Medfinansiering och tilläggstjänster inom hälso- och sjukvården

Transkript

1 PM/DISKUSSIONSUNDERLAG (19) Avdelningen för vård och omsorg Hälso- och sjukvård Olle Olsson Medfinansiering och tilläggstjänster inom hälso- och sjukvården Bakgrund och syfte Diskussioner om det offentliga åtagandets gränser, behovet av tydliga prioriteringar, indikationsgränser och vård på lika villkor inom hälso- och sjukvårdssystemet har förekommit länge. Frågor om hur landstingen ska förhålla sig till utvecklingen av medfinansiering och tilläggstjänster spetsar till dessa frågeställningar ytterligare. Sjukvårdsdelegationen har därför gett ett uppdrag som går ut på att diskutera och ge förslag på hur landstingen kan förhålla sig till och skapa samsyn kring dessa frågor. Denna PM är tänkt som ett diskussionsunderlag inför sjukvårdsdelegationens möte den tionde april. Vår förhoppning är att denna diskussion ska ge en vägledning för inriktningen på det fortsatta arbetet. Inledning Det mesta inom hälso- och sjukvården finansieras gemensamt eftersom patienterna vanligtvis betalar en patientavgift vid besök/behandling. För delar av hälso- och sjukvården med lägre prioriteringsnivå är ofta graden av medfinansiering för patienten högre exempelvis steriliseringar på icke medicinsk grund. Riksdagsbeslutet om prioriteringar består av en etisk plattform och fyra prioriteringsgrupper. Den etiska plattformen grundas på tre etiska principer; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen. Principerna är rangordnade där människovärdesprincipen går före behovs- och solidaritetsprincipen som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Konkret innebär detta att svåra sjukdomar går före lindrigare även om vården vid de svåra sjukdomarna kostar mycket mer. Medfinansiering Medfinansiering definieras här som att när en tjänst utförs eller en produkt tillhandahålls står landstinget, bortsett från patientavgiften, för den del av finansieringen som ligger inom landstinget prioritering medan patienten står för den del som ligger utanför den. Tilläggstjänster Tilläggstjänst definieras här som tjänster eller produkter som säljs separat av leverantören alternativt att patienten betalar mellanskillnaden för att få en dyrare och bättre tjänst/produkt än den som ligger inom det bedömda behovet. Sveriges Kommuner och Landsting Post: Stockholm, Besök: Hornsgatan 20 Tfn: växel , Fax: Org nr: , info@skl.se,

2 (19) Ett exempel är om det finns beslut om begränsningar i antal hörapparater som ingår i landstingets åtagande till en och där patienten betalar den andra själv. Integrerade tjänster En integrerad tjänst definieras här som när tilläggstjänsten eller tilläggsprodukten måste levereras integrerad med den offentligt finansierade tjänsten/produkten Ett exempel är frågan om möjligheten till tillval vid operationer av grå starr (katarakt) där patienten finansierar tillvalet själv. Landstinget betalar för en behandling av grå starr och patienten får möjligheten att välja andra typer av linser som reglerar synfel (brytningsfel) och som innebär att personen efter operationen inte behöver glasögon. Ingreppet kräver dock hälso- och sjukvårdskompetens. Ingreppen kan med fördel göras vid en och samma operation. Verksamhet i egen respektive privat regi Det finns inga legala hinder för privata vårdgivare att sälja tilläggstjänster. Däremot finns begränsningar för verksamheter som drivs i offentlig regi. Bestämmelserna i konkurrenslagen om säljverksamhet tar sikte på icke kompetensenlig verksamhet. Kompetensenlig verksamhet kan inte förbjudas. Förfarande i en verksamhet kan inte förbjudas om den är försvarlig från allmän synpunkt. (Jfr. prop 2008/09231 s ) Det finns ett litet utrymme att sälja hälso- och sjukvård utan att kommunallagen eller hälso- och sjukvårdslagen hindrar. Då krävs dock att verksamheten utgår från huvudmannens prioriteringar och: inte får inkräkta på uppdraget från sjukvårdshuvudmannen eller vad som regleras i hälso- och sjukvårdslagen, inte får medföra osund prissättning i förhållande till privata vårdgivare som säljer vård på den privata vårdmarknaden, bara får utgöra en mindre del i förhållande till huvuduppdraget från landstinget. Den 1 januari 2010 ändrades konkurrenslagen (2008:579). Ändringarna innebär i korthet att kommun, landsting och kommunala företag kan förbjudas att bedriva en viss säljverksamhet om den snedvrider, är ägnad att snedvrida, hämmar eller är ägnad att hämma konkurrensen. Kommun, landsting och kommunala företag kan förbjudas att tillämpa visst förfarande i en säljverksamhet om detta snedvrider, är ägnat att snedvrida, hämmar eller är ägnat att hämma konkurrensen. Förbudet kan förenas med vite. En sådan verksamhet som är förenlig med lag får dock inte förbjudas. Förändringarna diskuteras vidare i SKL:s cirkulär 09:81: Konfliktlösning vid offentlig säljverksamhet på marknaden m.m.

