsting och kommuner att kontrollera att de anställda i de reglerade yrkena har den kompetens och färdighet som fordras. Det ligger därför i sjukvårdshuvudmännens intresse att den verksamhetsförlagda utbildningen (VFU) liksom praktik, provtjänstgöring och allmäntjänstgöring för den aktuella gruppen studerande fungerar tillfredsställande. I Regeringskansliets årliga överläggningar med sjukvårdshuvudmännen bör formerna fastläggas för att skapa finansiella, organisatoriska och författningsmässiga förutsättningar för dels den verksamhetsförlagda utbildningen, som enligt Riksrevisionen utgör en av flaskhalsarna i processen, dels också för provtjänstgöring och AT för dessa kategorier av studerande. Inom ramen för finansieringsprincipen (sid 32 bil. 7 prop. 1993/04:150) bör staten och landstingen skapa förutsättningar så att den lagstadgade (2010:1369) praktiken inte fortsätter att vara en flaskhals i processen. I landstingen kan i vissa fall utbildning för tredjelandspersonal och personal med utbildning inom EU samordnas. Staten bör genom Socialstyrelsen och de aktuella universiteten ta ansvar för finansiering av sådan VFU och praktik som ingår i universitetens kompletteringsutbildningar på samma sätt som sker i de ordinarie utbildningarna genom centrala avtal. För sådan praktik som följer efter högskolestudierna och som enligt gällande lagstiftning är obligatorisk bör universiteten genom sina nätverk medverka till fördelning av praktikplatser. För vissa kostnader som kan uppstå i hälso- och sjukvården i samband med obligatorisk praktik bör staten kunna bidra t.ex. till viss handledning. Försörjningsstöd 40

41 under praktik som ingår i högskoleutbildningen kan utgår i form av studiemedel. Praktik efter avslutade högskolestudier kan i vissa fall genomföras som vikariatsförordnande. 7.6 Föreskrifter och kriterier för validering och legitimation Socialstyrelsen ska i föreskrift ange kriterier för validering av tidigare utbildning och yrkeslivserfarenhet och regler för kontroll av kunskaper och färdigheter, krav på språkkunskaper och den kompletterande utbildningen för samtliga reglerade yrken inom hälso- och sjukvården för sökande med utbildning från tredjeland Socialstyrelsen ska i föreskrift ange hur kompletterande utbildning, kompletteringsutbildning och praktisk tjänstgöring ska samordnas och utformas för att leda till legitimation. Socialstyrelsen ska i samverkan med Arbetsförmedlingen tillhandahålla information till de sökande. Utredningens bedömning I PSF 6 kap. 3 Utbildning från tredjeland anges att den som har genomgått någon annan utbildning utomlands än som avses i 5 kap (d.v.s. utbildning inom EU/EES) ska efter ansökan få behörighetsbevis för ett yrke inom hälso- och sjukvården, tandvården eller detaljhandeln med läkemedel för vilket det finns bestämmelser om legitimation eller annan behörighet i Sverige, om han eller hon har genomgått den kompletterande utbildning och fullgjort den praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven, har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska författningar och har för yrket nödvändiga kunskaper i svenska, danska eller norska språket. I förordningen finns varken i 6 kap. eller i övrigt bestämmelser om vilka krav som kan ställas på den tidigare utbildningen, bara att denna tillsammans med kompletterande utbildning ska leda fram till kompetens jämförbar med de svenska kraven. I PSL 4 kap. 2 anges att den som på annat sätt (än svensk utbildning) har förvärvat motsvarande kompetens får efter ansökan ges legitimation för yrket. Socialstyrelsen avslog 2006 en ansökan om beslut om kompletterande utbildning med hänvisning till brister i den grundläggande utbildning som den sökande hade genomgått i tredjeland. Motivet var att utbildningen tidsmässigt var för kort; innehållet bedömdes inte, inte heller yrkeslivserfarenhet. Som kriterium anförde Socialstyrelsen bestämmelserna i EU:s yrkeskvalifikationsdirektiv (2005/36/EG). Beslutet överklagades och länsrätten undanröjde Socialstyrelsens beslut och konstaterade att det i svensk rätt saknas bestämmelser som reglerar vilka krav som kan ställas på examina utanför Europa. Länsrätten ansåg att den utländska examen skulle anses tillfyllest. Kammarrätten dit ärendet överklagades ansåg liksom länsrätten att det saknades lagligt underlag för Socialstyrelsen beslut: det saknas vägledande beslut i fråga om tillämpningen av de regler som gäller legitimation för utlandsutbildade. Högsta förvaltningsdomstolen hänvisade till 5 kap. PSF, d.v.s. det som gäller personer med utbildning inom EU/EES och menade att motsvarande krav bör gälla även personer utbildade utanför EU/EES, 41

