6 DECEM BER o r d f ö r a n d e n h a r o r d e t

Transkript

1 N R 6 DECEM BER L Ä K EMEDEL S I N F O R M AT I O N FR Å N N O R R A S TO C K H O L M S L Ä K EMEDEL S KO M M I T T É o r d f ö r a n d e n h a r o r d e t Med denna ordförandespalt vill jag ta dubbelt farväl och tacka för oss. Du läser det allra sista numret någonsin av Läkemediet. Nästa år ersätts nämligen Läkemediet enligt beslut från Läkemedelscentrum av en för SLL gemensam läkemedelskommittétidskrift med arbetsnamnet Evidens Medicin och Läkemedel. Med sig i graven tar Läkemediet således Farmaka i Fokus (SVLK), Ögat på Läkemedel (SLK) och Läkemedelsnytt (gemensam för NVLK och NÖLK). Det har känts mycket stimulerande att redigera Läkemediet som på senare år har kommit ut med cirka sju nummer per år. Vår redaktionella princip har varit att varje nummers ledande artikel har författats av huvudtalaren eller huvudtalarna vid NSLK:s närmast föregående onsdagsseminarium på Praktikertjäst, varigenom vi har utnyttjat dessa viktiga fortbildningstillfällen på ett maximalt sätt: den som inte hade möjlighet att närvara för att bli informerad har istället kunnat läsa sig till informationen i efterskott. Jag tror att detta, vårt redaktionella koncept, har uppskattats av våra läsare och att helheten har blivit en lyckad mix av vårdfortbildning förmedlad på ett lagom lättillgängligt sätt på Läkemediets spalter under nu drygt tio år. Således tack och hej då! kommer Landstingsstyrelsen övervägande sannolikt att fatta ett beslut om en ny gemensam kunskapsorganisation för läkemedel och övriga vårdfrågor. Det beslutet kommer att innebära avskaffandet av de fem lokala läkemedelskommittéerna och Läksak som kommer att ersättas av en enda läkemedelskommitté med arbetsnamnet Stockholms läns läkemedelskommitté, med endast 13 ledamöter (enligt föreliggande tjänsteutlåtande). Läksaks expertgrupper blir däremot i praktiken intakta men minskar i antal med ett par tre stycken. Den nya benämningen blir Expertråd. Enligt tjänsteutlåtandet upphör således NSLK per den och givetvis är det med vemod och saknad jag tvingas konstatera detta. De drygt elva åren med NSLK (fram till år 2002 Västra Läkemedelskommittén) har inneburit entusiastiskt och hängivet arbete med läkemedelsfortbildning och ett mycket gott kamratskap hos oss inom kommittén. Jag vet att vårt arbete har gjort avtryck inom den omgivning som varit vårt ansvarsområde i form av bland annat god följsamhet till Kloka Listan. Under processen, fram till nu aktuellt tjänsteutlåtande, har synpunkter från oss fem lokala kommittéordföranden och från Läksaks ordförande och vice ordförande inte efterfrågats. Men Läksak har däremot helt nyligen givits möjlighet att avge ett yttrande över detta ett par veckor före beslut. Därför tog vi tidigare själva fram ett eget förslag på hur den nuvarande organisationen bestående av Läksak med expertgrupper och fem lokala läkemedelskommittéer kunde vidareutvecklas, kostnadseffektiviseras och sist men inte minst, rustas för de mycket stora utmaningar som SLL står inför vad gäller läkemedelsbehandlingens kvalitet och kostnadsutveckling inom landstingsområdet, samt dess avvägning mot andra vårdåtgärder och deras kostnader. Några reaktioner på detta förslag var kanske inte förväntade och har heller inte kommit. Men i alla fall än en gång: TACK och HEJ! Daniel Schmidt, docent, överläkare, Capio S:t Görans sjukhus, ordförande, Norra Stockholms läkemedels kommitté