3 (19) Metod och genomförande I debatten lyfts både möjligheter och risker med den här typen av medfinansiering och tilläggstjänster fram, dels ett stort mervärde för patienten som t.ex. slipper genomgå två operationer dels en risk för att vården blir mer ojämlik samt att landstinget inte ska administrera uppgifter som ligger utanför dess kompetensområde. Oavsett hur man ser på frågorna om medfinansiering och tilläggstjänster behöver landstingen förhålla sig till hur de bör agera och om de bör agera på ett samordnat sätt eller inte. För att underlätta beslutsfattande förs i detta diskussionsunderlag ett resonemang kring möjliga alternativa handlingssätt. Andra aktuella arbeten inom området kommer att belysas. En kartläggning utifrån aktuella områden genomförs med utgångspunkt i följande frågeställningar: 1. Hur regleras graden av och möjligheten till medfinansiering och tilläggstjänster idag inom respektive område? 2. Finns det diskussioner om förändringar? Alternativa handlingsvägar redovisas med utgångspunkt i följande frågeställningar: 1. Hur klarar vi av att leva upp till vård på lika villkor? 2. Hur förhåller vi oss till det som ligger utanför den kommunala kompetensen? 3. Behöver vi en nationell strategi? 4. Behöver vi en generell reglering på övergripande nivå eller differentierad reglering med utgångspunkt i respektive insats/område?

4 (19) Övriga aktuella arbeten Inledning Det finns flera andra aktuella utredningar och arbeten med anknytning till dessa frågeställningar. Några av dessa beskrivs kortfattat nedan och kommenteras och refereras till även längre fram i denna PM. Statens medicinsk-etiska råd Statens medicinsk-etiska råd (SMER) är ett rådgivande organ till riksdag och regering i medicinsk-etiska frågor. Rådet arbetar för närvarande med ett projekt om etiska aspekter på med- och egenfinansiering inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Inom ramen för projektet kommer SMER att beskriva utvecklingstendenser i svensk sjukvård samt lyfta fram hittillsvarande principer för den offentligt finansierade sjukvården. Projektet syftar framför allt till att lyfta fram vilka värde- och intressekonflikter som finns och som kan komma att vara än mer påtagliga i framtiden. I den kommande rapporten kommer rådet att utifrån ett etiskt perspektiv bland annat att belysa i vilken utsträckning olika former av egen- och medfinansiering är förenliga med prioriteringsplattformen och hälso- och sjukvårdslagen, HSL. Rapporten kommer även att problematisera vissa antaganden och viss praxis för att stimulera debatten om var gränserna bör gå när det gäller utrymmet för med- och egenfinansiering. Rådet fattade beslut om detta projekt under våren En rapport planeras att publiceras under hösten Uppdraget liknar Sjukvårdsdelegationens uppdrag. En dialog har därför inletts med SMER:s arbetsgrupp för erfarenhetsutbyte samt för att försöka enas om definitioner av begrepp. Forskningsrapport från Uppdrag Välfärd Det ställs allt högre krav på patientinflytande i hälso- och sjukvården. Även om patientinflytande kan bidra till förbättrad hälsa och lägre kostnader, kan det i andra sammanhang finnas en motsättning mellan enskilda patienters och brukares önskemål om viss behandling och mer prioriterade behov. En lösning som redan används inom vissa vårdområden i några landsting är egenavgifter där patienter och brukare får betala merkostnaden för det man vill ha och som prioriteras bort av huvudmännen. En viktig fråga är om denna lösning motsvarar kraven på jämlikhet och rättvisa i vården. Forskningsprogrammet Uppdrag/Välfärd har med hjälp av Anders Anell, professor vid Lunds universitet, tagit fram en forskningsrapport som belyser frågan. Se vidare Vilken ojämlikhet är mest rättvis?

5 (19) I rapporten lyfts tre alternativa vägar för att hantera kraven på ökat patientinflytande och behovet av prioriteringar. Dessa alternativ bildar delvis utgångspunkt för diskussionen nedan om alternativa handlingsvägar. SKL:s programberedning Hur olika får det bli? Det finns idag ett starkt stöd bland medborgarna för uppfattningen att kommuner och landsting ska erbjuda likvärdig välfärd i hela landet och att skillnaderna inte får vara för stora. I grunden handlar det om ett genuint dilemma: en avvägning mellan å ena sidan kommunal självstyrelse och å andra sidan nationell likvärdighet inom viktiga samhällsområden. För att belysa och diskutera hur detta dilemma kan och bör hanteras utifrån dagens verklighet beslutade styrelsen för Sveriges Kommuner och Landsting i juni 2012 att inrätta en partipolitiskt sammansatt programberedning om Hur olika får det bli?, dvs. om skillnader i kvalitet och service inom de verksamheter som kommuner och landsting ansvarar för. Beredningen kommer att presentera sin slutrapport för SKL:s styrelse den 11 april. Nedan hänvisas dock redan nu till rapportens innehåll.