42 även om detta inte explicit framgår av författningstexten. Med hänvisning till yrkeskvalifikationsdirektivet hade Socialstyrelsen rätt att avslå ansökan om behörighetsbevis med kraven inom EU/EES som kriterium. (Regeringsrättens årsbok HFD 2011 ref 18: Fråga om godkännande av utländsk utbildning som grund för läkarlegitimation). Till PSL (2010:659) och PSF (2010:1369) överfördes vissa delar oförändrade från den tidigare lagstiftningen (lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område och förordningen (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område). I regeringens proposition till de nya författningarna saknas därför kommentarer i just detta ämne. Sammanfattningen av lagstöd och domstolspraxis ovan tyder på att det fortfarande saknas tydliga kriterier för vad som ska anses tillräckligt för att tillsammans med kompletterande utbildning leda till samma kompetens som den som motsvarande svenska utbildning leder till. I det aktuella fallet hade beslut om kunskaps och färdighetskontroll kunnat visa om den sökande hade tillfredsställande bakgrundskompetens. Detta är en av fördelarna med den obligatoriska kontroll, som föreslås i denna utredning. Både regeringen och Riksrevisionen har noterat att de föreskrifter, som ska komplettera PSL (2010:659) och PSF (2010:1369) inte kommit på plats. Som framgår av rättsfallet ovan saknas underlag för en rättssäker process och detaljer i processerna behöver tydliggöras i föreskrifter eller praxisredovisningar. Socialstyrelsen har redan tidigare bemyndigats (8 kap. FYHS (1998:1513) motsv. 8 kap PSF (2010:1369) att utfärda sådana föreskrifter och i prop. 2008/09:175 angav regeringen (sid 74) att Socialstyrelsen ska meddela de ytterligare föreskrifter som behövs. Beslut om kraven på den enskilde fattas av Socialstyrelsen i egenskap av behörig myndighet för legitimationsprocessen (Yrkeskvalifikationsdirektivet (2005/36/EG) och förordningen (2009:1243 med instruktion för Socialstyrelsen). Underlag för detaljerna i besluten finns som praxis inom Socialstyrelsen och i vissa delar presenterade på myndighetens hemsida. Dessa avser processen efter bedömning av tidigare utbildning och beslut om kompletterande utbildning eller avslag. Däremot saknas som framgått ovan allmänt tillgänglig information om underlagen för beslut avseende valideringen. Beslut kan på begäran omprövas och att besluten kan överklagas till förvaltningsdomstol framgår ovan (8 kap. PSF (2010;1369). Regeringen har också framhållit att ett rättssäkert system kräver tillfredsställande information om processerna (prop. 2008/09:175). Socialstyrelsen bör därför ta ansvaret för att tydliga texter och information utarbetas för de olika legitimationsyrkena gällande personer från tredjeland. Exempel från de skandinaviska grannländerna kan tjäna som stöd. Information bör också kunna förmedlas av Arbetsförmedlingen. Även om det fordras kunskaper i svenska språket för att få beslut om legitimationsprocessen kan det finnas anledning att informationen också presenteras på andra språk än svenska och engelska. Till Socialstyrelsen inkommer många fler ansökningar om bedömning och beslut om kompletterande utbildning än som har förutsättningar att godkännas och på sikt leda till legitimation för de sökande (se 5.6.). Många sökande befinner sig i länder utanför EU/EES och det förekommer också att personer samtidigt ansöker om motsvarande godkännande i flera länder inom EU. Det finns därför 42

43 anledning att i likhet med bland annat Norge avgiftsbelägga ansökan. För ansökan bör inom ramen för den lagreglerade avgiften för legitimation (8 kap PSF (2010:1369) en del tas ut i samband med ansökan om förprövning och resten vid legitimationstillfället. Den samlade avgiften blir alltså för den enskilde oförändrad. 7.7 Samlat statligt ansvar Socialstyrelsen ska vara ingångsmyndighet för samtliga reglerade yrken inom hälso- och sjukvården, men handläggningen både avseende validering och underlag för beslut om kompletterande utbildning kan delegeras till kompetenta universitet och högskolor. Besluten bör fattas av Socialstyrelsen. Socialstyrelsen ska ha den samlande och överordnade rollen som företrädare för staten i processerna för legitimation av personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland när det gäller regelverk, information, samordning och finansiering. Utredningens bedömning Regeringen har bl.a. med utgångspunkt från Socialstyrelsens roll som behörig myndighet för legitimationsfrågor i hälso- och sjukvården konstaterat att Socialstyrelsen bör även fortsättningsvis handlägga och fatta beslut i ärenden om legitimation för personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland. (avsnitt 8.4. prop. 2008/09:175). Enligt regeringens bedömning ska Socialstyrelsen både validera underlagen och besluta om den kompletterande utbildning och praktiska tjänstgöring som behövs för att kunskaperna och färdigheterna ska motsvara de svenska kraven (PSF 2010:1369.) Granskningen bör omfatta värdering av dokumentens äkthet, den genomgångna utbildningens akademiska nivå och omfattning samt värdet av eventuell yrkeslivserfarenhet d.v.s. validering. I tidigare rapporter från Socialstyrelsen och Utbildningsdepartementet har förslag framförts att valideringen d.v.s. en strukturerad bedömning, värdering, dokumentation och ett erkännande av kunskaper och kompetens som en person besitter oberoende av hur de förvärvats (Ds 2003:23 Validering m.m.) skulle överföras till högskolesektorn. Det skulle kunna genomföras av Högskolverket eller av en särskild central valideringsmyndighet. Det finns emellertid flera argument för att Socialstyrelsen alltfort ska ansvara för den initiala valideringen av de sökandes tidigare utbildning och erfarenheter. Ett enkelt argument är den erfarenhet som samlats inom Socialstyrelsen behörighetsavdelning. Som ingångsmyndighet granskar redan idag Socialstyrelsen alla inkommande individärenden för utbildningar i Sverige, Europa och tredjeland. Det är enligt regeringens bedömning önskvärt att Socialstyrelsen vidgar sin värdering till en allsidig validering där inte endast den akademiska utbildningens längd bedöms utan också yrkeslivserfarenhet, forskningmeriter mm. För att genomföra en bredare validering bör Socialstyrelsen liksom förhållandena är i Norge och Danmark och redan idag också för vissa 43