2 Ännu ett exempel på hur vi doktorer styrs av läkemedelsreklamen Av: Lena Flyckt, docent, överläkare, FoUU, Psykiatri Nordöst Foto: Solveig Edlund Schizofreni är en av de största utmaningarna för läkemedelsutvecklingen. Sjukdomen drabbar cirka en av 100 ungdomar i sen adolescens/tidigt vuxenliv och får, i de flesta fall, ett kroniskt och invalidiserande förlopp som innebär att den drabbade kommer att ha svårt att kunna arbeta, skaffa sig vänner och familj. (Personerna på bilden har inget med artikeln att göra). Den farmakologiska revolutionen på 50-talet då klorpromazin och haloperidol introducerades innebar att mentalsjukhusen successivt kunde stängas och patienter skevs ut till ett eget eller stöttat boende. Det stod dock klart att patienter med diagnosen schizofreni visserligen förbättrades med avseende på de akuta psykotiska symtomen men var däremot bara marginellt hjälpta av antipsykotika med avseende på så kallade negativa och kognitiva symtom; de mest funktionsinskränkande symtomen. År 1958 syntetiserades en grupp tricycliska farmaka baserat på strukturen hos imipramin. Resultatet blev ett derivat av antidepressivum med antipsykotiska egenskaper (1). Denna grupp ämnen fick år 1959 namnet klozapin. I djurförsök hade preparatet visat antipsykotiska egenskaper utan att framkalla katalepsi. Den mest framträdande egenskapen var dock en kraftig höjning av smärttröskeln. På grundval av denna unika egenskap rekommenderades humanförsök. Om man hade insett på detta stadium att den höjda kramptröskeln berodde på kortslutning i de orala elektroderna på grund av ökad salivation hade försöken med klozapin lagts ner. År 1996 publicerades en studie där klozapinets överlägsna antipsykotiska effekter påvisades vilket ledde till ytterligare studier vilka konfirmerade effekterna och samtidigt gav belägg för att neurologiska bieffekter saknades. Detta till trots mottogs klozapin med skepticism, ironiskt nog på grund av dess avsaknad av bieffekter. Då alla existerande antipsykotika forts.. 2

3 forts.. gav upphov till extrapyramidala biverkningar drog man slutsatsen att dessa biverkningar krävdes för att uppnå antipsykotisk effekt. Trots de goda resultaten i kliniska prövningar fick klozapin därför liten klinisk utbredning mellan Sandoz, läkemedelsföretaget med de dåvarande patenträttigheterna, forsatte dock med de kliniska prövningarna. Lanseringen fick ett abrupt slut år 1975 då en artikel i Lancet rapporterade agranolucytos i Finland hos 18 patienter varav 9 dog inom 4 månader efter läkemedelsintroduktion. Då liknande incidenter rapporterades även från andra länder blev det ett omedelbart stopp av kliniska prövningar och försäljningen av klozapin droppade. I mitten av 70-talet växte stödet allt starkare för klozapin vilket ledde till återupptagna kliniska prövningar. Klozapin hade visat goda effekter på Tourettes syndrom hos barn både avseende grundsjukdomen och komorbida psykotiska symtom. Ett oväntat stöd av FDA ledde till nya kliniska prövningar omfattande 16 sites i USA. Designen var sex veckors dubbelblind randomiserad studie av klozapin mot klorpromazin. Resulaten var imponerande; redan från första veckan visade klozapin överlägsna effekter och, medan klorpromazinets effekter planade ut under vecka 2-3, fortsatte klozapinets effekter att öka efter 5 6 veckors behandling. Detta ledde till att klozapin åter lanserades på 1990-talet med exklusivitet för Sandoz fram till Resultatet blev ett mycket högt pris på läkemedlet jämfört med andra tillgängliga antipsykotiska preparat. Det höga priset triggade igång produktionen av rivaliserande antipsykotika. Under 1990-talets tidiga hälft utvecklades quetiapin, olanzapin, ziprasidon och risperidon med klozapin som förebild under benämningen atypiska eller andra generationens antipsykotiska läkemedel. Den hårda marknadsföringen av risperidon och sedermera olanzapin matchades inte av klozapin som därmed tappade marknadsandelar. Risperidon blev ledande bland den nya generationens antipsykosläkemedel och brädade klozapin. I år, 2009 har 25 år förflutit sedan klozapin åter godkändes på indikationen schizofreni och preparatet har totalt mer än 50 år på nacken. Läkemedlet är fortfarande läkemedelsindustrins standard för effektivitet och, trots många försök att kopiera och lansera nya läkemedel på detta koncept, har hittills bara nya biverkningar blivit resultatet(2). En effektiv marknadsföring har förmått praktiserande kliniker att förskriva och rekommendera de så kalllade andra generationens antipsykotika men faktum kvarstår; det är en långsam och hittills fruktlös jakt på nya bättre läkemedel för de problem som leder till funktionsnedsättning hos patienter med schizofreni; negativa och kognitiva symtom. Hittills är klozapin oöverträffat för dessa symtom medan den andra generationens antipsykotiska läkemedel inte håller det som marknadsföringen utlovat; bättre effekter på de funktionsnedsättande symtomen med färre biverkningar. Referenser 1. Crilly J.(2007): The history of klozapin and its emergence in the US market: a review and analysis. History of psychiatry.18: Leucht S, Corves C, Arbter D, Engel RR, Li C, Davis JM.(2009): Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet.373:

4 Riktlinjer från Socialstyrelsen om egenvård viktigt med samverkan Berit Magnusson Av: Berit Magnusson, informationssjuksköterska, Norra Stockholms läkemedelskommitté Ett problem inom egenvårdsområdet har varit att huvudmännen inte samverkar. Hälso- och sjukvården har inte alltid gjort riskbedömningar när patienter skrivits hem och har inte alltid samverkat med social- och hemtjänst. Det har tidigare inte funnits några egentliga riktlinjer från Socialstyrelsen kring egenvård, alltså de hälso- och sjukvårdsåtgärder en patient själv kan utföra. I somras kom Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, SOSFS 2009:6 De nya föreskrifterna säger att huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ansvarar för att ta fram samverkansrutiner kring egenvård. Vårdgivare ansvarar för att ta fram rutiner på verksamhetsnivå. Ansvaret för att fastställa rutinerna läggs på verksamhetschef eller medicinskt ansvarig sjuksköterska. Det är den behandlande legitimerade yrkesutövaren inom hälso- och sjukvården som inom sitt ansvarsområde ska bedöma om egenvård är lämpligt i det enskilda fallet. Bedömningen ska utgå från patientens förmåga att själv ansvara för egenvården. Recept för egenvård när vi vill förebygga förstoppning och/eller sömnsvårigheter: Förebyggande vid förstoppning Molinogröt 2-3 port ½ l vatten 3 katrinplommon ½ dl russin 2 msk linfrö Blanda dessa ingredienser och låt ligga i blöt över natten. Tillsätt nästa dag 1 dl grahamsmjöl Koka 10 min under omröring. Servera med mjölk och sylt. Om patienten behöver praktisk hjälp för att utföra egenvården ska samråd ske med anhöriga, utförare, eller andra ansvariga för att avgöra om egenvården kan utföras på ett säkert sätt. Bedömningen om egenvård ska dokumenteras i patientens journal och följas upp och omprövas. Den som ska göra bedömningen måste först samråda med berörda parter. Patienten ska informeras om vad egenvården innebär. Vid behov planeras egenvården med patienten, närstående eller andra berörda. Det kan till exempel innebära klargöranden kring vem som ska kontaktas vid problem, vem som ska ge instruktioner och när bedömningen ska följas upp och omprövas. Vill du veta mer gå in och läs på Vid egenvård: Utred, Samverka, Dokumentera, Ompröva För äldre som kan ha svårt att sova kan en kaloririk mättande dryck på kvällen kanske ersätta sömnmedel Säröbomb sövande god! Recept för en person: 1 äggula 0,5 dl grädde 0,5 dl fil eller yoghurt 3-4 msk koncentrerad juice eller frysta bär socker eller florsocker Förebyggande vid förstoppning Pajalagröt 2-3 port 2 msk linfrö 2 msk russin 2 msk torkade katrinplommon 2 msk torkade aprikoser 1 krm salt 3,5 dl vatten Blanda dessa ingredienser och låt ligga i blöt över natten. Tillsätt nästa dag 1 dl fiberhavregryn 1/2 dl havrekli Koka 3-5 min under omröring. Om gröten blir för hård tillsätt ytterligare vatten. Serveras med mjölk och sylt. 4

5 Fortbildning för sjuksköterskor Resistens och nyttan av antibiotka rådgivning och bedömning vid infektioner inom primärvården Vid två tillfällen: 27 januari och 28 januari 2010 För fullständigt program och anmälan: 5

