Vårdprogram för enterala nutritionskatetrar. enteral nutrition

Transkript

1 1 (34) Vårdprogram för enterala nutritionskatetrar och

2 2 (34) Innehåll Bakgrund... 3 Syfte... 3 Omfattning... 3 Ansvar... 3 Indikationer/ kontraindikationer för... 3 Ansvarsfördelning... 4 Inläggning av enterala nutritionskatetrar... 5 Nasogastrisk sond (NGS), flocare Percutan endoskopisk gastrostomi (PEG)... 7 Feedingjejunostomi Postoperativ dekompression av ventrikeln eller när det är tekniskt omöjligt att anlägga en PEG Hygien och hantering Läkemedelsadministration Nutrition Tillförsel av sondnäring Arbetsgång vårdavdelning Utvärdering/planering Dokumentation av nutritionsbehandlingen Toleransproblem Bilagor Bilaga 1: Skattning av energibehov Bilaga 2: Skattning av vätskebehov Bilaga 3: Val av sondnäring Bilaga 4: Lathund för droppräkning vid sondmatning med gravitationsaggregat... 2 Bilaga 5: Uppstartsschema av i gastrostomi eller nasogastrisk sond Långsam uppstart Medel uppstart Snabb uppstart med pump- eller gravitationsmatning Bolusmatning Bilaga : Uppstartsschema av i feedingjejunostomi Uppstart i feedingjejunostomi Bilaga 7: Ordinationsschema Referenser... 33

3 3 (34) Bakgrund Vårdprogrammet för enterala nutritionskatetrar och distribuerades i sin första version 97 och revideras årligen. Skriftlig patientinformation har utarbetats och vård- och omvårdnadsproblem för denna patientgrupp har minskat. För att få en mer samlad erfarenhet av de olika typerna av sonder och sondrelaterade problem fortsätter kirurgklinikens sondgrupp sitt arbete vid sidan av det nutritionsråd som startade sitt arbete 97. I kirurgiska klinikens videoarkiv finns filmer som visar inläggningsteknik, komplikationer och riskmoment. Här hittar du också vårdprogrammet med tillhörande patientinformation. Klicka här för att komma till videoarkivet. De olika sondtyperna finns på demonstrationstavlor placerade på övre gastrosektionens mottagning, kirurgavdelning 39, öronavdelning 42 samt på IVA. Syfte Syftet med vårdprogrammet är dels att uppnå enhetlig inläggningsteknik, materialval samt pre- och postoperativa rutiner vid inläggning av enterala nutritionskatetrar. Samt att uppnå enhetliga rutiner vad gäller nutritionsbehandlingen Omfattning Vårdprogrammet innehåller riktlinjer för inläggning av nasogastrisk sond, perkutan endoskopisk gastrostomi, gastroknapp, feedingjejunostomi. Det innehåller också nutritionsscheman och riktlinjer för hygien och hantering, läkemedelsadministration och vanliga toleransproblem. Dokumentet omfattar samtliga vårdavdelningar och mottagningar på Örebro Universitetssjukhus. Ansvar Respektive verksamhetschef ansvarar för att föreliggande riktlinjer blir kända inom respektive klinik. Respektive medarbetare ansvarar för att följa föreliggande riktlinjer utifrån sin profession. Indikationer/ kontraindikationer för Indikation Om patienten har en fungerande mag-tarmkanal, men av olika skäl inte kan tillgodose sitt energioch näringsbehov med mat och kosttillägg, bör ges. Eftersträva så långt det är möjligt att nyttja magoch tarmkanalen då näringen har en gynnsam effekt på tarmslemhinnan. Kontraindikationer Icke- fungerande mag- och tarmkanal, t.ex.: Total obstruktion Akut blödning i mag- och tarmkanalen Trauma Instabil cirkulation Praktiska och etiska kontraindikationer: Svårigheter att administrera sondnäring Etiska överväganden, exempelvis vid terminal vård

