Samlad strålsäkerhetsvärdering efter inspektion. strålning inom Landstinget Sörmland

Transkript

1 RAPPORT Dokumentnummer: SSM Arbetsgrupp: Claes Metelius, Hanne Grinaker, Lena Thorsson, Mauricio Alvarez, Stefan Thunberg, Sven Richter och Carl Bladh-Johansson (inspektionsansvarig) Författare: Carl Bladh-Johansson Fastställd: Torsten Cederlund Samlad strålsäkerhetsvärdering efter inspektion av verksamheter med joniserande strålning inom Landstinget Sörmland Strålsäkerhetsmyndigheten Swedish Radiation Safety Authority SE Stockholm Tel: E-post: registrator@ssm.se Solna strandväg 96 Fax: Webb: stralsakerhetsmyndigheten.se

2 Förord Strålsäkerhetsmyndigheten har gjort en samlad värdering av den verksamhet med joniserande strålning som bedrivs av Landstinget Sörmland. Denna rapport innehåller en värdering över hur ställda lagkrav följs och slutsatser av den uppnådda kravuppfyllnaden. Utgångspunkten i värderingen är att verksamheten är strålsäker om gällande lagar och föreskrifter följs. Rapporten bygger på resultat från Strålsäkerhetsmyndighetens inspektioner av verksamhet med joniserande strålning inom Landstinget Sörmland. Underlaget kommer från tillsynsrapporterupprättade i samband med inspektioner som genomförts under hösten 2014.

3 Innehållsförteckning Sammanfattning Inledning Metod och syfte Avgränsningar Joniserande strålning inom Landstinget Sörmland Risker med medicinska bestrålningar Krav på medicinska bestrålningar Organisation Resurser Verksamhet Sammanställning över hur kraven efterlevs Organisation Resurser Verksamhet Samlad strålsäkerhetsvärdering Bilagor... 13

4 Sammanfattning En strålsäker hälso- och sjukvård innebär att gällande lagar och föreskrifter följs. Landstinget Sörmland har sammantaget en relativt låg lagefterlevnad. Det finns flera identifierade brister som kan leda till konsekvenser för strålsäkerheten för patienter och personal. Det visar Strålsäkerhetsmyndighetens sammanställning av inspektionerna av landstingets verksamhet med joniserande strålning, utförda hösten Grunden för en strålsäker sjukvård är att alla medicinska bestrålningar är berättigade och optimerade samt att dosgränser för personal och allmänhet inte överskrids. Det betyder i korthet att strålning inte ska användas i onödan och att dosen till människor ska vara så liten som möjligt samtidigt som det avsedda resultatet uppnås. Ett övergripande ledningssystem är under införande i Landstinget Sörmland. De inspekterade verksamheterna har dock ännu inte påbörjat implementeringen av systemet i sin verksamhet. Metodböcker och dokument som beskriver hur arbete med strålning bedrivs i praktiken inom de olika verksamheterna är istället dokumenterade och förvarade enligt särskilda rutiner för respektive verksamhet. Avsaknaden av ett gemensamt sammanhållet ledningssystem innebär att rutiner och metoder är utformade på olika vis och till viss del överlappar varandra. För varje verksamhet sammaställs ett årligt kvalitetsbokslut. Boksluten följer en given mall där bland annat utvärdering av patientsäkerhetsresultatet och det medicinska resultatet ingår. I boksluten ingår till viss del uppgifter om strålskyddsarbetet. Strålsäkerhetsmyndigheten anser att boksluten med fördel skulle kunna användas för att på ett systematiskt sätt följa upp strålskyddsarbetet inom respektive verksamhet. Flest brister har identifierats inom säkerställande av personalens strålskyddskompetens bland annat omfattar inte befintliga utbildningsprogram all personal som deltar vid medicinska bestrålningar. Landstinget gör heller inga systematiska uppföljningar av genomgångna utbildningar för att identifiera brister och behov för utbildning. Att landstinget inte i tillräcklig grad följer upp att personalen har den utbildning som krävs för att bedriva ett strålsäkert arbete anses anmärkningsvärt. Vidare har landstinget ett stort antal brister inom de olika verksamheterna. Antalet och allvarlighetsgraden skiljer sig dock mellan verksamheterna. Strålsäkerhetsmyndigheten anser att det stora antal brister som identifierades medför en risk för att verksamheterna med strålning inte bedrivs strålsäkert.

