Kvalitetsstjärnan frågeformulär

Transkript

1 Kvalitetsstjärnan frågeformulär Ärendeansvarig Patientens personnr* Namn* Informationsdatum* (ÅÅÅÅ-MM-DD) Datum då nedanstående uppgifter har inhämtats. Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registrerats varit gällande (aktuella). * = Obligatorisk Sida 1 (35)

2 Innehåll Basuppgifter... 3 Årliga basdata... 3 GAF-skalan... 7 Mini-KSI... 8 Remissionsindex Hälsoscreening Con-sat Patienttillfredsställelse med vården - skattning Livskvalitet Livskvalitet - skattning Patientupplevda besvär Upplevda besvär - skattning Närståendes situation Närståendes situation - skattning Sida 2 (35)

3 Basuppgifter Under vilket år upplevde pat sina Första symtom: Vilket år visat påtagliga tecken till sjukdom : Sökte hjälp för första gången över huvudtaget år: Första kontakt med psykiatrin år: Första kontakt med denna klinik år: Årliga basdata Informationsdatum (ÅÅÅÅ-MM-DD) Vid det datum som anges ska övriga uppgifter som registreras varit gällande (aktuella). Skattningstyp Årsskattning Fristående Ange aktuell längd cm Längd = cm, utan skor. Svaret anges i heltal. Ange aktuell vikt kg Vikt = kg, utan ytterplagg, kavaj och skor. Svaret anges i decimaltal. Civilstatus 1 Gift 2 Sammanboende 3 Separerad 4 Frånskild 5 Änka/änkeman 6 Aldrig varit gift eller sammanboende Sida 3 (35)

4 Har patienten någon fast relation (t.ex. flick-/pojkvän/ maka/make)?? För att en relation ska räknas som fast ska den ha varat i minst 3 månader. I övrigt definieras begreppet av patienten. 1 Nej, har aldrig haft 2 Nej, men har haft fast relation tidigare 3 Ja, sedan mindre än 1 år 4 Ja, sedan mer än 1 år 5 Uppgift saknas/ej tillämpligt Ange tillämpligt alternativ avseende sociala kontakter. Avser kontakter med vänner och bekanta utanför den primära familjen, hur ofta man träffar och umgås med vänner. 0 Inga sociala kontakter 1 Sociala kontakter endast i samband med arbete/skola eller liknande 2 Sällan, högst 1 gång/månad 3 Ibland, 2-3 gånger/månad 4 Regelbundet, varje vecka Ange form av boende Med hemlös avses person som saknar egen eller förhyrd bostad och som inte bor i något stadigvarande inneboendeförhållande eller andrahandsboende, och som är hänvisad till tillfälliga boendealternativ eller är uteliggare. 1 Ordinärt boende (utan stöd i hemmet av socialtjänsten eller motsvarande) 2 Ordinärt boende med stöd i hemmet av socialtjänsten eller motsvarande 3 Permanent särskilt boende (enl SoL/LSS) med stöd av personal del av dygnet 4 Permanent särskilt boende (enl SoL/LSS) med stöd av personal hela av dygnet 5 Familjehem 6 HVB-hem 7 Boende med socialt kontrakt 8 Hemlös (enligt definition) 0 Annan 0 Uppgift saknas Ange hushållets sammansättning Personer som regelbundet har sin nattvila i patientens hem under minst 4 nätter per månad räknas som ingående i hushållets sammansättning. 1 Ensamboende 2 Delar hushåll med make/maka/partner/sambo 3 Delar hushåll med förälder/föräldrar 4 Delar hushåll med andra vuxna (inkl. egna barn 18 år eller äldre) 5 Delar hushåll med barn under 18 års ålder 0 Uppgift saknas Sida 4 (35)