4 4 (34) Ansvarsfördelning Läkare Bedömning av om patienten har behov av. Val av nasogastrisk sond, PEG, gastroknapp eller feedingjejunostomi. Typ och mängd av sondnäring, vätskebehov, hastighet och matningssätt. Kan även ordineras av dietist. Dokumentation av sin del av nutritionsbehandlingen. Remiss till dietist vid behov av konsultation. Kan vara på grund av allergier, sjukdomstillstånd som påverkar energibehovet, toleransproblem, behov av förskrivning etc. Sjuksköterska Inläggning av nasogastrisk sond (NGS) skall normalt utföras av sjuksköterska efter läkardelegering. Ansvaret för att sjuksköterskan har inhämtat reell kunskap om inläggningsteknik, kunskap om indikationen för användandet av NGS samt kunskap om komplikationsrisker åvilar den medicinskt ledningsansvarige läkaren, det vill säga sektionschefen. Ändrar matningshastighet enligt aktuellt schema. Uppföljning av nutritionsbehandlingen inklusive vägning 1-2 gånger per vecka. Överrapportering till särskilt boende, kommun eller assistenter. Dokumentation av sin del av nutritionsbehandlingen Ordnar med nutritionspump. Ska lånas från köket, kvittera ut pumpen och skriv vem som skall ha den. Ska patient till ett vårdboende skall avdelning och telefonnummer stå. Patienten skall ha med sig kvittot, det ska följa pumpen. Medicinsk teknik har hand om servicen av pumpen. Uppgiften att iordningsställa och administrera sondnäring kan delegeras av respektive sektionsledare till undersköterska med reell kompetens. Delegationen utfärdas efter undervisning och skall vara skriftlig. Ett personligt delegeringsbeslut får inte delegeras vidare. Vid vård av patienter som har både matningssond i ventrikel eller tarm och intravasal kateter eller epiduralkateter är särskilda försiktighetsåtgärder nödvändiga för att undvika förväxling. Elever och studerande får inte självständigt utföra sondmatning av patient som även har intravasal kateter eller epiduralkateter. Dietist ansvarar efter remiss från vårdavdelning för Ordination av sondnäring samt uppföljning av nutritionsbehandlingen. Förskrivning av sondnäring. och tillbehör inför hemgång och därefter. Dokumentation av sin del av nutritionsbehandlingen.

5 5 (34) Inläggning av enterala nutritionskatetrar Nasogastrisk sond (NGS), flocare 10 Indikationer: Enteral nutrition som inte beräknas fortgå mer än 2-4 veckor. Dock kan flera patienter nutrieras på detta sätt under betydligt längre tidsperioder om de är nöjda med sitt sondsystem. Kontraindikationer: Patologiska förändringar i svalget eller esofagus som omöjliggör intubation av esofagus. Uttalad gastroesofageal refluxsjukdom Mekanisk ileus Material: Flocare 8 Ch/110 cm Antibiotikaprofylax: Ingen Inläggningsteknik 1. Patienten informeras om hur sondsättningen utförs och hur sonden ser ut. 2. Huvudändan höjs. 3. Xylocaingel anbringas i näsborren på den sida där förhållandena är vidast. Be patienten dra in luft via näsan så att bedövningsgelet kommer långt in i näskaviteten. 4. Testa så att ledaren i NGS glider lätt. Mät ut hur långt ned katetern skall föras. 5. För in sonden via näsan mot bakre svalget. Patienten bockar huvudet lätt framåt och sväljer samtidigt som hen känner att katetern når bakre delen av svalget. Samtidigt som patienten sväljer för man vidare katetern ned i esofagus. Detta steg kan underlättas om patienten får hålla en klunk vatten i munhålan eller suga upp en klunk vatten via sugrör från ett vattenglas. Vattnet sväljer hen samtidigt som man för katetern ned i esofagus.. När katetern är på plats avlägsnas ledaren och man kontrollerar läget genom att spruta in 20 ml luft. Man auskulterar samtidigt över ventrikeln med stetoskop och skall då höra ett tydligt bubbelljud. Hörs inte detta ljud får ej påbörjas. Vid tveksamheter om läget tillkalla patientansvarig läkare. I tveksamma fall rekommenderas röntgenkontroll innan start av. 7. Katetern fixeras med tejp utmed kinden, ovanför och bakom örat. Fixeringen skall vara stadig så att risk för ofrivillig utdragning av sonden undviks. Sonden får heller inte störa synfältet. Kontrollera så att tejpen sitter bra och inte irriterar huden. Observera så att inte trycksår vid näsborrarna uppstår.

