Läkemedel Minitema: Teknik för äldre och inom äldreomsorgen

Transkript

1 En tidskrift från Riksföreningen Sjuksköterskan inom Äldrevård och vänder sig till sjuksköterskor, geriatriker, dietister inom geriatrik samt alla andra yrkesgrupper runt den äldre patienten. Nr 4 NOVEMBER 2014 Britt Östlund Man kan göra så mycket bra och roligt med robotar Sveriges största och mest lästa Geriatrik- och äldrevårdstidning Läkemedel Minitema: Teknik för äldre och inom äldreomsorgen

2 Rekommendera Fortimel Compact för bättre compliance! Fortimel Compact nu förbättrad med lägre viskositet* Sveriges mest använda kompakta näringsdryck har blivit tunnare, * vilket gör den ännu lättare att dricka och ger en bättre compliance. - Näringsmässigt komplett, kan användas som enda näringskälla ml-flaska, liten volym som de flesta orkar dricka upp. - 2,4 kcal/ml, extra hög energitäthet, mycket energi på liten volym. - Hela 7 goda smaker, för ökad valfrihet och compliance. Vanilj Mocca Banan Jordgubb Aprikos Skogsbär Choklad PER 125 ml Kcal Protein g Kostfiber g 0 Har du frågor om Fortimel Compact? 2 Kontakta Nutricia Direkt. Vår dietist svarar på dina frågor. Vardagar 9-15, Tel: * Product Data Sheet 2013, mpa.s. Gäller alla smaker utom choklad. I jämförande blindtest uppfattades den förbättrade Fortimel Compact som tunnare än tidigare. Data on File. Trained Expert Panel, the Netherlands, Nutricia

3 MEDICAL BREAKTHROUGHS MAY COME OUT OF THE LAB. BUT THE BEGIN IN THE HEART. For more than 150 years, a very special passion has driven the people of MSD. Our goal is to develop medicines, vaccines, consumer care and animal health innovations that will improve the lives of millions. Still, we know there is much more to be done. And we re doing it, with a long-standing commitment to research and development. We re just as committed to expanding access to healthcare and working with others who share our passion to create a healthier world. Together, we ll meet that challange. With all our heart. Copyright 2013 Merck Sharp & Dohme AB, Rotebergsvägen 3, Box 7125, Sollentuna, Tel ONCO aug 2015 Ansvarig Utgivare Kristina Iritz Hedberg ProjektLedare David L Hammar Chefredaktör Gerthrud Östlinder Frilansskribenter Vetenskapsjournalist Catarina Baldo Zagadou Medicinjournalist Pia Vingros Produktion JLD & Kompani KB Box 86, Sigtuna Annonser David Hammar Telefon david.l.hammar@tele2.se Grafisk Form Helene Heed Heed & Heed Tryck Trydells Tryckeri Prenumeration Ewa Saaw eva.saaw@koping.se 4 nr/år 325:- Medlemsavgift 300:- Redaktion Gerthrud Östlinder Charlotte Roos Jimmie Kristensson David L Hammar Kristina Iritz Hedberg Kerstin Sjöström Upplaga ex ISSN Omslag Foto: Tomas Södergren Utgivningsplan 2015 #1 Smärta Minitema: Existentiell hälsa Foto: Per Grundberg, TioHundra AB Innehåll. Nr 4 NOVEMBER God läkemedelsanvändning hos äldre Socialstyrelsens arbete Socialstyrelsen har under 20 års tid verkat för en god läkemedelsanvändning hos äldre, och det finns nu tecken på att den är på väg att bli bättre. 22 För långsamt teknikskifte äventyrar de äldres trygghetslarm Fungerande trygghetslarm är en viktig del i arbetet med att ge äldre en trygg och säker vård och omsorg i hemmet Nytänkande för ökad patientnytta, minskade kostnader och bättre arbetsmiljö Det är en spännande utmaning som vi ständigt arbetar med och där vi nu kan se konkreta resultat. Ordförande har ordet...6 Redaktören har ordet...8 Brännpunkt...9 Porträtt: Britt Östlund...11 Det farmakologiska omvårdnadsansvaret är sjuksköterskans...14 God läkemedels användning hos äldre Socialstyrelsens arbete...22 Uppsala-modellen Team arbete ger vinst dubbelt upp!...25 Ojämlikhet i läkemedels behandling hos äldre...28 Förebyggande läkemedelsbehandling Nytta och risker hos äldre...30 Dosdispenserade läkemedel ett opium för folket?...34 För långsamt teknikskifte äventyrar de äldres trygghetslarm...38 Vardagas ST-tjänst ger Jens chansen att gå specialist utbildning på arbetstid...42 Jobba säkert med äldre och läkemedel ny utbildning ger baskunskap...43 Inhalationsteknik vid astma och KOL på äldreboenden...45 Toalettbesök en självklarhet även för äldre?...46 Tvång och begränsning är inte ett alternativ...48 Nytänkande för ökad patientnytta, minskade kostnader och bättre arbetsmiljö...50 Ny forskar skola om åldrande och hälsa...53 Krönika Bodil Jönsson...54 Avhandlingar...56 Medlemssidor...58 Foto: Lars Bengtsson

4 Ordförande har ordet Vad kan vara bättre än en lösning som ger ökad livskvalitet? Jo, TRE lösningar för ökad livskvalitet! I ditt arbete bidrar du till fortsatt självständighet utifrån individens förutsättningar, önskemål och behov. Vi hjälper gärna till. TENA Tvätthandske TENA Schampomössa TENA Flex Kristina Iritz-Hedberg Ordförande och ansvarig utgivare kristina.iritzhedberg@liber.se TENA Tvätthandske är ett praktiskt och bekvämt alternativ till traditionell tvätt med tvål och vatten. Den är förfuktad med sköljfri rengöringslotion och ger en mjuk och vårdande rengöring av hela kroppen. Handsken förenklar möjligheten för brukaren att själv fortsätta sköta sin hygien eller hjälpa till, vilket ökar självkänslan och värdigheten. TENA Schampomössa är allt du behöver för en vårdande och avkopplande hårtvätt när normal hårtvätt är besvärlig. Mössan, som är förfuktad med sköljfritt schampo och balsam, är ett enkelt och smidigt alternativ till schampo, balsam och vatten. Handla TENA Schampomössa och Tvätthandske smidigt i tenabutiken.se TENA Flex med elastiskt höftbälte är ett idealiskt inkontinensskydd för vårdtagare som behöver hjälp vid byte. Bästa komfort och läckageskydd främjar god hälsa, nattsömn och livskvalitet. Dessutom är TENA Flex utformad på ett sätt som förenklar toalettassistans och byte, samt möjliggör en mer naturlig och ergonomisk arbetsställning. Mer information hittar du även på tena.nu/personal 6

5 Redaktören har ordet Kära läsare Läkemedel och äldre och Teknik för äldre och inom äldreomsorgen är teman för detta 2014 års sista nummer av Ä., två områden av högsta vikt och aktualitet inom vård och omsorg av äldre. Många initiativ har tagits under senare år och många forsknings- och utvecklingsprojekt pågår för att äldre ska få en anpassad och säker läkemedelsbehandling och farmakologisk omvårdnad. Socialstyrelsen arbetar för detta sedan 20 år tillbaka och ansvarig för det arbetet, Johan Fastbom, tycker sig se stadiga förbättringar. Men ännu återstår mycket arbete för en säker läkemedelsbehandling inte minst vad gäller sjuksköterskans ansvar för den farmakologiska omvårdnaden. Leg. sjuksköterskan och med. dr. Monica Bergqvist beskriver här i Ä. sjuksköterskans ansvar och behov av farmakologisk kunskap för att tillgodose äldres i hela vårdkedjan behov av en säker och ändamålsenlig läkemedelsbehandling. Men som allt annat i vård och omsorg bygger också äldres läkemedelsbehandling på samarbete mellan patienten, personal nära patienten och närstående. Hur kan tekniken stödja utvecklingen mot den hälso- och sjukvård och omsorg vi vill ha i framtiden? Det var en av frågorna Sveriges första professor i Teknisk vårdvetenskap, Britt Östlund, ställde i sin installationsföreläsning som professor på Röda Korsets Högskola för någon månad sedan. Jag drog mig tillminnes min science fiction-känsla när jag för många år sedan först hörde talas om robotar som skulle ersätta människor i det dagliga omvårdnadsarbetet. Efter att ha hört Britt Östlund försvann den känslan (den hade nog bleknat betydligt innan dess också). Istället för att se teknikutvecklingen som något som hotar värdegrund och en humanistisk människosyn ska vi utmana och vara med och utveckla tekniska lösningar i tvärvetenskapligt samarbete. Men tekniska lösningar är inte alltid den bästa lösningen och då ska vi avstå från en sådan utveckling för ändamål där människan och mänskliga relationer är avgörande för bästa vård och omsorg. Vårdens medarbetare ska vara teknikkunniga och ställa krav på såväl evidens som helhetssyn. Det ska bli spännande att följa uppbyggnaden av teknisk vårdvetenskap som nytt forskarutbildningsämne i samarbete mellan Röda Korsets Högskola och Kungliga Tekniska Högskolan. Och. tekniska lösningar handlar förstås inte bara om robotar. Vi som arbetat med frågor kring omvårdnadsinformatik har ju erfarenheter av hur svårt, och som det ibland känns, omöjligt att hitta språkliga och tekniska lösningar för t.ex. relevant informationsöverföring. Mycket smolk i glädjebägaren infann sig för några veckor sedan då kvalitetsutvärderingen av landets alla specialistsjuksköterskeutbildningar tillkännagavs. En hög andel av yrkesexamina inom alla inriktningar visade på bristande kvalitet i ett eller flera examensmål och särskilt vad gäller att medverka vid och självständigt utföra undersökningar och behandlingar inklusive vård i livets slutskede. För examination och bedömningar av verksamhetsförlagd utbildning lägger flera lärosäten över allt för stort ansvar på kliniska handledare. Magisterexamina visade betydligt bättre resultat och Örebro universitet förtjänar att gratuleras till Mycket hög kvalitet på sin Masterexamen i omvårdnadsvetenskap. Universitetskansler Harriet Wallberg har stora förhoppningar om att lärosätena kan komma till rätta med kvalitetsproblemen under det närmaste året för att åter prövas om ett år. Nu gäller det att alla goda krafter förutom ökat antal platser på specialistsjuksköterskeutbildningar i högskolan också arbetar för hög kvalitet i samma utbildningar. Kvalitetsfrågorna har tyvärr överskuggats av diskussionen kring antalet platser. Kvalitet och kvantitet måste naturligtvis gå hand i hand. Och det är dags att göra en genomgripande översyn av sjuksköterskeutbildningarna i sin helhet det är mer än tjugo år sedan nuvarande grundnivå sist reformerades. Sedan dess har kunskapsutvecklingen inom såväl huvudområdet omvårdnad/ omvårdnadsvetenskap som medicinsk kunskap mångfaldigats och förväntad kunskap och kompetens hos sjuksköterskan ökat betydligt. Det är dags att se över om längden på grundutbildning för sjuksköterskor fortfarande är relevant för att den tillsamman med specialistutbildningar av hög kvalitet ska kunna bidra till en patientsäker vård och omsorg och goda förutsättningar för fortsatt förbättringsarbete och forskning inom omvårdnad. Kanske är det dags att sjuksköterskors utbildning ska bli lika omfattande som flertalet andra akademiska utbildningar som t.ex. lärar- civilingenjörs- och juristutbildningar. Men först En Riktigt GOD JUL och GOTT NYTT ÅR önskas er alla från redaktionen. I mars 2015 återkommer vi med tema Smärta och äldre samt Existentiell hälsa. Och har du synpunkter på Ä. hör av dig med ett mail till gerthrud.ostlinder@gmail.com eller någon annan i redaktionen. Gerthrud Östlinder Chefredaktör gerthrud.ostlinder@gmail.com Äldres utsatthet för brott ett folkhälsoproblem Johanna Nivala Kriminolog Stiftelsen Tryggare Sverige johanna.nivala@tryggaresverige.org Personer som är 65 år eller äldre är den åldersgrupp som växer snabbast i Sverige och Europa. År 2013 tillhörde 19 procent av befolkningen i Sverige den aktuella åldersgruppen. De senaste åren är det framför allt den så kallade yngre gruppen pensionärer, det vill säga personer mellan år, som har ökat och kommer så att göra de närmaste åren. Prognosen säger samtidigt att åtta procent av befolkningen år 2030 kommer att utgöras av personer som är 80 år eller äldre. Äldre drabbas precis som andra åldersgrupper av olika brott. Brott mot äldre ger dessutom ofta upphov till allvarliga somatiska, psykiska och sociala konsekvenser. Brottet kan till exempel resultera i att den drabbade isolerar sig och inte vågar gå ut. Fysiska skador kan ta lång tid att läka och känslomässiga skador kan bli kvar för alltid. Om brottet begås av någon som den äldre känner eller är beroende av kan känslan av hjälplöshet och utsatthet vara än starkare. Definition av våld mot äldre Världshälsoorganisationen (WHO) och International Network on Prevention of Elder Abuse (INEPA) har tagit fram en definition av våld mot äldre som lyder: Våld mot äldre är en enstaka eller upprepad handling eller frånvaro av lämplig/önskvärd handling, som utförs inom ett förhållande där det finns en förväntan på förtroende och som förorsakar skada eller smärta hos en äldre person. Denna handling kan vara fysisk, psykologisk, finansiell eller återspegla avsiktlig eller oavsiktlig försummelse. Att få för mycket eller för lite medicin eller att inte få sin hygien omhändertagen är exempel på detta. Vid våld i nära relationer kan förövaren vara en make/ maka/sambo, vuxna barn eller en vårdgivare. Den gemensamma nämnaren är att det finns en förväntan på förtroende. Vanligt med brott mot äldre År 2013 fick Stiftelsen Tryggare Sverige i uppdrag att genom en enkätstudie kartlägga förekomsten av brott mot personer som var 65 år och äldre i Uppsala kommun, med särskilt fokus på våld i nära relationer. Stiftelsen tog också fram en handlingsplan med rutiner för att upptäcka att en person är utsatt för våld samt för att bedöma våldets karaktär och för att utreda individens behov av insatser. Totalt tillfrågades slumpmässigt utvalda personer och svarsfrekvensen blev hela 70,3 procent. 13 procent uppgav att de utsatts för brott sedan de fyllt 65 år, varav 8 procent av de som svarade uppgav att de drabbats under det senaste året. Den vanligaste typen av brott som äldre drabbas av i Uppsala är stöld, skadegörelse och bedrägeri. Den vanligaste brottsplatsen är den egna bostaden. Svårigheter att upptäcka äldres utsatthet för brott Att upptäcka och identifiera brott i nära relationer är svårt. Det finns dock signaler eller varningstecken som är bra att vara uppmärksam på, till exempel: blåmärken, strypmärken, frakturer, stickmärken, skärsår, brännskador, bortslitet hår samt kronisk smärta och psykosomatiska symptom utan tydlig orsak. Dessutom kan våld leda till psykiska symptom som ångest, nedstämdhet, självmordsbenägenhet, ätstörningar och missbruk. Att upptäcka när För att äldre inte längre ska vara en bortglömd grupp som brottsdrabbade är det viktigt att alla som möter äldre i sitt arbete har på sig de rätta glasögonen en äldre person är utsatt innebär ofta ytterligare svårigheter. Åldrande innebär många kroppsliga och mentala förändringar. Det är svårare att ställa en korrekt diagnos, då symptombilden hos äldre kan vara otydlig. Skador och konsekvenser av övergrepp, såsom depressioner, sömnlöshet och benbrott kan enklare bortförklaras på grund av åldern hos den drabbade. Äldre får lättare blåmärken och har skörare skelett. Därför är risken att äldre inte får frågan om utsatthet för våld. 8 9

