Från stuprör till hängrännor ny rollfördelning för statliga aktörer inom transportsektorn

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "Från stuprör till hängrännor ny rollfördelning för statliga aktörer inom transportsektorn"

Olof Jonasson
för 8 år sedan
Visningar:

1 Sjöfartsavdelningen Utredningsenheten Jörgen Zachau Från stuprör till hängrännor ny rollfördelning för statliga aktörer inom transportsektorn TRAFIKVERKET Trafikslagsövergripande Utvärdera och analysera effekter TRAFIKANALYS Regelgivning, tillsyn, tillståndsprövning och registerhållning TRANSPORTSTYRELSEN Infrastrukturplanering TRAFIKVERKET, Länsstyrelser Infrastrukturhållare; Anläggning, drift och underhåll LFV, Swedavia Tjänsteproducerande; Kommersiell och konkurrensutsatt. Sjöfartsverket Svevia Vectura LFV, Swedavia Sjöfartsverket Vägtrafik Järnväg Luftfart Sjöfart 1

2 Arbetsmiljölagen (1997:1160) 3 kap. 2 a Arbetsgivaren ska systematiskt planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att arbetsmiljön uppfyller föreskrivna krav på en god arbetsmiljö. Han ska utreda arbetsskador, fortlöpande undersöka riskerna i verksamheten och vidta de åtgärder som föranleds av detta. Åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska tidsplaneras. Arbetsgivaren ska i den utsträckning verksamheten kräver dokumentera arbetsmiljön och arbetet med denna. Handlingsplaner ska därvid upprättas. Arbetsgivaren ska vidare se till att det i hans verksamhet finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassnings- och rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt denna lag och enligt 30 kap. socialförsäkringsbalken vilar på honom. Lag (2010:1225). AFS 2001:1 Riskbedömning, åtgärder och uppföljning 8 Arbetsgivaren skall regelbundet undersöka arbetsförhållandena och bedöma riskerna för att någon kan komma att drabbas av ohälsa eller olycksfall i arbetet. När ändringar i verksamheten planeras, skall arbetsgivaren bedöma om ändringarna medför risker för ohälsa eller olycksfall som kan behöva åtgärdas. Riskbedömningen skall dokumenteras skriftligt. I riskbedömningen skall anges vilka risker som finns och om de är allvarliga eller inte. 9 Om någon arbetstagare råkar ut för ohälsa eller olycksfall i arbetet och om något allvarligt tillbud inträffar i arbetet, ska arbetsgivaren utreda orsakerna så att risker för ohälsa och olycksfall kan förebyggas i fortsättningen. (AFS 2008:15). 2

3 ISM-koden 9 RAPPORTER OCH ANALYSER VID BRISTANDE EFTERLEVNAD, OLYCKOR OCH OLYCKSTILLBUD 9.1 I säkerhetsorganisationssystemet bör ingå rutiner som säkerställer att bristande efterlevnad av kodens bestämmelser, olyckor och olycks-tillbud rapporteras till företaget, utreds och analyseras i syfte att förbättra säkerheten och förhindra förorening. 9.2 Företaget bör fastställa rutiner för att se till att rättelse görs. Görs detta? 3

4 Tanker personskada vid förtöjning Brutto 996 Längd 67,5 m Djupgående 3,5 m Klass DNV Byggd 1979 Besättning 5 Tanker personskada vid förtöjning Förtöjde vid kort kaj vid bunkeroperation 4

5 Tanker personskada vid förtöjning Förtöjde vid kort kaj vid bunkeroperation Särskilt arrangemang användes till förändan 5

6 Elev 2 Andre styrman Förända Brytrulle Elev 1 Förspring Översikt förtöjningsarbetet Tanker personskada vid förtöjning Förtöjde vid kort kaj vid bunkeroperation Särskilt arrangemang användes till förändan När trossen drogs åt med vinschen brast en brytrulle 6

7 7

8 Tanker personskada vid förtöjning Förtöjde vid kort kaj vid bunkeroperation Särskilt arrangemang användes till förändan När trossen drogs åt med vinschen brast en brytrulle Styrman klämdes mellan trossen och vinschen och ju mer han klämdes desto mer drog han i vinschen 8