6 (34) Komplikationer vid insättande av nasogastrisk sond Om sonden ligger i ventrikeln är största risken aspiration, vilket kan bli fatalt. Om man kan få sonden förbi pylorus ned till nedersta delen av duodenum minskar riskerna för aspiration. Detta läge nås i 40 %. Om katetern ligger i ventrikeln och man vill försöka att få den ned förbi pylorus kan man antingen: Be röntgen om hjälp att i genomlysning med mjuka ledare positionera om sonden. Via gastroskopi leda sonden rätt. Detta är tekniskt ofta ganska besvärligt då sonden dislocerar när gastroskopet dras upp. InjEry-Max 0,5 g i v gives 1 timme innan sondsättning preparatet stimulerar ventrikelmotiliteten. Obs! Kontraindicerat om patienter behandlas med fenytoin (Epanutin, Fenantoin eller Lehydan ) och/eller Cisaprid (Prepulsid ). Övriga komplikationer Oavsiktligt avlägsnande av NGS (0%) Ocklusion (10 %) Näsblödning Sond i trachea lungor Perforation av esofagus Postoperativa rutiner Vid nasogastrisk sond är det viktigt att innan varje måltid kontrollera att sonden ligger rätt. Spruta ner 20 ml luft i sonden. Man lyssnar samtidigt över epigastriet och hör tydligt att det bubblar om sonden ligger rätt. Under nutritionsdelen, samt bland bilagorna, finns lathundar för hur man skattar energi- och vätskebehov, val av sondnäring, utvärdering och dokumentation samt uppstarts- och ordinationsscheman. De vanligaste toleransproblemen härrör inte från valet av sondnäring utan påverkas av andra faktorer, se tabell på sidan 22. Om problem kvarstår kan man behöva byta sondnäring, kontakta då dietist eller läkare. Remiss kan skrivas till dietist vid behov av bedömning eller ordination av sondnäring. Dietisten ansvarar efter remiss för att ordinera och förskriva sondnäring, sondsprutor och droppaggregat samt är den som patienten/vårdpersonalen kan vända sig till vid sondpreparatrelaterade biverkningar och problem. Vid matningstillfällena skall 50ml kroppstempererat vatten sprutas i sonden före och efter. Patientinformationsbroschyren Information till dig som får sondnäring genom nasogastrisk sond finns på endoskopimottagningen och ska delas ut till patienten. I häftet ska finnas uppgifter om vilken läkare som lagt in PEG:en samt inläggningsdatum.

7 7 (34) Percutan endoskopisk gastrostomi (PEG) Boston Scientific Standard PEG 20 Fr Länk till PEG-remiss Om patient behöver under en längre tid (> 4 - veckor ) bör man överväga om en gastrostomi ska anläggas. Dokumentera vilken sorts kateter som används. En PEG kan börja användas samma dag som den sätts. Indikationer Sväljningssvårigheter p.g.a. hjärnblödning/infarkt (obs att PEG är att föredra framför nasogastrisk sond för dessa patienter) ÖNH tumörer Esofaguscancer Nutrition efter trauma och vid långa postoperativa förlopp Dekompression av ventrikeln Kontraindikationer Ej dilaterbar stenos i esofagus Intraabdominell infektion Ascites Koagulopatier Anorexia nervosa Mb Crohn Relativa kontraindikationer: Svårigheter att lokalisera ljuskäglan genom bukväggen exempelvis vid omfattande kirurgi i övre delen av buken. Det skall framgå i remissen om patienten är opererad i övre delen av buken eller ej. Material Boston Scientific Standard PEG, 20 Fr. Freka PEG, 20 Fr (till oroliga och plockiga patienter där det finns risk att patienten själv drar ut sin PEG). PEG:arna finns på endoskopimottagningen i rummet märkt Rullmaterial. Antibiotikaprofylax När PEG anläggs med pull-through teknik finns en ökad risk för sårinfektion genom att stickkanalen kontamineras med patientens munflora. Dessa sårinfektioner är ibland svårbehandlade och kan leda till att gastrostomin måste avlägsnas. Antibiotikaprofylax har i vissa studier visat sig kunna reducera frekvensen av dessa infektionskomplikationer och vi har därför valt att alltid ge profylax vid anläggande av PEG. Profylax ges till alla patienter som inte redan har pågående adekvat antibiotikabehandling av annat skäl. Efter anläggande av PEG ges 20 ml Bactrim, oral lösning, i PEG:en. Vid allergi mot Trimetoprim-Sulfa: Dalacin 00 mgi v (150 mg/ml = 4 ml). Munhygien Det är viktigt med noggrann munhygien som utförs på vårdavdelningen dagen innan inläggning av PEG och dagligen därefter. Svampinfektioner i munhåla och svalg samt intorkade membraner och plaque skall vara avlägsnade för att inläggning av PEG kan bli aktuell.

