Regionalt Vårdprogram

Transkript

1 Medicinskt Program Arbete Regionalt Vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom Stockholms läns landsting 2003

2 Regionalt Vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom Rapportansvarig och författare: Christina Spjut Björn Mårtensson Bo Runeson Pär Svanborg Anne Tham Hans Ågren ISBN Beställarkontor vård

3 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom Förord Det medicinska programarbetet (MPA) i Stockholm är till för att vårdgivare, beställare och patienter skall mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,8 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården skall vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och utgöra grund för bättre beslut i vården. Arbetet bedrivs gemensamt av producenter och beställare. Patientföreträdarna har en självklar plats i arbetet och medverkar i de olika grupper. Stockholms Medicinska Råd och 16 programråd har skapats för att driva arbetet. Ett flertal Årsrapporter, Regionala vårdprogram och Fokusrapporter har redan publicerats och arbetet med nya rapporter fortskrider kontinuerligt. De regionala vårdprogrammen skall vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet. De regionala vårdprogrammen och de övriga rapporterna från MPA skall vara en bas för dialog mellan beställare och producenter om den medicinska kvaliteten i vården och kommer att utgöra en grund för beställarorganisationens styrning och uppföljning av vården. Programarbetet har samlat ett stort nätverk av sakkunniga och har lagt grunden till en gemensam arena för vårdens parter

4 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom Inledning Det här är ett regionalt vårdprogram för affektiva sjukdomar eller depressionssjukdomar inklusive mano-depressiv sjukdom. Depressionssjukdomar hör till de stora folksjukdomarna. Varannan kvinna och var fjärde man upplever någon gång i livet en behandlingskrävande depression (ref.). Man räknar med att i varje givet ögonblick (punktprevalens) är ca 5% av befolkningen deprimerad. Syftet med vårdprogrammet är att det skall utgöra en gemensam grund för arbetet med att känna igen, diagnosticera och behandla personer med depressionssjukdom, samt ge underlag för kontinuerlig uppföljning och förbättring av arbetet med patienterna. Det regionala vårdprogrammet riktar sig främst till vårdpersonal inom psykiatri och primärvård som i sitt arbete kommer i kontakt med patienter med depressionssjukdomar, men kan även läsas av patienter, närstående och patient- och anhörigföreningar. Innehållet i vårdprogrammet är också tänkt att användas av tjänstemän i beställar- och produktionsorganisationerna för planering, avtal och uppföljning. Det regionala vårdprogrammet är framtaget inom ramen för medicinska programarbetet i Stockholm och bygger på klinisk erfarenhet och en omfattande litteraturgenomgång inklusive systematiska litteraturöversikter. Sedan vårdprogrammet färdigställts fortsätter den psykiatriska forskningen framåt med stormsteg. I dag vet vi allt mera om förändringar i hjärnan på mikroskopisk nivå vid olika psykiska sjukdomar och hur olika läkemedel påverkar både patientens symtom, funktioner och olika delar av hjärnan ända in i cellen. Bland den kunskap som tillkommit under senare tid är: Psykiatrin har tidigare fokuserat mera på manierna än på depressionerna vid bipolär sjukdom. I dag står det klart att depressionerna helt dominerar patienternas liv och också oftast är betydligt mera svårbehandlade än manierna

5 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom Kostnaderna för psykisk sjukdom belastar landsting och kommun endast marginellt i jämförelse med de kostnader som drabbar patienter, anhöriga och samhället i övrigt. En stor del av de unipolära depressionerna är i själva verket bipolära och kräver en annan behandling än de får i dag. Detta kan delvis förklara varför många patienter inte blir återställda från sin depression trots sedvanlig behandling. Flera av de läkemedel som används vid depressionssjukdomar har en positiv effekt på hjärnans celler genom att fungera skyddande på cellerna (neuroprotektion) eller positivt påverka den nybildning av hjärnceller (neurogenes) som avstannat vid depression. Arbetsgrupp och förankring Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för Psykiatri. Arbetsgrupp och författare har varit: Christina Spjut, överläkare, ordförande i arbetsgruppen Björn Mårtensson, med dr, universitetslektor, överläkare Bo Runeson, docent, överläkare Pär Svanborg, med dr, överläkare, leg psykoterapeut Anne Tham, docent, överläkare Hans Ågren, professor. Synpunkter från patient- och anhörigföreningarna har inhämtats via Psykiatrirådet. Remissinstans har varit samtliga psykiatriska kliniker i länet. Stockholms Medicinska Råd har antagit detta program i april Kaj Lindvall Ordförande Stockholms Medicinska Råd Anna Åberg-Wistedt Medicinskt Råd, ordförande Programområde Psykiatri - 4 -

