OPERATIONSSJUKSKÖTERSKANS UPPFATTNING OM PATIENTSÄKERHET INOM PERIOPERATIV OMVÅRDNAD

Transkript

1 OPERATIONSSJUKSKÖTERSKANS UPPFATTNING OM PATIENTSÄKERHET INOM PERIOPERATIV OMVÅRDNAD EN INTERVJUSTUDIE MARIE JÖNSSON Omvårdnad; Examensarbete för magister Examen 15hp Masterprogram i Omvårdnad 120 hp Januari-Maj 2019 Malmö universitet Hälsa och samhälle Malmö

2 OPERATIONS- SJUKSKÖTERSKANS UPPFATTNING OM PATIENTSÄKERHET INOM PERIOPERATIV OMVÅRDNAD EN INTERVJUSTUDIE MARIE JÖNSSON Jönsson, M. Operationssjuksköterskans uppfattning om patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad. En intervjustudie. Examensarbete i Omvårdnad 15 högskolepoäng, Avancerad nivå-magister. Malmö universitet: Hälsa och samhälle, institutionen för Vårdvetenskap, Bakgrund: Enligt Socialstyrelsens drabbas ca patienter eller 8% av alla i den somatiska sjukhusvården av en vårdskada. En vårdskada är en undvikbar skada och patientsäkerhet är då att skydda patienten mot denna skada. En operationsavdelning är en komplex enhet med högteknologisk utrustning där många specialiteter och yrkeskategorier ska samordnas och arbeta i team för att patienten ska få en säker vård. Operationssjuksköterskan ska arbeta för en god och patientsäker perioperativ omvårdnad. Kärnan i operationssjuksköterskans omvårdnadsarbete är att säkerställa patientens säkerhet under operation och att arbeta förebyggande genom att tänka på allt som kan gå fel under en operation. Men vad som tillhör operationssjuksköterskans ansvarsområde och hur vederbörande kan säkerställa patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad behöver belysas och analyseras bättre. Syfte: Att belysa operationssjuksköterskans uppfattning om patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad i en svensk kontext. Metod: Kvalitativa semistrukturerade intervjuer genomfördes med 14 operationssjuksköterskor på ett mellanstort sjukhus i Södra Sverige. Intervjuernas innehåll analyserades med innehållsanalys. Resultat: Följande kategorier framkom i resultatet; Klinisk kompetens, Kommunikation, Vårdmiljö och Kompetensutveckling med elva underkategorier. Dessa kategorier reflekterade hur operationssjuksköterskorna uppfattade patientsäkerhet i förhållande till sin roll och ansvarsområden inom den perioperativa omvårdnaden. Slutsats: Resultatet indikerar att operationssjuksköterskan uppfattar att det huvudsakliga ansvarsområdet inom perioperativ omvårdnad är hygien och att bevara steriliteten och inom detta område försöker arbeta för att förhindra vårdskador och ge patienten en säker vård. Det finns dock omständigheter i organisationen på operationsavdelningen, i teamet och bristande respekt för operationssjuksköterskans kompetens som försvårar det arbetet. 2

3 Nyckelord: innehållsanalys, operationssjuksköterska, patientsäkerhet, perioperativ omvårdnad, uppfattning 3

4 OPERATING THEATRE NURSES PERCEPTIONS OF PATIENT SAFETY IN PERIOPERATIVE NURSING AN INTERVIEW STUDY MARIE JÖNSSON Jönsson, M. Operating theatre nurses perceptions of patient safety in perioperative nursing. An interview study. Degree project in Nursing, 15 Credit Points, One- Year Master. Malmö University: Health and Society, Department of Care Science, Background: The National Board of Health and Welfare estimates that patients or 8% of all patients in the somatic hospital care are affected by health care errors. A health care error is an avoidable damage and patient safety are defined to protect patient against damage. An operation theatre is a complex environment with advanced technical equipment. Interdisciplinary groups of health professionals work together in teams to deliver safe care for the patients. The operating theatre nurse shall work to give the patient safe perioperative nursing. The core of their work is to ensure patient safety during surgery, managing risks and preventing harm. However, to analyse and illuminate the responsibility of the operating theatre nurses work to secure patient safety during perioperative nursing seems to be scarcely investigated. Aim: The aim of this study was to illuminate the operating theatre nurses perceptions of patient safety in perioperative nursing in a Swedish context. Method: Qualitative semi structured interviews were conducted with 14 operating theatre nurses in a hospital in the South of Sweden. The data was analysed using content analysis. Results: These categories were identified in the results; clinical competence, communication, care environment and skills development with eleven subcategories. These categories reflected how the operating theatre nurses perceived patient safety related to their role and responsibility in perioperative nursing. Conclusion: The result indicates that these operating theatre nurse perceive that the main responsibility in perioperative nursing is hygiene and to preserve sterility. Furthermore, work to prevent health care error and to give the patient safe care. There are circumstances in the organisation of the operation theatre, in the team and lack of respect for the operating theatre nurses competence that complicates that work. Keywords: Content analysis, Operating theatre nurse, Patient safety, Perceptions, Perioperative nursing 4

5 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Introduktion 6 Bakgrund 7 Perioperativ omvårdnad och operationssjuksköterskans roll 7 Säker vård och samverkan i team 8 Teamarbete på operation 9 Syfte 10 Metod 11 Studieplats 11 Urval 11 Datainsamling 11 Dataanalys 12 Etiska aspekter 13 Förförståelse 13 Resultat 13 Klinisk kompetens 13 Kommunikation 17 Vårdmiljö 22 Kompetensutveckling 25 Diskussion 27 Metoddiskussion 27 Resultatdiskussion 28 Slutsats 31 Referenser 33 Bilagor Bilageförteckning 36 5

6 INTRODUKTION Vårdskador innebär både ett onödigt lidande för patienten och är en stor ekonomisk utgift för sjukvården i Sverige. Enligt en journalgranskning av Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) drabbades ,8% av alla patienter i Skåne av en vårdskada jämfört med 7 % för hela landet. Varje undvikbar vårdskada är ett misslyckande för sjukvården. En vårdskada kan vara en sårinfektion i samband med operation som är den näst vanligaste vårdrelaterade infektionen i Sverige (SKL 2018). Patientsäkerhetslagen (2010:659) definierar i kap 1 paragraf 5; Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med Hälsooch sjukvården. Med patientsäkerhet avses då i denna lag (PSL 2010:659) skydd mot vårdskada. En av kärnkompetenserna för specialistssjuksköterskan är att bedriva säker vård (Cronenwett m.fl. 2009). Specialistsjuksköterskan kan enligt Cronenwett m.fl. (2009) bidra till säker vård genom att verka för att avvikelser och risker rapporteras, analyseras, åtgärdas och följs upp. Enligt kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska inom operationssjukvård (Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening 2011) ska operationssjuksköterskan ansvara för en god och patientsäker perioperativ omvårdnad. Operationssjuksköterskan arbetar på en operationsavdelning som är en komplex enhet där många specialiteter och yrkeskategorier ska samordna sig kring den person som ska opereras. En studie i Norge visade att 60 % av teamet kring patienten (operatör, anestesiläkare, operationssjuksköterska och anestesisjuksköterska) hade erfarenhet av att det gjorts förberedelser inför en annan operation än den planerade (Haugen m. fl. 2013). En operationssal är idag högteknologisk med avancerade medicinsktekniska apparater. Operationssjuksköterskan är en del av det team som arbetar i den komplexa miljön där både högteknologisk utrustning finns och där kommunikation och samarbete i team tillsammans avgör om patientsäker vård kan bedrivas (Rasmussen & Torjuul 2016; Sandelin & Gustafsson 2015). 6

7 BAKGRUND Enligt Socialstyrelsens granskning drabbas 8 % av patienterna eller patienter av vårdskador varje år av totalt cirka 1,4 miljoner vårdtillfällen inom somatisk vård. En positiv trend från 2018 är att antalet vårdskador inte längre ökar totalt sett i Sverige. I cirka 45% av fallen leder skadorna till förlängd vårdtid. I cirka 1400 dödsfall bedöms vårdskadan ha varit en bidragande orsak till att patienten avled och i cirka 2800 fall bidrog vårdskadan till att patienten fick bestående men. Vårdrelaterad infektion är den vanligast förekommande skadan (34%) följt av skador i samband med kirurgi (13%) och skador i samband med läkemedelsbehandling (10%) (Socialstyrelsen 2019). Kostnaderna för vårdskador är betydande. Sjukvårdens kostnader för förlängd vårdtid på grund av vårdskador beräknades 2018 vara nästan 9 miljarder kronor. För patienten uppstår kostnader, en del går att värdera i ekonomiska termer, andra inte. Det kan handla om sänkt eller förlorad arbetsinkomst men det lidande som patienten utsätts för kan inte beräknas eller uppskattas på ett rutinmässigt sätt (SKL 2018). Det finns ett samband mellan såväl otillräcklig bemanning som bristande kompetens och risker för vårdskador (Socialstyrelsen 2019). SKL har med en markörbaserad journalgranskning (MJG) visat att sårinfektion i samband med operation är den näst vanligaste typen av vårdrelaterade infektioner i Sverige (SKL 2018). Kirurgiska skador låg på tredje plats över skadetyper för patienten. Bara i Skåne har antalet patienter som fått vårdskador ökat sedan 2013 och på första plats ligger vårdrelaterade infektioner (8,9%), blåsöverfyllnad med 1,4% och kirurgiska skador 1,3% (SKL 2018). Socialstyrelsen (2019) bedömer att ungefär en tredjedel av alla vårdrelaterade infektioner kan förebyggas genom bland annat tillgång till vårdhygienisk kompetens och följsamhet till vårdhygieniska rutiner. Följsamhet till klädregler 2018 var 93% och följsamhet till hygienrutiner 78% och resultatet har varit oförändrat de senaste åren. Det steg i hygienrutinerna som visade lägst följsamhet var desinfektion av händer före patientnära arbete. Det var också stor skillnad i följsamhet beroende på yrkesgrupp där arbetsterapeuter hade högst och läkare lägst (Socialstyrelsen 2019). Perioperativ omvårdnad och operationssjuksköterskans roll Operationssjuksköterskans uppfattning om perioperativ omvårdnad enligt Blomberg m.fl. (2014), är att följa patienten hela vägen, att säkerställa kontinuitet i patientens omvårdnad och att hålla ett vaksamt öga på patienten för att skydda patientens kropp och integritet. Detta kunde innebära att säkra patientens läge under operationen, funktionskontroller av medicinteknisk apparatur, att verifiera patientens identitet och att kontrollera att inget material var kvarlämnat i patienten. Operationssjuksköterskorna pratade också om att för att förhindra postoperativa infektioner försöka ha kontroll över steriliteten i operationsområdet och på operationssalen. Operationssjuksköterskan kontrollerade även in- och utflödet av personer på operationssalen och bedömde även om det befann sig för många personer där. Operationssjuksköterskan kunde då be den personen, ofta en student, att gå ut från operationssalen (a.a.). Blomberg m fl (2018a) beskrev i sin studie att operationssjuksköterskans ansvar omfattades av att säkerställa att patienter inte utsätts för risker, värna om patientens kropp och systematiskt planera och organisera vårdarbetet i operationsteamet. Deras etiska ansvar innebar 7