5 Har patienten barn under 18 år? Frågan gäller om patienten har barn, både biologiska och adopterade, oavsett om barnen bor med patienten eller inte. 1 Nej 2 Ja 0 Uppgift saknas Vilken är patientens högsta uppnådda utbildningsnivå? 1 Ej fullgjord förgymnasial utbildning 2 Fullgjord förgymnasial utbildning 3 Fullgjord gymnasial utbildning 4 Fullgjord eftergymnasial utbildning (minst 2 år) 5 Fullgjord eftergymnasial utbildning (minst 3 år) 0 Uppgift saknas Ange patientens huvudsakliga sysselsättning under de senaste 12 månaderna. Uppgiften avser huvudsaklig situation det senaste året. Om någon av patientens sysselsättningar överstiger 75 procent anges bara ett alternativ. Om ingen av patientens sysselsättningar överstiger 75 procent får två (2) alternativ anges. Flera svarsalternativ kan anges 1 Egen försörjning 2 A-kassa 3 Föräldrapenning 4 Sjukpenning, sjukersättning eller motsvarande 5 Ekonomiskt bistånd enligt SOL eller motsvarande 6 Försörjd av anhörig 7 Eget kapital 8 Övrigt 0 Uppgift saknas Ange den diagnos som anses vara patientens huvuddiagnos (ICD-10 kod) Ange årtal då aktuell huvuddiagnos dokumenterades för första gången i patientens journal. Avser patientens huvuddiagnos oavsett om patienten fått annan diagnos tidigare Finns det en eller flera somatiska faktorer som uppenbart har betydelse för behandlingen? Uppgift saknas Sida 5 (35)

6 Resurser, dagar med vård och stöd Psykiatrisk vård Ange antal öppenvårdsbesök på enheten under de senaste 12 månaderna. Om exakt antal är okänt - gör en så god uppskattning som möjligt Har patienten under de senaste 12 månaderna behandlats inom psykiatrisk slutenvård? Med psykiatrisk slutenvård avses inneliggande sjukhusvård på psykiatrisk klinik eller motsvarande. Såväl frivillig vård som tvångsvård inkluderas. Tvångsvård i öppenvård (öppen LPT och LRV) inkluderas inte. Permissioner inkluderas inte. Uppgift saknas Kommunalt stöd Ange antal dagar med insatser som beslutats enligt SoL de senaste 12 månaderna. Har vårdåtgärder klassificerats enligt KVÅ? KVÅ (Klassifikation av vårdåtgärder) är ett beskrivningssystem för hälso- och sjukvården som utvecklats vid Socialstyrelsen. Redskap för att beskriva åtgärder inom hälso- och sjukvård på ett mer fullständigt sätt. Uppgift saknas Om ja, vilken/vilka KVÅ-koder har patienten erhållit mest frekvent under de senaste 12 månaderna? Flera svarsalternativ kan anges, max fem svarsalternativ (2 bokstäver + 3 siffror) Sida 6 (35)

7 GAF-skalan Finns det uppgift om aktuellt värde på GAF symtom? Om ja, ange värde. Beakta psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga längs en hypotetisk kontinuum, där psykisk hälsa respektive psykisk sjukdom utgör de bägge polerna. Inkludera ej sådan funktionsnedsättning som beror på somatiska begränsande faktorer eller på yttre begränsande faktorer. Finns det uppgift om aktuellt värde på GAF Funktion? Om ja, ange värde. Beakta psykologisk, social och yrkesmässig funktionsförmåga längs en hypotetisk kontinuum, där psykisk hälsa respektive psykisk sjukdom utgör de bägge polerna. Inkludera ej sådan funktionsnedsättning som beror på somatiska begränsande faktorer eller på yttre begränsande faktorer. Sida 7 (35)

8 Mini-KSI Har Mini-KSI besvarats? Har patienten en fast case manager/vård- och stödsamordnare/kontaktperson? För JA-svar krävs att case manager/vård- och stödsamordnare/kontaktperson har - ett övergripande ansvar för koordinering, kontinuitet, behandling, rehabilitering och krishantering - ett aktivt uppsökande t ex hembesök - ett engagerat samhällets olika instanser för att tillgodose brukarens behov Har patienten/ brukaren en fast läkare som deltar vid resursgruppsmöten? För JA-svar krävs att case manager/vård- och stödsamordnare/kontaktperson och läkare uppenbart och tveklöst arbetar tillsammans med ömsesidigt iaktagande av varandras roller Det krävs vidare att läkare har deltagit vid senaste resursgruppsmöte. Sida 8 (35)

