Demenssjukdomar beskrivning och behandling

Transkript

1 Demenssjukdomar beskrivning och behandling Lars-Olof Wahlund Professor NVS-institutionen Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge

2 Upplägg Demensbegreppet Epidemiologi och hälsoekonomi Demenssjukdomar Alzheimers sjukdom Bakgrund, uppkomst, riskfaktorer och behandling Lite om framtiden

3 Vad är demens? Sjukdomsprocesser som drabbar hjärnan Långsamt förlöpande förlopp Påverkar högre kortikala funktioner Intellektet, personligheten Symptom beror på vilka delar av hjärnan som drabbas

4 Demens En folksjukdom demenssjuka idag i Sverige nya fall per år Ökar med åldern <5% under 65 år >40% över 85 år I majoriteten av alla fall saknas kurativ behandling

5 Totalkostnad per år 40 miljarder Kr 14% 2% 1% 1% 14 4% Specialistvård och primärvård (varav läkemedel 1%) 14% Informell vård 15% 15 67% 67 82% Kommunen Boende Slutenvård HT/Dagvård Öppenvård Informell vård Läkemedel L Minthon

6 Demensförloppet

7 Demenssjukdomen, ett kroniskt långvarigt tillstånd Tidig diagnos Symtom Mild till medelsvår Svår (MMT) Diagnos Förlust av funktionellt oberoende Beteendeproblem Institutionalisering 0 Död Tid (år)

8 Indelning av demenssjukdomar Primärdegenerativa 60% Alzheimers sjukdom Fronto-temporal demens Lewy-Body demens Parkinson demens Vaskulär demens 30% Sekundära demenser 10-20% Depression Hjärntumör Blödning Metabola rubbning

9 Alzheimers sjukdom Beskrevs första gången för 100 år sedan av den tyske psykiatrikern och patologen Alois Alzheimer En 51 årig kvinna Auguste Deter, med psykiatriska symptom och minnesproblem Han obducerade patienten och beskrev de typiska hjärnförändringarna plack och tangles samt kopplade ihop dessa med patientens kliniska symptom

10 Alzheimers Sjukdom (AD) Den vanligaste av flera demenssjukdomar (60%) Ökar med åldern (>40% av alla 80+ har AD) Det första som drabbas är episodiskt närminne Senare kommer: Försämring av språk, praktisk förmåga, orientering, abstrakt tänkande, visuo-spatial och exekutiv förmåga samt ytterliggare försämring av minnet

11 Forts Sjukdomen pågår i snitt 8-10 år Patienterna blir helt beroende av andras hjälp och omvårdnad under senare delen av sjukdomen Karaktäristiska hjärnförändringar

12 Förlopp Tre stadier Tidigt isolerad (när)minnesstörning som förvärras och utökas, begränsad påverkan på dagligt liv, minneslappar. Full insikt. Depression. Mellan klar minnesstörning även bakåt i tiden, nedsatt orientering, dyspraxi, (anomisk)dysfasi, psykotiska s. kan förekomma, insikten försvinner Sent svåra kognitiva brister, språket förlorat, helt desorienterad, epilepsi, kontrakturer, inkontinens, helt beroende av hjälp. Mors. Medelöverlevnad efter diagnos 8-10 år

13 Histopatologiska förändringar Extracellulära plack Anrikning av Aβ Amyloid i kärl amyloidangiopati Intracellulära tangles Hyperfosforylerat tau-protein Neuronförlust, synapsförlust Acetylcholin brist

14 Histologiska hjärnförändringar Sjukdomen börjar alltid i entorhinalcortex vid hippocampus i mittersta tinningloberna (mediala temporalloberna) Sprids sedan på ett anmärkningsvärt konstant sätt till resten av temporalloberna, parietalcortex och frontalcortex Motor-och sensorcortex alltid sparade

15 MRT bild av en Alzheimerhjärna. Kraftig atrofi av de mediala temporalloberna Normal hjärna

16 Naturalförloppet vid AD MCI Kliniska symptom vid AD Sämre Kognitiv funktion Asymptomatisk Preklinisk Klinisk fas fas fas Ålder Inlagring av plack och tangles Modified from PJ Visser, 2000

