Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar. Stockholms läns läkemedelskommitté

Transkript

1 Kloka Listan 2012 Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar Stockholms läns läkemedelskommitté

2 1

3 Klokt råd 2012 Livsstilsförändringar vid diabetes 2012 Motivera patienter med diabetes, övervikt eller hypertoni till livsstilsförändringar som bas för kardiovaskulär prevention Motivera patienterna till att: Vara fysiskt aktiva, minst 30 minuter, helst dagligen Äta en balanserad, lämplig kost Sträva efter viktnedgång vid övervikt eller fetma Inte röka

4 Ref KLOKA RÅD Uppdatering av Kloka rådet på gång av Alexandre Wajngot =även anteckningssidan kommer att uppdateras Livsstilsåtgärder är av grundläggande betydelse för att förbättra hälsan. Alla patienter med diabetes mellitus bör få råd om livsstilsfaktorer - lämplig kost och daglig fysisk aktivitet, rökstopp samt viktens stora betydelse. Läkemedelsbehandling är ett viktigt komplement när så erfordras. 1. Fysisk aktivitet: Medelintensiv fysisk aktivitet, minst 30 minuters daglig snabb promenad, cykling eller motsvarande, anpassat till individens allmänna fysiska kondition och livsstil. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2 3 gånger per vecka, exempelvis motionsgymnastik, tennis, simning eller skidåkning: [1]. 2. Rådgivning kompletterad med till exempel Fysisk aktivitet på recept (FaR), dagbok och stegräknare leder till ytterligare procent ökning av fysisk aktivitetsnivå [2]. 3. Minskat kaloriintag för att reducera vikt och midjemått. 4. Rökstopp är en mycket viktig del i den kardiovaskulära ask preventionen. entionen Läkemedelsbaserad prevention är mer effektiv när den kombineras med förändringar av livsstil (rökstopp, mat- och motionsvanor). Vid övervikt bör särskilt patienter med typ 2-diabetes och/eller kardiovaskulär sjukdom reducera vikten. Grunden för behandling av överviktiga individer består av livsstilsförändringar, såsom kostomläggning med neddraget kaloriinnehåll, samt fysisk aktivitet. Kosten ska innehålla grönsaker, frukt och fibrer men återhållsamt med mättat fett, transfetter och snabba kolhydrater. Intaget av salt och alkohol bör begränsas Farligt med inaktivitet En stillasittande livsstil och ett intag av energität mat leder till en ökad förekomst av övervikt (BMI >25) och fetma (BMI >30). Risken att insjukna i typ 2-diabetes beräknas vara gånger högre hos personer med BMI > 35 jämfört med normalviktiga individer. Övervikt är mycket vanligt hos patienter med typ 2-diabetes Majoriteten av individer med typ 2-diabetes är överviktiga. Enligt data från Nationella diabetesregistret för år 2008 är 40 % av patienterna med typ 2 diabetes obesa, 80 % hade övervikt eller obesitas, och cirka två tredjedelar hade förhöjt midjeomfång Fysisk aktivitet Ref: Trots hjälpmedel som Fysisk aktivitet på Recept (FaR ) är fysisk aktivitet en underutnyttjad resurs i diabetesvården. En förutsättning vid råd till personer med typ 2-diabetes är att rekommendationer om fysisk aktivitet, utöver dagliga promenader, föregås av omsorgsfull undersökning och anpassas till deras ökade risk för hjärt-kärlsjukdom. Rekommendation Socialstyrelsen Hälso- och sjukvården bör erbjuda råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till patienter med typ 2- respektive typ 1-diabetes (prioritet 1 och prioritet 3). Rökning och rökstopp Ref Rökning är en de fyra viktigaste orsakerna till för tidig död, hjärtinfarkt, kärlkamp, stroke, nedsatt cirkulation i benen samt njursvikt. Rökstopp ger redan efter 5 10 år en säkerställd minskad sjuklighet och dödlighet hos personer utan diabetes. Detta är inte särskilt studerat vid diabetes men sannolikt är nyttan av rökstopp lika stor. Med kort rådgivning menas en tydlig och personligt anpassad uppmaning till att sluta röka, följt av erbjudande om hjälp, individuellt eller i grupp, samt uppföljning vid återbesök. Kort rådgivning kan utföras inom ramen för det vardagliga patientarbetet inom hälso- och sjukvården. Rekommendationer SOS Hälso- och sjukvården bör erbjuda kort rådgivning om rökstopp till rökande patienter med diabetes (prioritet 1) och vid behov komplettera med nikotinersättningsmedel (prioritet 2). 2

5 Diabetes mellitus typ 2 Multifaktoriell riskfaktorintervention Klokt råd 2012 God blodsockerkontroll räcker inte för att förebygga komplikationer vid typ 2-diabetes. Reglera även blodtryck och överväg simvastatinbehandling.

6 Referens: Kloka råd God blodsockerkontroll räcker inte för att förebygga komplikationer vid typ 2-diabetes. Reglera även blodtryck och överväg simvastatinbehandling. Hjärt-kärlsjukdom är vanligt vid diabetes. Förutom glukoskontroll är det viktigt att uppnå god blodtryckskontroll (målblodtryck <130/80 mmhg), dock med försiktighet vid neuropati/ortostatism. ACE-hämmare eller losartan är förstahandsmedel vid diabetes mellitus med mikroalbuminuri. För att minska diabetesrelaterad sjuklighet och dödlighet är det viktigt med en multifaktoriell riskfaktorintervention. Även om blodsockerreglering är vital vid typ 2-diabetes med stor påverkan på mikrovaskulära komplikationer [1], är det känt att både blodtrycksbehandling [2] (relativ riskreduktion procent, absolut riskreduktion 0,3 8,1 procent) och blodfettsbehandling [3] (relativ riskreduktion 27 procent, absolut riskreduktion 3,6 procent), är effektiva var för sig vad gäller att minska de makrovaskulära komplikationerna [4]. Resultaten i den danska Steno-2-studien ger ytterligare stöd för nyttan av multifaktoriell intervention [5]. Den farmakologiska interventionen gällde kontroll av blodsocker, blodtryck, blodfetter samt behandling med ASA. Studien omfattade enbart patienter med mikroalbuminuri, varav ett mindre antal initialt även uppvisat någon form av kardiovaskulär sjukdom. Det anses framför allt vara den intensifierade multifaktoriella läkemedelsbehandlingen som hade betydelse för de positiva resultaten, eftersom samtidig modifiering av livsstilsfaktorer i praktiken var mindre framgångsrik [5]. Steno-2-studien är intressant med avseende på den tydliga riskreduktionen av kardiovaskulära händelser, som uppgick till 53 procent vid avslutad studie [4] och 59 procent vid en senare uppföljning [6], jämfört med konventionell behandling. Den absoluta riskreduktionen för total mortalitet vid den senare uppföljningen var 20 procent. I primärpreventivt syfte vid typ 2-diabetes finns det enligt gällande svenska riktlinjer inte evidens för behandling med ASA [2, 4]. Detta stöds också av en metaanalys av ASA-behandling i primär- och sekundär-preventivt syfte [7]. Referenser: www. janusinfo.se 3