9 Finns en utsedd resursgrupp som arbetar för att genomföra uppsatta mål i utvecklingsplanen/ vårdplanen? Resursgrupp är den grupp av närstående och professionella som brukaren tillsammans med case manager fortlöpande arbetar tillsammans med för att genomföra uppställda målsättningar och lösa olika problem för att kunna fullfölja den skriftliga utvecklingsplanen. Hela resursgruppen skall träffas med regelbundenhet och arbetet sker med gemensamt beslutsfattande med brukaren som expert på sin egen situation i väl strukturerade resursgruppsmöten. Resursgrupp omfattar endast personer som brukaren varit delaktigt i valet av. Om ja, träffas resursgruppen minst en gång per kvartal för uppföljning av delmål och insatser? JA-svar kräver att resursgruppen träffats minst var tredje månad under sista året. Ja Nej Träffas brukare, närstående och case manager regelbundet, minst en gång varannan vecka för att genomföra, stödja och följa upp utvecklingsplanen? För JA-svar krävs att CM och brukare har träffar för fortlöpande arbete enligt utvecklingsplanen samt att resurspersoner ur det personliga nätverket medverkar enligt överenskommen planering och att brukare och närstående dessutom på egen hand genomför de moment som överenskommits. Har det under senaste året funnits skriftlig personlig utvecklingsplan (samordnad vårdstödplan) upprättad tillsammans med brukaren/ patienten? Den skall vara baserad på personliga mål, behov, problem och resurser. För klarläggande av dessa skall skattningar av brukarens sociala funktion och symtombild och brukartillfredsställelse ha gjorts Samtliga dessa omständigheter skall ha funnits för ett JA-svar. Även om flertalet moment är uppfyllada - men ej alla - skattas NEJ. Sida 9 (35)

10 Om ja, har den gällande personliga utvecklingsplanen reviderats på resursgruppsmöte under det senaste året? OM så inte skett skall skattas NEJ Vidare; Gör en självkritisk bedömning av om gällande plan i någon del ej synes uppdaterad/reviderad. Även om praxis justerats till vad som motsvarar aktuella behov skattas då NEJ (eftersom det är vårdplanen och inte praxis som skall skattas). Ja Nej Har den gällande personliga utvecklingsplanen reviderats på resursgruppsmöte under det senaste året? OM så inte skett skall skattas NEJ Vidare; Gör en självkritisk bedömning av om gällande plan i någon del ej synes uppdaterad/reviderad. Även om praxis justerats till vad som motsvarar aktuella behov skattas då NEJ (eftersom det är vårdplanen och inte praxis som skall skattas). Innehåller den gällande personliga utvecklingsplanen tydliga delmål? Även om delmål finns skall för ett JA-svar krävas att dessa har aktualitet och att det är uppenbart att dessa stämts av med brukare och resursgrupp Sida 10 (35)

11 Framgår det av den gällande personliga utvecklingsplanen vad de olika resurspersonerna skall göra för att delmålen skall uppnås? Kräv därutöver för ett JA-svar att resurspersonernas behandlingsinsatser är beskrivna så att de är utvärderingsbara. Är insatserna i den gällande personliga utvecklingsplanen utvärderingsbara? Finns tydligt beskrivna och utvärderingsbara insatser i utvecklingsplanerna? Har speciella insatser gjorts för att hjälpa patienten/brukaren och anhöriga att hantera stress? För JA-svar krävs att stressorer klarlagts och att case-manager lärt ut och tränat tekniker för strukturerad problemlösning för att brukaren och närstående bättre skall kunna hantera stress.det krävs ocks att brukaren tillsammans med närstående regelbundet på egen hand lärt sig att på egen hand hanera strässande situationer. Det är belagt att brukarna använder det man lärt om stesshantering i sitt dagliga liv. Sida 11 (35)

12 Finns det en utarbetad strategi för patientens/ brukarens mediciner som också är känd för brukaren och alla resurspersoner? För JA-svar krävs att brukaren och närstående är väl utbildade i sin medicinering och biverkningar. Det skall också finnas dokumentrat att sakkunnig medicinsk bedömning är gjord minst under det senaste året för bästa hantering av optimal medicinering, inkl att där så är rekommenderat, specifika undersöknignar är gjorda (t ex koncentrationsbestämning, laboratorieprover för att utesluta biverkan etc). Har under senaste året patienten/ brukaren och närstående erhållit strukturerade insatser med praktisk social träning, t.ex. ESL? För JA-svar krävs mer än att brukaren fått utbildning inom området social färdighetsträning. Det krävs också: Att det finns tydliga belägg för att uppnådda färdigheter mestadels används på rätt sätt i verkliga livet. Att den sociala träningen följs upp vid möten med resurspersoner (= det personliga närståendenätverket). Att den sociala träningen som görs finns upptagen i den personliga utvecklinsplanen i syfte att uppnå brukarens och närståendes mål. Har patienten/brukaren fått specifika psykologiska behandlingsinsatser? JA-svar kräver att du på egen hand eller någon kunnig person arbetat med någon specifik psykologisk behandlingsmetodik mot ångest, depressiva symtom, rösthallucinos, paranoida symtom, aggressivitet eller annat, t ex med KBT eller annan metod? Har brukaren/ patienten och resurspersonerna en krisplan om hur man skall hantera en krissituation? För JA-svar krävs Krisplanen måste också ha aktualitet och vara uppdaterad till aktuella behov, dokumenterat i den personliga utvecklingsplanen. Sida 12 (35)

