Tillväxt hos småbarn. Workshop. Fall. Vad tänker ni? Hur vill ni utforska? Hur vill ni utreda? När skickar ni en remiss? Maj

Transkript

1 Tillväxt hos småbarn Maj 2014 Jet Derwig Barnhälsovårdsöverläkare Kunskapscentrum för barnhälsovård Charlotta Ramberg Allmänläkare AKO barn VC Granen Workshop Fall Vad tänker ni? Hur vill ni utforska? Hur vill ni utreda? När skickar ni en remiss? 1

2 Lova 8 månader Lova är 8 månader, första barnets för Emma och Nicklas. Lova ammades helt fram till hon var 4 månader därefter introducerade vanlig mat successivt eftersom Emma skulle börja arbeta när Lova var 6 månader och Nicklas vara helt föräldraledig. Utvecklingsbedömning u.a. liksom somatiska undersökningar. Lova har av föräldrarna beskrivits som en enkel bebis och med det menade de att hon mestadels varit nöjd, glad, sovit bra, amning fungerat bra och äter allt hon bjuds på. Vid 8 månader Vid 8 månaders hälsobesök är Lova mkt glad och uppspelt, fint samspel med sina föräldrar. Lova kan nu krypa och resa sig mot stöd. Är i rörelse det mesta av sin vakna tid. Lova slutade amma för drygt en månad sedan, vanligen äter Lova gröt två ggr/dag, frukt, middag två ggr/dag och smörgås med leverpastej som mellanmål. Utvecklingsbedömningen är u.a. Tillväxten visar att Lova vuxit två centimetermen inte ökat något i vikt på en månad. 2

3 Lova 8 månader Vad tänker ni? Vilka frågor kommer ni ställa till föräldrarna? Vad vill ni utreda? 3

4 4

5 Vad tänker ni? Vad vill ni utreda? Celiaki - malabsorption 5

6 Celiaki - malabsorption Anamnes: Finns symtom som för tanken till celiaki? Status: Vikt-/längdkurva. Labprover: S-transglutaminasantikroppar (ttg-iga) För barn under 2 även gliadin IgA. Då analysen är riktad mot antikroppar av IgA-typ ska laboratoriet alltid automatiskt samtidigt kontrollera nivån av IgA. Gränssnitt barn Stockholm SLL Glutenintolerans hos barn och ungdomar Celiaki - malabsorption Remiss: om förhöjda antikroppar, om IgA-brist (eller barn som en längre tid ätit glutenfri kost). Barnet ska fortsätta med kost innehållande gluten fram till besök hos barnläkare. För att ställa diagnos upprepade höga värden på dessa antikroppar att komplettera med en HLA-diagnostik via blodprov för att ställa diagnosen celiaki. Eller tunntarmsbiopsi. Rikshandboken: Detta avgörande beslut får i dagsläget enbart tas av gastroenterolog på barnklinik. Gränssnitt barn Stockholm SLL Glutenintolerans hos barn och ungdomar 6

7 Celiaki - malabsorption Jämför alltid vikt och längd!! Det lågviktiga barnet Värdera alltid längd och vikt tillsammans på tillväxtkurvan. Vid undervikt och långsam tillväxt tänk på: Celiaki Annan malabsorption - CF Bristande energiintag/ Uppfödningssvårigheter Misstänkt omsorgssvikt: oregelbundna perioder av viktstagnation eller vikttapp omväxlande med perioder då barnet växer normalt 80% av friska barn har en vikt inom +1 SD från sin längdkanal Remiss efter individuell bedömning 7

8 Barn med CF (cystisk fribros) Flicka med lös avföring 0-2 år, håller vikten. Vid 3 år avvikande vikt. Steatorré. Obetydliga luftvägssymtom. Varför mäter vi barn? Integrerat mått på fysiskt och psykiskt välbefinnande. För att tidigt upptäcka tillväxtavvikelser som tecken på sjukdom. Tillväxthastigheten vid upprepade mätningar är en känslig indikator på ohälsa. Följa effekten av behandling vid kronisk sjukdom. Följa hälsotillståndet i en befolkning. På populationsnivå speglar tillväxten den socioekonomiska standarden 8