44 yrkesgrupper i Sverige, kunna ta hjälp av den eller de högskolor, som genomför motsvarande utbildning. Efter en sådan extern bedömning bör besluten tas av Socialstyrelsen. Dagens situation där universiteten till kompletteringsutbildningar antar sökande, som av Socialstyrelsen bedömts alltför okvalificerade, innebär ett rättsäkerhetsproblem som behöver redas ut. Socialstyrelsen bör därför göra en mer kvalificerad bedömning och i ökad omfattning använda universitetens kompetens för beredning av underlag inför beslut. Den tredjelandsordning som initierades i Utbildningsdepartementets utredning (Ds 2007:45) innebar att Högskoleverket skulle granska huvuddelen av ansökningarna och Socialstyrelsen baserat på denna granskning fatta beslut om den fortsatta processen för de enskilda sökande. Som Riksrevisionen påpekar har denna uppdelning av arbetet inte genomförts och det tycks inte finnas några starka skäl för en sådan uppdelning. Att vara ingångsmyndighet innebär både att utforma reglerna och att hantera individärenden. Det innebär också att vara samordnande och ansvarig för statens engagemang i enlighet med regeringens uttalade intentioner att processerna ska underlättas och vara rättsäkra. Som överordnad myndighet bör Socialstyrelsen i samverkan med Migrationsverket och Arbetsförmedlingen genom en individbaserad statistik skapa bättre förutsättningar för all planering när det gäller kapacitet och ekonomi. Samverkan med de universitet och högskolor som ska genomföra kunskapsprov och kompletteringsutbildning behöver breddas som underlag för Socialstyrelsens roll som finansiär. Det är Socialstyrelsens ansvar att tillsammans med Migrationsverket, Arbetsförmedlingen och universiteten utarbeta planeringsunderlag för regeringens finansiering av tredjelandspersonalens introduktion i yrkeslivet. 8. KONSEKVENSBESKRIVNINGAR 8.1 För de sökande Information om legitimationsprocessen ska kunna ges av både Socialstyrelsen och Arbetsförmedlingen. För vissa grupper med litet antal sökande kan informationskravet vara delegerat till de aktuella högskolorna. Regelverket ska vara tillgängligt på myndigheternas hemsidor antingen direkt eller länkat. För den enskilde innebär det tydligare och mer lättillgänglig information. En förbättrad och förlängd språkutbildning införs. Kraven innebär att genomgå ett centralt språkprov med särskilt fokus på behoven inom hälso- och sjukvården. Det ska ge underlag för kommunikation med patienter och kollegor och det ska också ge kunskaper om den vårddokumentation som krävs och hur den ska utformas. För den enskilde innebär det bättre förutsättningar att snabbare klara den kompletterande utbildningen med förutsättningar för ett bra yrkesliv. Som alternativ till godkänd examination i ett nationellt språkprov bör finnas tillgång till utbildning i yrkessvenska motsvarande SFA-medicin. Utbildningen bör finnas tillgänglig med rullande intag och på 44

45 de orter där det inte är möjligt att erbjuda kurser ska dessa genom kommunens försorg ges på distans. Kostnader för utbildning och prov är en fråga mellan den sökande och hemkommunen. För den sökande innebär deltagande i en särskilt utformad kurs i yrkesmedicin bättre förutsättningar att klara den kompletterande utbildningen och den fortsatta yrkesverksamheten. Ansökan om bedömning av tidigare utbildning och erfarenhet lämnas även fortsättningsvis till Socialstyrelsen. Information om ansökans utformning och bilagor ska finnas på Socialstyrelsens hemsida. Motsvarande information ska kunna fås av handläggare inom Arbetsförmedlingen och de högskolor som har motsvarande utbildningar. För den enskilde innebär det ett bredare informationsutbud och möjlighet att i vissa fall kommunicera med myndigheten. För bedömningen av tidigare meriter kan utgå en avgift (gäller endast vissa yrkesgrupper). Avgiften avräknas i samband med slutlig ansökan om legitimation. För den enskilde innebär avgiften att det finns anledning överväga om förutsättningarna är tillräckliga. För att bedöma om så är fallet ska finnas av Socialstyrelsen beslutade föreskrifter innehållande kriterier för valideringen. Idag genomgår sökande från flertalet yrkesområden kurs i författningskunskap. Denna utbildning blir obligatorisk för alla sökande. Kursen utvidgas också med ett avsnitt med kulturkompetens och en språkkurs, som avslutas med ett språkprov. Språkkursen inriktas på kommunikation med patienter och vårddokumentation. Språkprovet ersätter inte det grundläggande kravet, som beskrivits ovan. Godkänd examination i språkprovet som ingår i introduktionsutbildningen fordras för fortsatt kompletterande utbildning och för kompletteringsutbildning. Kursen utgör också förberedelse för kunskaps- och färdighetsprov. För de sökande innebär det bättre förutsättningar att snabbare klara den fortsatta kompletterande utbildningen. Liksom fallet är idag erbjuds kompletteringsutbildning för några av dem som inte klarar kunskaps och färdighetsprovet och de som redan initialt väljer denna väg. Det kan komma att finnas möjlighet till förlängd kurstid. För den enskilde kan i vissa fall en förlängd kompletteringsutbildning innebära ökade möjligheter att erhålla legitimation. Det är högskolorna obetaget att anta sökande till utbildningen, som Socialstyrelsen i sin validering avvisat (förordningen 2008:1101 och förordningen 2010:543). För läkare, tandläkare och sjuksköterskor som utnyttjar vägen med prov och kompletterande utbildning kvarstår krav på praktiktjänstgöring som idag. Den bör för läkare och sjuksköterskor genomföras inom de breda specialiteterna allmänmedicin och allmän internmedicin och för tandläkare inom folktandvården. Högskolorna ska genom sina nätverk medverka till att praktikplatser anvisas. Inom flera yrkesområden bl.a. läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare och receptarier kan praktiktjänstgöring helt eller delvis genomföras som vikariat (SOSFS 2006:6). 8.2 För myndigheterna Socialstyrelsen ska vara huvudansvarig för legitimationsprocesserna för migranter från tredjeland. Det överensstämmer med förhållandena i våra grannländer, det är i enlighet med Utbildningsdepartementets utredning från 2007 och regeringens proposition från