7 Diabetes mellitus Sträva efter nära normalt blodsocker redan vid diagnos av diabetes mellitus. Beakta risken med hypoglykemi hos patienter med långvarig diabetes, känd hjärt-kärlsjukdom och hos äldre. Mål HbA1c Målet anpassas individuellt - beakta risk för hypoglykemi Målvärde för glukoskontroll vid diabetes är vanligen HbA1c 52 mmol/mol (6,0 %) Vid diagnos av typ 2-diabetes och åren närmast därefter kan målet eventuellt sättas lägre, 42 mmol/mol (5,0 %) Hos äldre och svårt sjuka, där förebyggande av diabeteskomplikationer inte är huvudmålet för behandlingen, är högre värden önskvärda

8 Referens / Expertrådsutlåtanden / Endokrinologiska och metabola sjukdomar Hjärtkärlsjukdom är den vanligaste orsaken till död vid typ 2-diabetes men även komplikationer från ögon, njurar och nerver är en betydande orsak till ohälsa och försämrad livskvalitet med risk för synnedsättning, njurskada och fotsår. Risken för både hjärt-kärlsjukdom och övriga komplikationer ökar med stigande blodsocker och antal år man haft sjukdomen. Sambandet mellan HbA1c och hjärt-kärlsjukdom är inte lika starkt som för komplikationer orsakade av förändringar i de små kärlen (mikroangiopati). Vid typ 2-diabetes bidrar högt blodtryck, höga kolesterolnivåer och övervikt/fetma, särskilt bukfetma, till att öka risken för hjärt-kärlsjukdom. Kunskapen om effekter av intensiv glukossänkande behandling vid typ 2-diabetes grundas huvudsakligen på fyra stora studier; UKPDS för nydiagnostiserad diabetes och ACCORD, ADVANCE och VADT för diabetes med längre duration. I en systematisk litteraturöversikt om Intensivbehandling vid diabetes från SBU (2009, 1) och i Socialstyrelsens Nya Nationella Riktlinjerna för Diabetes Mellitus (13 jan 2010, 2) fastställs med ledning av resultaten från dessa studier följande: Vid nyupptäckt typ 2-diabetes leder intensiv glukossänkande behandling till minskad risk för hjärt-kärlsjukdom och för allvarliga skador på ögats näthinna. Behandlingen är förhållandevis enkel och risken för biverkningar liten. Framgångsrik intensivbehandling vid nyupptäckt typ 2-diabetes skulle på sikt minska sådana komplikationer. i Behandlingen är kostnadseffektiv k (1). Man bör således från debuten av typ 2-diabetes utan känd hjärt-kärlsjukdom ha som målsättning att nå bästa möjliga blodsglukosnivå (HbA1c) genom intensivbehandling med hänsyn taget till risken för hypoglykemi, förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet (2). För patienter som har haft typ 2-diabetes under 5 10 år eller längre är nyttan av intensiv glukossänkande behandling inte entydigt större än riskerna och kostnadseffektiviteten är oklar. Risken för njurskador minskar något. Beträffande risken för hjärt-kärlsjukdom är studierna motsägande. Det är viktigt att individualisera behandlingsmålen för dessa patienter och balansera risken för biverkningar, som allvarlig hypoglykemi, mot risken för sena diabeteskomplikationer, vilken ökar med stigande HbA1c. Det är angeläget med nya studier med ännu längre uppföljningstid för denna patientgrupp (1). Man bör följaktligen vid typ 2-diabetes där sjukdomens varaktighet är längre eller där hjärtkärlsjukdom är påvisad modifiera den glukossänkande behandlingen med hänsyn särskild till risken för hypoglykemi men även till förväntad återstående livslängd, annan sjukdom, kraftig viktuppgång eller nedsättning av livskvalitet (2). Referenser: 1. SBU rapport: Intensiv glukossänkande behandling vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt Socialstyrelsen Nationella Riktlinjer för Diabetesvården oner 4

9 Diabetes mellitus typ 2 I första hand Metformin Vid kontraindikation (t ex hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling. I andra hand Vid otillräcklig effekt av metformin adderas SU-preparat alternativt insulin

10 Diabetes mellitus typ 2 I första hand Vid behandling av feta patienter (BMI >30 kg/m2) med typ 2-diabetes reducerar metformin total mortalitet samt kardiovaskulär mortalitet och morbiditet. Metformin rekommenderas även för överviktiga (BMI kg/m2). Vid kontraindikation i (t ex hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling. I andra hand Vid otillräcklig effekt av metformin adderas SU-preparat alternativt Insulin. 5

11 Diabetes mellitus typ 2 Perorala antidiabetika I första hand metformin Metformin I andra hand glimepirid Glimepirid, Amaryl glipizid Mindiab Endast för iterering, ej nyinsättning, begränsad subvention glibenklamid Glibenklamid, Daonil

12 Ref: De sedan länge etablerade förstahandsläkemedlen vid typ 2-diabetes, metformin som ökar känsligheten för insulin och sulfonureider (SU) som stimulerar insulinfrisättningen, har dokumenterad effekt på diabeteskomplikationer. Metformin behåller sin ställning som förstahandsmedel vid behandling av diabetes mellitus typ 2. Om målen för glukosnivån inte uppnås med enbart metformin bör patienten få tillägg antingen av sulfonureider eller insulin, eller båda. Fördelar med metformin: Vid typ 2-diabetes ger behandling med metformin en sänkning av HbA1c i nivå med eller bättre än andra blodglukossänkande läkemedel. Metformin minskar dödlighet samt risken för allvarliga skador på ögon, njurar, nerver samt hjärtkärlsjukdom. Metformin ger inte viktuppgång i motsats till flertalet andra blodglukossänkande läkemedel och ökar inte risken för hypoglykemi. Metformin är det mest kostnadseffektiva förstahandsvalet. Nackdelar Metformin kan ge besvärande mag-tarmbiverkningar som kan framtvinga utsättning och är riskabelt att använda vid nedsatt njurfunktion. Risken för allvarliga biverkningar ökar med sjunkande njurfunktion. Metformin är kontraindicerat redan vid GFR <60 ml/minut. Sulfonureider i monoterapi har en HbA1c-sänkande effekt jämförbar med metformin men medför en ökad risk för hypoglykemier och viktuppgång jämfört med metformin. Risken för allvarliga hypoglykemier är något mindre vid behandling med glimepirid och glipizid jämfört med behandling med glibenklamid. Glibenklamidrekommendationen kvarstår dock i Kloka Listan 2012, och avser patienter som sedan tidigare är välbehandlade med läkemedlet. Utvärdera kontinuerligt. Beakta kontraindikationer, varningar och försiktighetsmått, bland annat nedsatt njurfunktion. Särskild försiktighet rekommenderas hos äldre då de kan få svåra och långvariga hypoglykemier. Slf Sulfonylureaorsakadl kdhypoglykemi ska alltid föranleda inläggning. Glibenklamid subventioneras inte vid nyinsättning. För mer information om rekommenderade preparat se även motiveringstexterna på 6