17 Vad orsakar Alzheimers sjukdom? Amyloid-kaskad-hypotesen

18 Amyloidhypotesen Onormal produktion av ett svårlösligt, 42 a.s. långt protein beta-amyloid, Aβ som bildar sfäriska, toxiska protofibriller. Aβ fälls senare ut i senila plaque mellan nervceller i hjärnan. Orsaken i de flesta fall okänd utom vid vissa ärftliga former (mutationer)

19 The Amyloid Cascade Hypothesis of AD Amyloid-precursor-protein APP N- Aß -C Aß P3 ß-secretase γ-secretase α-secretase protofibriller Aß deposition in plaques Neurofibrillary Tangles Immune Responses Synapse Loss Neuronal Death Neurotransmitter Deficits Dementia

20 Hur vanlig är AD i världen?

21 Är Alzheimer lika vanligt i hela världen? 30 Prevalens (förekomst) av Alzheimer bland svarta i USA och Nigeria 25 Ibdan, Nigeria Procent med Alzheimer Indianapolis, USA Nigeria USA Hypertoni 19 % 61 % Diabetes 2 % 24 % BMI > 85 år år år Kolesterol Från Blennow 2004

22 Riskfaktorer Vad är en riskfaktor? Något som påverkar en sjukdoms vanlighet Om riskfaktorn elimineras så minskar sjukdomen i frekvens

23 Riskfaktorer forts Ålder Ärftlighet Mutationer (<1% av alla fall) kromosom 1, 14, 21 Sjuk förstagradssläkting ökar risken med 2-3 ggr Bärare av anlag för ApoE genotyp ε4 ökar risken att insjukna (riskgen, sårbarhetsgen)

24 Apolipoprotein E Den mest kända ärftliga riksfaktorn Kodas på kromosom 19 Tre isoformer ε 2 ε 3 ε 4 Hög frekvens av allel ε 4 vid Alzheimer APOE ε 4 är en sårbarhetsgen Bärare av anlaget ε 4 har ett tidigare insjuknande

25 En sårbarhetsgen leder till att en kombination av denna och ogynnsamma omgivningsfaktorer leder till sjukdom, genomgivningsinteraktion

26 Riskfaktorer Faktorer som ej går att påverka Ålder, Kön, Genetiska varianter Faktorer som går att modifiera Utbildning, Fritidsaktivitet, Fysisk träning, Kost, Fetma, Rökning, Alkohol, Depression, Högt kolesterol, Hypertoni

27 Riskfaktorer Kön, kvinnor > män Skalltrauma Högt blodtryck (tidigare i livet) Höga blodfetter (tidigare i livet) Livsstil Rökning, alkohol, motion, kost

28 Kvinnligt kön, östrogen Att kvinnor insjuknar oftare än män anses bero på menopaus och sjunkande östrogennivåer I en aktuell studie (ICAD 2008) visades att östrogen till äldre män förbättrade kognitiva funktioner

29 Hysterektomi och risk för demens I en studie presenterad på ICAD i år visades att det fanns en ökad risk för kvinnor som genomgått hysterektomi med bilateral ovarieresektion att utveckla demens med tidig debut (<50 år) RR=2,33 Talar för att östrogenet spelar roll som skyddande faktor vid demens Thien et al poster ICAD 2008

30 Skalltrauma Boxare har en hög frekvens tidigt debuterande demens, fr.a. AD Bärare av ε4 har 4 ggr högre risk an icke bärare att få AD bland boxare I samband med match ökar akut tau nivåerna i CSF tydande på massiv nervcellsskada

31 Livsstil och Alzheimer Alkohol Rökning Kost Fysisk och mental motion

32 Hypertoni och höga blodfetter

33 Flera epidemiologiska studier visar att högt blodtryck i medel åldern utgör en risk att senare få Alzheimers sjukdom Vid manifest sjukdom sjunker blodtrycket Bärare av APOEε4 tycks vara särskilt känsliga

34 Slutsatser som SBU och Nationella riktlinjerna presenterar Hyperkolesterolemi Högt kolesterol i medelåldern ökar risken att utveckla Alzheimer. Ej visat att behandling med statiner påverkar risken Hypertoni Högt blodtryck i medelåldern ökar risken att insjukna i demenssjukdom, svårbedömt huruvida behandling påverkar denna risk