8 att bekräfta patienten som en unik person, att känna in och vara lyhörd i situationen, bry sig om patienten och att upprätthålla patientens värdighet (a.a.) I en isländsk studie (Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017) beskrev operationssjuksköterskan den perioperativa omvårdnaden som en process som startade när patienten anlände till operationsavdelningen och avslutades när operationen var klar och patienten var överlämnad till nästa vårdenhet. Operationssjuksköterskan uttryckte tre huvudkategorier för att navigera patienten genom den perioperativa processen. Dessa var; noggrann förberedelse, att effektivt använda protokoll och checklistor och den sista kategorin var att förebygga komplikationer och skador på patienten (a.a.). Operationssjuksköterskan är en del av teamet på operationssalen och har specifika uppgifter och ansvarsområden. I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska inom operationssjukvård (SEORNA & SSF 2011) beskrivs att operationssjuksköterskan ska ansvara för en god och patientsäker perioperativ omvårdnad. Detta innebär bland annat att hantera och ansvara för medicintekniska produkter, instrumentvård och steriliseringsprocesser samt att hantera biologiska preparat. Vidare ska operationssjuksköterskan förebygga uppkomsten av vårdrelaterade skador och komplikationer i enlighet med evidensbaserad vård genom att kontinuerligt se till att den sterila barriären inte bryts under hela operationen. Enligt kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska inom operationssjukvård innebär det också att samverka i team kring patienten. I operationsteamet har operationssjuksköterskan en specifik kompetens inom hygien, anatomi, medicinsk teknik och operationsmetodik (a.a.). Kompetens hos operationssjuksköterskan är enligt Ingvarsdottir och Halldorsdottir (2017) studie kopplat till patientsäkerhet och kan bestå av två delar; tekniska färdigheter ( fingerfärdighet, följsamhet i svåra situationer, svåra och krävande arbetsvillkor) och icke tekniska färdigheter (som att ha disciplin, organisationsförmåga, kreativitet, att hantera stress och intuition). En annan studie uttryckte att det finns icke tekniska färdigheter som operationssjuksköterska besitter och som spelar roll för patientens vård och säkerhet. Icke tekniska färdigheter delas in i; mental skicklighet (beslutsfattande, planering och situationsmedvetenhet) och social förmåga (förmåga att arbeta i team, kommunikation och ledarskap) (Kang m.fl. 2014). Blomberg m fl (2018b) visade i sin studie om operationssjuksköterskors erfarenheter av värdekonflikter i det perioperativa vårdarbetet att etiska värdekonflikter kunde uppstå när olika professioner i ett operationsteam inte ser eller lyssnar till varandra och samarbetet inte fokuserar på patientens bästa samt när deras kompetens inte tas på allvar. Operationssjuksköterskan kunde också uppleva en konflikt när de hindras från att vara delaktiga i den perioperativa processen genom olika rutiner och vanor t ex genom att inte få tid och möjlighet för ett preoperativt möte med patienten eller att de inte får rapportera postoperativt (a.a.). Kärnan i operationssjuksköterskans omvårdnadsarbete är att säkerställa patientens säkerhet under operation och att arbeta förebyggande genom att tänka på allt som kan gå fel under en operation (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017). Säker vård och samverkan i team En av kärnkompetenserna för specialistsjuksköterskan är säker vård (Cronenwett m.fl. 2009) vilket bland annat innebär att minimera risken för att patienten kommer till skada genom både en effektiv organisation och individuell skicklighet och att vara med och skapa en säkerhetskultur där tillbud och avvikelser rapporteras in. När en vårdskada uppstår i en säkerhetskultur ligger fokus på vad som blev fel, inte på vem som orsakade problemet. En säker vård är den vård som bedrivs utifrån evidensbaserad kunskap och genom att samtliga yrkeskategorier 8

9 samverkar i team kring patienten. För att nå en hög kvalitet i patientens omvårdnad ska specialistsjuksköterskan kunna samverka i team med olika specialiteter med ömsesidig respekt och med öppen kommunikation. Samverkan i team är också en av kärnkompetenserna för specialistsjuksköterskan. I interprofessionella team bidrar var och en med sina färdigheter för gruppens effektivitet och mot ett gemensamt mål. För att samverkan i team överhuvudtaget ska fungera måste kommunikation ske mellan teammedlemmar och med den person som ska opereras och ibland också närstående (a.a.). Operatör, anestesiläkare, anestesisjuksköterska och operationssjuksköterska som arbetade i Norge (totalt 275 stycken) tillfrågades om deras erfarenheter av eller observationer av tillbud eller risker för patientsäkerheten (Haugen m. fl. 2013). Av dessa hade 38% observerat att patientens identitet inte blivit kontrollerad inför operationen, 19 % hade observerat att fel patient tagits in på operationssalen och 43 % observerade felaktig uppläggning av patienten inför operationen. Sextio procent hade erfarenhet av att det gjorts förberedelser inför en annan operation än den planerade. En vanlig anledning till det var otillräcklig eller brist på kommunikation mellan kirurg och operationssjuksköterska (a.a.). Operationssjuksköterskor identifierade, enligt Alfredsdottir och Bjornsdottir (2007) att en arbetsmiljö med ökad produktivitets- och effektivitetsfokus och personalbrist var ett hot mot patientsäkerheten. Operationssjuksköterskan skulle, enligt Ingvarsdottir och Halldorsdottir (2017) bidra till en säkerhetskultur på operationsavdelningen genom att till exempel stressa mindre. Hot mot patientsäkerheten var saker som; att bli konstant avbruten och distraherad till exempel genom telefoner, folk som pratar och folk som kommer in på operationssalen eller går ut därifrån. Säkerhetskulturen på operationssalen är avgörande och att arbeta i speciella team (med samma medlemmar) var viktigt. Med speciella team menades att de var specialiserade och hade avancerad kunskap om ett specifikt ingrepp (a.a.). För operationssjuksköterskan var trötthet, svårighet att koncentrera sig, ingen kontroll över situationen och oklara förväntningar också ett hot mot patientsäkerheten (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Eftersom själva operationen får ta sin tid kände operationssjuksköterskan press att reducera tiden för förberedelse inför operationen och tiden mellan operationerna och det kunde också vara ett hot mot patientsäkerheten (a.a.). Teamarbete på operation Ett välfungerande samarbete i teamet verkade öka operationssjuksköterskans förmåga att hantera oväntade situationer och bidra till bästa möjliga operationsresultat för patienten (Rasmussen & Torjuul 2016; Sandelin & Gustafsson 2015). Oerfarna team upplevdes av operationssjuksköterskan som ett stort problem och bedömdes ha en negativ effekt på patientsäkerheten (Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017). Sandelin och Gustafsson (2015) visade i sin studie att samarbete i team kunde vara extremt ansträngande för operationssjuksköterskan när en oerfaren undersköterska var med i teamet. Operationssjuksköterskans arbetsbörda fördubblades, både intellektuellt och känslomässigt (a.a.). För att hantera akuta situationer ansåg operationssjuksköterskan att det behövs färdigheter, inarbetade rutiner och checklistor (Rasmussen & Torjuul 2016). En checklista som är implementerad är World Health Organisation, WHO:s checklista för säkerhet vid operationer. Nilsson m fl. (2009) gjorde en uppföljande studie av operationspersonalens (operatör, anestesiläkare, operationssjuksköterska, anestesisjuksköterska och undersköterska) attityder ett år efter införandet av WHO:s checklista för säkerhet vid operationer på två sjukhus i 9

10 Sverige. Majoriteten av operationspersonalen hade en positiv attityd till WHO:s checklista för säkerhet vid kirurgi och ansåg även att det stärkte operationsteamet (a.a.). En ökad medvetenhet om risker som till exempel avsaknad av identitetskontroll av patient, felaktig uppläggning av patient gjorde att implementeringen av WHO:s checklista för säker kirurgi upplevdes som positiv även på operationsavdelningar i Norge (Haugen m.fl. 2013). I kompetensbeskrivningen (SEORNA & SSF 2011) för specialistsjuksköterska inom operationssjukvård rekommenderas även att operationssjuksköterskan ska använda WHO:s checklista. SKL (2018) rekommenderar att vårdpersonalen använder SBAR, som är ett strukturerat sätt att kommunicera kritisk information om enskild patient mellan olika individer, yrkeskategorier och verksamheter. SBAR står för situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation och enligt SKL (2018) minskar risken för vårdskador och patientsäkerheten ökar vid rapportering enligt ovanstående. WHO:s checklista och SBAR bidrar till att öka kommunikationen inom teamet men för att ett team ska fungera krävs också att det finns en säkerhetskultur som har fokus på vad i systemet som blev fel och inte att peka ut en enskild individ (a.a.). Målsättningen med en säkerhetskultur enligt Cronenwett m.fl. (2009) är att minimera riskerna för att patienter och yrkesutövare ska komma till skada genom att man förbättrar både systemets effektivitet och individens insats. I en systematisk review från USA med 47 studier kunde man se att operationsavdelningar som arbetat med att förbättra kulturen på operationssalen kunde se förbättringar i patientens vård med till exempel reducerade postoperativa sårinfektioner och reducerad postoperativ mortalitet (Sacks m.fl. 2015). Problemformulering Ett flertal studier redogör för operationsteamets erfarenheter och upplevelser av hot mot patientsäkerheten (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Haugen m. fl. 2013; Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017; Mentis m. fl. 2015; Rasmussen & Torjuul 2016; Sandelin & Gustafsson 2015). Tidigare studier från Island visar att operationssjuksköterskan anser att kärnan i den perioperativa omvårdnaden är att säkerställa patientens säkerhet under operation och att arbeta förebyggande för att förutse risker och förhindra misstag (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007; Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017). Men vad som tillhör operationssjuksköterskans ansvarsområde och hur vederbörande kan säkerställa patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad behöver belysas och analyseras bättre. SYFTE Syftet med studien var att belysa operationssjuksköterskors uppfattning om patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad i en svensk kontext. 10