13 Om ja, har krisplanen upprättats tillsammans med patienten/ brukaren och resurspersonerna? JA-svar kräver att du vet att alla resuspersoner är införstådda med krisplanens innehåll. Ja Nej Om ja, år patienten/ brukaren och resurspersonerna införstådda med de tidiga varningstecken som finns beskrivna i krisplanen? JA-svar kräver alltså att brukaren är införstådd med sina tidiga varningstecken och vad han/hon, och att alla i resursgruppen vet vad man skall göra om en försämring i tillståndet uppstår? Detta skall vara dokumenterat i utvecklingsplanen Ja Nej Har det under senaste året gjorts en undersökning av patientens/ brukarens kroppsliga hälsa och tandhälsa? För JA-svar krävs att - Årlig hälsokontroll gjorts av allmänläkare (el motsvarande) och tandhälsa OCH vid förekomst av kroppslig ohälsa - att behandling och kontroll av denna skett av allmänläkare/berörd specialist (och vid graviditet kontakt med gynekolog/barnmorska) på ett adekvat sätt. Sida 13 (35)

14 Remissionsindex Har Remissionsindex besvarats? Om ja, fyll i uppgifterna nedan P1 Vanföreställningar 1 Saknas 2 Minimala 3 Lätta 4 Måttliga 5 Måttligt svåra/medelsvåra 6 Svåra 7 Extrema 8 Uppgift saknas P2 Tankemässig desorganisation 1 Saknas 2 Minimala 3 Lätta 4 Måttliga 5 Måttligt svåra/medelsvåra 6 Svåra 7 Extrema 8 Uppgift saknas P3 Hallucinatoriskt beteende 1 Saknas 2 Minimala 3 Lätta 4 Måttliga 5 Måttligt svåra/medelsvåra 6 Svåra 7 Extrema 8 Uppgift saknas N1 Avtrubbade affekter 1 Saknas 2 Minimala 3 Lätta 4 Måttliga 5 Måttligt svåra/medelsvåra 6 Svåra 7 Extrema 8 Uppgift saknas Sida 14 (35)

15 N4 Passiv/apatisk tillbakadragenhet 1 Saknas 2 Minimala 3 Lätta 4 Måttliga 5 Måttligt svåra/medelsvåra 6 Svåra 7 Extrema 8 Uppgift saknas N6 Bristande spontanitet och samtalsförmåga 1 Saknas 2 Minimala 3 Lätta 4 Måttliga 5 Måttligt svåra/medelsvåra 6 Svåra 7 Extrema 8 Uppgift saknas A5 Manér och kroppshållning 1 Saknas 2 Minimala 3 Lätta 4 Måttliga 5 Måttligt svåra/medelsvåra 6 Svåra 7 Extrema 8 Uppgift saknas A9 Udda tankeinnehåll 1 Saknas 2 Minimala 3 Lätta 4 Måttliga 5 Måttligt svåra/medelsvåra 6 Svåra 7 Extrema 8 Uppgift saknas Sida 15 (35)