35 Ett begrepp: Odds Ratio, OR Risken att insjukna i en sjukdom Anges i förhållande till en referens som sätts till 1, alla värden över innebär ökad risk alla värden under innebär minskad risk Ex OR=4 innebär 4 ggr ökad risk, OR=1,5 betyder en halv gång ökad risk OR=0,5 innebär hälften så stor risk

36 The Faenza Project Relation mellan utbildningsår och risk för att senare insjukna i demens De Ronchi et al 2005 From Fratiglioni

37 Utbildning

38 Hög utbildning Hög utbildning tycks skydda Är det utbildningen i sig eller Brain reserve capacity Personer med hög reservkapacitet behöver större grad av hjärnskada för att Alzheimersymptom ska visa sig jmf med personer med låg reservkapacitet Framtiden får utvisa

39 Livsstil och riskgener APOE-ε4 ökar risken vid t.ex. Skalltrauma (ökar risken 4 ggr hos boxare) Alkohol Hypertoni

40 Fysisk aktivitet

41 I en finsk populationsbaserad studie (CAIDE) tillfrågades deltagarna om fysisk aktivitet: Hur ofta utövar du fysisk aktivitet under minuter så att du blir andfådd eller svettas? Man var fysiskt aktiv om > 2 ggr per vecka Följdes under 26 år från 1972 till 1998

42 Relation mellan fritidsmotion (i medelåldern) och risk, uttryckt som odds ratio, för att senare utveckla demens respektive Alzheimer Dementia Alzheimer Model ( ) 0.43 ( ) Model ( ) 0.41 ( ) Model ( ) 0.38 ( ) Rovio et al., Lancet Neurology 2005

43 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Effekt av förekomst f av ApoEε4 genotyp och fysisk aktivitet i medelåldern ldern. Risk för f r att senare utveckla Alzheimers Ref 0.18 ApoE e4 carriers ApoE e4 noncarriers Inactive Active Rovio et al., Lancet Neurology 2005

44 Alkohol är det en risk eller ett skydd?

45 Alkoholkonsumtion och demens Få studier, varierande resultat: U-format samband: d.v.s s måttliga m mängder m alkohol skyddar men stor alkoholkonsumtion ökar risken för f r AD?

46 Interaktion mellan APOEε4 och alkoholkonsumtion risken för demens OR for dementia 4,0 3,5 3,59 3,0 2,5 2,34 2,0 0,58 1,5 1,0 0,5 1 0,0 0,47 0,81 never infrequent frequent Alcohol drinking frequency APOE E4+ APOE E4- Anttila et al., BMJ 2006 Ur CAIDE studien från Finland

47 Rökning, skydd eller risk? Nikotin-stimulerar nikotinreceptorer, men

48 CAIDE studien från Finland Rökvanor i medelåldern kartlades och frekvensen demens respektive AD fastställdes 21 år senare Risken hos de som rökte i medelåldern att 21 år senare utveckla: Demens Alzheimer 5 (OR) 6 (OR) Men bara hos APOEε4 bärare

49 Forts Om rökning och frekvent alkoholbruk förekom i kombination var risken ännu större: Demens Alzheimer 17 (OR) 11 (OR) Återigen bara hos APOEε4 bärare Hos icke-apoeε4 bärare sågs ingen riskökning alls

50 Livsstilsfaktorer, sammanfattning Fysisk och mental motion skyddar mot Alzheimer Arbete (arbete med IT och människor) skyddar Hög utbildning skyddar

51 Diagnostik

52 Diagnos av Alzheimer Klinisk utredning med typiska fynd vid: Anamnes och status Hjärnavbildning CT, MRT, SPECT EEG Hippocampus atrofi, reducerat blodflöde parietotemporalt Generellt långsam grundrytm Psykometri Episodminnes nedsättning, visuo spatiala -språkliga och praktiska problem

53 Magnetkamerabild av hjärnan hos patient med Alzheimers sjukdom. Atrofierad hippocampus

54 MRT Atrofi (skrumpning) av mellersta tinningloberna är ett säkert tecken på Alzheimers sjukdom. Tidig atrofi ses hos de MCI patienter som senare utvecklar Alzheimer

55 PET bild av Aβ från en Alzheimer patient Glucose metabolism Control Amyloid binding Kontroll Alzheimer patient Alzheimer

56 Vaskulära demenser VaD Blodkärlsdemens ca 30% av alla demenser Kognitiv svikt orsakad av kärlförändringar i hjärnan, vanligen arterioskleros Subgrupperas i Multiinfarkt demens (multipla smärre infarkter i grå substans) Småkärls demens (vita substansen skadad), vanligast!