11 METOD Denna studie genomfördes med kvalitativ ansats. Ansatsen är särskilt lämplig när fenomen och människors subjektiva upplevelser av ett fenomen är i fokus (Polit & Beck 2017). Data samlades därmed in via semi-strukturerade intervjuer (Kvale & Brinkmann 2014) och insamlad data analyserades med innehållsanalys utifrån Burnard m.fl. (2008). Studieplatsen Studien utfördes på den operationsavdelning där författaren arbetar. Det är en Centraloperation med följande specialiteter; öron, gynekologi/obstetrik, kirurgi inklusive urologi och kärl. Dygnet runt bedrivs även akut verksamhet inom ovanstående specialiteter och ortopedi. På denna operationsavdelning arbetar ca 35 operationssjuksköterskor, majoriteten arbetar blandad dag och jourtid. Varje specialitet har en sektionsansvarig operationssjuksköterska som ansvarar bland annat för standardvårdplaner (framplockningskort och operationsmanualer) för varje operation, handledning av studenter och nyanställda, informerar och håller i utbildning och simuleringsövningar för medarbetare, inköp av engångsartiklar och instrument. Information om denna studie delgavs via arbetsplatsträff av enhetschef på operationsavdelning, skriftligt via veckobrev och informationsbrev till de operationssjuksköterskor som motsvarar inklusionskriterierna. Urval I studien ingick 14 operationssjuksköterskor. De skulle ha en fast anställning på centraloperation. Operationssjuksköterska med ansvar för utbildning (s k utbildningsledare) tillfrågade operationssjuksköterskor under januari- mars 2019 som motsvarade inklusionskriterierna. Rekryteringen pågick till dess att författaren bedömde att ingen ny kunskap om uppfattningar om patientsäkerhet tillkom i intervjuerna. Operationssjuksköterskorna fick ett informationsbrev (se bilaga 1) av utbildningsledare efter godkännande av verksamhetschef och enhetschef (bilaga 2). Därefter tog författaren kontakt med de som mottagit informationsbrev och frågade om de önskade ingå i studien. Författaren informerade om att intervjun beräknades ta en timme i anspråk. Totalt godkände 15 operationssjuksköterskor att medverka i studien. Informanterna hade mellan ca 4 år till 38 års erfarenhet som operationssjuksköterskor med ett genomsnitt på ca 14 år. Datainsamling Datainsamlingen genomfördes med semistrukturerade intervjuer (Kvale & Brinkmann 2014). En intervjuguide (bilaga 3) utformades efter studiens syfte. En pilotintervju genomfördes för att undersöka om frågorna i intervjuguiden svarade mot studiens syfte. Inga ändringar gjordes i intervjuguiden efter pilotintervjun. Pilotintervjun kunde inkluderas i denna studies resultat. Alla intervjuer genomfördes av författaren under februari till april 2019 och spelades, efter informantens tillåtelse, in i form av ljudfil på författarens smartphone. Ljudfilerna flyttade därefter över till författarens privata dator och USB, som förvarades 11

12 oåtkomligt för andra än studiens författare. Det är viktigt att intervjun utförs på en plats utan andra störande moment (telefoner eller andra personer). Det är också önskvärt att intervjun inte har någon tidsgräns och kan genomföras utan stress (Kvale & Brinkmann 2014). Intervjuerna genomfördes på informantens arbetstid vilket innebar att platser för intervjuerna begränsades. Tretton av intervjuerna utfördes i avdelningens vilorum och en intervju genomfördes i ett konferensrum. Under en av intervjuerna var informanten tvungen att ha en telefon för att vara tillgänglig under intervjun och telefonen ringde vid ett tillfälle vid slutet av intervjun. Vid en intervju knackade det på dörren och den öppnades av en kollega. För att minska informantens stress försökte författaren boka in tid för intervjuerna vid slutet av informantens arbetsdag så att man kunde gå hem efter avklarad intervju (och inte arbeta på operationssal). Av praktiska skäl lyckades inte detta i två av fallen. Vid intervjutillfället erhöll ljudfilen en bokstav för att inte kunna härledas till informanten. De bokstäver som användes var A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L, M, N. Intervjuerna varade från 35 minuter 42 sekunder till 84 min 50 sekunder. Två av intervjuerna översteg 60 minuter. Intervjuernas medeltid var 53 min 13 sekunder. Dataanalys Intervjuerna transkriberades ordagrant av författaren. Det transkriberade materialet bestod av 114 sidor text. Varje intervju genererade i genomsnitt cirka 8 sidor utskrivet material. Texterna lästes upprepade gånger (Polit & Beck 2017). Noteringar av meningsbärande enheter gjordes i marginalerna enligt så kallad öppen kodning (Burnard m.fl. 2008). I det andra steget i analysen jämfördes sedan de ord och fraser (meningsbärande enheter) som identifierats för att kunna återinföra texten till sitt sammanhang och material som inte svarade mot syftet sorterades bort (a.a.) I det tredje steget kategoriserades texten till homogena grupperingar och de meningsbärande enheterna kondenserades i kategorier och underkategorier. I det fjärde och sista steget av analysen enligt Burnard m.fl. (2008) sammanställdes resultatet utifrån det som framträtt i de tre första stegen och tolkades utifrån studiens syfte. Tabell 1 Exempel analysprocess Transkriberad text I L: Ibland när jag går i korridoren brukar jag gå in och dra ner persiennen i fönstret i dörren. För folk har glömt det och det kvittar för ögonen dras ju till den här glasrutan och man tittar in när man går förbi. Och det är inte så roligt I N:.. Hur blev vi en tyst välfungerande enhet och fick ett lugn på salen? I D: men för mig är också Meningsbärande Underkategori Kategori enhet Inte blotta patienten Etiska värderingar Klinisk kompetens Lugn och ro Samarbete 12 Team Kommunikation Stress Psykosocial miljö Vårdmiljö

13 patientsäkerhet, det är ju stress, stress också för oss som jobbar. Mindre folk ska göra lika mycket, det kan ju mynna ut i att vi missar saker I G: just det här med brandrisken också att man är försiktig med sprit och sådär när man har diatermin Diatermi risk Att hantera tekniken Kompetensutveckling Etiska aspekter Enligt Helsingforsdeklarationen (1964) ska informationsbrev med samtyckesblankett vara påskrivet innan intervjun startar och informanterna informerades återigen om studien och dess syfte samt att de kunde när som helst välja att avbryta intervjun. Informantens privatliv måste värnas om och den information man erhåller måste vara konfidentiell (Helsingforsdeklarationen). Det finns en risk med att informanterna redan har en relation till intervjuaren och konsekvensen kan vara att informanten blir öppen och intim. Informanten kan då lida skada av att ha avslöjat saker som de sedan ångrar. Man måste bedöma konsekvenserna både efter den skada som deltagaren kan lida och de vetenskapliga fördelar som deras deltagande i studien ger; den etiska principen att göra gott (Kvale & Brinkmann 2014). Konfidentialiteten säkrades genom att intervjuerna kodades med en bokstav och endast studiens författare hade åtkomst till listan med uppgifter om informanterna (Polit & Beck 2017). Känslig information som eventuellt kom fram under intervjuerna avidentifierades. Intervjuerna spelades in via en app i författarens telefon. Efter avslutad intervju sparades ljudfilen och fick en bokstav. Så fort det var möjligt fördes ljudfilen över till författarens dator och ett USB. Då raderades ljudfilen från telefonen. Ljudfilerna förvaras i ett låst utrymme i författarens hem och kommer att raderas då denna studie är godkänd av examinator på Malmö Universitet. Studien kan komma att redovisas för vårdpersonal inom området. Förförståelse Författaren som utförde intervjuerna är en kollega till informanterna och arbetar som sektionsansvarig operationssjuksköterska inom gynekologi/obstetrik på samma operationsavdelning. Det finns en risk för bias det vill säga att författarens förförståelse och kännedom om operationsavdelningen och informanterna gjorde att analysen av data blev mer subjektiv. Handledaren till denna studie har varit med som medläsare vilket är ett sätt att försöka minska risken för bias. Författaren har också en förförståelse inom det valda ämnet och är väl införstådd med vad operationssjuksköterskans arbete inom perioperativ omvårdnad innebär. För att motverka förförståelsens inverkan på studien har författaren försökt att vara medveten om detta och att vara objektiv i sin bedömning. 13

14 RESULTAT Resultatet kan förstås genom fyra övergripande kategorier och elva underkategorier som speglade informanternas uppfattning om patientsäkerhet inom perioperativ omvårdnad. Dessa kategorier var; klinisk kompetens, kommunikation, vårdmiljö och kompetensutveckling. Tabell 2 Klinisk kompetens Hygien och att bevara steriliteten Inte bara att instrumentera Etiska värderingar Kategorier och underkategorier Kommunikation Vårdmiljö Kompetensutveckling Icke verbal kommunikation Team Kommunikations- Verktyg och Dokumentation Psykosocial miljö Andra vårdenheter Organisation Att hantera tekniken Att utbildas och handleda Klinisk kompetens I denna kategori beskriver informanterna sina uppfattningar om patientsäkerhet inom den perioperativa omvårdnaden och hur de tar ansvar inom det som de beskriver som ett av sina huvudområden hygien och att bevara steriliteten. Informanterna beskriver också vilka förberedelser som görs innan en operation och vad arbetet under en operation innefattar i inte bara att instrumentera. De uppfattar även att etiska värderingar har betydelse för patientsäkerheten. Informanterna uppfattningar om hygien och att bevara steriliteten handlade om hur kvaliteten på städningen som gjordes mellan operationerna var. En del uppfattade den som bristfällig och att personalen började att städa innan patienten och smutsiga instrument med mera lämnat salen. Det uppfattades som att personalen hade bristande följsamhet till avdelningens städrutiner för att det skulle gå snabbare. Flera informanter uttryckte en oro för att smitta kunde spridas mellan patienterna. Det har ju hänt att smitta har spridits via medicinteknisk apparatur. Hygien är ju a och o. På salen är ju att ha koll på steriliteten det viktigaste. (Informant D) I denna underkategori beskrev informanterna också sin uppfattning om hur personalens klädsel, ventilationen på operationssalen, antal dörröppningar och antal personer på operationssalen påverkade risken för postoperativa sårinfektioner och därigenom patientsäkerheten. Det upplevdes också som att operationssjuksköterskan hade mandat att styra upp allt kring hygien och 14

15 följsamhet till hygienregler och att det då upplevdes som viktigt att förvalta det så bra som möjligt. Men flera informanter uppfattade det som att hygien inte var någon prioriterad fråga varken från ledningen eller övriga teamet. Personalens brist på kunskap om basala hygienrutiner uppfattades av flera informanter. Ibland kunde det till och med vara andra operationssjuksköterskor som brast i dessa rutiner vilket gjorde det svårt för vederbörande att hävda sin rätt i denna fråga. Någon informant uttryckte det som att det alltid fanns argument som vägde tyngre än den hygieniska aspekten när operationssjuksköterskan påpekade det. Exempelvis att det inte fanns någon evidens för att den specifika mössan spelade någon roll för risken för postoperativa sårinfektioner trots att rutinen på avdelningen var sådan. Under operationen tänker jag på att påtala att vi inte är för många på salen, att man inte ska öppna dörren i onödan. Jag säger ganska ofta till kollegor att dom brister i dom basala hygienrutinerna vilket känns fruktansvärt på en operationsavdelning för jag tänker att vi skulle vara bäst på sjukhuset på det. Eh, det som är vanligaste bristen tycker jag är smutsigt arbete med handskar och sen behåller man dom handskarna. (Informant N) Flera informanter påtalade också vikten av att patienten var korrekt förberedd preoperativt, antingen hemifrån eller från avdelningen, med håravkortning och förtvättning men det upplevdes som saker som var utom deras kontroll. När patienten anlände till operationsavdelningen med piercing eller var smutsig kunde operationssjuksköterskan känna irritation och de preoperativa förberedelserna tog längre tid. Det uppfattades också viktigt att som operationssjuksköterska ha kunskap om olika desinfektionsmedel och var och när på kroppen dessa kunde användas. Informanterna beskrev också sin uppfattning om vikten av att bevara steriliteten under hela operationen. Processen startade redan vid att innan och under uppdukning kontrollera att de instrument som packas upp är sterila och där poängterade flera informanter hur beroende de var av att undersköterskan kontrollerar förpackningar och sterildatum på ett korrekt sätt. Smutsiga instrument togs upp av några informanter som ett hot mot patientsäkerheten, det kunde vara rörformiga instrument till exempel på ortopeden som inte var rena och det upptäcktes under pågående operation. Det operationssjuksköterskan kunde göra var att påtala detta för operatören så att den kunde vidta åtgärder som till exempel antibiotika för patienten. Flera informanter poängterade också att de kontrollerade att operationsteamets handskar var hela och påpekade om det var hål i dem. Klädseln på patienten kontrollerades under operationen för att kunna förstärkas vid behov för att förhindra kontamination av operationssåret. Det handlade om att upprätthålla steriliteten genom hela operationen och att åtgärda om det fanns brister för att patienten inte skulle drabbas av en infektion efter operationen. Informanterna beskrev det som att inte göra mer skada än nytta. Underkategorin inte bara att instrumentera beskriver informanternas uppfattning om operationssjuksköterskans roll och att det var deras ansvar att se till att det var rätt instrument, rätt läkemedel och rätt vätskor till den specifika patienten. 15