6 (19) Kartläggning Ställningstaganden i landstingen Landstingen har i olika grad tagit ställning till frågor om medfinansiering och tilläggstjänster. Följande frågor om hur landstingen förhåller sig till frågan om medfinansiering skickades ut till samtliga landsting: Finns det några formella beslut eller ställningstaganden hos er? Kan ni i så fall skicka dokument till mig? Listan nedan ger en bild av de svar som inkommit men är ingen heltäckande redovisning utan ger ett axplock av olika sätt att hantera frågorna: I bl.a. följande landsting finns inga formella politiska beslut i frågan: Landstinget i Östergötland, Landstinget Gävleborg, Norrbottens läns landsting, Jämtlands läns landsting, Västerbottens läns landsting, Landstinget Dalarna, Landstinget i Uppsala län, Landstinget Västmanland, Region Halland, Västra Götalandsregionen, Örebro läns landsting. Landstinget i Kalmar län: Har tagit beslut om att inte erbjuda medfinansiering vid kataraktoperationer. Jämtlands Läns Landsting: Inom ögonsjukvården har läkare, i samband med gråstarrsoperation, satt in ett fåtal toriska linser per år och patienten har inte behövt betala. Inom ögonkliniken har man diskuterat hur man ska förhålla sig och enligt läkare är det så få per år så det har fått stanna med det. Det finns inget dokument med kriterier eller annat skrivet kring detta utan det är läkaren i samråd med patienten som beslutar vilken lins som ska sättas in. Landstinget Jönköping: Inom vårdval ögon har de privata aktörerna erbjudits möjlighet att ta ut merkostnad från patienten för insättande av multifokal eller annan synförbättrande lins i samband med starroperationer inom vårdval. Merkostnaden man tar ut av patienten ska täcka inte bara den merkostnad som består av den dyrare linsen utan även de eventuellt fler besök och annan efterkontroll som krävs med den mer komplicerade operationen, d.v.s. man får inte ta betalt av patienten en gång till för dessa ytterligare besök. Än så länge har denna möjlighet enbart erbjudits de privata aktörerna men just nu bereds frågan om även landstingets egna producenter i vårdval ska kunna få samma möjlighet då det kan uppfattas som en konkurrensfördel för de privata aktörerna. Vårdval ögon startar 1 april. Västerbottens läns landsting: Det finns inget politiskt beslut i frågan, däremot har frågan om "tillval av lins" vid operation av gråstarr varit upp på tjänstemannanivå efter att den initierats av patient. Beslutet på den nivån blev nej till medfinansiering baserat på dels medicinska skäl (finns tillräcklig evidens? vem ansvarar om den dyrare linsen inte fungerar?) och dels praktiska skäl t.ex. ansvar för lagerhållning.

7 (19) Landstinget Sörmland: Politiskt beslut om medfinansiering av lins vid starroperation togs av länssjukvårdsnämnden i februari Beslutet innebär bland annat att patienten ges möjlighet att välja vilken lins som ska sättas in vid gråstarrsoperation. Patienten får själv betala överskjutande belopp om valet av lins medför ökade kostnader för landstinget. Patienter som av ekonomiska skäl inte kan betala hela det överskjutande beloppet vid ett tillfälle ges möjlighet till delfinansiering. Beslutet motiveras bland annat med att man vill ge de patienter som väljer att operera sig inom länet samma valmöjligheter som de som söker sig utanför länet för en operation. Se vidare Medfinansiering av lins vid starroperation Landstinget Västmanland: Ögonkliniken har diskuterat frågan med den politiska beredningen som lovat ta med sig frågan till sina respektive partigrupper. Region Halland: Har inte tagit officiell ställning i denna fråga. Formella beslut för eller emot saknas. Medfinansiering inom egenregin för t.ex. ögonlinser tillämpas inte. Patienter önskar ibland ändå att medfinansiera ögonlinser. Halland tillämpar en pragmatisk metod. Patienten hänvisas då vidare från egenregin till privat offentligt finansierad kontrakterad vårdgivare (valfrihet/vårdgaranti). Patienten kan där efter medicinsk bedömning få möjlighet att medfinansiera vården. En patient med diagnostiserad glaukom får i samband med operation möjlighet att delfinansiera en synkorrigerande lins. Region Halland betalar vårdgivaren avtalsenlig ersättning för kataraktoperation. Patienten betalar själv mellanskillnaden mellan ersättningen från Region Halland och totalkostnaden för vården. Stockholms läns landsting: Landstingsstyrelen har beslutat att godkänna att vårdgivare som har avtal med landstinget i samband med operation av grå starr får debitera patient som önskar multifokala linser merkostnaden jämfört med vad standardlinser kostar. Detta beslut är inte ett principiellt ställningstagande om blandfinansiering inom sjukvården. Se vidare Betalning för multifokala linser vid starroperation Västra Götalandsregionen: Frågan har diskuterats inom regionens medicinska sektorsråd (ögon) som ställt sig negativ till att tillåta medfinansiering.

8 (19) Aktuella områden inom Hälso- och sjukvård Inledning Det generella erbjudandet om hälso- och sjukvård följer av lagstiftning och skiljer sig inte mellan landstingen. Inom några områden ger dock lagstiftningen utrymme för skillnader i omfattningen av erbjudandet ofta kopplat till hur höga avgifter som beslutats. Det gäller till exempel läkemedel, hjälpmedel, assisterad befruktning och p- piller för ungdomar. Inom flera av dessa områden pågår också diskussioner om samordning där SKL är engagerat. Så sent som i juni 2013 beslutade styrelsen att fastställa en rekommendation avseende subventionering av preventivmedel till unga kvinnor. En särskild utredning om olikheter när det gäller assisterad befruktning har tagits fram på uppdrag av SKL:s sjukvårdsdelegation. Vidare pågår ett arbete för att skapa en samordnad process för införande av nya läkemedel, nivåstrukturering och kunskapsunderlag. Inom hälso- och sjukvården finns statligt reglerade högkostnadsskydd för besök i öppen vård respektive för läkemedel. För öppen vård anger lagen ett maxbelopp per år, där varje landsting kan besluta om ett lägre belopp. Vad gäller maxbeloppet finns inga stora skillnader. Det finns dock stora olikheter mellan landstingen i hur avgiftssystemen är utformade. SKL:s programberedning Hur olika får det bli? bedömer inte att skillnaderna är så omfattande att de kan anses som problematiska. Beredningen menar vidare att det kan finnas administrativa skäl för att överväga en mer enhetlig utformning för att underlätta tillämpningen av en kommande patientlag. Vad gäller den nationella läkemedelsförmånen ger lagen inget utrymme för skillnader mellan landstingen. Beredningen säger vidare att det finns skillnader som rör landstingens erbjudanden och avgifter inom hälso- och sjukvården där det kan finnas behov av harmonisering. Läkemedel Bakgrund Nya läkemedel är ofta dyra och processen för att införa dem skiljer sig mellan landstingen. Det finns därför en risk att introduktionen sker olika snabbt och på ett oordnat sätt utan tillräckliga kunskapsunderlag. Detta leder till skillnader i tillgång till nya, potentiellt viktiga läkemedel för t.ex. cancer och MS. SKL driver genom en överenskommelse med Socialdepartementet, projektet Ordnat Införande i Samverkan, som är en del i nationella läkemedelsstrategin. Projektets mål är att ta fram en nationell process för landsting, myndigheter och företag med syfte att skapa en strukturerad introduktion av nya läkemedel med samordnade beslut från alla aktörer. Beredningen Hur olika får det bli? ser projektet Ordnat Införande i Samverkan som en konstruktiv samverkan mellan stat och landsting för att hantera ett problem

