A Medicin 2 B Pediatrik 12 C Obstetrik & Gynekologi 19 D Psykiatri 24 E Kirurgi 29

Transkript

1

2 1 INNEHÅLL Tema sid A Medicin 2 B Pediatrik 12 C Obstetrik & Gynekologi 19 D Psykiatri 24 E Kirurgi 29 Svar A Medicin 36 B Pediatrik 40 C Obstetrik & Gynekologi 43 D Psykiatri 46 E Kirurgi 49

3 2 MEDICIN Uppgift A OBS! Lista över referensområden efter medicinfrågorna (sid 10) 22 frågor = max 40 poäng ANGE INTE FLER ALTERNATIV TILL SVAR ÄN VAD SOM FRÅGAS EFTER! FRÅGA 1 65-årig kvinna inkommer till akutintaget på grund av trötthet. Hon har tagit sig dit med hjälp av spårvagn. Hon uppger att hon senaste året blivit allt tröttare. Orsaken till att hon söker akut idag är att hon senaste veckan besvärats av bröstsmärtor dagligen. Hon har de senaste tre åren känt av smärtor vid tyngre ansträngning och fått prova Nitromex med god effekt. Nu har emellertid smärtorna kommit också i vila och nattetid. I status noterar du att patienten är lite blek, på hjärtat hörs ett svagt systoliskt blåsljud. Bltr 110/65. Lungor auskulteras u a. Buken mjuk och oöm. I neurologstatus noteras bortfall av akillesreflexer. EKG visar 2 mm ST-sänkning anteriort. Intagningsprover visar Hb 42 g/l, LPK 3,0 x 10 9 /l, TPK 80 x 10 9 /l, Na 132 mmol/l, K 3.8 mmol/l, kreat 90 µmol/l, B-glukos 6.7 mmol/l. A. Hur behandlar du patienten? B. Vilka prover är viktiga att du tar innan denna behandling ges? FRÅGA 2 En 51-årig tidigare frisk man insjuknar hastigt med intensiva smärtor i bröstet och övre delen av buken. Cor/pulm status väsentligen normalt. Buk: mjuk, oöm, inga resistenser palp. Patienten klagar nu också över tilltagande värk och stelhet i höger ben. A. Vilken är den preliminära diagnosen? B. Hur verifieras diagnosen?

4 3 FRÅGA 3 En 27-årig man insjuknar med blodiga diarréer sedan några veckor. Coloskopi visar måttlig inflammation upp till 30 cm, därovanför normal slemhinna. A. Vilken är den mest sannolika diagnosen? B. Vad är den vanligaste diffdiagnosen man skall tänka på vid ett akut insjuknande och kort anamnes? FRÅGA 4 21-årig kvinna får svårt att andas med smärta till vänster i thorax, besvären sitter i en halv dag och försvinner sedan, varefter patienten istället får svullnad och värk i fingerleder, vänster knä och i tålederna, gångsvårigheter. Hon inkommer med LPK 2,8 x 10 9 /l, SR 36 mm, Hb 117 g/l, trombocyter 195 x 10 9 /l. A. Vilken är den mest sannolika diagnosen? B. Vilket ytterligare basalt kliniskt-kemiskt provsvar efterlyser du som hjälper dig att bedöma sjukdomens allvarlighetsgrad? FRÅGA 5 (totalt 3 poäng) 78-årig kvinna med behandlad hypertoni, hjärtinfarkt för tre år sedan och känd lätt anemi. Inkommer till akutmottagningen på grund av diarréer sedan fem dagar samt illamående och trötthet. Har endast fått i sig små mängder mat och dryck eftersom detta förvärrar diarréerna. Kissar mindre för varje dag, men urinen ser normal ut enligt patienten. Står på Trombyl 75 mg (ASA), Seloken ZOC 50 mg (metoprolol), Lasix retard 30 mg (furosemid) samt Renitec 10 mgx2 (enalapril). I status finner du torra slemhinnor och nedsatt turgor. Hjärta och lungor auskulteras u a, puls ca 100/min och blodtryck 100/60. Lab: Hb 139 g/l, CRP 23 mg/l, S-kreatinin 460 µmol/l, S-albumin 40 g/l, K 7,2 mmol/l, Ca 2,20 mmol/l, U-sticka visar Lpk+, i övrigt inget. Ultraljud visar normalstora njurar. A. På vilken nivå ligger sannolikt orsaken till patientens njursvikt (prerenal, renal eller postrenal)? B. Nämn tre uppgifter som stöder detta (anamnes, status och/eller lab).