6 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom Innehållsförteckning Förord...2 Inledning...3 Innehållsförteckning Epidemiologi och förlopp Prevention Allmänna principer vid omhändertagande av patienter med Diagnostik och skattning Depression och suicid Läkemedelsbehandling Fysikaliska behandlingsmetoder Psykoterapi Affektiva sjukdomar hos personer över 65 år Läkemedel under graviditet och amning Ansvarsfördelning primärvård psykiatri Förslag till kvalitetsindikatorer Sammanfattande punkter...51 Referenser...53 Bilaga Bilaga Bilaga

7 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom - 6 -

8 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom 1. Epidemiologi och förlopp Episodiskt förlöpande affektiva- eller depressionssjukdomar är stora folksjukdomar. I den skånska Lundby-studien som fortlöpt kontinuerligt sedan sent 1940-tal räknar man med att varannan kvinna och var fjärde man någon gång i livet upplever en behandlingskrävande depression (Rorsman, 1990). I en amerikansk studie från 1994 anges cirka 17 % av befolkningen ha haft en depression någon gång i livet (livstidsprevalens) och cirka 10 % under det senaste året (Kessler et al, 1994). I andra studier räknar man med att cirka 5 % är deprimerade i varje givet ögonblick (punktprevalens). Maniska episoder är betydligt mindre vanliga, men fortfarande problem i folksjukdomsklass - livstidsprevalensen varierar i olika studier mellan 1 och 1,5%. Affektiva sjukdomstillstånd är ofta episodiska d.v.s. individen känner sig frisk mellan två episoder. Men återfallsrisken är hög, och kanske en tiondel antar ett mer kroniskt förlopp, d.v.s. fortsätter kontinuerligt i mer än två år (Keller, 2001) kostnaderna för psykisk sjukdom belastar landsting och kommun marginellt i jämförelse med den totala kostnaden (86% av kostnaderna för bipolär sjukdom i Storbritannien utgörs av arbetslöshet, arbetsförmåga och för tidig död) d.v.s. som drabbar patienter, anhöriga och samhället i övrigt. Unipolära depressioner bara depressioner Insjuknande i en depressiv episod innebär alltså stor risk för att återinsjukna i framtiden. Risken för återfall efter första insjuknandet har beräknats till ungefär 50% inom två år, 60% inom fem år och 80% under patientens återstående livstid (Angst, 1992). Cirka 10 20% av patienterna löper risk för att utveckla ett kroniskt depressivt tillstånd som varar mer än två år. Bipolär sjukdom depressioner omväxlande med manier/hypomanier De allra flesta patienter som genomlevt maniska episoder kommer att vid andra tidpunkter i livet vara deprimerade. Patienter svänger således mellan två motsatta poler i sitt stämningsläge - de är bipolära. Unipolära manier är sällsynta. Återfallsrisken vid obehandlad etablerad sjukdom är närmare 100% (Angst, 1986). Den bipolära depressionen har ofta samma symtom - 7 -