6 3 sätt att visa omtanke Snart finns Proxident muntork att beställa i singelpack. Hygieniskt och enkelt! Beställ Proxident muntork hos din upphandlande enhet eller via OneMed, Mediq, Staples Sweden eller direkt från oss på Proxident AB Falun, , Man kan göra så mycket bra och roligt med robotar Brister i skyddet av våra äldre Trots att äldre är en växande och särskilt sårbar grupp finns det brister i skyddet för våra äldre. Exempel på det bristande skyddet är det faktum att det inte krävs utdrag ur belastningsregistret för att få arbeta inom hemtjänsten. Motsvarande krav finns däremot för personer som ska arbeta med barn och ungdomar. Ytterligare ett exempel är att det i Sverige idag saknas lagstiftning som gör medarbetare inom äldre omsorgen, hälso- och sjukvården och socialtjänsten skyldiga att anmäla vid misstanke om våld mot äldre i nära relationer. Lex Sarah som trädde i kraft 1999 reglerar skyldigheten för medarbetare i vård och omsorg att rapportera vård- och verksamhetsrelaterade missförhållanden, men när exempelvis våld i nära relationer mellan äldre misstänks finns ingen anmälningsskyldighet. Enligt socialtjänstlagen råder motsvarande anmälningsplikt om misstanken gäller våld mot barn. Ytterligare en dimension av det bristande skyddet är när personer med demenssjukdom drabbas av brott. I värsta fall blir de inte förhörda av polis då andra, kanske till och med förövaren, kan uppge att personen är för sjuk i sin demens för att förhöras. Teknisk vårdvetenskap heter det nya, spännande ämne som kanske kan lösa många av äldrevårdens stora framtidsutmaningar. Nyutnämnda professorn Britt Östlund är optimistisk och drömmer om en egen robot med päls. En modell för att förebygga, identifiera och hantera äldres utsatthet för brott I Socialtjänstlagens femte kapitel finns särskilda bestämmelser för vissa grupper, bland annat brottsoffer. Av den så kallade brottsofferparagrafen, 5 kap. 11 SoL framgår att Socialnämnden har ett ansvar för att verka för att den som utsatts för brott och dennes närstående får stöd och hjälp. Samtliga brottsoffer, oavsett ålder och kön, omfattas av bestämmelsen. Alla som utsatts för brott ska kunna räkna med likvärdigt bemötande och stöd oavsett var i landet man bor och oavsett vem inom kommunen man möter. Ett viktigt led i att professionalisera detta arbete är att kommunerna tar fram rutiner som säkerställer att äldre får rätt hjälp och stöd. För att äldre inte längre ska vara en bortglömd grupp som brottsdrabbade är det viktigt att alla som möter äldre i sitt arbete har på sig de rätta glas ögonen att man vet hur man identifierar våldsutsatthet, hur man ställer frågor om våld samt hur man ska agera vid misstanke eller kännedom om äldres utsatthet. l Foto: Tomas Södergren Proxident muntork är ett enkelt och hygieniskt hjälpmedel vid munvård. Det mjuka skumgummihuvudet hjälper dig att ge skonsam vård och lindring till känsliga munnar. Använd den vid rengöring, behandling och återfuktning. P O R T R ÄT T 11

7 PORTRÄTT PORTRÄTT Foto: Tomas Södergren Catarina Baldo Zagadou fil mag i journalistik baldo@telia.com Någonting håller på att hända med synen på åldrande, inte minst i populärkulturen, på bio. Men också inom it, arkitektur och design. Ett helt avsnitt av SVT:s kulturprogram Kobra ägnade sig nyss åt den nya trenden. Där presenterades bland andra gerontologen och innedesignern Patricia Moore, som nyligen utsågs till en av världens mest inflytelserika kvinnor. Hennes händelserika liv kommer snart som film, det pratas om att det är Renée Zellwegger som ska spela huvudrollen. Filmen kommer väl att börja med det Patricia Moore gjorde när hon var i 20-årsåldern: Utklädd till en gammal tant reste hon runt i USA och Kanada för att ta reda på hur äldre blir behandlade. Vid ett tillfälle blev hon rånad och misshandlad, och hon blev så allvarligt skadad att händelsen gav men för livet. I dag jobbar Patricia med att designa offentliga miljöer så att de funkar för alla, oavsett eventuella funktionsnedsättningar. Ingen är gammal, säger hon. Vi har alla en ålder. Ingen är handikappad. Vi har alla olika och särskilda förmågor. Britt Östlund är en svensk motsvarighet till en Patricia Moore. Som professor i teknisk vårdvetenskap har hon ända sedan 1980-talet fördjupat sig i frågan hur ny teknik och nya sätt att tänka kring åldrandet kan öka tilliten till vården. Och därmed: Förbättra vårdkvalitén. Ett brett samarbetsfält mellan helt olika professioner och kompetenser, det är drömscenariot. Nyligen presenterade hon en undersökning (tillsammans med Oskar Johnsson, Anders Warell och Elisabeth Dalholm Honyánszky) som just visar vilken stor betydelse det har för hälsan att man skapar en hemlik miljö på ett äldreboende. Och hur viktigt att de boende är delaktiga. Men det omhuldade begreppet personcentrerad vård riskerar att bli en tom klyscha, varnar Britt Östlund. Egentligen har vi inte tagit in människan, det stannar ofta vid ord. Hierarkin inom vården är så svårrubbad. Men kanske kan den samverkan med ingenjörerna som den nya tekniken kräver förändra situationen? Det är i alla fall vad hon hoppas. Äntligen kommer problemet i centrum. Och det måste lösas med gemensamma krafter. Ett brett samarbetsfält mellan helt olika professioner och kompetenser, det är drömscenariot. Just nu håller Britt Östlund också på att ta fram en särskild sjuksköterskeutbildning med teknisk inriktning vid Röda korsets högskola. Den första och hittills enda i Sverige i sitt slag. Redan nu är ju den digitala tekniken en integrerad del i våra liv, säger Britt Östlund. Det gäller också äldre. Vi bär med oss den, ibland till och med i våra egna kroppar. Och det är inte sant, understryker hon, att äldre är teknikfientliga. De är ofta pragmatiska. De kan säga ja och nej, det missförstås ofta. Men är man 90 måste man hushålla både med tiden och sin energi. Då väljer man noga om det är någon vits att lära nytt eller inte. Har man nytta av det då gör man det. Tv:n, mobilen och trygghetslarmet har funnits länge. Liksom ippi, den smarta fjärrkontrollen till tv:n, med vars hjälp man kan skicka bilder eller prata på telefon. Men varför används inte robotar som dammsuger och klipper gräs mer i äldrevården? Det viktiga, säger professorn, är att det är människorna som kommer med kravlistan till tillverkarna. Inte tvärtom. Vi måste lära oss att styra vad och hur tekniken ska användas till, och när och vid vilka tillfällen den inte bör användas. När det är bäst med en levande människa. Hon tar ett praktiskt exempel: Påminnelser av olika slag, där är tekniken oslagbar. Eller när det gäller att sovra i ett stort informationsflöde. Men när det handlar att känna in en person då är tekniken dum och stum. Om och om igen säger vi att vården ska vara evidensbaserad. Vi skulle behöva diskutera vad det egentligen är Samtidigt finns en efterfrågan på livskvalité och helhetssyn. Jag tror att det finns en motsättning här. Den där efterfrågan kan vara ett tecken på att någonting har gått förlorat. Här måste vi tänka till! Kom ihåg, påminner Britt Östlund, att den allra vanligaste patienten i vården i dag är en kvinna på 83. Vi måste försöka förstå henne. Hon har inte bara olika hälsoproblem, hon har också väldigt lång livserfarenhet. Men det är inte säkert att det är bäst att hon möter en telefonsvarare i första vårdledet. När det gäller påminnelser om medicin däremot, då kan det vara att föredra att det är en robot som gör jobbet. Och en robot kan ju se ut hur som helst, påpekar Britt Östlund. Det kan vara en grej liten som en tändsticksask. Eller en som är som en mjuk katt! Man kan göra så mycket bra och roligt med robotar. Men det måste vara vi Det är klart att vi åldras, säger nyutnämnda professorn Britt Östlund. Problemet är att vi har en massa stereotypa föreställningar om vad det innebär och att vi tvingas leva i en ungdomskultur. människor som bestämmer när och hur. Den amerikanska designgurun Patricia Moore brukar understryka hur avgörande det är för vars och ens livskvalité att planera samhället så att så många som möjligt kan leva självständiga liv långt upp i åldrarna. För att inte tala om hur oerhört ekonomiskt lönsamt det är för samhället. Ja, jag tror bestämt att vi är på väg bort från hjälpmedelstänket, säger Britt Östlund. Det har varit så stort fokus på alla grejer. Vi är på väg bort från det bland annat därför att man har upptäckt att äldre är en mycket heterogen grupp. Det innebär förstås att vi måste individualisera mycket mer, skapa mer flexibla lösningar. Ska det till exempel vara en Vi måste lära oss att styra vad och hur tekniken ska användas till, och när och vid vilka tillfällen den inte bör användas. När det är bäst med en levande människa. robot, måste man kunna välja både utseende och funktion på den. Ja, jag skulle vilja öppna en klädbutik för robotar! Själv vill jag ha en med päls Det brukar gå tretton dystopiker på dussinet när man talar om framtiden. Vi kommer inte att ha råd med alla gamla, suckar de i kör. För sin inre syn ser man horder av svaga gamlingar som inte får adekvat vård och omsorg. Ett skräcksamhälle. Men Britt Östlund ger en optimistisk framtidsbild: Det kommer inte att bli som vi tror i alla fall, avgör hon. Och vill vi riktigt planera framåt måste vi först och främst tänka på dagens unga. Hur kommer de att vilja ha det när de blir gamla? Det jag tycker är det allra mest intressanta inför framtiden är att tekniken hjälper oss att leva längre, eftersom vi kan sätta in saker i vår kropp. Det finns ett stort internationellt forskningsområde som jag gärna skulle vilja ägna mig mer åt transhumanismen, som studerar vad som händer när människan och tekniken integreras mer och mer. Ja, vid något skede kan det faktiskt bli så att vi blir mer teknik än kropp. Kommer vi ens att märka när det sker? BRITT ÖSTLUND Gör: Är nyutnämnd professor i teknisk vårdvetenskap vid Kungliga Tekniska Högskolan (KTH) i Stockholm, Skolan för teknik och hälsa i samarbete med Röda Korsets Högskola. Familj: Sambo, katt och vänner. Bor: I Bromma, strax utanför Stockholm. Ålder: 58. Böcker: Teknik, IT och åldrande: hur fungerar det för patienter, omsorgstagare och äldre medborgare? Silver Age Innovators. Ett kapitel i Kohlbacher F. & Herstatt C (eds) The Silver Market Phenomenon. Marketing and Innovation in the Aging Society Design, Technology & Dementia. Time to get involved. Redaktör tillsammans med Päivi Topo Academy of Finland Det allra viktigaste inom äldrevården i dag: Att sjuksköterskan får tolkningsföreträde för när och hur ny teknik ska användas i vård och omsorg. På sätt och vis är vi redan där, påpekar hon. Döden har ju alltid varit en definitiv gräns. Fram till nu, när vi ofta kan uppehålla livet och bestämma när vi ska sätta stopp. Om några decennier kommer den här frågan bli allt vanligare, tror Britt Östlund: När vill jag dö? l 12 13

8 TEMA LÄKEMEDEL TEMA LÄKEMEDEL Det farmakologiska omvårdnadsansvaret är sjuksköterskans Monica Bergqvist leg sjuksköterska, med.dr., universitetsadjunkt, Karolinska Institutet Inledning Läkemedel förlänger liv, minskar sjuklighet och förbättrar livskvalitet, men om läkemedelsbehandlingen inte individanpassas, följs upp och utvärderas kan läkemedel istället förkorta liv, öka sjuklighet och försämra livskvalitén. Läkemedelsbehandling är en process i flera steg där det första steget är ordination eller förskrivning av ett läkemedel och det sista steget är utvärdering av effekt och omprövning av behandlingen (Figur 1). Beroende på vilken patient det gäller är det flera olika yrkeskategorier som är involverade i denna process. Patienten är huvudperson och i alla steg har sjuksköterskan en nyckelposition med både möjlighet och skyldighet att påverka till en förbättrad läkemedelsbehandling. Läkemedelsadministration ses ofta som en enkel uppgift som sjuksköterskor utför på ordination, men är egentligen en komplex process som kräver både specifik kunskap och erfarenhet som inkluderar ett kritiskt förhållningssätt och beslutsfattande utifrån patientsäkerhet och utifrån personcentrerad vård. Figur 1. Läkemedelsprocessen Utvärdering Administrering Förskrivning Ordination Information Dokumentation Kommunikation Utlämning Uthämtning Beredning Läkemedel och omvårdnad Det går inte att dela upp vården av den äldre patienten i medicinsk vård och omvårdnad utan dessa följs åt och kompletterar varandra. Sjuksköterskan är ansvarig för de omvårdnadsåtgärder som kan ersätta läkemedel eller användas i kombination med läkemedel. I vissa fall har omvårdnadsåtgärder mer evidens för god effekt och färre biverkningar än läkemedelsbehandling. Detta gäller framförallt vid olika symtom vid demenssjukdom men även vid olika smärttillstånd (Harris & Richards, 2010). Redan 1859 förstod Florence Nightingale att läkemedel kan vara bra men att man inte får glömma bort omvårdnadsåtgärderna som oftast inte har några biverkningar och där evidensen för god effekt ofta är hög. Florence sa: Now, instead of giving medicine, of which you cannot possibly know the exact and proper application, nor all its consequences, would it not be better if you were to persuade and help your poorer neighbours to remove the dung-hill from before the door, to put in a window which opens, or an Arnott s ventilator, or to cleance and lime-wash the cottage? Of these things the benefits are sure. The benefits of the inexperienced administration of medicines are by no means so sure. Personcentrerad läkemedelsbehandling och information En läkemedelsbehandling måste individanpassas för att fungera och passa in i personens liv. För att patienten ska kunna fatta beslut om sin behandling måste denna ha kunskap om vilka möjligheter, fördelar och nackdelar med olika behandlingsalternativ som finns. Personen måste också vara väl insatt i målet med behandlingen, förväntad effekt och eventuella bieffekter att vara uppmärksam på. Personen måste också veta hur uppföljningen ska ske och var hen kan vända sig om problem uppstår. För att öka patientens kunskap och självständighet i sin läkemedelshantering behövs individanpassad information och utbildning riktad direkt till patienten. Information om läkemedlen kan behöva upprepas ett flertal gånger och det är inte alltid läkaren som har bäst möjlighet att göra det. Sjuksköterskan träffar ofta patienten vid flera tillfällen och kan då upprepa och anpassa informationen, svarar på personens frågor och uppmärksamma eventuella kunskapsbrister eller behov av hjälpmedel. Patienten måste ges möjlighet att ta så mycket eget ansvar för sin egen läkemedelsbehandling som bara är möjligt. För att påverka patienten till ökad delaktighet och självständighet i sin läkemedelshantering kan ett sätt vara att genom enkla budskap i form av affischer på vårdcentraler uppmana patienten att: alltid ta med sig en lista på sina läkemedel till varje läkarbesök fråga efter sin aktuella läkemedelslista vid varje läkarbesök fråga läkaren eller sjuksköterskan om det är några oklarheter om läkemedelsbehandlingen En annan möjliget för att stärka patientens kunskap, delaktighet och självständighet i en komplex läkemedelsbehandling är att införa ett läkemedelssamtal mellan sjuksköterska och patient på vårdcentral. Samtalet bör utföras i anslutning till den årliga fördjupade läkemedelsgenomgången och i första hand riktas till de med störst behov. Grundförutsättningen för en bra läkemedelsbehandling är att det finns en samsyn (eng. concordance) mellan patient och förskrivaren, och att patienten är motiverad till behandlingen. I studier används ofta termen följsamhet och med bristande följsamhet avses att det finns en skillnad mellan ordination och hur en patient tar sitt läkemedel. Det finns en rad olika orsaker till bristande följsamhet och följsamhet till ordinerad läkemedelsbehandling vid kronisk sjukdom beräknas vara endast 50 procent (Sabaté 2003). Bristande följsamhet kan vara oavsiktlig och omedveten, likväl som avsiktlig och medveten och äldre har en högre risk för problem med följsamheten eftersom äldres läkemedelsbehandlingar ofta är många och långvariga. Sjuksköterskan kan till dessa patienter bidra med att öka motivationen genom upprepad information och genom att ge tips och råd om hur man kan underlätta intaget 14 15

