HT-06 SP Station Kirurgi 11,5 minuter. Du är kirurgjour på akutmottagningen och träffar denna patient.

Transkript

1 HT-06 SP Station Kirurgi 11,5 minuter Studentinstruktion Du är kirurgjour på akutmottagningen och träffar denna patient. På journalbladet har sjuksköterskan på akutmottagningen skrivit följande: BT 135/85. Temp 38,0 o. U-sticka u.a. Ont i magen för några dagar sedan. Nu sedan i går ont i övre delen av buken. * Ta anamnes och status i den omfattning du finner lämpligt. (Kommentera om du utelämnar något som ingår i ett fullständigt bukstatus). * Informera patienten om den fortsatta handläggningen och om Din preliminära diagnos.

2 Information till patienten (SP). Sjukhistoria (anamnes) Beträffande tidigare sjukhistoria har Du aldrig blivit sövd, sjukhusvårdad eller opererad, samt är medicinfri. Du har haft buksmärtor vid cirka 4-5 tillfällen senaste året. Smärtan har då suttit i övre delen av buken och klingat av efter 1 till 5 timmar. Vid de två senaste tillfällena kom smärtorna cirka 1 timme efter en fettrik måltid (ena gången smörgåstårta, andra gången efter att ha ätit revbensspjäll med bearnaissås och pommes frites) och du satte då smärtorna i samband med att du ätit. Du kan annars inte relatera smärtorna till födointag eller rörelser. Du har inte tidigare sökt läkare. Senaste tillfället Du hade ont i magen var i förra veckan. Det onda satt i under 5 timmar. Du har nu haft ont med varierande intensitet och vaknade med buksmärtorna igår morse. Smärtorna har suttit i övre delen av buken och strålat ut mot höger axel. Du har knappt ätit sedan i förrgår lunch, men du tycker att du har druckit ordentligt (1,5-2 liter/dygn). Du har inte haft någon aptit och tycker att det blivit lite mer ont om du försökt äta. Igår eftermiddag kände du dig varm. När du kom hem från jobbet tog du tempen som visade 38,3. Du kräktes en gång på kvällen. Innehållet var ganska lite och såg brun-grönt ut. Du har kissat som vanligt. Urinens färg är normal. Avföring hade du senast igår och den var då normal. Du mår nu illa hela tiden. Det kommer kväljningar. Det blir bättre om du ligger stilla. Idag är det mer ont än tidigare och värken är nu mer konstant molande. Du känner dig sjuk och ligger helst stilla på britsen (även smärtan blir värre om du rör dig). Undersökning (status) När tentanden undersöker gör det ont vid försiktigt tryck nedom höger revbensbåge. Om studenten klämmer på djupet reagerar du med att spänna musklerna. Det gör också ont mitt i övre delen av buken men inte lika mycket som till höger. Om tentanden dunkar över höger revbensbåge gör det jätteont och är tentanden ovarsam säger du till att han/hon måste vara försiktig. Om tentanden dunkar över höger bröstkorgsflanken gör det ordentligt ont. I en fullständigt bukundersökning ingår per rektum palpation (att känna med ett finger i ändtarmen). Detta ska förstås inte utföras men bör påpekas.