16 Informanterna kontrollerade om patienten hade någon allergi eller överkänslighet som påverkade operationen som till exempel mot latex eller nickel. Deras uppgift var också att säkerställa patientens identitet, sidomarkering och vilket ingrepp som skulle utföras. Tre av informanterna hade varit med om att sidomarkering saknats vid pariga organ. Speciellt när patienten hade gips kunde det saknas markering. Säkerhetskontroller gjordes för preparat- och provhantering och kvalitativa och kvantitativa kontroller av instrument, dukar med mera före, under och efter operationen. Alla informanter hade uppfattningen att säkerhetskontrollerna var ytterst relevanta och avgörande för patientsäkerheten. Sen har vi sättet som vi räknar dukar på och tork på att vi räknar innan tillsammans med undersköterskan. Både innan och efter och innan man syr ihop och efter så att det är dom rutiner vi har. (Informant F) Informanterna uppfattade uppläggning av patient inför operationen som en viktig del för att operationen skulle lyckas och detta ansvar delades med anestesisjuksköterskan. Där är det ju viktigt att tänka på hur patienten ska ligga under operationen, om den ska tippas eller så och att man använder rätt stöd, remmar och tänker på olika vinklar och sådär. Det här med översträckningar och allt med att glida av bordet och så. Det tänker jag att det är mycket delat ansvar där. Sen beror det nog på vilken typ av operation det är hur involverad man är. (Informant G) De uppfattade att det fanns en risk för patienten när rutinerna inte följdes. Det fanns också en konflikt mellan att arbeta enligt rutinen och att se varje patient som en unik individ. Informanterna uppfattade det som att det var viktigt att vid uppläggningen ta hänsyn till just denna patientens unika behov och förutsättningar. Ibland fick operatören tillkallas för att se om uppläggningen av patienten motsvarade deras behov av åtkomst av operationsområdet. Säker förflyttning av patienten uppfattades som viktigt för informanterna. Det kunde vara förflyttning från patientens säng till operationsbordet och sedan tvärtom efter operationen. Det ansågs viktigt för patientens säkerhet att använda de förflyttningshjälpmedel som fanns. I denna underkategori beskrev även informanterna vikten av att planera sitt arbete, att kunna ligga steget före och att ha en plan för akuta situationer. Ja, just akuta grejer, om vi får en störtblödning vad behöver jag då? Mest då, för att inte behöva stå och fundera när det händer. Och jag lärde mig också vilket tunnelseende man får i en akut situation. (Informant M) Två av informanterna upplevde att det uppstod risker för patienten när man blev avlöst under pågående operation. Viktig information kunde missas att rapporteras av den avgående operationssjuksköterskan eller uppfattades felaktigt av den pågående. Det kunde också bli svårare att byta operationssjuksköterska under pågående operation när operatören inte tillät rapportering mellan operationssjuksköterskorna. 16

17 Flera av informanterna beskrev att de använde till exempel nålask, skalpellhållare och verktygshållare för diatermi under operationen för att kunna arbeta säkert. Och att även att stå på pall eller att använda monitor för att kunna se bättre i operationssåret främjade patientsäkerheten. De mest erfarna informanterna beskrev också något som de uppfattade som en klinisk blick som gjorde det lättare att bedöma och ta rätt beslut för patientens bästa. Det kunde exempelvis vara att inspektera och bedöma patientens hud och kroppsform och vidta omvårdnadsåtgärder efter det. Jag vet vad jag ska titta efter, jag vet var jag ska leta och var fallgroparna kan vara just när det gäller patientsäkerhet. Den som är ny har nog svårare tror jag för det är så mycket mer att tänka på / / Det är den kliniska blicken som man har och även om det har med erfarenhet att göra så skiljer det nog en hel del. (Informant D) Flera informanter påtalade också att det ibland var svårt att behålla sitt fokus i operationssåret. Det kunde vara att driftsansvariga, operationssjuksköterskor med funktionsansvar eller undersköterskan på salen frågade om saker som ej var relevanta för den aktuella operationen. En av anledningarna till att det kunde vara svårt att behålla sitt fokus var olika störande moment på operationssalen. Det kunde vara samtal mellan andra personer på salen eller telefonsamtal som operationssjuksköterskan upplevde som störande. Det uppfattades som en risk för patientsäkerheten när operatörer tog med telefoner in på operationssalen och undersköterskan fick svara i telefon istället för att kunna hjälpa operationssjuksköterskan. Informanterna bedömde att ju mer fokus man hade i operationssåret desto bättre för patientsäkerheten. Den sista underkategorin handlade om informanternas etiska värderingar. Informanterna uppfattade det som att patientsäkerhet har med etik att göra, att man försökte behandla och prata om eller till patienten på ett värdigt och respektfullt sätt. För informanterna kunde det också handla om att inte blotta patienten i onödan. Informanterna uppfattade det som oetiskt och nedvärderande mot patienten när den inte tilläts vara med i samtalet under en operation i till exempel lokalbedövning. Om patienten inte fick information om vad som skulle hända upplevde informanterna att det var brist på respekt. De uppfattade också att en patient som var sövd var extra utsatt eftersom den inte har möjlighet att känna efter och säga till om det inte kändes bra. Kommunikation Ja, vad mer med patientsäkerhet. Det är ju mycket med det etiska också. Att man inte låter patienten ligga för öppen ridå, kanske rullar ner rullgardiner så inte alla som passerar ser rätt in på patienterna. Att man försöker att göra allting lite värdigt.. och att man tänker på hur man pratar (Informant C) I denna kategori beskriver informanterna hur de uppfattar kommunikation och hur bra respektive dålig kommunikation påverkar patientsäkerheten. Icke verbal kommunikation uppfattade informanterna var när den fungerade något som kunde öka patientsäkerheten. En underkategori är team där informanterna reflekterar över hur samarbete eller brist på samarbete påverkar patientsäkerheten och hur kompetensen i teamet påverkar patientsäkerheten. Sammansättningen av teamet 17

18 var också viktigt. Olika kommunikationsverktyg och dokumentation kunde underlätta för informanterna och uppfattades på så sätt öka patientsäkerheten. Flertalet av informanterna försökte använda en form av tvåvägskommunikation och upprepade gärna det till exempel operatören sagt för att försäkra sig om att de hade uppfattat det som sades på ett korrekt sätt. De önskade också att de övriga i teamet gjorde på samma sätt när informanten bad om till exempel ett instrument...kommunikationen är ju A och O mellan narkossjuksköterska och operationsjuksköterska och även narkosundersköterska och operationsundersköterska. Alltså att hela teamet och operatören, ja alla som ingår i teamet, narkosläkaren. Har man ingen kommunikation så är det riktigt illa för patienten i slutändan. Det är ju för patienten vi är här så det är ju det som allting handlar om. (Informant G) Kommunikationen kunde också försvåras av om det var många på salen, att radion var på och att operatören hade en bristande förmåga att uttrycka sig på svenska. Informanterna uppfattade också att detta ökade risken för missförstånd och att det då påverkade patientsäkerheten negativt. Icke-verbal kommunikation upplevde informanterna var när undersköterskan med hjälp av ögonkontakt eller operationssjuksköterskans rörelse med handen uppfattade vad operationssjuksköterskan önskade. Ögonkontakt användes också för att kommunicera med anestesisjuksköterskan för att göra hen uppmärksam på något som till exempel blödning. Den icke-verbala kommunikationen fungerade bara när man kände varandra väl och hade arbetat ihop en längre tid. I bästa fall kunde detta fungera mellan operatör och operationssjuksköterska också om de arbetat mycket ihop. Informanten kunde genom att bara titta på operatören och dennes rörelsemönster förutse vad den önskade för instrument. jag vill kunna peka på t ex bruna dukar och sen i tysthet kan man i tysthet öppna dom istället för att ta fokus från operationen. Det är precis det jag menar för då kan jag fortfarande behålla fokus i såret och kanske göra samma sak för doktorn. Jag ser att doktorn behöver någonting, far efter något, kan behöva nån som bara sticker fram en hake och håller undan lite vävnad när dom ska sy eller så. Och då kan jag kanske göra det utan att dom inte ens har bett om det. Oh, tack nu ser jag bättre, säger dom. Att man, det handlar ju inte om att det måste vara tyst på salen utan mera om att, det gör inget om det är det, utan att det är lugnt och så. (Informant N) Team och kommunikation uppfattade informanterna som tätt sammankopplade underkategorier där kommunikation är en förutsättning för att ett team ska fungera och teamet existerar inte utan kommunikation. Personalens yrkeserfarenhet och brist på det kan äventyra patientsäkerheten enligt informanterna. Informanterna uppfattar det som att för mycket ny personal var en risk för patientsäkerheten och att en mix av ny och erfaren personal var det bästa för patienten. Teamets sammansättning och kompetens uppfattades som en viktig del för att patienten skulle få så säker vård som möjligt. Informanterna uttryckte det som att teamet skulle bestå av erfaren personal det vill säga att ha kompetens för det specifika 18