9 TEMA LÄKEMEDEL TEMA LÄKEMEDEL BILDBYRÅBILD DAVID OK eller föreslå annan beredningsform när detta är möjligt. Äldre är mer individuellt olika varandra än yngre Vi kan inte ta för givet att ett läkemedel ska ge den effekt på en äldre människa som det beskrivs i FASS, och vi ska inte heller ta för givet att den rekommenderade dosen även gäller för en äldre person med flera diagnoser och flera läkemedelsbehandlingar. I de kliniska prövningar som ligger till grund för rekommendationer och biverkningsprofiler har studiedeltagarna oftast endast en diagnos och ett läkemedel och en total följsamhet till behandlingen vilket inte överensstämmer med de äldre sköra personer som vi sedan behandlar. Hur läkemedel påverkar varandra, interagerar, finns det en hel del forskning om. Det finns studier om hur ett läkemedel påverkar ett annat, men det finns i stort sett inga studier om hur 12 olika läkemedelsubstanser påverkar varandra. Vi vet inte heller hur alla dessa olika substanser tas upp, verkar och omsätts i en kropp med nedsatta funktioner och ett flertal olika diagnoser. Därför måste varje gammal människas läkemedelbehandling bedömas, utvärderas och omprövas individuellt och kontinuerligt. Farmakologisk omvårdnad I begreppet Farmakologisk omvårdnad ingår de bedömningar och åtgärder som sjuksköterskan utför i samband med läkemedelsbehandling. Detta kan vara att säkerställa att patienten kan hantera sina läkemedel självständigt eller har den hjälp eller hjälpmedel som är nödvändiga. Det kan också vara att se till att beredningsformen är optimal för den enskilda patienten. Farmakologisk omvårdnad är också att tillgodose patientens värdighet och integritet vid läkemedelsbehandling. I praktiken kan det innebära att ifrågasätta behandlingens värde när patienten måste inta fler läkemedel än vad som är rimligt eller om patienten själv inte vill ta de ordinerade läkemedlen. Farmakologisk omvårdnad är också att beakta behandlingens nytta i förhållande till dess risker, biverkningar och svårigheter för patienten. Farmakologisk omvårdnad är att följa upp patientens reaktion på behandlingen, att ta reda på om behandlingen haft önskad effekt eller om det tillkommit biverkningar att ta hänsyn till (Söderholm & Kjellgren, 2003). Det finns flera olika läkemedelslistor Ett av problemen med äldres läkemedelsanvändning är svårigheten att få en överblick över patientens samlade läkemedelsbehandling. Det kan finnas flera olika förskrivare och flera olika informationskällor för vilka läkemedel som är förskrivna och vilka läkemedel patienten tar. Patienten kan ha egna anteckningar om vilka läkemedel hen tar eller en utskriven läkemedelslista från det senaste läkarbesöket. I ordinationsverktyget Pascal finns en förteckning över förskrivna läkemedel för patienter med dosförpackade läkemedel. Det finns en läkemedelslista i journalsystemet i sluten- och öppenvården. Det finns ett flertal olika journalsystem som inte kommunicerar med varandra och läkemedelslistorna kan vara aktuella eller inaktuella. Dessutom har apotekets två olika listor: Mina sparade recept som är en lista på alla recept som fortfarande är giltiga för expediering och Läkemedelsförteckningen som är en lista på expedierade och uthämtade förskrivna läkemedel de senaste 15 månaderna. Ingen av dessa båda listor är en aktuell förteckning över patientens hela läkemedelsbehandling. Mina sparade recept kan innehålla recept på läkemedel som patienten inte längre ska ta men fortfarande har giltigt recept på. I Mina sparade recept kan också ordinerade läkemedel saknas om patienten inte fått ett förnyat recept på detta. Läkare har i dag oftast inte möjlighet att makulera tidigare utfärdade recept. Makuleringsfunktionen för e-recept är endast införd i ett fåtal landsting. Att kunna ändra, sätta ut och makulera historiska, men aktiva, förskrivningar kommer att vara möjligt först när journalsystemen integreras med den nationella ordina tionsdatabasen (NOD) (Regeringskansliet, 2014). Läkemedelsförteckningen innehåller endast de läkemedel som patienten hämtat ut vilket innebär att ordinerade läkemedel som patienten inte hämtat ut inte finns med på listan. I motsats finns läkemedel med som kan vara uthämtade men där efter utsatta. Enligt en studie som genomförts på Karlstads universitet var det endast 34 procent av patienterna (av 777 patienter) som hade kännedom om Läkemedelslistan (som patienten bör få vid varje läkarbesök). Alla patienterna kände däremot till Mina sparade recept och 71 procent av patienterna använde Mina sparade recept som underlag för vilka läkemedel de skulle använda (Tigin, 2012). I en studie från olika vårdcentraler i Sverige har man jämfört patienters uppgifter om vilka läkemedel som var aktuella med ordinationerna i läkemedelslistan (i journalsystemet) och Mina sparade recept för att se hur väl dessa överensstämde. I den studien fann man att 8 av 10 patienter hade minst en avvikelse mellan aktuell medicinering och ordinationer i läkemedelslista. Vidare hade 9 av 10 patienter minst en avvikelse mellan aktuell medicinering och Mina sparade recept (Ekedahl, Tärning, Rutberg, Yngvesson & Hoffman, 2012). På grund av denna röra med olika informationskällor är det inte bara önskvärt utan alldeles nödvändigt att stämma av vilka läkemedel patienten tar och inte tar vid varje läkarbesök. Särskilt viktigt är detta naturligtvis för de patienter som tar många olika läkemedel. Den enkla läkemedelsgenomgången är den metod och process som ska användas här. Enkel läkemedelsgenomgång En enkel läkemedelsgenomgång är en process i flera steg som syftar till att förebygga fel i vårdens övergångar och åstadkomma en så hög överensstämmelse som möjligt mellan de läkemedel som en patient är i behov av, är ordinerad och använder vid det aktuella vårdtillfället [SOSFS 2012:9]. Det innebär att såväl den avlämnande enheten som den mot- tagande enheten i varje övergång måste kontrollera, i dialog med patienten, att läkemedelslistan är fullständig, korrekt, säker och ändamålsenlig. Läkaren eller sjuksköterskan genomför ett samtal med patienten där frågor ställs om vilka läkemedel som faktiskt tas. Som man ropar får man svar Om vi bara ställer frågan; Tar du de här läkemedlen som jag har på min lista? Så svarar patienten säkert; Jaa det gör jag. Om vi istället frågar; Tar du alltid alla läkemedlen precis som det står här på min lista? Glömmer du ibland att ta något läkemedel? Hoppar du över något eller några läkemedel ibland? Så får vi kanske helt andra svar. Läkare eller sjuksköterskan måste också fråga om patienten tar några naturläkemedel eller receptfria läkemedel. Här kan mycket värdefull information inhämtas såsom att patienten bara tar sina blodtrycksmediciner ibland eftersom hen mår illa av dessa. Att det är hemskt svårt att svälja den där skeletttabletten på onsdagarna, och att Ipren är bra mot ledvärken så den tar patienten flera gånger om dagen. Ofta kan patienten ha lättare att beskriva verkligheten för en sjuksköterska än för en läkare. Att sjuksköterskan kan upptäcka uppenbara patientsäkerhetsrisker när patienten kommer till slutenvården har jag själv erfarit. Jag har hittat Ica kassar fullproppade med olika läkemedel som patienten tagit med sig och burkar nedstoppade i necessärer med blandade lösa tabletter i. Läkemedelsberättelse Läkemedelsberättelse (LMB) är en sammanfattning av de läkemedelsförändringar som genomförts under en patients vistelse i slutenvården. Läkemedelsberättelsen ska vara skriven för patienten och ska beskriva vilka läkemedelsförändringar som gjorts under vårdtiden och orsak till dessa. Läkemedelsberättelsen ska patienten få tillsammans (ihopsatt) med en aktuell läkemedelslista vid utskrivningen. Läkemedelsberättelsen ska även skickas till nästa vårdgivare [SOSFS 2012:9]. För närvarande finns det en del problem med LMB. För det första skrivs inte en sådan på alla enheter. För det andra är det viktigt att fortsätta arbetet med att använda ett gemensamt journalspråk och i patientjournalen införa mallar och sökord så att informationen om läkemedelsförändringar under vårdtiden lätt kan extraheras till en LMB när det är dags för patienten att skrivas ut. Ett annat problem är att det inte är säkert att patienten själv får sin LMB. För att läkemedelberättelsen ska nå fram till patienterna behöver vissa förbättringar införas. Dels behöver läkemedelslistan och läkemedelsberättelsen hållas ihop så att de inte kommer ifrån varandra, och dels behöver det klargöras att läkemedelsberättelsen i första hand tillhör patienten (Ridley & Huledal, 2013). Vid utskrivningen ifrån slutenvården bör patienten få ett strukturerat samtal om bland annat läkemedelsbehandlingen. Sjuksköterskan bör här ta ett större ansvar än vad som idag sker. Läkemedelsrelaterade problem Förutom missförstånd om vilka läkemedel patienten tar och vilka hen bör ta finns det många andra läkemedelsrelaterade problem (LRP) som kan drabba patienten. Polyfarmaci I dag tar de äldsta och sköraste personerna i genomsnitt 10 olika läkemedel varje dag. Enligt en nyligen genomförd studie i Stockholms läns Särskilda boenden (SÄBO) kunde man konstatera att 60 procent av patienterna hämtat ut 10 eller fler olika läkemedel under ett år (genomsnitt 11,5). Stora variationer sågs mellan olika SÄBO där siffrorna varierade från att procent av patienterna på ett boende hämtat ut 10 eller fler läkemedel under ett år till att procent av patienterna på boendet gjort det (Hajo, 2014). I en registerstudie som Socialstyrelsen publicerade 2012 kan man konstarera att ett ökat antal läkemedel innebär en ökad risk för död, akutmottagningsbesök, magtarmblödning och fallskada. De personer, i den studien, som använde i medelantal tre till fyra läkemedelssubstanser hade nästan en fördubblad 16 17

10 TEMA LÄKEMEDEL TEMA LÄKEMEDEL risk för död jämfört med individerna i en referensgrupp. Högst dödsrisk hade personer med nio eller flera läkemedel, med sex gånger så hög risk jämfört med en referensgrupp. Efter justering för sjuklighet kvarstod en signifikant ökad risk för död, akutmottagningsbesök, magtarmblödning och fallskada hos äldre med många läkemedel (Socialstyrelsen, 2012). Det generiska utbytet Att läkemedel med samma aktiva substans säljs och byts ut regelmässigt ökar risken för förväxlingar och felmedicinering. Enligt en studie från 2011 uppger 40 procent av de tillfrågade patienterna att de upplevt att generisk substitution medfört problem ofta i form av felmedicinering (Frisk, Rydberg, Carlsten et al. 2011). Som ett illustrativt exempel kan vi ta paracetamol som är en substans som äldre ofta använder både receptfritt och receptförskrivet. Paracetamol säljs för närvarande i Sverige med ett flertal olika namn, dels ett läkemedelnamn, dels ett tillägg av beredningsform och ett tilllägg av företagsnamnet. Det finns också ett flertal läkemedelkombinationer som innehåller paracetamol (tabell 1). Läkemedelsrelaterade problem är vanligt Ett flertal studier visar att LRP är vanligt bland äldre patienter. I Stockholms läns landsting genomfördes under våren 2013 en studie med patienter på en geriatrisk avdelning. De undersökta patienterna hade i genomsnitt 14,6 olika läkemedel. Apotekare hittade hos 254 patienter 827 reella LRP. För hög dos var vanligast (24 procent) och onödigt läkemedel (16 procent), var också relativt vanligt. I tabell 2 beskrivs de LRP som man hittade i den studien (Glämsta & Nork, 2013). Kvalitetsindikatorer för äldres läkemedels användning Socialstyrelsen har utarbetat kvalitetsindikatorer för utvärdering av äldres läkemedelsanvändning. Indikatorerna är baserade på internationella studier och nationella rekommendationer från Social styrelsen och Läkemedelsverket (faktaruta 1). När man mäter kvalitet i äldres läkemedelsanvändning brukar dessa indikatorer lyftas fram som tecken på om läkemedelsbehandlingen är olämplig eller inte. Andra indikatorer är tio eller fler läkemedel bland äldre och tre eller fler psykofarmaka bland äldre. Dessa mått är ospecifika och kan inte ensamma användas för att mäta kvaliteten på en individs läkemedelsbehandling. De kan däremot användas som markörer för behov av en djupare analys (Socialstyrelsen, 2012). Det kan naturligtvis vara så att för en enskild patient är Propavan ett perfekt sömnläkemedel utan några biverkningar men om ett Särskilt boende eller en kommun har många patienter som ordinerats läkemedel som av Socialstyrelsen klassas som olämpligt för äldre kan det vara en markör för att man på detta boende eller i denna kommun inte följer upp, utvärderar och omprövar äldres läkemedelsbehandling på ett bra sätt. En hög förskrivning av dessa läkemedel kan också vara en markör för att omvårdnaden inte fungerar optimalt. Om många patienter är förskrivna sömnmedel, antipsykotika, smärtstillande eller antidepressiva läkemedel utan korrekt indikation kan det vara tecken på bristande omvårdnad. I en studie som fokuserat på kvalitet i läkemedelsbehandlingen i förhållande till livskvalitet såg man att det fanns ett samband mellan dessa. Ju sämre kvalitet i läkemedelsbehandlingen, desto sämre livskvalitet. (Nordin, Olsson Runnamo & Engfeldt 2011). I en nyligen utförd studie i Stockholm på 113 Särskilda boenden (SÄBO) (8 856 patienter) var det 23 procent av patienterna som använde något olämpligt läkemedel och 20 procent som använde neuroleptika. Där kunde man konstarera stora skillnader mellan olika SÄBO i antalet patienter med olämpliga läkemedel, neuroleptika och polyfarmaci. På fyra boenden behandlades endast 0 10 procent av patienterna med något olämpligt läkemedel medan på tre andra boenden behandlades procent av patienterna med något olämpligt läkemedel. Dessa skillnader kan bero på ett flertal olika faktorer men några sannolika förklaringar är bristande rutiner för läkemedelsuppföljning och bristande omvårdnad (Hajo, 2014). Svårt att upptäcka LRP Att upptäcka LRP kan vara svårt om man inte letar på ett strukturerat sätt. Vårdpersonalen som arbetar närmast patienten har ofta inte tillräcklig kunskap och kan därför tro att de symtom som patienten uppvisar är normala för patienten eller är symtom på förvärrad eller ytterligare sjukdom. Även patienten och närstående saknar ofta tillräcklig kunskap om de läkemedel patienten tar, vilka risker de innebär och vilka biverkningar de kan ge. Sjuksköterskor på sjukhus kan självständigt upptäcka LRP På sjukhus finns det en sjuksköterska i patientens omedelbara närhet 24 timmar om dygnet. Sjuksköterskan har, förutom sin sjukdoms- och farmakologikunskap, även stor kunskap om patientens sjukdomshistoria, sociala situation, kognitiva förmåga och funktionsnedsättningar. Detta gör sjuksköterskan till en ovärderlig resurs att bidra till ökad kvalitet på patientens läkemedelsbehandling. Under åren fanns en forskargrupp på avdelningen för klinisk farmakologi vid Södersjukhuset i Stockholm. Läkemedelsrelaterade problem och hur dessa kunde upptäckas var frågor som studerades. Sjuksköterskor och en klinisk farmakolog samarbetade och letade aktivt efter LRP hos inneliggande patienter. Med hjälp av en strukturerad metod samlade sjuksköterskorna in information om patienterna. En klinisk farmakolog analyserade därefter materialet och bedömde om patienten hade några LRP som kunde åtgärdas (Mannheimer, Ulfvarson, Eklöf, Bergqvist, Andersén-Karlsson, Pettersson & von Bahr 2006). Forskargruppen insåg ganska snart att många av de LRP den kliniska farmakologen hittade redan hade upptäckts av sjuksköterskorna som samlat in data. Detta ledda fram till att testa om sjuksköterskor med sin kompetens och naturliga närvaro hos patienten kunde ta en tydligare roll med att identifiera, förebygga och åtgärda LRP. Resultaten visar tydligt att sjuksköterskor kan identifiera kliniskt relevanta LRP hos patienter som den vanliga vården inte upptäckt. Av de LRP som sjuksköterskorna hittade resulterade 63 % i någon form av åtgärd till exempel dosminskning, information till patienten eller utsättning av ett läkemedel. De LRP som sjuksköterskorna hittade var bland annat biverkningar, interaktioner och olämpliga läkemedel (tabell 3). De biverkningar som sjuksköterskorna hittade var sådana som varken patienten eller sjukvårdspersonal helt självklart sätter i samband med läkemedelsbehandlingen, till exempel yrsel, förstoppning, illamående, matleda och muntorrhet (tabell 4). Dessa biverkningar bidrar till en sänkt livskvalitet och om de lämnas utan åtgärd under en längre tid kan de få allvarliga konsekvenser för patienten. De här resultaten visar att sjuksköterskan med hjälp av en strukturerad metod kan identifiera LRP som den vanliga vården inte har upptäckt. Resultaten bevisar att sjuksköterskor är en resurs som bör tas tillvara i kvalitetsarbetet för en bättre läkemedelsanvändning (Bergqvist, Ulfvarson, Andersen Karlsson & von Bahr, Bergqvist, Ulfvarson, & Andersén Karlsson, 2009). Genom studier och erfarenhet ser vi en stor nytta med regelbundna och strukturerade läkemedelsgenomgångar. För att arbeta resurseffektivt är det vik- Tabell 1. Exempel på olika försäljningsnamn för samma substans Aktiv(a) substans(er) Försäljningsnamn Exempel på beredningsform Exempel på företagsnamn paracetamol Alvedon forte, novum, zapp, brus, tablett, oral lösning, suppositorium paracetamol Paracetamol paracetamol Pamol paracetamol Paracute paracetamol Pinex paracetamol Quramol paracetamol Therimin paracetamol Panodil paracetamol/codein Citodon paracetamol/codein Codalvonil paracetamol/codein Panocod paracetamol/orfenadrin Norgesic Alternova, Apofri, Evolan, Glaxo SmithKline Consumer Health-care 18 Tabell 2. Läkemedelsrelaterade problem För hög dos Onödigt läkemedel För låg dos Biverkan Obehandland indikation Fel läkemedel Följsamhet Olämpligt läkemedel för äldre Ej rekommenderade läkemedel Överföringsfel Övrigt Män Kvinnor Faktaruta 1. Utdrag från Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Användningen av antipsykotiska läkemedel ska begränsas till psykotiska tillstånd och eventuellt svår aggressivitet. Sömnmedel bör inte användas regelbundet, varje kväll under mer än en månad utan omprövning. Det finns också läkemedel som bör undvikas till äldre om inte särskilda skäl föreligger. Dessa läkemedel är Bensodiazepiner med lång halveringstid (till exempel Diazepam, Nitrazepam & Flunitrazepam) eftersom dessa läkemedel vid upprepad dosering kan ackumulera och orsaka biverkningar i form av dagtrötthet (hangover), kognitiva störningar, muskelsvaghet, balansstörningar och fall. Andra olämpliga läkemedel för äldre är läkemedel med betydande antikolinerga effekter eftersom de blockerar signalsubstansen acetylkolin som är viktig för den kognitiva förmågan. Vid stigande ålder, och i synnerhet 19 för personer med Alzheimers sjukdom kan intag av dessa läkemedel leda till ökad risk för kognitiva störningar. Exempel på läkemedel med betydande antikolinerga effekter är de äldre läkemedlen mot inkontinens (oxybutynin, tolterodin (Detrusitol) och solifenacin (Vesicare)) och hydroxizin (Atarax) som ibland används som lugnande eller klådstillande. Det smärtstillande läkemedlet Tramadol (Nobligan) kan ge en ökad risk för biverkningar hos äldre såsom illamående och förvirring. Insomningsmedlet Propiomazin (Propavan) är ett relativt långverkande läkemedel som kan ge biverkningar såsom dagtrötthet och restless legs (Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Socialstyrelsen 2010).