9 (19) som inte låter sig lösas genom statliga regleringar eller riktlinjer. Beredningen ser det som ett bra exempel på hur SKL tillsammans med sina medlemmar tar tillvara de varierande erfarenheter som finns i landstingen för att skapa en gemensam process som går att docka in i de lokala arbetssätten. Arbetet med denna uppgift kan därför ses som en modell som även skulle kunna tillämpas i andra sammanhang. Hur regleras graden av och möjligheten till medfinansiering och tilläggstjänster idag inom läkemedelsområdet? Ett läkemedel som omfattas av läkemedelsförmånen har ett fastställt pris som är samma över landet, likaså är högkostnadsskyddet för läkemedel det, fn 2200 kr/år. Det finns dock inslag av medfinansiering. För läkemedel som har förlorat sitt patent och där det finns generiskt utbytbara kopior, har apoteken skyldighet att expediera det billigast tillgängliga som är definierat av TLV som månadens vara, d.v.s. byta ut det läkemedel som förskrivaren har ordinerat och angett på receptet. Den patient som så önskar har dock möjlighet att köpa ut det receptförskrivna och att betala mellanskillnaden själv. Finns det diskussioner om förändringar? Under ett antal år har det förekommit en diskussion om vem som ska betala för dostjänsten, d.v.s. dosförpackade läkemedel till patienter i öppen vård och kommunernas särskilda boenden. Dostjänsten är per definition en förpacknings- och distributionstjänst som tidigare tillhandahölls av Apoteket AB under varumärket apodos. Efter omregleringen av apoteksmarknaden upphandlar landstingen tjänsten i regional samverkan. Läkemedlen i dospåsarna omfattas av läkemedelsförmånerna men själva förpackningstjänsten betalas alltså separat av landstingen. Generellt kan sägas att ordinera via dos ur landstingens perspektiv har varit ett medicinskt beslut och ur kommunernas perspektiv ofta ett sätt att administrera läkemedel till patient som är säkert och sparar personal. Idag betalar alltså patienten inget för dostjänsten men vissa bedömare anser att med åldrande befolkning och ökat krav på valfrihet, skulle det finnas en möjlighet för patienter att nyttja dos, trots att medicinska skäl inte föreligger och mot egen bekostnad, t ex för kronikergrupper med flera mediciner, som ett komplement till traditionell dosett-låda. Detta skulle dessutom kunna få positiva effekter på marknaden för dos. Läkemedels- och apoteksutredningen ska enligt direktiven 2011:55 se över den rättsliga reglering som gäller vid maskinell dosdispensering av läkemedel till patienter i öppen och sluten vård. Utredaren ska föreslå nya regler och andra åtgärder som leder till god tillgänglighet till dosdispenserade läkemedel, en säker och ändamålsenlig läkemedelsanvändning och goda förutsättningar för väl fungerande konkurrens på hela apoteksmarknaden. Inom ramen för detta kommer även möjlighet till medfinansiering att utredas.

10 (19) Assisterad befruktning Bakgrund Behandling mot ofrivillig barnlöshet omfattas av det offentliga åtagandet. Det saknas dock reglering om hur omfattande infertilitetsbehandling som ska erbjudas inom ramen för landstingsfinansierad verksamhet bör vara. Det har inneburit att det finns skillnader mellan landstingens erbjudanden idag. När det gäller insemination varierar åldersgränser vid inseminationsförsök för den behandlade kvinnan mellan 37 och 41 år i olika landsting. Åtta landsting möjliggör för lesbiska par att dela på inseminationsförsöken. Antal försök som erbjuds varierar mellan 2 och 6 i olika landsting. När det gäller IVF-behandling 1 varierar åldersgränserna mellan 37 och 40 år. Sju landsting möjliggör för lesbiska par att dela på IVF-försöken. Flera landsting anger att det är möjligt att dela på försöken men att det då hanteras utanför det offentliga åtagandet och att den enskilde får stå för kostnaden själv. Cirka hälften av landstingen har olika åldersgränser beroende på om partnern är kvinna eller man. I ett landsting får till exempel en kvinna som är partner till den kvinna som ska insemineras vara högst 39 år, medan en manlig partner får vara högst 54 år. SKL:s sjukvårdsdelegation har gett förbundets Vävnadsråd 2 i uppdrag att nationellt kartlägga och ta fram gemensamma nationella tolkningar av bland annat begreppet barnlöshet och av angivna åldersnivåer vid assisterad befruktning. Kartläggningen ska omfatta den behandlade kvinnan så väl som partnern och kommer att presenteras för sjukvårdsdelegationen under Det har föreslagits att landstingen bör söka komma överens om en gemensam praxis när det gäller assisterad befruktning. Drygt en fjärdedel av landstingen är inte intresserade av en harmonisering inom detta område. Å andra sidan innebär förslaget till ny patientlag att det blir möjligt att söka öppen vård i annat landsting och att det behandlande landstingets regler gäller medan hemlandstinget bekostar den vård som ges. Gruppen barnlösa är en rörlig grupp som lätt kan söka sig till närliggande landsting med ett mer förmånligt regelverk. Redan i dag söker sig många utomlands och betalar stora summor för att få hjälp med assisterad befruktning. Det är därför sannolikt att en ny lag kommer att leda till en mer likartad praxis. Beredningen Hur olika får det bli? anser i och för sig inte att skillnaderna mellan landstingen är anmärkningsvärda vare sig när det avgifter eller antalet försök som erbjuds. Däremot menar man att det är svårare att försvara att olika landsting sätter olika gränser för rätten till behandling utifrån ålder, kön och sexuell läggning. Rätten 1 Invitro-fertilisering (provrörsbefruktning) 2 Nationella Vävnadsrådet är ett organ som tillsattes av Sveriges Kommuner och Landsting för att verka för en nationell samordning och skapande av enhetliga rutiner kring cell- och vävnadslagen och dess praktiska tillämpning samt för att främja vårdgivarnas ansvar för donation av organ, celler och vävnader.