13 Diabetes mellitus typ 2 Insulinbehandling Vid typ 2 diabetes behövs ofta insulinbehandling för att få acceptabel glukoskontroll. Insulindosen ska justeras så att behandlingsmålet nås

14 När metforminbehandling inte räcker till är ett tillägg i form av medellångverkande humaninsulin till natten lika effektiv som olika behandlingsregimer med insulin på dagen, men viktuppgången blir mindre. Vid behandling med metformin på dagen bör man vid tillägg av insulin i första hand välja medellångverkande humansinsulin till natten. Vid behov av tillägg av insulin som täcker dagen finns flera olika alternativ inkluderande fyrdosregim, två-dos medellångverkande humansinsulin och två-dos mixinsuliner. GLP-1 baserad terapi så kallade inkretiner är en ny möjlig behandlingsväg men rekommenderas inte av flera skäl. Långtidsdata om fördelar och risker är inte klarlagda. Baserat på självrapporterade registerdata från USA (1) och Tyskland (2) har förekomst av pankreatit, pankreascancer och tyreoideacancer (3) påvisats. Data är svårvärderade (4). Så länge som det saknas hårda utfallsdata såsom hjärtinfarkt, slaganfall och död för inkretingruppen bör stor försiktighet iakttas i användning av GLP-1 baserad terapi. Paralleller till glitazonen rosiglitazon kan ej uteslutas. Fem inkretinpreparat finns för närvarande på marknaden. Två GLP-1 analoger exenatid och liraglutid samt tre DPP4 hämmare, sitagliptin, vildagliptin samt saxagliptin. Ytterligare preparat väntar på lansering. 1. Elashoff M, Matveyenko AV, Gier B,. et al. Pancreatitis, Pancreatic, and Thyroid Cancer with Glucagon-Like Peptide-1-Based Therapies. Gastroenterology 2011;141: Arzneimittelkommission der Deutchen ärzteschaft (Drug Commission of the German Medical Association). Aus der UAW-Datenbank : Pankreaskarzinome in Zusammenhang mit Exenatid (Byetta ). Dtsch Arztebl 2011;108:A-1080) 3. Anderson SL, Trujillo MJ. Association of Pancreatitis with Glucagon-Like Peptide-1 Agonist Use. Ann Pharmacother. 2010;44: Drucker DJ, Sherman SI, Gorelick FS et al. Incretin-Based Therapies for the Treatment of Type 2 Diabetes: Evaluation of the Risks and Benefits. Diabetes Care 2010;33:

15 Diabetes mellitus typ 2 Insulin och insulinanaloger Nytt Medellångverkande insulin humant Humulin NPH insulin humant Insulatard Mixinsuliner insulin lispro Humalog Mix insulin aspart NovoMix Snabbverkande insulin lispro Humalog insulin aspart NovoRapid

16 Alla de insuliner som rekommenderas som basläkemedel i Kloka Listan 2012 ingår i läkemedelsförmånen både vid typ 1- och typ 2-diabetes. Observera att de långverkande insulinanalogerna, Lantus och Levemir som inte rekommenderas som basläkemedel i Kloka listan 2012, subventioneras med begränsning vid typ 2-diabetes endast till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. 8

17 Kostnad per DDD (40 IE) för olika preparatalternativ av medellångverkande humaninsulin (grönt) och långverkande insulinanaloger (rött), januari 2012 *Ampuller till flergångspenna ** Förfylld engångspenna

18 En nyhet i Kloka Listan 2012 är att läkemedelsrekommendationer för behandling av typ 2 diabetes och behandling av typ 1 diabetes har delats upp i separata avsnitt. För behandling av typ 2 diabetes rekommenderas medellångverkande humaninsulin som basinsulin, men mixinsulin kan också användas som basinsulin. I rekommendationerna för typ 1 diabetes i specialiserad vård anges förutom medellångverkande humaninsulin som alternativt basinsulin långverkande insulin glargin. För läkemedel som inte är utbytbara, det vill säga de är ej upptagna på Läkemedelsverkets lista för utbytbara läkemedel, ska preparatrekommendation ges i Kloka Listan. Som medellångverkande humaninsulin har SLK efter förslag från expertrådet beslutat att rekommendera Humulin NPH och Insulatard. Generellt rekommenderas förskrivning av medellångverkande humaninsulin då dessa kostar cirka hälften av vad de långverkande insulinanalogerna gör. Rekommendationen för medellångverkande Insulatard kvarstår trots att Insulatard Flexpen är något dyrare än andra preparat innehållande medellångverkande humaninsulin. I Stockholms län behandlas många patienter med typ 2 diabetes med Insulatard Flexpen och preparatet är i förhållande till de långverkande insulinanalogerna prismässigt ett klokt val. Omställning till nytt insulinpreparat kan vara resurskrävande både för sjukvård och patient, så en mindre prisdifferens motiverar inte omfattande insatser för preparatbyte om behandlingen med Insulatard Flexpen fungerar väl. Vid nyinsättning eller byte till medellångverkande humaninsulin kan det vara lämpligt att välja Humulin NPH. En annan nyhet i Kloka Listan 2012 är att Humulin NPH åter är ett rekommenderat preparat. Humulin NPH tillhandahålls i en bättre penna än tidigare, har ett lägre pris än Insulatard Flexpen och är upphandlat för slutenvård. Eftersom Humulin NPH till och med 2009 var rekommenderat i Kloka Listan är Humulin NPH mer inarbetat i Stockholms län än Insuman. I Stockholms län var försäljningen i DDD under andra halvåret 2011 avsevärt större av Humulin NPH (drygt DDD) än av Insuman ( drygt DDD). Prisskillnaden mellan preparaten är marginell. 9