46 Uppdraget är omfattande och handlar om att fastställa reglerna för och informera om legitimationsprocesserna för alla 19 yrkesgrupperna planera, samverka med och upphandla från universiteten kunskapsprov, introduktionskurser och kompletteringsutbildningar handlägga valideringen av ett stort antal individärenden, granska dessa efter kompletterande utbildning och slutligen ta ställning till legitimation utarbeta underlag för statens förhandlingar med sjukvårdshuvudmännen om gemensamma regler och former för och finansiering av de lagstadgade praktiktjänstgöringarna Socialstyrelsen genomför redan idag alla deluppdragen som listats ovan men i varierande omfattning. Det som tillkommer är utveckling av regelverket, vilket dessutom fordrar uppföljning och utvärdering, samordningsansvar för kompletteringsutbildningarna, vilket idag är en ren högskolefråga och dessutom upphandling av fler utbildningar än idag. Verket har idag ett mycket omfattande uppdrag när det gäller legitimationer och utfärdande av specialistbevis. Väntetiderna upplevs i många fall som orimligt långa. Även för tredjelandspersoner är väntetiderna till validering enligt Riksrevisionen och intervjuer med sökande för långa. För att klara av uppdraget som handlar om migranter från tredjeland fordras betydande resursförstärkning. Det kan finnas anledning analysera den organisationsförändring för motsvarande processer, som i november 2012 genomfördes i Norge där Statens Autorisasjons Kontor for helsepersonell (SAK, tidigare SAFH) utgör en självständig enhet under Helsedirektoratet (Godkjenning av helsepersonell utdannet i land utenfor EØS. Forslag til ny ordning. Helsedirektoratet, 2012). En särskild utredning av nödvändig resursförstärkning för tredjelandsprocesserna behöver genomföras inom Socialstyrelsen. Samverkan med hälso- och sjukvården utgör en kritisk del i den lagstadgade kompletterande utbildningen. Det är därför av särskild vikt att det finns av Socialstyrelsen utformad målbeskrivning och övriga krav som stöd för handledare och examinatorer. Det bör framgå vad som krävs för godkänd praktiktjänstgöring och vad icke godkänd tjänstgöring innebär för såväl den enskilde som för verksamheten. I Danmark innebär underkänd praktik att ärendet återgår till myndigheten, som fattar nytt beslut om behovet av kompletterande utbildning. Som stöd för verkets egen utvärdering av regelverket och av verksamheten och som stöd för regeringens planering och beslut om finansiering fordras att statistik över sökande och över beviljade legitimationer utvecklas till ett fungerande planeringsinstrument. Även Skolverket och Högskoleverket (motsv.) bör öka sina insatser framför allt när det gäller språkfrågan. För Skolverket gäller det att i samråd med länsstyrelserna och Arbetsförmedlingen stödja den kommunala språkutbildningen med särskild inriktning mot akademikersvenska inom medicin. För HSV (motsv.) gäller det medverkan i utformning av det nationella språkprovet. Socialstyrelsen bör ha ansvar för processen, som bör ske i samråd med de medicinska fakulteternas nätverk för det nationella kunskapsprovet, SKL, Skolverket och Högskoleverket. Upphandlingen av examination i det centrala språkprovet ska liksom före 2002 skötas av Socialstyrelsen. 46