11 (19) till vård på lika villkor bör inte begränsas utifrån andra prioriteringsgrunder än dem som riksdagen lagt fast. Beredningen anser dock att det är bättre om landstingen på frivillig grund kan komma överens om en gemensam praxis än att staten avgör vad som ska gälla. Hur regleras graden av och möjligheten till medfinansiering och tilläggstjänster idag inom assisterad befruktning? Både när det gäller insemination och IVF-behandlingar utförs behandlingar av privata vårdgivare utöver det av landstinget fastställda antalet försök/behandlingar. Då betalar patienten hela kostnaden själv. Det totala antalet försök med samhällsfinansierade återförande av frystinade embryon varierar mellan landstingen. Ungefär hälften av landstingen erbjuder tre försök. Landsting kan erbjuda patienter att betala för ytterligare återföranden om patienten finansierar det med egna medel. Kostnaden ligger sannolikt kring tusen kronor. Finns det diskussioner om förändringar? Det finns som nämnts ovan initiativ som syftar till samordning av antal försök/behandlingar inom området. Däremot inga kända diskussioner om förändrade möjligheter till medfinansiering och tilläggstjänster. Hjälpmedel Bakgrund Landsting och kommuner är skyldiga att tillhandahålla hjälpmedel för personer med funktionsnedsättning. Varje landsting och kommun beslutar själv om vilka produkter som ska betraktas som hjälpmedel och vilka avgifter som ska tas ut. Vi ser i dag en snabb utveckling inom det välfärdsteknologiska området med nya och mer avancerade hjälpmedel, inte minst kognitiva hjälpmedel 3. Samtidigt blir gränserna mellan hjälpmedel som är medicintekniska produkter, konsumentprodukter eller produkter för egenvård allt otydligare. De regionala skillnaderna när det gäller hjälpmedel handlar dels om varierande regelverk för vilka hjälpmedel som går att förskriva samt olika typer och storlek på de avgifter som tas ut. Dessutom kan bedömningar av behov variera såväl inom som mellan landsting respektive kommuner. Enligt Hjälpmedelsinstitutet är det förhållandevis stora regionala skillnader i villkoren för att få kognitiva hjälpmedel. För andra hjälpmedel anses inte skillnaderna vara lika stora. Avgifter för hjälpmedel förekommer i samtliga landsting och inom alla hjälpmedelsområden. Avgiftsnivåer och typen av avgifter skiljer sig såväl mellan landsting som mellan olika former av hjälpmedelsverksamhet, t.ex. 3 Hjälpmedel för personer med kognitiv funktionsnedsättning till följd av till exempel autism, ADHD, Aspergers syndrom, demenssjukdomar, räkne-, läs- och skrivsvårigheter.