16 Hälsoscreening Har Hälsoscreening besvarats? 1.1 Koncentrationsstörning Störningar i förmåga att koncentrera sig, samla tankarna och att vidmakthålla uppmärksamheten. 1 Ingen eller tveksam koncentrationsstörning 2 Måste anstränga sig mer än vanligt för att samla tankarna, dock utan att det är uppenbart generande i vardagssituationen 3 Så uttalade att det stör vardagstillvaron 4 Framträder klart under intervjun 1.2 Trötthet/uttröttbarhet. Asteni Upplevelse av trötthet och bristande uthållighet. 1 Ingen eller tveksam trötthet 2 Blir oftare tröttare än vanligt, men behöver ingen extra vila 3 Nödvändigt att ta vilopauser under dagen på grund av trötthet 4 Måste vila under större delen av dagen på grund av trötthet 1.3 Sömnighet, sedering Nedsatt förmåga att hålla sig vaken under dagen. Observation under skattningen skall gälla. 1 Ingen eller tveksam sömnighet 2 Lätt sömnig/dåsig, i mimik och tal 3 Mer uttalat sömnig/dåsig, gäspande, tendens till att nicka till 4 Svårighet att vara vaken, respektive väckas 1.4 Minnesstörningar Nedsatt minnesfunktion. Bedömningen skall göras oberoende på eventuella koncentrationsstörningar. 1 Ingen eller tveksam minnesstörning 2 Lätt subjektiv känsla av nedsatt minnesfunktion, som dock inte är generande i vardagssituation 3 Minnesstörningen stör patienten, och/eller noteras under intervjun 4 Tydliga minnesstörningar demonstreras under intervjun (observation) Sida 16 (35)

17 1.5 Depression Täcker såväl verbalt uttryckta upplevelser av tristhet, dysterhet, modlöshet, hopplöshetskänsla, hjälplöshet, eventuellt suicidala tankar, som iakttagelser på sänkt stämningsläge. 1 Neutralt eller förnöjt stämningsläge 2 Stämningsläget är sänkt jämförelse med normala förhållanden (trist, dyster, modlös), men livet är värt att leva 3 Sänkt stämningsläge med hopplöshetskänsla, och/eller önskan att dö, men knappast några planer på att beröva sig livet 4 Verbala och icke verbala rapporter om hopplöshetskänsla, massiv dysterhet, och/eller det är sannolikt att patienten har planer på att beröva sig livet 1.6 Spänning, inre oro Svårigheter med att slappna av, ökad spänning, oro, ängslan. Patientens rapporter skall gälla. Bedömningen skall göras oberoende på akatisi (item nr 2.6). 1 Ingen eller tveksam ökad spänning 2 Något mer spänd och orolig, men ej plågsamt i vardagssituationen 3 Betydande spänning, ängslan och inre oro, som dock ej är så intensiv eller konstant att den påtaglig stör vardagstillvaron 4 När spänningen och oron är så uttalad att den stör och påverkar vardagstillvaron 1.7 Ökad sömn Förlängd sömntid och skall värderas som genomsnitt av de tre senaste nätternas sömn. Skattningen skall baseras på jämförelse med habituellt tillstånd. 1 Ingen eller tveksamt ökad sömn 2 Sover upp till två timmar längre än vanligt 3 Sover 2-3 timmar längre än vanligt 4 Sover tre timmar längre än vanligt 1.8 Minskad sömn Förkortad sömntid och skall värderas som genomsnitt under de tre senaste nätternas sömn. Skattningen skall baseras på jämförelse med habituellt tillstånd. 1 Ingen eller tveksam förkortad sömn 2 Sover cirka två timmar mindre än vanligt 3 Sover 2-3 timmar mindre än vanligt 4 Sover tre timmar mindre än vanligt Sida 17 (35)