11 TEMA LÄKEMEDEL TEMA LÄKEMEDEL tigt att fokusera på patientgrupper med särskild risk. Genom erfarenhet vet vi att riskpatienter är de som är inskrivna i hemsjukvården, bor på särskilda boenden, har dosdispenserade läkemedel och de som har flera diagnoser och/eller flera läkemedel. Fördjupad läkemedelsgenomgång En fördjupad läkemedelsgenomgång är en metod för analys, omprövning och uppföljning av en patients hela läkemedelsanvändning. Syftet är att upptäcka, åtgärda och förebygga behandling med olämpliga läkemedel eller läkemedelskombinationer och biverkningar [SOSFS 2012:9]. Alla patienter där läkaren, eller sjusköterskan, ser ett behov av en fördjupad läkemedelsgenomgång ska erbjudas detta. I riktlinjen från Socialstyrelsen om läkemedelsgenomgångar förordas ett teamarbete där patient, läkare, sjuksköterska, omvårdnadspersonal och apotekare utgör teamet. Det kan se olika ut beroende på patientens behov. För att kunna göra bedömningar om läkemedelsbehandlingen måste relevant information om patienten finnas tillgänglig såsom blodprover, blodtryck, puls, vikt njurfunktion, symtomskattning och information om patientens upplevelse av läkemedelsbehandlingen. Det är ofta sjuksköterskan som tillsammans med omvårdnadspersonal utför denna datainsamling. Till hjälp vid en fördjupad läkemedelsgenomgång finns validerade skattningsinstrument (PHASE 20) och datoriserade beslutsstöd (Njuren, PHA- RAO, Äldreknappen, SFINX). I den fördjupade läkemedelsgenomgången ska läkaren tillsamman med teamet ta ställning till följande: Har läkemedlet haft förväntad effekt? Finns det (fortfarande) indikation för läkemedlet? Tabell 3. LRP som sjuksköterskorna hittade LPR Antal Biverkan 32 Interaktion 13 Olämplig läkemedelsbehandling 12 Ingen indikation 1 Annat 1 Har behandlingsmålet uppnåtts Finns det några ickefarmakologiska alternativ/komplement? Överväger nyttan med läkemedlet risken? Är läkemedlet lämpligt för den här personen i den här situationen? Har njurfunktionen beaktats? Är dosen korrekt? Finns det biverkningar att ta hänsyn till? Finns det interaktioner att ta hänsyn till? Hur ser följsamheten/samsynen ut? Hur ser handhavandet/kunskapen om läkemedlen ut? Föreligger det någon underbehandling? Följs lokala rekommendationer/ vårdprogram? Är läkemedelsbehandlingen i sin helhet ändamålsenlig och säker? I många situationer är det omöjligt för läkaren att svara på dessa frågor om inte teamet finns tillhands. Sjuksköterskan har i många fall mer information om patientens symtom och upplevelser av behandlingen än läkaren och är därför en ovärderlig tillgång i de fördjupade läkemedelsgenomgångarna. Läkemedelsbehandlingen är inte en angelägenhet mellan läkaren och patienten utan för ett team bestående av patienten (närstående), omvårdnadspersonal, sjuksköterska och även apotekare. Beroende på vilka behov patienten har och hur komplex behandlingen är har dessa teammedlemmar olika stor del och betydelse för patienten. Sjuksköterskor bör vara de som planerar Tabell 4. Biverkningar som sjuksköterskorna hittade Symtom Läkemedel Munntorrhet Diuretika, neuroleptika Illamående Analgetika, antibiotika Förstoppning Analgetika järn Förvirring Analgetika, antidepressivt Muskelvärk Serumlipidsänkande Yrsel Sömnmedel Handgover Sömnmedel Diarré Antibiotika Klåda Medel mot tumörer Hypotension ACE-hämmare Mardrömmar Betablokerare Restless legs Sömnmedel och organiserar de fördjupade läkemedelsgenomgångarna på särskilda boenden och i hemsjukvården. Ansvaret för patientens hela läkemedelsbehandling Vem som ansvarar för patientens ordinerade läkemedel är en fråga som diskuterats länge. Pia Bastholm Rahmner skrev en avhandling i ämnet 2009 (Bastholm Rahmner, 2009) och kunde där konstatera att läkare ser väldigt olika på vem som har det övergripande ansvaret. För vissa läkare var det en självklarhet att ta på sig hela ansvaret och att samla in information också om vilka läkemedel andra läkare hade förskrivit till patienten. Andra ansåg att de bara hade ansvar för sin egen förskrivning medan några ansåg att det är upp till patienten att informera läkaren om vilka läkemedel han eller hon tar. Pia Bastholm Rahmner ansåg redan då att denna mångfald av synsätt är en patientsäkerhetsrisk (Bastholm Rahmner, 2009). Nu har LOK (Nätverket för Sveriges Läkemedelskommittér) och Sveriges läkarförbund kommit med ett förslag på hur ansvarsfrågan ska hanteras och förslaget är egentligen ganska självklart men det man inte tar ställning till, eller i alla fall inte tydligt beskriver, är vem som tar ansvar för att läkemedelsbehandlingen passar in i patientens livssituation och vem som tar ansvar för att patienten har tillräcklig kunskap om läkemedlen. Här bör sjuksköterskans ansvar förtydligas. Sjuksköterskans har också ett ansvar som bör tydliggöras när det gäller patienter som inte själva kan framföra till ordinerande läkare om förändrat hälsotillstånd, symtom eller förändrad livssituation som skulle kunna påverka behandlingen. Detta gäller framförallt för de patienter som har ett omfattande omvårdnadsbehov. Det är många gånger sjuksköterskan eller omvårdnadspersonal (som i sin tur rapporterar till sjuksköterskan) som uppmärksammar om patientens tillstånd förändrats/försämrats, om symtom uppkommit som kan vara tecken på en läkemedelsbiverkan eller annat av betydelse för fortsatt behandling. Det är då sjuksköterskans ansvar att detta diskuteras med ansvarig läkare. Safe Medication Assessment För att bedöma och följa upp äldres läkemedelsanvändning i hemmet kan Safe Medication Assessment (SMA) vara ett värdefullt hjälpmedel. SMA möjliggör en systematisk bedömning och uppföljning av patientens läkemedelsanvändning. SMA är tänkt att användas vid inskrivning och vid uppföljning av patienters läkemedelsanvändning i hemsjukvården samt vid misstanke om brister i patientens förmåga att adekvat och säkert använda läkemedel. Med hjälp av instrumentet kan risker för en osäker läkemedelsanvändning identifieras. Efter bedömningen förs en diskussion med patienten (närstående) och läkare om vilka åtgärder som kan bli aktuella. Det kan vara bland annat information om läkemedelindikationer, administrationsformer eller vilka läkemedel som kan delas eller krossas eller metoder för att komma ihåg sina läkemedel (Gusdal, Beckman, Wahlström & Törnkvist, 2011). En hög kunskapsnivå hos sjuksköterskan är nödvändig En förutsättning för att sjuksköterskan ska kunna ta ett större ansvar och en tydligare roll i teamet kring patientens läkemedelsbehandling är god kunskap i farmakologi och äldre & läkemedel. I den nationella läkemedelsstrategins handlingsplan för 2014 skriver man att det är viktigt att verka för en säkrare ordinationsprocess (sid 21). Men som tidigare beskrivits är ordinationen bara det första steget av en process i flera steg. Det är därför viktigt att även andra personer, än läkarna, får en ökad kunskap om läkemedel, läkemedelshantering och patientsäkerhet. Ökad kunskap om läkemedel och läkemedelsanvändning bör prioriteras inom de områden där detta är mest eftersatt. Äldre och läkemedel är ett av dessa områden och ett strategiskt och långsiktigt arbete med grundutbildning, specialistutbildning och fortbildning för yrkesverksamma sjuksköterskor måste påbörjas. För grundutbildningen i sjuksköterskeprogrammet och specialissjuksköterskeprogrammen bör kompetensmål gällande äldre och läkemedel formuleras. För de sjuksköterskor som redan är yrkesverksamma bör kontinuerlig verksamhetsanpassad fortbildning erbjudas. Arbetsgivaren måste både ge förutsättningar för fortbildning och ställa krav på att sjuksköterskorna regelbundet genomgår tillgänglig fortbildning. Uppföljning och mätning av fortbildning bör ses som en kvalitetsindikator. Möjlighet och krav för sjuksköterskorna Eftersom studier och erfarenhet visar att sjuksköterskan både har kunskap och position för en ledande roll i läkemedelsbehandlingen kan sjuksköterskan varken fråntas eller själv avsäga sig ansvaret för äldres läkemedelsbehandling. Ansvaret måste tydliggöras i rutiner och riktlinjer men ännu viktigare är att sjuksköterskan ges möjlighet att ta ett ökat ansvar. En självklar förutsättning för det är utbildning och kontinuerlig fortbildning men en annan minst lika viktig förutsättning är en omstrukturering av arbetsfördelningen i vården. Vi kan inte, som nu, ha en organisation där en sjuksköterska med flera års erfarenhet utför samma uppgifter som en sjuksköterska som nyligen examinerats. Vi måste använda de erfarna sjuksköterskorna till att utföra mer avancerade uppgifter och till att fungera som konsulter och handledare till sina mer oerfarna kollegor. Detta system skulle inte bara ge en mer patientsäker vård utan även göra så att sjuksköterskor vill stanna kvar på sin arbetsplats eftersom mer utmanande uppgifter (och ökad lön) följer med erfarenheten. Studier visar att oerfarna sjuksköterskor anmäls för andra typer av läkemedelsrelaterade misstag än vad erfarna sjuksköterskor gör. De oerfarna sjuksköterskorna ger läkemedel till fel patient eller fel väg (intravenöst i stället för per os) vilket kan tyda på både okunskap och stress vilket skulle indikera att en oerfaren sjuksköterska inte bör ha lika många och lika svåra uppgifter. Oerfarna sjuksköterskor måste under en lång period ha tillgång till professionell handledning. (Opublicerat material, Bergqvist) l Referenser Bastholm Rahmner P. Doctors and Drugs: How Swedish Emergency and Family Physicians Understand Drug Prescribing Stockholm Akademisk avhandling: Karolinska Institutet, Department of Learning, Informatics, Management and Ethics (Lime). Bergqvist M., Ulfvarson J., Andersen Karlsson E. & von Bahr C., A Nurse-led intervention for identification of drug-related problems. Eur J. Clin. Pharmacol.2007; 64: Bergqvist M., Ulfvarson J., & Andersén Karlsson E., Nurse-led medication reviews and the quality of drug treatment of elderly hospitalized patients. Eur J Clin Pharmacol 2009; 65: Ekedahl A., Tärning E., Rutberg H., Yngvesson M., Hoffman M., Mycket vanligt med fel i läkemedels- och receptlistorna. Patientuppgifter om ordinationer jämförda med journaler och receptdatabas. Läkartidningen 2012; volym 109 Frisk P., Rydberg T., Carlsten A., et al., Patients experiences with generic substitution a Swedish pharmacy survey. Journal of Pharmaceutical Health Services Research. 2011; 2(1):9-15. Glämsta E-L. & Nork G., Vanliga läkemedelsrelaterade problem hos äldre patienter En tvärsnittsstudie med geriatriska och hemsjukvårdade patienter i Stockholm. Stockholms Läns Landsting, Utvecklingsavdelningen, enheten för Analys & Utvärdering och Lunds Universitet, Medicinska fakulteten. Gusdal A., Beckman C., Wahlström R. & Törnkvist L District nurses use for an assessment tool in their daily work with elderly patients medication management. Scand J Public Health. 2011;39: Hajo, H Olämplig läkemedelsförskrivning till äldre på särskilda boenden i Stockholms län. Stockholms Läns Landsting, Utvecklingsavdelningen, enheten för Analys & Utvärdering och Uppsala universitet, Avdelningen för farmakokinetik och läkemedelsterapi, Institutionen för farmaceutisk biovetenskap, Farmaceutiska fakulteten. Harris M, Richards KC., 2010.The physiological and psychological effects of slow-stroke back massage and hand massage on relaxation in older people. J Clin Nurs. 2010;19: Mannheimer B., Ulfvarson J.,, Eklöf S., Bergqvist M., Andersén-Karlsson E, Pettersson H. & von Bahr C., Drug-related problems and pharmacotherapeutic advisory intervention at a medicine clinic. Eur J. Clin. Pharmacol. 2006;62: Nihtingale F., Notes of nursing: What it is and what it is not. Harrison and sons, London. Nordin Olsson I., Runnamo R., Engfeldt P., Medication quality and quality of life in the elderly, a cohort study. Health Qual Life Outcomes. 2011;9: Regeringskansliet, Läkemedelsverket Nationell läkemedelsstrategi Handlingsplan. Ridley E. & Huledal G., Kvalitativ utvärdering av patientens uppfattning kring läkemedelsinformation vid utskrivning från geriatrisk klinik Stockholms Läns Landsting, Utvecklingsavdelningen, enheten för Analys & Utvärdering, Lunds Universitet, Medicinska fakulteten och Trygghetsrådet. Sabaté E., ed Adherence to long-term therapies: evidence for action World Health Organization, Geneva, Switzerland. Socialstyrelsen, 2012 Äldre med regelbunden medicinering antalet läkemedel som riskmarkör. Söderholm M. & Kjellgren K., Farmakologisk omvårdnad Tigin F., Patienternas information/underlag om receptordinerade läkemedel. Fakulteten för Teknik och Naturvetenskap Avd. för Kemi och Biomedicinsk vetenskap