3 Information till stationsansvarig (Examinator) Standardiserad patient (SP) sitter i rummet. Du träffar studenten utanför rummet och ger henne/honom den skriftliga instruktionen och förklarar att detta är ett undersökningsrum och att i rummet finns en patient. Du kan med fördel också säga att studentens uppgift är att ta anamnes, status och förklara för patienten vad som skall hända nu. Antingen går ni tillsammans in i rummet, studenten går till patienten och du sätter dig på en observatörsstol som med fördel är placerad på samma sida av rummet som SP sitter så att du ser studenten, eller så går studenten in i rummet och du tar plats framför TV-monitorn. När tiden är ute går studenten ut ur rummet och vidare till nästa station. Du fyller i checklistan och gör en global bedömning av studenten. Du kan givetvis fylla i checklistan kontinuerligt under samtalet. Din uppgift är att bedöma om studenten: 1. Skapar god kontakt med patienten: hälsar, presenterar sig, sammanfattar och säger adjö. 2. Tar adekvat anamnes för akut buk 3. Gör adekvat status. Bukstatus (inspektion, auskultation och/eller perkussion, ytlig och djup palpation samt informerar om per rektum-undersökning) 4. Informerar patienten dvs. resonerar adekvat och använder för patienten begripliga termer. Berättar om inläggning och eventuellt om provtagning och bilddiagnostik. För godkänt krävs inom respektive bedömning: A. Skapar god kontakt med patienten: 2 ja (av 4 möjliga) B. Tar adekvat anamnes: 2 ja (av 3 möjlig) C. Gör adekvat status: 6 ja (av 9 möjliga) D. Diskuterar/informerar patienten: 1 ja (av 2 möjliga) Bemanning: 1 läkare till varje station d v s 2 totalt för hela provet 1 SP till varje station d v s 2 totalt för hela provet Utrustning att ta med till stationen: Handskar Glidslem Stetoskop BT-manchett Ficklampa Reflexhammare Undersökningsbrits finns i rummet

4 Bedömningsunderlag Examinator: Namn på student: Gör en bedömning avseende om studenten A. Skapar god kontakt med patienten Hälsar ja nej kan ej bedöma Presenterar sig ja nej kan ej bedöma Sammanfattar ja nej kan ej bedöma Säger adjö ja nej kan ej bedöma B. Tar adekvat anamnes: Smärtanalys ja nej kan ej bedöma Illamående ja nej kan ej bedöma Avföring/miktion ja nej kan ej bedöma C. Gör adekvat status: Ber pat peka på PM ja nej kan ej bedöma Tittar på ansiktet vid palpation ja nej kan ej bedöma Inspektion ja nej kan ej bedöma Bråckportar ja nej kan ej bedöma Ausk. och/eller perkussion ja nej kan ej bedöma Buk: ett ytligt varv ja nej kan ej bedöma Buk: ett djupt varv ja nej kan ej bedöma Buk: dunkömhet ja nej kan ej bedöma PR stud ska påpeka att pr ska göras ja nej kan ej bedöma D. Diskuterar/informerar patienten om: Rimliga/möjliga diagnoser ja nej kan ej bedöma Beslutar om inläggning ja nej kan ej bedöma Ringa in en siffra: Global bedömning Ej godkänt Godkänt Utmärkt

5 HT-06 Kirurgi, bröststatus 5,5 min En 47-årig tidigare helt frisk kvinna söker på mottagningen då hon upptäckt en knöl i vänster bröst. Hjärta: RR, inga biljud. BT 140/80. Lungor: Vesikulära andningsljud bilateralt. Utför ett relevant status inför fortsatt utredning.

6 Bedömning a) Inspektion med höjda och sänkta armar: symmetri/asymmetri, hudförändringar, sår, Mb Paget, hudnappning: 1p b) Palpation av brösten i sittande: 1p c) Palpation av brösten i liggande: 1p d) Palpation av lymfkörtelstationer, bade I axill och supraklavikulärt: 1p GK: 3p/4p Bemanning: Examinator. Försöksperson med palpationsatrapp alternativt bröstdocka Material: Brits och stol. Palpationsatrapp/ bröstdocka Studentens namn. GK IG

7 HT-06 Kirurgi 5,5 min: Sutur En 29-årig man söker för en hudförändring vid naveln som vuxit och ändrat färg. 1. Visa hur denna avlägsnas genom att rita hur du skär bort förändringen. 2. Visa hur man syr enstaka, enkla stygn när såret som du skapat skall sys ihop. 3. Hur länge ska stygnen sitta?