8 Inläggningsteknik Uppdukning: 8 (34) 1. PEG set 2. Sterila handskar 3. Tvättkopp 4. Tvättkompresser med Klorhexidinsprit 5. Spruta. Sprutspets, (intramuskulär nål) I de allra flesta fall kan PEG läggas i lokalbedövning på endoskopimottagningen. Vid behov ges premedicinering inj Petidin 50 mg/ml dosering 1 mg/kg im. Inläggningen av PEG bör ske av ett tränat team så att ingreppet sker under kortaste tänkbara tid. Risken för aspiration reduceras ju kortare tid proceduren tar. Om man bedömer att aspirationsrisken ändå är överhängande bör patienten vara sövd och intuberad under ingreppet. Läkemedel tillgängliga vid PEG inläggning Inj. Midazolam 5 mg/ml (är detsamma som Dormicum) Inj. Petidin 50 mg/ml Inj. Carbocain 5 mg/ml Inj. Lanexat 0,1 mg/ml (För reversering av Midazolameffekten vid behov). Många av patienterna som får PEG är mycket känsliga för benzodiazepiner och bör därför ges Midazolam med stor försiktighet. Övervakning: Puls och blodtryck kontrolleras innan PEG inläggningen Pulsoximeter Syrgas ges via näskateter 5 l/min Sug tillgänglig Innan PEG inläggs utföres en fullständig endoskopisk undersökning av esofagus-ventrikel och duodenum.

9 9 (34) Förberedelser 1. Kontrollera setet och gastroskopets funktion. 2. Tvätta bukhuden och klä in med hålduk. 3. För ned gastroskopet, blås upp ventrikeln. 4. Rikta ljuskäglan mot önskad punkt där PEG:en skall placeras. Endoskopisten skall tydligt se en inbuktning i ventrikeln där assistenten trycker på bukhuden. Placera PEG:en där ljuskäglan syns bäst. Markera med spritpenna var PEG:en skall inläggas. 5. Lokalbedöva och med den tunna bedövningsnålen kontrolleras riktning och punktionsdjup. Vid detta moment utför man aspirationsrörelser med sprutan och om man innan nålen syns i ventrikeln får luft i sprutan finns risk för att man punkterat colon på sin väg in mot ventrikeln. Lägg ett 5 mm hudsnitt. Om ingen luft kan aspireras och nålen syns tydligt i ventrikeln punkterar man i identisk riktning med Seldingerkanylen.. Seldingerkanylen sticks in i ventrikeln. 7. Polypektomisnaran lägges runt seldingerkanylen varefter loopwiren matas in i ventrikeln och fångas med polypektomisnaran. 8. Gastroskopet och polypektomisnaran med vidhängande loopwire drages upp och ut genom patientens mun. 9. PEG och loopwirens öglor kopplas samman.

10 10 (34) 10. PEG:en dras ned i ventrikeln och katetern ut genom bukväggen. När dilatationsdelen på PEG-slangen dras genom bukväggen håller man ett mottryck med fingrarna. Utför detta moment raskt. 11. Kontrollera kateterns läge genom avståndsmarkeringen på PEG-slangen notera detta läge i journalen. Att gastroskopera en andra gång för att kontrollera läget är onödigt och ökar endast risken för aspiration särskilt om inte ventrikeln och duodenum är tömd på luft i samband med inläggandet av PEG:en 12. Trä på fästplattan och spänn PEG:en lagom mycket så att ventrikeln tältas upp mot bukväggen. Undvik överdrivet drag då risk för nekros av ventrikelväggen finns. 13. Klipp PEG slangen till lagom längd. Kirurgiska komplikationer Peristomal infektion (3-15%) Läckage Ocklusion av slangen Blödning Nekrotiserande fasciit Gastrocolisk fistel Aspirationspneuomoni Trycknekros i buk/ventrikelvägg Kemisk peritonit orsakad av en självbegränsad lokaliserad buksmärta efter PEG inläggning är mycket vanligt. Upp till 40 % känner av detta, vilket ofta orsakas av ett minimalt läckage av ventrikelvätska med åtföljande lokaliserad peritonit och pneumoperitoneum. De allvarliga komplikationerna (trycknekros, dislokation av sonden, tubvandring och fasciit) orsakas oftast av för högt tryck av PEG:en mot bukväggen. Mindre komplikationer Större komplikationer Mortalitet Öppen gastrostomi 1 % 13 % 1-3 % PEG 13 % 3 % 1 %