9 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom som en unipolär depression och kan ibland vara mycket svårbehandlad, särskilt om den ingår i ett bipolär II-mönster (Akiskal, 1996). Vid såväl uni- som bipolär sjukdom gäller att episoderna med tiden ofta blir alltmer sammanflytande med restsymtom mellan episoderna. De blir med tiden i allt mindre utsträckning utlösta av yttre psykologiska belastningar utan blir allt mer autonoma, ett fenomen som ofta har kallats kindling eller psykologisk sensitisering (Post, 1989). Bipolär sjukdom svänger ofta med tiden med allt snabbare frekvens, och när en patient under ett år har fler än två cykler av mani/depression används den tekniska benämningen rapid cycling (Post, 1992). Dessa svängningar kan bli mycket täta, med t.ex. en manisk/hypoman episod om en vecka och en depressiv episod om ett par veckor. Ultrarapid cycling har beskrivits med varannandagsdepression och varannandagsmani. Ännu snabbare bipolära svängningar kan vara svåra att skilja från den emotionella labilitet som präglar individer med borderline-personlighetsstörning. Mani/hypomani och depression kan också föreligga samtidigt, vilket inte är självklart för många. Således kan tillräckligt många såväl maniska som depressiva symtom förekomma parallellt, vilket kallats mixed affective episode. Dystymi Dystymi är en kronisk nedstämdhet av måttlig grad som inte uppfyller de fulla kriterierna för egentlig depression, men där den drabbade under en sammanhängande period längre än två år har upplevt åtminstone två tydliga depressionssymtom (López-Ibor, 1994). Varaktigheten för en dystymi kan vara flera decennier och debuten sker ibland tidigt i livet. Under en lång dystymiperiod kan depressionen djupna till en episod av egentlig depression som sedan viker och efterlämnar den gamla dystymin; detta kallas ofta dubbeldepression. Utmattningsdepression De flesta depressionsepisoder föregås av en period med personlig förlust eller förändrade krav från omgivningen. Depression kan givetvis utvecklas även i avsaknad av några psykologiska moment. När den psykologiska stressen är uppenbar och kommit i ett övertygande tidssamband till depressionsinsjuknandet har man sedan 1800-talet talat om reaktiv depression, vilket dock inte ingår som diagnosnamn i DSM-systemet som inte anger några orsaker i sina benämningar. Begreppet utbrändhet ( burn-out ) har lanserats - 8 -

10 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom utanför psykiatrin som ett tillstånd som kan drabba framför allt vårdpersonal (Maslach, 2001; Pines, 1978). De senaste årens debatt om utbrändhet har föranlett psykiatriska undersökningar om likheter och skillnader mellan subjektivt upplevd utbrändhet och arbetsoförmåga. I ett pågående forskningsprojekt vid Karolinska sjukhuset (Åsberg och medarbetare) har 80% av subjektivt utbrända individer visat sig uppfylla alla kriterier på en egentlig depression, varför man lanserat begreppet utmattningsdepression. Likheten med det gamla begreppet reaktiv depression är slående. Det pågår en debatt huruvida utmattningsdepression bara är en dylik depression, eller om den skulle ha en särskild status med tanke på de vanligt förekommande asteniska och kognitiva symtomen. Ett alternativt namn är utmattningssyndrom. Som vid alla reaktiva depressioner tar behandlingen fasta såväl på den depressiva bilden (antidepressiva åtgärder) som på omgivningsfaktorer (sociala/psykologiska åtgärder). Psykotiska symtom Var femte unipolärt eller bipolärt deprimerad individ är psykotisk, dvs. uppvisar hallucinationer och/eller vanföreställningar och/eller formella tankestörningar. Dessa psykotiska symtom är oftast affektkongruenta, dvs. har samma färg eller innehåll som stämningsläget i sig (Burch, 1994). Ett mindretal uppvisar dock affektinkongruenta psykotiska symtom och kan av den anledningen vara svåra att skilja från schizofrena sjukdomstillstånd. Det faktum att psykotiska upplevelser kan vara neutrala hos en nedstämd eller uppstämd individ (affektinkongruens) hindrar således inte att en primär affektiv diagnos ställs, även om differentialdiagnoser då måste övervägas extra noga. Många patienter, särskilt bipolära, lider också av kognitiva symtom, dvs. koncentrations- och minnessvårigheter (degl Innocenti, 1998) samt lättare förvirringssymtom eller villrådighet (perplexitet). Psykotiska affektivt mixed individer med dylika kognitiva symtom är de patienter som tidigare diagnosticerats som cykloid psykos (Perris, 1988; Jonsson, 1992)