19 Diabetes mellitus typ 1 Specialiserad vård Specialiserad vård Snabbverkande insulin aspart NovoRapid insulin lispro Humalog Medellångverkande Nytt insulin humant Humulin NPH insulin humant Insulatard Långverkande insulinanalog insulin glargin Lantus

20 Rekommenderade insuliner/insulinanaloger för specialiserad vård och typ 1 diabetes är delvis densamma som vid typ 2 diabetes förutom att mixinsulin inte ingår, samt att den långverkande insulinanalogen insulin glargin rekommenderas. Välj i första hand medellångverkande humaninsulin vid insättning av basinsulin. Insulin glargin kan prövas hos patienter som vid behandling med medellångverkande humaninsulin ofta har nattliga hypoglykemier. 10

21 Försäljningsutveckling g (på recept) av basinsulin, Sthlms län Klokt råd Välj medellångverkande humaninsulin vid insättning av basinsulin istället för Lantus eller Levemir Källa: Concise/Apotekens Service AB

22 Välj medellångverkande humaninsulin som basinsulin. Försäljningsutvecklingen av medellångverkande humaninsulin är positiv i SLL. Hos flertalet patienter med diabetes mellitus typ 2 ger långverkande insulinanaloger inga kliniska fördelar jämfört med medellångverkande humaninsulin. Förutom att långtidsdata om fördelar och risker inte är kartlagda för de långverkande insulinanalogerna är de också betydligt dyrare. Rekommendationen är därför att starta med medellångverkande humaninsulin. För ett fåtal patienter av dem som behandlas med medellångverkande insulin, och har frekventa nattliga hypoglykemier, y e kan det vara värt att pröva ett långverkande alternativ. Observera även att långverkande insulinanaloger subventioneras med begränsning vid typ 2-diabetes enbart till patienter där annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier. Vid insättning av basinsulin vid diabetes mellitus typ 2, rekommenderas i första hand innehåller välbeprövat medellångverkande humaninsulin. Om behov finns av både basinsulin och måltidsinsulin kan också medellångverkande mixinsulin, blandinsulin, vara förstahandsval. Mixinsulin kan ha fördelar framför insulin glargin vid behandling av patienter med typ 2-diabetes. Insulinregimen anpassas efter effekt och individuellt mål för patienten. Lantus (insulin glargin), som är en långverkande insulinanalog, rekommenderas enbart för specialiserad vård av flera skäl. Endast vissa patienter upplever några kliniska i k fördelar, och effekt- och säkerhetsdata vid idlångtidsanvändning d i av långverkande insulinanaloger är bristfällig. I väntan på ytterligare långtidsdata för säkerhet, rekommenderas en återhållsam förskrivning av insulin glargin (Lantus). Baserat på registerdata har ökad förekomst av cancer/bröstcancer diskuterats, men data är svårvärderade och inte samstämmiga. Ärftlighet för bröstcancer kan vara ett observandum. Säkerhetsdata följs fortlöpande. Långverkande insulinanaloger är betydligt dyrare än humaninsulin. För patienter med typ 2-diabetes varierar kostnadseffektiviteten kraftigt beroende på bland annat vilken patientgrupp som studerats och vilka antaganden som gjorts om medicinsk effekt. Lantus är enligt hälsoekonomiska analyser inte kostnadseffektivt för alla patientgrupper. En mer allmän användning av Lantus i behandlingen av patienter med diabetes mellitus typ 2 kan innebära att kostnadseffektiviteten för läkemedlet går förlorad. En hälsoekonomisk bedömning av en metaanalys där den (kanadensiska) kostnadseffektiviteten bedömts, visar att rutinmässig användning av långverkande insulinanaloger vid typ 2-diabetes, innebär att utnyttjandet av hälso- och sjukvårdens begränsade resurser inte används på ett effektivt sätt. Levemir (insulin detemir), som också är en långverkande insulinanalog, men tycks ha kortare duration, har inte några avgörande kliniska eller hälsoekonomiska fördelar jämfört med Lantus. Situationer då långverkande insulinanalog kan bli aktuell Långverkande insulinanalogers jämna effekt över dygnet kan vara värdefull främst till patienter med insulinbrist, det vill säga vid diabetes mellitus typ 1 eller, eller LADA, när medellångverkande humaninsulin ger återkommande problem med nattliga hypoglykemier. Insulin glargin och insulin detemir ger i stort sett likvärdig sänkning av HbA1c jämfört med medellångverkande humaninsulin. men något lägre frekvens av nattliga hypoglykemier framför allt vid typ 1-diabetes. Förekomsten av allvarliga hypoglykemier skiljer sig däremot inte. I många studier har mycket låga HbAc1-värden eftersträvats, vilket ökat risken för hypoglykemier. ACCORD-studiens resultat ger skäl att ifrågasätta denna strategi för blodsockerkontroll. Långverkande insulinanalog kan prövas till patienter som har använt medellångverkande humaninsulin, men inte uppnått en god glukoskontroll och besväras av frekventa problem med nattliga hypoglykemier som kan relateras till det medellångverkande humaninsulinet. Eftersom nästan 70 procent av insulinbehandlade patienter med diabetes mellitus typ 2 inte har någon hypoglykemiproblematik, finns hos dessa patienter t som är välkontrollerade ll ingen anledning att byta från medellångverkande humaninsulin till långverkande insulinanalog. För referenser se Kloka råd 11

23 Faktisk och uppskattad kostnad vid förskrivning av medellångverkande och långverkande insulin/insulinanaloger i olika omfattning, Sthlms län 2011 Källa: Concise/Apotekens Service AB

24 Förskrivning och kostnader i SLL Sedan de långverkande insulinanalogerna introducerades har förskrivningen ökat kontinuerligt och utgör nu en stor del av allt basinsulin. Kostnadsutvecklingen för basinsulin har därför varit ansenlig eftersom Lantus och Levemir är ungefär dubbelt så dyra som medellångverkande humaninsulin. År 2010 sågs dock ett trendbrott, då andelen medellångverkande basinsulin ökade för första gången sedan introduktionen av långverkande insulinanaloger. Under 2011 utgjorde långverkande insulinanaloger 55 procent av doserna av förskrivet basinsulin och 70 procent av kostnaderna räknat på långverkande insulinanalog och medellångverkande humaninsulin. Receptförsäljningen till boende i Stockholms län uppgick till drygt 6,9 miljoner DDD av medellångverkande humaninsulin och långverkande insulinanaloger, till en kostnad av cirka 87 miljoner kronor. Hade all förskrivning av basinsulin enbart utgjorts av långverkande insulinanaloger hade kostnaden hamnat på 110 miljoner kronor. För referenser. Se Kloka råd 12

25 Diabetes mellitus typ 1 långverkande insulinanaloger Långverkande insulinanaloger i Kloka Listan 2012 Typ 1 diabetes insulin glargin Lantus för specialiserad vård Biverkningsrisker I väntan på ytterligare långtidsdata för säkerhet, rekommenderas en återhållsam förskrivning av långverkande insulinanaloger.