47 8.3 För universitet och högskolor Universitet och högskolor bör planera för ökat stöd till Socialstyrelsen i bedömning av de sökandes kompetens. Universiteten bör också planera för ökad volym sökande till introduktions- och kompletteringskurser samt ett ökat antal kurser. Introduktionskurser bör etableras för läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Universiteten bör planera för att den idag för samtliga sökande obligatoriska utbildningen i författningskunskap kompletteras med kulturkompetens i de fall sådana inslag tidigare saknats samt till kursen foga en kort språkkurs med examination. Kursen kan t.ex. omfatta 8 veckor för läkare och tandläkare och 5 veckor för sjuksköterskor och innehålla en genomgående strimma av VFU. Universitet och högskolor behöver skapa utrymme för fler studerande tillhörande dessa grupper för att kunna erbjuda plats för alla kompetenta sökande. Det kan till exempel ske genom att antagning sker flera gånger per år. Avtal om ersättning bör träffas med Socialstyrelsen. Den introduktion som finns för apotekare och receptarier kan fortsätta i nuvarande form. För övriga grupper bör introduktion och kompletteringsutbildning integreras och erbjudas av högskolorna som del i det ordinarie programmet. För sökande inom yrken där antalet är mycket ringa bör rullande eller helt individuell antagning ske. För dessa elever med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland bör avtal ingås med Socialstyrelsen om särskild ersättning på liknande sätt som gäller kompletteringsutbildningarna för de stora yrkesgrupperna. Samtliga sökande bör genomgå kunskaps- och färdighetskontroll. Det bör ske med både teoretisk och praktisk examination. För läkare bör TULE-provet (Tentamenskommittén för utländska läkares examination) fortsätta. Av kapacitetsskäl bör det genomföras vid flera universitet. För sjuksköterskor bör provet kompletteras med en praktisk del. Kunskapsprovet genomförs idag vid fyra högskolor och två gånger per år. Det innebär att kapaciteten för en klinisk komplettering bör vara goda. För flertalet övriga yrkesgrupper finns redan nu liknande tester, som kan fortsätta i nuvarande regi. I de fall prov genomförs på olika platser bör alla prov för respektive yrkeskategori samordnas över landet och med kompletteringsutbildningarna. Avtal om ersättning bör liksom idag träffas med Socialstyrelsen. När det gäller kompletteringsutbildningarna bör universitet och högskolor vara uppmärksamma på att regeringen framhållit att de kompletterande högskoleutbildningarna bör vara en del av den reguljära utbildningspolitiken (prop. 2008/09:175). Det innebär inte att utbildningarna blir en del av grundåtagandet, eftersom behoven fluktuerar och antalet kompetenta sökande är begränsat. Däremot bör universitetsnätverket i sin planering utgå från att kurserna ska kunna erbjudas även fortsättningsvis. Karolinska institutet har i regleringsbrev fått ersättning för och i uppdrag att leda samordningen mellan universitet och högskolor när det gäller kompletteringsutbildningarna. I uppdraget bör också ingå samordning av övriga aktiviteter riktade till sökande från tredjeland t.ex. introduktionsutbildningar och kunskapskontroll. De aktuella universiteten och högskolorna bör gemensamt utvärdera sin verksamhet riktad till denna studerandegrupp och också gemensamt avtala 47

48 med Socialstyrelsen om lokalisation, volymer och ersättningar för de aktiviteter som omfattas av 6 kap. PSF. Universiteten bör aktivt verka för att avtal med sjukvårdshuvudmännen skapas för den praktik och verksamhetsförlagda utbildning som krävs enligt regelverket. Utformningen behöver ges olika utformning för respektive yrkesgrupp. För VFU och praktik som ingår i utbildningarna bör universiteten avtala med Socialstyrelsen om ersättning till handledare i hälso- och sjukvården. För sådan praktik som är obligatorisk och som genomförs efter godkänd högskoleutbildning bör universiteten i samverkan med sjukvårdshuvudmännen medverka till att praktikplatser anvisas. 8.4 För sjukvårdshuvudmännen Redan idag har flera landsting omfattande rekryterings, integrations och utbildningsprogram, som i första hand riktar sig till anställd personal med utbildning inom EU, men programmen är också tillgängliga för andra. Dessutom finns särskilda projekt avsedda för personer med utbildning utanför EU. Dessa genomförs ofta i samarbete med universiteten, länsstyrelser och Arbetsförmedlingen. Behoven av aktiv medverkan från sjukvårdshuvudmännen gäller dels verksamhetsförlagd utbildning och praktik som del i universitetsutbildningen dels den obligatoriska praktik som ska genomföras med eget professionellt ansvar efter examination från högskolan. Ersättning till hälso- och sjukvården för den handledning som fordras för verksamhetsförlagda aktiviteter som ingår i högskoleutbildningen bör liksom när det gäller övriga studerande bestridas av staten. I detta fall genom avtal med de aktuella högskolorna. För den obligatoriska praktiken bör landstingen och universiteten gemensamt skapa former för anvisning av praktikplatser och inte som idag överlåta kontakterna till de sökande, vilket kritiserats av bl.a. Riksrevisionen. Tydliga krav på praktikens innehåll samt bedömning av den sökande ska utfärdas av Socialstyrelsen och utgöra stöd för handledare i vården. Kraven på en hög grad av kostnadseffektivitet i vården kan på kort sikt innebära hinder för att erbjuda praktikplatser. För att möta lagstiftningens krav på praktik kan särskilda utbildningsplatser på vårdcentraler och utvalda kliniker vara av värde. För den obligatoriska praktiken behövs överenskommelser mellan landstingen och staten om bland annat handledarmedverkan. Finansieringsprincipen från 1993 (bil. 7 prop. 1993/04:150) gäller i huvudsak nytillkomna uppdrag till kommuner och landsting. I det här fallet gäller det tillämpning av en sedan länge gällande lagreglering. De aktuella grupperna kräver om man ser till hälso- och sjukvårdens hela omfattning en mycket begränsad insats. Riksrevisionen bedömde insatserna självfinansierande genom att andra kostnader för utbildning och rekrytering kan minska. Denna bedömning överensstämmer med erfarenheterna från projekten i Stockholms läns landsting, Västra Götalandsregionen och Region Skåne (se 8.6 nedan). 48