11 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom

12 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom 2. Prevention Att förebygga depression Evidensen är svag vad gäller prevention av affektiv sjukdom. Det finns till exempel en tydlig genetisk grund för dessa tillstånd. Sannolikt är det också svårt att påvisa gynnsam kostnad-nyttoeffekt av de långsiktiga strategier som skulle krävas vid primär prevention. Preventionstänkande är därför eftersatt i sjukvårdens arbete, även om det gjorts försök att utveckla området (Folkhälsoinstitutet, 1996). Primär prevention kan vara att skapa miljöer där människor får förutsättningar att bygga upp en god självbild, självförtroende, bemästringsstrategier och livsprojekt. Sekundär prevention är att ge tidiga insatser vid svårigheter i den psykosociala situation där vi människor kan befinna oss i familje- och yrkesliv. Skolans roll En väg är att utveckla verksamheter som ger barn och ungdomar möjligheter att lära sig att lyckas. Det kan stärka ungdomars sunda självkänsla, vilket kan minska risken för depression senare i livet. Om undervisningen är mer problemorienterad och innehåller diskussion av samlevnadsproblem som våld, missbruk och ungdomskriminalitet, kan detta få positiva konsekvenser för ungdomars möjlighet att hitta vidare när de hamnar i riskzonen för psykisk insufficiens. Arbete med att förebygga mobbning kan också leda till ökad trygghet i skolmiljön (Nationella folkhälsokommitten, 1999). Barn till föräldrar som har depressiv eller annan psykisk störning behöver särskild uppmärksamhet. Psykologiundervisningen på gymnasiet kan bättre illustrera vilka faktorer som kan utveckla individen, där man tydligt bör knyta an till elevens erfarenheter

13 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom Arbetsplatsernas roll Konflikter och mobbning är även bland vuxna ett problem på arbetsplatser. Om man tar itu med detta tidigt kan risken för mer omfattande problem minskas. I stressade miljöer kan arbetssledare visa att övertidsarbete inte är ett ideal. När företag märker hur stresstillstånd kan leda till hög sjukfrånvaro finns bättre förutsättningar att öka deras intresse för en diskussion av situationen. Väsentligt torde vara att motverka för hög arbetsbelastning, öka inflytandet över arbetssituationen för den anställde, ge adekvat uppmärksamhet och belöning åt den enskilde, öka gemenskapen i arbetsgrupperna, och motverka orättvisor och värdekonflikter (Maslach, 2001). Massmedias roll Den medicinska professionen bör söka samarbete med journalister för att kunna nå ut med positiv information om existerande vårdalternativ. Den negativa syn på psykiatri som ofta presenteras behöver mötas med vederhäftig kunskap. Familjers kompetens Ensamstående mödrars situation kan vara ett exempel på situationer där preventivt arbete kan vara betydelsefullt (Ekman, 1996). Stödgrupper kan vara en möjlighet att förhindra problem i familjerna, liksom grupper för förstagångsföräldrar. Om någon av familjemedlemmarna drabbats av depression ger självhjälpsgrupper, anhörigföreningar och ett professionellt uppsökande arbete goda möjligheter att förhindra problem i familjekretsen. Särskilda kurser för närstående har arrangerats, där innehållet är att lära sig mer om depressionssjukdom eller den bipolära sjukdomen, kunna känna igen tidiga tecken på försämring och veta hur man då tar kontakt. Detta ökar tryggheten både för den sjuke och för närstående och kan ha positiva återverkningar på förloppet. Kommunala insatser, som att ge extra tid på daghem eller förskola för barn i familjer drabbade av att någon av föräldrarna är sjuk, är ett annat exempel. I bostadsområden med segregation kan också särskilda projekt medverka till minskade sociala problem med åtföljande depressiva reaktioner (Jarman et al, 1992)