5 4 C. Är akut eller kronisk njursvikt mest sannolik? Motivera! FRÅGA 6 En 35-årig tidigare frisk man söker akut på grund av central bröstsmärta sedan tre timmar. Smärtan förvärras vid djupandning. Patienten röker ej. Han berättar att han haft hosta, snuva och lite feber sedan fyra dagar. Status: Gott AT, hjärta och lungor utan anmärkning. Normalt BT. Vilken diagnos misstänker du i första hand? FRÅGA 7 56-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk. Insjuknar med plötsligt isättande, svår huvudvärk. Blir illamående och kräks. Anländer till akutmott två timmar efter insjuknandet. Vid undersökningen kan man inte finna någon fokal neurologi. Patienten klagar över huvudvärk, är vaken, välorienterad, lite ljuskänslig. Bltr 190/110. Cor: Lugn, regelbunden rytm, 80/min. Rena toner utan biljud. Pulm: Fys u a. Buk: Mjuk och oöm. Som jourhavande läkare skickar du henne på en DT av skallen. Akutsvar säger att DT:n ser normal ut utan några patologiska fynd. A. Vad är ditt förslag på fortsatt utredning? B. Motivera svaret. FRÅGA 8 En 65-årig man söker på grund av trötthet och fyllnadskänsla i magen. I status finner du en hård resistens under vänster arcus som räcker till navelplanet, övrigt är status ua. Lab visar Hb 105 g/l, LPK 85 x 10 9 /l, TPK 130 x 10 9 /l och diff visar en dominans för neutrofiler. Föreslå en diagnos.

6 5 FRÅGA 9 (totalt 3 poäng) En 74-årig kvinna, som har diabetes typ 2 sedan tio år, söker för trötthet och sjukdomskänsla sedan sex veckor. Hon har haft halsont och varit subfebril och blivit behandlad med två antibiotikakurer utan att förbättras. Hon har matleda och har minskat i vikt tre kilo. Senaste två veckorna har hon blivit fort trött i käkmuskulaturen under måltid och öm i hårbotten på höger sida när hon sköter håret. A. Vilken diagnos misstänker du? B. Vilket prov kan bekräfta diagnosen? C. Vilken behandling startar du utan dröjsmål? FRÅGA årig kvinna söker akut på grund av trötthet och gulfärgade ögonvitor. Rökare, socialt välordnade förhållanden. Sedan flera år har hon delat en flaska vin till maten med maken varje kväll, senaste året har konsumtionen smygande ökat, övergått till Bag-in-Box, denna brukar räcka i 3 dagar. Fått blodtransfusion vid en extrauterin graviditet 1990, annars tidigare frisk. I status noteras ikteriska sklerae. Vaken och klar. I lab ses Hb 121 g/l, TPK 95 x 10 9 /l, LPK 10,1 x 10 9 /l, bilirubin 62 µmol/l, ASAT 6,52 µkat/l, ALAT 3,43 µkat/l, ALP 5,1 µkat/l, GT 12,3 µkat/l, INR 1,3, Albumin 33 g/l, Ferritin 452 µg/l, järnmättnad 19%. MCV 103 fl, CRP 42 mg/l. Vilken är den mest sannolika diagnosen? FRÅGA 11 Kvinna, 65 år, söker för slemmig hosta och tilltagande andfåddhet. Hon röker 10 cig/dag sedan 30 år. Symtomen har hon haft i snart ett år, men de har accentuerats sista två månaderna. A. Mest sannolik diagnos? B. Vilka undersökningar remitterar du till för att fastställa diagnosen?

7 6 FRÅGA 12 En 18-årig man med diabetes sedan 10 års ålder. Sedan fem dagar tilltagande trötthet och själv noterat ketonuri. Vid ankomsten något slö, cerebralt klar, hyperventilerar. I lab noteras P-glukos 22 mmol/l, Hb 174 g/l, kreatinin 224 µmol/l, Na 130 mmol/l, K 4,3 mmol/l. Artärblod: pco2 1,5 kpa, stand bikarb 7 mmol/l, BE 24,7 mmol/l, ph 7,11. A. Vad kallas detta tillstånd? B. Ange två initiala behandlingsåtgärder som skall vidtagas. FRÅGA 13 (totalt 3 poäng) En 76-årig man med mångårigt förmaksflimmer och kostbehandlad diabetes sedan fem år insjuknar med plötslig svaghet i höger arm och ben. Inkommer till akutmott. Är vaken och väl orienterad. Har en lätt dysfasi. Är cirkulatoriskt opåverkad. Bltr 160/90. Cor: Oregelbunden rytm, 80/min. Inga blåsljud. Ingen deficit. Inga biljud över carotider. Pulm: Fys u a. Neurol: Neurologiskt iakttages den högersidiga, lätta paresen i arm och ben. Inga sensibilitetsrubbningar. Babinskis tecken saknas bilat. På misstanke om stroke görs en DT av skallen, som visar ett litet, välavgränsat, lågattenuerande område occipitalt på höger hemisfär. Inga tecken till blödning. Ingen annan patologi. A. Vad är den mest sannolika orsaken till patientens aktuella insjuknande? B. Vilken medicinering bör sättas in? C. Hur tolkar du DT-fyndet? FRÅGA 14 En 35-årig storrökande man söker akut på grund av sår som uppkommit spontant på två fingrar. Han är tidigare väsentligen frisk, frånsett att du ser i journalen att han sökt för en rodnad på benet för en månad sedan som bedömdes som en tromboflebit. Vilken preliminär diagnos misstänker du i första hand?