49 8.5 Fackliga konsekvenser Alla sökande bör ha bättre språkkunskaper än det som krävs idag. Det kan innebära att den initiala delen av processen förlängs för att den fortsatta delen av den kompletterande utbildningen och praktiken ska gå fortare och ge bättre möjligheter till en säker och tillfredsställande arbetssituation. Utbildningen och försörjningen är ett gemensamt ansvar för kommunerna, Arbetsförmedlingen, länsstyrelserna och den enskilde. Alla ska genomgå introduktionskurs samt kunskaps- och färdighetstest. Det innebär för vissa läkargrupper en ny process i och med att vägen via provtjänstgöring som enda kontrollfunktion kompletteras. För alla yrkesgrupper införs en introduktionskurs med författningskunskap m.m. som ska underlätta resten av processen. Den aktuella gruppen har i allmänhet varit i Sverige mer än två år innan högskolestudierna inleds, har inte kommit i första hand för att studera och har permanent uppehållstillstånd, vilket innebär att studiemedel kan utgå upp till 54 års ålder (Studiestödslagen; 1999:1395). Detta gäller såväl den föreslagna preparand- och introduktionskursen som kompletteringsutbildningen. Praktiktjänstgöringar är lagstadgade och bedöms både nödvändiga och värdefulla. Ansvars- eller anställningsformerna för praktiktjänstgöring är en fråga för staten, sjukvårdshuvudmännen och de fackliga organisationerna att komma överens om. För läkare, tandläkare, sjuksköterskor, apotekare och receptarier finns möjlighet till vikariatsförordnande eller förordnande med begränsat ansvar under praktiktjänstgöringen. 8.6 Ekonomiska konsekvenser Riksrevisionen beräknade (RiR 2011:16) att en snabbare etablering av akademiker med utländsk utbildning skulle vara samhällsekonomiskt mycket lönsam. I ett räkneexempel baserat på 700 invandrade akademiker skulle varje dags förkortning innebära en samhällsekonomisk vinst på 2 miljoner kronor. Volymen motsvarar ungefär det antal läkare som under året fick beslut om kompletterande utbildning. De kostnader som uppstår när Högskoleverket och Socialstyrelsen vidtar åtgärder för att korta ärendenas totaltider borde vara samhällsekonomiskt självfinansierade enligt Riksrevisionen (sid 91 RiR 2011:16). I utvärderingen av Stockholmsprojektet beräknades utbildningskostnaderna fram till legitimation för en student med svensk examen till 2,2 miljoner kronor i dåtidens penningvärde. Motsvarande kostnader för att en utländsk icke-specialistläkare skulle komma fram till legitimation beräknades till knappt en miljon och för en specialist knappa tvåhundra tusen kronor. En ekonomisk utvärdering gjordes även av projektet i Västra Götaland i samarbete med Handelshögskolan i Göteborg. För den deltagande gruppen läkare förkortades vägen till legitimation med i genomsnitt två år. Det samhällsekonomiska värdet beräknades till 150 miljoner kronor. Projektkostanden beräknades till fem miljoner och det samhällsekonomiska nettoresultatet blev därför 117 miljoner kronor i gällande penningvärde. 49

50 Under förutsättning att det finns en arbetsmarknad tycks det således som det ur nationellt perspektiv lönar sig att satsa resurser så att personal med examen utanför Europa kan erhålla svensk legitimation så snabbt som möjligt. De aktiva insatser som skett, sker och planeras av landstingen och Arbetsförmedlingen för rekrytering av hälso- och sjukvårdspersonal från andra länder tyder på att det finns ett nationellt intresse av att tredjelandspersonalen slussas in i sjukvården. Skärpta krav på kunskaper i svenska språket avser alla yrkesgrupperna. Kostnaderna faller i huvudsak på den enskilde. Kommuner, länsstyrelser och Arbetsförmedlingen har redan idag ett gemensamt ansvar att underlätta etableringen av migranter bland annat genom en bra språkundervisning. För det allmänna fordras ingen ny finansiering. Det är oklart huruvida utredningen om SFI-peng (Dir 2011:81) kan komma att påverka kommunernas möjlighet till gemensamma satsningar liknande den som kommunerna i Stockholms län etablerat. När det gäller introduktionskurser, kunskaps och färdighetsprov, kompletteringsutbildningar och evaluerande praktiktjänstgöring rör behov av ökad finansiering i huvudsak de tre stora grupperna läkare, sjuksköterskor och tandläkare. För övriga grupper med ett regelbundet men begränsat inflöde av sökande till exempel apotekare, veterinärer och biomedicinska analytiker finns redan idag tillfredsställande processer, som ansluter till de ordinarie programmen. I vissa fall kan individuella studieplaner vara rationellt och dessa kan betraktas som kompletteringsutbildning och omfattas av regeringens önskan om breddat underlag för kompletteringsutbildningarna. Antalet kan bedömas till färre än tio per år. När det gäller läkare ska alla enligt detta förslag genomgå kunskaps och färdighetstest (TULE). Idag är det läkare med begränsad erfarenhet som gör TULE-provet, de som har erfarenhet motsvarande svensk specialistexamen genomgår bara evaluerande provtjänstgöring. Det finns också en grupp sökande som inte blir godkända av Socialstyrelsen utan söker direkt till kompletteringsutbildning. Dessa examineras liksom alla andra i kompletteringsutbildningen redan idag som del i utbildningen. Det extra tillskottet av läkare kan bedömas till 180 sökande per år d.v.s. 300 totalt. För det behöver högskolorna ekonomisk kompensation. Det är Socialstyrelsen som idag handlar upp provet. Läkare liksom alla andra grupper deltar idag i obligatorisk kurs i författningskunskap med tentamen. Denna kurs omfattar alla oavsett tidigare erfarenheter utom de som går igenom kompletteringsutbildning där denna undervisning är integrerad. På begäran från både högskolorna och huvudmännen bör kursen i författningskunskap kompletteras med kurs i kulturkunskap samt en kortare språkkurs. Kursen föreslås vara obligatorisk för alla och för läkare omfatta 8 veckor (innehållet har beskrivits ovan). Den ersättning högskolorna har idag för kurser i författningskunskap för läkare behöver därför ökas. Det är idag Socialstyrelsen som upphandlar kurserna. Sjuksköterskor erbjuds idag kunskapsprov, som dock bara är teoretiskt. I linje med principen om likabehandling av yrkesgrupperna behöver det teoretiska kunskapsprovet utökas med en praktisk del. Det innebär för just detta moment ett ökat behov av resurser till högskolorna. Provet genomförs idag vid fyra högskolor, men alla ger inte prov varje gång. Kostnadsökningen kan jämfört med idag innebära en fördubbling. 50

