Specialare. Specialare. Obesitas. Obesitas. Idealvikt. Specialfall Mats Enlund, MD, PhD Överläkare/Docent, Västerås. Obesitas Äldre Barn

Transkript

1 Specialfall Mats Enlund, MD, PhD Överläkare/Docent, Västerås Specialare Specialare För många läkemedel är det lämpligare att dosera efter ideal vikt än efter faktisk vikt Idealvikt längden i cm längden i cm V1 V3 1

2 Den initiala dosen justeras mot ideal vikt För underhållsdosen gäller: o Läkemedel med liten distributionsvolym justeras mot ideal vikt (alfentanil, remifentanil) o Läkemedel med stor distributionsvolym är svårare att dosera (propofol, fentanyl), kräver ett alternativt tänk För läkemedel med stor distributionsvolym kan faktisk vikt eller en vikt mellan ideal- och faktisk vikt fungera bättre än ideal vikt Korrigerad vikt = Ideal vikt + (0,4 * övervikt) ex. Ideal vikt = 80 kg, Faktisk vikt = 120 kg Korrigerad vikt = 80 + (0,4 * 40) = 96 kg Det går dock inte att ändra inställning i pumpen under gång Enklast är att lägga in ideal vikt och vara beredd att justera underhållsdosen successivt uppåt Man undviker då initial överdosering och risk för successiv underdosering när distributionen till V 3 gör sig gällande Diprifusorn doserar endast efter kroppsvikt ej efter viktfördelning I Open TCI justeras för viktfördelning enligt lean body mass i Schnider s modell James WPT. Her Majesty s Stationary Office,

3 Thomas Schnider och Charles Minto har tillsammans med Fresenius Vial och Cardinal Health lagt in viktspärrar i Open TCI Om mäns BMI är 42 och kvinnors BMI 35 kommer inte Minto- eller Schnidermodellerna att vara tillgängliga The dots show the ideal body weight at each height, computed from standard formulas. Egan TD, et al. Anesthesiology 1998;89: The scaling between figures assumes that published dosing recommendations scaled to total body weight are exactly correct. Ålder och organfysiologi Muravchick S in Anesthesia, ed Miller RD Funktionsbortfall och ålder Farmakologin ändras Evans TI. Anaesth Intens Care 1973;1:319 3

4 Remifentanil och ålder Remifentanil och ålder Komplikationsfrekvens efter ålder Farmakologin ändras Kardiovaskulära biverkningar av anestetika är mest markerade hos äldre Arvidsson S et al. Acta Anaessthesiol Scand 1994 Farmakologin ändras Kardiovaskulära biverkningar av anestetika är mest markerade hos äldre Doseringen måste reduceras till äldre Hepatocyter () Flöde 4

5 CO k12 Propofol till äldre Långsammare distribution högre blodkoncentration kraftigare hemodynamisk påverkan långsammare insättande effekt långsammare insättande biverkningar sensitivitet för sömnmedel (Dundee JW, 1986) Konklusion: reducera dosen och öka tålamodet! Opioider till äldre Små farmakokinetiska förändringar Väsentligt ökad känslighet Effekten kommer långsammare Konklusion: reducera dosen och öka tålamodet! Fysiologiska förändringar Normal farmakologi De riktigt små kan ha omogna enzymsystem Få studier flöde CO 5

6 Större plasmavolym högre dos per kg Högre CO snabbare distribution Högre leverblodflöde ökad elimination för läkemedel som metaboliseras i levern Propofol till barn Högre induktionsdos Något högre underhållsdos Förslag till barn 3-11 år: o 2,5 mg/kg för induktion o 15 mg/kg/tim i 15 min o 13 mg/kg/tim i 15 min o 11 mg/kg/tim i 30 min ger ca 3 μg/ml o 10 mg/kg/tim i 60 min o 9 mg/kg/tim t.v. Mc Farlan, Ped Anaesth 1999 Propofol till barn Induktion: > 1 mån ålder Underhåll av anestesi: > 3 års ålder Kort anestesi (< 30 min): > 1 mån ålder IVA-sedering: > 15 års ålder Remifentanil till barn Induktion: > 1 år (inga doseringsanvisningar) Underhåll: > 1 år (doseringsanvisningar finns) Remifentanil TCI: Studier finns IVA sedering: Studier finns Remifentanil till barn Remifentanil till barn Uppsala studie, 0,3 1 yr, n=7 TCI remifentanil för inducerad hypotension vid kranioplastik kir. EC 50 för att halvera MAP var 17,1 ng/ml 14 ng/ml reducerade MAP med 30% Standing JF, et al. Paediatr Anaesth 2010;20:7 18 Some exemples: Acta Paediatr May 25. [Epub ahead of print] Remifentanil for INSURE in preterm infants: a pilot study for evaluation of efficacy and safety aspects. Welzing L, Kribs A, Huenseler C, Eifinger F, Mehler K, Roth B. Acta Paediatr Jul;98(7): Remifentanil analgosedation in preterm newborns during mechanical ventilation. Giannantonio C, Sammartino M, Valente E, Cota F, Fioretti M, Papacci P. Paediatr Anaesth Feb;18(2): Early awakening and extubation with remifentanil in ventilated premature neonates. E Silva YP, Gomez RS, Marcatto JD, Maximo TA, Barbosa RF, E Silva AC. 6

7 TCI till barn Precisionen hos Paedfusor Propofol TCI: Kataria från 3 år Paedfusor från 1 år Remifentanil (Minto): från 12 år Lian Abaslom A, et al. Br J Anaesth 2003;91: Propofol/remifentanil för LMA (3 10 år, n=26) Propofol 2,5 mg/kg Remifentanil: ED 50 0,52 μg/kg (0,42 0,62 μg/kg; 95% CI) ED 95 0,71 μg/kg (0,61 1,40 μg/kg; 95% CI) Propofol/fentanyl för intubation (3 10 yr, n=60) Fentanyl 3 μg/kg Wait for 3 min Propofol 3 mg/kg Acceptable intubating conditions in 80% patients, blunts pressor response to intubation without significant cardiovascular depression Kwak HJ, et al. Anaesthesia 2008;63:954-8 Gupta A, et al. Pediatr Anaesth 2006;16: Propofol/remifentanil för intubation Propofol 4 mg/kg Remifentanil ED 50 1,5 μg/kg (ED 98 2,9) Crawford MW, et al. Anesth Analg 2005;100: Infants, children Propofol 3 mg/kg Remifentanil 3 μg/kg Batra YK, et al Pediatr Anaesth 2004;14: år Propofol 4 mg/kg Remifentanil 1 μg/kg Robinson DN, et al. Pediatr Anaesth 1998;8: år 7