8 7 FRÅGA 15 Tidigare frisk 22-årig studerande. Söker akut efter att ha förlorat medvetandet på morgonen i samband med uppstigning. Före medvetandeförlusten noterat att allt blev svart. Patientens sambo ser att hon sjunker ihop och får ryckningar i armar och ben under några sekunder. Hon vaknar upp på golvet inom en minut och är då klar, men trött, blek och kallsvettig. Vilken är den mest sannolika diagnosen? FRÅGA 16 En 21-årig kvinna söker sin husläkare på grund av prickar på underbenen sedan några dagar. Hon anger att hon i övrigt mår bra. Du konstaterar att patienten har små petekiala blödningar i huden på underbenen och beställer akuta lab.analyser som visar Hb 135 g/l, LPK 6 x 10 9 /l med normala B-celler, TPK 8 x 10 9 /l. A. Vad är den mest sannolika diagnosen? B. Vilken undersökning är viktigast för att utesluta andra orsaker?? FRÅGA 17 En kortvuxen 18-årig kvinna med fleråriga lindriga bukbesvär kommer på remiss för suspekt celiaki. Då mottagningen är tungt belastad vill du gärna ta ett diagnostiskt prov före besöket. A. Vilket blodprov har största värde när man misstänker celiaki hos patient med malabsorptionsparametrar? B. Vilken diagnostisk åtgärd säkerställer diagnosen?

9 8 FRÅGA 18 En 55-årig man har avslutat antibiotikabehandling på grund av högersidig pneumoni. Han börjar på nytt få feber och smärta från höger thoraxsida. Lungröntgen visar en pleural högersidig utfyllnad. A. Vilken åtgärd genomför du för att bekräfta misstanken om pleuraempyem? B. Om misstanken om pleuraempyem bekräftas hur skall du behandla tillståndet? FRÅGA årig man kommer på akutremiss från husläkare på grund av fynd vid efterkontroll av halsinfektion. Diabetes mellitus sedan 3 års ålder. Bra sockerkontroller. HbA1c 4,8. Har en begynnande simplex retinopati. Proteinfri i urinen tidigare, senast vid kontroll för 6 mån sedan. Remitteras nu då man hittar U-albumin 1,5 g/24 t, U-sed Röda, 2-5 korniga cylindrar. S-kreatinin 160 µmol/l. Blodtryck 160/105. A. Är diabetesnefropati sannolik diagnos? Motivera! B. Vad kallas det kliniska tillstånd patienten har? FRÅGA 20 Sven Svensson ( , Aspvägen 11, Aspby) har avancerad cancer med skelettmetastaser. Han har legat inne för att få smärtstillande medicinering utprovad. God smärtlindring har erhållits med morfin tabletter 20 mg 1 x 6. I samband med utskrivningen skall han nu ställas över till långverkande morfintabletter två ggr per dygn. Dosen i mg Morfin motsvarar samma i mg för Dolcontin per dygn. Dolcontin depottabletter (långverkande morfin). Styrkor: 5mg, 10mg, 30mg, 60mg, 100mg och 200mg. Förpackningsstorlekar: 25st, 49st och 100st. Skriv recept så att det räcker till återbesöket om 4 veckor! (Receptblanketter finns i svarsformuläret)