18 1.9 Ökad drömaktivitet Oberoende av drömmarnas innehåll skall de värderas som genomsnitt av de tre senaste nätternas sömn. Skattningen skall baseras på jämförelse med habituellt tillstånd. 1 Ingen eller tveksam ökning av drömaktiviteten 2 Lätt ökad drömaktivitet, som dock inte stör nattsömnen 3 Mer uttalad ökning av drömaktiviteten, som bidrar till att patienten vaknar flera gånger om natten 4 När den ökade drömaktiviteten klart reducerar sömnen 1.10 Känslomässig likgiltighet. Emotionell indifferens Dämpning av inlevelseförmågan leder till apatisk hållning gentemot omgivningen. 1 Ingen eller tveksam emotionell indifferens 2 Lätt dämpning av inlevelseförmågan 3 En mer uttalad emotionell indifferens 4 Så uttalad dämpning att patienten förhåller sig apatisk till omgivningen 2.1 Muskelvärk/muskelkramper. Dystoni Akuta former av dystoni i form av toniska kramper lokaliserade till en eller flera muskelgrupper, framförallt i ansiktet och/eller halsen. Observera att förekomst under de tre sista dygnen gäller. 1 Ingen eller tveksam dystoni 2 Lätta toniska kramper i käkledens och halsens muskulatur 3 Mer uttalade och längre varande dystona symtom, och/eller mer utbredda 4 Symtom som svåra okulogyra kriser, och/eller opistotonus uppträder 2.2 Stelhet i muskler. Rigiditet Generell ökad muskeltonus, som registreras som segt eller kugghjulspräglat motstånd vid passiva rörelser, framförallt noterade i armbågsleden. 1 Ingen eller tveksam rigiditet 2 Lätt rigiditet i hals, skuldror och extremiteter. Skall kunna registreras i t ex armbågsleden 3 Klart och tydligt registrerat som ett markerat symtom 4 Kraftigt uttalad rigiditet 2.3 Långsamma rörelser. Hypokinesi, akinesi Här med långsamma rörelser (bradykinesi), t.ex. reducerad mimik, nedsatt armsvängande, kortare steglängd, ev. ledande till rörelsearmod (akinesi). 1 Ingen eller tveksam hypokinesi 2 Något nedsatt motorik, t ex lätt nedsatta medrörelser i armar under gång, eller lätt reducerad mimik 3 Den motoriska rörelseinskränkningen kan tydligt registreras som långsam gång, eller kort steglängd 4 Uttalad rörelseinskränkning, gränsande till och inneslutande akinesi, d v s maskansikte, och eller mycket kort steglängd Sida 18 (35)

19 2.4 Ofrivilliga rörelser. Hyperkinesi Ofrivilliga rörelser, som oftast drabbar det orala området i form av buckolingvo-mastikatoriskt syndrom. De kan också ofta vara lokaliserade till fingrar och undre extremiteter, men sällan till bål- och respirationsmuskulaturen. Såväl initiala som tardiva hyperkinesier medtages. 1 Inga eller tveksamma hyperkinesier 2 Lätta involuntära rörelser, som kommer och går 3 Måttligt uttalade hyperkinesier, som finns den mesta tiden 4 Svåra hyperkinesier, med uttalade tungprotusion, gapande mun och/eller involuntära rörelser, lokaliserade till bål och extremiteter 2.5 Darrningar/skakningar. Tremor Alla former av tremor skall registreras. 1 Inga eller tveksamma tremor 2 Lätta tremor, som inte stör patienten 3 Tydliga tremor, som stör patienten. Amplituden är dock hela tiden under tre centimeter 4 Tydliga tremor med amplitud över tre centimeter, som inte kan kontrolleras 2.6 Ökat behov av att vara i rörelse. Motorisk akatisi Känsla av oro i muskulaturen, särskilt i extremiteterna. Det leder till att patienten har svårt att hålla sig stilla. Observation under skattningen skall gälla. 1 Ingen eller tveksam akatisi 2 Lätt oro i extremiteterna, men kan dock kontrollera motoriken 3 Tydlig oro i extremiteterna och måste anstränga sig avsevärt för att sitta stilla under intervjun 4 Reser sig upp en eller flera gånger under intervjun på grund av den motoriska oron 2.7 Epileptiska anfall Endast grand mal avses, och registreras. 1 Inga anfall 2 Endast ett anfall under det sista halvåret 3 Upprepade anfall, dock högst tre under det senaste halvåret 4 Upprepade anfall med en frekvens av mer än tre under det sista halvåret 2.8 Stickningar/krypningar. Parestesier Förnimmelser i form av stickningar, krypningar, brännande eller rinnande känsla i huden. 1 Inga eller tveksamma parestesier 2 Tydliga men inte plågsamma 3 Svårare och tidvis obehagliga 4 Plågsam prägel Sida 19 (35)