57 Histo-patologisk genes Ej helt klart men infarkter i grå substans och/eller utbredda skador i vita substansen leder till progressiv försämring av kognitiv förmåga. Sambandet mellan olika hjärndelar bryts Blandformer mellan AD och VaD vanligt

58 Diagnos enl. DSM-IV och ICD-10 Demens Bevis på cerebro-vaskulär hjärnskada Neurologi Hjärnavbildning Tidssamband mellan dessa

59 Diagnos, forts. Annat insjuknande än AD, ofta snabb debut och med språngvisa försämringar, ojämn kognitiv dysfunktion. CT, MRT, SPECT Infarkter, utbredda vitsubstansskador, oregelbundet nedsatt blodflöde (SPECT) EEG ofta asymmetriskt Psykometri Ojämn testprofil Psykomotorisk förlångsamning Dysexekutiva

60 MRT vid vaskulärdemens Småkärlsdemens med vitsubstansskador och lakunära infarkter Småkärlsdemens med vitsubstansskador

61 Fronto-Temporal Demens FTD ca 5% av alla demenser Progredierande nervskador i frontallober och främre temporallober Drabbar tidigt personligheten, exekutiv förmåga nedsatt. Senare sämre minne och andra kognitiva förmågor Drabbar yngre <65-70 år Ofta ärftligt (tau-genen på krom. 17) Orsaken helt okänd

62 Symptom Tidigt förändrad personlighet Omdömeslöshet Social inkompetens följer inte sociala regler, lätt kriminalitet Brist på impulskontroll, planeringsförmåga, exekutiv förmåga (=initiativförmåga) och empati Språklig påverkan (akinetisk mutism)

63 Symptom forts. Hyperoralism Ändrat ätbeteende. Viktsuppgång Excessiv rökning eller alkohol Brist på insikt Sent: främre motor-neuron skador

64 Diagnos Typiska fynd i anamnes och status, ex.vis. tidigt primitiva reflexer. I början mycket svårt att skilja från psykiatrisk sjukdom Tidigt tecken på frontallobsatrofi på CT/MRT liksom nedsatt flöde frontalt EEG länge normalt Psykometri Dåliga resultat på test som kräver planering och exekutiv förmåga, annars ofta normalt. Impulsstyrda lösningar, följer inte regler

65 Fronto-Temporal Demens MRT bild med frontal atrofi SPECT bild som visar nedsatt cerebralt blodflöde frontalt

66 Undergrupper Semantisk demens, Progressiv afasi Initialt språklig störning som ss utvecklar en bild som vid frontallobsdemens FTD i samband med Amyotrofisk Lateral Skleros ALS

67 Farmakologisk behandling

68 Symptomlindrande behandling Botande behandling Förebyggande farmakologisk behandling

69 Alzheimers sjukdom: bakomliggande sjukdomsmekanismer Inflammation Oxidativ stress Brist på tillväxtfaktorer Brist på neurotransmittorer Acetylkolin bl. a. Nercvellsdöd Atrofi (skrumpning) av hjärnan

70 Farmakologisk behandling vid Alzheimer Symptomatisk (nuvarande) Kolinesteras-hämmare Sjukdomsbromsande ( snart ) Anti-amyloida läkemedel Regenerativa (i framtiden) -Tillväxtfaktorer Stamceller

71 Nuvarande läkemedelsbehandling vid Alzheimers sjukdom Förbättring av nervöverföring i hjärnan Hämning av nedbrytning av transmittorer i den synaptiska klyftan Ökar koncentrationen av acetylkolin genom acetylkolinesterashämning (AchEH)

72 Forts. Tre preparat av acetylcholinesterashämmare finns Reminyl, Exelon och Aricept Ebixa (memantine) Verkar på glutamatsystemet

73 Effekter och sidoeffekter Förbättring av kognition Minne, språk, orienteringsförmåga,exekutiv förmåga m.m. Fördröjer inläggning på sjukhem med 400 dagar Biverkningar från mag-tarm kanalen

74 Generellt mönster vid behandlingsstudier med acetylkolinesterashämmare MMSE ADAS-cog Aktiv behandling Placebo Utsättning 3 mån 6 mån Tid