10 9 FRÅGA 21 Vid obehandlat förmaksflimmer är kammarfrekvensen ofta hög. Ur vilka tre preparatgrupper väljer man i första hand läkemedel för frekvensreglering? FRÅGA 22 Du är medicinjour på Akutmottagningen. Ambulansen kommer in med en 68-årig man som har ont i bröstet. Han har aldrig tidigare haft bröstsmärtor. Han ringde själv efter ambulansen då han sedan 45 minuter haft svåra bröstsmärtor och även kräkts vid ett tillfälle. Under ambulanstransporten har patienten fått morfin, nitrolingual och syrgas. Patienten själv berättar att smärtan sitter som ett band runt bröstet och att det värker ända upp i tänderna. Han har blivit lite bättre av ambulanspersonalens behandling men har fortfarande mycket ont. Han bejakar att han röker ca 10 cig/dag. Patienten är blek och kallsvettig. Är måttligt överviktig. BT: 180/95, puls 85/min. Hjärta och lungor asukulteras ua. EKG se nästa sida. Du planerar för inläggning på HIA under preliminär diagnos akut hjärtinfarkt. Patienten har syrgas och får mer morfin mot smärtan. A. Precisera typ av infarkt och lokalisation. B. Vilka övriga tre akuta behandlingsåtgärder ordinerar du? (tre rätt = 1 poäng)

11 10

12 REFERENSOMRÅDEN B-SR 1-20 mm CRP < 10 mg/l B-Hb kvinnor g/l, män g/l B-LPK 4,0-9,0 x 10 9 /l EVF kvinnor 37-43%, män 42-50% MCH pg Ery-MCV fl Ery-MCHC g/l B-TPK x 10 9 /l B-Ret 0,2-2,0% B-celler: Neutrofila 40-75% Eosinofila 1-6% Basofila 0-1% Lymfocyter 20-45% Monocyter 2-10% S-Na mmol/l S-K 3,4-5,2 mmol/l S-Klorid mmol/l B-standardbikarbonat mmol/l S-Albumin g/l S-Ca 2,20-2,60 mmol/l S-Fosfat 0,6-1,6 mmol/l S-Bilirubin totalt 4-22 µmol/l, konj < 4 µmol/l S-ASAT < 0,70 µkat/l S-ALAT < 0,70 µkat/l S-LD 3,9-8,0 µkat/l S-Alkaliska fosfataser (ALP) 0,8-4,6 µkat/l S-GT < 1,0 µkat/l S-Urat kvinnor µmol/l, män µmol/l fb-glukos 3,0-6,0 mmol/l S-Kreatinin kvinnor < 100 µmol/l, män < 110 µmol/l S-Urea 3,0-8,0 mmol/l S-Kol 3,6-6,5 mmol/l S-TG 0,6-2,2 mmol/l S-Fe µmol/l S-järnbindande kapacitet (S-TIBC) µmol/l S-Transferrin 2,1-3,6 g/l S-Ferritin kvinnor , män µg/l du-albumin < 30 mg/dag ab-pco 2 4,6-6,1 kpa ab-po 2 10,0-13,0 kpa ab-vätejonaktivitet, B-pH 7,35-7,45 ph-enheter ab-basöverskott mmol/l Haptoglobin 0,4-2,5 g/l IgG 6,0-15,0 g/l U-osmolalitet 12 tim törst < 800 mosm/kg S-T nmol/l TSH 0,4-4,5 µu/l Hemoglobin A 1 C (Hb A 1 C) 3,5-5,5 % Urinsticka: Hb 0, protein 0, granulocytesteras 0 Blödningstid s 11

13 12 PEDIATRIK Uppgift B 20 frågor = max 40 poäng Svara alltid mycket kort i telegramform och svara bara på frågan! Inga långa uppsatser! Om det finns en blandning av korrekta och felaktiga svar, ges ingen poäng. Varje fråga ger maximalt två poäng vid fullgoda svar. Halvpoäng ges ej. FRÅGA 23 På BVC vill en mamma att hennes barn som nu är 2 månader skall få tuberkulosvaccination, eftersom det nu varit aktuellt med TBC på dagis i Sverige. Nämn vilka barn som bör/kan vaccineras med BCG vaccin. Hur ges BCG vaccin? FRÅGA 24 Du träffar på avdelningen Kalle, 8 år, som ligger inne på avdelningen för nyinsjuknande i diabetes mellitus. Han kom in till avdelningen för två dagar sedan. Han får nu insulin s.c. Du går rond och Kalles mamma undrar varför det är viktigt att ligga bra i sockerkontrollerna framöver. A. Nämn några skäl till att det är viktigt att ha så normala blodsockervärden som möjligt. Minst tre. B. Nämn ett prov som hjälper oss att kontrollera kvaliteten på blodsockervärdena de senaste månaderna.