12 (19) hjälpmedelscentraler, hörcentraler, syncentraler och ortopediska avdelningar och det är svårt att få en samlad bild. De avgifter som tas ut är bl.a. besöks-, egen-, serviceoch utprovningsavgifter. Egenavgifter tas ofta ut som en del av hjälpmedlets faktiska kostnad. Flera landsting tillämpar system med fritt val av hjälpmedel. Fyra landsting har högkostnadsskydd som omfattar tekniska hjälpmedel medan besöks- och utprovningsavgifter kan omfattas av det vanliga högkostnadsskyddet i ytterligare några landsting. Sammantaget kan avgifterna för förskrivna hjälpmedel variera från 0 till över 4000 kr per år. Enligt en studie som hjälpmedelsinstitutet genomförde 2012 kunde variationerna vara betydligt större för vissa hjälpmedel som enbart kan förskrivas i några landsting. Rapporter från Socialstyrelsen och från Riksförbundet Majblomman visar dessutom på variationer i landstingens glasögonbidrag till barn och ungdom. Skillnaderna mellan landsting och mellan kommuner när det gäller vilka hjälpmedel som kan förskrivas är stora, framför allt när det gäller kognitiva 4 hjälpmedel. Beredningen Hur olika får det bli? ser det dock inte som möjligt att genom reglering skapa en enhetlig praxis. Frågan är om det ens är önskvärt. Med dagens snabba utveckling inom hjälpmedelsområdet är det snarast en fördel om det finns utrymme för att pröva nya hjälpmedel och olika avgiftsmodeller. Däremot är det viktigt att sträva efter att sprida erfarenheter och redovisa skillnader så att det finns ett lättillgängligt underlag för diskussioner inom respektive landsting och kommun om vad som ska gälla. Den nya webbtjänsten Hitta och jämför hjälpmedel som håller på att utvecklas på uppdrag av SKL och där den enskilde ska kunna söka information om hjälpmedel och jämföra priser, regler och avgifter kan också förväntas skapa drivkrafter för komma till rätta med orimligt stora skillnader. Beredningen säger vidare att man kan överväga någon form av gemensamt högkostnadsskydd. Men hänsyn till att det finns ett högkostnadsskydd för sjukvård och läkemedel menar man att det är rimligt att ge den grupp som har behov av hjälpmedel ett liknande skydd. Beredningen efterlyser därför en fördjupad diskussion om vad kravet på likvärdighet bör innebära inom hjälpmedelsområdet. Hur regleras graden av och möjligheten till medfinansiering och tilläggstjänster idag inom hjälpmedelsområdet? Några exempel på tilläggstjänster: En andra hörapparat, en andra rollator eller en andra uppsättning av tyngre hygienprodukter, arbetsstolar m.m. till exempel till fritidshuset. Det finns även exempel på en tredje uppsättning som betraktas som tilläggstjänst. 4 Hjälpmedel för personer med kognitiv funktionsnedsättning till följd av till exempel autism, ADHD, Aspergers syndrom, demenssjukdomar, räkne-, läs- och skrivsvårigheter.

13 (19) Höj- och sänkbara sängar som kan hyras via hjälpmedelscentralen eller av ett privat företag. Inom fritt val kan man i något landsting som patient köpa utprovning via ett privat företag som en tilläggstjänst som man betalar direkt till företaget. Ett exempel på integrerad tilläggstjänst: En patient får en hörselslinga, men får själv köpa till en s.k. TV-link, vilken måste ställas in genom hjälpmedelsverksamhetens försorg. När man i landstingen för diskussion om patientens medfinansiering skiljer man normalt på vad som förskrivs, och där patienten eventuellt betalar en avgift eller hyra, och vad som utgör patientens egenansvar och där patienten svarar för kostnaden fullt ut. I det senare fallet kan ibland hjälpmedelsverksamheten sälja hjälpmedlet till patienten, men mer normalt är att patienten får vända sig till en leverantör eller specialaffär. Begreppet merkostnad eller mellanskillnad används där patienten har möjlighet att välja till något utöver standardutförande eller standardfunktion. Patienten får då betala något utöver den normala avgiften eller hyran. Detta kan exempelvis gälla bättre kvalitet, fler funktioner eller annan design eller färg. Begreppet mellanskillnad förekommer på motsvarande sätt inom tandvårdsområdet. Exempel från dessa områden: En extra korg baktill på en elrullstol, där korg framtill är standard. Taklyft, om patienten vill ha en annan design, där liftarmen täcks av en snygg träpanel och därmed inte syns när den inte används. Finns det diskussioner om förändringar? Inga kända diskussioner om förändringar förutom de som beskrivits ovan. Tandvård Bakgrund Vuxentandvård finansieras av den enskilde samt staten genom allmänt tandvårdsbidrag (ATB) och högkostnadsskydd. Tandvårds- och läkemedelsverket (TLV) föreskriver vilken tandvård som är ersättningsberättigad samt referenspriser för åtgärder. Fri prissättning gäller men högkostnadsskyddet beräknas på det av TLV fastställda referenspriset. ATB är ett årligt bidrag på 150 eller 300 kr beroende av ålder. Det kan även användas till s.k. Frisktandvård. Högkostnadsskyddet börjar gälla när en patients sammanlagda kostnader för ersättningsberättigande tandvårdsåtgärder under en 12-månaders period överstiger 3000 kr. Från 3000 kr får patienten ersättning för 50 % av sina kostnader. Om kostnaderna överstiger kr får patienten ersättning för 85 %.

14 (19) Inom det statliga tandvårdsstödet ingår även ett särskilt tandvårdsbidrag (STB). Det ett extra stöd för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar som har en ökad risk för försämrad tandhälsa. Ersättningen är på 600 kr per halvår och kan användas till förebyggande tandvård. Landstingens särskilda tandvårdsstöd medger tandvård inom ramen för hälso- och sjukvårdens avgiftssystem och omfattar: tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling tandvård vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning nödvändig tandvård Uppsökande verksamhet erbjuds avgiftsfritt till de som omfattas av 8a (TL 1985:125). Barntandvården är avgiftsfri upp till 19 år och finansieras av landstingen. Hur regleras graden av och möjligheten till medfinansiering och tilläggstjänster idag inom tandvårdsområdet? Regelverket för det statliga tandvårdsstödet medger att vårdgivare tar ut en extra kostnad för dyrare material om patienten väljer detta, såvida åtgärden i sig är ersättningsberättigande. Väljer patienten en behandling som inte är ersättningsberättigande för aktuellt tillstånd kan en s.k. utbytesåtgärd användas och patienten får i sin ersättningsperiod tillgodoräkna referenspriset för den åtgärd som ingår för tillståndet. Vårdgivare får ta ut en högre kostnad av patienten om denne efterfrågar ett dyrare material än vad som ingår i åtgärden. Frisktandvård är Folktandvårdens tandvårdsförsäkring. Det är regelbunden tandvård till ett fast pris som anpassas efter den enskildes tandvårdsbehov. Riskbedömning avgör vilken premiegrupp patienten tillhör samt kostnaden för avtalet. ATB får användas för frisktandvård, dock gäller inte högkostnadsskyddet. Finns det diskussioner om förändringar? Det finns i dagsläget inga diskussioner om ändringar avseende möjligheterna till tilläggstjänster och medfinansiering. Däremot har regeringen nyligen tillsatt en utredning som ska göra en samlad utvärdering av det statliga tandvårdsstödet, (Dir 2014:28). Tillval vid operationer av grå starr Bakgrund Möjligheten till tillval vid operationer av grå starr (katarakt) där patienten finansierar tillvalet själv har på senare tid uppmärksammats på olika sätt. Det innebär att landstinget där patienten bor betalar en viss summa för en behandling av grå starr och patienten i fråga får möjligheten att välja andra typer av linser som reglerar synfel (brytningsfel) och som innebär att personen efter operationen inte behöver glasögon.