26 I väntan på ytterligare långtidsdata för säkerhet, rekommenderas en återhållsam förskrivning av långverkande insulinanaloger. Baserat på registerdata har ökad förekomst av cancer/bröstcancer diskuterats, men data är svårvärderade och inte samstämmiga. (se ref nedan) Undvik om möjligt förskrivning av högre doser till överviktiga patienter med typ 2- diabetes. Currie CJ, Poole CD, Gale EA. The influence of glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes. Diabetologia 2009 Sep; 52(9): Hemkens LG, Grouven U, Bender R, Günster C, Gutschmidt S, Selke GW, Sawicki PT. Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin analogues: a cohort study. Diabetologia 2009;52(9): Jonasson JM, Ljung R, Talbäck M, Haglund B, Gudbjörnsdòttir S, Steineck G. Insulin glargine use and short-term incidence of malignancies-a population-based follow-up study in Sweden. Diabetologia 2009 ;52(9) The SDRN Epidemiology Group. Use of insulin glargine g and cancer incidence in Scotland: a study from the Scottish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Diabetologia 2009;52(9):

27 Osteoporos Ändrat synsätt vad gäller behandlingsindikationer Tidigare rekommendationer Behandla alla med osteoporosdiagnos (T-score < -2,5). Nuvarande rekommendationer Behandla med utgångspunkt från NNT som är beroende av frakturrisk och behandlingens effektivitet vad gäller frakturprofylax. Hög prioritet för att identifiera utreda och Hög prioritet för att identifiera, utreda och läkemedelsbehandla patienter med hög frakturrisk, låg prioritet för de med låg risk.

28 14

29 Klokt råd 2012 Osteoporos 2012 Överväg bisfosfonat efter osteoporosfraktur. r Ompröva terapin efter 3 5 år då risken för atypiska frakturer ökar med behandlingstiden.

30 I Stockholms läns landsting behandlas bara knappt 14 procent av alla kvinnor 50 år och äldre med läkemedel mot osteoporos 6-12 månader efter en benskörhetsfraktur [1 ], vilket är lika lågt som riksgenomsnittet. Flertalet experter anser att man borde sträva efter en betydligt högre andel, ända upp till procent, eftersom det är känt, att individer som har haft en fraktur har en hög risk att få nya frakturer. Vidare minskar läkemedelsbehandling risken avsevärt, vad gäller kotfrakturer omkring 50 procent, höftfrakturer med omkring en tredjedel och övriga perifera frakturer med omkring en fjärdedel. Data vad gäller frakturreducerande effekt efter mer än fyra års behandling med bisfosfonater saknas dock nästan helt. De senaste åren har rapporter kommit om subtrokantära och diafysära insufficiensfrakturer av en typ, som tidigare varit sällsynta. Frakturer med denna lokalisation är ovanliga och de frakturer man nu har sett har ett annat utseende, än vad denna typ av frakturer vanligen har, bland annat med förtjockning i kortikala lårbenet vid brottstället. Patienter som råkar ut för dessa atypiska frakturer har ofta haft en längre tids värk i höftregionen följt av fraktur efter minimalt trauma. Frakturerna är dessutom ofta bilaterala. Data talar för att risken för atypisk femurfraktur ökar efter en längre tids bisfosfonatbehandling. Man har dock beräknat att incidensen av denna typ av frakturer är så låg som 5/10000 behandlingsår med bisfosfonater. Eftersom frakturtypen är så ovanlig hos icke bisfosfonatbehandlade individer, så var den relativa riskökningen i en svensk studie hela 47 gånger högre (95% konfidensintervall ) hos bisfosfonatbehandlade jämfört med icke-bisfosfonatbehandlade [2 ]. Risken avtog med 70 procent per år efter avslutad bisfosfonatbehandling, och man har därför diskuterat om man kan återuppta medicineringen efter en tids drug holiday. Sammantaget talar data starkt för att fler patienter med benskörhetsfrakturer skall erbjudas behandling med bisfosfonater, men att behandlingstiden i de flesta fall bör begränsas till 3-5 år, varefter man bör göra ett behandlingsuppehåll. Studier som klargör hur länge man skall hålla upp med behandlingen saknas, och handläggningen får bedömas från fall till fall. Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2010, s Schilcher J, Michaelsson K, Aspenberg P. Bisphosphonate use and atypical fractures of the femoral shaft. N Engl J Med 2011 May 5;364(18):

31 Läkemedel mot benskörhet efter fraktur Jämförelser mellan landsting

32 Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens s kvalitet och effektivitet e tet Jämförelser mellan landsting 2010 I rapporten tas bland annat upp att läkemedel mot benskörhet efter fraktur är en underbehandling att uppmärksamma. En ökad andel behandlade skulle minska risken för framtida fraktur och kunna medföra stora hälsoekonomiska vinster. Med Patientregistret och Läkemedelsregistret som källa studerades om frakturdrabbade kvinnor fick förebyggande läkemedelsbehandling l dli iform av bisfosfonater f eller hormonbehandling. h Uppföljningen avsåg kvinnor i åldrarna 50 år och äldre som slutenvårdats för ett urval av frakturer under perioden januari 2007 juni Kvinnornas läkemedelsuttag 6 till 12 månader efter sjukhusvården studerades. Indikatorn är förändrad jämfört med förra årets publikation med avseende på nedre åldersgräns (tidigare 55 år) och vilka osteoporosförebyggande läkemedel och hormonbehandlingar som ingår. Diagram 48 visar att i riket som helhet fick knappt 14 procent av kvinnorna läkemedelsbehandling. Det är stora skillnader mellan landstingen. Andelen behandlade varierar mellan 10 och 19 procent, vilket antyder att landsting och vårdgivare i olika grad och olika snabbt tagit till sig budskapen i riktlinjer och tillämpar dem. Läkemedelsregistret innehåller inte de läkemedel som ges vid sjukhus, så kallade rekvisitionsläkemedel. Skillnader i huruvida landstingen väljer att förskriva eller rekvirera bisfosfonater som zoledronsyra påverkar därför resultatet, dock inte i någon större omfattning. Andelen patienter som hormonbehandlas, knappt 10 procent, är liten jämfört med andelen bisfosfonatbehandlade, vilket är förenligt med behandlingsrekommendationerna från Läkemedelsverket. Hormonbehandling bör reserveras till postmenopausala kvinnor med hög risk för framtida fraktur, och som inte tål eller har kontraindikationer mot andra läkemedel godkända för att förebygga osteoporos. Ur Läkemedelsregistret går inte att utläsa på vilken indikation olika preparat sätts in. Det är sannolikt att en del av de hormonbehandlade kvinnorna inte behandlas för att minska risken för nya frakturer, utan för behandling av klimakteriebesvär. Detta förstärker bilden av en generell underbehandling med osteoporosförebyggande medel. Socialstyrelsen arbetar för närvarande med riktlinjer för vård och behandling av rörelseorganens sjukdomar, till vilka osteoporos hör. Det finns i nuläget inga målnivåer eller rekommendationer, men de flesta vetenskapliga studier i sammanhanget anger att procent av dessa patienter bör ha någon form av osteoporosförebyggande behandling. Ref: 16