5 1. Inledning 1.1. Metod och syfte I denna rapportanalyseras de brister i lagefterlevnad som Strålsäkerhetsmyndigheten har identifierat genom inspektioner av verksamheter med joniserande strålning inom Landstinget Sörmland. Utifrån resultatet görs en samlad värdering av strålsäkerhetsläget. Syftet med rapporten är att synliggöra och värdera identifierade brister och förmedla dessa till landstings- och sjukhusledningen så att åtgärder vidtas Avgränsningar Värderingen omfattar resultatet av inspektioner med inriktning mot strålskyddet som utfördes under hösten 2015 vid Mälarsjukhuset Eskilstuna, Nyköpings lasarett och Kullbergska sjukhuset i Katrineholm. Inspektionerna redovisas i följande tillsynsrapporter: Tillsynsrapport övergripande styrning och ledning av verksamhet med joniserande strålning inom Landstinget Sörmland, Tillsynsrapport Röntgenverksamhet i Landstinget Sörmland, Tillsynsrapport Strålbehandlingsverksamheten i Landstinget Sörmland, och Tillsynsrapport Nuklearmedicinsk verksamhet i Landstinget Sörmland. Vid inspektionerna har verksamheter med joniserande strålning granskats från en övergripande nivå med avseende på ledning och styrning till hur arbetet fungerar i den dagliga verksamheten ute på klinikerna. Odontologisk verksamhet och Bucky-behandlingar har inte granskats vid inspektionen. 2. Joniserande strålning inom Landstinget Sörmland De verksamheter med joniserande strålning inom sjukvården i landstinget som granskats, delar Strålsäkerhetsmyndigheten in i röntgen, nuklearmedicin och strålbehandling. Röntgen Verksamhet med röntgen bedrivs av Radiologiska kliniken Eskilstuna och Katrineholm samt Radiologiska kliniken Nyköping. Inom röntgenverksamheten utförs konventionella röntgenundersökningar, mammografiundersökningar, interventioner och datortomografiundersökningar (DT). Verksamhet med extern röntgen, det vill säga verksamheter där röntgenutrustning används utanför röntgenavdelningarna bedrivs vid samtliga tre sjukhus. Vid den aktuella inspektionen har enbart den extern röntgenverksamhet vid Mälarsjukhuset Eskilstuna granskats.

6 Extern röntgenverksamhet i Eskilstuna, bedrivs på operation av läkare från kirurg-, ortoped- och medicinkliniken. Övrig personal är anställd på operationsavdelningen. Ortopeden bedriver även röntgenverksamhet på akuten med en mini C-båge. På neonatalavdelningen finns en mobil röntgenutrustning för lung- och bukundersökningar. På intensivvårdsavdelningen och hjärtintensivvårdsavdelningen bedrivs röntgenverksamhet vid behov med en mobil röntgenutrustning. För denna verksamhet ansvarar personal från Radiologiska kliniken. Nuklearmedicin Nuklearmedicinsk verksamhet bedrivs vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Nuklearmedicin är en enhet inom mottagningen Klinisk fysiologi och nukleärmedicin, men för viss diagnostik har Radiologiska kliniken det medicinska tolkningsansvaret. Alla behandlingar utförs på Onkologikliniken. Extern Strålbehandling Strålbehandlingsverksamhet bedrivs vid Onkologikliniken vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Inom strålbehandling utförs extern strålbehandling, i huvudsak med traditionell strålbehandlingsteknik men även intensitets modulerad och rotationsbaserad strålbehandling ges. 3. Risker med medicinska bestrålningar Röntgen Doserna som erhålls vid röntgenundersökningar och interventioner varierar beroende på teknik och typ av undersökning. Interventionella procedurer ger i medeltal högst stråldos därefter följer DT-undersökningar. Förknippad med dessa undersökningar finns risk för sena skador i form av strålningsinducerad cancer. Vid interventioner finns dessutom risk för akuta strålskador i form av hudrodnader, håravfall och i värsta fall svårläkta sår. Gällande personalstrålskydd är det främst personal som utför och deltar vid röntgengenomlysning med närstyrda stativ som riskerar att få höga stråldoser som kan leda till skador som till exempel grumling av ögats lins (katarakt). Utöver dosen till ögonen är det i första hand dosen till händer som kan överskrida föreskrivna gränsvärden om inte strålskyddet optimeras. Om inte strålskärmar och strålskyddsförkläden används kan även föreskrivna gränsvärden för effektiv dos överskridas. Nukleärmedicin Nukleärmedicinska undersökningar ger normalt stråldoser inom ett spann motsvarande röntgenundersökningar och riskerna för patienter är motsvarande. Nukleärmedicinska behandlingar ger upphov till höga strålnivåer runt patienten vilket medför att personal, anhöriga och allmänhet riskerar relativt höga stråldoser om inte restriktioner för umgänge följs. Då nuklearmedicin innebär arbete med öppna strålkällor finns det risk för kontamination. Det är i första hand dosen till händer och ögats lins som kan överskrida föreskrivna gränsvärden om inte strålskyddet optimeras.