75 Resultat av evidensbaserad evaluering av AchEI och memantin vid behandling av AD (SBU rapporten 2006) Läkemedel Evidensgrad Behtid Funktion (förbättrar eller vidmakthåller) Sjd.- grad Aricept 6-12m Global, Kognitiv 2 Lätt- måttl Reminyl 6-12m Global, Kognitiv 2 Lätt- måttl Exelon 6m Kognitiv 2 Lätt- måttl Ebixa 3-6m Global, kognitiv, ADL 3 Svår

76 Review: Comparison: Outcome: Demens 01 Pharmaceutical effects 01 ADAS Metaanalys från SBU Study Treatment Control SMD (fixed) Weight SMD (fixed) or sub-category N Mean (SD) N Mean (SD) 95% CI % 95% CI 01 Donezepil Homma, (5.10) (5.20) [-0.74, -0.25] Rogers, 1998b (5 mg) (5.40) (5.30) [-0.69, -0.24] Subtotal (95% CI) [-0.64, -0.31] Test for heterogeneity: Chi² = 0.02, df = 1 (P = 0.88), I² = 0% Test for overall effect: Z = 5.64 (P < ) 02 Galantamine Tariot, (6.20) (6.23) [-0.67, -0.32] Wilcock, (5.80) (6.00) [-0.68, -0.30] Subtotal (95% CI) [-0.62, -0.37] Test for heterogeneity: Chi² = 0.00, df = 1 (P = 0.96), I² = 0% Test for overall effect: Z = 7.49 (P < ) Total (95% CI) [-0.59, -0.39] Test for heterogeneity: Chi² = 0.05, df = 3 (P = 1.00), I² = 0% Test for overall effect: Z = 9.37 (P < ) Favours treatment Favours control En metaanalys visar att behandling med kolinesterashämmare (Aricept och Reminyl) ger kliniskt signifikant effekt (effektstorlek 0,49) mätt med ADAS-cog SBU rapporten 2006

77 .Farmakologisk behandling av Alzheimers sjukdom Donepezil Aricept Galantamin Reminyl Rivastigmin Exelon Memantin Ebixa Indikation lätt-måttlig AD lätt-måttlig AD lätt-måttlig AD medelsvårsvår AD Dosering 1x1 1x1 eller 1x2 1x2 1x2 Dostitrering ja: 5mg- 10mg ja: mg ja: mg ja: mg Vanligaste dos 5mg 16mg 6-9mg 20mg

78 Hög placeboeffekt! Stabilisering eller förbättring hos % vid behandling med aktiv substans, jämfört med % vid placebo.

79 Måttlig effekt Effekten av läkemedelsbehandling motsvarade i genomsnitt 1,5 poäng bättre än kontrollgruppen mätt med Mini Mental Test-skala. OBS! att detta är medelvärden från stora populationer och att på individnivå kan skillnaderna vara mycket större

80 Det finns inga vetenskapliga evidens för att behandling vid Alzheimers sjukdom förbättrar patientens tillstånd vid behandling med: Vitamin B12 NSAID Vitamin E Östrogen Statiner

81 Effekter på annat än kognition Flera studier pekar på att acetylkolinesterashämmare förbättrar psykiatriska symptom vid demens Minskar behovet av antipsykotiska läkemedel

82 Tänkbara farmakologiska angreppspunkter, targets vid Alzheimer s sjukdom

83 The Amyloid Cascade Hypothesis of AD N- Aß -C Aß P3 ß-secretase γ-secretase Fibriller α-secretase Aß deposition Farmakologiska targets Plaques lösa upp plack

84 Anti-amyloid behandling Hindra bildning Enzymhämning/stimulering, Sekretas hämning Hindra aggregering beta sheet breaker Vaccinering, Immunisering

85 Förhindra aggregering En studie Alzhemed med ett ämne som hindrar Aβ 42 att klumpa ihop sig var negativ

86 Gamma (γ) sekretashämmare Flera läkemedel på gång Myriad har en γ-sekretasmodulator Flurizan, som just avslutat första kliniska prövningen Efter ett år stabiliserande effekt på kognition med 800 mg per dygn