11 11 (34) Postoperativa rutiner Patienter som får PEG är ofta gamla och sjuka och bör vanligen ligga kvar på sjukhuset ett eller flera dygn så att man kan se till att gastrostomin och nutritionen fungerar ordentligt redan från början. Under nutritionsdelen, samt bland bilagorna, finns lathundar för hur man skattar energi- och vätskebehov, val av sondnäring, utvärdering och dokumentation samt uppstarts- och ordinationsscheman. De vanligaste toleransproblemen härrör inte från valet av sondnäring utan påverkas av andra faktorer, se tabell på sidan 22. Om problem kvarstår kan man behöva byta sondnäring, kontakta då dietist eller läkare. Remiss kan skrivas till dietist vid behov av bedömning eller ordination av sondnäring. Dietisten ansvarar efter remiss för att ordinera och förskriva sondnäring, sondsprutor och droppaggregat samt är den som patienten/vårdpersonalen kan vända sig till vid sondpreparatrelaterade biverkningar och problem. Vid matningstillfällena skall 50ml kroppstempererat vatten sprutas i sonden före och efter. Patientinformationsbroschyren Information till dig som får sondnäring genom PEG finns på endoskopimottagningen och ska delas ut till patienten. I häftet ska finnas uppgifter om vilken läkare som lagt in PEG:en samt inläggningsdatum. Gastroknapp Gastroknapp är en kosmetiskt fördelaktig och praktisk matningskateter. PEG kan ersättas med gastroknapp tidigast veckor efter att PEG inlagts. Bytet sker polikliniskt vid kirurgmottagningen. Indikationer Oklara patienter som ofta drar bort PEG:en Patienter som önskar kosmetiskt och praktiskt fördelaktigare matningssystem. Kontraindikationer Material MEDA MIC -Key 18 Fr. Dessa finns på kirurgmottagningen i olika längder 1,2-5,0 cm. Antibiotikaprofylax: Ingen

12 12 (34) Inläggningsteknik Olika PEG varianter: Patienter från andra landsting kan ha andra typer av PEG inlagda. Vissa av dessa är Tractionremovable men andra inte går att avlägsna genom drag. Det beror på hur ventrikeldelen av slangen är utformad. På övre gastrosektionens mottagning finns en plansch med olika PEG-typer uppsatt. Där kan man se hur PEG:arna är konstruerade och om de kan avlägsnas genom drag eller genom endoskopimanöver. Avlägsnande av PEG: Freka PEG För de patienter som har en Boston Scientific PEG gäller följande: 1. Informera patienten om att han/hon kommer att känner en övergående smärta vid stomat då PEG:en dras bort. 2. Lokalbedöva kring stomat vid behov. 3. Dra i PEG-slangen. 4. Täck stomat med torrt förband. Patienter som har en Freka PEG, 20 Fr 1. PEG:en går ej att dra ut. Man gastroskoperar patienten och med polypsnara som läggs kring slangen avlägsnas PEG:en. 2. I vissa fall kan det vara medicinskt motiverat att enbart klippa PEG slangen och peta in den avklippta slangen med stopplattan i magsäcken. Detta fungerar oftast utmärkt men man måste då noggrant informera patient och anhörig om att det finns en liten risk för att stopplattan kan ge ileus om passagehinder finns i tarmen t.ex. divertikulit/adherenser mm. Mätning av stomakanalens längd: Insättning av knappen: 1. Doppa stomimätarens ände med en mugg med kranvatten. 2. För stomimätaren genom stomat in i ventrikeln med patienten stående. 3. Fyll ballongen med 5 ml vatten. 4. Drag försiktigt i stomimätaren tills du känner ballongen mot ventrikelns insida. 5. För ner den vita plastskivan mot bukväggen.. Läs av markeringen på ovansidan av plastskivan. Tjockleken på plastskivan ger automatiskt en rörelsemån på 1-3 mm och är att betrakta som god passning. 7. Upprepa steg 4- med patienten i liggande ställning. 8. Medelvärdet av de båda mätningarna ger den rätta skaftlängden på MIC- Key. 9. Töm ballongen och ta ut stomimätaren. 1. Packa upp MIC-Key och fyll ballongen med 5 ml koksalt med hjälp av en spruta med luerfattning. Om ballongen är asymmetrisk, rulla den försiktigt mellan fingrarna tills den jämnar ut sig. 2. Töm ballongen. 3. Doppa slangänden i vatten och för in den genom stomat med roterande rörelser. 4. Fyll med 5 ml NaCl. 5. Kontrollera att ingen magvätska läcker ut ur stomat. Cirka 1-3 mm rörelsemån upp och ner är att betrakta som god passning.. Vid läckage fyll på 2 ml, dock till högst 10 ml som är ballongens maxvolym.

