VÅRDENS PRIS UTBRÄND SJUKSKÖTERSKA

Transkript

1 Hälsa och samhälle VÅRDENS PRIS UTBRÄND SJUKSKÖTERSKA En litteraturstudie rörande utbrändhet bland sjuksköterskor Hind Saib Battuta Malin Karlsson Examensarbete Kurs VT 02 Sjuksköterskaprogram Juni 2004 Malmö Högskola Hälsa och Samhälle Malmö e-post:postmasterhs.mah.se

2 VÅRDENS PRIS UTBRÄND SJUKSKÖTERSKA En litteraturstudie rörande utbrändhet bland sjuksköterskor Hind Saib Battuta Malin Karlsson Battuta, H & Karlsson, M. Vårdens pris - Utbränd sjuksköterska. En litteraturstudie rörande utbrändhet bland sjuksköterskor. Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, utbildningsområde omvårdnad, Syftet med denna studie är att belysa de förhållanden i sjuksköterskans arbetsmiljö/arbetssituation som kan leda till utbrändhet. Den frågeställning som vi sökt belysa är: Vilka faktorer i arbetet som sjuksköterska är av sådan karaktär att de kan leda till utbrändhet? Resultaten visar att arbetsrelaterad psykisk ohälsa är en utdragen process som innebär såväl fysiska som psykiska problem. Detta kan till slut leda till utbrändhet. Många vill dock hellre använda sig av begreppet utmattningssyndrom/utmattningsdepression då det riktats kritik mot begreppet utbränd. I denna studie används dock begreppet utbränd. Studien är en litteraturstudie där 11 vetenskapliga artiklar granskats enligt Polits m fl (2001) kriterier. Analysen visar att tre grupper av faktorer som ökar risken för att drabbas av utbrändhet, kan identifieras. Dessa är (1) brister i den psykosociala arbetsmiljön, (2) obalans mellan krav och resurser och (3) missförhållanden i organisationen. Resultaten diskuteras i ljuset av Karaseks & Theorells krav/kontrollmodell (1990). Nyckelord:, Karasek krav/kontroll-modell, organisation, psykosocial arbetsmiljö, psykisk ohälsa, sjuksköterskor, stress, utbrändhet. 2

3 THE PRICE OF CARE A BURNT OUT NURSE A literature study on work environment and burn out among nurses Hind Saib Battuta Malin Karlsson Battuta, H & Karlsson, M. The price of care A burnt out nurse. A literature study on work environment and burn out among nurses. (Examination paper, 10 credit points) Malmö University: School of Health and Society, Department of Nursing, The aim of this study is to illuminate factors in nurses work, which can cause a state of exhaustion called burn out. The results indicate that work related mental illness is a lengthy process that gives rise to both physical and psychical problems. These problems might lead to a state of burn out. However, several authors prefer to use expressions like exhaust syndrome or exhaust depression as they are criticising the concept of burn out. The study is a literature analysis of 11 scientific articles that have been scrutinized using the criterions presented by Polit et al (2001). The analysis gives at hand that three groups of factors seem to increase the risk for burn out, namely: (1) deficiencies in the psycho-social work environment, (2) an imbalance between demands and resources and (3) organizational incongruities. The results are discussed using The demand-control model developed by Karasek & Theorell (1990). Key words: Burn out, Karasek demand/control model, mental illness, nurses, organisation, psycho-social work environment, stress 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Definitioner 6 Stress 6 Utbrändhet 7 TEORETISK REFERENSRAM 9 Karaseks krav/kontroll-modell 9 Spända arbetssituationer 10 Aktiva arbeten 10 Avspända arbeten 11 Passiva arbeten 11 Yrkesfördelning av psykosociala aspekter på arbetet 11 En jämförelse av mäns och kvinnors arbeten 12 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 12 Syfte 12 Frågeställning 12 METOD 13 Böcker, litteratur 13 Artiklar 13 Databearbetning 15 RESULTAT 15 Psykosocial arbetsmiljö 15 Obalans i krav/resurser 17 Missförhållanden i organisationen 18 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Resultatdiskussion 20 Slutreflektioner 22 REFERENSLISTA 24 BILAGOR 26 Bilaga 1 Granskningsmall 27 Bilaga 2 Artikelsammanfattning och artikelgranskning 28 4

5 INLEDNING Vi har valt att skriva vår C-uppsats om utbrändhet bland sjuksköterskor. Ett motiv för detta val är att vi vill lära oss mer om detta problem så att vi inte själva drabbas av det. I utbildningen lär vi oss mycket om hur vi ska vårda och ta hand om patienter och anhöriga på bästa sätt men mindre om hur vi ska ta hand om oss själva för att orka med de påfrestningar och utmaningar som arbetet innebär. BAKGRUND Utbrändhet är ett problem som bara blir större och resulterar i ett ökat antal långtidssjukskrivningar (mer än 30 dagar). Den största ökningen tycks ha varit från talets sista år och början av 2000-talet. Detta tycks speciellt gälla yrken som innebär mycket kontakt med och ansvar för andra människor, t ex hälso- och sjukvårdspersonal, skola, omsorg, kyrkligt anställda mm (Socialstyrelsen, 2003). Det har visats att den arbetsrelaterade psykiska ohälsan oftast är resultatet av en långdragen process, som medför såväl kroppsliga som psykiska problem. Bland långtidssjukskrivna landstingsanställda varierar andelen med psykiatrisk diagnos från ca 20 % (undersköterskor, biträden, tandläkare och tandsköterskor) till drygt 40 % (läkare, sjuksköterskor och barnmorskor). Sådana sjukdomar som kan misstänkas vara relaterade till stress (psykiska sjukdomar, värktillstånd, hjärt- och kärlsjukdomar) svarar för omkring 80 % av alla långtidssjukskrivningar, oavsett yrke (a a). Arbetsrelaterad psykisk ohälsa är en process som oftast pågår under flera år och accelererar med besvär som börjar med trötthet, spänningstillstånd och smärtor i rörelseorganen. Senare utvecklas sömnproblem, hjärtklappning, magproblem, yrsel, minnes- och koncentrationssvårigheter och med en tillagande fysisk och psykisk utmattning. Många blir dessutom nedstämda som oftast leder till depression. Det är oftast för detta symtom som personen sjukskrivs. Många av dessa patienter uttrycker sig med orden Jag har gått in i väggen (a a). En av de orsaker som kan leda till utbrändhet är brister i den psykosociala arbetsmiljön. Maslach (1985) beskriver hur svårigheter i relationer till kamrater eller medarbetare kan bidra till utbränning på två sätt. För det första utgör de ännu en emotionell stressfaktor som leder till känslomässig utmattning och negativa känslor mot människor. För det andra berövas individen en mycket värdefull kraftkälla för motarbetande och förhindrande av utbränning (a a, s 58). Enligt Maslach (a a) kan stödjande från arbetskamrater på olika sätt hjälpa till att förhindra utbrändhet. När man som personal känner att man förlorar kontrollen över arbetssituationen är utbränningen nära. Bristen på kontroll kan bero på att överordnande talar om exakt vad man ska göra, när och hur och inte lämnar några utrymmen för eget 5

6 tänkande. Ett vanligt klagomål i människovårdande yrken är: Andra fattar beslut, men jag ska verkställa dem och göra skitjobbet (a a, s 56). En annan orsak är den ständiga bristen på resurser, oavsett om det handlar om bemanning eller om låga lönenivåer. Nyutexaminerad personal upplever ofta en obalans mellan krav och resurser då de saknar praktisk erfarenhet. Den erfarna personalen kan emellertid också uppleva känslan av obalans mellan krav och resurser då det t ex råder brist på överensstämmelser mellan problemens omfattning och de tillgängliga resurserna inom olika nivåer. Denna obalans är ett av de förhållande som med tiden kan leda till utbrändhet (Bunkholdt, 1997). Arbetsförhållanden och arbetsorganisation kan även det spela en viktig roll för uppkomsten av stressrelaterade sjukdomar, kroppsliga såväl som psykiska, på samma sätt som stress och obalans i krav - resurser (Socialstyrelsen, 2003). En arbetsbörda, emotionell eller fysisk, som överstiger vad man som människa klarar av är enligt Maslach (1985) en viktig orsak till stress. När arbetsbördan är för stor tappar hjälparen kontakten med mottagaren. Det är inte bara kvantiteten i relationen utan även kvaliteten som går förlorad. När det blir för många att hjälpa använder man sig istället av snabba och opersonliga metoder vilket resulterar i försämrad kvalitet av vården. I artikeln, Does training in psychosocial interventions reduce burnout rates in forensic nurses?, skriven av Ewers et al, (2002) tas problemet upp med att personalen kan bli cynisk och kall gentemot patienterna vilket leder till att sjuksköterskorna visar mindre empati, undviker dem och över tid bedömer patienterna i mer negativa termer. För personal inom vård- och omsorgssektorn har stress blivit ett allvarligt problem. Som vi tidigare belyst är det bl a särarten i yrket som vårdpersonal (i detta fall sjuksköterskan), som kan leda till utbrändhet. Att dagligen konfronteras med svåra problem och komplicerade livsöden är i sig en påfrestning. En annan orsak finns i professionens utveckling det behövs ständigt utvecklas teorier och metoder för vägledning i arbetet (Bunkholdt, 1997). Definitioner Stress Innan begreppet utbränd förklaras, ges här några exempel på begreppet stress eftersom det är en stor riskfaktor för att drabbas av utbrändhet och för att det är omöjligt att beskriva om utbrändhet utan att först belysa ämnet stress. Enligt socionomen Bronsberg (se Bronsbergs hemsida, ) nämns ordet stress för första gången i ett svenskt lexikon år Tidigare användes begrepp såsom utarbetad och överansträngd. Att gå in i väggen är ytterligare ett begrepp och detta har sin grund i idrottsvärlden och beskriver när mjölksyran plötsligt sätter in. Stress är ett ord som används i dagligt tal med många olika betydelser, ofta för att beteckna de yttre faktorer som utgör påfrestningar. I medicinska termer syftar det till att beskriva organismens svar på belastning. Begreppet började användas på 1930-talet och då ofta i uttrycket the stress of modern life (a a). 6

7 Det har länge varit känt att extrem långvarig stress kan utlösa psykiska och fysiska reaktioner, som ofta blir bestående under lång tid. Denna kunskap har kunnat inhämtas mycket p g a de stora förfärliga krig som präglat 1900-talet (Klingberg - Larsson, 2000). Läkaren Doctare (2000) beskriver stress som den mänskliga hjärnans sätt att reagera på yttre påfrestningar, som uppfattas som större än förmågan att hantera dem. Det är påfrestningens art och grad som kan skilja. Bunkholdt (1997) menar att stress kan definieras enligt tre huvudperspektiv: 1. Stress är en fysiologisk och psykologisk respons från organismen på olika typer av påfrestningar. 2. Stress är en yttre händelse som individen inte har tidigare erfarenheter av, och som därför kräver en ovanlig eller ovanligt stor insats för att bemästra. Kan exempelvis vara katastrofer av olika slag, liksom livskriser. 3. Stress kan också ses som ett samspel mellan individ och miljö. Cullberg (2001) tar upp Selyes (som myntat stressbegreppet) definition, kroppens fysiologiska reaktion vid påfrestning. Stressorer, alltså påfrestningen, kan vara av fysisk eller psykisk natur och medför en ganska ospecifik psykofysisk stressreaktion. Lazarus (i Larsson & Setterlind, 1994) definierar stress som en relation mellan individen och dennes omgivning, där individen uppfattar att resurserna prövas hårt eller överskrids. Det som framkallar stress stressorer kan var av såväl yttre omgivningsframkallande karaktär, som av inre självframkallande karaktär. Exempel på stressorer av yttre karaktär kan vara relationer inom familjen och i arbetslivet, ekonomiska problem, en krånglande bil osv. Exempel på inre självframkallande stressorer kan vara för högt ställda krav på sig själv. Utbrändhet Begreppet utbränd har ändrats genom samhällets utveckling och p g a händelser i världen, t ex krig. Mycket intresse har lagts på att forska inom detta ämne eftersom det oftast är den yrkesverksamma befolkningen som drabbas och således resulterar i minskade samhällsinkomster p g a ökande bidragskostnader och minskade skatteintäkter (Klingberg - Larsson, 2000). Det finns många olika definitioner på tillståndet utbrändhet. Den mest vanliga är ordet utbränd. Detta är en översättning från amerikanskans burnout som kom någon gång under 1970-talet. Den svenska varianten har inte riktigt samma innebörd som den amerikanska, där det kan associeras till urladdning men på svenska associeras det till något mer oåterkalleligt skadat, utbränt 1. Många är därför kritiska till definitionen utbränd och vill hellre använda sig av definitionen utmattningssyndrom, utmattningsdepression. I denna litteraturstudie används begreppet utbränd, eftersom det inte finns någon ny klar definition som är allmänt vedertagen i samhället (Socialstyrelsen, 2003). 1 I andra sammanhang kan man emellertid se att något som är utbränt inte innebär något oåterkalleligt skadat. Skogsbränder innebär t ex för vissa växter förutsättningen för nytt liv. 7

8 Psykiatrikern Freudenberger som arbetat med svåra patienter observerade ett utmattningstillstånd hos en del av personalen och kallade detta för utbrändhet. Han publicerade sina observationer år 1975 (Theorell, 2003). Bronsberg (se Bronsbergs hemsida, ) påpekar att det i USA har forskats och skrivits om utbrändhet sedan slutet av 1970-talet. Forskarna började lägga märke till underliga psykosomatiska symtom t ex total utmattning, trötthet, olika sjukdomar, känslomässiga reaktioner t ex distans, negativism och cynism hos människor som arbetade med människor som levde under svåra sociala förhållanden; poliser, lärare, socialarbetare, sjukvårdspersonal, präster osv. Bronsberg själv menar att utbrändhet är ett resultat av en långdragen process som kan leda till en fysiskt, psykiskt och/eller mental kollaps. Bronsberg vill hellre själv använda sig av uttrycket urladdad, eftersom det är något mer positivt. Bronsberg och Vestlund (1997) definierar utbrändhet som en process som pågått en längre tid vilket kan leda till att man kollapsar fysiskt, emotionellt och/eller mentalt. Man kan tvingas till att bli sjukskriven från jobbet och leva resten av livet med kroniska sjukdomar. En del människor dör till följd av utbrändhet. Bronsberg och Vestlund har valt att beskriva begreppet utifrån tre definitioner av olika författare: 1. Den gradvisa förlusten av idealism, energi och mening hos personal som arbetar i klientyrket, som en följd av deras arbetsförhållande (Edelwich & Brodsky i Bronsberg och Vestlund, 1997). 2. Ett försvagat psykologiskt tillstånd som en följd av ständig stress i arbetet som resulterar i: a) uttömda energireserver b) lägre motståndskraft mot sjukdomar c) ökat missnöje och pessimism d) frånvaro och ineffektivitet i arbetet (Veninga & Spradley i Bronsberg och Vestlund, 1997). 3. Ett tillstånd av fysisk, emotionell och mental utmattning. Detta tillstånd är en följt av svikna förhoppningar och brustna ideal (Pines, Aronson & Kafry i Bronsberg och Vestlund, 1997). Klingberg - Larsson (2000), psykiatriker, tar upp fakta från Maslach s bok Utbränd omsorgens pris (1985). Där beskrivs just ett tillstånd av emotionell utmattning, depersonalisation och nedsatt personlig prestation, vilket är de tre kriterierna i Maslach Burnout Inventory (MBI). De drabbade är personer som arbetar gentemot människor i ständigt behov av hjälp, i sitt yrke. Boken beskriver faran av ett starkt engagemang i kombination med hög arbetsintensitet och liten möjlighet att styra sin arbetssituation. Klingberg Larsson tycker att utbrändhet är en bra term för detta tillstånd och bör reserveras för just detta. Hon kritiserar att uttrycket har använts på ett olämpligt sätt och därför tappat sin innerbörd. Hon vill hellre använda sig av begreppet STUR (Stressutlösande Utmattnings Reaktioner) vilket beskriver stress framkallad av vardagliga belastningar under lång tid, ofta av multifaktoriell karaktär. En stor del av dem som drabbas är i årsåldern, utan tidigare psykiska sjukdomar. Då dessa människor inte får rätt och tillräcklig behandling blir följden i många fall kroniska tillstånd med stor risk för komplikationer, som leder till långvarig arbetsoförmåga, sänkt livskvalitet och starkt ökad sjukvårdskonsumtion. Om arbetssituationen innebär alltför många kontakter med behövande människor varje dag utan att man får chans till 8

9 återhämtningspauser med jämna mellanrum är risken stor att de drabbas av STUR och/eller utbrändhet. Klingberg Larsson menar att utbrändhet innefattas i STUR men är ett tillstånd med sin speciella bakgrund. Orsaker kan vara akuta massiva trauman, kroppslig sjukdom, anhörigproblem och arbetsrelaterade problem. Symtombilden karakteriseras av oro, nedstämdhet, trötthet, stresskänslighet, koncentrationssvårigheter, sömnproblem, överkänslighet för sinnesintryck, muskelspänningar och psykomotoriska symtom. Maslach hävdar (i Eriksson m fl, 2003) att utbrändhet är ett uttryck för en emotionell kris, ett syndrom som består av tre komponenter: emotionell utmattning, depersonalisation och nedsatt prestationsförmåga. Hallsten kritiserar i samma bok Maslach s definition. Han betonar att utbrändhet inte är ett tillstånd eller en symtomuppsättning utan en förändring över tid. Utbränning kan uppstå när kroniska stressorer hotar eller hindrar en person från att utföra en roll, som är central för personers identitet. Han framhåller också att utbrändhet inte bara uppstår i arbetslivet utan det kan ha sin grund såväl i omgivningen som i individen. Utbrändhet kan uppkomma i alla långsiktiga verksamheter i industriarbete, i ideellt arbete och vid långvarigt arbetssökande. Doctare (2000) talar om hjärnstress istället för utbrändhet. Hon tycker att hjärnstress innefattar en dynamisk process, något som hela tiden pågår. Det är mer neutralt och uttrycker också en markering av att det handlar om ett förlopp i våra hjärnor som stressas av ohållbara situationer i vår omgivning. Danielson (1987) skriver att utbrändhet betecknar en individs sammansatta reaktion på emotionella påfrestningar i arbetet med människor. Det är en process i vilken från början engagerade vårdgivare blir ineffektiva i sitt sätt att hantera de påfrestningar som det innebär att i vårdande situationer ofta vara i emotionell kontakt med andra. Som ett resultat drar de sig undan engagemanget i patienter, arbetskamrater och organisation. Utmattning, till följd av att man ger ut mer emotionell energi än man kan tillföra sig, kan medföra likgiltighet, känslokyla, negativ självvärdering och negativa attityder till livet och andra människor. En långvarig obalans i kroppens styrfunktioner tillföljd av stress kan leda till en allvarlig störning i organismens anpassnings- och återbildnings förmåga. Detta betecknar Theorell (2003) som utbrändhet. Den sammanfattande bedömningen av de olika definitionerna av utbrändhet i den här litteraturstudien ledde fram till viljan att belysa de förhållanden i sjuksköterskans arbetsmiljö/arbetssituation som kan leda till utbrändhet. Den definition som ger en bra helhetssyn till studiens ändamål är Maslach definition av utbrändhet (Maslach, 1985). Hon tar upp tre komponenter som tillsammans bidrar till ett syndrom som ger uttryck för en emotionell kris. Dessa tre komponenter är emotionell utmatning, depersonalisation och nedsatt prestationsförmåga. TEORETISK REFERENSRAM Karaseks krav/kontroll-modell Som nämnts i bakgrunden spelar obalans mellan krav och resurser stor roll för utvecklingen av utbrändhet. Karaseks krav/kontroll-modell (Karasek & Theorell, 9

10 1990) kan i detta sammanhang användas som en teoretisk ram eftersom den belyser förhållandena mellan psykiska krav och beslutsutrymme. Krav/kontroll- modellen visar hur två psykiska mekanismer påverkar varandra och arbetssituationen. Syftet med modellen är att påvisa behovet av att kombinera de psykiska kraven med beslutsutrymme och kontroll för att gynna hälsa och välmående. Utmaningar är nödvändiga för att lära sig och utvecklas samtidigt som de kan ge en psykisk stress. Beslutsutrymme och kontroll är det som avgör om kraven ger positiv inlärning och utveckling eller psykisk stress och ohälsa. Se figur nedan (a a). BESLUTSUTRYMME/ KONTROLL Stort Litet KRAV Höga Låga AVSPÄNDA ARBETEN AKTIVA ARBETEN PASSIVA ARBETEN SPÄND ARBETS- SITUATION Figur 1. Karaseks krav/kontrollmodell, (Karasek & Theorell, 1990, s 32). Modifierad av författarna. Spända arbetssituationer Spända arbetssituationer inträffar när de psykiska kraven på arbetet är stora samtidigt som det finns små möjligheter att påverka beslutsutrymmet. Detta leder till psykisk stress och ohälsa. När man inte kan påverka eller har kontroll över miljön (litet beslututrymme), blir de stressande faktorerna starkare. Energi som frigörs när vi utsätts för stress blir i en högt pressad arbetssituation skadlig. Under normala fall ger denna energi beredskap att klara fara eller utmaning och avklingar efter ett tag. När en person utsätts för ökade psykiska krav i en arbetsmiljö med små möjligheter till kontroll och beslutsutrymme, som att arbetstempot ökar, blir reaktionen inte bara den motsvarande ökningen av energi utan ger också effekter som känslor av hopplöshet, aggressivt beteende eller social tillbakadragenhet (a a). Aktiva arbeten En av de mest utmanande situationerna, typiska för professionella arbeten är de som kräver stora prestationer utan att ha negativ psykisk press. Exempel på sådana arbeten kan vara en kirurg som utför en svår operation eller en bergsklättrare som bestiger ett brant berg. Situationen innebär stora krav men också en känsla av kontroll och frihet att använda alla kunskaper och skickligheter. Dessa arbetssituationer kännetecknas av höga psykiska krav men också av hög kontroll och stort beslutsutrymme. De kallas aktiva arbeten eftersom 10

11 det har visat sig att personer i sådana arbetssituationer är de mest aktiva under sin fritid trots att de har en krävande arbetssituation. Dessa arbeten ger både kunskap och utveckling vilket ökar produktivitet och aktivitet. Energin från stress översätts till aktivitet och problemlösning då personen har kontroll och beslutsutrymme. Detta gör att energin inte producerar så stark negativ psykisk press (a a). Avspända arbeten De avspända arbetena är avslappade miljöer och situationer. Det är situationer med små psykiska krav men med hög nivå på beslutsutrymme och kontroll. I denna grupp är det få som drabbas av psykisk ohälsa då de har ett utrymme att lösa problem och dessutom har få utmaningar till att börja med. Människor i dessa arbetssituationer har visat sig vara gladare och friskare. Sådana arbeten kan vara lösningen för en person som utsatts för långvarig psykisk stress och ohälsa. Många av dessa arbeten är också låginkomstarbeten vilket kan ge andra svårigheter för personer som t ex ekonomisk oro (a a). Passiva arbeten Dessa arbeten karaktäriseras av låga krav men ger inte den önskvärda känslan av avslappning och vila i arbetet som de mindre pressade arbeten. I stället är de ofta förknippade med apati då utmaningarna är helt utanför personernas kontroll eller påverkan. De passiva arbetena har låga krav och låg kontroll och litet beslutsutrymme. De passiva arbetena är de näst svåraste psykosociala arbetsmiljöerna enligt denna modell. Fenomenet med liten inlärning och gradvis förlust av tidigare yrkesskickligheter leder till en lägre nivå en normalt gällande aktivitet på fritiden. När personerna inte får använda sina yrkesskickligheter, inte får några utmaningar och miljön förhindrar personerna att testa nya idéer för att förbättra arbetet och arbetssituationen resulterar det i låg motivation och produktivitet (a a). Yrkesfördelning och psykosociala aspekter på arbetet För att förtydliga olika arbetssituationer kan man associera specifika yrken till olika positioner i modellen. Sådana scheman skulle kunna göra det lättare att se vilka arbeten som har önskvärda och ickeönskvärda miljöer. Karasek och Theorell har använt sig av USAs största nationella undersökning av olika arbetssituationer. Undersökningen är gjord för US Department of Labor s Quality of Employment Surveys (QES) 1969, 1972 och 1977 av Institute for Social Research vid University of Michigan. De svar yrkesarbetarna givit har satts in i modellen (a a, s 43). Arbeten som har både höga krav och stort beslutsutrymme och kontroll är yrken som ofta ses som arbeten med hög prestige. Det är läkare, ingenjörer och lärare. I denna del av modellen är yrken med manlig dominans vanligast. De är också mindre trötta än personer med ett högt pressande arbete och litet belsutsutrymme. De har de högsta inkomsterna och de är mest nöjda med sina arbeten (a a). Låg- och medelstatusarbeten kan man hitta i de andra tre delarna av modellen. Yrken med stort beslutsutrymme och kontroll och låga krav dominerar också yrken med många män. Det handlar om programmerare, arkitekter och maskinister. Personer med dessa yrken visar mycket låg psykisk stress. Däremot visar forskningen att nivån på engagemang i politik och fritidsaktiviteter ligger på en medelnivå och engagemang i arbetsfrågor är låg (a a). 11

12 Bland yrken som klassas som passiva arbeten hittar man butikspersonal, väktare och chaufförer. Det visade sig också att personer i den här gruppen hade få sömnproblem (a a). Bland de högst pressande arbetena hittar man servitörer, receptionister och vårdpersonal. Många av dessa yrken har en dominans av kvinnor (a a). Av modellen kan man se att det inte är de med chefspositioner som löper störst risk för stress och press utan de människor som de bestämmer över. Oftast ses beslutsfattande som något som genererar stress men i studien ser man att det främst är de som inte får möjlighet att ta beslut som drabbas av mest stress och psykisk ohälsa. En lösning vore att arbetare ges större beslutsutrymme och ökad kontroll (a a). En jämförelse av mäns och kvinnors arbeten Män och de yrken som domineras av män har blivit studerade i högre grad än kvinnor och yrken med kvinnlig dominans. Det finns alltför lite data för att jämföra kvinnor och män i samma arbetssituationer då yrken ofta domineras av det ena eller det andra könet. Denna observation är kanske den som är den stora skillnaden mellan könen, hur personer rekryteras och hur det kommer sig att män anställs i vissa yrken och kvinnor i andra. Kvinnors genomsnittliga beslutsutrymme och kontroll är lägre än männens. Nivån av psykiska krav ligger ungefär på samma nivå för män och kvinnor. Nivån för kvinnorna är något högre. I modellen av yrken som diskuteras under rubriken yrkesfördelning och psykosociala aspekter på arbetet, framkom att majoriteten av kvinnors högt psykiskt krävande arbeten också har en litet beslutsutrymme och låg grad av kontroll. Däremot har män med psykiskt krävande arbeten stort beslutsutrymme och hög grad av kontroll. Av studien kan man dra slutsatsen att kvinnor lever med en större risk för psykisk ohälsa på grund av arbetssituationen (a a). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syfte Syftet med arbetet är att belysa de förhållanden i sjuksköterskans arbetsmiljö/arbetssituation som kan leda till utbrändhet. Frågeställning Med utgångspunkt i arbetets syfte är det främst följande frågeställning vi vill studera:?? Vilka faktorer i arbetet som sjuksköterska är av sådan karaktär att de kan leda till utbrändhet? 12

13 METOD Textsökningen har dels bestått i manuell sökning i högskolans bibliotek och tidskriftssamlingar, dels en systematisk sökning i olika databaser Böcker, litteratur De sökord som användes vid sökning i Malmö högskolas bibliotekets databas VEGA var utbrändhet och stress. Sökning skedde även via de hyllplan som innehöll litteratur inom området för att finna sådant som matchade fast som inte kom med via VEGA-sökningen. Artiklar Artikel sökningen har genomförts i Malmö Högskolas databaser Elin, Elsevier och Pub Med (tabell 1-10). Den enda begränsning som använts är fulltext för att slippa beställa artiklar vilket hade bestämts innan. Istället har sökningen genomförts av en mängd olika sökord för att på det viset begränsa området och för att göra materialet mer lätthanterligt. Nya sökord koms på allt eftersom det studerades fler och fler artiklar. Tyvärr har det bara gått att använda två kvalitativa studier, p g a begränsat urval och kvalitet. Som framgår av tabellerna har det lagts ner mycket möda på att söka på just qualitative, dock med blygsamt resultat. Från början var det tänkt att belysa sjuksköterskan inom somatiken, ett beslut som fick omprövas under arbetets gång. Många av de artiklar som har lästs och även använts är nämligen studier gjorda inom psykiatrin. Ändå har det blivit en bredd i texterna p g a att studierna är gjorda inom både sluten vård; på stora och små sjukhus och inom öppenvården, på hospice och i äldrevården. Dessutom finns det en blandning mellan somatik och psykiatri, sjuksköterskestudenter och sjuksköterskor likväl som kvalitativa och kvantitativa studier. I någon av artiklarna är undersökningen inte enbart gjord på sjuksköterskor utan även på annan personal. I detta fall har det redovisade resultatet varit sådant som endast berört sjuksköterskorna. Artikeln av Farrington blev funnen genom Pub Med men endast som abstrakt. Hela artikeln visade sig finnas på Hälsa och samhälles bibliotek i tidskriften, British Journal of Nursing, 1997, vol 6, I tabell 2 har den redovisats som en vanlig datasökning. Alla artiklar i studien är vetenskapligt granskade utifrån Polit et al (2001). I bilaga 1 återfinns granskningsmall för artikelgranskningen och under bilaga 2 finns en artikelsammanfattning och artikelgranskning av samtliga elva artiklar. Tabell 1. Sökning genomförda i Elsevier Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 659 And nurses Schmitz, N Tabell 2. Sökning genomförd i Pub Med Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 3835 And nurses 1131 And reducing Farrington, A Tabell 3. Sökning genomförd i Elin@Malmö Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out

14 And qualitative Reid, Y Tabell 4. Sökning genomförd i Elin@Malmö Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 1353 And mental health 93 And Maslash Prosser, D Tabell 5. Sökning genomförd i Elin@Malmö Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 1324 And nurses 147 And risk Ewers, P Tabell 6. Sökning genomförd i Elin@Malmö Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 1324 And nurses 147 Not patients 116 And Coping Payne, N Tabell 7. Sökning genomförd i Elin@Malmö Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 1353 And nurses 155 Not patients 116 And inbalance Bakker, A Tabell 8. Sökning genomförd i Elin@Malmö Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 1324 And nurses 147 Not patients 110 And mental health Baba, V Tabell 9. Sökning genomförd i Elin@Malmö Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 1324 And nurses 147 Not patients 110 And work environment Hillhouse, J Tabell 10. Sökning genomförd i Elin@Malmö Sökord Träffar Lästa Använda Författare Burn out 1114 And nurses 129 And reducing Janssen, J Demerouti, E 14

15 Databearbetning Samtliga elva artiklar som återfinns i denna litteraturstudie har granskats gemensamt av båda författarna. Dessa valdes utifrån lästa abstrakt som fångade intresset och stämde överens med studiens syfte. De artiklar som fanns med heltext skrevs därefter ut och granskades först av en författare i taget och sedan av båda tillsammans. Detta gjordes för att garantera att vetenskapligheten uppfylldes. För att kontrollera vetenskapligheten i artiklarna användes hela tiden en mall av Polit et al (2001) för att bocka av följande kriterier: titel, introduktion, metod, resultat, diskussion samt referenser. När samtliga artiklar studerats och garanterats vetenskaplighet började gemensamma resultat och slutsatser kunna urskiljas. De mest återkommande begreppen i artiklarna var resultat som konflikter med kollegor, brist på socialt stöd, överbelastning/arbetsbelastning, låg känsla av kontroll, dålig arbetsmiljö, tidsbrist och byråkrati. Utifrån dessa begrepp valde författarparet att sammanföra dessa resultat i tre teman. Det första temat är psykosocial arbetsmiljö där begrepp som bl a konflikter med kollegor och brist på socialt stöd återfinns. I tema två som valdes att benämnas obalans i krav/resurser, återfinns begrepp som överbelastning/arbetsbelastning, brist på kontroll i arbetet och dålig belöning. Det sista temat är missförhållanden i organisationen och under detta temat finns begrepp som dålig arbetsmiljö, tidsbrist och byråkrati. Resultaten från artiklarna skilde sig väldigt lite från varandra vilket gjorde det väldigt enkelt att dela upp resultatet i de tre valda temana. Dessutom överensstämde resultatet av artiklarna med bakgrundslitteraturen i studien. RESULTAT En analys av de elva artiklarna resulterade i att följande tre teman kunde identifieras: Psykosocial arbetsmiljö, obalans mellan krav/resurser och missförhållanden i organisationen. Några av de olika återkommande begrepp som kommit fram i artikelgranskningen är bl a konflikter, brist på socialt stöd, överbelastning och låg känsla av kontroll. Alla dessa resultat har lagts in under de olika temarubrikerna. Psykosocial arbetsmiljö I en kvantitativ studie gjord av Baba et al (1999) testade man en teoretisk modell som försöker belysa sambanden mellan (1) överbelastning, konflikter, brist på handlingsfrihet och brist på socialt stöd, (2) stress och utbrändhet, depression (3) frånvaro och tendens att byta arbete. Resultatet tyder på att modellen kan användas. Fältundersökningen gjordes på 119 sjuksköterskor på två stora sjukhus i Karibien. Framförallt visade det sig att konflikter, överbelastning, brist på socialt stöd och stress är signifikanta faktorer som kan leda till utbrändhet. Detta i sin tur leder till depression, försämrad psykisk hälsa, som leder till sjukfrånvaro och tendenser till att vilja byta jobb. I en annan studie gjord av Hillhouse et al (1997) använde man sig klusteranalys (för vidare förklaring av klusteranalys se bilaga 2, artikel nr.2 ) och jämförde tre olika grupper med sjuksköterskor. Man fann bl a att högt antal patienter och generell sjuksköterskestress kan ej ensamt leda till typiska stressrelaterade symtomatiska besvär. Det tycks snarare vara en tvåstegsprocess där speciella sjuksköterskestressorer så som död och lidande, konflikt med kollegor och osäkerhet, brist på tid i samband med förberedelser, tillsammans resulterar i 15

16 känslor av utbrändhet men utan kroppsliga symtom. Kluster 1 uppvisade låga nivåer av depression, ilska, spänning, panik, utbrändhet och fysiska symtom. De uppvisade samtidigt hög nivå av socialt stöd på avdelningen och många kontakter med patienterna. Kluster 3 uppvisade höga nivåer av utbrändhet, stressorer i arbetet, fysiska och emotionella symtom. De hade samtidigt låga nivåer av socialt stöd och högt patient antal. Kluster 2 låg i sina resultat mellan kluster 1 och 3, förutom på utbrändhet som var lika hög som i grupp tre medan känsla av panik var likartad med grupp ett. Gruppen visade låga resultat av socialt stöd, få patientkontakter, moderat nivå av arbetsbelastning men hög nivå av stress p g a konflikter med kollegor, speciellt läkarkollegor. I en kvalitativ studie gjord av Reid et al (1999) undersökte man psykiatripersonalens syn på deras arbete och hur det påverkar dem. Man intervjuade 30 anställda inom mentalsjukvården (alltså inte bara sjuksköterskor) med hjälp av en semistrukturerade intervju. I resultatet jämförde man upplevelserna av arbetet inom öppenvården jämfört med slutenvården. Sjuksköterskorna på en mentalvårdsavdelning upplevde främst stress p g a dåliga relationer till patienterna samt låg uppskattning för sitt arbete. Man upplevde även att sjuksköterskerollen begränsades genom att läkarna tog över ansvar: I slutet av dan är det ändå läkaren som bestämmer (a a, s 303). Brist på kontroll och oförmåga att koppla bort arbetet när dagen var slut var även också aspekter som skapade stress. Sjuksköterskorna inom öppenvården uppgav som det mest frekventa svaret det stora ansvar de som personalen kände för sina patienter. I diskussionen framkommer det att personalen både från öppen och sluten vård upplevde att arbetet med andra kollegor i team var det som var det mest belönande i arbetet. En annan kvalitativ studie som gjorts av Farrington (1997) syftade till att beskriva sjuksköterskans erfarenheter av stress och beskriver strategier för att reducera stress och utbrändhet på individ- och organisationsnivå. I resultaten från intervjuerna av de tio sjuksköterskestudenterna kom man fram till att händelser som skapade utmattning kunde delas in i två kategorier; patienter och anhöriga samt kollegor och organisation. Några exempel på detta är konflikter inom arbetsgruppen och patienternas aggression mot personalen t ex - I was kicked in the stomach by an elderly confused patient, which shocked me - It really shocked me at the time. I just stood there dizzy I can t hit her back; what can I do? (a a, s 48). Payne (2000) syfte med sin studie var att undersöka nivån av utbrändhet bland kvinnliga sjuksköterskor på hospice Utifrån dessa resultat rekommenderas individuella och organisatoriska åtgärdsprogram för att reducera nivån av utbrändhet. 89 sjuksköterskor valde att svara på de enkäter som skickades till 174 sjuksköterskor på nio olika hospice. Resultatet visar att konflikter med andra arbetskollegor var en riskfaktor att drabbas av utbrändhet. Möten med död och döende var den faktor som var den mest frekventa orsaken till utbrändhet. Emotionell utmattning påverkas främst av brist på socialt stöd från kollegor. Detta resultat framkommer av en studie gjord av Janssen et al (1999). Författarna prövade tre hypoteser: (1) Inre arbetsmotivation bestäms i huvudsak av 16

17 arbetsinnehåll. (2) Utbrändhet är i huvudsak kopplad till arbetsbelastning och begränsat socialt stöd. (3) Motiv för att lämna arbetet är i huvudsak bestämt av anställningsvillkoren. 156 av 175 sjuksköterskor var inkluderade i studien genom att de besvarade ett frågeformulär. Resultaten bekräftade hypoteserna. Obalans i krav/resurser I studien av Baba et al (1999) som vi redan nämnt, testade man en teoretisk modell där det bl a visade sig att överbelastning/arbetsbelastning är signifikant för utbrändhet. I Hillhouse et al (1997) studie fann man att överbelastning/arbetsbelastning var en av de faktorer som ledde till stress. Enligt författarna kan ej endast arbetsbelastning och generell sjuksköterskestress leda till typiska stressrelaterade symtomatiska besvär. Det behövs även andra faktorer som t e x konflikter, död och lidande. Utmattning, brist på kontroll i arbetet och oförmåga att koppla bort jobbet när arbetsdagen var slut är resultat som framkommit av en kvalitativ studie gjord av Reid et al (1999). Samtidigt som sjuksköterskorna upplevde att de hade en begränsad roll över patienterna och brist på kontroll i arbetet så kände de samtidigt ett mycket stort ansvar gentemot sina patienter. Detta missförhållande ledde till att personalen bl a kände sig trötta, irriterade, frustrerade, hade sömnproblem och en känsla av att arbetet var utom kontroll. Dessutom påverkade det relationerna utanför arbetet. Stress, Burnout and locus of control in German nurses är en studie utförd av Schmitz et al (2000) som syftade till att utvärdera effekterna av bristen på kontroll och arbetsrelaterad stress i förhållande till utbrändhet och relationen mellan dessa variabler. Enkäter fylldes i av 361 sjuksköterskor från fem olika sjukhus i Tyskland. Av resultaten framgår att arbetsrelaterad stress kan associeras med låg känsla av kontroll hos sjuksköterskor. Hög nivå av utbrändhet förknippas med höga nivåer av arbetsstress och brist på kontroll, avseende händelser i omgivningen och till andra människor. Payne (2000) studie visade att överbelastning/arbetsbelastning var en riskfaktor för att drabbas av utbrändhet. Bakker et al (2000) testar tre hypoteser i sin studie. 1. Obalans mellan arbetsinsats och grad av belöning (ERI 2 ) har ett signifikant samband med utbrändhet. 2. Stort kontrollbehov har ett signifikant samband med alla tre dimensioner av utbrändhet; emotionell utmattning, depersonalisation och reducerad personlig prestation (Maslasch & Jackson, 1986 i Bakker et al, 2000). 3. Kombinationen av ERI och kontrollbehov producerar en interaktions effekt på alla tre dimensioner av utbrändhet. Alltså; kontrollbehov förväntas minska förhållandet mellan ERI och utbrändhet. Av resultaten framgår att ERI påvisade emotionell utmattning och depersonalisation, två av dimensionerna i Maslasch Burnout Inventory (a a). En signifikant interaktion mellan ERI och kontrollbehov visade att emotionell utmattning ökade bland sjuksköterskor som upplevde en obalans och som hade en stark tendens att bli personligt engagerade i arbetsförhållanden. De sjuksköterskor som kände att de presterade minst var de som upplevde en orättvisa mellan krav 2 ERI = Effort Reward Index (ett index som visar på sambandet mellan ansträngning och belöning) 17

18 och belöning och som engagerade sig i arbetet. Alltså visade sig hypoteserna stämma. I en annan studie av Demorouti et al (2000), testar författarna tre hypoteser. Dessa är (1) Arbetskrav, såsom krävande patientkontakter och tidspress leder till utmattning. (2) Arbetsresurser, såsom dålig belöning och brist på att fatta gemensamma beslut leder till att man inte engagerar sig i arbetet. (3) Arbetskrav och arbetsresurser har indirekt påverkan på sjuksköterskors livskvalitet. 109 sjuksköterskor från ett sjukhus och två äldreboenden i Tyskland svarade på enkäter. Resultatet visade att arbetskrav har en stark positiv effekt på utmattning, vilket stärker hypotes 1. Arbetsresurser har stark negativ effekt på engagemang i arbetet samt utmattning. Oengagemang i arbetet visade sig även ha ett negativt korrelerad till livskvalitet, vilket stärker hypotes 2. De två komponenterna i utbrändhet (MBI) d v s utmattning och lågt engagemang är båda kopplade till låg livskvalitet, vilket stärker hypotes 3. En av hypoteserna i Janssens et al (1999) studie var att utbrändhet i huvudsak bestäms av arbetsbelastning och begränsat socialt stöd. I resultatet, som bekräftade hypoteserna, framkom att emotionell utmattning i huvudsak påverkas av brist på socialt stöd från kollegor och av krävande aspekter av arbetet. Missförhållanden i organisationen I studien av Reid et al (1999) upplevde man att det lades för mycket tid på pappersarbete och telefonsamtal vilket minskade tiden för patienterna. Detta var en faktor som personalen hade tagit upp som något som de upplevde som frustrerande. Brist på resurser och administrativ hjälp, dålig arbetsmiljö och för lite personal var även det aspekter som bidrog till att personalen kände sig trötta, irriterade, frustrerade, hade svårt att sova och gav dem en känsla av att arbetet var utom kontroll. I Prosser et al studie (1999) tar författarna upp några aspekter som personalen hade pekat ut. Det gällde skillnader på den organisatoriska nivån inom öppen respektive slutenvård. Det visade sig nämligen att personalen inom öppenvården hade högre nivåer av dålig psykisk hälsa än de inom slutenvården. Detta trodde personalen berodde på att när platserna var fulla på en avdelning så var de fullt. Man kunde helt enkelt inte ta emot fler patienter. Jämfört med öppenvården där det inte fanns så klara gränsdragningar, för där finns patienterna på flera ställen. Farrington (1997) kommer i sin studie fram till att händelser som skapar utmattning är bl.a. för mycket byråkrati inom organisationen och dåligt med tid för förberedelser inför jobbiga beslut. I en studie av Demerouti et al (2000) påpekar författarna att sjuksköterskorna som utvärderade sina kontakter med patienter som krävande och som meddelat hög tidspress, hög fysisk- och kognitiv arbetsprestation, ogynnsamma miljöförhållanden och problem med deras arbetsschema, i högre grad visade tecken på utmattning. Janssen et al (1999) kommer i sin studie fram till att emotionell utmattning i huvudsak påverkades av brist på socialt stöd från kollegor och ett krävande arbete. Funderingar på att säga upp sig var tydligt relaterat till dåliga karriärmöjligheter. 18

19 DISKUSSION Metoddiskussion Den litteratur som använts är funnen via manuell sökning i skolans biblioteks katalog Vega. Detta är en begränsning i sig då litteratur kunde ha sökts på fler bibliotek t ex Malmö Stadsbibliotek. Detsamma gäller val av artiklar. Nästan samtliga är funna under terminens första veckor och det som tycktes bra då hade säkert utfallit annorlunda idag, då vår kunskap utvecklats inom området efter hand. Beträffande sökmetoden så har först och främst databasen Elin använts för att slippa göra beställningar p g a att där finns mest fulltextdokument. Utöver databasen Elin har Elsevier och Pub Med använts. Även här hade vi kunnat använda oss av fler databaser. Beträffande de sökord som använts så finns det även här begränsningar. Visserligen har flera olika sökord och kombinationer använts men vi är medvetna om att andra kombinationer av sökord hade kunnat användas. För att ta reda på om det blev någon skillnad i sökning tog vi exemplet qualitative study istället för qualitative, vilket resulterade i ett ännu snävare resultatfält. Sökprofilen spelade därför mindre roll i detta fall. Däremot kunde det ha gjorts sökningar med stöd från den teoretiska referensramen (Karaseks & Theorells krav-kontrollmodell). Exempel på sökord kunde ha varit Karasek, male/female, active/passive work och active/passive work environment. Sökordet work environmen har visserligen använts i sök kombinationen; burnout, and nurses not patients and work environment, där det blev sju träffar, två granskade och en använd. I litteraturstudien finns det bara med två kvalitativa studier. Detta beror på att det varit svårt att finna bra kvalitativa studier (Farrington, 1997 och Reid et al 1999). Det visade sig dock att resultaten från de kvalitativa studierna jämfört med de kvantitativa studierna inte skilde sig. De vanligaste resultaten som redovisades i båda typer av studier var t ex konflikter, byråkrati, tidsbrist, brist på kontroll mm. För att åter igen koppla an till den kvalitativa artikeln skriven av Farrington (1997) så är studie gjord på tio sjuksköterskestudenter och inte på sjuksköterskor vilket kan belysa att utbrändhet finns i alla led; allt ifrån studenterna till de färdiga sjuksköterskorna. I studien relaterar man till en rad olika studier för att belysa just detta. Studenterna i studien befinner sig i slutet av utbildningen, alltså sista eller näst sista terminen. Även om studien är gjord på studenter valde vi ändå att ha med den. Dels för att det var en bra studie och dels för att det var en kvalitativ studie. I resultatdelen i denna litteraturstudie i resultat tagits från diskussionen från två av studierna, (Demerouti et al, 2000 och Prosser et al, 1999). Informationen som har använts är klart relaterad till resultatet och syftet med studierna. Dessutom tas ingenting nytt upp i diskussionen som inte finns med i resultatet i artiklarna. I bakgrundslitteraturen finns två referenser som är skrivna 1985 (Maslach) respektive 1987 (Danielson). Varför dessa finns med beror på att Maslach (1985) har efter denna utgåva skrivit fler böcker där samtliga liknar varandra i stortsett på allting. I de nyare upplagorna är det bara några bilagor och dylikt som är nytt. När vi skulle börja leta litteratur var det den äldre boken som fanns inne medan de andra var utlånade. När det sen visade sig att de var snarlika bestämde vi oss för 19

20 att ha kvar den vi börjat med eftersom den var originalet. Beträffande Danielsson (1987) så har vi med den för att den hade mycket bra att säga och det hon tog upp skilde sig inte mycket ifrån nyare litteratur. Sen visade det sig att hon själv drabbats av utbrändhet och då känns det ännu mer relevant att ha med hennes åsikter i våran litteraturstudie. Resultatdiskussion I Karasek s krav/kontroll modell presenteras fyra kombinationer mellan psykiska krav och beslutsutrymme. Höga krav och små beslutsutrymmen är en kombination som benämns spänd arbetssituation utifrån Karasek s modell. De tre andra komponenterna i modellen är aktiva arbeten, avspända arbeten och passiva arbeten. Spända arbetssituationer kan i många fall stämma in på de arbetssituationer som finns representerade i sjuksköterskeyrket. Detta gäller inte enbart yrket i sig utan även på organisatorisk nivå och rent samhällsmässigt, med tanke på att resurser begränsas till rådande samhällssituation i ett ekonomiskt perspektiv. Enligt Bunkholdt, (1997) kan man jämföra nyexaminerad personal med erfaren och se att båda kan uppleva en obalans i krav och resurser, fast på olika sätt. Som nyexaminerad sjuksköterska saknar man praktisk erfarenhet vilket skapar en obalans och som erfaren kan man uppleva en känsla av obalans mellan krav och resurser då det gäller brist på rådande behov och tillgängliga resurser. Denna obalans kan med tiden leda till utbrändhet. Många av de studier som vi granskat kan styrka ovanstående påstående och likaså knytas samman till Karaseks modell. Dessa artiklar presenterade vi i resultatet under rubriken obalans i krav och resurser. De mest framträdande studierna är de som gjorts av Reid et al (1999), Schmitz et al (2000), Bakker et al (2000) och Demorouti et al (2000). I samtliga dessa studier har man kommit fram till att när obalans uppstår leder detta till utbrändhet. I Reid et al studie fann man att trots att sjuksköterskorna kände starkt ansvar för sina patienter så upplevde de att detta ansvar beskars p g a att läkarna tog över. Detta ledde till att de kände sig trötta, irriterade, frustrerade och en känsla av att arbetet var utom kontroll. Dessa känslor speglar väl det som Karasek tar upp i sin modell. Han talar om känslor av hopplöshet, aggressivt beteende eller socialt tillbakadragande. Socialt tillbakadragande är även det en av de tre komponenterna i Maslach utbrändhetsmodell MBI (Maslach Burnout Inventory), men hon kallar det för depersonalisation. De två andra komponenterna i hennes modell är emotionell utmattning och nedsatt personlig prestation. Shmitz et al (2000) gav prov på att hög nivå av utbrändhet ofta förknippas med höga nivåer av arbetsstress och brist på kontroll, avseende händelser i omgivningen och till andra människor. De sjuksköterskor som kände att de presterade minst var de som upplevde en orättvisa mellan krav och belöning och som engagerade sig starkt i arbetet (Bakker et al 2000). I Demorouti et al (2000) studie testades tre hypoteser varav en löd: arbetsresurser såsom dålig belöning och brist på att fatta gemensamma beslut leder till att man inte engagerar sig i arbetet. Belöning kan betyda allt från att arbetet är ekonomiskt lönsamt till att arbetet är givande. Detta resultat kan kopplas till Maslach och komponenten nedsatt personlig prestation, som är en av de tre riskfaktorer som kopplas till utbrändhet. En annan aspekt som vi valt att placera under rubriken obalans i krav/resurser är överbelastning. Denna går inte lika lätt att knyta an till Karasek, men i ordets mening så framkommer trotsallt att arbetsbelastningen inte är balanserad. Vi kan 20