87 Myriadstudien, Flurizan MMT Placebo 800 mg 400 mg Månader 12 24

88 En mer omfattande fas III studie visade ingen effekt av Flurizan på någon av outcome måtten, den var helt negativ

89 Dimebon Ett gammalt antihistaminpreparat som tycks ha neuroprotektiv effekt I en studie från Ryssland jämfördes preparatet med placebo på 183 patienter med AD Medelåldern 68 år Efter 26 veckor förbättring i ADAS-cog poäng, MMT och NPI poäng i den behandlade gruppen Få biverkningar

90 Rember Ett preparat som hindrar fibrillering av tau-protein (Tau aggregation inhibitor) I en studie på 332 patienter gavs Rember i tre olika doser tre gånger per dag alternativt placebo tre gånger per dag Studien pågick i 6 månader

91 Resultat Efter 6 månaders behandling förbättrades behandlingsgruppen signifikant jmf med placebogruppen Både avseende global funktion och ADAS-cog poäng

92 Immunologisk behandling, Vaccination med Aβ

93 Vaccination, immunisering mot Aβ Djurförsök visar att antikroppar mot Aβ kan minska plackmängden i hjärnan både på nyfödda och gamla djur Behandlade djur fick bättre minne! Passiv immunisering också tänkbart

94 Den första studien med vaccinering på 300 Alzheimerpatienter (Elanstudien) Hjärninflammation (meningo-encephalit) utvecklades hos 15 av 300 behandlade patienter. Därför avbröts studien (jmf experimentell MS). Detta berodde på aktivering av vissa vita blodkroppar (T-celler) som angrep hjärnvävnad

95 I efterundersökning på de som fick aktiv vaccination visade det sig att: Plack mängden minskade i hjärnan Men, vid den kliniska utvärderingen fann man att det inte fanns någon skillnad i sjukdomsprogress mellan de med lite plack och de med mycket plack!!

96 Aktuellt om immunologisk behandling Passiv Tillför antikroppar mot Aβ GSK studie med antiproppar har påbörjats Aktiv Vaccination med Aβ En safetystudie nyligen avslutad

97 CAD106 från Novartis Maj 2005 påbörjades en ny vaccinationsstudie (Malmö-Huddinge) med ett annorlunda antigen (CAD106) som inte aktiverar T-celler Första safetystudien rapporterades på ICAD Inga fall av meningo-encephalit! God AK produktion

98 Behandling/förebyggande åtgärder, profylax Antioxidativa medel Ginkgo Biloba Gurkmeja E-vitamin Antiinflammatoriska medel Indometacin Ibuprofen

99 E-vitamin I en ny studie på 150 patienter med AD, 50 med MCI och 50 friska såg man kraftigt sänkta nivåer av E-vitamin samt CoQ10 i plasma (ICAD 2008) Detta visar på ett samband mellan Alzheimer och vitaminbrist, men vilket?

100 Slutsats från Nationella Riktlinjearbetet vitamin E och C Inga positiva effekter har kunnat ses vid långtidsbehandling med vitamin E (2-3 år) Det saknas data för att värdera effekten av vitamin C Ökad risk för sjukdom/död vid tillförsel av >400IE vit E per dag

101 Tillägg av Omega-3-fettsyror vid Alzheimer Omega-3-fettsyror finns i fet fisk 2006 avslutades en 1 års studie med omega- 3-fett till 200 Alzheimerpatienter. Globalt ingen förbättring men de minst sjuka fick bättre minne! Också effekt på depressionssymptom

102 MMSE Delayed Recall MMSE Attention MMSE Månader

103 Anti-inflammationsbehandling Retrospektiva (bakåtblickande) studier av behandling med antiinflammatoriska läkemedel har visat lägre insjuknande frekvens hos de behandlade Prospektiva (framåtblickande) studier har dock varit negativa

104 Rotterdamstudien 5 gånger lägre frekvens Alzheimer hos dom som ätit anti-inflammatoriska läkemedel i mer än 2 år Effekten tycktes gälla enbart Ipren (ibuprofen), den intelligenta värktabletten Enbart antiinflammatorisk effekt?? Annat?? α sekretasstimulerare?