51 Alla tandläkare gör redan idag kunskaps och färdighetsprov och evalueringspraktik. Vissa gör det efter Socialstyrelsens beslut som led i kompletterande utbildning, medan andra har det integrerat i kompletteringsutbildningen. Ökade resursbehov hänger därför samman med behovet av en längre kompletteringsutbildning, som bör kunna erbjudas. För samma volym sökande och en tredje termin för en mindre del rör det sig om en begränsad ökning. Skälet för en förstärkning av kompletteringsutbildningen har tidigare berörts och hänger samman med att det för tandläkare på vägen till legitimation inte krävs varken allmäntjänstgöring för dem med kort erfarenhet eller praktik för dem med längre erfarenhet, som väljer vägen via kompletteringsutbildning. Verksamhetsförlagd utbildning (VFU), praktiktjänstgöring och evaluerande provtjänstgöring ställer krav på ledande personer inom den praktiska kliniska verksamheten. Det gäller i första hand de tre stora yrkesgrupperna läkare, sjuksköterskor och tandläkare. Insatserna avser handledning, kontroll och värdering av de sökandes kompetens, färdigheter, omdöme, samverkansförmåga m.m. För detta fordras ersättning till handledarna. Idag omfattas inte eleverna i kompletteringsutbildningarna av ALF-avtalen mellan staten och huvudmännen. Det fordras därför antingen särskilda anslag till täckande av handledarkostnader via högskolornas ersättning för kompletteringsutbildningarna eller att även dessa elever inkluderas i de centrala avtalen. Kostnaden kan delvis bedömas utifrån skillnaden i ersättning per kursplats mellan den ordinarie utbildningen och den ersättning som utgår för kompletteringsutbildningarna. Ersättning för handledning under VFU gäller verksamheten och inte individerna; flera sökande kan tas omhand på en och samma arbetsplats. För praktik under pågående kurser och för verksamhetsförlagd utbildning bör staten alltså ersätta handledande enheter ekonomiskt. Försörjningen av den enskilde kan ske genom CSN-medel. För evaluerande praktiktjänstgöring, som inte är del av en högskoleutbildning, bör landstingen svara för ersättning till handledande enheter. Försörjningen av den enskilde är en fråga för landstinget, Arbetsförmedlingen och i sista hand kommunen. Socialstyrelsen bör enligt regeringen ha den samordnande rollen för statens räkning. Vad rollen innebär har redovisats ovan. Den rollen kan Socialstyrelsen inte upprätthålla inom de resurser, som idag avsatts för detta uppdrag. De konsekvenser av resursknapphet som kan avläsas redan idag är bland annat det kritiserade förhållandet att flera olika regelverk inte kommit på plats. Inte heller har ett tillfredsställande registreringssystem som underlag för statistik utvecklats. Det är också både för den enskilde och för samhället olyckligt att väntetider för validering och legitimationsbeslut i vissa fall är onödigt långa. Alla de problem som idag hänger samman med resursbrist är sådana som också Riksrevisionen fäst regeringens uppmärksamhet på. En reform, som i linje med regeringens intentioner ger Socialstyrelsen tydligare uppdrag, är inte genomförbar utan tillskott eller omfördelning av resurser. Med utgångspunkt från kostnaderna för nuvarande aktiviteter har kostnadsökningen per år beräknats till 15 miljoner. Till det kommer förslag till engångssatsningar för att få regelverk och uppföljningsinstrument på plats om sex miljoner. För den framtida fördelningen fordras bättre statistik än den som idag är tillgänglig samt överläggningar mellan staten och SKL om ansvarsfördelningen. Riksrevisionen har beräknat att projektet som helhet leder till bättre hushållning. Ökade initiala kostnader hämtas hem genom vinster som uppstår genom att tillvarata 51