19 ingreppet på denna arbetsplats. I denna underkategori reflekterade också informanterna om hur det bemannades på jourtid och de uppfattade det som att oerfaren personal kunde utsätta patienten för en risk. Det uppfattades som viktigt att ledning och driftsansvariga hade kunskap och tog hänsyn till operationssjuksköterskans kompetens innan man placerades i jourschema eller på en specifik operation. Flera informanter hade uppfattningen att om teamet bestod av två operationssjuksköterskor skulle det öka patientsäkerheten. sen kan jag ibland tycka att det hade varit skönt att vara två operationssjuksköterskor på salen, att man inte behöver stå på varje patient hela dagen utan att man tar varannan patient. Man blir inte lika trött så det borde vara mer patientsäkert. Sen är man ju väldigt låst, ja man är ju helt låst när man står där. Det är ju inte så att vi hinner smygkolla eller förbereda sig inför nästa patient. (Informant K) Bemanningssjuksköterskor uppfattades av ett flertal informanter sakna kompetens, de fick inte heller den kompetensutveckling och information som övrig personal fick och att det därför vara av yttersta vikt att de resterande teammedlemmarna var erfaren, fast anställd personal och inte ytterligare bemanningssjuksköterskor. att ha hyrsjuksköterskor tror jag är en katastrof för patientsäkerheten för att dom kommer hit och känner inte till rutiner, dom känner inte oss personligen även om vi inte jobbar med samma lag varje dag så känner vi ju ändå varandra lite.. (Informant G) Att bara kunna det specifika ingreppet bedömdes inte som patientsäkert utan det är även att kunna rutiner och styrande dokument kring detta. Detta var inte bara viktigt för bemanningssjuksköterskor. Det upplevdes också svårt av flera informanter att byta sektion varje dag och därmed samarbeta med nya personer varje dag. De pratade om tillfälliga team. Informanterna uppfattade att den i teamet som hade störst inverkan på operationssjuksköterskans arbete var operationsundersköterskan. Informanterna beskrev vidare hur deras uppfattning om teamets sammansättning med en ovan undersköterska kunde påverka operationssjuksköterskans arbetsbörda negativt och vara ett hot mot patientsäkerheten...man jobbar så att man ska ha en van operationssjuksköterska och en ovan undersköterska så att man inte sätter två ovana tillsammans. För där känner jag, där är det en patientsäkerhetsrisk. För man kan inte tänka när man är ovan på alla eventuella saker som kan hända för man har inte sett så mycket ännu. Man vet inte vad som kan hända. (Informant F) Det påverkade också informanten att operatören blev irriterad för att det var ny personal och att vissa moment som att hämta instrument som behövdes under operationen kunde ta längre tid. 19

20 Teamet skulle egentligen bestå av fyra personer men informanternas uppfattning var att det ofta bara bestod av tre personer eftersom anestesiundersköterskan ofta lämnade salen efter anestesi. Detta kunde vara personbundet och vissa anestesiundersköterskor stannade kvar på salen och var behjälpliga. Informanternas uppfattning var att patientsäkerheten var högre om alla teamets medlemmar var närvarande under hela operationen. Brist på personal gjorde också att det ibland saknades en person i teamet på salen och det uppfattades som en risk för patienten. Personalbrist kunde också innebära att det drogs in på resurser som kunde hjälpa till med uppdukning eller med andra uppgifter mellan två operationer. Att ha ett bra bemötande i teamet och att ha förståelse för varandras arbete uppfattades som en faktor som påverkade patientsäkerheten positivt. Informanterna uppfattade också det som positivt för patientsäkerheten med välfungerande team med hög kompetens som arbetar mot samma mål och med patienten i fokus. Hade jag varit patient hade ju jag velat ha dom som kan det bästa om operationen. Och då vill jag hellre ha en specialiserad grupp som kan det.. (Informant B) I kommunikationsverktyg och dokumentation beskrivs informanternas uppfattning om hur dessa används som ett hjälpmedel för att öka patientsäkerheten. Det uppfattades som viktigt att rutiner och liknande fanns nedskrivet för att slippa hålla saker i huvudet och det fanns en risk att om det inte fanns dokument och checklistor hittade personal på sina egna rutiner. Operationssjuksköterskan hade ett eget ansvar att hålla sig uppdaterade med allting men även att verksamheten gav dem tid för detta. Det fanns olika dokument som påverkar eller ligger till grund för kommunikationen både med steriltekniska enheten och övriga teamet kring patienten inför en operation. Dessa dokument är bland annat framplockningskort och operationsmanualer. Framplockningskort och operationsmanualer var dokument som i princip användes av alla informanter inför en operation därför var deras uppfattning att det var av yttersta vikt att dessa var uppdaterade (av sektionsansvarig operationssjuksköterska). Det uppfattades som en risk för patienten om man inte använde dessa dokument eller om de inte var uppdaterade. Andra dokument som användes frekvent var de för uppläggning av patient inför en operation med instruktioner och bilder för att teamet skulle kommunicera kring denna omvårdnadsåtgärd. Manualer till de medicintekniska apparaterna uppfattades också som ett viktigt dokument som ansågs minska risken för fel. Jag kan ju läsa framplockningskort och titta i manualen och sen fråga en kollega som är van eller sektionsspecialisten. Eller att ringa kirurgen är ju inte heller fel så man har rätt grejer igen. Och kolla igenom plockvagnen så att den är, så att det är rätt grejer där (Informant E) Flertalet informanter påtalade vikten av att kommunicera på ett strukturerat sätt för att undvika missförstånd som kunde drabba patienten genom till exempel förlängd vårdtid. Rapport till de postoperativa avdelningarna gjordes oftast enligt SBAR enligt informanternas uppfattning för att inte missa viktig information om patienten och för att ha en struktur. Det var en informant som rapporterade enligt 20

21 SBAR mellan operationssjuksköterskor vid byte för till exempel lunchrast eller hemgång under en pågående operation. WHO:s checklista uppfattade alla informanter användes inför en operation men det uppfattades många gånger som ett samtal mellan anestesisjuksköterskan och operatören. Time-out, som ingår i WHO:s checklista, startades många gånger innan operationssjuksköterskan och/eller operationsundersköterskan var klara med sina förberedelser och om operationssjuksköterskan inkluderades i time-out uppfattades bero på anestesisjuksköterskan och operatören. Men informanter med längre erfarenhet som operationssjuksköterskor upplevde att de tog mer plats vid time-out och vågade prata eller fråga operatör om något var oklart. Om time-out fungerade uppfattade informanterna stora vinster för patientsäkerheten i form av att kunna ta upp saker som var oklara, att operatören förbereder operationssjuksköterskan på vad som kan hända under operationen, preparat och dess hantering, eventuell smitta hos patienten med mera. I slutet av operationen uppfattade informanterna att det ibland gjordes en check-out som också ingår i WHO:s checklista, oftast mellan anestesisjuksköterskan och operatören medan operatören tog av sig den sterila rocken och handskarna på väg ut från operationssalen. Men vid utcheckningen så säger man då ja dukar, suturer, instrument stämmer om det är någon som undrar eller är intresserad. Eller så vänder dom ryggen mot mig, alltså att det blir någon sorts miniutcheckning mellan narkossköterskan och läkaren. Sen ibland är det ju mer formellt. Men incheckning tycker jag används alltid och sen ibland att dom vänder ryggen till och gör det mellan narkossköterskan och läkaren. Och jag vet inte varför det blir så, det är väl mycket mer med läkemedel och så som dom har att prata om. (Informant K) Patientjournalen uppfattades av informanterna som relevant för patientsäkerheten eftersom informationen där användes för att kommunicera kring patienten och ingreppet. Men när det var fel i operationsanmälan uppfattades det som ett stort problem för patientsäkerheten. En patient som var operationsanmäld för ett mindre ingrepp kunde bli ett mycket större ingrepp eller ett helt annat eller att det tillkom flera. Speciellt jourtid och på ortopedsektionen uppfattades det som störst problem då operationsmetod ofta ändrades beroende på att en operatör operationsanmält patienten men att det inte var samma operatör som skulle utföra operationen. Och problem uppstod när detta inte kommunicerades till operationssjuksköterskan. Operationssjuksköterskan försökte minimera riskerna för patienten genom att läsa i journalsystemet Melior för att se om den informationen kunde hjälpa dem eller att ringa den operatör som skulle utföra operationen. Ortopeden är ju hopplös, speciellt jourtid, och det kan ju skilja från vilket pass, det kan vara en doktor som jobbar det ena passet och sen kommer nästa på nästa pass och nej, jag tänker inte göra alls på det sättet. Och så får man plocka om helt eller så. Det är hopplöst. Annars har det nog varit tydligast när det varit bråck eller så på kirurgen, att dom ändrar dom från öppet till laparoskopiskt. Att det är en person som har anmält och sen är det någon annan som jobbar som säger att nej, jag vill testa att göra det 21

22 laparoskopiskt. Och det är ju helt olika för oss, det är ju ett annat bord patienten ska ligga på, det är ju allt, allt, allt medicinteknisk apparatur, instrument. (Informant F) Informanterna beskriver också hur viktigt det är att operationssjuksköterskan dokumenterar korrekt och utförligt i operationsjournalen för att säkra rapporten till den postoperativa avdelningen och vårdavdelningen. Vissa patienter opereras flera gånger och då kan det också vara viktigt att läsa i tidigare operationsjournaler för att se vilka instrument och artiklar som har använts eller om det varit några problem vid tidigare operationer som påverkar det nuvarande vårdtillfället. Vårdmiljö Under denna kategori återspeglas informanternas uppfattning kring psykosocial miljö och hur operationssjuksköterskan är beroende av andra vårdenheter och hur de utför sitt arbete och att operationsavdelningen är en del i vårdkedjan för patienten. Även hur arbetet på operationsavdelningen är organiserat påverkar patientsäkerheten. Informanternas uppfattning om den psykosociala miljön och hur stress påverkar patientsäkerheten tas upp i denna underkategori. Deras uppfattning var att stress gjorde att man inte kunde tänka klart. Informanterna upplevde stress när de kände att tiden inte räckte till för alla moment i den perioperativa omvårdnaden för patienten. Ofta fick de hoppa över vissa moment som att till exempel läsa i patientens journal. Ofta upplevde informanterna att de inte fick avsluta den föregående patienten på ett korrekt sätt. Man plockar så fort som möjligt, sen ska man duka så fort som möjligt och sen så ska man positionera och klä så fort som möjligt så operationen kan komma igång. Alltså och det är klart, känner man sig lite stressad så kan ju saker, misstag kan begås eller glömma saker. Så det är ju något man försöker balansera hela tiden, att inte söla men inte skynda sig så pass att man glömmer något viktigt. (Informant N) Något som alla informanter uppfattade som oerhört stressande var när medicinsk teknik inte fungerade som den skulle. Stress kunde göra att informanterna hoppade över vissa viktiga moment i patientens förberedelse vilket inte upplevdes vara patientsäkert, speciellt som att det inte handlade om något akut. ja stress är ju ett hinder om man inte hinner förbereda sig, att man inte hinner, speciellt om det är något som man inte är så van vid och man är stressad samtidigt och man hinner inte förbereda sig och leta upp information eller läsa på eller utan då kan det bli fel och det är inte riktigt säkert då känns det som. Eller om det är någon annan som stressar en liksom så kan man bli nervös kanske. (Informant I) Informanterna upplevde att det var anestesipersonal som kunde stressa dem med frågor som om det var uppdukat till nästa patient eller operatör som tyckte att dem 22