14 13 FRÅGA 25 En kvinna, som är gravid i sjunde månaden, har en väninna som nyligen förlorat sitt barn i plötslig spädbarnsdöd (SIDS). Kvinnan vill veta om hon kan förebygga så att hennes barn inte också drabbas och hur länge risken är som störst. A. Nämn tre riskfaktorer för SIDS som hon kan påverka. B. Ungefär vid vilken ålder är risken som störst och hur länge löper ett barn risk att drabbas av SIDS? FRÅGA 26 A. Varför är symptom på ökat intrakraniellt tryck det vanligaste debutsymptomet vid hjärntumör hos barn? B. Nämn fyra kliniska symtom eller fynd på status som kan tyda på ökat intrakraniellt tryck. FRÅGA 27 Till barnakuten kommer en 2-månaders gosse som varit trött och slapp de senaste timmarna. Han har kräkts en gång. Han har ej haft någon feber och det finns ingen epidemiologi talande för infektion i familjen. I status finner Du en trött, medtagen och blek, afebril gosse motsvarande åldern med lite dålig perifer cirkulation och dålig kapillär återfyllnad. Hjärta: pulsen så snabb att den ej går att räkna. Saturationsmätare anger puls 250 och saturation 85%. Buk: Levern tycks lite förstorad samt lite hård i kanten. A. Vad rör det sig sannolikt om för tillstånd? B. Hur behandlas det?

15 14 FRÅGA 28 En tolvårig pojke söker på grund av lätt svullnad av ögonlocken och rödbrun urin. Pojken hade för ca 2 veckor sedan feber och ont i halsen 4-5 dagar, men sökte ej läkare. Under de senaste dagarna har han mått lite illa. Han har tidigare varit frisk och ej varit utsatt för trauma. Status: Lite blek, lätta periorbitala ödem. Svalg, lymfkörtlar, hjärta, lungor, buk och neurologi u a. Rutinlab: B-Hb 112 g/l, B-LPK Diff: Neutro 7.0, Eos 0.3, Lymfo 2.7 x 10 9 /L. B-Trc 200. S-Na 137, S-K 4.4. Kreatinin 95. Urin: Brunröd. Blod 4, prot 2, f ö u a. A. Vilken diagnos är mest sannolik? B. Vilken ytterligare statusundersökning är mycket viktig? FRÅGA 29 Kirurgen har undersökt en 7-årig tidigare frisk flicka, som söker med ett dygns måttlig temperaturstegring och ont i magen. Han tycker han kan frikänna buken som är diffust palpationsöm. Du får ta över patienten. Ge förslag till tre icke-kirurgiska diagnoser som du bör ha i åtanke. FRÅGA 30 Vilket är vanligtvis det första pubertetstecknet A. hos en pojke B. hos en flicka? FRÅGA 31 Du är jour på barnkliniken och kallas till förlossningen på grund av att en kvinna kommit in med värkarbete och vattenavgång i v Barnmorskan önskar att Du informerar om de medicinska problemområden som kan uppstå vid prematuritet. Nämn tre problemområden som är lämpliga att ta upp i denna situation (ej diagnoser).

16 15 FRÅGA 32 Du kallas jourtid till förlossningen för att bedöma en nyfödd fullgången gosse. Barnmorskan tycker att han ser ut att ha Downs syndrom. Vilka kliniska tecken förväntardu Dig att finna? Nämn fyra stycken. FRÅGA 33 På samma barn som i fråga 32 kan diagnosmisstanken bekräftas efter några dagar. Vid undersökning av hjärtat kan man höra ett blåsljud över prekordiet. Barnet har svårt att äta fulla mål och går ej upp i vikt tillfredställande. Barnet är snabbandat. Det vanligaste hjärtfelet hos barn med Mb Down kan bekräftas på ultraljud. Vad är det för hjärtfel? Vad innebär det anatomiskt? FRÅGA 34 En 2½ månader gammal pojke född på midsommaraftonen har varit förkyld i 2 dagar utan feber. I morse var han trött och ville ej äta för att han verkade så andfådd. Har tidigare inte haft andnöd. Temp 37,6. I status finner Du att patienten är snorig och har en andningsfrekvens på 70/min. Han har indragningar och sänkt andningsljud på båda sidor. Utandningen är förlängd. O2 saturationen är 87%. A. Vilken diagnos är mest sannolik? B. Nämn tre åtgärder Du kan ordinera för att hjälpa pojken.