52 befintlig kompetens och kapacitet. En samlad bild av uppskattningen av tillkommande kostnader redovisas i tabell 2. Åtgärd Intro.- kurs Prov Kompl.- utbildning VFU & praktik Leg Validering & upphandl. Social- Ansvar Hög- Hög- Hög- Högsk. & styrelsen skolan skolan skolan landsting Engångs Årligt 3 6,5 1,6 1,5 2 0,5 Socialstyrelsen Tabell 2. Uppskattning av tillkommande statliga kostnader i miljoner kronor per år för att förbättra legitimationsprocessen för personer med hälso- och sjukvårdsutbildning från tredjeland (beräkningsunderlag i bilaga 2). De förlängda högskoleutbildningarna kan innebära ökat behov av studiestöd. Kostnaden för detta har av flera anledningar inte beräknats bl.a. för att många sökande är anhöriginvandrare och inte familjeförsörjare och av det praktiska skälet att det saknas statistik inom området. 8.7 Behov av ändringar av regelverket Det ska nämnas att en omfattande analys har gjorts om möjligheterna att föra över ansvaret för språkutbildning, kompletterande utbildning och praktik till Arbetsförmedlingen. Motivet är att hela processen är en brygga till arbetsmarknaden (Se också Svenska för invandrare måste förändras i grunden, Björklund m.fl., DN ). Emellertid medger nuvarande lagstiftning inte en sådan lösning, som därför avförts, vilket också stöds av de argument som anförts för att Socialstyrelsen även fortsättningsvis ska ha huvudansvar. En hel rad lagar och förordningar utgör underlag för processerna till exempel förvaltningslagen ( 1986:223) när det gäller myndigheters möjlighet att samverka, högskoleförordningen (2010:543) när det gäller högskolornas uppdrag, studiestödslagen (1999:1395) när det gäller möjligheten att erhålla studiemedel, utlänningslagen (2005:716) och lagen om etableringsinsatser ( 2010:197) när det gäller stöd till vissa invandrare, skollagen 2010:800) när det gäller undervisningen i svenska. När det gäller kompletteringsutbildningarna finns dessa reglerade i förordningen om högskoleutbildning som kompletterar avslutad utländsk utbildning (2008:1101) och legitimationsprocesserna regleras i patientsäkerhetslagen (2010:659) och patientsäkerhetsförordningen (2010:1369). Till detta kommer ett flertal föreskrifter till exempel SOSFS 2000:6, som reglerar möjligheterna till förordnande av icke legitimerade läkare som vikarier. I budgetpropositioner och i vissa mer riktade propositioner har regeringen dessutom angett politikens färdriktning till exempel i Gränslös kunskap högskolan i globaliseringens tid (prop. 2008/09:175). Här föreslås inga nya åtaganden för kommuner och landsting endast en striktare tillämpning av gällande lagstiftning och finansieringsprincipen från 1993 är därför knappast aktuell. 52

53 Det grundläggande regelverket är omfattande och tydligt och under förutsättning att man anser att Socialstyrelsen ska ha helhetsansvar är ytterligare lagreglering inte nödvändig. De eventuella förändringar som bör ske kan utformas inom det gällande regelverket och i linje med regeringens intentioner. Emellertid har såväl regeringen som Riksrevisionen efterlyst föreskrifter från Socialstyrelsen som skulle reglera processerna till legitimation för personer med utbildning i hälso- och sjukvård från tredjeland. Sådana tydliga texter är både ur rättsäkerhetssynpunkt och som information till sökande och andra berörda angelägna. I dessa bör nu gällande och eventuellt ändrad praxis fastställas. Särskilt angeläget är att praxis för validering av utbildningar från tredjeland redovisas. Till föreskrifterna bör fogas informationstexter på flera språk. Socialstyrelsen har bemyndigats att ställa samman och fatta beslut om materialets innehåll och utformning, men det bör också kunna tillhandahållas av andra till exempel Arbetsförmedlingen samt universitet och högskolor. 9 GENOMFÖRANDE I denna utredning finns en analys av de svagheter i legitimationsprocesserna för tredjelandspersonal inom hälso- och sjukvården som bl.a. Riksrevisionen påpekat. För att förbättra förutsättningarna finns i utredningen ett antal förslag till utveckling. Några av dessa är sådana som redan tidigare framförts, några förutsätter breddad tillämpning av redan pågående aktiviteter och några förslag är principiella nyheter. Huvudfrågan har varit vilken myndighet som ska svara för den samordnande roll som Riksrevisionen efterlyst. Baserat på regeringens intentioner, gällande regelverk, jämförelser med våra grannländer samt dagens praxis är slutsatsen att Socialstyrelsen bör ges den överordnade rollen. Argumenten för och innehållet i rollen har redovisats i utredningen. Det är därför Socialstyrelsen som med utgångspunkt från utredningens förslag och efter lämplig remissbehandling av detta ska utforma detaljerna i form av föreskrifter och avtal. Med stöd av erfarenhet och den i och för sig bristfälliga statistiken bör Socialstyrelsen göra den verksamhetsmässiga och finansiella prognos som fordras för genomförandet. Myndigheten har redan idag i avsnitt 8.4. prop. 2008/09:175 fått det mandat som fordras för planering och genomförande av utredningens förslag till en snabbare och mer rättsäker legitimationsprocess för kvalificerad hälso- och sjukvårdspersonal med utbildning från tredjeland. För detta fordras tillskott eller omfördelning av resurser. En förväntad tidplan för processer kopplade till denna utredning kan bedömas leda till åtgärder i regleringsbrev eller liknande inför Socialstyrelsen bör därför planera för ett successivt genomförande av de nya processer, som verket i föreskrift har att fatta beslut om under 2013, så att dessa kan införas från och med

54 Bilaga 1. Flödesscheman över några legitimationsprocesser Som illustration till de presenterade förslagen ges här i schematisk version översikter över legitimationsprocesserna för läkare, tandläkare och sjuksköterskor. Här ges också förslag till vilka konsekvenser misslyckanden kan få och hur dessa kan fångas upp i en sammanhållen process där finansiering är samlad på en hand och samordning sker mellan den kompletterande utbildningen, kunskaps och färdighetsprov, kompletteringsutbildningar, VFU och praktik. Figur 1. Översikt över förslag till processer för läkare med utbildning från tredjeland. Jämfört med dagens modell tillkommer skärpta språkkrav, introduktionskurs och kunskapskontroll. 54

55 Figur 2. Översikt över förslag till processer för tandläkare med utbildning från tredjeland till svensk legitimation. Nytillkommet är bättre språkkurs och introduktionskurs. 55

56 Figur 3. Översikt över förslag till processerna för sjuksköterskor med utbildning från tredjeland till svensk legitimation. Nytillkommet är bättre språkkurs, introduktionskurs och komplettering av kunskapsprov med färdighetstest. 56