15 (19) Patienten betalar själv mellanskillnaden för merkostnaden. Ingreppet kräver hälso- och sjukvårdskompetens och kan med fördel göras vid en och samma operation. Området brukar betraktas som extra knepigt med tanke på att det här tydligt rör sig om en integrerad tjänst. Då kommer frågor om hur man ska förhålla sig till t.ex. lagerhållning, personalkapacitet och personalutnyttjande in. Här kan även uppstå ett informationsproblem då patienten samtidigt är både patient och kund. Hur regleras graden av och möjligheten till medfinansiering och tilläggstjänster idag vid operation av grå starr? Som tidigare nämnts har några landsting tagit politiska beslut om att tillåta att patienten betalar mellanskillnaden vid inoperation av mer avanserad lins än den som ingår i prioriteringen. Några landsting har också tillåtit detta i viss omfattning utan politiska beslut. Tillämpningen varierar vad gäller om detta endast avser privata vårdgivare eller även egenregiverksamheten. Finns det diskussioner om förändringar? Det här är det område, förutom hjälpmedelsområdet där frågorna om medfinansiering och tilläggstjänster diskuteras livligast i landstingen. Det är också på detta område som samtliga synpunkter inkommit utifrån den fråga som skickats ut i samband med detta arbete. Många landsting för diskussioner om detta ska göras möjligt och diskussioner förs också om det då ska omfatta all verksamhet eller bara de privata leverantörerna.

16 (19) Alternativa handlingsvägar Vilken ojämlikhet är mest rättvis? I den tidigare nämnda forskningsrapporten: Vilken ojämlikhet är mest rättvis? lyfts tre alternativ när det gäller hur krav på ökat patientinflytande och prioriteringar kan hanteras i framtiden: Oförändrade villkor jämfört med idag, dvs kraven på prioriteringar och ökat patientinflytande hanteras separat ( muddling through ) Strikta prioriteringar där patienter som önskar alternativ behandling som inte prioriteras hänvisas till den helt privata sjukvårdsmarknaden Patientinflytande i kombination med egenavgifter för de patienter som önskar alternativ behandling som inte prioriteras Enligt den första lösningen hanteras problem på olika sätt efter hand som de uppstår. Beslutsfattare krånglar sig igenom problemen utifrån argument som kan variera beroende på situationen. De andra två lösningarna baseras på enhetliga principer, vilket bl.a. möjliggör transparens och viss förutsägbarhet. (Anell 2014). Anell förordar i huvudsak den tredje lösningen där ökat patientinflytande kombineras med egenavgifter. Han menar att den lösningen leder visserligen leder till ojämlikheter men det gör även de andra alternativen. Rapportens viktigaste slutsats är, enligt Anell, att det är svårt att främja ett ökat patientinflytande när det gäller val av behandling, utan att kombinera den utvecklingen med en delvis ny roll för egenavgifter. Anell utgår i rapporten från att patienter är informerade och har möjligheter att välja mellan alternativa behandlingar först när hen även har full kännedom om de behandlingar som ligger utanför det som landstinget prioriterat. I hälso- och sjukvårdslagen2 b sägs dock bland annat följande: Patienten ska ges individuellt anpassad information om 1. sitt hälsotillstånd, 2. de metoder för undersökning, vård och behandling som finns, 3. sina möjligheter att välja vårdgivare och utförare inom den offentligt finansierade hälso- och sjukvården, samt 4. vårdgarantin. Vidare sägs i 3 a : När det finns flera behandlingsalternativ som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ska landstinget ge patienten möjlighet att välja det alternativ som han eller hon föredrar. Landstinget ska ge patienten den valda behandlingen om det med hänsyn till den aktuella sjukdomen eller skadan och till kostnaderna för behandlingen framstår som befogat.