17 16 FRÅGA 35 Peter, 13 månader, har kommit till mottagningen på remiss från akuten med frågeställningen koagulopati? Han får ofta stora blåmärken utan att våldet varit stort. Blåmärkena kommer ofta på ovanliga ställen, typ ryggen och magen, och inte bara på underbenen. Han har vid ett par tillfällen haft svullnader av knäna efter att han ramlat då han börjat gå för en månad sedan. Blodstatus på akuten för en vecka sedan visade Hb 105g/l, trombocyter 205, Lpk 9,5 normal diff. En manlig kusin till mamma, son till hennes moster, hade någon liknande sjukdom med blödningstendens, men mamma vet inte exakt vilken sjukdom det är. A. Vilken sjukdom misstänker Du i första hand? B. Vad vill Du komplettera med för primär provtagning? Hur ärvs sjukdomen Du misstänker? FRÅGA 36 Peter, 7 år, kommer till barnläkarmottagningen med svullnad av vänster knä sedan drygt två veckor. Han haltar och har ont då han går. Han har inte haft någon feber eller andra infektionssymtom den senaste tiden. I status finner Du en feberfri pojke som är opåverkad. Du finner svullnad av vä knäled med värmeökning, men ingen rodnad. Det smärtar vid flexion och extension i ytterlägen av knäleden. Inga utslag. Du funderar på att skicka pojken till barnrheumamottagningen för en eventuell kortisoninjektion i knät och fortsatt uppföljning. Vilka prover ordinerar Du inför besöket på barnrheumamottagningen? Minst tre korrekta. Vilket speciellt prov är viktigt innan en injektion av knäleden ges? FRÅGA 37 Lisa, 8 år, kommer till skolläkarmottagningen på grund av att hon fått gulaktiga, vätskande och krustabelagda förändringar runt näsöppningarna och i munvinkeln på ena sidan. Hon har ingen feber och förändringarna gör inte direkt ont. Hon har tidigare ej haft liknande utslag. Hon har även en paronyki på höger tumme. Vilken diagnos är mest sannolik? Sannolikt agens? Behandling och rekommendationer?

18 17 FRÅGA 38 En 12-årig flicka kommer till skolläkarmottagningen för att hon sedan ett år varit trött och inte klarar skolan lika bra längre. Hon har tidigare varit bäst i klassen och idrottat mycket men klarar inte det nu. Hon har minskat minst två kilo i vikt senaste halvåret. Hon känner sig trött och har svårt att koncentrera sig. Av och till ont i magen. Inga kräkningar. När Du frågar om avföringen får Du till svar att det är normalt. Nämn tre differentialdiagnoser samt ett prov eller en undersökning som bör bekräfta respektive diagnos. FRÅGA 39 Vera, 10 år, har haft böjveckseksem i småbarnsåldern. Nu har hon fått besvär med andnöd och hosta då hon tränar balett. Hon orkar inte lika mycket som de jämnåriga kamraterna. Flera gånger har hon varit tvungen att avbryta passet, då gruppen tränar höga hopp. Far har hösnuva och astma och hemmet är därför allergisanerat. Ingen röker i familjen. Hur vill Du utreda Din patient och vilken typ av läkemedel förskriver Du? FRÅGA 40 Sara är tre månader. Hon har ammats helt fram till nu, då hennes far skulle försöka ge henne lite Baby Semp på flaska. Kort därefter uppstod rodnade hudutslag och hon kräktes en gång. Far kommer in till akuten direkt med Sara, som är vaken men irritabel. Hon har vita upphöjda hudförändringar med omgivande rodnad över bål och ben. Pulm auskulteras med lätta rhonki och hon har interkostala och jugulära indragningar. Sannolik diagnos för det akuta tillståndet och bakomliggande sjukdom? Akuta åtgärder?

19 18 FRÅGA 41 I Sverige insjuknar ca 300 barn årligen i någon form av malignitet. A. Nämn tre av de mest förekommande maligna sjukdomarna under barnaåren. B. Nämn den som förekommer i högst frekvens av dessa. FRÅGA 42 Vid 2-årskontrollen på BVC påpekar mamma att hon vid några tillfällen sett en bula i höger ljumske på sin son. Mor har aldrig märkt att gossen haft ont då bulan varit synlig. Sonen är f.ö. helt frisk. Vid klinisk undersökning av buk och yttre genitalia finner du enbart helt normala förhållanden. Vad är det sannolikt för knöl och vad blir Din åtgärd? Vad bör Du ge för råd fram tills Din åtgärd blir uträttad?