8 Bedömning a) Ovalär incision i spricklinjen (Langerhanska linjerna): 1p b) Enstaka stygn som håller för test ( debridera suturerna med sax/peang): 2p c) 8 ± 3 dagar : 1p GK: 3p/4p Bemanning: Examinator. Material: Upptryckta papper med navel och neavus, samt penna Nålförare. Nåldyna/armar med sår. Sutur. Sax. Pincett. Tvättateraljer. Studentens namn. GK IG

9 HT-06 Kirurgi, 5,5 min: Rektoskopi En 65-årig man söker för att det droppar ljusrött blod i toalettstolen i samband med defekation. Han har inga smärtor i samband med defekation. Visa hur du undersöker patienten.

10 Bedömning a) Inspektion: 1p b) PR: 2p (obligatorisk poäng!) c) Rektoskopi ( sätter ihop instrumentet, utför rektoskopi korrekt): 2p d) Proktoskopi: 1p GK: 5p/6p (PR måste utföras) Bemanning: Examinator. Material: Brits. Rektoskopiatrapp. Rektoskopivagn med utrustning för rektoskopi Studentens namn. GK IG

11 HT-06 Kirurgi, 5,5 min. Kärlstatus En 77-årig man, med tablett-behandlad hypertoni och storrökare sedan 50 år, söker på mottagningen för svår värk i vänster vad efter m gångsträcka. Visa hur du undersöker mannens nedre extremiteter.

12 Bedömning a) Inspektion samt värme/kyla kontroll 1p b) Pulspalpation (aa femoralis, poplitea, tibialis posterior, dorsalis pedis) 1p c) Ankeltrycksmätning 1p d) Arm/ankelindex 1p GK: 3p/4p Bemanning: Examinator. Försöksperson/patient. Material: Blodtrycksmanschett. Doppler. Gel. Studentens namn. GK IG

13 HT-06 Ortopedi, 5,5 min: Ryggstatus Din patient har sedan tidigare ett välutrett diskbråck i nedre lumbalryggen. Nu har exakt samma besvär återkommit efter ett års besvärsfrihet. 1 Gör ett adekvat neurologstatus 2 Vilken nervrot är engagerad? 3 På vilken sida sitter diskbråcket?

14 Scenario: Patienten instrueras att simulera att L5-syndrom på hö sida. Han/hon uppger vid undersökningen och på fråga från studenten, sensibilitetsnedsättning utmed L5 s utbredningsområde höger underben/fotrygg, samt uppger utstrålande bensmärta vid cirka 30 grader vid Lasegue s test och simulerar nedsatt stortåextensorkraft höger. Bedömning: 1) Adekvat undersökning av sensibilitet avseende L4-S1 bilateralt 1,5p 2) Adekvat undersökning av muskelkraft avseende L4-S1 bilateralt 1,5p 3) Adekvat undersökning av patellar- och akillesreflexer bilateralt 1p 4) Lasegue s test 1 p 5) Korrekt svar från studenten (L5-påverkan på höger sida) 1 p GK 4/6 Bemanning: Examinator. Försöksperson/patient. Material: Brits och reflexhammare Studentens namn. GK IG

15 HT-06 Ortopedi, 5,5 min: Handstatus Patienten är remitterad till ortopediska kliniken pga domningar och smärtor i höger hand sedan några månader. Patienten tycker sig ha blivit fumlig i handen. 1. Gör en undersökning av höger hand avseende sensorik, motorik och cirkulation. 2. Vad beror patientens symtom på?