23 skulle ha ett snabbt byte mellan patienterna. Flera upplevde också stress när andra inte hade fullgjort sina arbetsuppgifter som till exempel när sterilenhetens personal inte förberett och plockat ihop korrekta artiklar och instrument till den specifika operationen. Sen upplevde ett flertal också stress för att de inte hann göra utbildningar och kompetenskort...och det går inte att säga att det (kompetenskort) kan man göra på kvällar och helger när man inte har patienter för det för oftast är det ju mycket patienter och så. Och när man (operationssjuksköterskan) väl kommer ut och man har stått i flera timmar så behöver man kanske sin kopp kaffe. Man behöver återhämtning. (Informant A) Återhämtning för operationssjuksköterskan var något som alla informanter uppfattade spelade roll för patientsäkerheten och något som dom snabbt hade lärt sig handlade mycket om att våga säga ifrån främst till resten av teamet att de behövde en paus. Informanterna upplevde dock ofta att detta var utom deras kontroll då de fick stå kvar på långa operationer utan paus eller att teamet själva skulle planera för att kunna ta sin rast på salen när det passade i operationsprogrammet. Fick man inte sin rast i tid upplevde informanterna att de blev trötta och hade svårt att fokusera på operationen. Några av informanterna uppfattade att något som kunde minska deras stress var hjälp att duka upp till nästa operation eller hjälp med vissa andra uppgifter i bytet mellan två operationer som till exempel iordningsställande av preparat och medicinteknisk apparatur. Det gav dem då en chans att avsluta den nuvarande operationen och få återhämtning. Återhämtning kunde också, enligt flertalet informanter, vara att få möjlighet att reflektera för att kunna lära sig av varandra och prata av sig I den psykosociala miljön ingår också vilken kultur som uppfattades finnas på operationsavdelningen. Kultur uppfattades av några informanter som vilken mentalitet som fanns hos personalen och vilken respekt man hade för andra människors kroppar. Det kunde också handla om att flera tyckte att det var en anestesistyrd kultur på avdelningen. Kulturen kunde också handla om respekt för varandra; ska man vänta på alla eller kör man på ändå. Den enskildes inställning till patientsäkerhet och avvikelserapportering uppfattas också som en fråga om kultur. Informanterna uppfattade inte kultur som nånting som det arbetades aktivt med från ledningen eller hade hög prioritet hos operationssjuksköterskorna. Så just det här med säkerhetskulturen på ett ställe är väldigt viktig. Just kulturen överhuvudtaget är viktig, man har ju hört de här skräckhistorierna från långvården för år sedan. Hur dom behandlade folk. Det är ju svårt när något sånt får fäste så därför är det viktigt att jobba med. (tyst) (Informant M) Andra vårdenheter handlar om informanternas uppfattning om betydelsen av riktlinjer för att operationsavdelningen ska ha ett bra samarbete med andra vårdenheter och dess påverkan på patientsäkerheten. Informanterna uppfattade att operation var ett steg för patienten i vårdkedjan och att alla led var beroende av 23

24 varandra. En förutsättning för att patienten är korrekt förberedd inför operationen är att vårdavdelningen eller den dagoperativa avdelningen har utfört de arbetsuppgifter och följt de rutiner som står på checklistan. Jag tänker på preoperativa förberedelser som dom ska göra på avdelningen, att den är följd, att man gjort det man ska. Annars fallerar ju allt med tvätt, piercing, navelrengöring, nagellack och såna saker. Så det vill ju till att hela kedjan fungerar och förstår vitsen med dom olika punkterna. Varför naveln ska vara ren, för att inte patienten ska få en postoperativ sårinfektion. Inte minst skapar det irritation och förseningar när det inte är gjort. (Informant J) En vårdenhet som alla informanter uppfattade hade en enorm betydelse för patientsäkerheten var Steriltekniska avdelningen och de påtalade vilka negativa konsekvenser det kunde bli om de inte utförde sina arbetsuppgifter på ett korrekt sätt. Det var också ett samarbete som innebar svårigheter på grund av en många gånger bristande förståelse för varandra. Informanterna upplevde att sterilenhetens personal ibland inte förstod vikten av att det var rätt instrument, galler och artiklar plockade till operationen. Var det inte korrekt framtaget till operationen kunde det innebära fördröjningar. Men när det var korrekt framtaget uppfattade informanterna att det ökade patientsäkerheten på grund av att det minskade antalet dörröppningar på operationssalen under operationen (för att hämta artiklar och instrument som saknades) och även att det frigjorde tid för operationssjuksköterskan att förbereda sig för operationen genom att läsa till exempel operationsmanualer och patientens journal. Informanterna uppfattade att sterilenhetens noggrannhet vid diskning och packning av instrument var en viktig faktor för patientsäkerheten. Det uppfattades också som viktigt att sterilförrådet var välorganiserat och lätt att hitta i och det kunde bli problem när dokument i sterilförrådet inte var uppdaterade. Det uppfattades som positivt för patientsäkerheten att sterilcentralen hade ökat sin bemanning jourtid och att de hade kunskap om vilka instrument som behövde prioriteras. Det är ju viktigt att alla instrument, artiklar och sånt där är organiserat så att det är lätt att hitta, att det inte är utgångna datum som ligger i förråden. Att någon har ett övergripande ansvar över att det är ordning så att jag bara kan gå rakt på och plocka det som jag behöver. Och det är ju speciellt viktigt i en akut situation. Och det har vi ju många speciella avsedda vagnar till olika akuta ingrepp. (Informant E) Informanterna uppfattade också samarbetet med de postoperativa avdelningarna som viktigt för patientens fortsatta vård och patientsäkerheten. Alla informanter rapporterade i stort sett alltid efter operationen slut. Informanterna skrev i operationsjournalen men rapporterade för att undvika missförstånd och för att ge personalen på de postoperativa avdelningarna möjlighet att ställa frågor. Men emellanåt möttes informanterna av ett ointresse och att personalen på den postoperativa avdelningen inte tog sig tid att lyssna på operationssjuksköterskan. Informanterna upplevde ofta att anestesisjuksköterskan rapporterade över de vårdåtgärder som operationssjuksköterskan genomfört till den postoperativa avdelningen. 24

25 Jag rapporterar alltid men ibland behöver jag ju inte för det är redan gjort så att säga (skratt). Det har redan narkos skött om så bra. Det skulle jag ju önska, dom rapporterar det som handlar om anestesimetoden, komplikationer där och så rapporterar vi resten; dränage, katetrar vi har satt m m / / det vi har varit inblandade i får vi rapportera, vi beblandar ju oss aldrig i anestesimetoder / / det som vi gjort är ganska osynligt men då har postoperation en möjlighet att fråga. (informant H) Organisation handlar om informanternas uppfattning om operationsavdelningens organisation och hur de uppfattade att patientsäkerheten kunde öka om sektionering infördes. Sektionering innebär att man skulle dela in avdelningen i sektioner om till exempel två specialiteter per sektion. Flera av informanterna upplevde att det fanns svårigheter med att hålla sig uppdaterad på förändringar på respektive specialitet. De beskrev hur de hade kunnat arbeta mer effektivt och snabbare om alla vet vad dom ska göra och även att känslan att känna att man gör ett proffsigt arbete var viktigt. Och sen är det ju att jag upplever att en centraloperation är svårt. Jag tycker att eh.. kanske inte att en centraloperation är det bästa i en operationsverksamhet. (tyst) För patientens skull framför allt. Det är ju för patienten vi är här. Hade jag varit patient hade ju jag velat ha dom som kan det bästa om operationen. Och då vill jag hellre ha en specialiserad grupp som kan det och likadant med tekniken då. (Informant B) De påtalade också vikten av att de som ansvarade för den dagliga driften hade kännedom om personalens kompetens för att patienten skulle få den bästa vården. Informanterna beskrev att för att få de rätta personerna till operationssalen krävdes att det var en anestesisjuksköterska och en operationssjuksköterska som var driftsansvariga för att ha förståelse för de olika delarna av det arbete som utförs på en operationssal. Arbetet är organiserat så att varje team ska samlas på morgonen på respektive operationssal för att gå igenom dagens operationsprogram tillsammans, ett så kallat morgonmöte. Det uppfattades som positivt för patientsäkerheten att morgonmöte gjordes av teamet på respektive operationssal. Detta uppfattades också som ett sätt för att arbeta mot samma mål. Morgonsamlingen som vi har på salen då går vi ju igenom dagens program och om det är något speciellt vi ska tänka på, om det är något speciellt med någon patient, vad vi har för operatör, gå igenom olika grejer som faktiskt, det är faktiskt väldigt bra tycker jag. Det är verkligen en patientsäkerhets- förbättrings.. (Informant G) Kompetensutveckling Denna kategori innefattar informanternas uppfattningar om att hantera tekniken och hur att utbildas och handleda påverkade patientsäkerheten och hur svårt det kunde vara att hålla sig uppdaterad med utvecklingen inom området. 25

26 Informanternas uppfattningar om att hantera tekniken beskrivs som ett komplext område där vikten av kontinuerlig utbildning av den stora maskinpark som fanns på en centraloperation poängterades. De upplevde en osäkerhet kring sin egen kompetens inom medicinsk teknik. Redan vid förberedelsen till operationen kunde det finnas saker att ta hänsyn till vid användandet av medicinteknisk utrustning. Det kunde vara om patienten hade implantat av olika slag som höftprotes eller pacemaker. Det finns ju risker med medicinsk teknik till exempel att patienten är gravid, att man tittar till patientens förutsättningar, implantat och ja, vissa begränsningar. Implantat både i höfter och den typen av implantat men även pacemaker, LCD och sånt. Så att man tar med det i planeringen och anpassar instrumenten efter det. (Informant J) Det upplevdes som svårt att följa med i den snabba tekniska utvecklingen och nya apparater uppfattades användas utan ordentlig introduktion. Flera informanter upplevde att ett flertal i personalen använde apparater utan att egentligen kunna hantera dem och att de förväntade sig att någon annan hade kompetens och kunde ta ansvar. Informanternas uppfattning var också att medicinskteknisk ansvarig operationssjuksköterska som arbetade dagtid var ett stort stöd och det upplevdes som lätt att ringa hen för att få hjälp med tekniska problem inför eller under operationen. Det kunde innebära en fördröjning för patienten eller att operationen tog längre tid när tekniken inte fungerade. Här uppfattade också flera informanter att risken för patienten var att teamet fick fel fokus vid tekniska problem. Den apparat som alla informanter nämnde som kunde innebära stora risker med skador för patienten var diatermiapparaten. Nånstans värderar man varje steg utifrån om det är patientsäkert eller inte. Om man häller upp sprit för att tvätta med innan förbandet att jag då tittar så att diatermin, jag kanske kopplar loss diatermin för att den inte skall, att det inte ska hända någonting. (Informant E) Att utbildas och handleda beskriver informanternas uppfattningar av hur viktigt detta var för patientsäkerheten. Det upplevdes som att fler i personalgruppen kunde ta del av internutbildningar när de planerades in fortlöpande för några i taget i verksamheten. Flera informanter uppfattade att patientsäkerhet handlar om att kunna omsätta det man lär sig i utbildningar till praktiskt kunnande. Utbildning i form av föreläsningar spelades numera in och lades tillgängligt för all personal och det upplevdes som positivt för patientsäkerheten av informanterna. Kompetenskort, som innefattade viktiga utbildningar angående till exempel hygien, medicinsk teknik, uppfattades som viktiga men tidsbrist gjorde att dessa inte prioriterades av informanterna. Styrande dokument lästes av några av informanterna men det uppfattades som svårt att hitta rätt bland dokumenten i dokumentportalen. Nu har vi fått in lite utbildningar i den löpande verksamheten, vi har ju HLR, barn- HLR, ergonomi, och sen har vi simuleringstillfällen där vi har vissa akuta operationer och där vi 26