20 19 OBSTETRIK & GYNEKOLOGI Uppgift C 14 frågor = max 40 poäng OBS! Om det står att frågan ger 3 poäng så förväntas 3 svar om inte annat anges. Då ger varje svar 1 poäng. De rätta svaren ska vara kliniskt relevanta och tydliga, inte teoretiskt långsökta. FRÅGA 43 En 27-årig p-pillerreglerad kvinna söker på grund av återkommande besvär av klåda, sveda och svullnad i underlivet. Får då även en ökad vit fluor. Har använt Canesten vagitorier med temporär effekt vid flera tillfällen, men besvären återkommer. Vilken är den mest sannolika diagnosen? FRÅGA 44 Hanna har fått missfall de första tre graviditeterna. Nu är hon åter gravid och kommer på läkarundersökning graviditetsvecka 13. A. Hur stor bör uterus vara vid denna graviditetslängd? B. Vilken ytterligare undersökning bör du göra för att kontrollera om graviditeten är normal? FRÅGA 45 Vid vaginalt ultraljud finner du en passant en enkel ovarialcysta, som mäter 5 cm i diameter. A. Hur handlägger du fallet om kvinnan är 35 år? B. Hur handlägger du fallet om kvinnan är 58 år?

21 20 FRÅGA 46 (3 poäng) Elna, som trots sina 75 år är mycket smärt och välbevarad och aldrig sökt sjukvården tidigare, söker nu på grund av att hon fått besvär med att kontrollera urinavgången. Det tränger på ofta och ibland läcker en del urin utan att hon kan hålla emot. Hon har också blivit ovanligt trött sista två månaderna. Nämn de tre viktigaste differentialdiagnoserna. FRÅGA 47 Nämn de två viktigaste undersökningarna för att ta reda på Elnas diagnos. FRÅGA 48 (3 poäng) En I-gravida kvinna i graviditetsvecka 8 söker på grund av att hon haft mensliknande värk sedan ett dygn. Ingen blödning. Ultraljud visar en drygt normalstor uterus som glipar, dvs uteruskaviteten är något vidgad. Nämn tre tänkbara förklaringar till ditt ultraljudsfynd. FRÅGA 49 (4 poäng) Ringa in de av följande mediciner som är kontraindicerade under graviditet: A. Waran B. Nitrofuradantin C. Erytromycin D. Methrotrexate

22 21 FRÅGA 50 (4 poäng) Nämn fyra infektioner som under graviditet kan ge allvarliga skador på fostret. FRÅGA 51 (totalt 3 poäng) En 60-årig kvinna, som hade menopaus vid 51 års ålder, söker på grund av att hon sedan ett par år känt sveda ovan symfysen och täta urinträngningar. När urinen tränger på kan hon ofta inte hålla tätt utan det läcker en del urin, ibland ganska mycket. Hon använder mensbindor dagligen för säkerhets skull men har en hel del besvär av de fuktiga bindorna, varför hon nu söker hjälp. Hon har haft lite stressinkontinens sedan flera år men tycker detta känns annorlunda. A. Vilken diagnos är den mest sannolika? B. Nämn två viktiga undersökningar för att ställa diagnosen. FRÅGA 52 (totalt 5 poäng) Marie kommer till MVC på grund av att hon vill bli sjukskriven. Hon är i graviditetsvecka 34 och är trött och har mycket besvär av sura uppstötningar. Idag har hon haft ont i epigastriet hela dagen, känner sig illamående och olustig. Du undersöker henne och hon ömmar ordentligt i epigastriet. BT 130/90, Hb 101 g/l. Urinstickan visar 1+ för protein. A. Vilken diagnos misstänker du? B. Nämn en tänkbar differentialdiagnos. C. Nämn sex olika undersökningar inklusive blodprov som du ska ordinera. (3 poäng)

23 22 FRÅGA 53 Hedda har vid sitt besök hos invärtesmedicinare fått reda på att hennes ledsmärtor och hudproblem beror på SLE. Hon har bl.a förhöjda kardiolipinantikroppar. Hon planerar att bli gravid och frågar dig om sjukdomen kan leda till några problem under graviditeten. Ange två problem som kan uppträda med graviditeten. FRÅGA 54 (totalt 4 poäng) En 34-årig förstföderska inkommer i graviditetsvecka 29 till förlossningen på grund av smärtor i vänster ljumske sedan knappt ett dygn. I status finner du ordentlig ömhet i vänster ljumske samt en lätt svullnad av hela vänster ben. A. Vilken är den troligaste diagnosen? B. Hur ställer du diagnosen? C. Vilken behandling ska insättas och hur länge ska den pågå totalt? FRÅGA 55 (totalt 4 poäng) En I-gravida, 0-para, 26-årig tidigare frisk kvinna kommer akut. Hon har sedan fyra timmar låga vänstersidiga buksmärtor av intervallkaraktär med tilltagande intensitet. Ingen blödning. Är smärtpåverkad vid inkomsten. Ingen feber. Du palperar en rund, fast resistens framför uterus. Buken är för övrigt mjuk. CRP<10. Urinsticka 0/0. Graviditetstest negativt. Du säger att du tror att det är en tvillingcysta. A. Varför kallas den tvillingcysta och vilken är den medicinska termen? B. Vilken är den mest sannolika orsaken till smärtan? C. Vilken åtgärd krävs?