9 Barns tillväxt och kroppsliga mognadstempo är genetiskt programmerade processer som samtidigt är känsliga för näringssituation, kroppslig sjukdom, samt fysisk och psykisk stress Vad styr tillväxten? Arv Nutrition Hormoner Kronisk sjukdom Psykosociala faktorer 0-2 år: Tillväxt: Längd spädbarn och barn Anpassningsperiod: hitta sin kanal/ genetiska potential (medelföräldralängd) Stora barn (LGA) rör sig nedåt och små barn (SGA) uppåt (Catch-upp) > 2 år: längdpositionen vid 2 års ålder representerar den genetiska potentialen Kunskapscentrum för Barnhälsovård Region skåne 9

10 Det ärftliga bidraget 98% av barnen väntas växa inom ca ± 10 cm, ± 1,5 SD från medelföräldralängd Det ärftliga bidraget Medelföräldralängd Via normogram eller räknas ut: Mors + fars längd i cm Om en pojke + 13 cm om en flicka - 13 cm Dividera med två 10

11 Ramdas 3 månader Barn 1/1. Född 39+2, normal partus Indiska föräldrar Helammas. Först fin viktuppgång, sedan långsam viktutveckling. Sökte akut för obstipation vid 5 veckors ålder, fick klyx sedan hem Första läkarbesöket på BVC vid 6 veckors ålder. Undersökning och utveckling ua Nu extra besök BVC läkare pga eksem 11

12 Vad tänker ni? Vill ni veta mer? Vad gör ni? Ramdas 3 månader Far pollenallergi Behandling med mjukgörande + hydrokortison. Uppföljning om 1 månad 12

13 Ramdas 4 månader Helamning Ramdas 4 månader Mjölkfri kost hos mor (utan dietist) Uppföljning 2 veckor 13

14 Atopiskt eksem 10-20% hos alla barn oftast redan under spädbarnsålder Främst i ansiktet, kinderna, bålen, extremiteter (böjvecken) Huvudproblem klåda God prognos Läkemedelsboken: Vanliga problem under småbarnsåren Födoämnesöverkänslighet? 2/3 av alla barn med eksem har inte födoämnesallergi måttligt eksem 10% av fallen svårt eksem ca 50% av fallen vanligaste är ägg och mjölk bakomliggande födoämnesallergi komjölksproteinallergi förekommer hos 2% av svenska barn, även om barnet ammas helt. eksem och viktplaning är sena symtom vanligast i åldern 6-18 månader Läkemedelsboken: Vanliga problem under småbarnsåren 14

15 Födoämnesöverkänslighet? Studier med födoämnesprovokationer har visat att cirka 3-5% av barn under 4 år är allergiska mot mjölk och cirka 2-3% mot ägg. Mjölkallergi växer vanligen bort före 3 års ålder. Äggallergi växer vanligen bort vid 6-7 års ålder. Gränssnitt barn Stockholm SLL Födoämnesäöverkänslighet Pricktest eller IgE IgE-förmedlad allergi diagnostiseras med pricktest eller IgE i serum/plasma (fd RAST, heter nu ImmunoCap). Förekomst av IgE-antikroppar är inte alltid synonymt med allergi. Hos små barn <12 månader kan resultatet av IgE-test vara svårtolkat. Hos barn < 6 mån kan IgE-antikroppar saknas trots att barnet har en IgE-förmedlad allergi. Gränssnitt barn Stockholm SLL Födoämnesäöverkänslighet 15

16 Elimination-provokation Oftast krävs total elimination av allt komjölksprotein under minst 2, helst 4 veckor eventuellt följt av provokation för att ställa diagnos. För att försäkra sig om att eliminationen av komjölksprotein blir total, är dietistinsats mycket viktig (kalciumtillskott?) Läkemedelsboken: Vanliga problem under småbarnsåren Ramdas 4,5 månader 16

17 Ramdas 5 månader Ramdas 5 månader Eksem kvarstår och viktplaning Rapport från mor: mjölkfri kost utan effekt på eksemen Remiss? 17

18 Ramdas 5 månader Terapisvikt vid eksembehandling trots riklig krämanvändning av grupp I-steroid hos barn <1 år talar för en underliggande födoämnesallergi. Gränssnitt födoämnesöverkänslighet Region Skåne Specialistvård: Misstänkt födoämnesöverkänslighet med symtom från huden (eksem, urtikaria) Gränssnitt barn Stockholm SLL Födoämnesäöverkänslighet Indiska föräldrar? Finns tillväxtkurvor för Indiska barn? 18

19 WHOs tillväxtkurva, 2006 Multinationell studie (Brasilien, Ghana, Indien, Norge, Oman, USA), barn 0-5 år Friska fullgångna barn, som har ammats upp till ett års ålder (children who were predominantly breastfed for at least 4 months and still breastfeeding at 12 months) Icke-rökande mödrar med gynnsam social situation (föräldrars utbildning och socioekonomisk nivå) Medianen från WHO kurvan (i rött), lagd på BHV journalens tillväxtkurva, barn 0-2 år 19

20 Medianen från WHO kurvan (i rött), lagd på BHV journalens tillväxtkurva, barn 2-7 år Shio med kinesiska föräldrar 10 månader Hel familj, en äldre syster. Tolkbehov. Ammades och fick NAN fram till två månader därefter bara NAN. Äter bra enligt mor vid 6 månaders besöket. 8 mån: SSK ser en avplaning av vikten, har matsamtal med föräldrarna 10 mån läkarbesök. Inga problem enligt föräldrarna. Flickan har varit mkt infekterad. 20

21 Vad tänker ni? Vill ni veta mer? Vad gör ni? 21

22 Shio 14 månader 14 månader på BVC flickan har nu börjat på dagis och äter bra där enligt föräldrarna. Viktkurvan visas för BVC läkare. 22

23 Shio 14 månader Shio 14 månader Utredning: Gliadin antikroppar som var negativa Hb 105 samt TSH som var 3,7 23

24 Det korta barnet Långsam tillväxthastighet Längdavplaning, tappar kanaler. Det korta barnet med normal tillväxthastighet, kanalföljare Jämför med föräldrarnas längd Flicka 5 års ålder Grav/partus: planerat sectio pga bäckenträngsel Normal tillväxt (SD-1) tom 3 år Tid sjd: otiter, obstipationsbesvär Inga aktuella besvär 24

25 Autoimmun hypotyreos Lab: TSH> 100, ft4 7.8 (ref 12-22) TPO-ak > 1000 Diagnos: hypotyreos pga autoimmun tyreoidit Behandling: Levaxin 25

26 Autoimmun hypotyreos Barn screenas för kongenital hypothyreos Autoimmun hypothyreos förskoleåldern extremt ovanligt men inte ovanligt i skolåldern ( i anslutning till pubertet) 26

27 Tillväxthormonbrist Status: Kort, gropigt hull. Lab: TSH, ft4, CRP, orosomucoid, gluten-ak, blodstatus, leverprover, kreat u.a. Kromosomanalys 46,XX. IGF-1 lågt, skelettålder retarderad till 6 mån. MRT hjärna; anläggningsrubbning. 27

28 Barnet med långsam tillväxthastighet Längdavplaning, tappar kanaler. Jämför alltid med viktutvecklingen. Bör utredas, uteslut t.ex. hypotyreos, hypofyssjukdom. Remiss vid långsam tillväxthastighet Det korta barnet med normal tillväxthastighet Jämför med föräldralängder! Remiss barn över 2 år! om barnet föddes SGA (småll för gestational age) (små i förhållande till fostertidens längd) avvikelse från target height >1,5 SD, avvikande proportioner! Remiss om kanalparallell tillväxt < -2,5 SD, och/eller om tillväxt > 1,5 SD/kanal under medelföräldralängd. 28

29 Turners syndrom 45,X de flesta troligen mosaiker Saknar hela eller delar av ena X-kromosomen Klinik: kort flicka i förhållande till föräldrarna Inc: 1/ 2500 Slutlängd ca 145 cm Utebliven pubertet hos de flesta Beh: tillväxthormon, senare ofta östrogen 29

30 Tvillingflicka, född v 30+0, FV 590 g. SGA Följer 3SD, ingen catch up tillväxt efter 9 mån Utredning; allt normalt 30

31 Small för Gestational Age 90 % av barn som föds med tillväxthämning växer snabbt under de första 2 levnadsåren. Barn som fortfarande är små vid 18 månaders ålder skall utredas hos barnläkare Indikation för tillväxthormonbehandling av barn med kvarstående tillväxthämning 31

32 Klara 4 år Klara är på 4 årsbesök med sina föräldrar på BVC. Klara är pigg, lekfull och kreativ, hon berättar att hon är på förskola och har många vänner där. Hon berättat vidare att i hennes familj finns också mormor, morfar och två katter; Nina och Trissan. Titta på TV och spela data spel är något Klara tycker är väldigt roligt, liksom att dansa och klättra på hinderbana. På natten sover hon hos sina föräldrar för hon tycker det är läskigt att sova själv. Föräldrarna beskriver Klara som en allätande och matfrisk flicka. 32

33 Vad tänker du om Klaras tillväxt? 33

34 Universella För alla I Grunda Sunda Vanor Riktade För alla vid behov II III Främja hälsosamma levnadsvanor Amning, tillvänjning till annan kost Matvanor Fysisk aktivitet/lekfulla rörelsevanor Lek och stimulans Sömn Tandhälsa Screening för att identifiera övervikt/ fetma Mäta iso-bmi vid 4 års besök Identifierad övervikt vid 4 års ålder. Erbjuda samtal, vägledning och insatser efter behov Hälsovägledning motivera till förändring i familjens levnadsvanor (mat, lek, rörelsevanor/fysisk aktivitet, sömn) Identifiera barn med ökad risk för övervikt och fetma Identifiera riskgrupper Mäta iso-bmi från två års ålder Vid identifierad fetma, Insatser baseras på individuella bedömningar av barnets/familjens behov. Remiss till annan vårdgivare enligt lokala riktlinjer Vid övervikt/fetma och dålig längdtillväxt, avvikande utveckling eller misstänkt endokrin störning remitteras till barnmottagning Vårdprogram för barn och ungdomar med övervikt och fetma 34

35 Huvud (axlar knä) och tå Huvudomfång Huvudomfång tillväxtkurvan I vissa familjer förekommer som ett normalt fenomen extra stora huvuden och tvärtom extra litet huvudomfång. 35

36 Huvudomfång En vuxen man/kvinna har ett genomsnittligt huvudomfång av cirka 56/55 cm Längre individer har större huvudomfång, t.ex. har en vuxen man som är 190 cm lång genomsnittligt två cm större skallomfång än en som är 170 cm. Normogram Pojke med obstipation annars pigg Mycket aktivt Status ua Utveckling ua 36