27 har ingrepp som inte kommer så ofta. Så kör vi case och övar på en docka de här fallen. (Informant A) Handledning uppfattades som något operationssjuksköterskan gjorde dagligen; det kunde vara handledning av operationsundersköterska, sjuksköterskestudenter eller studenter som läste operationssjukvård eller nyanställda operationssjuksköterskor. Informanterna uppfattade att handledningen skulle utgå från en likvärdig grund med till exempel en checklista med rutiner för arbetet och att den skulle vara genomtänkt. Flera informanter uppfattade att det kunde finnas risker för patienten när handledningen gjordes olika och den fick inte bero på vilken som var handledare. Många informanter uttryckte en oro inför framtiden med personalförsörjningen och hur studenter upplevde operationsavdelningen. Där får man ju titta just när det gäller patientsäkerhet också, vilka ska ta över, vad ger vi för signaler till dem som ska komma efter oss? Vill man jobba i sjukvården överhuvudtaget, är detta något att satsa på? Och dom kommande sjuksköterskestudenterna och studenterna hur upplever dom det? Man försöker ju ge så mycket man kan för det är jätteroligt att undervisa och absolut men det tar ju också, att man känner att man är stressad och pressad. Och så ska jag ju undervisa utan att lägga över den stressen på vederbörande. (Informant L) DISKUSSION Studieresultatet diskuteras i förhållande till tidigare forskning och framtida användningsområden. Metoddiskussion Analysprocessen presenterades i tabeller för att öka tillförlitligheten och trovärdigheten i studien (Polit & Beck 2017). Genom att ha intervjuat operationssjuksköterskor som hade mellan 4 - och 38 års erfarenhet av arbete inom perioperativ omvårdnad bedömer författaren att dessa har stor kunskap om patientsäkerhet och att kvalificerade uppfattningar har kunnat analyseras fram. Operationssjuksköterskornas uppfattningar om patientsäkerhet var i princip samstämmiga. Samstämmighet i olika kategorier och underkategorier framträdde tidigt under intervjuprocesserna och anses därför som trovärdigt. Studiens handledare har varit med i delar av analysprocessen. Det svåra i en analysprocess av upplevelser eller uppfattningar kan vara att text kan passa in i två eller flera kategorier och att ingen text får uteslutas för att det saknas en lämplig kategori (Burnard m. fl. 2008). Handledaren i föreliggande arbete har varit med och läst under utformandet av kategorier och underkategorier för att minska risken för det ovan. Överförbarhet handlar om i vilken utsträckning resultatet kan överföras till andra grupper, men det är läsaren som avgör det (Kvale & Brinkmann 2014). 27

28 Det kan ha påverkat studiens resultat att en informant blev intervjuad två gånger, hen kan ha en djupare förståelse kring patientsäkerhet. I de intervjuerna över 45 minuter (12 stycken) ser man att antingen tar informanten upp samma saker igen eller så kommer man ifrån ämnet. Att informanten kommer tillbaka till samma sak igen gjorde att det blev en fördjupad analys av deras uppfattning. Författarens ovana vid intervjuteknik kan ha påverkat intervjuerna och med anledning av hur informanterna har svarat har intervjuerna tagit olika form. För att öka studiens tillförlitlighet kunde författaren ha övat ytterligare på sin intervjuteknik. Enligt Polit och Beck (2017) är det viktigt vid en intervju att vara en god lyssnare, att inte avbryta och att inte ställa ledande frågor. Författarens förförståelse om arbetsplatsen och arbetet som operationssjuksköterska var positiv i den bemärkelsen att informanterna ofta använde specifika ord och uttryck som förutsatte viss kunskap inom området. Samma kunskap och förförståelse kan samtidigt ha varit ett hinder för att utveckla informanternas berättelse, eftersom viss information kanske inte har uttalats då den varit underförstådd. För att nå en högre trovärdighet har författaren beskrivit tillvägagångsättet under datainsamlingen och analysen samt stärkt resultatet med hjälp av citat från informanterna. Resultatdiskussion Operationssjuksköterskornas uppfattning om patientsäkerhet inom den perioperativa omvårdnaden presenterades i resultatets fyra kategorier med elva underkategorier. Hygien och att bevara steriliteten var det ansvarsområde som informanterna hade mest uppfattningar om i intervjuerna och det stämmer med Blomberg m fl (2014) uppfattning om operationssjuksköterskans huvudsakliga fokus. Operationssjuksköterskans kärnområde är att ansvara för hygien och att sterilitet bevaras under hela vårdprocessen (SEORNA & SSF 2011). Informanterna upplevde dock att de hade mandat i operationssåret och att operatörerna ofta frågade de om råd vad gällde hygien och steriliteten i operationssåret. Liknande resultat visade Blomberg m.fl. (2018a) i sin studie, det vill säga att operationssjuksköterskan ofta var rådgivande när det gällde hygien och sterilitet inom det kirurgiska teamet. Informanterna i föreliggande studie upplevde det desto svårare att ta ansvar och bli lyssnad på och få respekt när det gällde övriga teamet på operationssalen. Operationssjuksköterskan upplevde ofta att de var besvärliga eller lika populära som en parkeringsvakt eller en bromskloss när de påtalade brister i hygien på operationssalen. Detta var liknande upplevelser som operationssjuksköterskorna hade i en studie av Ingvarsdottir och Halldorsdottir (2017). Några informanter upplevde dålig följsamhet till hygienrutiner och klädregler och detta stöds av att enligt SKL (2018) var följsamheten 2017 bland vårdpersonal endast 71%. I resultatet i föreliggande studie uppfattar operationssjuksköterskan i underkategorin inte bara att instrumentera, på ett självklart sätt att kontroll av patientens identitet, ingrepp och sidomarkering liksom kontroll av dukar, artiklar och instrument är handlingar för att ge patienten en säker vård. Tidigare studier (Blomberg m.fl. 2018a och Blomberg m.fl. 2014) visar samma resultat, att 28

29 operationssjuksköterskans uppfattning om patientsäkerhet innefattar säkerhetskontroller av instrument, dukar och artiklar före, under och efter operationen för att säkerställa att inget är kvarlämnat i patienten. Flera av informanterna i föreliggande studie uppfattade att störningar som telefonsamtal och samtal mellan andra personer på salen störde fokuset i operationssåret. Uppfattningen hos operationssjuksköterskorna var att antalet störningar på operationssalen behövde minska för att öka patientsäkerheten. Mentis m.fl. (2016) studie visade att kirurgens uppfattning var att den vanligaste störningen var rörelse på salen inklusive dörröppningar, irrelevant kommunikation, telefoner som ringer och radio, problem i såret och problem med medicinteknisk utrustning. Det fanns en koppling mellan störande ljud och misstag och en förlängd operationstid (Mentis m. fl. 2016). Operationssjuksköterskorna i föreliggande studie hade uppfattningen i kategorin etiska värderingar att detta handlade om att behandla patienten på ett värdigt, respektfullt sätt och att inte blotta patienten i onödan och här kunde man utföra en handling för att förhindra detta. Men uppfattningen att det kunde finnas etiska brister när patienten inte tilläts vara med i samtalet när operationen gjordes i lokalanestesi konstaterades bara. Operationssjuksköterskans handlingar för att inte blotta patienten i onödan och att bevara patientens värdighet och integritet tas upp i ett flertal studier (Blomberg m.fl. 2018a; Blomberg m.fl. 2014; Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017 och Nordström & Wihlborg 2019) och detta indikerar att det uppfattas som viktigt för patientsäkerheten. Enligt Nordström och Wihlborg (2019) var operationssjuksköterskans uppfattning att det var speciellt viktigt att bevara patientens integritet när patienten var vaken och att man väntade med vissa förberedelser till patienten fått anestesi. När det gäller informanternas uppfattning om kommunikation upplevdes det i många fall som avgörande för patientsäkerheten. Rasmussen och Torjuul (2012) och Sandelin och Gustafsson (2015) visade också att den icke verbala kommunikationen underlättade operationssjuksköterskans arbete och minskade fördröjningar vilket i sin tur uppfattades öka patientsäkerheten. När kommunikationen inom teamet inte fungerar av olika anledningar innebär det risker för patienten (Blomberg m.fl och Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017; Rasmussen & Torjuul 2012). Teamet och dess sammansättning och kompetens var avgörande för patientsäkerheten enligt informanterna. Deras uppfattning var att ett stort ansvar för teamets sammansättning hade cheferna och driftsansvariga som placerade personalen på respektive operationssal eller i jourschema. För ett flertal informanter var det självklart att de med bäst kompetens för just det ingreppet skulle vara med vid patientens operation. Bemanningssjuksköterskor uppfattades i föreliggande studie som ett hot mot patientsäkerheten av informanterna men enligt Socialstyrelsen (2018) finns inte ett säkert samband mellan bemanningssjuksköterskor och indikatorer för patientsäkerhet. Men det finns ett samband mellan såväl bristande bemanning som bristande kompetens och risker för vårdskador (a.a.) Aiken m. fl. (2015) fann i sin studie ett samband mellan bristande sjuksköterskebemanning och patienternas mortalitet. Liksom resultatet i föreliggande studie beskriver även ett flertal studier (Ingvarsdottir & Halldorsdottir 2017; Nilsson m.fl. 2009; Rasmussen & Torjuul 2012) att använda olika kommunikationsverktyg och dokumentation som checklistor och protokoll att kommunicera kring är ett sätt att öka 29

30 patientsäkerheten. Enligt informanternas uppfattning ökade det patientsäkerheten i de fall WHO:s checklista användes på ett korrekt sätt men uppfattningen var att det fanns brister i vilka som innefattades vid time-out, ofta var varken operationssjuksköterskan eller operationsundersköterskan delaktiga. Uppfattningen var också att check-out enligt WHO:s checklista inte användes på ett korrekt sätt, detta var också något som bara gjordes ibland och då ofta som en dialog mellan anestesisjuksköterskan och kirurgen. Det finns studier som visar att användandet av WHO:s checklista för säker kirurgi minskar patientens mortalitet och morbiditet (Haynes m. fl. 2009). Informanternas uppfattning i föreliggande studie var att SBAR används vid överrapportering till postoperativ avdelning men inte mellan kollegor. Studier visar att användandet av SBAR vid rapport till postoperativ enhet kan minska fel och missförstånd och öka patientsäkerheten (Amato-Vealey m. fl. 2008). I en studie gjord på en kirurgavdelning av Cornell m.fl. (2014) rekommenderas att SBAR används för att förbättra kommunikationen mellan sjuksköterskor med en mer effektiv och fokuserad rapport vid övertagande av patient. Detta följer SKL:s (2018) rekommendation att vid all kommunikation använda SBAR för att kommunicera på ett strukturerat sätt. I den psykosociala miljön uppfattar informanterna stress som en faktor som påverkar patientsäkerheten negativt. Stress kunde bero på tidsbrist så att informanten inte hann förbereda sig inför operationen, otillräcklig bemanning, otillräcklig kompetens hos informanten eller den man arbetade med eller att man inte hade den utrustning eller instrument som krävdes för operationen. Likaså kunde informanten känna stress när det inte gavs tid för återhämtning eller att man inte fick rast. Flera informanter i föreliggande studie upplevde en känsla av att inte ha kontroll och det gav upphov till stress. Enligt Ingvarsdottir & Halldorsdottir (2017) och Rasmussen & Torjuul (2012) upplevde operationssjuksköterskan en liknande stress och kände en ökad press för att försöka arbeta effektivt trots brist på personal och kompetens. Säkerhetskulturen uppfattade informanterna i föreliggande studie vara bristfällig och ingen av informanterna använde avvikelserapportering som ett sätt för att minska vårdskador och öka patientsäkerheten. Sacks m.fl. (2015) visade i en studie att förbättra kulturen (dvs teamarbete, kommunikation, säkerhetsklimat med checklistor och avvikelserapportering) på en operationsavdelning kunde förbättra patientens förutsättningar och minska risken för postoperativa komplikationer. Reflektion och teambildande aktiviteter var övningar som gav förbättringar i patientens vård (a.a.) I underkategorin andra vårdenheter uppfattade informanterna samarbetet med steriltekniska enheten som avgörande för patientsäkerheten och när det fungerade ett sätt att minska informantens stress. När samarbetet fungerade ökade patientsäkerheten men om felaktiga instrument var framtagna till operationen eller om instrument saknades eller var smutsiga uppfattade informanterna att patientsäkerheten minskade. En uppfattning som informanterna i föreliggande studie hade var att rapportering till den postoperativa avdelningen var ett sätt att öka patientsäkerheten men också ett sätt att visa sin profession. Informanternas frustration och irritation var stor när de beskrev hur anestesisjuksköterskan i vissa fall redan hade rapporterat även operationssjuksköterskans omvårdnadsåtgärder till den postoperativa avdelningen eller att de möttes av ointresse eller nonchalans av sjuksköterskan när de ville rapportera. Dessa uppfattningar hos operationssjuksköterskor visade även Blomberg m.fl (2018b) i sin studie där även organisatoriska hinder gjorde att operationssjuksköterskan inte kunde vara 30