33 FRAX WHO Fracture Risc Assessment Tool

34 FRAX är ett datorbaserat redskap utvecklat av WHO för att bedöma 10-årsrisken för fraktur hos män och kvinnor genom att väga samman riskfaktorerna. Om hälso- och sjukvården misstänker att en person kan ha risk för osteoporos exempelvis för att han eller hon kommit in med en fraktur, kan vården bedöma frakturrisken med hjälp av FRAX-verktyget. Utifrån FRAX-värdet bedömer hälso- och sjukvården sedan om en bentäthetsmätning behöver utföras. Med värdet från bentäthetsmätningen kan hälso- och sjukvården sedan, återigen med hjälp av FRAXverktyget, ta ställning till läkemedelsbehandling. Ref : Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 stöd för styrning och ledning Preliminär version 17

35 FRAX fördelar och nackdelar Fördelar Lättillgängligt Snabb information om frakturrisk k Låg kostnad Nackdelar Olika frakturer olika riskökning Fallrisk inte inräknad Endast personer >40 år Väl validerat Viktiga läkemedel saknas Tar inte hänsyn till mängden kortison Bentäthet i ländrygg saknas

36 Fördelar FRAX finns lätt tillgängligt för alla och är enkelt att använda. FRAX ger omgående information om risken för att inom 10 år drabbas av fraktur på grund av osteoporos. FRAX har låg kostnad per effekt. Nackdelar FRAX väger inte in antalet tidigare frakturer och vilken typ av fraktur en person har haft, även om personen e haft en allvarlig fraktur som kotkompression. o o FRAX väger inte in personens fallrisk. FRAX kan endast användas för personer över 40 år. + FRAX väger inte i beräkningen in dosen av kortison vid behandling med kortison. (Något omformulerat jmf med de Nationella riktlinjerna). FRAX väger inte in behandling med kortison vid beräkningen. Ref : Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 stöd för styrning och ledning Preliminär version 18

37 Kloka Listan - osteoporos Bisfosfonater I kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. Behandlingen bör omprövas efter 3-5år. I första hand alendronat Alendronat Veckotablett, tt Alenat Veckotablett, Fosamax Veckotablett Peroral bisfosfonat och kalcium intas vid skilda tidpunkter. I andra hand zoledronsyra Aclasta För patienter med gastrointestinal intolerans och/eller svårighet att följa behandlingsregim med alendronat. Endast för patienter t med GFR över 35 ml/min.

38 Läkemedel med frakturreducerande effekt: Bisfosfonater. I första hand rekommenderas peroralt generiskt alendronat i kombination med kalcium och D-vitamin till patienter med hög risk för frakturer. Beakta kontraindikationer, ti se SPC, (för information om njurfunktion, se även nedan). Ett antal fall av erosiv esofagit finns rapporterade. Behandlingen är kontraindicerad vid esofagusförändring som kan fördröja passagen. Instruktionen för tablettintag måste följas. Alendronat veckotabletter tas fastande med enbart vanligt kranvatten i upprätt kroppsläge. Observera att kalcium bör ges först ett par timmar senare. Samtidigt intag av kalcium, födoämnen med mera hämmar biotillgängligheten signifikant. Uppmärksamma hur intaget av alendronat fungerar och följs. Följsamheten för perorala bisfosfonater över längre tid är långt under 50 procent. Enstaka fall av osteonekros i käkben finns rapporterade vid behandling av osteoporos med perorala bisfosfonater. Försiktighet vid behandling av osteoporospatienter med tandproblem och behov av invasiva tandingrepp kan därför vara befogad. Flera studier har visat att alendronat minskar risken för tillkomst av radiologiska kotkompressioner hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. NNT varierar mellan 15, efter 3 års behandling av osteoporotiska kvinnor med kotfraktur vid studiestart, till 64 efter 4 års behandling av kvinnor med enbart låg bentäthet. NNT för kliniska, symtomgivande kotkompressioner har i två studier varit 37 respektive 62. ARR för kotfraktur varierar i fyra studier mellan 1,7-7,0 procent, störst effekt bland de kvinnor som hade svår osteoporos och tidigare fraktur. Metaanalys har visat att alendronat även minskar risken för övriga frakturer men data för höftfrakturer är begränsade till en studie. Aclasta, ett parenteralt zoledronsyrepreparat, har funnits upptagen i Kloka Listan sedan 2009 för specialiserad vård. Från och med 2011 ingår Aclasta som ett basläkemedel för osteoporosbehandling. Andrahandsvalet Aclasta kan vara ett alternativ för patienter med gastrointestinal intolerans, och/eller svårigheter att följa behandlingsregimen med alendronat. Två stora studier har visat att zoledronsyra minskar risken för kotkompressioner hos postmenopausala kvinnor med osteoporos. NNT var 13, vid tre års behandling av osteoporotiska kvinnor och osteopena kvinnor med kotfraktur vid studiestart. NNT för kliniska, symtomgivande kotkompressioner var 48 och för samtliga frakturer 19 vid tre års behandling av patienter efter höftfraktur. Zoledronsyra minskar även risken för övriga frakturer men data är begränsade till en studie. Ytterligare frakturreducerande effekt är inte övertygande dokumenterad vid behandlingstider över fem år med bisfosfonater. Eftersom det kommit enstaka rapporter om osteonekros i käken hos bisfosfonatbehandlade patienter, och även rapporter om en annars mycket sällsynt typ av femurfrakturer lokaliserade subtrokantärt och i lårbensdiafysen, bör bisfosfonatbehandlingen omprövas efter 3-5 år. Bisfosfonater skall inte ges till svårt njursjuka. (I SPC anges att Aclasta "inte skall ges" vid GFR under 35 ml/min och för alendronat veckotablett anges att "rekommenderas inte" vid GFR under 35 ml/min). Det finns flera skäl till denna restriktion: läkemedlen kan ackumuleras pga att de bara elimineras via njurarna, risken är större för hypokalcemi (pga försvårad syntes av aktivt D-vitamin i njurtubuli) och att patienter med terminal njursvikt ofta har en mer komplicerad benmetabol sjukdom, "renal osteodystrofi. 19