16 Svarsmall: Bedömning 1. Motorik (1p) 2. Sensorik (2) 3. 2-PD skall ingå (1p) 4. Cirkulation (1p) 5. Phalens+Tinels tecken (1p) 6. Kompression av n.medianus alt karpaltunnelsyndrom (1p) Sammanlagt 5p GK 3/5p Bemanning: Examinator, som är patient och simulerar carpaltunnelsyndrom Material: Gem Studentens namn. GK IG

17 HT-06 SP Station Ortopedi 11,5 minuter Studentinstruktion Till Din ortopedmottagning kommer en 70-årig tidigare frisk kvinna, som är nyinflyttad till Sthlm för att komma närmare familjen. Hon är opererad i hö höft för ca 1 år sedan pga någon sorts fraktur. Efter operationen gick allt bra, men de senaste 2-3 månaderna har hon tilltagande värk i hö ljumske. Kan nu endast gå ca 50 m. Inga journaler finns, endast röntgen bilder pre- och postoperativt. En ny röntgen av höften är tagen idag. Uppgift 1. Ta anamnes och status i den omfattning du finner lämpligt. 2. Vilken sorts fraktur är hon opererad för? 3. Informera patienten om den fortsatta handläggningen 4. Informera patienten om den preliminära diagnosen.

18 Information till patienten (SP). Du är tidigare helt frisk, gått utan gånghjälpmedel. Äter inga mediciner. För 1 år sedan halkade du på en isfläck på gatan, efter det togs Du till sjukhus med ambulans där röntgenundersökning visade att det var fraktur. Du blev opererad(du minns ej vilken sorts fraktur det var) nånstans i höften Och du fick börja stå/gå på benet dagen efter operationen. Fram tills för 2-3 månader sedan fungerade höften bra, kanske lite känsla av stelhet. Men de senaste månaderna har du noterat tilltagande värk i hö ljumske, (du har inte ramlat). Du kan nu gå endast ca 50m, värk i ljumsken nattetid samt vid varje steg du tar.

19 Information till stationsansvarig (Examinator) Standardiserad patient (SP) sitter i rummet. Du träffar studenten utanför rummet och ger henne/honom den skriftliga instruktionen och förklarar att detta är ett undersökningsrum och att i rummet finns en patient. Du kan med fördel också säga att studentens uppgift är att ta anamnes, status och förklara för patienten vad som skall hända nu. Antingen går ni tillsammans in i rummet, studenten går till patienten och du sätter dig på en observatörsstol som med fördel är placerad på samma sida av rummet som SP sitter så att du ser studenten, eller så går studenten in i rummet och du tar plats framför TV-monitorn. När tiden är ute går studenten ut ur rummet och vidare till nästa station. Du fyller i checklistan och gör en global bedömning av studenten. Du kan givetvis fylla i checklistan kontinuerligt under samtalet. Din uppgift är att bedöma om studenten: 1. Skapar god kontakt med patienten: hälsar, presenterar sig, sammanfattar och säger adjö. 2. Tar adekvat anamnes frågar om VAR exakt smärtan sitter 3. Gör adekvat status. Inspektion av höften, palpation rörlighet. 4. Informerar patienten dvs. resonerar adekvat och använder för patienten begripliga termer. Tittar på röntgenbilder, preop/postop/dagens röntgenbilder, lämnar förslag om plastikoperation. För godkänt krävs inom respektive bedömning: A. Skapar god kontakt med patienten: 2 ja (av 4 möjliga) B. Tar adekvat anamnes: 2 ja (av 3 möjlig) C. Gör adekvat status: 6 ja (av 9 möjliga) D. Diskuterar/informerar patienten: 1 ja (av 2 möjliga) Bemanning: 1 läkare till varje station d v s 2 totalt för hela provet 1 SP till varje station d v s 2 totalt för hela provet Utrustning att ta med till stationen: Röntgenbilder + röntgenskåp 1 bäckenfrontal odislocerad collum femorisfraktur (höger om möjligt) 1 bäckenfrontal opererad på höger sida Olmedskruvar 1 bäckenfrontal caputnecros höger.