14 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom Äldre människors situation Äldre människor saknar ibland efter pensionering livsprojekt. Kursverksamhet kan bedrivas för att ge möjligheter till nyorientering. Sorgegrupper är en annan möjlighet, där en bearbetning av sorg efter en maka/make kan förhindra utveckling av depression. Vid allvarliga kroppsliga sjukdomar som cancer, hjärt- och kärlsjukdom, neurologiska sjukdomar och smärttillstånd är depression vanlig (Katon & Sullivan, 1990). Vid dessa sjukdomars behandling är det viktigt att utgå från patientens syn på sin sjukdom, med målet att så långt möjligt befrämja patientens kontroll över situationen. Vårdpersonal har här en väsentlig roll. Deras kommunikativa förmåga bör utvecklas. När en maka/make deltar i vården, som vid hemvård, kan stöd till den anhörige också minska risken för utveckling av depression. Tillgång till stödjande miljöer, som matlagningsgrupper och programverksamhet, kan vara ett annat inslag i behovet av att motverka ensamhet. Här har vårdcentraler och servicehus möjlighet att arbeta preventivt. Detta gäller också hemtjänsten, vilken har god insyn i äldre människors behov. Sekundär prevention av depression i somatisk vård Att upptäcka depressioner vid somatiska mottagningar och kliniker är en form av sekundär prevention. Ett projekt som kommit att uppmärksammas inom detta område är den s.k. Gotlandsstudien, gjord av Wolfgang Rutz och medarbetare. Flertalet gotländska distriktsläkare utbildades under några få dagar, med fokus på diagnostik och farmakologisk behandling av depressioner. Vid uppföljning fann man att färre patienter behandlades med bensodiazepiner och förskrivningen av antidepressiva hade ökat. Vidare sköttes fler patienter i öppenvård och färre intogs på den psykiatriska kliniken i Visby. Allra mest uppmärksammades effekten att antalet suicid hos kvinnor minskade, både jämfört med tidigare tidsperioder på Gotland och jämfört med övriga landet (Rutz et al, 1989; 1990; 1992). Även om tveksamhet om det senare resultatet har framförts, har ambitösa program med kursverksamhet av liknande slag bedrivits på många håll i Sverige

15 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom

16 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom 3. Allmänna principer vid omhändertagande av patienter med depressionssjukdom En förutsättning för all framgångsrik behandling inom sjukvården är att behandlare och patient kan etablera och vidmakthålla en terapeutisk allians, dvs. ett ömsesidigt gott samarbete. Begreppet är lånat från psykodynamisk teori (Bordin, 1979; Frank, 1991) och avser där psykoterapeutisk behandling, men har en distinkt tillämplighet i allt terapeutiskt arbete. Övergripande faktorer av betydelse för den terapeutiska alliansen vid affektiv sjukdom är: A. Faktorer relaterade till det psykiatriska syndromet/sjukdomen (Axel-I enligt DSM-IV) B. Faktorer relaterade till personligheten/personlighetsstörning (Axel-II enligt DSM-IV). C. Omgivningsfaktorer - t.ex. nätverk, kulturella och sociala faktorer. D. Faktorer relaterade till behandlaren. A. Axel-I relaterade hinder för terapeutisk allians En egentlig depression påverkar patientens kognitiva och konativa (viljemässiga) funktioner negativt. Nedstämdhet och lustlöshet är depressiva kärnsymtom. Pessimism, med hopplöshet, uppgivenhet och ibland straff- och skuldföreställningar är också vanliga symtom vid depressioner. Detta interfererar negativt med patientens motivation till att genomföra behandling ( det känns som att jag är bortom all hjälp, det är ändå ingen mening ). Oavsett tidigare intellektuell funktionsnivå påverkas koncentrations-, minnes- och inlärningsförmåga av depressionen. Den deprimerade patienten tänker sämre till följd av sjukdomen och har alltså en nedsatt förmåga att ta till sig och att komma ihåg given information. I den mån patienten också har ångestsymtom minskar även detta koncentrationsförmågan. Psykisk energi och initiativförmåga är också ofta nedsatta. Störd nattsömn ökar tröttheten. Patienten kan därför ha svårt att rent praktiskt komma sig för att genomföra delar av behandlingen. Det kan t.ex. handla om att komma väg