39 Osteoporos Aclasta Behandling med Aclasta (zoledronsyra) på vårdcentral Njurfunktion (GFR > 35 ml/min) Hydrerad patient! Elektrolytstatus D-vitaminstatus Ordinera tillskott av kalcium+d-vitamin Efterfråga om invasiva tandingrepp är planerade Efterfråga värk i proximala lår/höft-regionen

40 Ref: SPC Aclasta, alla hänvisningar i texten avser SPC. Patienter med nedsatt njurfunktion: Aclasta ska inte användas till patienter med kreatininclearance <35 ml/min (se Varningar och försiktighet). Ingen dosjustering är nödvändig till patienter med kreatininclearance 35 ml/min. GFR kan beräknas med Cockcroft-Gaults formel som finns exv på internetmedicin.se, janusinfo.se, eller beräknas automatiskt vid analys av S-cystatin C. Försiktighet om patienten behandlas med nefrotoxiska läkemedel Administreringssätt: Aclasta (5 mg i 100 ml färdig infusionslösning) administreras intravenöst via en infusionsslang med luftkammare och med konstant infusionshastighet. Infusionstiden får inte understiga 15 minuter. För information om infusion av Aclasta, se Hantering, hållbarhet och förvaring. Varningar och försiktighet Nedsatt njurfunktion har observerats efter administrering av Aclasta (se Biverkningar), framförallt hos patienter med tidigare känd njurfunktionsnedsättning eller andra riskfaktorer såsom hög ålder, samtidig medicinering med nefrotoxiska läkemedel, samtidig diuretikabehandling (se Interaktioner) eller dehydrering som inträffat före eller efter administrering av Aclasta. Sällsynta fall av njursvikt som krävt dialys eller med fatal utgång har inträffat hos patienter med en underliggande nedsatt njurfunktion eller med någon av de riskfaktorer som beskrivs ovan. Följande försiktighetsåtgärder ska beaktas i syfte att minska risken för renala biverkningar: Kreatininclearance ska mätas innan varje dos Aclasta. Aclasta ska inte användas till patienter med kreatininclearance <35 ml/min (se Farmakokinetik). Övergående förhöjning av serumkreatinin kan vara märkbar hos patienter med en underliggande nedsatt njurfunktion. Regelbunden kontroll av serumkreatinin ska övervägas hos riskpatienter. Aclasta ska användas med försiktighet vid samtidig administrering av andra läkemedel som kan påverka njurfunktionen (se Interaktioner). Patienterna, framförallt äldre patienter och de som behandlas med diuretika, måste vara väl hydrerade före administrering av Aclasta. En engångsdos Aclasta ska inte överstiga 5 mg och infusionstiden ska vara minst 15 minuter (se Dosering). Före varje infusion kontrolleras S-elektrolyter: S-calcium, S-albumin alt S-joniserat kalcium, S-natrium, S-kalium. Vid minst ett tillfälle kontroll av S-fosfat. Hypokalcemi måste behandlas genom intag av tillräckliga doser kalcium och vitamin D innan behandling med Aclasta påbörjas (se Kontraindikationer). D-vitaminbrist kan orsaka osteomalaci som är en kontraindikation mot bisfosfonatbehandling. Kontrollera o därför S-25-OH-vitamin D hos patienter e med risk för D-vitaminbrist t ex äldre epatienter e som nyligen haft höftfraktur. Avvakta med Aclastainfusion minst 2 veckor efter höftfraktur. Aclasta infusion ger en effektiv hämning av benresorptionen och därför finns risk för uppkomst av hypokalcemi upp till 10 dagar efter infusionen om patienten inte tar supplement med kalcium+d-vitamin. Andra störningar i mineralmetabolismen måste även behandlas effektivt (t.ex. minskad mängd paratyreoideahormon, bristfällig absorption av kalcium från tarmen). Läkare bör överväga klinisk kontroll av dessa patienter Före varje ny infusion efterfrågas ev biverkningar vid föregående behandling. Rekommendera patienten ett par glas extra vätska infusionsdagen och paracetamol eller ibuprofen efter infusionen mot influensaliknande biverkan. Influensaliknande obehag är en relativt vanlig biverkan vid de första infusionstillfällena. Besvären brukar uppträda inom 0,5-1 dygn och pågå 1-3 dygn. Osteonekros i käkben (ONJ) finns rapporterat hos patienter som behandlats med bisfosfonat fr.a intravenöst. Osteonekros har nästan alltid föregåtts av invasivt ingrepp i käkarna t e x tandextraktion. Patienter med cancer, cytostatikabehandling, kortisonbehandling, dåligt oralt status tycks ha ökad risk för ONJ. Atypiska femur- och höftfrakturer kan orsaka prodromal värk. Hantering, hållbarhet, förvaring och blandbarhet Endast för engångsbruk. Endast klar lösning utan partiklar och missfärgning skall användas. Om lösningen kylts, bör man låta denanta rumstemperatur före administrering. Hållbarhet efter öppnandet: 24 timmar vid 2 C - 8 C. Lösningen bör användas omedelbart. 20

41 Alendronat bakgrundsdata Översikt med 11 randomiserade studier med postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 39 % Riskminskning kotfrakturer 45 % Riskminskning icke-kotfrakturer 16 % Biverkningar 5 % Mycket låg kostnad Låg compliance

42 Patienter som behandlas med bisfosfonater bör uppmanas att rapportera smärta i lår, höft eller ljumske och varje patient med sådana symptom bör utredas med frågeställningen inkomplett femurfraktur. 21

43 Zoledronsyra bakgrundsdata Två stora randomiserade studier med > postmenopausala kvinnor Riskminskning höftfrakturer 30 respektive 41 % Riskminskning kotfrakturer 46 % Riskminskning icke-kotfrakturer 25 respektive 27 % Biverkningar vanliga Klart dyrare än alendronat. Infusionsbehandling God compliance