31 involverad i den postoperativa processen för patienten. Informanternas uppfattning kring organisationen handlade mycket om att de ansåg att de med bäst kompetens kring den specifika operationen skulle medverka vid patientens operation och att införande av sektionering med mindre enheter på operationsavdelningen skulle vara ett sätt att öka patientsäkerheten. I att hantera tekniken uppfattade informanterna att fel med medicintekniska apparater var vanligt förekommande precis som Weerakkody m.fl. (2013) visade i sin systematiska review. I föreliggande studie var uppfattningen hos operationssjuksköterskorna att ha kompetens och även att behålla den inom det medicintekniska området var en stor utmaning. De upplevde en osäkerhet och rädsla kring detta område. Liknande resultat fann Alfredsdottir och Bjornsdottir (2008) i sin studie. Informanternas uppfattning var att utbildning hade stor betydelse för patientsäkerheten. I princip alla informanter efterlyste mer tid för utbildning men det handlade då om interna utbildningar. Ingen informant belyste uppfattningar kring akademisk utbildning och patientsäkerhet, ändå visar studier att högre utbildningsnivå hos sjuksköterskor är kopplat till högre patientsäkerhet (Socialstyrelsen 2018). Aiken m. fl. (2015) visade i sin observationsstudie att sjuksköterskors utbildningsnivå var relaterad till patienternas mortalitet. Vid fler sjuksköterskor med kandidatexamen minskade risken för dödsfall hos patienten. Socialstyrelsen (2018) har också beskrivit att färre patienter skadades av fall då en större andel av sjuksköterskorna hade specialist- eller påbyggnadsutbildning. Det kan vara svårt att överföra denna kvalitativa studies resultat till en annan kontext än just denna operationsavdelning med dess specifika organisation, kultur och bemanning till andra operationsavdelningar. Operationssjuksköterskans huvudsakliga ansvarsområde inom den perioperativa omvårdnaden uppfattas vara hygien och att bevara steriliteten. Operationssjuksköterskan försöker ta ansvar inom detta område för att kunna ge patienten en säker vård och undvika vårdskador. Men operationssjuksköterskans kompetens tas inte tillvara och respekten för hennes kunnande är bristande i teamet runt patienten och från arbetsledningen. Organisationen på operationsavdelningen som en stor enhet uppfattas av operationssjuksköterskorna som en risk ur patientsäkerhetssynpunkt. Operationssjuksköterskan uppfattar svårigheter att arbeta i team både på grund av bristande kompetens och otillräcklig kommunikation. Operationssjuksköterskan innefattades oftast inte i time-out och check-out enligt WHO:s checklista och detta kan få negativa konsekvenser för patientsäkerheten. Det kan finnas risker för patientsäkerheten om inte operationssjuksköterskan ges möjlighet och utrymme att rapportera omvårdnadsåtgärder till den postoperativa avdelningen. SLUTSATS Det finns flera områden att utveckla inom den perioperativa omvårdnaden för att öka patientsäkerheten och minska vårdskador hos patienten. Att arbeta med säkerhetskulturen på operationsavdelningen med avvikelserapportering och återrapportering är nödvändigt. Det är specialistsjuksköterskans ansvar att bedriva säker vård och operationssjuksköterskan ska utforma risk- och konsekvensanalyser så att vården bedrivs i enlighet med evidensbaserad vård. 31

32 Ytterligare sätt att arbeta evidensbaserat på är att använda WHO:s checklista på ett korrekt sätt och innefatta hela operationsteamet. Orsaken till den felaktiga användningen verkar vara bristande kunskap angående WHO:s checklista och hur den ska användas. En felanvänd checklista bidrar troligen inte till att minska patientens risk för komplikationer vid en operation och det borde därför ha hög prioritet att snarast göra en utbildningsinsats för personal på operation och opererande kliniker. Att organisera operationsavdelningen med mindre sektioner skulle ge patienten en säkrare och mer effektiv vård och operationssjuksköterskan skulle ha en mer specifik kompetens inom ett mindre område vilket även skulle underlätta kompetensutveckling med utbildning och handledning. Förmodligen skulle även operationssjuksköterskans arbetsmiljö förbättras med ökad trivsel och mindre stress. Operationssjuksköterskans specifika kompetens inom hygien måste tas på allvar och hen ska vara arbetsledare och självständigt ansvara inom detta området på operationssalen. Hygien är en mycket viktig fråga inom hälso-och sjukvården med en allt ökad resistensutveckling. Risker med medicinteknisk apparatur måste minimeras både med utbildningsinsatser och ett eget ansvar. Redan under utbildningen till specialistsjuksköterska skulle kunskaper inom medicinsk teknik erhållas i högre grad. Reflektion och teambildande övningar borde ingå precis som HLR i de årliga utbildningarna på en operationsavdelning. 32

33 REFERENSER Aiken L H, Sloane D M, Bruyneel L, Van den Heede K, Griffiths P, Busse R, Diomidous M, Kinnunen J, Kózka M, Lesaffre E, McHugh M D, Moreno-Casbas M T, Rafferty A-M, Schwendimann R, Scott A P, Tishelman C, van Achterberg T, Sermeus W (2015) Nurse staffing and education and hospital mortality in nine European countries; a retrospective observational study. Lancet, 383, Alfredsdottir H, Bjornsdottir K (2007) Nursing and patient safety in the operating room. Journal of Advanced Nursing, 61, Amato-Vealey E, Barba M P, Vealey R J (2008) Hand-off communication: A requisite for perioperative patient safety. AORN Journal, 88, Blomberg A-C, Bisholt B, Lindwall L (2018a) Responsibility for patient care in perioperative practice. Nursing Open, 5, Blomberg A-C, Bisholt B, Lindwall L (2018b) Value conflicts in perioperative practice. Nursing Ethics, Blomberg A-C, Bisholt B, Nilsson J, Lindwall L (2014) Making the invisible visible- operating theatre nurses perceptions of caring in perioperative practice. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 29, Burnard P, Gill P, Stewart K, Tresure E, Chadwick B (2008) Analysing and presenting qualitative data. British Dental Journal, 204, Cornell P, Townsend Gervis M, Yates L, Vardaman J M (2014) Impact of SBAR on nurses shift reports and staff rounding. Medsurg Nursing, 23, Cronenwett L, Sherwood G, Pohl J, Barnsteiner J, Moore S, Sullivan D T, Ward D, Warren J (2009) Quality and safety education for advanced nursing practice. Nursing Outlook, 57, Haugen A S, Murugesh S, Haaverstad R, Eide G E, Söfteland E (2013) A survey of surgical team members perceptions of near misses and attitudes towards Time Out protocols. BioMed Central Surgery, 13, 2-7. Haynes A B; Weiser T G; Berry W R; Lipsitz SR; Gawande AA; Breizat A,-H S; Dellinger E P; Herbosa T; Jospeh S; Kibatale P L; Lapitan MCM; Merry A F; Moorthy K; Reznick R K; Taylor B (2009) A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. The New England Journal of Medicine, 360, Helsingforsdeklarationen ( ) Ingvarsdottir E, Halldorsdottir S (2017) Enhancing patient safety in the operating theatre: from the perspective of experienced operating theatre nurses. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 32,

34 Kang E, Gillespie B M, Massey D (2014) What are the non-technical skills used by scrub nurses? An integrated review. The Journal of Perioperative Nursing in Australia, 27, Kvale S, Brinkmann S (2014) Den kvalitativa forskningsintervjun (3:e upplaga). Lund, Studentlitteratur. Mentis H M, Chellali A, Manser K, Cao C G L, Schwaitzberg (2015) A systematic review of the effect of distraction on surgeon performance: directions for operating room policy and surgical training. Surgical Endoscopy, 30, Nilsson L, Lindberget O, Gupta A, Vegfors M, (2009) Implementing a preoperative checklist to increase patient safety: a 1-year follow-up of personnel attitudes. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 54, Nordström A, Wihlborg M (2019) A phenomenographic study of swedish nurse anesthetists and OR nurses work experiences. AORN Journal, 109, Polit DF, Beck CT, (2017) Nursing Research, Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 10th rev international edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 784s. PSL 2010:659, Patientsäkerhetslagen. lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag _sfs ( ) Rasmussen G, Torjuul K, (2012) Å vaere forberedt på det uventedeoperasjonssykepleieres ferdigheter i å håndtere uventede hendelser på operasjonsstua. Vård i Norden, 32, Sacks G D, Shannon E M, Dawes A J, Rollo J C, Nguyen D K, Russell M M, Ko C Y, Maggard- Gibbons M A (2015) Teamwork, communication and safety climate: a systematic review of interventions to improve surgical culture. BMJ Quality & Safety, 24, Sandelin A, Gustafsson Å B, (2015) Operating theatre nurses experiences of teamwork for safe surgery. Nordic Journal of Nursing Research, 35 (3), SEORNA (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård. Stockholm: Riksföreningen för operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening. SKL- Sveriges Kommuner och Landsting (2018). Hälso- och Sjukvårdsrapporten Stockholm: SKL Socialstyrelsen (2019). Tillståndet och utvecklingen inom hälso-och sjukvård och tandvård. Socialstyrelsen artnr Socialstyrelsen (2018). Kompetensförsörjning och patientsäkerhet. Socialstyrelsen artnr

35 Ugur E, Kara S, Yildirim S, Akbal E (2016) Medical errors and patient safety in the operating room. Journal of the Pakistan Medical Association, 66,

36 BILAGEFÖRTECKNING Bilaga 1: Informationsbrev Bilaga 2: Godkännande från verksamhetschef, enhetschef Bilaga 3: Intervjuguide 36

37 BILAGA 1 Informationsbrev 37