12 TEMA LÄKEMEDEL TEMA LÄKEMEDEL God läkemedelsanvändning hos äldre Socialstyrelsens arbete Läkemedel utgör en stor och viktig del av vården av äldre, men en omfattande läkemedelsanvändning i hög ålder kan också orsaka problem. Socialstyrelsen har under 20 års tid verkat för en god läkemedelsanvändning hos äldre, och det finns nu tecken på att den är på väg att bli bättre. Johan Fastbom Professor, Aging Research Center (ARC), Karolinska Institutet Utredare, Socialstyrelsen johan.fastbom@socialstyrelsen.se Äldres läkemedelsanvändning har ökat påtagligt de senaste 25 åren Det är till stor del resultatet av en utveckling där nya läkemedel och behandlingsprinciper gjort det möjligt att behandla allt fler sjukdomar och tillstånd. Samtidigt medför en omfattande läkemedelsanvändning hos äldre en ökad risk för läkemedelsproblem av olika slag. Kroppsliga förändringar på grund av ålder och sjukdom påverkar omsättning och effekter av läkemedel, vilket leder till en ökad känslighet och därmed risk för biverkningar. Användning av många läke medel utgör också en betydande riskfaktor i sig, för bland annat biverkningar och för att läkemedel ska påverka varandra (läkemedelsinteraktioner). Man använder ofta termen polyfarmaci för att beteckna detta fenomen. Särskilt utsatta för detta är de sköra äldre som på grund av hög ålder, sviktande funktioner och sjukdom också är mest känsliga för läkemedel (Fastbom 2007). kemedel en ofta använd definition på polyfarmaci från 18 procent till 42 procent (Haider, 2007). För äldre i särskilt boende och multisjuka äldre, rapporterades användningen vara så hög som 10 läkemedel per person kring 2002 (Olsson, 2010, Gurner, 2002). Olämplig läkemedelsanvändning var också omfattande hos äldre vid den tiden. I ovan nämnda studie på sjukhem (Olsson, 2010) hade, exempelvis, nästan var sjätte äldre långverkande lugnande medel och sömnmedel, som är förknippade med ökad risk för trötthet, kognitiva störningar och fall; en av fem använde läkemedel som är starkt benägna att orsaka förvirring och mer än var fjärde var ordinerad tre eller fler olika psykofarmaka samtidigt. Socialstyrelsens arbete kring äldre och läkemedel påbörjades 1994, med den sk. Sjukhemsstudien, i samarbete med dåvarande Apoteksbolaget (Socialstyrelsen 1996, Claesson 1998), då läkemedelsgenomgångar prövades som ett sätt att åtgärda brister i läkemedelsanvändningen. Därefter följde ett antal rapporter som uppmärksammade och definierade problemen med den alltmer omfattande läkemedelsanvändningen hos äldre (Socialstyrelsen 2001, 2002, 2004a, 2004b, 2004c). Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre Socialstyrelsen fick år 2000 i uppdrag av regeringen att ta fram kvalitetsindikatorer för läkemedelsanvändningen. Arbetet inriktades på äldre, och utgångspunkten var de s.k. explicit criteria som då utvecklats i bl.a. USA och Kanada (Beers 1997, McLeod 1997), och Svenska rekommendationer från bland annat Läkemedelsverket, Socialstyrelsen, och SBU. Syftet var att utarbeta inte bara indikatorer som definierar olämplig läkemedelsanvändning, utan också positiva sådana som mäter hur väl behandlingen av äldre följer aktuella rekommendationer. Rapporten Indikatorer för utvärdering av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi publicerades första gången 2004 och utkom i en reviderad form 2010, nu under namnet Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (Socialstyrelsen 2010). Indikatorerna delas in i: Läkemedelsspecifika som beskriver Kloka rättigheter och Kloka frågor utgivna av SPF, PRO och Apoteket. En alltmer omfattande läkemedelsanvändning hos äldre I Sverige ökade äldres läkemedelsanvändning kraftigt från slutet av 1980-talet, framför allt under åren fram till början av 2000-talet. Mellan 1992 och 2002 ökade andelen äldre med fem eller fler läkvalitet med avseende på val av preparat, behandlingsregim, dosering, hur läkemedel kombineras, läkemedel vars effekt är beroende av njurfunktionen samt läkemedel som bör omprövas vid misstanke om vissa viktiga biverkningar. Diagnosspecifika som beskriver vad som är rationell, irrationell och olämplig/riskfylld läkemedelsanvändning vid elva av de vanligaste diagnoserna hos äldre: hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom-angina pectoris, hjärtsvikt, kroniskt obstruktiv lungsjukdom, typ2-diabetes, esofagit och ulcussjukdom, urinvägsinfektion, smärta, demens, depression och sömnstörning. Målet med indikatorerna har varit att både ge stöd för förbättrad kvalitet i äldres läkemedelsterapi och fungera som uppföljningsinstrument. Hur har Indikatorerna för god läkemedelsterapi använts i vården? När denna artikel skrivs har det gått tio år sedan Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi publicerades för första gången. De har blivit väl mottagna i vården och har idag en rad olika tilllämpningar. År 2006 genomförde Sveriges läkemedelskommittéer en nationell kraftsamling kring äldres läkemedelsanvändning. Ett av dess tre huvudmål var Att medverka till att Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer vid läkemedelsbehandling av äldre får ett genomslag i vården. Kampanjen resulterade bland annat i utbildningsinsatser för vårdpersonal, och bidrog till att öka intresset för frågan hos läkemedelskommittéerna. Stöd för läkemedelsbehandling av äldre Redan något år efter publiceringen av indikatorerna, utarbetades i ett landsting en lathund för äldre och läkemedel, med en sammanfattning av det viktigaste kring läkemedel som bör undvikas eller användas med försiktighet till äldre. Liknande lathundar, utformade som kort eller enkla foldrar att ha i fickan, har sedan tagits fram i de flesta landstingen. I början av 2014 lanserades också en riksgemensam webbaserad lathund, på initiativ av LOK (nätverket för Sveriges läkemedelskommittéer), med stöd av Socialstyrelsen Seniormedicin (www. seniormedicin.se). Flertalet landsting har idag också rekommendationer kring äldre och läkemedel, som i mångt och mycket bygger på indikatorerna. Indikatorerna används idag i viss utsträckning också i IT-baserade beslutsstöd, något som har underlättats av att en indikator ( Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger ) nyligen implementerats i Svensk Informationsdatabas för Läkemedel (SIL), som de flesta patientjournalsystem är anslutna till. Läkemedelsgenomgångar Indikatorerna tillämpas sedan många år tillbaka vid läkemedelsgenomgångar, för att på ett strukturerat sätt upptäcka läkemedelsrelaterade problem, såsom användning av olämpliga läkemedel och läkemedelskombinationer och riskfylld behandling vid vissa sjukdomar 22 23

13 TEMA LÄKEMEDEL TEMA LÄKEMEDEL Nationella, regionala och lokala mätningar Sedan 2006 publicerar Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting årligen Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet, där jämförelser görs mellan landets 21 landsting (Socialstyrelsen 2013a). Bland de indikatorer som funnits med sedan starten, finns några idag fem som mäter kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. Sedan 2008 används också några indikatorer för mätningar, på kommunoch stadsdelsnivå, i Äldreguiden som riktar sig till äldre och deras anhöriga och kan användas inför val av hemtjänst eller äldreboende. Några av indikatorerna har också tilllämpats i de månatliga mätningar som gjorts på läns- och kommunnivå, inom ramen för överenskommelsen mellan regeringen och SKL om arbetet för en förbättrad kvalitet och en mer sammanhållen vård av och omsorg om de mest sjuka äldre. Initiativ från pensionärsorganisationer Pensionärsorganisationerna SPF och PRO, i samarbete med Apoteket, driver sedan 2009 satsningen Koll på läkemedel med syfte att att utbilda och stödja patienter så att de själva kan agera för en bättre behandling ( se). I denna satsning ingår regelbundna mätningar på kommunnivå, med två av Socialstyrelsens indikatorer som återspeglar polyfarmaci och olämpliga läkemedel. Man har också lanserat Olämpliga listan, som vänder sig till äldre, och bygger på en av Socialstyrelsens indikatorer ( Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger ). Föreskrifter om läkemedelsgenomgångar År 2012 gav Socialstyrelsen ut föreskrifter med krav på att läkemedelsgenomgångar ska erbjudas personer som är 75 år eller äldre och har fem eller fler läkemedel (SOSFS 2012:9. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården). De delas in i enkla och fördjupade: Den enkla läkemedelsgenomgången ska genomföras vid besök hos läkare i öppen vård, inskrivning i sluten vård, påbörjad hemsjukvård, inflyttning i särskilt boende, samt vid, eller vid misstanke om, läkemedelsrelaterade problem (LRP). Den omfattar en genomgång av patientens läkemedel för att kunna upprätta en aktuell läkemedelslista, och en bedömning av om läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Om man vid den enkla läkemedelsgenomgången upptäcker LRP ska dessa om möjligt åtgärdas då. Om det efter den enkla genomgången kvarstår LRP eller misstankar om sådana, ska en fördjupad läkemedelsgenomgång genomföras. Den är mer omfattande och liknar den klassiska genomgång som sedan många år tillämpas i äldrevården. Socialstyrelsen har givit ut en vägledning som beskriver dessa åtgärder i mer detalj, och ger stöd i arbetet med läkemedelsgenomgångar (Socialstyrelsen 2013b). Hur har äldres läkemedelsanvändning förändrats? Sedan de första mätningarna gjordes i det nuvarande läkemedelsregistret 2005, syns tydliga tecken på förbättringar i äldres läkemedelsanvändning. En slutredovisning av stimulansbidragen till insatser för vård och omsorg om äldre (Socialstyrelsen, 2013c) visade att olämpliga läkemedel minskat med 36 procent, olämpliga kombinationer med 26 procent och antipsykotika med 41 procent, hos personer 80 år. Liknande resultat har senare rapporterats från de mätningar som görs i satsningen Koll på läkemedel, liksom i en svensk farmakoepidemiologisk studie (Hovstadius, 2014), där författarna konkluderar att prescribers appear to be more likely to change their prescribing patterns for the elderly than previously assumed. Denna utveckling är sannolikt resultatet av en kombination av olika åtgärder, som förmodligen är nödvändig för att åstadkomma en bestående förbättring i äldres läkemedelsanvändning (Kaur 2009). Förhoppningsvis har Socialstyrelsens mångåriga arbete för en bättre läkemedelsanvändning hos äldre bidragit till detta. l Referenser Äldre och Läkemedel. J Fastbom. Liber AB. 2001, Haider SI, Johnell K, Thorslund M, Fastbom J. Trends in polypharmacy and potential drug-drug interactions across educational groups in elderly patients in Sweden for the period Int J Clin Pharmacol Ther. 2007;45(12): Olsson J, Bergman A, Carlsten A, Oké T, Bernsten C, Schmidt IK, Fastbom J. Quality of drug prescribing in elderly people in nursing homes and special care units for dementia: a cross-sectional computerized pharmacy register analysis. Clin Drug Investig. 2010;30(5): Gurner, U. Fastbom, J. Vaxholm 1:an Utvärdering av Turboprojektet i Vaxholm. Rapporter/Stiftelsen Stockholms Läns Äldrecentrum.2002:2. Läkemedel på sjukhem. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar.1996;1. Claesson CB, Schmidt IK. Drug use in Swedish nursing homes. Clin Drug Investig. 1998;16(6): Kvaliteten på läkemedelsanvändningen hos äldre. Socialstyrelsen följer upp och utvärderar. 2000:8. Socialstyrelsen, Socialstyrelsen. Läkemedel i användning - förändringar och tendenser - Kvartalsrapport 2002:2 - Tema: Läkemedelsanvändning hos äldre över 80 år. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning. KÄLLA-Projektet. En tillämpning av kvalitetsindikatorer för analys av läkemedelsanvändningen hos äldre med dosexpedition på kommunala äldreboenden i ett svenskt län. Socialstyrelsen Socialstyrelsen.Läkemedelsbehandling inom äldrevården. Rapport från nationell tematisk verksamhetstillsyn. Socialstyrelsen Socialstyrelsen. Uppföljning av äldres läkemedelsanvändning. Socialstyrelsen Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by the elderly. An update. Arch Intern Med Jul 28;157(14): McLeod PJ, Huang AR, Tamblyn RM, Gayton DC. Defining inappropriate practices in prescribing for elderly people: a national consensus panel. CMAJ Feb 1;156(3): Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Swedish National Board of Health and Welfare (Socialstyrelsen) Öppna jämförelser 2013 Hälso- och sjukvård Jämförelser mellan landsting. Socialstyrelsen Läkemedelsgenomgångar för äldre ordinerade fem eller fler läkemedel. Socialstyrelsen Stimulansbidrag till insatser för vård och omsorg om äldre Slutredovisning perioden Swedish National Board of Health and Welfare Hovstadius B, Petersson G, Hellström L, Ericson L. Trends in inappropriate drug therapy prescription in the elderly in Sweden from 2006 to 2013: assessment using national indicators. Drugs Aging May;31(5): Kaur S, Mitchell G, Vitetta L, Roberts MS. Interventions that can reduce inappropriate prescribing in the elderly: a systematic review. Drugs Aging. 2009;26(12): Läkemedelsrond på boendet Topelius, f.v. Marek Jerwanski, läkare, Anneli Eriksson, sjuksköterska, Ann-Charlotte Grunden, apotekare. Uppsala-modellen Teamarbete ger vinst dubbelt upp! Christina Grzechnik Mörk Informationsläkare, enheten för kunskapsanalys/läkemedel, Landstinget i Uppsala. christina.grzechnik.mork@lul.se Arbetsmodellen har nyligen fått Läkemedelsförsäkringen, tidningarna Dagens Medicin och Dagens Apotek s pris Guldpillret 2014 Teamarbete är ju en grundläggande faktor inom geriatriken som optimerar omhändertagandet av den äldre patienten. I Uppsala har vi sedan tidigt 2000-tal haft förmånen att kunna ha ytterligare en kategori med i det traditionella teamet, nämligen den kliniska apotekaren. Vad kan då en sådan bidra med och hur samarbetar vi i våra olika team här i Uppsala? Vi vill i denna artikel också belysa hur sjuksköterskans läkemedelsansvar genom detta utökade teamarbete kan både förstärkas och underlättas. Arbetet med läkemedelsgenomgångar av apotekare har en lång tradition i Uppsala. Redan tidigt 2000-tal drog Ulrika Gillespie igång pilotprojekt på internmedicin och även på vårdcentraler. Detta var starten för arbetet med hennes avhandling (1) där hon sedan visade att läkemedelsgenomgångar i multiprofessionella team kunde förhindra återinläggningar p.g.a. läkemedelsrelaterade problem. Läkemedelsgenomgångar på särskilda boenden (SÄBO) har förekommit sedan Till att börja med köptes dessa tjänster från Apoteket Farmaci, men från januari 2012 har landstinget anställt egna kliniska apotekare, för närvarande 8,5 heltidstjänster som sedan fördelas ut i både öppen- och slutenvård. De arbetar då på länets sjukhus i Uppsala och Enköping, på särskilda boenden och vårdcentraler