13 13 (34) Postoperativa rutiner Patienten får med sig matningskatetrar och får ta kontakt med kirurgmottagningens sondansvariga sjuksköterska, tfn , då fler önskas. Matningsslangarna har blå adapter. Knappens ballong spricker vanligen efter 3-4 månader vilket innebär att man måste byta knappen ggr/år. Byte sker först när knappballongen spricker. När ballongen brister och knappen ramlar ut informeras patienten/anhöriga om att sätta tillbaka knappen och tejpa fast den mot huden samt ta kontakt med sondsköterskan på kirurgmottagningen USÖ. Med instruktion av anhörig/patient eller distriktssköterskan kan byte av gastroknappen ske hemma/ vårdinrättning. Under nutritionsdelen, samt bland bilagorna, finns lathundar för hur man skattar energi- och vätskebehov, val av sondnäring, utvärdering och dokumentation samt uppstarts- och ordinationsscheman. De vanligaste toleransproblemen härrör inte från valet av sondnäring utan påverkas av andra faktorer, se tabell på sidan 22. Om problem kvarstår kan man behöva byta sondnäring, kontakta då dietist eller läkare. Remiss kan skrivas till dietist vid behov av bedömning eller ordination av sondnäring. Dietisten ansvarar efter remiss för att ordinera och förskriva sondnäring, sondsprutor och droppaggregat samt är den som patienten/vårdpersonalen kan vända sig till vid sondpreparatrelaterade biverkningar och problem. Vid matningstillfällena skall 50ml kroppstempererat vatten sprutas i sonden före och efter. Patientinformationsbroschyren Information till dig som får sondnäring via gastroknapp finns på endoskopimottagningen och ska delas ut till patienten. I häftet ska finnas uppgifter om vilken läkare som lagt in PEG:en samt inläggningsdatum. Patient får även med sig plånbokskortet som är ett litet kort att bära med sig där information om gastroknapp, inläggningsdatum och PAL finns noterat. tillhandahåller och svarar tills vidare för kostnaderna för gastroknapparna och nutritionsslangarna. Nya knappar och matningsslangar sändes efter från kirurgmottagningens sondsköterska på telefon

14 Feedingjejunostomi 14 (34) Freka FCJ Set Fr 9 Indikationer Ventrikelresektioner med esofagojejunostomi Perforeratulcus Esofagusresektioner Pancreasresektioner inkl Whipple Kontraindikationer Mekanisk ileus. Material NutriciaJejunokath 1 mm diameter och 50 cm lång. Till varje sondförpackning finns skriftlig information till avdelningen som visar hur sonden ser ut. Antibiotikaprofylax Inf Eusaprim 10 mlx1, Inf Flagyl 1gx1. Vid Trimetoprim-Sulfa allergi: ge Doxyferm 400 mgx1 i stället för Eusaprim. Inläggningsteknik 1. Lämpligaste punktionsstället ligger i den mittersta tredjedelen av den linje som sammanbinder navel och revbensbåge. 2. Efter avslutad operation, ta splitkanylen som ej har mandrin och stick snett genom bukväggen. För sedan ner katetern genom kanylen och in i buken.

15 15 (34) 3. Dra tillbaka, öppna och avlägsna sedan splitkanylen. 4. Jejunostomikatetern skall som regel placeras i tarmlumen, cirka cm distalt om Treitz ligament eller cm distalt om den mest distala anastomosen. Det är viktigt att avståndet mellan katetern och Treitz ligament är så kort som möjligt. 5. Sätt en tobakspungssutur med resorberbart material kring punktionsstället. Sträck sedan tarmen som valts ut för tunnelering. Använd splitkanylen med tillbakadragen mandrin för punktion.. För fram den trubbiga mandrinen genom kanylen och skjut båda genom submukosan. Gör en tunnelering på 4- cm i distal riktning. 7. Avlägsna mandrinen och stick kanylen genom mukosan in i lumen med den skarpa kanylen. 8. För in katetern genom splitkanylen i tarmlumen ca 20 cm. Avlägsna splitkanylen. Knyt tobakspungssuturen och använd samma tråd för att sy upp katetern mot främre bukväggen. Sätt sedan minst 4 enstaka suturer mellan tunntarmen och främre bukväggen på ömse sidor om det ställe på tunntarmen som katetern går in. 9. Sy fast fästplattan med två suturer på bukväggen. Testspola katetersystemet innan buken sluts.

16 1 (34) Kirurgiska komplikationer vid jejunostomi Ocklusion av katetern Dislokation av katetern Läckage Ileus Knickbildning/knutbildning på katetern Sårinfektion Postoperativa rutiner När sondnäringen kommer direkt in i jejunum är patienten känsligare för att hög tillförselhastighet. Maxhastigheten som tolereras brukar vara 125 ml/h. När patient har en feedingjejunostomi så trappas sondnäringen alltid upp enligt ett specifikt upptrappningsschema, se bilaga. Sänd med schemat med patientens journal för information till patientansvarig sköterska på vårdavdelningen. Vid matningstillfällena skall 10-20ml kroppstempererat vatten sprutas i feedingjejunostomin före och efter. Under nutritionsdelen, samt bland bilagorna, finns lathundar för hur man skattar energi- och vätskebehov, val av sondnäring, utvärdering och dokumentation samt uppstarts- och ordinationsscheman. De vanligaste toleransproblemen härrör inte från valet av sondnäring utan påverkas av andra faktorer, se tabell på sidan 22. Om problem kvarstår kan man behöva byta sondnäring, kontakta då dietist eller läkare. Remiss kan skrivas till dietist vid behov av bedömning eller ordination av sondnäring. Dietisten ansvarar efter remiss för att ordinera och förskriva sondnäring, sondsprutor och droppaggregat samt är den som patienten/vårdpersonalen kan vända sig till vid sondpreparatrelaterade biverkningar och problem.