20 Bedömningsunderlag Examinator: Namn på student: Gör en bedömning avseende om studenten A. Skapar god kontakt med patienten Hälsar ja nej kan ej bedöma Presenterar sig ja nej kan ej bedöma Sammanfattar ja nej kan ej bedöma Säger adjö ja nej kan ej bedöma B. Tar adekvat anamnes: Smärtanalys ja nej kan ej bedöma Tidigare op/sjd ja nej kan ej bedöma C. Gör adekvat status: Hälta ja nej kan ej bedöma Inspektion/jämföra båda höfterna ja nej kan ej bedöma Flektion ja nej kan ej bedöma Inåt/utåtrotation ja nej kan ej bedöma D. Diskuterar/informerar patienten om: Rimliga/möjliga diagnoser ja nej kan ej bedöma Föreslår höftplastikoperation ja nej kan ej bedöma Ringa in en siffra: Global bedömning Ej godkänt Godkänt Utmärkt

21 HT-06 Anestesi, 11,5 min Du är anestesi läkare och skall lägga en spinal på en frisk patient. Vi vill att du visar: 1. Vilken säkerhetsutrustning behöver du inför en spinal? 2. Visa hur man kopplar ihop ett dropp så att det är färdigt att kopplas till patienten! 3. Palpera ryggen och visa på vilken nivå du planerar att sticka 4. Tvätta ryggen/instickstället sterilt

22 INFORMATION TILL STATIONSANSVARIG: Bedömning: 1. Förslag: sug, syrgas, tippbart bord, mask, blåsa, vätska, efedrin. ( 0,5p per rätt svar. Max 2p) 2. Studenten skall kunna koppla ihop ett dropp. Luften i slangen ska evakueras. (2p) 3. Palpation och markering av L3-L4 (L2-L3). (2p) (Hittar men inte rätt nivå=underkänd) 4. Ta på sterila handskar (sterilt!) och tvätta ryggen (sterilt) (1+1p). Om handskarna osterilas och studenten inte upptäcker detta ges inga poäng på den frågan. Om studenten osterilar handskarna, säger det och sedan tvättar sterilt så få studenten 1 p. För GK krävs minst 5 poäng varav bestämningen av sticknivån är obligat! Utrustning: 1. Försöksperson ml NaCl påse med gummimembran (1 påse/ 5 st studenter så att vi kan återanvända några av påsarna) 3. Droppaggregat 4. NaCl-lösning, 9 mg/ml, 10 ml 5. tvättset (kan användas till flera studenter) 6. tvättsprit 7. Sterila handskar (1 per student, stl 6, 7, 8) Material som kan behövas till fråga 1 (alt muntligt) 8. Sug 9. Syrgas 10. Tippbart bord 11. Mask & blåsa Studentens namn. GK IG

23 Information till försökspersonen Du skall operera en höft och förbereds för att få en ryggbedövning i ländryggen. Först kommer det bli en diskussion kring vilken säkerhetsutrustning som kan komma ifråga inför spinalbedövningen. Efter det kommer ett dropp att kopplas ihop. Kandidaten kommer troligtvis sedan att be dig ligga på vänster sida (möjligen sitta upp). Du kommer förmodligen att bli ombedd att dra upp knäna och sätta hakan i bröstet för att underlätta själva läggandet av bedövningen. Tanken är att du skall skjuta rygg som en katt. Du kommer att bli palperad i ländryggen och sedan steriltvättad med kall sprit. Studenten kommer att ha handskar på sig under detta moment för att visa att han/hon behärskar den sterila tekniken. Denna del övervakar examinatorn förstås! Lycka till!

24 HT-06 Röntgen 1, 5,5 min En äldre man kommer in på akutmottagningen med sin fru som påstår att mannen den senaste tiden uppfört sig lite förvirrad och börjat skriva bokstäver ovanpå varandra. De uppger att för en månads sedan ramlade mannen i badrummet och slog i huvudet i badrumskanten. DT-skalle utfördes vid det tillfället, men den visade inte något anmärkningsvärt. Du remitterar patienten till en ny DT-skalle och blir nu uppkallad till röntgen för att titta på bilderna. Vad visar bilderna?