14 TEMA LÄKEMEDEL TEMA LÄKEMEDEL Läkemedelsgenomgång på sjukhus På de båda sjukhusen i länet har apotekarnas arbete framför allt inriktat sig på medicin- och kirurgavdelningar men de har också varit verksamma inom infektion, geriatrik och psykiatri på Akademiska sjukhuset, UAS. Apotekaren gör då avstämning av patienternas läkemedelslistor vid in- och utskrivning, vilket är till stor hjälp för både avdelningsläkare och sjuksköterskor. De deltar vid ronderna och kan där också presentera förslag till justering av terapin. Deras kommentarer dokumenteras under en särskild flik i journalsystemet Cosmic. Det är landstingsgemensamt, så Teamarbetet ger dubbel vinst, dels färre läkemedel, men också förbättrad livskvalitet för patienterna med en optimerad läkemedelsbehandling. alla kan ta del av vad de skrivit. Om föreslagna ändringar inte kommit till stånd under (den ofta korta) inläggningen är journaluppgifterna till god hjälp för den läkare som övertar ansvaret för patienten. Att patienten får en aktuell uppdaterad läkemedelslista är av stor vikt för patientsäkerheten. Likaså kan apotekaren delge information om ev. läkemedelsförändringar och svara på patientens frågor. En nytillkommen arbetsuppgift som vissa av apotekarna har är den s.k. Utskrivningshjälpen som startade som ett projekt som nu permanentats. Den är riktad till patienter som ska gå vidare till kommunalt korttidsboende. En föregående kartläggning hade nämligen visat att just för dessa var det ofta problem som medförde att sjuksköterskorna både på boendena och på sjukhuset fick mycket merarbete. Med en apotekare som förbereder överföringen genom att tillse att patienten har en aktuell läkemedelslista och rätt läkemedel med sig går det hela mycket smidigare och säkrare. I ett annat projekt prövade man att låta kliniska apotekare träffa patienterna redan under väntan på UAS akutmottagning för att stämma av läkemedelslistan som sedan kunde ges till läkaren innan denne såg patienten. Det var också mycket uppskattat. Det gäller att hela tiden testa nya idéer för samarbete, så att de begränsade resurserna kan utnyttjas på bästa sätt. De avdelningar som haft tillgång till apotekare är genomgående mycket nöjda. På ortopedkliniken har man t.o.m. anställt en egen, som utöver läkemedelsgenomgångar även stöttar avdelningssköterskorna vad gäller rutiner för läkemedelshantering etc. I en studie där stämde apotekaren av läkemedels listorna på 254 nyinskrivna patienter, varav merparten skulle genomgå operation på grund av olika frakturer. Hos endast 22 procent av patienterna var listan upp daterad med vad patienterna använde före inskrivning. Hos övriga fanns olika typer av fel, där det vanligaste var att det fattades läkemedel på listan eller att läkemedlet var utsatt sedan tidigare. Hos 60 procent av dessa patienter fanns ett till tre sådana fel och hos 18 procent fanns fyra fel eller mer. (2) Under en period fanns också den specialiserade Läkemedelsmottagningen (3) där läkare och apotekare träffade patienten tillsammans för en fördjupad läkemedelsgenomgång. Dessa patienter var särskilt utvalda då de hade många läkemedelsrelaterade problem, identifierade av kliniska apotekare vid inläggningar på sjukhuset. Distriktsläkarna kunde också remittera sina svåraste fall dit. Men flertalet var patienter som inte hade en fast läkarkontakt, vilket är en förutsättning för en bra läkemedelsbehandling. En sådan kräver ständig omprövning med hänsyn tagen till bl. a. tilltagande njurfunktionsnedsättning hos den åldrande patienten. Läkemedelsgenomgång på SÄBO Detta utgör en stor del av primärvårdsapotekarnas arbete, under denna höst är de verksamma på 13 olika boenden runtom i länet. Vilka som väljs ut styrs av behov och efterfrågan. Det finns ständigt en väntelista med både offentliga och privata vårdgivare. Här är apotekarens uppgift att göra läkemedelsgenomgångar på patienter som sjuksköterskan och kontaktpersonen förbereder genom att göra PHASE 20. De patienter som kan, medverkar vid ifyllandet av denna skattningsskala för möjliga läkemedelsrelaterade symtom. För de med kognitiv nedsättning används istället PHASE Proxy. (4) Båda dessa formulär har tagits fram av en grupp inom landstinget som 2012 vann Dagens Medicins Guldpillerpris för sitt arbete. Läkarens uppgift är att göra en medicinsk undersökning av patienten och därefter ta ställning till apotekarens förslag. Detta görs oftast vid en särskild läkemedelsrond, då flera patienter tas upp och där naturligtvis sjuksköterskan och vårdpersonalen också deltar. Efter gjorda förändringar ansvarar sjuksköterskan för uppföljning av patientens symtom inför senare återrapportering till teamet. Ronderna blir samtidigt ett utbildningstillfälle och möjligheter till erfarenhetsutbyte mellan teammedlemmarna, vilket brukar vara mycket givande. Man kan då även diskutera alternativ till läkemedelsbehandling, såsom sjukgymnastik, fysisk aktivitet, nutrition, åtgärder vid ex BPSD-problematik etc. Detta ömsesidiga lärande märks i det fortsatta arbetet, även efter att apotekaren avslutat sitt uppdrag på boendet, då sjuksköterskorna och vårdpersonalen är mycket uppmärksamma på nytillkomna läkemedelsrelaterade problem hos sina patienter men det stärker dem också i att deras omvårdnadsarbete och bemötande av patienterna är mycket viktigt. Och för patienternas del ger det märkbara resultat. I en mindre studie på ett av boendena som var bland de första att ha läkemedelsronder, såg man 70 procent minskning av neuroleptika vid tre månaders uppföljning. Och effekterna håller i sig på sikt, just det boendet låg lägst i förskrivning av olämpliga läkemedel även vid en större genomgång av samtliga SÄBO två år senare. Teamarbetet ger alltså en dubbel vinst, dels färre läkemedel, men också förbättrad livskvalitet för patienterna med en optimerad läkemedelsbehandling. Vid analys av gjorda genomgångar ses att det ofta förekommer underbehandling av smärta och hjärtsvikt, vilket innebär att patienten lider onödigt mycket av dessa tillstånd. Hos relativt många ses istället alltför intensiv diabetesbehandling med symtomgivande hypoglykemier som följd. Läkemedelsgenomgång på vårdcentral Här går samarbetet till så att sjuksköterska eller läkare väljer ut lämpliga patienter (över 75 år och med 5 eller fler läkemedel) och skickar hem PHASE 20 till dem för ifyllande, ev. med bistånd av anhörig eller distriktssköterska. Därefter ringer apotekaren upp och gör en Sjuksköterskan är den viktiga förmedlande länken mellan vårdtagare och den ansvarige läkaren. läkemedelsavstämning per telefon. En fördjupad genomgång lämnas sedan till läkaren inför patientbesöket. Möjligheter till diskussion och utbildning finns också, då apotekaren tjänstgör på vårdcentralen under några månader. Under hösten nu är de på tre olika ställen, både inom offentlig och privat vård. Läkemedelsgenomgång på distans Denna möjlighet finns också, för de vårdcentraler eller SÄBO som för tillfället inte har någon apotekare på plats. Då gör apotekaren en genomgång av läkemedelslistan med tillgång till datajournal. Studier vi gjort har dock visat att detta arbete förbättras betydligt av att i förväg få en PHASE 20 och ha ett samtal med patient eller sjuksköterska/ annan vårdgivare. Inför inskrivning i landstingets Äldrevårdsenhet görs också, utöver registrering i Senior Alert, även PHASE 20 inför läkemedelsgenomgång. Via denna enhet vårdas 300 av de mest sjuka äldre genom hembesök av läkare i samarbete med sjuksköterskor i kommunens hemsjukvård. Sjuksköterskans viktiga uppgifter Sjuksköterskorna i de olika teamen som beskrivs ovan har mycket viktiga uppgifter vad gäller patienternas medicinering. Först och främst frågan om individen klarar egenvård eller måste ha hjälp med sina läkemedel. I så fall får det ordnas med delning i dosett eller ombesörjande av dosdispensering, där sjuksköterskan i hemsjukvården lämpligen blir kontaktperson och får se till att recept uppdateras och att läkemedelslistorna är aktuella. Sjuksköterskan är den viktiga förmedlande länken mellan en sådan vårdtagare och den ansvarige läkaren. I uppgifterna i hemsjukvård och på SÄBO ingår också att utbilda personal, ge delegeringar och följa upp att läkemedelsrutiner efterlevs. De som har arbetat enligt ovan tillsammans med länets apotekare är genomgående mycket nöjda, vilket har visats i enkäter både till kommunens sjuksköterskor och till vårdcentralerna. Likaså finns muntliga rapporter om detta från både sjuksköterskor och läkare på sjukhuset. Äldre och läkemedel Det är inte bara ute i vården vi samarbetar. Landstinget har sedan många år en terapiexpertgrupp med läkare, sjuksköterskor, forskare och patient-/pensionärsrepresentanter. Gruppen diskuterar viktiga frågor kring äldres läkemedelsbehandling, ordnar utbildningar, tar fram riktlinjer och informationsmaterial som även läggs ut på läkemedelskommitténs hemsida. (5) Där finns också Rekommenderad läkemedelsbehandling av äldre som tagits fram i regionens expertråd. Uppsalamodellens rekommenderade läkemedel. Detta dokument, som utgörs av en lathund och ett omfattande bakgrundsmaterial, har blivit mycket uppmärksammat, då det inte finns något liknande i övriga landet. Socialstyrelsen har ju sina kvalitetsindikatorer och många landsting s.k. Äldrekort, men de handlar mest om olämpliga läkemedel. Här har vi istället skrivit om lämpliga läkemedel och hur man kan anpassa och optimera den nödvändiga läkemedelsbehandlingen för de mest sjuka äldre. Det är allas ansvar att rätt patient får rätt läkemedel i rätt dos vid rätt tid! Kedjan är inte starkare än den svagaste länken! l Referenser (1) Gillespie et alt; Effects of Clinical Pharmacists Interventions on Drug-Related Hospitalisation and Appropriateness of Prescribing in Elderly Patients. Uppsala Universitet 2012 (2) nyheter/fyra-av-fem-medicinlistor-fel/ (3) gott-betyg-till-unik-mottagning/ (4) (5) vardgivare/lakemedelskommitten/ Aldre-och-lakemedel/ 26 27

15 TEMA LÄKEMEDEL TEMA LÄKEMEDEL Ojämlikhet i läkemedelsbehandling hos äldre Den 28 november offentliggörs en avhandling på Karolinska Institutet som visar att läkemedelsbehandling till äldre i Sverige är ojämlik på en rad områden. Avhandlingens titel är Unequal drug treatment: age and educational differences in older adults och är skriven av Jonas Wastesson vid Aging Research Center med Kristina Johnell som huvudhandledare. Jonas Wastesson Många saker är ojämnt fördelade i dagens samhälle från pengar till hälsa. Ett område som inte är studerat i lika stor utsträckning är ojämlikhet i läkemedelsanvändning. Läkemedel är en del av de flesta äldres vardag. För de flesta leder en lyckad läkemedelterapi till en förbättrad hälsa och livskvalitet. Men läkemedel kan också leda till problem med biverkningar och andra oavsedda konsekvenser. För äldre, som ofta har många läkemedel och sjukdomar samtidigt, är det extra viktigt att balansera ett läkemedels förväntade effekt med eventuella risker. Tidigare studier av ojämlikhet i läkemedelsbehandling Tidigare studier har främst visat att äldre med låg socioekonomisk position (mätt som utbildning, inkomst eller yrke) har större risk än personer med hög socioekonomisk position att använda många läkemedel samtidigt och ha en olämplig läkemedelsbehandling. 1 Att ha många läkemedel samtidigt behöver dock inte betyda att läkemedelsförskrivningen är ojämlik. Från ett kliniskt perspektiv bör en patients läkemedelsanvändande spegla dennes behov av läkemedelsterapi (dvs. de sjukdomar och symptom patienten har). Det är välkänt att det finns sociala skillnader i hälsa bland de äldsta precis som hos yngre. 2 Äldre med lägre socioekonomisk position har större risk att drabbas av de flesta sjukdomar och att dö i förtid. Det är med andra ord rimligt att personer med låg socioekonomisk position tar fler läkemedel då det reflekterar deras större behov av läkemedel. Avhandlingens innehåll I avhandlingen undersöks främst om ojämliket existerar inom specifika läkemedelsgrupper. För ett läkemedel där det är känt att det föreligger underbehandling, vilken grupp är då mest underbehandlad? För en läkemedelbehandling där det är känt att det finns överbehandling, vilken grupp är då mest överbehandlad? Då läkemedel utgör en stor del av äldres vardag är det viktigt att faktorer som negativt påverkar äldres läkemedelsbehandling lyfts fram i både forskning och policy. Underbehandling med läkemedel benskörhetsläkemedel Sverige är ett av de länderna som har högst förekomst av benskörhet i världen. Trots att det finns läkemedel mot benskörhet så skrivs de inte ut i den utsträckningen det finns fog för bland de allra äldsta i Sverige. 3 Speciellt män är underbehandlade då benskörhet ibland ses som en kvinnosjukdom. Resultaten från avhandlingen visar att det också förligger socioekonomiska skillnader i benskörhetsbehandling. Genom att använda Läkemedelsregistret kunde vi studera alla personer i Sverige mellan år som använde minst ett receptbelagt läkemedel. Genom att koppla samman läkemedelsregistret med Utbildningsregistret kunde vi dessutom undersöka vilken utbildningsgrupp som i störst utsträckning använde benskörhetsläkemedel. Resultaten visar att högutbildade oftare använder benskörhetsläkemedel trots att det enligt forskningslitteraturen inte borde finnas några skillnader i förekomsten av frakturer. I det sista steget använde vi Patientregistret för att se vilka personer som har haft benskörhetsfraktur de senaste fyra åren. Även när man endast studerar de som haft en benskörhetsfraktur har högutbildade personer en större sannolikhet att bli behandlade. 4 Denna studie stödjer antagandet att för tillstånd som är underbehandlade med läkemedel verkar alltså lågutbildade vara mer underbehandlade än andra grupper. Överbehandling med läkemedel antipsykotiska läkemedel vid demens Vidare studerades en läkemedelsgrupp där det föreligger överförskrivning och där det aktivt eftersträvats att minska läkemedelsbehandlingen. Antipsykotiska läkemedel har använts i stor utsträckning för att behandla beteendemässiga störningar vid demenssjukdom. Detta trots att det är välbelagt att antipsykotiska läkemedel riskerar att leda till biverkningar och förkortad livslängd hos personer med demens. I studien identifierades personer med demens genom att de antingen hade en demensdiagnos i Patientregistret eller att de använde ett demensläkemedel. Bland de cirka individer med demens undersökte vi sedan risken för att behandlas med ett antipsykotiskt läkemedel. Det stod klart att lågutbildade löpte en större risk att behandlas med antipsykotiska läkemedel vid demens än högutbildade. För tillstånd som är överbehandlade med läkemedel verkar alltså lågutbildade vara mer överbehandlade än andra grupper. Uppsala Health Summit är en ett forum som sammanför olika perspektiv för att hantera utmaningar och dilemmen för att förbättra utnyttjandet av medicinska framsteg för förbättrad hälsan i alla delar av världen. Under ett par dagar sommarn 2014 var Uppsala universitet värd för ett forum med tema Health Care for Healthy Ageing. Områden som belystes var bland annat investering i prevention för ett hälsosamt Varför är förskrivningen ojämlik? Resultaten från avhandlingen ger stöd för att det finns socioekonomiska skillnader i vem som använder vilka läkemedel. Som så ofta i forskningen undrar man varför? Den omedelbara tanken går ofta till att människor behandlas olika inom vården och det kan vara en delförklaring. Det finns dock en rad andra förklaringar som är värda att framhålla. När man studerar läkemedelsanvändning med hjälp av Läkemedelsregistret registreraras endast de läkemedel som faktiskt är uthämtade på ett apotek - ett läkemedel som är utskrivet men som inte hämtas ut av patient registreras inte. Och det finns studier som visar att personer med lägre socioekonomisk position i större utsträckning inte hämtar ut sina läkemedel. 5 Detta skulle kunna leda till att det uppstår socioekonomiska skillnader på grund av skillnader i uthämtning av läkemedel snarare än skillnader i förskrivning. Avhandlingens syfte är främst att belägga om det finns socioekonomiska skillnader snarare än att förklara skillnaderna. Men en potentiell mekanism baserad på resultaten från avhandlingen kan vara tillgång till specialistläkare. Högutbildade visade sig i avhandlingen ha större tillgång till läkemedel utskrivna av specialister, 6 vilket även stämmer med tidigare forskning som visat att högutbildade äldre i allmänhet besöker specialistläkare i större utsträckning än lågutbildade. 7 Specialistläkare kan eventuellt vara mer uppdaterade på när det är lämpligt/olämpligt att sätta in ett specifikt läkemedel. Var i Sverige man bor bidrar också till att skapa socioekonomiska skillnader i specialistutskrivna läkemedel, på landsbyggden har folk i allmänhet lägre utbildningsnivå och dessutom mindre tillgång till specialistläkare (som ofta är knutna till ett större sjukhus i centralorter). Mer forskning behövs för att klargöra vilka mekanismer som leder till ojämlikhet i läkemedelsanvändning. Vad kan man göra för att minska de sociala skillnaderna i läkemedelsbehandling? Forskning om socioekonomiska skillnader i läkemedelsanvändning bland äldre är ett relativt nytt forskningsområde. De Aktuell rapport från Uppsala Health Summit åldrande, teknologi för gott åldrande, mat och hälsa och hänsynstagande till äldres behov vid medicinsk och ekonomisk utvärdering av läkemedel. Du kan läsa slutrapporten på under Publikationer flesta studier visar på att det finns skillnader mellan olika grupper, vilket är viktigt att lyfta fram. Dock ger forskningen lite vägledning till hur man bäst åtgärdar skillnaderna eftersom att det finns för lite kunskap om varför det existerar ett samband. Då läkemedel utgör en stor del av äldres vardag är det viktigt att faktorer som negativt påverkar äldres läkemedelsbehandling lyfts fram i både forskning och policy. l Referenser 1. Haider SI, Johnell K, Weitoft GR, et al. The Influence of Educational Level on Polypharmacy and Inappropriate Drug Use: A Register-Based Study of More Than 600,000 Older People. J Am Geriatr Soc 2009;57: Fors S, Lennartsson C, Lundberg O. Health inequalities among older adults in Sweden Eur J Public Health 2008;18: Johnell K, Fastbom J. Undertreatment of osteoporosis in the oldest old? A nationwide study of over 700,000 older people. Arch Osteoporos 2009;4: Wastesson J, Ringbäck Weitoft G, Parker M, et al. Educational level and use of osteoporosis drugs in elderly men and women: a Swedish nationwide register-based study. Osteoporosis Int 2013;24: Wamala S, Merlo J, Bostrom G, et al. Socioeconomic disadvantage and primary non-adherence with medication in Sweden. Int J Qual Health Care 2007;19: Wastesson J, Fastbom J, Ringbäck Weitoft G, et al. Socioeconomic inequalities in access to specialised psychotropic prescribing among older Swedes: a register based study. Eur J Public Health Doi: /eurpub/ cku Allin S, Masseria C, Mossialos E. Equity in health care use among older people in the UK: an analysis of panel data. Appl Econ 2011;43:

16 Läkemedel: utmärkta produkter som dock ofta används fel De flesta läkemedel är utmärkta produkter som genomgått omfattande studier och analyser innan de godkänts. Den faktiska användningen blir dock ofta felaktig. Det kan röra sig om fel läkemedelsval, fel dos eller fel dosering, fel kombination av läkemedel och alltför många läkemedel (multimedicinering). Det senare är särskilt vanligt hos äldre patienter som dominerar läkemedelskonsumtionen. Figur 1 visar hur användningen av läkemedel stiger med åldern. Det svenska rekordet i antal läkemedel per dag hos en äldre patient är 39 st! TEMA LÄKEMEDEL Förebyggande läkemedelsbehandling: Nytta och risker hos äldre Figur 1 Arne Melander professor emeritus, f d överläkare i klinisk farmakologi, Lund/Malmö f d chef för Stiftelsen NEPI (Nätverk för läkemedelsepidemiologi) Ålders- och könsfördelning av läkemedelsanvändning i Sverige: Mängd (DDD/TID) Äldre är känsligare för läkemedel och har fler biverkningar Läkemedels nedbrytning och utsöndring sker långsammare hos äldre än hos yngre människor, och äldre är därtill ofta känsligare för läkemedel. I förening med att äldre får fler läkemedel än yngre gör detta att biverkningar är vanligare hos äldre. Därför är det särskilt angeläget att noga överväga nyttan och risken med en läkemedelsbehandling innan den igångsätts eller förlängs hos en äldre patient. Behandlingens nytta och risk måste bedömas i varje enskilt fall Liksom all annan medicinsk behandling måste läkemedelsbehandling syfta till största möjliga patientnytta, med minsta möjliga risk. Förhållandet mellan nytta och risk måste bedömas i varje enskilt fall, och bedömningen av patientnytta är starkt avhängig av syftet med behandlingen. Både botande (t ex penicillin vid lunginflammation), ersättande (t ex insulin vid typ 1-diabetes) och lindrande (t ex smärtstillande medel) handlar om behandling av människor som är sjuka, och botandet och/eller symptomlindringen (eller frånvaron därav) gör det principiellt enkelt att bedöma behandlingens nytta, såväl för patienten själv som för läkaren. Förebyggande handlar emellertid antingen om att behandla människor som är friska men som har en påvisad risk för kommande sjukdom (primär prevention) eller om att förebygga nyinsjuknande hos människor som redan haft eller har en sjukdom (sekundär prevention). Förebyggande av hjärt-kärlsjukdomar Det förebyggande behandlingsområde som är mest ingående undersökt och som även är det volym- och kostnadsmässigt största utgörs av hjärt-kärlsjukdomar. Den fortsatta framställningen avgränsas därför till användningen av blodtrycksoch kolesterolsänkande läkemedel i förebyggande syfte. inget bevis för att läkemedlet gjort nytta; infarkten hade kanske uteblivit i alla fall. Omvänt behöver en uppkommen infarkt trots läkemedlet inte betyda att medlet varit ineffektivt; utan läkemedlet hade infarkten kanske kommit tidigare eller varit allvarligare. Sänkning av blodtryck är heller ingen garanti för patientnytta Så kallade surrogate end-points såsom sänkning av blodtryck eller kolesterol används ofta som indikatorer på patientnytta. De är emellertid inte några säkra mått på reell nytta. Klortalidon har bättre skyddseffekt än amlodipin avseende hjärtsvikt trots samma grad av blodtryckssänkning. För kolesterolsänkande statiner diskuteras om det är kolesterolsänkningen eller andra effekter som åstadkommer det åsyftade hjärtskyddet, och det ifrågasätts även om alla statiner har samma effekter. Kontrollerade kliniska prövningar med hard end-points är nödvändiga Det ovan anförda innebär att man för bedömning av förebyggande patientnytta är hänvisad till statistiska beräkningar och antaganden baserade på kontrollerade kliniska prövningar som studerat hard end-points såsom skydd mot förtida död, hjärtinfarkt, hjärtsvikt eller stroke. Med kontrollerade menas att ett läkemedel jämförts med en kontrollprodukt, som kan vara antingen overksam (placebo) eller ett redan etablerat läkemedel. Kontrollerade kliniska prövningar är nödvändiga för att påvisa orsakssamband men ger endast besked om den potentiella patientnyttan. De flesta prövningar av förebyggande medel är begränsade till några få år och är baserade på noggrant utvalda individer. Därför ger de inte besked om den reella patientnyttan, dvs. nyttan hos patienter i allmänhet, som kan ha behandling under många år, flera sjukdomar och flera läkemedel. En annan brist är att prövningarna sällan är tillräckligt omfattande eller långvariga för att påvisa risker, såvida inte dessa är högfrekventa och utvecklas på kort tid. Att via prövningar bedöma långtidsrisker som t ex cancerrisk är svårt eftersom cancer vanligen tar lång tid att utveckla. Vårdcentralchef Distriktsläkare Vår vårdcentral är en av Stockholms läns bästa vårdcentraler*. Det goda ryktet har resulterat i att allt fler patienter vill lista sig hos oss och vi behöver därför nya medarbetare. Vi är övertygade om att framgångsreceptet är vår helhetssyn på människan och arbetet i tvärprofessionella team. Vi erbjuder all vård som finns på en modern vårdcentral. Vill Du vara med och fortsätta utveckla denna spännande verksamhet? Vidarklinikens vårdcentral finns ca 30 min från Stockholm och Nyköping och tar emot patienter från Stockholms län och angränsande län. * enligt SKL:s Nationella Patientenkät. Användning av läkemedel (uttryckt i definierade dygnsdoser, DDD) per tusen individer per dag, TID) i olika åldersgrupper Åldersgrupp Omöjligt att bedöma förebyggande patientnytta i ett enskilt fall Eftersom man aldrig kan veta vad som kommer att hända i framtiden är det omöjligt att bedöma den förebyggande nyttan hos en enskild patient. Frånvaro av hjärtinfarkt under behandling är Patientnyttan skiljer sig avsevärt mellan primär och sekundär prevention Det är angeläget att skilja på å ena sidan sjukdomsförebyggande hos friska personer med på grund av förhöjt blodtryck eller kolesterol förmodat ökad risk för framtida hjärtkärlsjukdom (primär prevention) och å andra sidan förebyggande av återinsjuknande Conny Mathiesen, verksamhetschef Johanna Modig, personalchef arbete@vidarkliniken.se 30

17 TEMA LÄKEMEDEL nytta av behandlingen. Svaret blir NNT = 100 i det första men bara 10 i det andra fallet för att skydda en individ. Det anförda understryker att den förebyggande nyttan är betydligt större (i räknefallet 10 gånger större) vid sekundär prevention (högriskindivider) än vid primär prevention (lågriskindivider). För en korrekt nyttokalkyl bör man alltså ha tillgång till uppgifter om NNT hos den typ av individer man avser att eventuellt behandla. Stora skillnader även i nyttan av blodtryckssänkande läkemedel Studier av blodtryckssänkning visar också hur avhängig omfattningen av genuin patientnytta, dvs. förebyggande av stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt, är av risknivån hos de behandlade. Hos medelålders individer med mild till måttlig hypertoni (> 140 mm Hg systoliskt) är nyttan låg; en typisk studie gav NNT 174 för undvikande av ett strokefall och NNT 190 för att undvika ett fall av hjärtinfarkt. Hos äldre individer (65+) med kraftig hypertoni (> 160 mm Hg) var effekten gentemot stroke mycket högre och därtill likartad i studier från USA (NNT = 19), EU (NNT = 18) och Sverige (NNT = 14). eller ytterligare försämring hos personer som redan genomgått sjukdom (hjärtinfarkt, stroke). Det kan illustreras med ett räkneexempel illustrerat i Figur 2. Exemplet understryker vikten av att ställa rätt frågor avseende patientnyttan. I exemplet undersöks den primärpreventiva nyttan av ett förmodat hjärtskyddande läkemedel hos friska yngre medelålders individer med en måttlig ökning av risken för hjärtinfarkt av dem får placebo och 1000 får det aktiva läkemedlet. Efter 5 år visar sig 20 ha fått hjärtinfarkt i läkemedelsgruppen och 30 i kontrollgruppen (placebo). 10 uteblivna hjärtinfarkter (30 20) gentemot de 30 infarkterna i placebogruppen ger en så kallad relativ riskreduktion på 10/30 = 1/3 = 33 procent. Om man i stället undersöker den sekundärpreventiva nyttan av samma läkemedel hos lika många individer som redan haft hjärtinfarkt, dvs. har en betydligt högre risk, blir resultatet i stället 200 infarkter i läkemedelsgruppen och 300 i kontrollgruppen. Den relativa riskreduktionen blir dock densam- ma som förut: 33 procent (100 uteblivna infarkter hos de behandlade mot kontrollernas 300 infarkter ger 100/300 = 1/3 = 33 procent), trots att infarktrisken uppenbarligen är 10 gånger större. Om man i stället frågar: Hur många hade nytta av behandlingen ser man dock en stor skillnad. I den första studien hade 10 individer av 1000 behandlade, dvs. 1 av 100, dvs. 1 procent, nytta av behandlingen, medan 100 av 1000 behandlade, dvs. 1 av 10, dvs. 10 procent, hade nytta av behandlingen i den andra studien. Den absoluta riskreduktionen är sålunda 10 gånger högre i det senare fallet. Man kan också fråga hur många man måste behandla (Number Needed to Treat, NNT) för att en individ skulle ha Figur 2 Räkneexempel för att illustrera skillnaden i effektivitet av förebyggande behandling läkemedelsbehandling given som primär prevention (dvs hos friska personer med en viss riskökning) respektive sekundär prevention (dvs hos personer som har aktiv eller tidigare genomgången sjukdom indikerande en hög risk för återinsjuknande). Räkneexemplet, som bygger på en verklig studie, avser i båda fallen ett och samma nya läkemedel med påstådd hjärtskyddande effekt som testas mot placebo i en kontrollerad, randomiserad klinisk prövning på 2 x 1000 individer. PRIMÄR PREVENTION RESULTAT 1000 individer aktivt läkemedel 20 fick hjärtinfarkt 1000 individer placebo 30 fick hjärtinfarkt Relativ riskreduktion: 33 % (30 20=10; 10/30=1/3=33 %) Absolut riskreduktion: 1 % (10 av 1000 behandlade undgick infarkt; 10/1000=1/100=1 %) Number Needed to Treat: 100 (1000/10=100 måste behandlas för att skydda en individ) SEKUNDÄR PREVENTION RESULTAT 1000 individer aktivt läkemedel 200 fick hjärtinfarkt 1000 individer placebo 300 fick hjärtinfarkt Relativ riskreduktion: 33 % ( =100; 100/300=1/3=33 %) Absolut riskreduktion: 1 % (100 av 1000 behandlade undgick hjärtinfarkt; 100/1000=10/100=10 %) Number Needed to Treat: 10 (1000/100=10 måste behandlas för att skydda en individ) Hos de äldsta kan blodtryckssänkning bli ogynnsam I motsats till den mycket gynnsamma skyddseffekten hos yngre-äldre (65?) föreligger snarare en ökad risk med blodtrycksbehandling hos äldre-äldre människor (80+). Sålunda tyder en svensk studie på möjligheten att sådan behandling kan öka risken för demens, troligen som följd av en vid hög ålder försämrad autoreglering av hjärnans blodflöde. Detta understryker vikten av att anpassa blodtrycksmedicinering ej endast efter blodtrycksförhöjningens nivå utan också efter patientens ålder: Hos yngre/medelålders är nyttan ganska låg; hos äldre (65+) är den ofta påtagligt stor, medan nyttan kan vändas till sin motsats hos de allra äldsta. Sammanfattning Beslut om förebyggande läkemedelsbehandling är svåra eftersom patientnyttan aldrig kan förutsägas i det individuella fallet. Besluten måste bygga på antaganden vars tillförlitlighet är avhängig av resultaten i kontrollerade kliniska prövningar. Om dessa inte är representativa för den aktuella patienten (lågrisk-högrisk; yngre-äldre-gammal) eller om NNT är högt bör särskild försiktighet iakttas. l Denna artikel är ett kondensat av en längre rapport från Stiftelsen NEPI, benämnd Kan läkemedel förebygga ohälsa? författad av Gunnar Lindberg och Arne Melander, utgiven av Apotekarsocieteten. Rehab för livet Rehab hos oss på Bräcke diakoni handlar om att växa, utvecklas och skapa något nytt. På Rehabcenter Mösseberg i Falköping och Rehabcenter Sfären i Stockholm skräddarsyr vi program utifrån varje persons behov och förutsättningar. Med allt från yoga och stavgång till föreläsningar om t ex mindfulness, kost och stress. Här träffar man andra i liknande situation och får tid för återhämtning och reflektion. Men viktigast av allt man får värdefull kunskap och verktyg med sig hem. För livet Rehabcenter Mösseberg CANCERVÅRDEN # Rehabcenter Sfären

18 TEMA LÄKEMEDEL Dosdispenserade läkemedel ett opium för folket? Dosdispensering av läkemedel har lång tradition i Sverige. Sverige är världsledande med användare och ett av få länder med digitaliserat system. Många sjuksköterskor, närstående och patienter är tacksamma över att slippa att själva dela läkemedlen och känner trygghet i att medicineringen blir precis som läkaren ordinerat. Fragmin förfylld spruta med integrerat stickskydd Christina Sjöberg Överläkare, med dr, Geriatrik Mölndal, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal christina.a.sjoberg@vgregion.se Dosdispensering sparar sjukskötersketid och minskar frekvensen av fel vid delning. Dosreceptet fungerar som patientens läkemedelslista. Den är gemensam för alla förskrivare, vilket underlättar inte minst i hemsjukvård och särskilda boenden. Det finns dock avigsidor. Studier från Uppsala och Lund har visat att det är vanligare att det blir fel på läkemedelslistan vid utskrivningen om patienten har dosdispenserade läkemedel 1,2. Det innebär att patienten återvänder till det egna eller särskilda boendet med en läkemedelslista som inte är korrekt. Ett annat problem med dosdispenserade läkemedel är den tröghet som finns vid ordinationsförändringar. Det blir mycket handarbete för en sjuksköterska, patient eller närstående vid förändringar som inte kan vänta de dagar eller veckor det dröjer innan de nya Tabell 1. Sannolikhet för riskfylld läkemedelsbehandling hos dospatienter (n=4 927) jämfört med patienter med vanlig läkemedelsbehandling (n=19 219). Oddskvot (95% konfidensintervall) Justerad för ålder, kön, antal diagnoser, boendeform Tio eller fler läkemedel 3,9 (3,6 4,2) Tre eller fler psykofarmaka 5,5 (4,8 6,3) Antikolinerga läkemedel 2,3 (2,0 2,6) Långverkande bensodiazepiner 1,6 (1,4 1,9) D-interaktioner 1,4 (1,2 1,6) doserna anländer. Även vid akut ordination av nya doser är det något dygns fördröjning. Ytterligare en aspekt är att ungefär hälften av alla läkemedel kan inte dispenseras, till exempel vid behovsläkemedel eller flytande läkemedel. Patienter uppfattar ibland att dessa läkemedel inte är lika viktiga som de dispenserade. Dosdispensering konserverar läkemedelsbehandlingen Sedan länge har vi i läkarkåren haft en känsla av att läkemedelsbehandlingen hos dospatienterna är mer oförändrad än andras patienters. Detta är allvarligt, eftersom de äldres läkemedelsbehandling kräver återkommande omvärdering och justering i takt med att sjukdomar tillstöter, kroppens åldrande fortskrider och nya läkemedel tillkommer. I min forskning har jag kunnat bekräfta den misstanken 3. Vi jämförde läkemedelsbehandlingen hos 154 höftfrakturpatienter vid utskrivningen med den sex månader senare. Det visade sig att läkemedlen hos dospatienterna 34 var oförändrade i betydligt högre utsträckning än hos patienter med vanliga recept: 42 procent av läkemedlen hos en dospatient var oförändrade, medan samma siffra var 29 procent för receptpatienterna, se Figur 1. Med ett annat sätt att räkna var sannolikheten för ett läkemedel att vara oförändrat efter sex månader 1,7 gånger högre hos dospatienterna. Skillnaden var lika stor när vi tog hänsyn till att skillnader i ålder, kön och kognition. Riskfylld läkemedelsbehandling är vanligare med dosdispenserade läkemedel Ett annat välkänd iakttagelse är att dospatienter har många läkemedel. Å andra sidan är dospatienterna ofta äldre och sjukare och bor oftare i särskilda boenden än vad övriga patienter gör. I Öppna jämförelser har man visat att det är vanligt att patienter med olika former av riskfylld läkemedelsbehandling har dosdispenserade läkemedel. I min forskargrupp studerade vi kvaliteten på läkemedelsbehandlingen hos dospatienter 4. Vi undersökte Västra Götalandsbor som var 65 år och äldre som haft kontakt med vården vid minst två tillfällen för minst två vanliga sjukdomar (hjärtkärlsjukdom, diabetes eller astma/kol). Vi fann att det var betydligt mer sannolikt att ha riskfylld läkemedelsbehandling mätt med indikatorer från Socialstyrelsen även efter att vi tagit hänsyn till att dospatienterna var äldre, sjukare och oftare bodde i särskilda boenden, se Tabell 1. Läs mer på Fragmin (dalteparinnatrium). Rx. B01AB04. Ingår i läkemedelsförmånen. Godkända indikationer: 1. Behandling av akut djup ventrombos och lungemboli när trombolytisk behandling eller kirurgi inte är aktuell. 2. Cancerpatienter: Behandling och sekundärprevention av djup ventrombos och lungemboli. 3. Trombosprofylax vid kirurgi. 4. Profylax till patienter med kraftigt ökad risk för venös tromboembolism och som är tillfälligt immobiliserade p.g.a. akut sjukdomstillstånd som t.ex. hjärtinsufficiens, andningsinsufficiens, allvarlig infektion. 5. Instabil kranskärlssjukdom (instabil angina och icke Q-vågsinfarkt). 6. Trombosprofylax-antikoagulation vid extrakorporeal cirkulation under hemodialys och hemofiltration. Kontraindikationer: Överkänslighet för Fragmin eller andra lågmolekylära hepariner och/eller heparin t.ex. tidigare konstaterad eller misstänkt immunologiskt medierad heparininducerad trombocytopeni (typ II). Akut gastroduodenalt ulcus och hjärnblödning eller annan aktiv blödning. Svår koagulationsrubbning. Akut eller subakut septisk endokardit. Skador och operationer i centrala nervsystemet, öga och öra. Epidural anestesi eller punktion av spinalkanalen och samtidig behandling med höga doser dalteparin (såsom vid behandling av akut djup venös trombos, lungemboli och instabil kranskärlssjukdom). Epidural anestesi under förlossning är absolut kontraindicerat hos kvinnor som behandlas med antikoagulantia. Hos gravida kvinnor har halveringstider för dalteparin på 4-5 timmar uppmätts under den sista trimestern. Styrkor: 2500 IE/ml, IE/ml, IE/ ml. Förpackningar och priser: se För gällande priser på sjukhusartiklar på rekvisition, se regionala upphandlingsavtal. Datum för senaste översyn av produktresumén För mer information se Pfizer AB Sollentuna Tel FRA PSE06

19 TEMA L ÄKEMEDEL Dosdispenserade läkemedel (n=1413) Receptläkemedel (n=567) Figur 1 Dosdispenserade läkemedel oftare oförändrade Andel av läkemedlen som förändrats från utskrivning till sexmånadersuppföljning. Dos justerade 9% Dos justerade 7% Figur 2 Fler läkemedel med dosdispensering Antal preparat per person hos patienter (n=51 909) som fick sina läkemedel via vanliga recept före vårdtillfället. Figur 3 Läkemedelskedjan från ordination till intag Läkaren gör fler och farligare fel vid ordinationen än sjuksköterskan vid delning av läkemedlen. Läkare Fler läkemedel med dosdispensering Sedan lång tid har man undrat om det kan vara dossystemet i sig som driver upp antalet läkemedel. För att studera detta undersökte vi återigen Västra Götalandsbor som var 65 år och äldre. Vi tog med de drygt patienter som började med dosdispenserade läkemedel mellan 2006 och Läkemedelsbehandlingen studerades var tredje månad och kunde jämfördes före och efter övergången till dosdispensering5. Patienterna i genomsnitt fick 2,2 fler läkemedel tre månader efter dosdispenseringsstart jämfört med tre månader före start. Även efter ett år var skillnaden densamma. En förklaring till den kraftiga ökningen vid starten skulle kunna vara att man drabbats av akut sjukdom och därför behövde fler läkemedel. Det visade sig att en tredjedel av patienterna hade varit inlagda på sjukhus inom två veckor före dosdispenseringsstart. Vi valde ut de tio vanligaste di- Apotek agnoserna (cerebral infarkt, höftfraktur, hjärtsvikt, akut hjärtinfarkt, urinvägsinfektion och andra sjukdomar i urinorganen, lunginflammation, förmaksflimmer, KOL, depression och kot- eller bäckenfraktur). Sedan jämfördes patienter som började med dosdispensering inom två veckor med patienter som fortsatte med vanliga recept, se Figur 2. Före vårdtillfället fanns ingen skillnad i antal läkemedel, men vid dosstart syntes tydlig skillnad: dospatienterna fick 10 läkemedel, medan receptpatienterna fick 7 läkemedel. Efter tre månader var skilde det 1,4 läkemedel mellan grupperna och fortsatte skillnaden att öka. Ny teknik nya problem Som med alla nya metoder och tekniker finns det inte bara fördelar utan också nackdelar. En del av dessa är förutsägbara och förväntade, medan andra visar sig först efter en tids användning och ibland endast efter att man aktivt letar efter 36 Sjuksköterska Patient dem. Så är det med dosdispensering. Ett system, där en maskin delar läkemedlen betydligt säkrare än en levande människa och en därtill en gemensam läkemedelslista verkar genialt, men efter ett antal års användning har flera betydelsefulla risker visat sig. När man tittar på ledet från läkarens ordination till patienten via apotek och sjuksköterska, se Figur 3, vet vi att det är läkaren som gör de flesta och mest riskfyllda felen vid ordination6. Apoteket är bäst i klassen och gör sällan fel. Sjuksköterskan delar fel ibland, men dessa fel är färre och mindre farliga än läkarens. Ett system för läkemedelsdispensering borde ha detta i fokus. Som systemen är uppbyggda idag är förskrivarsteget i många delar förbisett. Pascal har med rätta fått många klagomål på användarovänlighet och tröghet. Förbättringar sker, bland annat med olika varningssystem, men det går fortfarande att ordinera helt olämpliga läkemedel och i onormala doser. Dosdispensering ett opium för patienten/vården? Den i mitt tycke allra troligaste förklaringen till ovanstående forskningsresultat är den känsla av trygghet som dosdispenseringssystemet medför. Patient och närstående behöver inte längre engagera sig i läkemedelsbehandlingen - man vet ju att det alltid är precis de läkemedel läkaren har ordinerat. Trots att många dospatienter är klara i huvudet har de slutat fundera över vilka läkemedel de står på. Likaså sjuksköterskan, som inte längre personligen delar läkemedlen och som tryggt kan förlita sig på det enda dosreceptet (istället för att få olika läkemedelslistor från flera håll), blir mindre engagerad i patientens läkemedelsbehandling. Ofta är överlämnandet av påsarna delegerat till undersköterskor. Läkaren behöver inte heller ta en läkemedelsanamnes, eftersom dosreceptet finns i datorn. Detta gör att kopplingen mellan läkemedlen och symtom/biverkningar minskar och kommunikationen mellan patient och läkare uteblir. Resultatet blir färre justeringar av läkemedelsbehandlingen. Risken ökar att en behandling får fortsätta år ut och år in trots betydande biverkningar, eftersom vare sig patient, närstående, sjuksköterska eller läkare ens har funderat i de banorna. Dosdispenseringen gör det helt enkelt för tryggt och bekvämt! l lland, På reklistan i Ha lan Söderman d och Blekinge. Importal (lactiol) - milt laxativ för normalisering av tarmfloran och behandling av förstoppning hos äldre. Orsakar färre problem med gasbildning än andra laxativ 1 Importal är effektivare hos äldre mätt som tarm-rörelser per vecka 1 Uppfattas ha en högre smaklighet 2 Referenser 1 2 Alassaad A, Gillespie U, et al. Prescription and transcription errors in multidose-dispensed medications on discharge from hospital: an observational and interventional study. J Eval Clin Pract Feb;19(1): doi: /j x. Epub 2011 Dec 29. VÅGA A FRÅG TRÖGA Midlöv P, et al. The effect of medication reconciliation in elderly patients at hospital discharge. Int J Clin Pharm Feb;34(1): doi: /s Epub 2011 Dec 3 S y mptom 3 Sjöberg C, et al. Association between multidose drug dispensing and drug treatment changes. Eur J Clin Pharmacol Jul;68(7): doi: /s Epub 2012 Feb 4. Behandlingsplan för tröga magar hos äldre T r e s T e g T i l l norm a l T a rmfunk T ion 4 Sjöberg C, et al. Association between multidose drug dispensing and quality of drug treatment--a register-based study. PLoS One. 2011;6(10):e doi: /journal. pone Epub 2011 Oct Wallerstedt SM, et al. Drug treatment in older people before and after the transition to a multi-dose drug dispensing system-a longitudinal analysis. PLoS One Jun 24;8(6):e doi: /journal. pone Print Bates DW, et al. Relationship between medication errors and adverse drug events. J Gen Intern Med Apr;10(4): S y mptom OM GAR! MA a ti S k teg l ing S vara till hjälp. och kan dieten signalen pningen. Ge råd om tarmtömnings förvärra förstop kaffe ökar som kan Fett, ris och d, banan och te Undvik chokla frukt, fiberk mat eller färsk ra fiberri linfrö, torkad exempel. Rekommende lommonpuré, kli, för är några katrinp fiberrik gröt för att minska risken Äpplemos, plommonjuice och maten gradvis gram. berikat bröd, öka den fiberrika t intag är att s om Tänk på n förvärra rekommendera pninge t dagligt förstop gen som gasbesvär. ehåll kan få ut avförin ssage. ökar tarminn med att tarmpa Då fibrer n är problem t långsam Viktigt! pninge mycke till förstop ion eller orsaken bottendysfunkt ex vid bäcken man som när sätt till att på samma intaget inte törst vara en orsak Öka vätske detta kan känner man vätskeinblir äldre ering ökar. till att öka skäl per dehydr När man för annat glas dryck och risken pning. Ett Minst 5-6 är yngre med förstop i kosten. rna. problem fibermängden mellan måltide äldre får man ökar dricka också att taget är när mendera dag. Rekom et tarmfunktion. ex fysisk aktivit T försämrad till ökad risken för i liten skala? Uppmuntra ilitet ökar ten om än e i stol. och immob att öka rörligheutföra rörelser sittand eter Stillasittande fysiska möjligh till matsalen, eller Finns det, gå i sängen att sitta upp Råd & tips gar om tröga ma b e h a nd a ti S k rna 1: itet och aktiv b e h a nd ck kost, dry teg l ing S med behandling Ex-Lax importal A VÅG A GA FRÅ TRÖG OM! MAGAR ment till åtgärde Som komple 1. råden i steg 2: eter att följa vid svårigh ovan eller ar adar som förenkl och n iska dospås som vatten Administratio ackade hygien i vatten ser ut dryck utan finns i färdigp g. importal löst i all mat och Importal blandas och doserin kan även ministration som vatten. ens. konsist smakar nästan a smak eller att förändr sen engång tas som (vuxna) om per dygn påsar) som kan en dygnsdos Dosering 10 grams dagar os 20 g (två. Efter några Initial dygnsd nen eller kvällen timmar efter efdos på morgo många patienter. inom några laxerande för der oftast n uppträ den första 10 g räcka de effekte ras om att Den laxeran bör informe dagen. patienter eller tredje intaget, men dröja till andra kan fekten Bedömning av förstoppningsproblemet Orsaken till förstoppning kan antingen vara primär eller sekundär, d v s orsakad av t ex medicinering eller andra sjukdomar.påsar När du 2 ska ta ställning till den äldres förstoppningsproblem kan nedan1 Dag stående frågeschema vara till hjälp. 2 påsar 1. Finns alarmerande symtom 2 i kombination meddag förstoppningen? 2 påsar E Har ni blod i avföringen? E Har ni gått ned i vikt? E Har ni feber? Dag 3 E Har ni mycket ont i magen? E Har förstoppningen kommit plötsligt? Om svaret blir JA på någon fråga H RÅDGÖR MED LÄKARE Dag 4 Om svaret blir NEJ2 påsar H och framåt GÅ VIDARE Ta B e l l 1 : läkemedel som kan ge förstoppning Antacida exempelvis Novalucol, link Anti-epileptika exempelvis Taloxa, Gabapentin, Neurontin, lamictal, Topimax Anti-histaminer exempelvis Tavegyl Antikolinerga exempelvis Toviaz, Detrusitol, Vesicare, emselex, egazil Anti-Parkinssonläkemedel exempelvis levodopa, entakapon, Tolkapon, Selegilin, Rasagilin, Bromokriptin, Sifrol, Requip Järntabletter Kalciumblockerare exempelvis Plendil, logimax, Norvasc Loperamid exempelvis Imodium, Dimor Neuroleptika exempelvis Clozapine, Zyprexa, Risperdal, Belivon, Seroquel, Zeldox abilify, Serdolect, Invega Opiater exempelvis Citodon, Palladon, Tramadol, Dolcontin, Morfin, Targin Tricykliska antidepressiva exempelvis anafranil, Tryptizol, Saroten, Sensaval, Surmontil 2. Tar ni några mediciner? Om JA H Om något av läkemedlen finns med i tabell 1 på nästa sida kan det tyda på att det orsakar besvären H RÅDGÖR MED LÄKARE Om NEJ H GÅ VIDARE 3. Lider ni av andra besvär/sjukdomar? Om JA H Om sjukdomen finns med i tabell 2 kan det tyda på sekundära orsaker H RÅDGÖR MED LÄKARE Om NEJ alternativt sjukdomen finns inte med i tabell 2 tyder inte på sekundära orsaker H SYMPTOMATISK BEHANDLING Ta B e l l 2 : Sjukdomar som kan ge förstoppning Endokrina och metabola sjukdomar, bl a Diabetes melitus Hyperkalcemi Hyperparathyreoidism Hypoparathyreoidism Uremi Myopatier Neurologiska sjukdomar, bl a Cerebrovaskulära sjukdomar MS Parkinsons sjukdom Psykiatriska sjukdomar, bl a Ångest Depression Struktuella, bl a Analfissur analstriktur Hemorrojder Kolonstriktur Inflammatorisk tarmsjukdom anal/rektal prolaps Hjälpmedel vid behandling; behandlingsplan, klinisk dokumentation samt informationsbroschyr till patienter. Referenser: 1. AUP september Nehra et al, The Princeton III Consensus Recommendations for the management of Erectile Dysfunction and Cardiovascular Disease, Mayo Clinic Proc. August 2012:87(8): Importal Ex Lax (laktiol), ATC kod A06AD12 osmotiskt aktivt medel. Oralt pulver i dospåse 10 g. Importal finns både som receptbelagt och receptfritt läkemedel. Indikationer: Symptomatisk behandling av förstoppning. Behandling av akut episodisk och kronisk persisterande hepatisk encefalopati. Datum för översyn av produktresumé Ingår i läkemedelsförmånen från TLV. Förpackning och pris: 50 st. 145,50 kr och 100 styck 206,50 kr. För fullständig produkt- och prisinformation se E-post: infose@navamedic.com 37

20 MINITEMA TEKNIK FÖR ÄLDRE OCH INOM ÄLDREOMSORGEN MINITEMA TEKNIK FÖR ÄLDRE OCH INOM ÄLDREOMSORGEN Foto: Lars Bengtsson För långsamt teknikskifte äventyrar de äldres trygghetslarm Upp emot en tredjedel av landets kommuner använder fortfarande osäker teknik, analog telefoni, till sina trygghetslarm. Teknik som innebär att många larm aldrig når fram. Socialstyrelsen konstaterar i en nyligen genomförd kartläggning att många kommuner är alltför långsamma med att införa digitala trygghetslarm och att kommunerna behöver bli bättre rustade att möta de behov och utmaningar som finns med en åldrande befolkning vars vård och omsorg i allt större utsträckning sker i hemmen. Fungerande trygghetslarm är en viktig del i arbetet med att ge äldre en trygg och säker vård och omsorg i hemmet. Dick Lindberg I dag finns det cirka trygghetslarm i Sverige som tillhandahålls av kommunerna. Personerna som har fått trygghetslarmen har stora behov av trygghet och säkerhet. De är äldre människor med allvarliga funktionsnedsättningar eller sjukdomar och har behov av snabb hjälp om något händer. En liten andel av larmen är digitala Av de kommuner som medverkade i kartläggningen var det 31 procent som hade enbart analoga trygghetslarm och 61 procent som hade både analoga och digitala. De flesta av dessa hade dock relativt få digitala larm. Endast 8 procent av kommunerna hade bara digitala trygghetslarm. Andel kommuner som har olika typer av trygghetslarm Andel kommuner i % Enbart analoga 31 Både analoga och 61 digitala larm Enbart digitala 8 En majoritet, 67 procent, av de kommuner som har digitala trygghetslarm använder anslutning via mobilnätet. Cirka 25 procent har fasta anslutningar via bredband och 9 procent har en blandning av mobil- och bredbandsanslutningar. Digitaliseringen går långsamt Övergången till digital teknik går med andra ord långsamt. Detta visar sig också i hur kommunerna planerar för digitaliseringen. På frågan om hur kommunerna planerar för digitaliseringen svarar 41 procent av kommunerna att de har beslutat att digitalisera trygghetslarmen och 39 procent utreder frågan men har ännu inte tagit ställning till om, när och hur övergången ska ske. Kommunens planering för digitala trygghetslarm (n = 195) Andel kommuner i % Kommunen har bara 8 digitala larm Kommunen har beslutat 41 att digitalisera larmen Kommunen utreder frågan 39 men har inte fattat beslut om införande Kommunen har inga 2 planer för närvarande Andra svar 7 Av de kommuner som beslutat att digitalisera trygghetslarmen har 10 procent planerat att samtliga ska vara utbytta 2014, 17 procent 2015 och 3 procent Cirka 38 procent av kommunerna beräknar alltså att samtliga trygghetslarm ska vara digitala Övriga kommuner planerar att vara klara med övergången senare eller har inte kunnat ge ett svar på när det ska ske. Ett analogt trygghetslarm är en larmdosa som kopplas in i telejacket. Överföringen av signalerna går via koppartråd med klassiska tonsignaler. Att ett trygghetslarm är digitalt innebär att larmdosan är digital och att den är uppkopplad mot ett mobilt telenät eller bredband via fiberkabel. Även larmcentra len är digital. Hybridlarm är trygghetslarm med både analog och digital överföring av signaler. Den analoga, tonbaserade tekniken är på väg att skrotas och snart finns bara digitala nät för tele- och datatrafik. Bristfällig kontroll av trygghetslarmen Kommunerna kontrollerar att trygghetslarmen fungerar i varierande omfattning. När det gäller analoga trygghetslarm testar 66 procent av kommunerna dem dagligen, och övriga med glesare intervall eller i vissa fall inte alls. De digitala trygghetslarmen ger möjlighet till automatisk kontinuerlig övervakning av larmen men trots detta är det bara 12 procent av kommunerna som har en sådan kontinuerlig övervakning. Även för de digitala trygghetslarmen är det 66 procent av kommunerna som testar dagligen. Övriga kommuner testar med glesare intervall eller inte alls. Andel kommuner som testar att trygghetslarmen fungerar ANALOGA Andel kommuner i % (n = 184) DIGITALA Andel kommuner i % (n = 127) Kontinuerligt 12 (varje minut) Dagligen Varje vecka 6 3 En gång i månaden 2 6 gånger/år 2 1 En gång/år Inga tester 4 2 Brukaren står själv för abonnemanget I de allra flesta fall (85 procent) står den enskilde brukaren själv för telefonabonnemanget som de analoga trygghetslarmen är anslutna till. Detta innebär att kommunen inte har kontroll över hela larmkedjan. Om den enskilde får problem med sitt abonnemang eller byter leverantör bryts förbindelsen med larmcentralen. När det gäller digitala trygghetslarm står 41 procent av kommunerna 38 39