20 2.9 Huvudvärk Alla former av huvudvärk registreras. Huvudvärk indelas i a) spänningshuvudvärk, b) migränliknande, c) andra former. 1 Ingen eller tveksam huvudvärk 2 Lätt huvudvärk, som inte kräver behandling 3 Svårare huvudvärk, men den stör inte patientens vardagsliv 4 Så intensiv att den interfererar med patientens vardagsliv 3.1 Svårighet att se på nära håll. Ackommodationssvårigheter Besvär med att se tydligt och skarpt på nära håll under förhållanden (med eller utan glasögon), då patienten ser bra på längre håll. Om patienten har bifokala glasögon skall bedömningen göras med dessa. 1 Inga svårigheter med att läsa normal tidningstext 2 Tidningstext kan läsas, men patienten blir fortare trött i ögonen, och/eller måste hålla tidningen på längre håll 3 Kan endast läsa särskilt tydlig text, t ex vissa böcker 4 Kan endast med hjälpmedel, t ex lupp, läsa rubriker i tidningar 3.2 Ökad salivavsöndring Endast ökad salivsekretion utan någon form av stimulation avses. 1 Ingen eller tveksam ökad sekretion 2 Klar ökning, men icke generande 3 Störande för patienten, som ständigt måste svälja saliv, men endast undantagsvis rinner munnen 4 Så uttalande symtom att patienten kan ha svårt för att tala tydligt 3.3 Muntorrhet. Nedsatt salivavsöndring Här avses muntorrhet på grund av reducerad salivsekretion. Detta kan leda till ökat vätskeintag, men skall skiljas från törst. 1 Ingen eller tveksam muntorrhet 2 Lätt muntorrhet, men icke generande 3 Så störande att det påverkar patientens vardagstillvaro 4 Uttalad muntorrhet, som stör patientens vardagsliv 3.4 Illamående/kräkning Observera att förekomst under de tre sista dygnen skall gälla. 1 Ingen eller tveksam förekomst av illamående 2 Lätt illamående, men inte generande 3 Klart störande, men ej förenat med kräkningar 4 När illamående är förenat med kräkningar Sida 20 (35)

21 3.5 Diarré Ökad defekationsfrekvens och/eller nedsatt konsistens av faeces 1 Ingen eller tveksam konsistensförändring 2 Tydligt förekommande, men icke störande i arbetet eller andra situationer 3 Störande med behov av flera dagliga, och påtvingade toalettbesök 4 Uttalade och imperativt defekationstvång med hotande eller inträffad inkontinens, och tydliga störningar i arbetet 3.6 Trög avföring, förstoppning. Obstipation Nedsatt defekationsfrekvens och/eller ökad konsistens av faeces. 1 Ingen eller tveksam obstipation 2 Tydligt förekommande, men icke plågsam 3 Uttalad och störande 4 Mycket kraftig, och plågsam obstipation 3.7 Besvär med att kasta vatten Känsla av igångsättningsbesvär och motstånd mot vattenkastning, svagare stråle och/eller förlängd miktionstid. Förekomst under de tre senaste dygnen skall gälla. 1 Inga eller tveksamma svårigheter att kasta vatten 2 Tydligt förekommande, men patienten plågas ej 3 Störande symtom på grund av slapp stråle, avsevärt förlängd miktionstid, och känsla av ofullständig blåstömning 4 Urinretention med ischuria paradoxa, och/eller hotande eller spontant urinstämma 3.8 Ökat behov att kasta vatten/ökad törst. Polyuri, polydipsi Ökad urinproduktion som leder till ökad vattenkastning, och rikliga urinmängder. Sekundärt ökat vätskeintag. 1 Ingen eller tveksam polyuri 2 Tydligt förekommande men inte särskilt störande nykturi (hos unga högst en gång per natt) 3 Störande på grund av ökad törst, och nykturi 2-3 gånger, eller vattenkastning varannan timme under dagen 4 Nästan konstant törst, nykturi minst 4 ggr, samt vattenkastning en gång per timma under dagen 3.9 Yrsel vid uppresande. Ortostatisk yrsel Svaghetsförnimmelser, svartnar för ögonen, öronsus, eventuellt stegrat till yrsel och svimningskänsla vid övergång från liggande eller sittande ställning till stående. 1 Ingen eller tveksam yrsel 2 Tydligt förekommande, men icke störande för patienten, som inte behöver vidtaga några särskilda föranstaltningar 3 Störande symtom, som måste motverkas genom långsamt eller etappvis övergång till stående ställning 4 Hotande yrsel, eller svimningsattacker trots försiktiga lägesförändringar, eventuellt tendens till yrsel så länge patienten befinner sig i upprätt ställning Sida 21 (35)