25 Till examinatorn. CT undersökningen visar äldre subduralhematom med inslag av lite färsk blödning. Diagnosen subduralhematom krävs för godkänt. Studenten skall instrueras i hur man bläddrar och därefter ställa diagnos. Material: En dator med en hyfsad bra monitor och minst CD läsare. En CD med viewer och CT bilder att insättas i datorns CD/DVD fack. Studentens namn. GK IG

26 HT-06 Röntgen 2, 5,5 min En ung man inkommer till akutmottagningen efter att i mycket hög fart cyklat omkull och fått styrstången i magen. Patienten har kraftig smärtar i vänster flank och vid djupandning. Han är mycket palpationsöm i buken och uppvisar defense. Han är cirkulatoriskt och ventilatoriskt stabil och Du skickar honom till röntgen. Fyll i remissen med 1. undersökning/ar 2. frågeställning/ar 3. Kom ihåg att skriva ditt namn som remittent. Tag med Dig den ifyllda remissen till nästa station och lämna den till examinatorn.

27 Obemannad station, studenten fyller i en remiss och lämnar denna till nästa station Instruktion till examinatorn som rättar denna obemannade station: Som önskad undersökning är DT thorax och buk av värde. Ultraljud kan vara godkänt, men inte bra (exs i initialt i traumarum eller att patienten är instabil. Dock kan negativt ultraljudsfynd inte helt utesluta trauma p g a skymmande gaser mm. Pneumo-hemothorax är ej ett ultraljudsynd). Frågeställningar kan vara pneumo/hemothorax, skador på parenkymatösa organ, fri gas/eller ökad mängd vätska. För godkänt skall CT thorax och buk alt. CT buk och lungröntgen nämnas men det sistnämnda är tidskrävande och opraktisk. Minst en frågeställning per organ skall ställas enl. ovan. Material: Remisser med färdig skriven anamnes men blankt fält som är förkryssat för remittent, frågeställning och önskad undersökning

28 HT-06 Urologi 1, 5,5 min De tre strukturerna som är markerade på detta skrotalinnehåll kan palperas enkelt hos en man. Vad är det för strukturer?

29 Urologi 1 Bedömning 1, Testikel 2, Bitestikel 3, Funikel, med kärl, nerver och vas Material: Tjurtestikel med bitestikel och funikel. (kylförvarad) Korkplatta med nålar Bemanning: Examinator Studentens namn. GK IG

30 HT-06 Urologi 2, 5,5 min Framför Dig finns ett antal urologiska hjälpmedel. Vilket/vilka hjälpmedel vill Du använda dig av vid de olika situationer som de bokstavsmärkta bilderna illustrerar. Para ihop en bokstav med ett eller flera av hjälpmedlen och skriv upp numret/numren på blanketten. OBS! Glöm inte skriva Ditt namn på blanketten! Bokstav paras ihop med siffra A = B = C = D = E = Namn. Lägg blanketten upp och ner i lådan utanför rummet!!!!!

31 Bedömning A, Rtg med avstängd njure, sten i uretär, På bilden anges att pat är högfebril Skall paras ihop med: Nefrostomikateter och stent B, Bild på hydrocele Skall paras ihop med: ficklampa C, Bild på urinflaska med kraftig hematuri Skall paras ihop med: Hematurikateter D, Bild på man med stor fylld blåsa Skall paras ihop med: vanlig Foley-kateter eller Suprapubisk kateter E, Bild på frakturerat bäcken Skall paras ihop med Suprapubisk kateter Material: Bokstavsmarkerade bilder Numrerade hjälpmedel; Foley kateter, nefrostomikateter, hematuikateter, suprapubisk kateter, uretärstent, ficklampa. Vidare kan på bordet finnas numrerade föremål såsom 10 ml spruta, handskslem, uretärkateter, reflexhammare och stetoskop. Svarsblankett.