105 Ginkgo Biloba

106 Ginkgo Biloba Maiden hair tree, Kinesiskt tempelträd Fossilt träd, art som funnits i mer än 200 milj. år Mycket motståndskraftigt mot infektioner och andra angrepp Blir upp till 1000 år gammalt Känd inom den traditionella kinesiska medicinen sen >500 år

107 Ginkgo Bladen innehåller flavonider och terpenoider EGb 761 är det bladextrakt som används mest Antioxidativ effekt, hindrar fria radikaler, anti PAF effekt (trombocytpåverkan)

108 Preventiv effekt av Egb761? I en studie som pågick i 4 år undersöktes om Egb761 kunde hindra kognitiv försämring (globalt och minne) hos friska äldre Randomiserad placebo-kontrollerad dubbel-blind studie

109 Resultat Ingen skillnad i den första analysen men då man kontrollerade för complience (att man tagit medicinen) hade behandlingsgruppen mindre försämring av minnet och lägre risk att försämras globalt

110 Ginkgo sammanfattning Ginkgo (Egb 761) ger signifikant men måttligt positiv effekt på kognition vid Alzheimers sjukdom Enligt SBU och NRL är kunskapsläget oklart En preventionsstudie avslutad (GEM-studien i USA), 120 mg två ggr per dag till 3000 personer som följs under 6 år Ingen skillnad mellan Ginkgo och placebo gruppen avseende kognition

111 Curcumin

112 Gurkmeja (Curcuma longa) Släkt med ingefära Växer i sydostasien Roten som innehåller ett starkt gult färgämneanvänds som krydda bl. a. i curry

113 Effekt av curcumin Kraftig anti-oxidativ och anti-inflammatorisk effekt Epidemiologiska studier visar att de som äter mycket gurkmeja har i bättre kognitiv funktion I försök på transgena möss visade det sig att amyloid och plack tillbakabildades efter behandling med curcumin!

114 Förebyggande åtgärder? Blodtrycks- och blodfettskontroll under medelåldern Vitaminer och andra anti-oxidantia Omega-3-fettsyror finns i fet fisk Curcumin???, curry Minska alkohol, rökning? Vi kanske måste fokusera på riskgrupper, APOEε4 bärare

115 Är prevention av Alzheimer möjlig? God kontroll av blodtryck och andra vaskulära riskfaktorer Upprätthålla en aktiv livsstil Redan under medelåldern Kanske speciellt hos de som är ApoE ε4 bärare Social interaktion Fysisk aktivitet Mental aktivitet

116 Framtida behandling, ett exempel

117 Nervtillväxtfaktorer NGF-studie (Mia Jönhagen KI) Nerve Growth Factor Visat i tidigare studie att NGF har en positiv effekt på acetylkolinerga nervsystemet Nu ny studie har just startats (2008) med NGF producerande celler i en kapsel som opereras in i hjärnan 3 patienter opererade under våren 2008

118 Stereotaktisk implantering av NGF producerande celler i kapsel Encapsulated cell implant catether membrane NGF-producing cells matrix Active portion Modified from Wahlberg NsGene

119 Implantering av kapseln Bild, Mia Jönhagen

120 Utvärdering efter tre månader, hittills inga biverkningar, patienterna mår bra!

121 Sammanfattning Vi vet alltmer om riskfaktorer vilket gör att vi bör kunna finna effektiva förebyggande åtgärder Farmakologisk behandling är nu mest inriktad på immunologisk terapi Många tänkbara läkemedel testas just nu men ännu inget genombrott Flera nya andra spännande typer av behandling pågår men de måste testas i stora patientgrupper!

122 48 Tack för uppmärksamheten!

123 Demensutredningens syfte Att ställa diagnos Behandling och omhändertagande: farmakologisk, omvårdnad. Info till pat och anhörig mycket viktigt Att fastställa funktionsgrad inför vårdplanering och nytt boende

124 Utredning Status inkl blodprover och ev. Lp. Anamnes och heteroanamnes (viktigast!) Imaging CT, MRT, SPECT EEG Psykometri MMT, klocktest, N-P testbatteri Diagnosen - en sammanvägning av alla data!

125 Basutredning i primärvård Anamnes, status Blodprover CT MMT ev EEG

126 Mini-mental testet, MMT Används för kognitiv screening Max 30 poäng <25 risk för demens (men =30 utesluter inte demens!) lätt medelsvår demens <12 svår

127 Klocktest Be patienten rita en urtavla med timmarna angivna och ställa visarna på tio över elva Känsligt och snabbt test på visuospatial förmåga, Alzheimerkänsligt