17 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom till ett besök på mottagningen/ sjukhuset, att lämna in sitt recept på apoteket, att ta medicinen, att skicka in sitt sjukintyg till Försäkringskassan. Denna kognitiva och konativa nedsättning hos patienter med egentlig depression gör att psykoedukativa åtgärder är av särskild vikt. Patienten bör få både muntlig och skriftlig information om sitt tillstånd och dess behandling. För de flesta patienter är det en stor lättnad att förstå att de lider av ett sjukdomstillstånd, inte av en moralisk defekt, och att det inte egentligen bara handlar om att ta sig i kragen eller att rycka upp sig. Medicinering med psykofarmaka är ofta starkt negativt laddat för många människor ( jag vill inte bara döva symtomen, jag vill inte bli beroende ). Compliance eller följsamhet vid läkemedelsbehandling är direkt avhängig patientens motivation (Krupnick, 1996; Weiss, 1997). Patienten behöver därför få konkret information om hur farmaka verkar respektive inte verkar, om biverkningar, om vikten av att fullfölja behandlingen osv. Användandet av självskattningsskalor av depressionssymtom, där patienten ges kontinuerlig feedback på sin symtomvärdering är ett annat exempel på en strukturskapande intervention som tydliggör patientens tillstånd för bägge parter. Patientinformationsbroschyrer om depressionssjukdomen och antidepressiv behandling ger patienten möjlighet att i lugn och ro repetera och fördjupa den information som getts muntligt. De flesta patienter upplever en stor lättnad av att i skriftlig form känna igen sig själva och sina symtom. Det blir extra tydligt att de inte är ensamma om att må som de mår, och att det finns hjälp. Rekommendera gärna patienter att söka fördjupad kunskap i böcker eller på Internet. Hänvisa till publikationer och webbsajter som du som behandlare själv bedömer vara informativa och vederhäftiga. Eftersom den deprimerade patienten ofta upplever sin situation som hopplös och tror sig aldrig kunna bli bra, är det viktigt att ge noggrann och saklig information kring de mycket goda behandlingsmöjligheter som finns vid tillståndet, både vid akutbehandling och för att förebygga recidiv. Behandlaren får ta på sig rollen av att bära det hopp som patienten oftast inte kan känna innan den antidepressiva effekten kommer. Många deprimerade patienter har först efter det att symtomen avklingat kunnat berätta om hur viktigt det varit för dem att behandlaren förmedlade både sakinformation men inte minst hopp när allt tedde sig hopplöst

18 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom B. Axel-II problematik personlighetsstörning Personlighetsstörning diagnosticeras ofta hos deprimerade patienter (Skodol, 1999; Hirschfelt, 1999). Det är av stor vikt att så snart som möjligt identifiera förekomsten av avvikande och problemskapande ( maladaptiva ) personlighetsdrag hos den deprimerade patienten, eller om patienten uppfyller kriterierna för någon specificerad personlighetsstörning. Sådana personlighetsdrag kommer med stor sannolikhet att innebära framtida problem med terapeutisk allians och compliance. Eftersom depressioner förändrar människors självbild kan det vara svårt att göra en valid axel-ii utredning under en pågående depressionsperiod, och man får ofta veta mer om de positiva sidorna i patientens aktuella situation och livshistoria när symtomen börjat avklinga. Patientens livsanamnes brukar ändå kunna ge ett grovt underlag för en preliminär bedömning. Av en patient som anamnestiskt beskriver exempelvis en påtaglig instabilitet i mellanmänskliga relationer och/eller i yrkeslivet kan man förvänta sig en liknande instabilitet i den terapeutiska relationen. Genom att benägenheten till impulsivt handlande, eller att pendla mellan idealisering och nedvärdering benämns som potentiella komplikationer även i behandlingsarbetet, och strategier att motverka sådant beteende diskuteras, kan allianshotande ageranden förebyggas. Anamnestiska belägg för impulsivitet är för övrigt naturligtvis särskilt viktiga vid suicidriskbedömning. Om man får hållpunkter för ett mönster av generell misstänksamhet och misstro mot andra i patientens anamnes kan sannolikt behandlingssvikt och uteblivanden minska, om patienten bereds möjlighet att öppet formulera sina farhågor gentemot behandlaren. Om man inte har otvetydiga belägg av t.ex. journalinformation eller av andra referentuppgifter bör emellertid inte en definitiv personlighetsstörningsdiagnos ställas under en pågående episod av egentlig depression de belägg på personlighetsproblematik som framkommit hos den deprimerade patienten bör åter prövas och värderas när patientens symtom gått i remission