24 23 FRÅGA 56 Bettan, 24 år, kommer direkt från Ålandsfärjan. Hon har haft oskyddade samlag under natten och vill ha hjälp med att inte bli gravid. Vilken hjälp ger du henne?

25 24 PSYKIATRI Uppgift D 16 frågor = max 40 poäng **************** Kalle är en 20-årig man som bor hemma hos sina föräldrar. Föräldrarna söker akut tillsammans med Kalle på den psykiatriska akutmottagningen där Du tjänstgör som ATläkare. Skälet är att Kalle varit borta från hemmet något dygn. Troligen har han vistats hos en äldre ensamstående man som han lärt känna för något år sedan. Föräldrarna var rädda att Kalle rymt eller att han t.o.m. begått självmord. Nu vill de att han ska träffa en psykiater eftersom han verkat så förändrad det senaste året. Han saknar både arbete och normala kamrater. Sedan åtminstone ett år har Kalle varit alltmer aggressiv mot föräldrarna. Han har till deras stora sorg och förtvivlan börjat umgås med nynazister. Den äldre mannen, som han nu vistats hos, är med i sådana kretsar enligt modern. I Kalles rum har man hittat konstiga och obehagliga texter. På väggarna har han hängt teckningar med kors, knivar och ord som skrämt föräldrarna. Nu har Kalle sagt att han känner sig psykiskt torterad av några och föräldrarna tror att han har problem med sina tankar. Du ber föräldrarna lämna Dig och Kalle ensamma. Kalle säger först att han inte vill prata och vägrar att kommentera vad han gjort de senaste dygnen. Du uppfattar att det är mycket svårt att få kontakt med honom. Han är svartklädd, har blonderat hår och vänder sig ofta, till synes koncentrerat, ut mot fönstret när Du försöker få honom att svara på frågor. Mot slutet av samtalet börjar han plötsligt att skratta och slår knytnäven mot väggen. FRÅGA 57 (2 + 2 poäng) Vilken diagnos är sannolik? Motivera! FRÅGA 58 (3 poäng) Vad behöver Du veta mer för att kunna ta ställning till omhändertagande och eventuell inläggning? Ange minst tre väsentliga frågor!

26 25 FRÅGA 59 (3 poäng) Vilka är de kriterier som skall vara uppfyllda för att man skall kunna skriva ett vårdintyg? FRÅGA 60 Vem kan skriva vårdintyg? FRÅGA 61 Vad står förkortningen LPT för? FRÅGA 62 (3 poäng) Hur ska Kalles tillstånd utredas? **************** En 70-årig kvinna kommer tillsammans med sin dotter till den psykiatriska akutmottagning där Du har jour. Dottern beskriver att patienten sedan en månad tillbaka blivit tilltagande ängslig, orolig och rastlös. Har hemma vankat av och an. Initialt var det mest besvärligt på morgnar och förmiddagar, men nu är det lika illa dygnet runt. Vaknar tidigt. Patienten bor med sin några år äldre make och har för denne de sista dagarna nämnt om att ta livet av sig. Maken är inte med vid akutbesöket då han, enligt dottern, är rejält trött och sliten. Dottern nämner också att patienten har känt stick i hjärttrakten och antytt att det nog rör sig om cancer. Du noterar genast att patienten har en uttalad plockande oro. Tvinnar sina händer och säger upprepade gånger det är för sent. FRÅGA 63 (4 poäng) Vad har patienten för diagnos? Motivera Ditt diagnosförslag.

27 26 FRÅGA 64 Finns det något alternativt diagnosförslag? Resonera kort kring detta. FRÅGA 65 Nämn några frågor som bör ställas (till patient eller anhöriga) för att ytterligare säkerställa diagnosen. FRÅGA 66 (3 poäng) Ge ett förslag på hur patienten skall behandlas. Motivera. FRÅGA 67 Vad bör ingå i en somatisk utredning av den här patienten? **************** Du är AT-läkare på en vårdcentral. Mottagningssköterskan nämner att nybesöket, som är inbokat till Dig kl , är en 38-årig kvinna som beställt tid på grund av sömnsvårigheter. Du vet att detta är ett vanligt problem, men också att det kan vara ett symptom vid psykisk sjukdom. Under lunchen hinner Du fundera över vilka psykiatriska diagnoser som skulle kunna vara tänkbara. FRÅGA 68 (3 poäng) Ange minst tre olika psykiska sjukdomar som ofta är förenade med sömnstörning!