17 17 (34) Postoperativ dekompression av ventrikeln eller när det är tekniskt omöjligt att anlägga en PEG Material: Kendall Kangaroo 20 Fr Inläggningsteknik Plattan förs ned mot huden utan överdrivet tryck. En liten kompress läggs mellan plattan och huden. Det är viktigt att kontrollera hudområdet kring katetern så att inte lokala infektioner uppstår. Dagligen tvättas området med tvål och vatten och torkas noggrant. Markera på katetern med permanent tuschpenna där katetern passerar hudnivån. Det kan hända att ventrikelperistaltiken greppar tag i den uppblåsa ballongen och matar ned den i bulben, därför bör man kontrollera att plattan inte ändrar läge. Om kateterballongen hamnar i bulben kan patienten utveckla symtom på hög ileus med profusa kräkningar. Lägeskontroll måste då göras med efterföljande lägeskorrigering. Anläggs under operationen i antrumnivå. Katetern dras genom omentet som även sys som täckning över gastrostomiplatsen. Dubbla tobakspungssuturer sätts innan ballongen fylls med 10 ml koksalt. Kontrollera att ballongen inte perforerats innan buken sluts samt att det går lätt att spola genom katetern. Postoperativa rutiner Gastrostomikatetern bör vara öppen i minst 3 dygn kopplad till påse. Patientinformation finns på webben under enterala sonder. Dras tidigast 3 veckor postoperativt. Dragningsrutinerna finns med på patientinformationen. Patienten kommer fastande till distriktssköterskemottagningen alt kirurgmottagningen och får efter dragningen stanna för observation 1 timme. Stomat täcks med torrt förband och sluter sig snabbt. Patienten får efter dragningen av gastrostomin äta som vanligt.

18 18 (34) Hygien och hantering Aseptisk teknik är av största vikt vid hantering av enterala nutritionsprodukter. Oöppnad förpackning med sondnäring förvaras i rumstemperatur. Hängtider för sondnäringen Fabrikstillverkad sluten förpackning med sondnäring har en hängtid på 24 timmar i rumstemperatur om kopplingen mellan patient och sondnäringspåse ej bryts. Förpackning med återförslutande membran kan förvaras i rumstemperatur i 24 timmar efter öppnandet även om kopplingen mellan patient och sondnäringspåse bryts. Övriga öppnade förpackningar förvaras max 4 timmar i rumstemperatur. Aggregat Vid intermittent tillförsel byts aggregatet efter varje matningstillfälle. Vid kontinuerlig tillförsel byts aggregatet minst en gång per dygn. Sondspruta Sondsprutan är en engångsartikel och får inte återanvändas. Skötsel av matningsslangar till knapp Matningsslangen är en engångsartikel och får inte återanvändas. Läkemedelsadministration Läkemedelstillförsel via tunn sond medför risk för stopp i sonden. Använd mixtur/lösning om det finns. Om tabletter skall ges måste dessa krossas och finfördelas och lösas i 50 ml kroppstempererat vatten. Första gången som finfördelade tabletter ges via nasogastrisk sond skall man testspruta blandningen genom en nasogastrisk sond som ska finnas tillgänglig i medicinförrådet. Inga tillsatser får göras till sondnäringen, då ändras osmolariteten. Pluggar lösningen igen sonden skall man rådgöra med patientansvarig läkare om hur läkemedlet bäst administreras. Slamma upp med tillräcklig mängd vätska. Spola med ml vatten innan och efter sondmatning samt innan och efter att medicin tillförts.