44 22

45 Osteoporos behandlingstid bisfosfonater Optimal behandlingstid för bisfosfonatbehandling har länge diskuterats Data saknas för att bisfosfonatbehandling har frakturskyddande effekt efter > 5 års behandling Flera fallbeskrivningar har kopplat förekomst av atypiska subtrokantära och diafysära insufficiensfrakturer i femur till långtidsanvändning (>3-5 år) av bisfosfonater. Sambandet är dock omtvistat Överväg behandlingsuppehåll med bisfosfonat efter cirka 3-5 års behandling Inget talar för att man bör undvika att sätta in bisfosfonat pga den låga risken för insufficiensfraktur Det föreligger en underbehandling med bisfosfonat av patienter med hög frakturrisk

46 Enligt Öppna jämförelser 2010 visar den enda kvalitetsindikatorn vad gäller osteoporos att endast 13,5 % av kvinnor över 50 år som slutenvårdats för osteoporosrelaterad fraktur behandlas med bisfosfonat 6-12 månader efter vårdtillfället. 23

47 Kloka Listan - osteoporos Bisfosfonater Behandlingen bör omprövas efter 3-5 år Väg in: Total riskbedömning för fraktur t ex Peroral kortisonbehandling Tidigare osteoporosrelaterad fraktur fr.a. kotkompression Hög ålder Låg vikt/undernutrition Mycket låg bentäthet för åldern Risk för biverkningar Om fortsatt mycket hög frakturrisk kan behandlingen fortsätta upp till 7, max 10 år. Frakturdata saknas dock.

48 Efter 3-5 år omprövas behovet av bisfosfonatbehandling på individuell basis. Hos patienter med fortsatt hög risk för nya frakturer kan bisfosfonatbehandlingen pågå längre. En föreslagen modell är att utsätta bisfosfonatbehandlingen efter 3-5 år och följa patienten under minst 1 år och därefter göra en ny bedömning av behandlingsindikationen. Under denna tid tänker man sig att benremodelleringen återgår. Detta är endast ett hypotetiskt förslag som inte prövats i vetenskapliga studier. En placebokontrollerad RCT med alendronat finns upp till c:a 10 år men utfallet är inte övertygande (Schwartz AV et al JBMR 2010). De biverkningar man befarat med långtidsbehandling med bisfosfonat är fr.a.: Käkbensosteonekros (osteonecrosis of the jaw, ONJ): Drabbar fr.a. patienten med cancer som behandlats med höga doser iv bisfosfonat i kombination med cytostatika och kortison. Risken tycks vara störst i samband med invasiva tandingrepp ex tandextraktion. Tandläkare varnar därför för bisfosfonatbehandling vid dessa tillstånd. Risken är mycket liten för att patienter utan annan tärande sjukdom som behandlas för osteoporos drabbas. Ingen ökad risk påvisad i stora RCT-studier av osteoporosbehandling. Incidensen av osteonekros i käken har vid behandling med bisfosfonater mot osteoporos visat sig vara så låg som 1/ / behandlingsår. Atypiska frakturer som drabbar subtrokantära femur eller femurdiafyser. Det finns även rapporter om atypiska bäckenfrakturer och enstaka fall av tibiafraktur. Dessa atypiska frakturer har inträffat efter flera års bisfosfonatbehandling (i snitt c:a 5 år) och risken tycks vara ökad hos patienter som behandlas med kortison eller andra substanser som hämmar benomsättningen. Vissa studier talar även för att D-vitaminbrist kan vara en riskfaktor. ikfk Frakturerna drabbar utan adekvat dk trauma, ofta med prodromala besvär iform av värk, ofta bilaterala l frakturer och har ofta speciell radiologisk bild. Inga atypiska frakturer är påvisade i stora RCT-studier av osteoporosbehandling. Incidensen är låg, ungefärlig risk för atypisk femurfraktur uppskattas till 1-2/1000 patientår med bisfosfonatbehandling. Det eventuella sambandet mellan bisfosfonatbehandling och sent uppträdande atypiska femurfrakturer bör inte påverka beslutet om att sätta in behandling med bisfosfonater, utan endast i vissa fall behandlingstidens längd. 24

49 Kloka Listan - osteoporos Kalcium och D-vitamin Ge supplement endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D-vitaminbrist som kortisonbehandlas som behandlas med osteoporosläkemedel För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D-vitamin vara tillräckligt Behandlingen är inte biverkningsfri. Begränsa användningen till målgrupperna. Primär prevention med vitamin D och kalcium i kombination har inte visats minska risken för fraktur hos personer under cirka 80 år

50 Läkemedel med frakturreducerande effekt: Kombinationspreparat med kalcium och D- vitamin. Supplement ges endast till patienter med bristande kalciumintag och/eller risk för D- vitaminbrist, eller som kortisonbehandlas, samt till dem som behandlas med osteoporosläkemedel. Behovet av kalcium och D-vitamin skall alltid tillgodoses vid osteoporosprevention och behandling. Vitamin D och kalcium bör förskrivas vid behandling med benspecifika läkemedel. eftersom behandlingsstudierna med bisfosfonater, selektiva östrogenreceptormodulatorer, strontiumranelat och PTH har samtliga innefattat samtidig behandling med kalcium och i de flesta fall vitamin D. (Rekommendationsgrad A). Behandling med vitamin D och kalcium minskar förlust av benmassa vid långvarig peroral kortisonbehandling och rekommenderas, trots att frakturdata saknas. (Rekommendationsgrad B). För män och kvinnor över 80 år med hög frakturrisk och som efter individuell bedömning inte anses lämpliga för behandling med bisfosfonat kan kalcium och D- vitamin vara tillräckligt. Enstaka studier har påvisat minskad incidens av perifera frakturer, dvs icke-vertebrala frakturer, vid behandling med 1,2 gram kalcium + 20 mikrogram D- vitamin per dag av äldre institutionsboende kvinnor. Beakta kontraindikationer (hyperkalcemi, njursvikt, njursten mm). Behandling av män kan också övervägas eftersom de har en hög risk för höftfraktur efter 80 års ålder Kalcium eller vitamin D givna var för sig har inte visats minska frakturrisken hos gamla kvinnor eller män. Primär prevention med vitamin D och kalcium i kombination har inte visats minska risken för fraktur hos personer under cirka 80 år. Detta gäller även vid osteopeni Behandling med kalcium och D-vitamin är inte helt biverkningsfri. Många patienter upplever förstoppning och det finns även rapporter som talar för en lätt ökning av risken för njursten och i metaanalyser även en viss ökad risk för ischemisk hjärtsjukdom åtminstone vid ren kalciumbehandling. Detta är ytterligare ett skäl till att begränsa användningen till de grupper som rekommenderas behandling.