6 ? Finns risk för interaktion mellan bupropion, risperidon och citalopram? LÄSARFRÅGA Av: ST-läkare Diana Rydberg, specialistläkare Charlotte Asker, Klinisk farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. (Drugline nr 23299, 2007) En 58-årig man med paranoid psykos och depression behandlas med risperidon (Risperdal Consta) 37,5 mg intramuskulärt och citalopram 30 mg 1x1 med god effekt. Patienten är dessutom nykter alkoholist och behandlas med disulfiram (Antabus) 200 mg/ dag. Kirurg har satt in bupropion (Zyban) eftersom patienten behöver sluta röka på grund av claudicatio. Svar Interaktioner på farmakokinetisk och farmakodynamisk nivå kan föreligga. Bupropion och dess aktiva huvudmetabolit hydroxybupropion metaboliseras främst via CYP2B6 medan CYP1A2, 2A6, 2C9, 3A4 och 2E1 är involverade i mindre omfattning. Bupropion och metaboliten är båda relativt svaga hämmare av CYP2D6 (1). Citalopram och dess aktiva metabolit (desmetylcitalopram) metaboliseras främst via CYP3A4 och 2C19 och till liten del via CYP2D6 (2). Dessutom hämmar citalopram till viss del CYP2D6 (3). Risperidon metaboliseras via CYP2D6 (4). Teoretiskt skulle det kunna finnas en risk för farmakokinetisk interaktion mellan citalopram och risperidon eftersom dessa båda metaboliseras av CYP2D6. På grund av bupropions hämning på CYP2D6 rekommenderas att om bupropion adderas till risperidonbehandling så bör dossänkning av risperidon övervägas (5). Dessutom kan en eventuellt additivt hämmande effekt av både bupropion och citalopram på risperidons metabolism inte uteslutas. TDM (Therapeutic Drug Monitoring) av både citalopram och risperidon kan göras för att underlätta dosjusteringar vid insättande av bupropion. Dock tillhör risperidon inte de läkemedel vilkas koncentration kan stiga vid rökstopp på grund av upphörd induktion av CYP1A2 (5) Bupropion sänker kramptröskeln och samtidig användning av läkemedel såsom antipsykotika och antidepressiva som också sänker kramptröskeln bör ske med försiktighet. Bupropiondosen bör inte överskrida en maximal dygnsdos på 150 mg. Bupropion är kontraindicerat vid alkoholmissbruk på grund av den ökade risken för krampanfall (1). Det kan finnas en ökad risk för serotonerga biverkningar eller att mani utlöses med kombination med bupropion och SSRI eftersom bupropion är en monoaminåterupptagshämmare, framförallt huvudsakligen dopamin och noradrenalin, dock med en mindre effekt på serotoninspegeln (6). Inga fallrapporter på serotonergt syndrom vid samtidig medicinering med bupropion och citalopram har påträffats vid sökning däremot finns en fallrapport på detta tillstånd med sertralin och bupropion (6). Sammanfattning Både farmakokinetiska och farmakodynamiska interaktioner är tänkbara. I detta fall finns det en viss ökad risk för kramper med tanke på citalopram och patientens tidigare alkoholmissbruk om behandling med bupropion sätts in. Viss risk kan finnas för serotonerga biverkningar eller att mani kan utlösas vid kombinationen av bupropion med SSRI, enligt en fallrapport. Med tanke på detta bör annat rökstoppsbehandlingsalternativ till bupropion, till exempel nikotinersättningsmedel, övervägas. Referenser 1. Zyban (bupropion). Produktresumé (SPC). GlaxoSmithKline 2. Martindale - The Complete Drug Reference. Thomson MI- CROMEDEX, Greenwood Village, Colorado ( ) 3. Belpaire FM, Wijnant P, Temmerman A, Rasmussen BB, Brosen K. The oxidative metabolism of metoprolol in human liver microsomes: inhibition by the selective serotonin reuptake inhibitors. Eur J Clin Pharmacol 1998;54(3):261-4 (abstract) 4. Risperdal Consta (risperidon). Produktresumé (SPC). Janssen-Cilag 5. Baxter K (Ed), Stockley s Drug interactions. London: Pharmaceutical Press. Electronic version ( ) 6. SFINX (Swedish, Finnish INteraction X-referencing) ( ) 6

7 Värt att veta om hälsa och alkohol Ny broschyr från Norra Stockholms läkemedelskommitté I Sverige har cirka 5 procent av männen och 2,5 procent av kvinnorna en alkoholkonsumtion som innebär en risk för hälsan. Nu har vi tagit fram en ny broschyr som vänder sig till allmänheten. Den innehåller bland annat ett självskattningsformulär där man kan testa sin alkoholkonsumtion, tips för en bättre hälsa och kortfattad information om läkemedel för behandling av alkoholberoende. Beställ broschyren via e-post:norralakemedelskommitten@sll.se Vill du ha ett fortbildningstillfälle vid din arbetsplats för att diskutera modern alkoholbehandling? Kontakta: kristina.aggefors@sll.se 7

8 Onsdagsseminarium våren februari Nyheter Kloka Listan mars Hur gör vi när dextropropoxifen försvinner? 24 mars Inkontinens 7 april Nya nationella riktlinjer för diabetesvården 5 maj Obesitas Målgrupp: Läkare, sjuksköterskor Lokal: Konferensvalvet/Praktikertjänst, Holländargatan 10 Anmälan till Aktuellt fortbildningstips För fullständiga program och anmälan, Kloka Listan Forum 20 januari 2010 Ansvarig utgivare/ redaktör: Daniel Schmidt, ordförande, Norra Stockholms läkemedelskommitté E-post: norralakemedelskommitten@sll.se Norra Stockholms läkemedelskommitté Läkemedelscentrum Box Stockholm Redaktionsråd: Daniel Schmidt, Kristina Aggefors, Ingrid Brinkmanis, Ingrid Jägre, Yvonne Gillback, Kristina Johansson, Birgitta Norstedt Wikner, Carolina Romanus, Berit Magnusson Redigering/layout Anna-Lena Forssén Telefon: Telefax: