Information. från Läkemedelsverket. Biverkningsnytt. Behandling av dermatomykoser. Nya läkemedel. Samarbetsavtal mellan LFN, LV, SBU och SoS

Transkript

1 Information från Läkemedelsverket ÅRGÅNG 15 NUMMER 6 NOVEMBER 2004 Behandling av dermatomykoser En workshop om behandling av dermatomykoser genomfördes av Läkemedelsverket den 4 december Uppdatering har gjorts av de behandlingsrekommendationer som publicerades 1996 och när det gäller nagelsvamp rekommenderas, liksom tidigare, en restriktiv hållning framförallt vid tånagelsvamp. Läs behandlingsrekommendationen på sidan 10. Biverkningsnytt AGEP vid behandling med Lamisil Artikeln tar upp fyra fallbeskrivningar som inkommit till Läkemedelsverket där man misstänker AGEP (Akut Generaliserad Exantematös Pustulos) som biverkan vid behandling med Lamisil. Läs mer på sidan 37. ACE-hämmare och intestinalt angioödem Läkemedelsverket vill fästa uppmärksamheten på den ovanliga men mycket allvarliga biverkan, intestinalt angioödem, som kan uppträda vid behandling med ACE-hämmare. Sju fall har hittills beskrivits där man bedömmer att ett samband finns. Läs mer på sidan 38. Samarbetsavtal mellan LFN, LV, SBU och SoS Sedan flera år har Läkemedelsverket, SBU och Socialstyrelsen samarbetat rörande kunskapssammanställningar, kliniska rekommendationer och riktlinjer. Även Läkemedelsförmånsnämnden ingår nu i samarbetet. Målsättningen med samarbetet är bl.a. att bättre utnyttja den samlade kompetensen. Läs samarbetsavtalet i sin helhet på sidan 3. Snävt terapeutiskt intervall hinder för utbytbarhet Läkemedelsverket har bedömt att Neurontin och Gabapentin Nycomed respektive Tegretol Retard och Trimonil Retard inte är utbytbara. Detta är baserat på indikationen epilepsi och bakgrunden är det snäva terapeutiska intervallet. Läs mer på sidan 5. Uppföljning av licensförskrivning Licensförskrivningen har ökat de senaste åren. I artikeln på sidan 6 diskuteras, utifrån en uppföljning av licensförskrivningen , tänkbara anledningar till ökningen. Nya läkemedel Oxybutynin Nicobrand (oxybutynin) depotplåster, är en ny beredningsform av oxybutynin. Det är godkänt för behandling av bl.a. trängningsinkontinens. Läkemedelsmonografin hittar du på sidan 40. Yentreve (duloxetin) är det första läkemedlet som godkänts för behandling av ansträngningsinkontinens. Läkemedelsbehandling vid detta tillstånd innebär en ny princip. Läs monografin på sidan 41. Carepen vet. (bensylpenicillin) är det första intramammariet som innehåller penicillin som enda antibiotikum. Läs läkemedelsmonografin på sidan 44. LFN informerar Ingen subvention för impotensmedel i väntan på dom Kammarrättens beslut om tillfällig subvention av Viagra och Cialis har upphävts av regeringsrätten. I väntan på kammarrättens prövning av länsrättens tidigare domar kommer medlen alltså inte subventionseras. Läs mer på sidan 51. LFN lanserar ny webbplats Funktion, färg och tillgänglighet är några nyckelord för utformningen på den nya hemsidan. Läs mer på sidan Information från Läkemedelsverket NN:2004 Läkemedelsverkets webbplats

2 Innehåll Samarbetsavtal mellan Läkemedelsförmånsnämnden, Läkemedelsverket, SBU och Socialstyrelsen...3 Neurontin och Gabapentin Nycomed varför inte utbytbara?... 5 Tegretol Retard och Trimonil Retard ej utbytbara på apotek... 5 Danocrine kapslar 100 mg och 200 mg avregistreras... 5 Mallorol avregistreras licensförskrivning möjlig i mycket begränsad omfattning Licensförskrivning av läkemedel en uppföljning EU-utredning angående COX-2-hämmare... 9 Behandling av dermatomykoser Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser Bakgrundsdokumentation Behandling av ytliga mykoser epidemiologi och smittvägar Diagnostik av ytliga svampinfektioner Lokalbehandlingsmedel en översikt Peroral behandling möjligheter och begränsningar Behandling av ytliga mykoser interaktionsrisk...29 Klinik och behandling av svampinfektion hos barn Nagelmykoser Klinik och behandling av Malassezia-relaterade hudsjukdomar Biverkningsnytt AGEP vid behandling med Lamisil ACE-hämmare och intestinalt angioödem Data från Giftinformationscentralen grund för regulatoriska åtgärder och informationsinsatser på Läkemedelsverket Läkemedelsmonografier Oxybutynin Nicobrand (oxybutynin) Yentreve (duloxetin) Veterinärmedicinska läkemedel Carepen vet. (bensylpenicillin) Dexdomitor vet. (dexmedetomidin) Ibaflin vet. (ibafloxacin) Rimadyl Bovis vet. (carprofen) Tolfedine vet. (tolfenaminsyra) Läkemedelsförmånsnämnden informerar...50 Biverkningsblanketter Biverkningsblankett Vad skall rapporteras Biverkningsblankett för djur Rapporterade biverkningar Information från Läkemedelsverket Box 26, Uppsala Telefon Telefax Ansvarig utgivare: Gunnar Alvan Redaktion: Christina Brandt, Björn Beermann, Jowan Resul och Helena Sahlin. Ytterligare exemplar kan rekvireras från: Enheten för läkemedelsinformation och läkemedel i användning ISSN Elanders Gotab, Stockholm 2004 Information från Läkemedelsverket 6:2004 2

3 Kunskapssammanställningar, kliniska rekommendationer och riktlinjer Samarbetsavtal mellan Läkemedelsförmånsnämnden, Läkemedelsverket, SBU och Socialstyrelsen Målsättning Målsättningen med detta samarbetsavtal är att göra de fyra myndigheternas olika roller och ansvarsområden vad gäller strategier för kunskapsförmedling och intervention 1 tydliga för beslutsfattare och verksamhetsföreträdare inom hälso- och sjukvården, att de fyra myndigheterna bättre skall utnyttja sin samlade kapacitet för att tillsammans med huvudmän och professioner utveckla en effektiv hälso- och sjukvård, samt att undvika dubbelarbete Myndigheternas roller och samarbete Läkemedelsförmånsnämndens huvudfokus är subvention av nya läkemedel och översyn av de läkemedel som ingår i det befintliga läkemedelssortimentet. Centralt i beslutsfattande är bedömning av läkemedlens kostnadseffektivitet. Som beslutsunderlag använder Läkemedelsförmånsnämnden bl.a. Läkemedelsverkets läkemedelsmonografier och behandlingsrekommendationer, SBU:s systematiska kunskapssammanställningar samt Socialstyrelsens riktlinjer för vård av sjukdomar. Läkemedelsverkets huvudfokus är godkännande av läkemedel, uppföljning av biverkningar och rationell läkemedelsanvändning. Läkemedelsverket utarbetar behandlingsrekommendationer. I de flesta fallen baseras Läkemedelsverkets rekommendationer på sammanställning av publicerad, aktuell relevant dokumentation samt omfattande opublicerad dokumentation från läkemedelsföretagen. Då systematiska kunskapssammanställningar från SBU föreligger, används dessa, kompletterade med resultat från senare publicerade studier samt opublicerade studierapporter. SBU:s huvudfokus är systematisk kunskapssammanställning av den internationella vetenskapliga litteraturen i syfte att ge underlag för evidensbaserad medicin och optimal resursanvändning. De vetenskapliga studierna graderas efter styrkan i den vetenskapliga bevisningen. Socialstyrelsens huvudfokus för arbetet med sina riktlinjer för vård av sjukdomar är att ge underlag för att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov och styrs av öppna och tydliga prioriteringsbeslut. I riktlinjerna ingår därför beslutsstöd för prioriteringar. Riktlinjerna skall i huvudsak baseras på systematiska kunskapssammanställningar som tas fram av SBU eller på andra systematiska kunskapssammanställningar av god kvalitet samt på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. Socialstyrelsen skall redovisa till regeringen hur riktlinjerna används och påverkar medicinsk praxis. Evidensbaserade riktlinjer möjliggör systematisk uppföljning av medicinsk praxis och är viktiga underlag för Socialstyrelsens tillsyn. För alla fyra myndigheterna är en sammanställning av resultaten från studier publicerade i den internationella litteraturen grunden för bedömningar och slutsatser. Förutom dessa kunskapskällor utnyttjar Läkemedelsverket dess unika tillgång till opublicerad dokumentation. I de fall sammanställningen gjorts med vedertagen HTA-metodik använder Läkemedelsverket, SBU och Socialstyrelsen gemensamma protokoll för bedömning av studiernas bevisvärde och gradering av evidensstyrka. Läkemedelsförmånsnämnden arbetar med att utveckla metodiken för nämndens värdering av vetenskaplig litteratur. Detta metodutvecklingsarbete sker i samverkan med övriga myndigheter. Myndighetsgemensam tidig planering Samverkan i strategiska och övergripande läkemedelsfrågor sker i en samverkansgrupp på ledningsnivå med företrädare för Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, SBU och Läkemedelsförmånsnämnden. Vid dessa möten sker samråd och gemensam planering av hur samarbetet på läkemedelsområdet skall utformas och hur ansvaret skall fördelas mellan myndigheterna. Samverkansgruppen genomför bl.a. gemensam planering av kunskapssammanställningar och riktlinjer inom läkemedelsområdet samt av andra områden som bör komma i fråga för samarbete. Därutöver samverkar Socialstyrelsen och SBU på ledningsnivå inom andra områden än de som rör läkemedel. Myndigheterna samarbetar med landstingen och kommunerna i det program som är under uppbyggnad i syfte att stärka den kunskapsbaserade/ evidensbaserade hälso- och sjukvården. 1 Syftet med en kunskapsförmedlande strategi är att påverka mottagarnas kunskapsbildningsprocess genom en planerad överföring av relevant information. Tillämpningen av en interventionsstrategi innebär att den kunskap som sammanställs värderas av sändaren i syfte att utarbeta ett tydligt handlingsalternativ i form av en rekommendation eller riktlinje (RRV 2002:4). Information från Läkemedelsverket 6:2004 3

4 Observanda Kunskapssammanställningar, kliniska rekommendationer och riktlinjer - samarbetsavtal Val av områden för kunskapssammanställningar och riktlinjer En grundförutsättning för att kunna göra kunskapssammanställningar och riktlinjer är att området är utvärderingsbart, det vill säga att det skall finnas tillräckligt med studier av god kvalitet för att en vetenskaplig utvärdering skall vara möjlig och en samlad bedömning meningsfull. För behandlingsrekommendationer gäller delvis andra förutsättningar. Behovet i sjukvården av råd om terapival kan vara stort även inom områden där litteraturen är sparsam. Sådana områden bör väljas där terapeutiska och diagnostiska framsteg gjorts eller där problem i vården iakttagits, såsom stora skillnader i medicinsk praxis och/eller resultat eller ineffektiv resursanvändning. Sjukdomar och skador som rör många och/eller tar i anspråk omfattande samhällsresurser bör som hittills ha hög prioritet. En viktig aspekt att väga in är om potentialen till förbättringar genom utvärdering/ riktlinjer/information bedöms vara stor. Vid val av områden har de fyra myndigheterna delvis skilda perspektiv och olika typer av bakgrundsinformation. Läkemedelsförmånsnämnden Huvudperspektivet är kostnadseffektivitet hos nya och etablerade läkemedel. Läkemedelsförmånsnämnden medverkar i valet av områden genom: Beslut angående subvention av nya läkemedel Genomgången av det befintliga läkemedelssortimentet Ledamöterna i nämnden Läkemedelsverket Tyngdpunkten ligger på nya läkemedel samt på effekter och biverkningar av etablerade läkemedel där kunskapsläget är osäkert eller kontroversiellt. Läkemedelsverket medverkar i valet av områden genom: Kunskap om den totala dokumentationen om såväl godkända nya läkemedel som läkemedel vilka förvägrats godkännande, aktuella kliniska läkemedelsprövningar inom hela EU och uppföljningar av läkemedelsbiverkningar De vetenskapliga råden Specialistföreningar/Svenska Läkaresällskapets sektioner Läkemedelskommittéer Samarbete med den norska läkemedelsmyndigheten Vetenskapliga kommittéer inom EU Samarbete med externa akademiska forskare SBU Perspektivet är nya eller etablerade områden där kunskapsläget är oklart eller kontroversiellt. SBU medverkar i valet av områden genom: Styrelsen, SBU-rådet och Alertrådet Projektgrupper Regionala råd, informatörer Specialistföreningar/Svenska Läkaresällskapets sektioner Enkäter Socialstyrelsen Riktlinjearbetet gäller främst kroniska sjukdomar som rör stora patientgrupper och som tar i anspråk omfattande samhällsresurser. Socialstyrelsen medverkar i valet av områden genom: Tillsynsverksamheten analys av uppgifter från verksamhetstillsyn och riskdatabas samt lägesrapporter inom säkerhetsområdet Uppföljande verksamhet analys av uppgifter från kvalitetsregister och nationella hälsodataregister, nationella uppföljningar av tillståndet i vården, praxisundersökningar och annan typ av verksamhetsuppföljning Särskilda studier av läkemedel i användning Riktlinjearbetet Sina vetenskapliga råd och experter Val av åtgärder Valet av åtgärder styrs av ämnesområde, frågeställning och kunskapsläget. 1. Det finns svenska evidensbaserade och graderade kunskapsunderlag i form av SBU-rapporter. Efter samråd i samverkansgruppen fattar respektive myndighet beslut om lämpliga åtgärder, såsom riktlinjer från Socialstyrelsen, behandlingsrekommendationer från Läkemedelsverket eller praxisuppföljningar. 2. Det finns en systematisk litteraturöversikt utarbetad av någon annan myndighet/ organisation än SBU (annan HTA, Cochrane Collaboration, motsv.). Beslut fattas om lämpliga åtgärder såsom på motsvarande sätt som om en SBU-rapport finns tillgänglig. 3. Det finns vetenskaplig dokumentation men resultaten från studierna är inte systematiskt analyserade och de fyra myndigheterna har gemensamt bedömt att det finns behov av en systematisk kunskapssammanställning. Huvudansvaret för att göra sådana sammanställningar ligger hos SBU. och det är fråga om ett avgränsat område med behov av brådskande svar. Efter samråd i samverkansgruppen (läkemedelsfrågor) eller mellan Socialstyrelsen och SBU, tillfrågas SBU att genomföra ett Alertprojekt (eller annan form av systematisk kunskapssammanställning). Om SBU inte kan ta på sig detta uppdrag, kan kunskapssammanställningen i enstaka fall genomföras av andra myndigheter. Frågor om biverkningar av läkemedel hanteras av Läkemedelsverket i samarbete med kommittéerna inom EMEA. 4 Information från Läkemedelsverket 6:2004

5 Observanda Neurontin och Gabapentin - varför inte utbytbara? men den är begränsad till effekter; hälsoekonomiska uppgifter saknas eller är ofullständiga. Socialstyrelsen kompletterar med hälsoekonomiska kunskapssammanställningar och analyser inom ramen för riktlinjearbetet. Läkemedelsförmånsnämnden kan genom villkor i besluten om subventionen ålägga läkemedelsföretag att genomföra hälsoekonomiska utvärderingar och studier av hur läkemedel används i klinisk vardag. Detta gäller såväl beträffande nya läkemedel som vid genomgången av det befintliga läkemedelssortimentet. 4. Den vetenskapliga dokumentationen är otillräcklig eller saknas helt men rekommendationer behövs. Bedömning vad som är beprövad erfarenhet görs av Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket. För Läkemedelsförmånsnämnden Ann-Christin Tauberman För Läkemedelsverket Gunnar Alvan För SBU Nina Rehnqvist För Socialstyrelsen Kjell Asplund Neurontin och Gabapentin Nycomed varför inte utbytbara? Läkemedelsverket har bedömt att Neurontin och Gabapentin Nycomed, som båda innehåller gabapentin som aktiv substans, inte är utbytbara. För att läkemedel ska bedömas som utbytbara ska de vara medicinskt likvärdiga och uppfylla vissa kriterier (se De nya läkemedelsförmånerna, på Läkemedelsverkets webbplats, Läkemedlen ska till exempel innehålla samma aktiva beståndsdel, i samma mängd och de ska ha samma beredningsform. Hur kommer det sig då att Neurontin och Gabapentin Nycomed ej bedömts som utbytbara, trots att de uppfyller flera av kriterierna? För Gabapentin Nycomed har bioekvivalens visats med Neurontin. Bioekvivalens innebär farmakologiskt sett att motsvarande medelvärden för originalpreparat och generika ses på gruppnivå. Mindre skillnader på individnivå kan däremot inte identifieras via bioekvivalensstudier. För läkemedel med smalt terapeutiskt intervall, såsom i detta fall, kan det inte uteslutas att eventuella små skillnader i plasmakoncentrationer kan ge kliniskt relevanta skillnader. Vid en bedömning av eventuell utbytbarhet värderas även konsekvensen av minskad effekt alternativt ökad risk för biverkningar. För flertalet patienter med epilepsi är upprätthållandet av total anfallsfrihet av avgörande betydelse såväl socialt som medicinskt. Byte mellan produkterna bedöms medföra risk för en instabil anfallssituation. Bedömningen grundas således på indikationen epilepsi. För övriga indikationer bedöms att utbyte på apotek skulle kunnat ske men det befintliga nationella utbytessystemet ger inte utrymme för särskillnad mellan indikationer. Det är viktigt att framhålla att även om läkemedlen inte anses vara utbytbara inom ramarna för det nuvarande utbytessystemet så bedöms förutsättningarna för en lyckad terapi vid nyinsättning vara desamma för de båda preparaten. Tegretol Retard och Trimonil Retard ej utbytbara på apotek Läkemedelsverket har bedömt att Tegretol Retard och Trimonil Retard, som båda innehåller karbamazepin som aktiv substans, inte är utbytbara. Bedömningen grundas på indikationen epilepsi. För övriga indikationer bedöms att utbyte på apotek skulle kunnat gälla, men det befintliga nationella utbytessystemet ger inte utrymme för särskillnad mellan indikationer. Beslutet för Tegretol Retard och Trimonil Retard baseras på samma kliniska bedömning som Läkemedelsverket tillämpat vid bedömningen av utbytbarhet av gabapentinprodukterna Neurontin och Gabapentin. Se ovanstående artikel för mer utförlig bakgrundsinformation och beslutsgrund. Danocrine kapslar 100 mg och 200 mg avregistreras Information till läkare som behandlar patienter med hereditärt angioödem (HAE). Danocrine (danazole) är ett läkemedel godkänt för symtomlindring vid endometrios och symtomgivande fibroadenos. Det används dessutom sedan länge för profylax mot ibland livshotande symtom vid hereditärt angioödem (HAE, HANE). Tillverkaren Sanofi-Synthelabo har meddelat att Danocrine kommer att avregistreras den 30 november Efter detta kommer danazole enligt uppgift från företaget att finnas tillgängligt på licens i kapslar 100 mg och 200 mg från annan tillverkare. Information från Läkemedelsverket 6:2004 5

6 Observanda Licensförskrivning av läkemedel - en uppföljning Mallorol avregistreras licensförskrivning möjlig i mycket begränsad omfattning. Läkemedelsverket har tidigare informerat om att Mallorol inte kommer att marknadsföras efter Förskrivare rekommenderades att ompröva behandlingen med tioridazin och sätta över patienterna på annan behandling och möjligheten till licensförskrivning nämndes i den informationen. Enligt aktuell information kommer dock tillgången på produkt för licensförskrivning under första halvåret 2005 vara mycket begränsad varför vi vill understryka vikten av att snarast inleda försök till byte av behandling. Licensförskrivning av läkemedel en uppföljning De senaste åren ses en ökning av antalet licensansökningar till Läkemedelsverket. Vad är orsaken till denna ökning? Har antalet förskrivna produkter ökat? Leder avregistreringar av läkemedel till efterföljande licensförskrivning i större utsträckning än tidigare? Licensförfarandet ger en möjlighet att använda läkemedel som av olika anledningar inte är godkända i Sverige. I förarbetena till läkemedelslagen slås också fast att eftersom licenspreparaten i regel inte genomgått samma utredning som godkända läkemedel ska licensförskrivning endast ske i undantagsfall. Det framhålls också att ett stort antal licenser som strider mot grundtanken att läkemedel ska kontrolleras innan de får säljas måste vägas mot att licenser bör meddelas i den omfattning som behövs för en god hälso- och sjukvård. Antalet beviljade licenser de senaste åren illustreras i diagrammet i Figur 1. Ökningen beror främst på ett ökande antal enskilda licenser, dvs. licensen avser behandling av en namngiven patient, eller om det gäller veterinärt läkemedel, ett specifikt djur. Orsaker till licensförskrivning exempel: Nya läkemedel Ett läkemedel som inte är godkänt i Sverige kan komma till förskrivarnas kännedom genom exempelvis information i vetenskapliga tidskrifter, genom att det godkänts t.ex. i USA, eller befinner sig i EU:s godkännandeprocedur. Detta kan bidra till en övergående ökning av antalet licensansökningar för ett visst preparat. Som exempel på idag godkända läkemedel som föregicks av en omfattande licensförskrivning kan nämnas vissa hiv-läkemedel, TNFalfa-hämmarna eller Risperdal Consta, det senare exemplifierat i Figur 2. Faktaruta 1. Regler för licensförskrivning Enligt Läkemedelslagen får ett läkemedel säljas i Sverige först när det godkänts för försäljning av Läkemedelsverket. Om det finns särskilda skäl för att tillgodose särskilda behov av läkemedel inom hälso- och sjukvården, får licensförsäljning - försäljning av läkemedel som inte är godkända - ske efter tillstånd av Läkemedelsverket. Licensförsäljning regleras via LVFS 1995:7 En licens gäller vanligen för en enskild patient. I undantagsfall beviljas generella licenser, exempelvis för läkemedel som behövs i akuta situationer, som antidoter, för en patientgrupp som behandlas vid en klinik eller motsvarande. För att licens ska beviljas krävs att förskrivande läkare, veterinär eller tandläkare förutom att skriva recept på preparatet lämnar en skriftlig motivering för dess användning. Motiveringen ska innehålla uppgift om diagnos, eventuell tidigare använd terapi och dess resultat samt varför ett godkänt läkemedel inte går att använda. Apoteket ansöker därefter om tillstånd till försäljning. Ansvaret för att informera patienten om sitt läkemedel åligger läkaren. Svensk produktinformation bifogas inte alltid förpackningen som dessutom kan ha utländsk ytterförpackning. Läkaren ska rapportera in biverkningar av licenspreparat till Läkemedelsverkets biverkningsenhet på samma sätt som för godkända läkemedel. 6 Information från Läkemedelsverket 6:2004

7 Observanda Licensförskrivning av läkemedel - en uppföljning Figur 1. Antal beviljade licenser årsvis. Figur 2. Antal sålda förpackningar Risperdal Consta licens respektive godkänt preparat (godkännandedatum ). Avregistreringar Ett läkemedel kan avregistreras av olika skäl. En vanlig orsak till avregistrering är marknadsstrategiska skäl, oftast låg försäljning. I fall där Läkemedelsverket anser det angeläget att preparatet finns kvar på marknaden kan företaget erbjudas lägre årsavgifter om man behåller det på marknaden. Läkemedel kan även avregistreras på myndighetens initiativ, oftast är då säkerhetsskäl orsaken. I båda situationerna kan det bli aktuellt med licensförskrivning, särskilt om godkända likvärdiga alternativ saknas. Då säkerhetsskäl ligger bakom avregistrering innebär licensförskrivning att man starkt kan begränsa användningen och att myndigheten har större möjlighet till kontroll av att preparatet förskrivs på godkänd indikation och att patienter med särskilda risker ej behandlas. Ett medel mot hjärtsvikt avregistrerades under 2001 på företagets initiativ. Av Figur 3 framgår att produkten förskrivits i större omfattning som licensläkemedel än som godkänt läkemedel. Detta är givetvis en icke önskvärd utveckling. Avregistreringen av Nefadar , som gjordes av säkerhetsskäl, ledde däremot till en önskad drastisk minskning av försäljningen och endast de patienter som inte kunde ställas över på annan behandling använder läkemedlet fortsättningsvis (Figur 4). Antidoter och andra speciella läkemedel Antidoter, som är nödvändiga i akuta situationer, utgör en viktig grupp licensläkemedel som till stor del förskrivs på licens. Exempel på sådana är HF Antidote gel och Dantrium som uppvisar relativt låg och konstant försäljning. För vissa andra läkemedel kan användningen också ha pågått under många år men där ett godkännande av olika skäl inte varit aktuellt, t.ex. Roaccutan och Talidomid. I fallen Roaccutan och Talidomid är grunden särskilda säkerhetsöverväganden. Tillfälliga leveransproblem Ett tillfälligt uppkommet problem med ett företags leveranser av en produkt där godkända ersättningspreparat saknas innebär ofta att ett läkemedel som är Information från Läkemedelsverket 6:2004 7

8 Observanda Licensförskrivning av läkemedel - en uppföljning Figur 3. Antal sålda förpackningar före respektive efter avregistrering av ett hypertoniläkemedel (avregistrerades under 2001, därefter sålt på licens). Figur 4. Antal sålda förpackningar av Nefadar (avregistrerades ). godkänt i något annat land under en övergångsperiod kan förskrivas på licens. Så var fallet då Klyx klysma blev restnoterat och Fleet i stället kunde tillhandahållas via licens under en period. Antalet generella licenser över tiden Läkemedelsverkets inställning till generella licenser är restriktiv. Undantag kan till exempel göras för läkemedel som måste finnas tillgängligt för akuta behov. Läkemedelsverket har möjlighet att begära in rapporter om den aktuella licensförskrivningen, exempelvis antal behandlade patienter, behandlingseffekt och eventuella biverkningar. Således finns möjlighet till kontroll och uppföljning även för generella licenser. Soluprick är det preparat som som förskrivits mest på generell licens under tiden Flera antidoter ligger högt i statistiken år från år och dessa har även en ganska konstant försäljning. Roaccutan, Efudix salva, Balnetar schampo och Prothromplex-T liksom veterinärpreparatet Interceptor hör också till de produkter som uppvisar ett relativt konstant antal beviljade generella licenser per år. Ökningen av antalet generella licenser år 2003 jämfört med 2002 beror främst på tre faktorer. Avregistreringen av Cortal (hydrokortison) ledde till många beviljade licenser för ersättningspreparat. En annan tillverkare tillhandahåller numera en godkänd ersättningsprodukt. Klyx klysma var, som tidigare nämnts restnoterat under en relativt lång period 2003 och licenser beviljades därför för ett ersättningspreparat. Under 2003 avregistrerades dessutom Nepresol med en initialt stor licensefterfrågan under perioden. Antalet enskilda licenser över tiden Psykostimulantia för behandling av ADHD ligger i topp vad gäller antal enskilda licenser och antalet har ökat. Till ökningen av enskilda licenser bidrar dessutom för 2003 Risperdal Consta och Humira som sedan godkändes respektive Även avregistreringen av Nefadar ledde till ett betydande antal enskilda licenser år Ökningen mellan 2001 och 2002 beror, förutom på ADHD-läkemedlen framförallt på ett ökat antal enskilda licenser för Melatonin. Avregistreringen av Prepulsid , som föregicks av en suspenderingsperiod bidrog även. Enbrel stod för en stor andel av licenserna 1999 och godkändes sedan Information från Läkemedelsverket 6:2004

9 Observanda EU-utredning inleds angående COX-2-hämmare Diskussion Licensförskrivning ger en möjlighet till en kontrollerad användning av icke godkänt läkemedel till patienter med särskilda behov. Möjligheterna att sammanställa och bearbeta insamlade data för hela patientgrupper är dock begränsad av gällande registerlagstiftning. Det ökade antalet licenser förefaller spegla reella medicinska behov. Dock kan en del avregistreringar verka mindre väl motiverade som i fallet beskrivet i Figur 4. Ökningen som härrör från de generella licenserna beror framförallt på avregistreringen av två preparat vars efterfrågan inte minskat nämnvärt efter avregistreringen och på leveranspro- blem för en produkt med många användare. Den största ökningen över tiden gäller dock enskilda licenser, framförallt på grund av en ökande användning av psykostimulantia för behandling av ADHD, övergående licensförskrivning av produkter före godkännande och avregistreringen av enstaka preparat. För vissa läkemedel som av någon anledning tas bort från marknaden och där tillgången bedöms nödvändig skulle en möjlighet till beredskapstillverkning inom Sverige eventuellt behöva skapas. Ett annat alternativ skulle kunna vara att Läkemedelsverket får andra möjligheter än dagens att motivera en tillverkare att behålla ett läkemedel på marknaden. EU-utredning angående COX-2-hämmare Läkemedelsverket informerade den 30 september på hemsidan, om att Merck Sharp & Dohme beslutat att dra tillbaka alla former av läkemedlet Vioxx (rofecoxib) från världsmarknaden. Patienterna uppmanades att avbryta sin behandling. Informationen berörde också övriga COX-2-hämmare. Vid ett möte den 4 5 oktober informerade Merck Sharp & Dohme den europeiska läkemedelsnämnden, CHMP, om bakgrunden till indragningen. Beslutet om indragning baserades på resultaten i en klinisk prövning, APPROVe, som gällde patienter med tarmpolypos. Studien visade en ökad risk för allvarlig blodpropp (innefattande hjärtinfarkt och stroke) jämfört med placebo, efter användning av läkemedlet i mer än 18 månader. De europeiska läkemedelsmyndigheterna kom under CHMP-mötet överens om att ytterligare utreda säkerheten ur hjärt-kärlsynpunkt för alla COX-2-hämmare (valdecoxib, parecoxib, rofecoxib, etoricoxib och celecoxib) inom de närmaste två veckorna. Baserat på denna utvärdering kommer den europeiska biverkningsnämnden (Pharmacovigilance Working Party) och CHMP att vid planerade möten i oktober diskutera om ytterligare åtgärder behövs. De selektiva COX-2-hämmarna har utvecklats med avsikten att reducera risken för gastrointestinala blödningar. Dessa läkemedel rekommenderas därför att användas hos patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar. I förhållande till andra NSAID-läkemedel har dock en ökad risk för kardiovaskulära biverkningar och stroke diskuterats. Läkemedelsverket har vid upprepade tillfällen informerat om nytillkomna säkerhetsdata. Nytillkommen information har även införts i produktinformationen för COX-2-hämmarna. Bakgrunden till indragningen av Vioxx den 30 september var resultatet av en prospektiv, randomiserad, placebokontrollerad treårsstudie, APPROVe-studien (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx) som genomfördes för att studera effekten av Vioxx på recidivrisken efter behandling av kolonpolypos. Den visade att risken för hjärtinfarkt och stroke var nästan fördubblad hos de patienter som behandlades med Vioxx. Riskökningen blev tydlig efter mer än 18 månaders behandling och den absoluta riskökningen efter tre år var cirka 1 %. En följdfråga blir vilken betydelse dessa fynd har för hur man skall se på de övriga produkterna i klassen. En klasseffekt går för närvarande inte att utesluta. Dock finns det skillnader av farmakologisk natur mellan preparaten samt kliniska data som talar för skillnader i säkerhetsprofil. Vid ställningstagande till behandling med coxiber är det viktigt att en individuell bedömning görs utifrån produkternas egenskaper vilka redovisas i respektive produktinformation. Utöver detta hänvisas till Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för reumatoid artrit och artros. Lägsta effektiva dos och begränsad behandlingstid bör eftersträvas. Vidare utredning sker nu i första hand i samarbete med övriga europeiska myndigheter samt FDA. Läkemedelsverket kommer att informera på hemsidan, om resultaten av den pågående utredningen. Information från Läkemedelsverket 6:2004 9

10 Behandling av dermatomykoser Behandlingsrekommendation Inledning Den 4 december 2003 genomförde Läkemedelsverket en workshop om behandling av dermatomykoser. Denna workshop, som resulterat i en uppdatering av de behandlingsrekommendationer som publicerades 1996, har föranletts bl.a. av en annonskampanj i massmedia angående nagelsvamp. Ett nytt peroralt läkemedel för behandling av nagelsvamp har godkänts sedan den förra workshopen ägde rum samtidigt som griseofulvin har avregistrerats. Inget ändrat ställningstagande till behandling av nagelsvamp har skett, utan som tidigare rekommenderas en restriktiv hållning framför allt vid tånagelsvamp. I rekommendationerna betonas bl.a. vikten av mykologisk diagnostik före insättande av behandling. Detta gäller speciellt i de fall systemisk behandling övervägs. Sådan behandling krävs bl.a. vid svampinfektioner i hårbotten, som under senare år har ökat i förekomst framför allt hos barn. Evidensgraderingen är den som användes av Läkemedelsverket vid tidpunkten för workshopens genomförande. Den har i senare genomförda workshopar ersatts av annan evidensgradering. Epidemiologi Ytliga svampinfektioner orsakas oftast av jästsvampar och dermatofyter. Undantagsvis kan även vissa mögelarter vara orsak till infektion. Jästsvampen Malassezia ger huvudsakligen infektioner i hud, medan andra jästsvampar såsom Candida kan infektera både slemhinnor och hud. Dermatofyter är keratinofila och infekterar hud, hår och naglar. Det har utförts en rad undersökningar och beräkningar för att söka kartlägga förekomsten av ytliga mykoser. Fotsvamp förekommer hos 6 20 % av soldater vid inryckning till militärtjänst och hos över 20 % av vuxna män som besöker simhallar. Tånagelsvamp ses hos upp till 10 % av den vuxna befolkningen. Pityriasis versicolor finns hos cirka 2 % av vuxna, Malassezia-follikulit (Pityrosporum-) hos cirka 5 6 %. Svampinfektioner tillhör alltså de vanligaste infektionssjukdomarna hos människan. Kostnaderna är stora för konsumtion av vårdresurser och läkemedel. Mykologi Dermatofyter Dermatofyter ingår inte i vår normala hudflora. De indelas i tre släkter: Trichophyton (T), Microsporum (M) och Epidermophyton (E). Fyra arter (T. rubrum, T. mentagrophytes, E. floccosum och M. canis) orsakar mer än 90 % av dermatofytinfektionerna i Skandinavien. T. rubrum står ensamt för % av isolaten. Dermatofyter som har människan som huvudreservoar kallas antropofila. Zoofila dermatofyter har en eller flera djurarter som huvudreservoarer men kan dessutom ge infektioner hos människa. Varken antropofila eller zoofila dermatofyter har någon större förmåga att föröka sig i miljön för övrigt. Geofila dermatofyter lever i jorden och infektioner med dessa hos människa är mycket sällsynta i Norden. Vanligt förekommande antropofila dermatofyter i Skandinavien är T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale och E. floccosum. I Skandinavien är de vanligaste zoofila dermatofyterna hos djur M. canis (katt och hund), M. equinum (häst), T. equinum (häst), Figur 1. Försäljning av Lamisil (tabletter) och Loceryl (lack) Information från Läkemedelsverket 6:2004

11 Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser T. verrucosum (nötkreatur) och T. mentagrophytes var. granulosum (gnagare). Människan är mycket mer mottaglig för M. canis, T. verrucosum och T. mentagrophytes än för de dermatofyter som har häst som huvudreservoar. Antropofil smitta sker företrädesvis indirekt, t.ex. vad gäller fotsvamp via badhusgolv. Mottagligheten för infektioner varierar avsevärt mellan olika individer. Vad gäller T. rubrum, en smitta som många utsätts för, beror det på individuella faktorer, som t.ex. ärftliga förutsättningar, om infektion uppstår eller ej. Antropofila dermatofyter kan också ge upphov till mera smittsamma sjukdomar. Tinea capitis bland barn med invandrarbakgrund från Afrika har blivit vanligt under de senaste 15 åren. Infektionen orsakas vanligen av T. violaceum, T. tonsurans eller T. soudanense. Sedan tio år tillbaka uppträder lokala utbrott av tinea corporis orsakad av T. tonsurans bland brottare i alla åldrar. Zoofila dermatofyter kan smitta via direkt eller indirekt kontakt med djur. När flera personer i samma miljö är smittade med en zoofil dermatofyt, är det sannolikt att de har en gemensam smittkälla hos djur. Sekundär smittspridning kan ske från människa till människa. Ett problem är att katt inte sällan kan vara asymtomatisk bärare av M. canis och marsvin av T. mentagrophytes. Från att tidigare ha betraktat M. canis-infektion som utlandssmitta har vi på senare år åter fått utbrott av inhemsk infektion. Jästsvampar Malassezia är en jästsvamp som förekommer normalt på huden men kan också ge upphov till hudsjukdom. Candida-arter kan normalt förekomma i liten mängd på slemhinna men vanligtvis inte på huden. C. albicans är den jästsvamp som oftast orsakar infektioner. Candidainfektioner orsakas nästan alltid av individens egen jästsvampflora. Klinisk bild Den kliniska bilden vid ytliga svampinfektioner i huden är mycket varierande och utgörs av det kombinerade resultatet av svampens keratinnedbrytande effekt, av hyperkeratos och av inflammatorisk reaktion mot svampen. Klåda kan förekomma. Blandinfektioner med bakterier kan ses och kan modifiera bilden. Bilden kan ytterligare ha påverkats av redan insatt behandling med antimykotika, lokala steroider m.m. Slutresultatet blir en högst variabel bild, där differentialdiagnosen är svår gentemot en lång rad andra hudsjukdomar. Både över- och underdiagnostik av dermatofytos förekommer. För att verifiera den kliniska diagnosen är odling nödvändig. På fri hud ses pga. svampens tillväxtmönster ofta rundade eller polycykliska lesioner med rodnad och fjällning samt många gånger ökad aktivitet i lesionens periferi. Då svampinfektion ofta kan finnas på flera lokaler, kan man få god vägledning av att inte bara undersöka det förevisade hudområdet utan också se på vanligt förekommande lokaler för svampinfektion som fötter, tånaglar och ljumskar. Zoofila dermatofyter har ofta tendens att gå ned i hårfolliklarna och ge pustulära lesioner (kerion Celsi). Vid candidainfektioner i hudveck ses relativt välavgränsad rodnad med små papulopustler kring periferin. Malassezia kan ge upphov till en rad olika hudsjukdomar. Diagnostik Dermatofyter Det är viktigt att bekräfta misstanken om svampinfektion med mikroskopisk undersökning och/eller odling. Korrekt provtagningsteknik med rikligt material är nödvändig för optimal diagnostik. Vid misstanke på akut, inflammatorisk dermatofytinfektion t.ex. i hårbotten bör patienten remitteras akut till hudspecialist för att förhindra ärrbildning. Hud: Hår: Prov tas i form av hudflagor genom skrapning med skarp kyrett. Provet bör tas från kanten av lesionen, där svampen är mest viabel och chansen till positivt utfall därför störst. Om huden är smetig bör man först tvätta med 70 % alkohol för att minska bakteriell kontamination. Avbrutna hårstrån dras från angripet område. Vidare utförs skrapning av fjäll enligt ovan. Nagel: Prov tas företrädesvis från subungual mjölighet långt under nagelplattan, så nära gränsen mot frisk nagel som möjligt. Bäst utbyte får man med en smal kyrett. Mikroskopisk undersökning ger snabbt besked om svampinfektion föreligger eller ej. Man kan i regel inte utan specialträning skilja mellan dermatofyter, mögel- eller jästsvampar i mikroskopet. Metoden kräver erfarenhet och regelbunden användning, då annars både över- och underdiagnostik är vanligt. Vissa laboratorier utför direktmikroskopi på insänt material. Svar bör då vara klart inom en till två dagar. Direktmikroskopi kan vara negativ trots att odling blir positiv och tvärtom. För att med full säkerhet ställa diagnosen dermatofytinfektion och för kontroll av det epidemiologiska läget krävs svampodling. Ta alltid odling innan behandling påbörjas, eftersom odling kan vara negativ flera veckor efter behandling med lokala antimykotika och flera månader efter systemisk behandling trots att svampinfektion fortfarande föreligger. Vid kroniska dermatofytoser som t.ex. nagelsvamp eller mockasinsvamp skall svar inväntas innan eventuell systemisk behandling påbörjas. Inför systemisk behandling är det av yttersta vikt att svampdiagnosen bekräftas via odling, eftersom det rör sig om en långvarig behandling med preparat där biverkningsrisken inte är försumbar. Artbestämning via odling är av största vikt för smittspårning. Information från Läkemedelsverket 6:

12 Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser Faktaruta 1. Läkemedel vid peroral behandling Aktiv substans Handelsnamn Läkemedelsformer flukonazol Diflucan (Pfizer) Hård kapsel, pulver till oral läsning Fluconazol Alpharma Hård kapsel Fluconazol GEA Hård kapsel Fluconazol Sandoz Hård kapsel Fluconazole Krka Hård kapsel Flukonazol IVAX Hård kapsel Flukonazol NM Pharma Hård kapsel Flukonazol Scand Pharm Hård kapsel itrakonazol Sporanox (Janssen-Cilag) Hård kapsel, oral lösning terbinafin Lamisil (Novartis) Tablett ketokonazol Fungoral (Janssen-Cilag) Tablett Jästsvampar Candida Vid hudengagemang kan direktmikroskopi och odling genomföras enligt ovan. Från fuktande hudområde kan prov tas med t.ex. bomullspinne som skickas i transportmedium. Malassezia Vid pityriasis versicolor kan Malassezia påvisas genom mikroskopi. Tejpprov från engagerat område färgas med t.ex. metylenblått och undersöks i ljusmikroskop. Odling saknar diagnostiskt värde och utförs ej rutinmässigt. Läkemedelsöversikt Det finns fyra grupper av specifika läkemedel avsedda för behandling av ytliga mykoser. Vid behandling med nedanstående medel mot framför allt dermatofyter är resistensutveckling mycket ovanlig. Azoler Imidazolderivat: ketokonazol, klotrimazol, ekonazol, mikonazol, bifonazol. Triazolderivat: flukonazol, itrakonazol. Vorikonazol är ett specialistpreparat och tas inte upp vidare här. Azolerna utövar sin effekt genom att bindas till svamparnas cytokrom P 450-system och hämmar därigenom deras ergosterolsyntes, vilket leder till defekter i cellmembranet. De verkar fungistatiskt och har effekt på dermatofyter, jäst- och mögelsvampar. Medlen har också en antibakteriell effekt. Genom att hämma det humana cytokrom P 450- systemet interagerar systemiskt tillförda azoler med läkemedel som metaboliseras via detta enzymsystem. Faktaruta 2. Läkemedel vid lokal behandling Aktiv substans Handelsnamn Läkemedelsformer ekonazol Pevaryl (Janssen-Cilag) Kutan emulsion, kutan lösning, kräm, puder, gel mikonazol Daktar (Janssen-Cilag) Kräm Mikonazol CCS Kräm bifonazol Mycosporan (Bayer) Kräm klotrimazol Canesten (Bayer) Kräm, kutan lösning Klotrimazol NM Pharma Kräm terbinafin Lamisil (Novartis) Kräm, kutan lösning, kutan spray Lamisil Dermgel (Novartis) Gel amorolfin Loceryl (Galderma) Nagellack nystatin Mycostatin (Bristol-Myers Squibb) Kräm ciklopiroxolamin Stieprox (Stiefel Labratories) Schampo ketokonazol Fungoral (Janssen-Cilag) Schampo Fundan (IPEX Medical) Schampo Ketoson (CCS) Schampo Kombinationspreparat mikonazol/hydrokortison Daktacort (Janssen-Cilag) Kräm Cortimyk (CCS) Kräm ekonazol/triamcinolon Pevisone (Janssen-Cilag) Kräm 12 Information från Läkemedelsverket 6:2004

13 Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser Interaktionsrisken bör beaktas före insättande av de orala azolpreparaten (itrakonazol, flukonazol, ketokonazol). För ytterligare information hänvisas till bakgrundsmanus om interaktionsrisk vid behandling av ytliga mykoser. Vid systembehandling ska itrakonazol intas med föda för att få bästa möjliga biotillgänglighet. Vid högt ph i magsäcken förorsakat av sjukdom eller medicinering minskar biotillgängligheten av itrakonazol. Itrakonazol och flukonazol finns kvar i vävnad lång tid efter avslutad behandling t.ex. sex till nio månader i nagel. Biverkningar: Allvarliga hudreaktioner liksom leverbiverkningar förekommer sällsynt för båda substanserna. Itrakonazol bör inte användas av patienter med hjärtsvikt eller anamnes på hjärtsvikt. Naftifinderivat Terbinafin Verkar genom att hämma enzymet squalenepoxidas med hämmad ergosterolsyntes som följd. Verkningsmekanismen involverar inte cytokrom P450-systemet, till skillnad från azolerna. Peroralt har terbinafin effekt väsentligen mot dermatofyter. Lokalt verkar det mot flertalet humanpatogena svampar. Terapeutiska nivåer föreligger i naglar upp till sex månader efter avslutad behandling. Biverkningar: Ett relativt stort antal smakstörningar och ett litet antal allvarliga hudreaktioner har rapporterats vid systemisk behandling. Den behandlade åkommans relativa ofarlighet måste vägas mot risken för allvarliga hudbiverkningar. Morfolinderivat Amorolfin Amorolfin hämmar två enzymsystem i svamparnas ergosterolsyntes. Effekten är fungistatisk. Medlet har ett brett antimykotiskt spektrum som omfattar flertalet humanpatogena svampar. Vid lokalbehandling är systembelastningen låg och inga relevanta biverkningar har observerats. Antibiotika Nystatin Nystatin binds till steroler i svampens cellvägg och åstadkommer ändrad permeabilitet som leder till läckage av cellinnehållet. Medlet har fungistatisk eller fungicid effekt beroende på koncentration och används lokalt vid ytliga candidainfektioner. Griseofulvin Griseofulvin, som har fungistatisk effekt, är ej längre tillgängligt i Sverige som godkänt läkemedel men kan förskrivas på licens. Kombinationspreparat Lokalbehandlingsmedel som innehåller en kombination av antimykotiskt medel och en steroid är sällan indicerade vid ytliga mykoser. Figur 2. Tinea capitis hos barn. Övriga medel Förutom dessa specifika medel finns en rad medel med ospecifik antimykotisk effekt som används vid lokalbehandling, t.ex. propylenglykol och selensulfid. Till dessa medel hör också gentianaviolett, som dock kan ge toxiska reaktioner. Tea Tree-olja har godkänts som naturläkemedel för lokalbehandling mot klåda vid lindrig fotsvamp efter spädning av den 100 %-iga produkten. Godkännandet baseras huvudsakligen på traditionell användning. In vitro-data talar för viss antimikrobiell effekt. Kontaktallergi finns rapporterad i många fall. Rapporter om korsreaktion mot kolofonium föreligger. Behandling av dermatofytinfektioner Tinea capitis Tinea capitis är vanligast hos barn, framför allt hos barn med invandrarbakgrund. Infektioner i hårbottnen med importerad T. violaceum eller T. tonsurans ses allt oftare. Smittsamheten är tämligen hög, och små epidemier på daghem och liknande förekommer. Smitta från katt och hund (M. canis) kan också ge upphov till tinea capitis hos barn. Andra zoofila species kan också förekomma efter kontakt med andra husdjur. Över- och underdiagnostik är vanlig. Infektioner bör misstänkas speciellt vid fjällande kala fläckar med eller utan inflammation. Barn med tinea capitis bör om möjligt behandlas och följas upp av specialist. Kerion Celsi är en ovanlig form av tinea capitis där det utvecklas en kraftigt inflammerad och varbildande härd i hårbottnen. I sådana fall är det viktigt med snabbt insatt systemisk behandling för att undvika ärrläkning och bestående hårlöshet. Patienten med kerion Celsi bör remitteras akut till dermatolog. Differentialdiagnos: psoriasis, mjälleksem. Diagnostik Odlingsprov skall alltid tas vid misstanke på tinea capitis (skrap från huden + utryckta hårstrån). Undersök i förekommande fall familjemedlemmar och andra som har varit i närkontakt med patienten. Ef- Information från Läkemedelsverket 6:

14 Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser terfråga möjlig zoofil smittkälla: gnagare, katt, hund, nötboskap etc. Behandling Vuxna ges tablett terbinafin 250 mg 1 (Rekommendationsgrad A). Ett alternativ är itrakonazol 5 mg/kg/dag (Evidensgrad 1b). Till barn kan förskrivning av griseofulvin ske på licens. Det finns dokumentation för behandling av barn med terbinafin (Evidensgrad 1b), men denna behandling har ännu inte godkänts. Dos: Barn kg 62,5 mg kg 125 mg 1 > 40 kg 250 mg 1 Behandling skall fortgå tills läkning skett, vilket kan ta en till tre månader beroende på svampart. Som tillägg kan behandling med ketokonazolschampo ges (Evidensgrad 5). Schampobehandling kan även övervägas till övriga, symtomfria familjemedlemmar (Evidensgrad 5). Barn som fått behandling insatt kan gå i skolan eller på daghem. Borstar och kammar kastas. Sängkläder, mössor och liknande tvättas. Tinea corporis Klinik Framför allt vid multipla lesioner är överdiagnostik vanlig men underdiagnostik kan också förekomma. Tinea corporis förekommer oftast som smitta från husdjur, hos barn med invandrarbakgrund, samt bland brottare. Differentialdiagnos: atopiskt eksem, pityriasis rosea, nummulärt eksem och psoriasis. Diagnostik Efterfråga möjlig zoofil smittkälla: Gnagare, katt, hund, nötboskap etc. Djuret kan ha asymtomatisk infektion, speciellt ses detta vid M. canis hos katt. Odlingsprov från patient bör tas vid många och utspridda lesioner. Djur som är misstänkt smittkälla bör veterinärundersökas. Finns multipla djurkontakter kan patientens odlingssvar peka ut vilken djurart som är mest sannolik smittkälla. Behandling Lokalbehandling: terbinafin kräm ges i två veckor (det kan ta ytterligare en till två veckor tills huden ser helt läkt ut) (Evidensgrad 1b). Imidazol kräm kan också användas till utläkning + ytterligare en till två veckor, sammantaget ofta tre till sex veckor (Evidensgrad 1b). Oral behandling: Vid utbredd tinea corporis och påvisad svampinfektion ges oral behandling: terbinafin, dos som vid tinea capitis, behandlingstid vanligen två veckor. Alternativt kan behandling ske med flukonazol 150 mg en gång per vecka i fyra till sex veckor (Evidensgrad 1b) eller med itrakonazol 100 mg dagligen i två veckor (Evidensgrad 1b). Vid behov av oral behandling av barn kan griseofulvin förskrivas på licens. Tinea pedis Klinik och diagnostik Vid kliniskt karakteristiskt och okomplicerat fall av interdigital tinea behövs ej provtagning. I komplicerade fall med starkt macererade, vätskande, eroderade förändringar föreligger ofta en bakteriell sekundärinfektion. Tag då alltid svampodling samt eventuellt bakterieodling. Vid plantar kronisk tinea av mockasintyp bör svampodling alltid tas innan behandling insätts. Undersök eventuellt tå- och fingernaglar, ljumskar och handflator avseende svampangrepp. Differentialdiagnos: psoriasis, kroniskt kontakteksem, keratodermi. Svampinfektion på fötter är ovanligt hos små barn. Atopiska vinterfötter (juvenil plantar dermatos) är vanligt och orsakas ej av svamp. Behandling Interdigital tinea: Ge råd om god fothygien som profylax för att förhindra recidiv. Rekommendera egenbehandling vid nya symtom. Terbinafinkräm 1 2 i en vecka (Evidensgrad 1a) eller imidazolkräm 1 2 i tre till fyra veckor (Evidensgrad 1a) eller tills utläkning plus ytterligare en till två veckor. Ibland erfordras antibiotika per os pga. bakteriell sekundärinfektion (Evidensgrad 5). Mockasintinea: Behandling är indicerad vid subjektiva besvär. Tag alltid svampodling om behandling ges. Kontrollera tånaglar, ljumskar, handflator, fingernaglar. Saknas nagelangrepp starta med lokalbehandling med terbinafinkräm 2 i två veckor. Sker ej utläkning och svampodling utfaller positivt kan oral behandling ges med terbinafin 250 mg 1 i två till fyra veckor (Evidensgrad 1a), alternativt itrakonazol 100 mg dagligen i fyra veckor (Evidensgrad 1a) eller 200 mg 2 i en vecka (Evidensgrad 1b). Observera att recidiv förekommer! Effekt av profylaktisk behandling är inte dokumenterad. Tinea manuum Klinik och diagnostik Misstänk alltid tinea vid finmjölig fjällning i handflatan, i synnerhet om ensidig förändring. Tag svampodling. En kronisk fotmykos brukar föreligga samtidigt. Differentialdiagnos: psoriasis, kroniskt kontakteksem, keratodermi. Behandling Palmar mockasintinea behandlas som plantar mockasinsvamp (se ovan). I regel är det bäst med oral behandling. 14 Information från Läkemedelsverket 6:2004

15 Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser Tinea cruris (ljumskmykos) Klinik och diagnostik Diagnosen är i karakteristiska fall klinisk men svampodling bör tas vid atypisk lokalisation eller utseende, t.ex. vid lokalisation enbart till ljumskvecken (tinea cruris sträcker sig oftast en bit ned på låret), djupa follikuliter i ljumskregionen och på insidan av låren eller utbredda annulära förändringar som griper över på perineum och klinkor. Fotmykos föreligger oftast samtidigt. Differentialdiagnos: invers psoriasis, candidiasis, seborroiskt eksem, erytrasma. Behandling Lokalbehandling: Ge allmänna hygienråd: Håll huden torr, undvik åtsittande underkläder. Terbinafinkräm i två veckor (Evidensgrad 1b) eller imidazolkräm till utläkning plus ytterligare en till två veckor (Evidensgrad 1b). Lätt till måttlig klåda lindras inom en vecka. Vid initialt stark klåda kan första veckan ett kombinationspreparat ges med imidazolkräm + steroid (Evidensgrad 2b). Därefter kan man fortsätta med enbart en antimykotisk kräm. Oral behandling: Vid samtidig fotmykos eller terapiresistens och positiv svampodling kan oral behandling ges: Terbinafin 250 mg 1 i två till sex veckor (Evidensgrad 1b). Som alternativ kan ges itrakonazol 100 mg 1 i två till fyra veckor (Evidensgrad 1b) eller flukonazol 150 mg en gång per vecka i tre till fyra veckor (Evidensgrad 1b). Flukonazol är godkänt för behandling av ljumsksvamp men ej av fotsvamp. Tinea unguium Klinik Tånagelförändringar är endast i 50 % orsakade av svampinfektion. Observera att fingernagelmykos så gott som alltid är associerad med tånagelmykos. Differentialdiagnos: psoriasis, kronisk paronyki och tånagelförändringar pga. ålder och trauma. Diagnostik Ta alltid svampodling: Skrapa med en smal kyrett subunguala fjäll så långt under nageln som möjligt på gränsen till frisk vävnad. Det är den finmjöliga fjällningen av nagelskrapet som är bäst! Observera att lokala antimykotika ska ha varit utsatta en längre period, cirka fyra veckor innan provet tas. Efter oral behandling kan det vara nödvändigt med sex månaders utsättande för provtagning. Ta gärna upprepade prov om det första är negativt. Behandling Oftast är tånagelförändringarna enbart av kosmetisk karaktär och behandling är ej nödvändig. Ge endast specifik antifungal behandling om svampodling är positiv och patienten har påtagliga besvär från nagelförändringar. Observera att klinisk utläkning i bästa fall uppnås i cirka 50 % vid behandling. Lokalbehandling av tånaglar: Enstaka tånaglar med dermatofytinfektion: Förutsatt att endast halva distala nageln är engagerad (lunula ej angripen) kan amorolfin nagellack ges en gång per vecka i ett år. Lämpar sig också vid ytlig onykomykos. Oral behandling av tånaglar: När flera tånaglar är angripna, matrix engagerats eller svampinfektionen också engagerar fotsulor och eventuellt händer kan oral behandling ges, förutsatt att svampodling är positiv och patienten själv har en stark behandlingsönskan. Terbinafin 250 mg 1 i tolv veckor (Evidensgrad 1a). Klinisk läkning sker månaderna efter avslutad behandling. Behandlingsresultatet kan ej värderas förrän det gått ett år. Eftersom svåra hudbiverkningar förekommit med terbinafin bör patienten informeras om att avbryta behandlingen och kontakta läkare om sådana inträffar. Behandling skall ej upprepas förrän tidigast efter nio månader (vid terapisvikt och om ny odling är positiv). Ett alternativ kan vara itrakonazol 200 mg 2 i sju dagar. Denna behandling upprepas tre gånger med tre veckors mellanrum. (Evidensgrad 1b) Lokalbehandling av fingernaglar: Om positiv dermatofytodling och förutsatt att endast halva distala nageln är engagerad (lunula ej angripen) kan amorolfin nagellack ges en gång per vecka i sex månader. Oral behandling av fingernaglar: Är flera naglar angripna kan terbinafin ges i dos 250 mg 1 i sex veckor. Ett alternativ kan vara itrakonazol 200 mg 2 i sju dagar. Denna behandling upprepas en gång efter tre veckor. Indikation för peroral behandling stärks vid samtidig symtomgivande fotmykos. Enbart kirurgiskt evulsio är kontraindicerad. Kirurgisk evulsio + antimykotisk kräm har inte visats vara effektivt. Behandling med en kombination av peroralt medel och amorolfin är ännu ej tillräckligt utvärderad. Behandling av jästsvampsinfektioner Candidainfektioner Kutan candidiasis Klinik Den kliniska bilden kännetecknas av kliande, röda, vätskande förändringar i de stora hudvecken, intertrigo. Pustulösa förändringar kan förekomma i större eller mindre omfattning. Satellitpustler som gränsar till de rodnade förändringarna ses ej sällan. Paronykier och nagelförändringar kan förekomma. Differentialdiagnos: invers psoriasis och eksem med intertriginös lokalisation. Tänk på möjligheten av bakomliggande, predisponerande orsaker som diabetes och immunbristtillstånd. Information från Läkemedelsverket 6:

16 Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser Diagnostik Diagnostiken baseras på klinik och provtagningar för mykologisk undersökning. Prov för odling bör tas om den kliniska bilden inte är typisk. Behandling Lokalbehandling med imidazolkräm, en till två gånger dagligen beroende på preparatval (Evidensgrad 1b). Alternativt kan terbinafinkräm ges (Evidensgrad 2b). Behandlingen bör pågå under två till fyra veckor. Klar förbättring kan dock förväntas efter en vecka. Gentianaviolett (kristallviolett 0,1 0,5 % i vattenlösning) medför en risk för toxiska, irritativa reaktioner. Kronisk mukokutan candidiasis och andra komplicerade eller utbredda fall fordrar handläggning av specialist. Malassezia-relaterade sjukdomar Den lipofila jästsvampen Malassezia tillhör hudens normalflora, varför predisponerande faktorer är avgörande för de olika sjukdomssymtomens utveckling. Pityriasis versicolor Klinik Väsentliga yttre faktorer för sjukdomsutveckling utgörs av hög temperatur och hög luftfuktighet, varför sjukdomen är synnerligen vanlig i tropiska länder. Bidragande individuella faktorer är seborré, hyperhidros och ärftlig disposition. Den kliniska bilden utmärks av pigmentförändringar, oftast lokaliserade till bålens övre delar, och varierande grad av fjällning. Differentialdiagnos: vitiligo, vissa former av atopiskt eksem med hypopigmentering. Diagnostik Mikroskopisk undersökning av hudskrap med påvisande av sporer och hyfer, där förekomsten av hyfer är avgörande för diagnosen. Odling ger inget stöd för diagnosen och används ej i diagnostiska sammanhang. Behandling Även vid till synes mindre utbredda förändringar bör hela bålen, halsen, armarna och låren behandlas oavsett vilken lokalbehandling som används. Seleniumdisulfid schampo (Evidensgrad 4) appliceras efter dusch under cirka fem minuter (medlet avlägsnas därefter) en gång dagligen i två veckor. Imidazolpreparat för lokal applikation: appliceras en till två gånger dagligen i två veckor (Evidensgrad 1b). Terbinafinkräm: appliceras två gånger dagligen i två veckor (Evidensgrad 1b). Propylenglykol: 50 % i vatten två gånger dagligen i två veckor (Evidensgrad 4). Ett alternativ kan vara ketokonazolschampo som appliceras dagligen i fem dagar efter dusch och duschas bort efter fem minuter (ej godkänd indikation) (Evidensgrad 4). Då stora områden ska behandlas är lösningar och schampo att föredra. Eftersom flera likvärdiga behandlingsalternativ föreligger kan ekonomiska aspekter vägas in. Patienten ska upplysas om att pigmentförändringar kvarstår flera månader efter behandlingen. Recidivfrekvensen är hög, cirka 60 % inom tolv månader. Besvärande recidiv och terapisvikt bör föranleda specialistbedömning. Malassezia-follikulit (Pityrosporum-) Klinik Samma predisponerande faktorer som vid pityriasis versicolor föreligger. Viktiga orsaker utgörs av svettning, tät klädsel och vistelse i varm och fuktig miljö. Hudförändringarna består av follikulära papler och pustler typiskt lokaliserade till bålens övre delar. Klådan är ofta svår och utgör ett dominerande symtom. Differentialdiagnos: akne, bakteriella follikuliter, Candida-follikuliter och andra papulösa tillstånd med klåda. Diagnostik Diagnostiken är i många fall klinisk och baseras på förekomsten av akneliknande hudförändringar lokaliserade till bålen hos en patient med svår klåda. Viktiga diagnostiska hjälpmedel utgörs av direktmikroskopi av material från pustel eller biopsi för histologisk undersökning. Behandling För närvarande finns inget godkänt läkemedel för behandling av denna indikation. Rekommenderad behandling överensstämmer med behandlingen av pityriasis versicolor. Behandlingstiden är dock längre, tre till fyra veckor (Evidensgrad 5). Om predisponerande faktorer kvarstår kan snabbt recidiv förväntas. Patient som ej svarar på behandling bör remitteras till specialist. Seborroiskt eksem Klinik Hos disponerade individer är Malassezia en viktig bidragande orsak till seborroiskt eksem, bl.a. via immunologiska mekanismer. Det är en mycket vanlig hudsjukdom som förekommer hos 8 10 % av befolkningen. Den vanligaste lokalisationen är hårbotten. Andra vanliga lokalisationer är centrala delar av ansiktet, bröstet och ryggen. Även genitala förändringar förekommer. I hårbotten ses varierande grad av mjällbildning. Hudförändringarna utmärks av gulbruna till erytematösa, fjällande och i svårare fall vätskande förändringar. Differentialdiagnos: psoriasis och atopiskt eksem. Diagnostik Diagnosen är klinisk. Mykologisk undersökning ger ingen vägledning. 16 Information från Läkemedelsverket 6:2004

17 Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser Behandling Vid seborroiskt eksem i hårbotten rekommenderas i första hand ketokonazolschampo två gånger per vecka i fyra veckor och därefter underhållsbehandling cirka en gång per vecka (Evidensgrad 1b). Steroidlösning kan användas i hårbotten. Vid hudförändringar på andra lokaler rekommenderas i första hand mikonazol + hydrokortison kräm två gånger dagligen till symtomfrihet, i regel cirka tre till fyra veckor. Behandling med kombinationen mikonazol/hydrokortison medför signifikant mindre risk för recidiv än enbart hydrokortison. Grupp III-steroid är ej indicerad vid seborroiskt eksem i ansiktet men kan användas i hårbotten. Flera studier har visat att imidazolpreparat utan steroidtillsats också är effektiva vid behandling av hudförändringar. När akut skov av seborroiskt eksem är över bör underhållsbehandling fortsätta vintertid (Evidensgrad 1b). Komplicerade fall hänvisas till specialist. Kvalitetsgradering av evidens efter Oxford-Centre for Evidence Based Medicine, 2001; 1 a Systematisk analys av randomiserade kontrollerade studier med homogenicitet 1 b Minst en stor randomiserad kontrollerad studie 1 c Allt eller intet uppfylls när alla patienter dog innan behandlingen blev tillgänglig men några överlever med behandlingen, eller - några överlevde utan behandling men med behandling överlever alla 2 a Systematisk analys av kohortstudier med homogenicitet 2 b Individuella kohortstudier inklusive randomiserade kontrollerade studier med lågt bevisvärde (låg kvalitet, vida konfidensintervall, låg inklusion av vissa subgrupper i en studie etc.) 2 c Utfallsstudier ( Outcomes Research ) 3 a Systematisk analys av fall-kontrollstudier med homogenicitet 3 b Individuella fall-kontrollstudier 4 Fallserier med fall-kontrollstudier och kohortstudier med låg kvalitet 5 Expertsynpunkter utan kritiska analyser eller baserade på fysiologi etc. Gradering av rekommendationer A B Baseras på evidensgrad 1a, b och c Baseras på evidensgrad 2a, b och c samt 3a och b C Baseras på evidensgrad 4 D Baseras på evidensgrad 5 Information från Läkemedelsverket 6:

18 Behandlingsrekommendation Behandling av dermatomykoser Deltagarförteckning Deltagarnas jävsförhållanden har deklarerats och kan rekvireras från Läkemedelsverket. Fredrik Brounéus Läkemedelsverket Box Uppsala Monica Edholm Läkemedelsverket Box Uppsala Jan Faergemann Hudkliniken Sahlgrenska sjukhuset Göteborg Barbro Gerdén Läkemedelsverket Box Uppsala Nils Hamnerius Hudmottagningen Blekinge sjukhus Karlskrona Sofie Hexeberg Statens Legemiddelverk Sven Oftedals vei Oslo Norge Carl Heyman Vårdcentralen Torpa Torpavägen Vänersborg Eva Hradil Hudkliniken Universitetssjh MAS Förstadsgatan Malmö Jenny Hällgren Hudkliniken Karolinska sjukhuset Stockholm Taavi Kaaman Hudkliniken Södersjukhuset Ringvägen Stockholm Maria Karlsson Läkemedelsverket Box Uppsala Cato Mørk Hudavdelingen Rikshospitalet 0027 Oslo Norge Björn Petrini Klinisk mikrobiologi Karolinska sjukhuset Stockholm Marcus Schmitt-Egenolf Hudkliniken Norrlands Universitetssjukhus Umeå Mikael Tarstedt Hudkliniken Centralsjukhuset Karlstad Ingrid Trolin Läkemedelsverket Box Uppsala 18 Information från Läkemedelsverket 6:2004

19 Behandling av dermatomykoser - Bakgrundsdokumentation Artiklar publicerade under rubriken Bakgrundsdokumentation är författarnas enskilda manuskript. Budskapet i dessa delas därför inte alltid av expertgruppen i sin helhet. Behandling av ytliga mykoser epidemiologi och smittvägar Epidemiologi Björn Petrini Dermatofyter Dermatofyter är den vanligaste orsaken till ytlig svampinfektion och hör till de relativt få infektioner som erhålles vid direkt hudkontakt från människor eller djur, eller via föremål som dessa har kontaminerat. En smittsam vektor t.ex. hårborste kan leda till upprepade utbrott av dermatofytos bland individer eller på institutioner. Dermatofytinfektioner finns runt hela världen, men är vanligare i utvecklingsländer där socioekonomiska faktorer och djurkontakter spelar stor roll för transmissionen. Vissa dermatofytarter har importerats till bl.a. Sverige med invandrare från Afrika, som T. violaceum och T. soudanense, och i USA har T. tonsurans, som tidigare var mindre vanlig, fått stor spridning. Kunskap om artdistributionen av dermatofyter, deras ekologi och värdpreferens är av betydelse inom epidemiologi, public health och infektionskontroll. Fotsvamp har konstaterats hos 6 20 % av svenska rekryter och hos över 20 % av vuxna män som besöker simbassäng. Tånagelsvamp finns hos cirka 3 % av den vuxna befolkningen i Sverige. Det är alltså endast en del av den dermatofytexponerade populationen som har disposition för att få klinisk dermatofytos. Det finns data som visar att genetisk disposition avgör reaktionsmönstret på dermatofytexposition. Immundefekter kan vid t.ex. aids disponera för såväl atypiska dermatofytoser eller onykomykoser, som besvärliga jästinfektioner på slemhinnorna, företrädesvis i munnen. Jästsvampar Jästsvampar, särskilt Candida albicans, ger upphov till endogena infektioner, då candida normalt förekommer i små mängder i vaginas och gastrointestinaltraktens floror. Vanligast är candidavaginit eller orofaryngit, som uppträder om de rätta predisponerande faktorerna föreligger. Det kan t.ex. gälla T-cellsimmundefekt, som vid aids, rubbning av normalflorans ekologi, eller genetisk disposition (t.ex. vid kronisk mukokutan candidos). Candidabalanit, candidadermatit, candidaonykomykos m.fl. manifestationer har alla sitt ursprung i patientens endogena candidaflora. Candida albicans kan även orsaka hudinfektion vid för svampen gynnsamma betingelser (fukt, maceration, diabetes). Candida kan infektera såväl hud och nagel (sällsynt) som slemhinnor. Candidainfektion i munhålan förekommer hos cirka 0,5 % av befolkningen, om protesstomatit och angulär cheilit inkluderas 3 %. Candidastomatit är vanlig vid T-cellsbrist i samband med hiv-infektion. Cirka kvinnor i Sverige får varje år candidavaginit. Candida albicans är agens vid minst 90 % av vaginiter och stomatiter. C. glabrata och Saccharomyces cerevisiae (bagerijäst) förorsakar i ökande utsträckning vaginit men är fortfarande relativt sällsynta. Jästsvamparna Malassezia furfur (tidigare Pityrosporum ovale) och M. sympodialis, som normalt finns i liten mängd på huden, kan orsaka ytliga hudinfektioner och vissa allergiska reaktioner. Pityriasis versicolor, orsakad av Malassezia spp., förekommer hos cirka 2 % av vuxna, pityrosporumfollikulit hos 5 6 %. Den vanliga åkomman seborré orsakas till del av malassezia. Figur 1. Apoteksförsäljning (AUP exkl moms) av antimykotika (D01 och J02) Information från Läkemedelsverket 6:

20 Bakgrundsdokumentation Behandling av dermatomykoser Mögelsvampar Mögelinfektioner i huden förekommer endast sällsynt, främst vid immunsuppression eller brännskada. Svampsjukdomarna är alltså mycket vanliga infektionssjukdomar och läkemedelskostnaderna är höga. Mykologi Dermatofyter Ytliga svampinfektioner i huden orsakas främst av dermatofyter, klassificerade i genera Trichophyton, Epidermophyton och Microsporum. Dermatofyter är keratinofila och infekterar hud, hår och naglar. Dermatofyter finns inte normalt på huden. De indelas i antropofila, dvs. de som smittar direkt eller indirekt mellan människor (t.ex. Trichophyton rubrum), zoofila, som smittar från djur till människor (t.ex. Microsporum canis) och geofila, som smittar via jord (sällsynt: Microsporum gypseum), sannolikt de ursprungligaste dermatofyterna. Faktaruta 1. Exempel på indelning av dermatofyter Antropofila Zoofila Geofila T. rubrum M. canis M. gypseum T. tonsurans T. mentagrophytes T. violaceum T. verrucosum T. soudanense T. interdigitale T. schoenleinii M. auduonii E. floccosum I Sverige dominerar T. rubrum med cirka 80 %, följd av T. mentagrophytes, E. floccosum, M. canis vilka tillsammans orsakar minst 90 % av dermatofytoserna i Sverige. Bilden har varit densamma i Norge och Danmark. På senare år har dock tinea capitis, skalpinfektioner hos barn med den antropofila arten T. violaceum, som är vanlig t.ex. i Nordafrika, Asien, Etiopien, Eritrea, Somalia, ökat kraftigt i Stockholm. Infektionerna är begränsade till invandrarbarn med ursprung från Afrikas horn. I de svenska storstäderna har även tidigare ett flertal importfall av T. violaceum och T. soudanense uppträtt. Mindre, lokala utbrott av M. canis har också förekommit. Jästsvampar Candida albicans är den mest patogena jästsvampen. Den finns inte normalt på huden men ingår i liten mängd i normalfloran i munnen (positiv odling hos cirka 30 %) och i vagina (positiv odling hos %). C. albicans bör betraktas som en normal beståndsdel i mag-tarmkanalens flora. Andra viktiga candidaarter som kan förekomma vid ytliga infektioner är C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis. Candidainfektioner är endogena, dvs. orsakas av individens egen jästsvampflora. Infektioner med jästsvamp orsakas oftast av C. albicans och består i vaginit, stomatit, mer sällsynt dermatit, paronyki och onykomykos. Malassezia spp. består av åtta arter varav M. furfur och M. sympodialis är mest kända och sannolikt viktigast från patogenitetssynpunkt. De hör till normalfloran i huden men orsakar infektioner som pityriasis versicolor och Malassezia-follikulit. Malassezia spp. medverkar vid uppkomsten av seborré och kan vara en co-faktor vid allergiskt eksem. M. pachydermatis är känd från kateterinfektioner. Smittspridning Antropofila dermatofyter I Skandinavien vanliga antropofila dermatofyter är T. rubrum, T. interdigitale (tidigare T. mentagrophytes var. interdigitale) och E. floccosum. De sprids ofta indirekt via badhusgolv, bastulavar etc. Det är välkänt att antropofila dermatofyter som t.ex. T. violaceum också kan spridas via kammar, handdukar och sängkläder, vilket gärna sker i samhällen med mindre god hygien, där t.ex. flera barn ligger i samma säng. Det är osäkert men inte otroligt att t.ex. hudfragment på exempelvis jordgolv kan förmedla smitta med antropofil dermatofyt. Trichophyton tonsurans har bl.a. via direkt kroppskontakt spritt sig i vida ringar bland brottare, särskilt i USA. Den individuella mottagligheten för smitta med olika dermatofyter varierar mellan exponerade individer. Zoofila dermatofyter Zoofila dermatofyter som T. mentagrophytes, T. canis och T. verrucosum smittar vid djurkontakt, via direkt kontakt eller indirekt via hår, hudflagor, kammar. När flera personer är smittade med samma art zoofil dermatofyt har de sannolikt en gemensam smittkälla från ett eller flera djur av samma art. Smittspårning är ett viktigt skäl till odling och artbestämning av dermatofyter. Geofila dermatofyter Geofila dermatofyter, vanligast M. gypseum, förekommer sällsynt med smitta från kontaminerad jord, som kan innehålla keratinhaltigt material från t.ex. djur. Asymtomatiskt bärarskap Asymtomatiskt bärarskap förekommer med t.ex. M. canis hos katt eller T. mentagrophytes hos marsvin, vilket kan försvåra lokalisering av smittkällan. Asymtomatiska bärare av antropofila dermatofyter kan medverka i smittspridning i familjer och skolklasser. Geografisk distribution av dermatofyter Vissa dermatofyter är endemiska i vissa världsdelar, medan andra har en sporadisk distribution över hela världen. Andra, som T. rubrum och T. tonsurans är kosmopolitiska, men tycks ha haft en trängre distribution tidigare och har expanderat och transporterats vida omkring med mänsklig migration. Förändringar av prevalensen hos en viss dermatofytart över tiden 20 Information från Läkemedelsverket 6:2004