9 9

10 Tanker personskada vid förtöjning Observationer Rullen var inte tillräckligt stark Styrman stod olämpligt placerad Styrman var ny ombord och använde utrustningen på ett sätt som inte var avsett Arrangemanget var riskfyllt 10

11 Tanker personskada vid förtöjning Rekommendationer Rederiet bör göra riskanalys Riskområden bör markeras 11

12 Tanker personskada vid förtöjning Rekommendationer Rederiet bör göra riskanalys Riskområden bör markeras Utrustning ska vara tillräckligt stark för sitt ändamål Tillsynsmyndigheten bör ägna större uppmärksamhet åt riskanalys 12

13 Görs detta? 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 DEFINE DECIDE DO 1. Mooring Incident Mooring line Stucked on Bollard Event Kajpersonal lade av aktern (tvären) på fartyget vid avgången, men innan trossen som var en dubbling lämnade kajytan började fartyget dra i väg, men trossen hann fastna i en annan pållare som är placerad vid kajkanten. Besättningen upptäckte händelsen och ropade på bryggan, då hade fartyget hunnit komma ifrån kaj ca. 30 meter från klacken och tre meter från avbäraren innan den saktade ner farten, då kunde kajman lägga av trossen. Cause Trossen hade inte lämnat kajen fri innan båten började köra i väg. Consequence Trossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat. Measure Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen. Prepared by: PP Date: DEFINE DECIDE DO 1. Mooring Incident Mooring line Stucked on Bollard Consequence Trossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat. Scale PRIO Severity (S) Slight Minimal Significant Major Catastrophic 4 Probability (P) Remote Un-likely 50/50 >50 Very Likely 2 Exposure (E) Below Avg. Avg. Above Avg. Great N/A 3 GAR Number (S*P*E): 24 GAR Scale Risk Slight Possible Substanial High Very High Color Green Amber Red Red Red Action Possibly Acceptable Attention Needed Correction Required Immidiate Correction Discontinue/Stop 18

19 DEFINE DECIDE DO 1. Mooring Incident Mooring line Stucked on Bollard Measure (from report) Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen Corrective Actions Städa upp på kajen. Ta bort pållare som inte används. DO: Svante Karlsson Due Date: Verified: PP DONE DEFINE DECIDE DO Händelse Orsak Konsekvens Rapporter ad åtgärd Orsak till åtgär d Tänkbar konsekve ns S S E P RI O Correc tive Action s Ansv arig för åtgä rd Datum för åtgärd Verifi ed D O N E 1. Mooring Incident Mooring line Stucked on Bollard Kajpersonal lade av aktern (tvären) på fartyget vid avgången, men innan trossen som var en dubbling lämnade kajytan började fartyget dra i väg, men trossen hann fastna i en annan pållare som är placerad vid kajkanten. Trossen hade inte lämnat kajen fri innan båten började köra i väg Trossen kunde gå av och ha orsakat personskador, om inget annat. Uppmanar personal att hålla sig på avstånd från pållaren tills båten står still och att trossen är ej spänd, innan de går fram och försöker att lägga av igen Incid ent Personsk ada Städa upp på kajen. Ta bort pållare som inte använd s. SK O B 2. Personal Injury - Hand Squezzed by Mooring Line Vid avg. från KM klämde fartygets matros händerna mellan förtöjningsvaj er och SB:s pollares basplatta. Fartyget höll på att vridas ut för att få slack i vajern så att vajerns Trolig orsak till olycka n nytt förspri ng med dragan de elastici tet när motors tyrkan minsk Efter undersökning ombord beslöts att matrosen på grund av smärtorna skulle föras iland vid EE:s brygga för vidare transport till sjukhus för vård. Avvikelsera pport och skadeanmäl an har skrivits. Nya rutiner och handgrepp vid losstagande av vajer. INSJ Ö Personsk ada Utarb eta nya rutiner. Traini ng NN

20 Maritime Investigation Unit Jörgen Zachau 20

Relevanta dokument

Systematiskt arbetsmiljöarbete

Sidan 1 av 21 Lednings- och verksamhetsstöd Datum Sid 2016-03-10 Dnr 1 (1) Kommunstyrelsen Systematiskt arbetsmiljöarbete I syfte att förbättra och förtydliga det systematiska arbetsmiljöarbetet i Östhammars