22 3.10 Hjärtklappning/oregelbundna hjärtslag. Palpitationer, takykardi Förnimmelser av snabba, kraftiga och/eller oregelbundna hjärtslag. 1 Inga eller tveksamma palpitationer 2 Tydliga men inte störande palpitationer. Antydan men övergående takykardi 3 Ofta förekommande, eller konstanta palpitationer, som oroar patienten, eller stör nattsömnen, men som för övrigt inte leder till några komplikationer. 4 Snabbt övergående takykardi 5 Misstanke om egentlig takykardi arytmianfall med t ex åtföljande svaghetsförnimmelse, och behov av att ligga, dyspné, svimningstendenser, eller prekordiala smärtor 3.11 Ökad svettning Svettningarna skall lokaliseras till hela kroppen och inte enbart fot- och handflator. 1 Ingen eller tveksam svettendens 2 Tydligt förekommande ymnig svettning vid kroppsansträngning, men inte störande 3 Generande ymnig svettning t ex vid gång i trappor, även vid byte av kläder 4 Ymnig svettning vid ringa fysisk ansträngning eller i vila och patienten känner sig konstant fuktig och måste ofta byta kläder 4.1 Hudutslag I protokollet registreras a) morbilliforma, b) petekiala, c) urtikariella, d) psorariasisliknade och e) icke klassificerbara utslag. 1 Inget eller tveksamt hudutslag 2 Lokalisering till mindre än 5 % av huden (dvs mindre än en handflata) 3 Ökad spridning, dock ej över en tredjedel av huden 4 Universellt utslag, d v s engagerande mer en tredjedel av huden 4.2 Klåda 1 Ingen eller tveksam klåda 2 Lätt klåda, men inte störande 3 Betydande och störande klåda. Eventuellt rivmärke. Sådan svårighetsgrad att klådan är plågsam 4 Ordentliga hudförändringar på grund av klådan 4.3 Ökat sexuellt intresse eller lust Ökning av patientens lust till sexuell samvaro. 1 Ingen eller tveksam ökad sexuallust 2 Klar ökning av sexuallusten, men den upplevs som naturlig av partner 3 Så tydlig ökning så den föranleder till kommentarer och diskussion 4 Sådan ökning att den sexuella samvaron är ordentligt störd Sida 22 (35)

23 4.4 Minskat sexuellt intresse eller lust Reducering av patientens lust till sexuell samvaro. 1 Ingen eller tveksam reduktion av samvaro 2 Inskränkningar, men icke så det stör välbefinnandet 3 Nedsättning av sådan grad att det utgör ett problem 4 Sådan reduktion att den sexuella samvaron är ordentligt reducerad, eller har upphört 4.5 Svårighet att få erektion. Erektil dysfunktion Denna fråga besvaras endast av män Störningar i patientens förmåga att uppnå, och/eller bibehålla erektion 1 Ingen eller tveksam dysfunktion 2 Lätt, men inte generande 3 Dysfunktionen upplevs som störande 4 Kan sällan, eller aldrig, uppnå och bibehålla erektion 4.6 För tidig utlösning. Ejakulatorisk dysfunktion Denna fråga besvaras endast av män Avser patientens förmåga att kontrollera ejakulationen. 1 Ingen eller tveksam dysfunktion 2 Patienten har vissa svårigheter att kontrollera ejakulationen, men icke störande i förhållandet 3 Så uttalade förändringar att den bristande kontrollen utgör ett problem för patienten 4 Så uttalade svårigheter att de kommer att bli dominerande problem i den sexuella samvaron, och i väsentlig grad påverka orgasmupplevelsen 4.7 Svårt att få utlösning. Ejakulatorisk dysfunktion Denna fråga besvaras endast av män Avser patientens förmåga att kontrollera ejakulationen 1 Ingen eller tveksam dysfunktion 2 Patienten har vissa svårigheter att kontrollera ejakulationen men upplevs inte som störande 3 Uttalade förändringar att den bristande kontrollen utgör ett problem för patienten 4 Så uttalade svårigheter att det kommer att dominera den sexuella aktiviteten och i väsentlig grad påverka orgasmupplevelsen 4.8 Spänningar i brösten/gynekomasti Förstoring av mammarkörtlarna hos en man (skall skiljas från fetma), spänningar i brösten och förstorade bröst hos kvinnor. 1 Ingen eller tveksam gynekomasti eller spänningar i brösten 2 Lätt men ingen generande förstoring av bröstkörtlar, ibland något spända bröst 3 Tydligt förekommande, men märks bara när patienten är avklädd, besvärsgivande spänningar i brösten eller förstoring av brösten jämfört med normalt 4 Sådan grad att den blivit kosmetiskt störande. Skall då kunnas observeras när patienten har kläder på sig. Hos kvinnor svåra besvär med spänningar i brösten som avsevärt förstorade jämfört med normalt Sida 23 (35)