19 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl. mano-depressiv sjukdom C. Omgivningsfaktorer familj/nätverk, sociala och kulturella faktorer Psykisk sjukdom är fortfarande förknippad med känslor av skuld och skam hos många människor. För den deprimerade patienten, där sådana affekter ofta är en del av sjukdomsbilden, blir bördan dubbelt så tung att bära. Om patientens partner eller andra närstående aktivt inviteras till något återbesök och där får möjlighet att uttrycka sina tankar och känslor samt får saklig information om tillståndet och dess behandling, brukar detta vara positivt för alla parter. En deprimerad människa kan uppfattas som likgiltig och avvisande av den anhörige, vilket lätt väcker känslor av rädsla, aggression och skuld. Den anhörige som involveras i behandlingen blir tryggare och kan bättre stödja den sjuke. Den anhörige blir en del av den terapeutiska alliansen och tenderar att stödja ordinerad behandling i stället för att motarbeta den, vilket ibland kan vara fallet ( min man säger åt mig att slänga alla mediciner, och att det är dom som gör mig sjuk ). Dessutom får man som behandlare ofta viktig kompletterande information om patientens livsanamnes och sjukdomssymtom. I fall där suicidrisken bedöms som framträdande kan en hållbar allians med anhöriga ibland betyda att slutenvård ändå kan undvikas. Barn till deprimerade patienter far ofta illa. Det är klokt att fråga patienten om hur barnen har det, och vad de vet om sjukdomen. Stöd patienten i att dela information om sjukdomen med barnen, och inbjud gärna även barn att komma med på besök, så att även de får möjlighet att komma till tals. I de fall där familjekonstellationerna har maladaptiva, patologiska drag brukar detta framkomma i den mån anhöriga inbjuds. Ambivalenta, avvisande, eller patologiskt beroende familjerelationer kan föranleda remiss till eller rekommendation om familjeterapi som komplement till den specifika antidepressiva behandlingen. Sociala faktorer som bristande utbildning, arbetslöshet, ekonomiska problem, stress och belastning i arbetslivet etc. finns ofta med som bidragande psykosociala stressorer vid depressionstillstånd. Det kan i sådana fall ofta vara svårt, eller omöjligt, att urskilja vad i patientens symtomatologi som är att betrakta som normalpsykologiska reaktioner på stress och vad som utgör typiska symtom på egentlig depression. Vid multipla yttre belastningar kan man oftast inte på kort sikt förvänta sig samma goda behandlingsresultat som i de fall där sådana belastningar saknas. Det är emellertid viktigt att vara klar

20 Regionalt vårdprogram Depressionssjukdomar inkl mano-depressiv sjukdom över att en klinisk bild som vid egentlig depression kan utvecklas till följd av denna typ av påfrestningar, och samexistera med dem. Korrekt given antidepressiv behandling kan ge patienten kraft till att börja bryta onda cirklar; att kunna ta till sig det sociala stöd som kan ges inom och särskilt utanför sjukvården, i form av kurativa insatser, rehabilitering, arbetsträning, utbildning, stresshantering och liknande. Kulturell tillhörighet påverkar hur en depressiv bild kommuniceras. Personer från icke nordeuropeiska kulturer kan uppvisa en relativt sett större benägenhet att manifestera somatiska snarare än psykiska depressionssymtom. När väl en depression har djupnat ter sig dock den kliniska bilden förvånansvärt lika världen över. D. Faktorer relaterade till behandlaren Insjuknande i depression baseras på en biologisk och psykologisk sårbarhet hos individen. Utvecklingen av en depression har ofta föregåtts av olika typer av psykologiska belastningar och påfrestningar. När ett depressivt tillstånd väl utvecklats följer det sitt eget mönster. En pågående egentlig depression är alltså ett resultat av en mängd tidigare och aktuella samverkande faktorer. Processen fortlöper på såväl biologiska, psykologiska, som sociala plan. En optimal behandling av en deprimerad patient förutsätter kännedom om alla dessa faktorer. Alla former av teoretisk ensidighet hos behandlaren är negativa för den terapeutiska alliansen, och därmed för behandlingsresultatet. Många behandlare inom psykiatrin har uppfostrats i en tanketradition där sjukdomsbild och symtom egentligen betyder någonting annat, och därför är relativt ointressanta i förhållande till de utlösande eller psykologiskt predisponerande faktorerna. Med ett sådant enögt förståelseperspektiv tenderar behandlaren ofta att negligera det faktiska lidande och den mentala och sociala funktionsnedsättning som de depressiva symtomen ger upphov till. Denna typ av behandlare kan ibland rationalisera sin okunskap och sitt misslyckande med att uppnå en terapeutisk allians med att patienten inte har kapacitet till eller intresse för insikt. Den behandlare som å andra sidan bara ser symtomen, men inget, eller för litet av den unika individ och livshistoria som varje enskild patient utgör, misslyckas ofta med att uppnå en god behandlingsallians, även vad gäller t.ex. farmakologisk behandling