37 Personnr (12 siffror) Moder Vikt kg Fader Vikt kg Längd cm Längd cm Födelseuppgifter Graviditetstid, veckor + dagar Ålderskorrektion, veckor Vikt kg Längd cm Huvudomf cm 34,0 Prematurkurvor Huvudomf cm Huvudomf cm F ör barn födda före graviditetsvecka 37 använd nedanstående kurvor tills barnet är motsvarande 40 v eckor. Använd därefter de ordinarie kurvorna med åldersk orrektion för prematuritet. 40 SD Huvudomfång, cm Längd, cm Lång för tiden Kort för tiden M SD 3 2 1cm M SD Efternamn COSTIN kg Förnamn BEATRICE För vikt, längd och huvudomfång är medelvärden jämte standardavvikelser (±1 SD, ±2 SD, ±3 SD) angivna för varje ålder. För en normalpopulation ligger tvärsnittsmässigt 67% inom ± 1 SD och 95% inom ± 2 SD. Med värden från upprepade tillfällen införda kan man se om barnets tillväxt följt de kanaler som bildas mellan SD-linjerna. 70 Kön Flicka HUVUDOMFÅNG cm Tillväxtkurvor LÄNGD SD + 2SD + 1SD - 1SD - 2SD - 3SD + 3SD + 2SD SD - 1SD - 2SD VIKT M M - 3SD + 3SD + 2SD + 1SD M - 1SD - 2SD - 3SD cm cm kg Flicka 2 år Tågångare sedan 1 år, varje dag, kontinuerligt Aktiv, rastlös Språkutveckling: tvåspråkig, föredrar svenska Status ua Utveckling ua Vikt, kg Tung för tiden Lätt för tiden M Niklasson A, Karlberg P F mån Albertsson Wikland et al. Acta Pædiatr 91: , 2002 PC PAL - Tillväxtjournalen

38 Personnr (12 siffror) Moder Vikt kg Fader Vikt kg Längd cm Längd cm Födelseuppgifter Graviditetstid, veckor + dagar Ålderskorrektion, veckor Huvudomf cm Huvudomf cm Vikt kg Längd cm Huvudomf cm 34,0 Prematurkurvor F ör barn födda före graviditetsvecka 37 använd nedanstående kurvor tills barnet är motsvarande 40 v eckor. Använd därefter de ordinarie kurvorna med åldersk orrektion för prematuritet. 40 SD Huvudomfång, cm Längd, cm Vikt, kg Lång för tiden Kort för tiden Tung för tiden 2 1cm M Efternamn COSTIN Förnamn BEATRICE För vikt, längd och huvudomfång är medelvärden jämte standardavvikelser (±1 SD, ±2 SD, ±3 SD) angivna för varje ålder. För en normalpopulation ligger tvärsnittsmässigt 67% inom ± 1 SD och 95% inom ± 2 SD. Med värden från upprepade tillfällen införda kan man se om barnets tillväxt följt de kanaler som bildas mellan SD-linjerna. 70 Kön Flicka HUVUDOMFÅNG cm M SD 3 SD Tillväxtkurvor LÄNGD + 3SD + 2SD + 1SD - 1SD - 2SD - 3SD + 3SD + 2SD cm SD - 1SD VIKT Mikrocephali 2 kg Skallen växer för att hjärnan växer M M M - 2SD - 3SD + 3SD + 2SD + 1SD M - 1SD - 2SD - 3SD 50 cm kg Lätt för tiden Niklasson A, Karlberg P Orsaker kromosomrubbning kongenital infektion fetalt alkoholsyndrom hypoxiskada normalvariant malnutrition kraniosynostos av alla suturer F mån Albertsson Wikland et al. Acta Pædiatr 91: , 2002 PC PAL - Tillväxtjournalen

39

40 Makrocephali Familjär Hydrocephalus snabb skalltillväxt? avvikelse > 1 kanalbredd skall remitteras Intervall: 0-3 mån 3-6 mån 6-12 mån Symtom? Hydrocephalus? Buktande fontanell (utan skrik)? Påtagligt hög panna? Riktas pupillerna nedåt (solnedgångsfenomen)? Kräkningar, irritabilitet eller slöhet? Sagittalsuturen vidgad (onormalt om samtidigt för snabb skalltillväxt)? Nytillkommen skelning? Vid misstänkta symtom eller fynd bör barnet till barnläkare samma dag! 40

41

42 42