17 (19) En rimligare tolkning av kravet på information om behandlingsalternativ är att denna skyldighet endast avser de behandlingsalternativ som ligger inom det som landstingets valt att prioritera inom ramen för offentlig finansiering. Alternativa handlingsvägar Oavsett hur man tolkar kravet på information om behandlingsalternativ framstår de tre alternativa vägvalen som Anell presenterar ovan som ett rimligt sätt att sortera de alternativa handlingsvägarna. För att passa in i detta sammanhang behöver de dock modifieras något och kommer i det fortsatta resonemanget att formuleras och refereras till på följande sätt: 1. Oförändrade villkor jämfört med idag, d.v.s. frågan löses lokalt och utifrån varje enskild situation (alternativ ett) 2. Strikta prioriteringar där patienter som önskar alternativ behandling som inte prioriteras hänvisas till den helt privata sjukvårdsmarknaden (alternativ två) 3. Integrerat system där de patienter som önskar alternativ behandling som inte prioriteras får betala för merkostnaden och där landstingen administrerar och organiserar helheten (alternativ tre). Hur kan man då förhålla sig till dessa alternativa handlingsvägar? Nedan följer en diskussion utifrån de tidigare angivna frågeställningarna samt till dessa alternativa vägval. Hur klarar vi att leva upp till vård på lika villkor? Hälso- och sjukvårdslagen säger att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården. Prioriteringarna är sällan enkelt avgränsbara och möjliga att standardisera utan grundar sig på bedömningar i varje enskild situation. Att den med störst behov ska ges företräde innebär underförstått att en prioritering ska göras och när den gjorts ska vården ges på lika villkor till de som ska få vården. Utifrån detta kan man göra tolkningen att landstingen inte har något ansvar för den vård som ligger utanför prioriteringen. Med en sådan tolkning påverkas inte kravet på vård på lika villkor av eventuella medfinansieringar eller tilläggstjänster som bedömts ligga utanför det prioriterade området. Om medfinansiering medges inom ramen för det prioriterade området blir frågan mer problematisk. Medfinansiering är dock ett etablerat faktum även inom ramen för det offentliga åtagandet genom t.ex. patientavgifter. Med en tolkning som innebär att landstinget endast ansvarar för att bereda vård på lika villkor inom de prioriterade områdena borde alternativ två vara det alternativ som bäst lever upp till lagens krav. Detta kräver dock att landstingen ändå på ett generellt plan måste informera om att det finns möjlighet att från privata vårdgivare och företag

18 (19) köpa tilläggstjänster men att landstingets trygghetssystem med försäkringar, garantier m.m. då inte gäller. Hur förhåller vi oss till det som ligger utanför den kommunala kompetensen? Som tidigare nämnts finns en del begränsningar i kommunallagen och i konkurrenslagen kring vad ett landsting ska och får gör i egen regi. För offentligt finansierad privat vård finns inte motsvarande begränsningar vad gäller att erbjuda tjänster som patienten själv måste betala. Om medfinansiering och tilläggstjänster ska tillåtas i den egna regin måste avvägningar göras för varje enskild tjänst/produkt mot de begränsningar som görs i lagstiftningen. Det kan t.ex. handla om huruvida den aktuella varan eller tjänsten kan bedömas som kompetensenlig, om den kan betraktas som anknytande verksamhet eller ej, alternativt som konkurrensstörande. Oavsett om medfinansiering och tilläggstjänster tillåts i egen och/eller privat regi blir det av central betydelse att tydligt avgränsa vad som ska betalas med offentliga medel. Kostnader för t.ex. återbesök, lagerhållning och bemanning måste knytas till priset för medfinansieringen/tilläggstjänsten. Även här framstår alternativ två som det som tydligas lever upp till lagens krav på att hålla sig inom den kommunala kompetensen. Det finns dock områden som t.ex. tandvård där regelverket medger att en vårdgivare får ta ut en högre avgift av patienten om denne efterfrågar ett dyrare material än vad som ingår i åtgärden. Landstingen behöver då ta fram en policy för en sådan modell så att de kan informera sin egenregi kring om och när de får utföra tilläggstjänster. Behöver vi en nationell strategi? Den förslagna nya patientlagen ger individen möjlighet att fritt välja öppen vård i hela landet och där det är vårdlandstingets prioriteringar och medicinska indikationsgränser som gäller. Detta kommer med största sannolikhet att påskynda den utveckling som redan är på gång mot mer samordnade nationella indikationsgränser, prioriteringar m.m. En sådan utveckling underlättar en nationell strategi men är ingen förutsättning. En gemensam linje för hur landstingen kan förhålla sig till frågorna om tilläggstjänster och medfinansiering skulle kunna genomföras även om innehållet ser olika ut i olika landsting. Hur en sådan strategi skulle utformas är givetvis en politisk fråga där olika landsting kan vilja gå i olika riktning. Något som talar för att en sådan strategi och en samordning av de beslut som nu efterhand tas i enskilda landsting ändå är önskvärd är de ökade kraven på likvärdig vård i hela landet samt kraven på öppenhet och transparens vad gäller utbud från patienternas sida Om enighet kan nås borde en nationell strategi vara att föredra oavsett vilken strategi som väljs.

19 (19) Behöver vi en generell reglering på övergripande nivå eller differentierad reglering med utgångspunkt i respektive insats/område? Det finns, som tidigare nämnts, en strävan efter en ökad samordning inom de områden som beskrivs i denna PM. Som exempel kan nämnas läkemedels- och vävnadsområdet. Denna utveckling underlättar och bereder marken för en ev. samordning av hur landstingen kan se på frågorna om tilläggstjänster och medfinansiering inom respektive område. Olika områden har, som visats ovan, idag olika regler och olika grad av medfinansiering och tillåter i olika utsträckning tillhandahållande av tilläggstjänster. En generell samordning känns därför avlägsen och kanske inte heller önskvärd. En samordning inom vissa områden borde dock vara positiv oavsett vilken strategi som väljs. Vid en ev. generell reglering (som förutsätter en generell likriktning mellan olika områden) skulle alternativ två eller alternativ tre ge störst tydlighet. De är dock viktigt att komma ihåg att de lokala förutsättningarna är olika inom och mellan landstingen och att någon total likriktning därför varken är möjlig eller eftersträvansvärd. Här har det lokala självstyret en viktig roll att spela.