19 19 (34) Nutrition Typ av sondnäring, mängd och hastighet ordineras av läkare eller dietist. Start av sondnäring sker oftast med pump. Vid högre hastigheter kan man ofta övergå till gravitationsmatning eller bolusmatning, se respektive uppstartsschema. Vilken uppstartshastighet som är lämplig beror på hur patienten ätit innan den enterala nutritionen startas, se arbetsgång på vårdavdelning. Val av sondnäring sker utifrån vilket energibehov patienten har. Vid långsam upptrappning tar det längre tid innan energibehovet täcks och par kan behöva användas som komplement. Vid nasogastrisk sond är det viktigt att innan varje måltid kontrollera att sonden ligger rätt. Spruta ca 20 ml luft i sonden och lyssna samtidigt med stetoskop över magsäcken Retentionskontroll bör göras vid långsam uppstart eller vid retentionsbesvär. Detta görs en halvtimme innan nutritionsstarten öppnas sonden för att vara öppen i dränageläge. Man kontrollerar ventrikelretentionen, dvs. hur mycket sondvälling som ligger kvar i ventrikeln. Om denna volym överstiger 300 ml - stäng sonden och gör uppehåll i 4 timmar följt av en ny retentionskontroll innan man fortgår med EN. Är ventrikelretentionen fortsatt över 200 ml fortsatt tarmvila och invänta läkarbeslut. Ventrikelpropulsiva läkemedel kan öka toleransen. Om problem med retention, prova med inj Primperan 10 mg x 3 iv. Matningshastigheten är den viktigaste faktorn för att öka toleransen. Vid illamående, kräkning och uppkördhet ska tillförselhastigheten omedelbart minskas. Backa vid behov ett steg i respektive uppstartsschema. När symtomen avklingar ökas hastigheten enligt schema. Patientens läge är av stor betydelse för att förbättra toleransen och minska risken för komplikationer. Om möjligt ska patienten sitta upp under matningen, annars höj huvudändan på sängen med grader. Det är viktigt med god munhygien för att förhindra svampinfektion och karies. Munhygien ska utföras dokumenteras morgon och kväll. Ge ej för kall sondnäring. Om den stått i kylskåp så värm den t.ex. i lite vattenbad. Tillförsel av sondnäring Matning med nutritionspump Nutritionspumpen säkerställer kontinuerlig tillförsel vid hastigheter lägre än 100 ml/h. Detta är viktigt om patient är undernärd, varit fastande i mer än tre dygn eller om man av andra skäl vill gå försiktigare fram. När pump inte längre är nödvändigt kan man övergå till gravitations- eller bolusmatning, vilket ger mer frihet. Gravitationsmatning Gravitationsaggregat med droppkammare används. Hastigheten kontrolleras genom att räkna antalet droppar, se lathund för droppräkning vid sondmatning med gravitationsaggregat. Kan användas i hastigheter över 100ml/h. Kan användas från start om patient ätit fram tills att den enterala nutritionen påbörjas. Bolusmatning Innebär att matningen sker med hjälp av en sondspruta under cirka minuter och att mängden vanligtvis motsvarar en måltid. När man kommit upp i 100 ml/h kan man helt eller delvis övergå till bolusmatning. Kan användas från start om patient ätit fram tills att den enterala nutritionen påbörjas

20 20 (34) Arbetsgång vårdavdelning Klicka på rubriken för mer information, denna information finns också som bilaga längst bak i vårdprogrammet. 1. Skattning av energibehov (bilaga 1) 2. Skattning av vätskebehov (bilaga 2) 3. Val av sondnäring (bilaga 3) 4. Uppstart enligt schema utifrån patientens tidigare matintag (bilaga 5-) Undernärda patienter har vanligtvis någon form av näringsbrist. Detta gör att tarmslemhinnan kan vara extra känslig varför volym och hastighet bör anpassas efter patientens förutsättningar. Långsam uppstart Används för patienter som varit fastande i mer än tre dygn, oavsett om patienten är under-, normaleller överviktig. Används när patient bedöms vara undernärd eller där man av andra skäl bedömer att en mycket försiktig uppstart är av värde. Medel uppstart Används för patienter som inte varit fastande i mer än tre dygn, men som under längre tid täckt mindre än hälften av sitt energibehov per os. Snabb uppstart Används för patienter som täckt mer än hälften av sitt energibehov per os fram till att den enterala nutritionen påbörjas. Uppstart via feedingjejunostomi Används för patienter som får näringen direkt i jejunum. Utvärdering/planering Utvärdering om nutritionsbehandlingen överrensstämmer med uppsatt mål skall göras regelbundet och omfattar: Bedömning av intag i relation till behov. Uppföljning av vikt 1-2 gånger/vecka och andra variabler som är viktiga vid nutritionsbehandlingen Eventuellt ny ordination och/eller förändring av det uppsatta målet (t.ex. på grund av fortsatt viktnedgång, toleransproblem). Patienter med total (= som enda näringskälla) under lång tid (månader år), bör bedömas regelbundet vad gäller eventuella tecken på näringsbrist. Alla beräkningar av energibehov är skattningar och en enskild individs behov kan ändras över tid samt kan avvika från andras. Vid behov av konsultation eller förskrivning av sondnäring inför hemgång; remiss till dietist.