7 Extern strålbehandling Vid strålbehandling ges mycket höga stråldoser till patienterna. Strålbehandling är därför potentiellt farligt och allvarliga olyckor har rapporterats internationellt även under de senare åren i västvärlden. På grund av de mycket höga stråldoserna som ges får patienter biverkningar av strålbehandling. En bristfälligt eller felaktigt genomförd strålbehandling kan leda till onödiga biverkningar och livslångt lidande för patienten. I strålbehandlingsverksamheten är risken för att personal eller allmänhet erhåller höga doser relativt liten om strålskydd av lokaler är adekvat. 4. Krav på medicinska bestrålningar Den som bedriver verksamhet med joniserande strålning måste uppfylla kraven i Strålskyddslagen (1988:220) och Strålskyddsförordningen (1988:293) samt kraven i föreskrifter och tillståndsvillkor från Strålsäkerhetsmyndigheten. Utgångspunkten för en strålsäker hälso- och sjukvård är att alla medicinska bestrålningar är berättigade och optimerade samt att dosgränser för personal och allmänhet inte överskrids. Det betyder i korthet att strålning inte ska användas i onödan och att dosen till människor ska vara så liten som möjligt samtidigt som det avsedda resultatet uppnås Organisation Landstingen ska ha en tydlig styrning och ledning av strålskyddsarbetet. De ska också ha rutiner för att systematiskt följa upp, utvärdera och utveckla verksamheten eftersom detta är en förutsättning för arbetet med bedömning av berättigande och optimering av medicinska bestrålningar. Styrning och ledning Strålskyddsorganisation Hur strålskyddsarbetet är organiserat ska enligt kraven finnas dokumenterat. Kvalitetssäkring Det ska finnas en kvalitetshandbok (kvalitetsledningssystem) som avser strålskydd. Denna bör vara integrerad med ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet. Metodbeskrivningar ska dokumenteras och fastställas för att säkerställa att behandlingar och undersökningar genomförs enligt kvalitetssäkrade metoder. Det ska finnas rutiner för hur förändringar av metoder implementeras i verksamheten. Utveckling och revision av verksamheten Kliniska radiologiska procedurer och rutiner ska systematiskt revideras i förhållande till fastställda arbetsmetoder för god vård. Avvikelsehantering

8 Avvikelser ska identifieras, dokumenteras, rapporteras och utredas. Bakomliggande orsaker ska analyseras och åtgärder ska vidtas för att förbättra strålskyddet. Dessutom ska det finnas rutiner som säkerställer att oplanerade händelser av betydelse från strålskyddssynpunkt anmäls till Strålsäkerhetsmyndigheten Resurser Landstingen ska säkerställa att personalen har rätt kompetens samt att utrustning och lokaler är avsedda för ändamålet. Personalens kompetens All personal som deltar i medicinska bestrålningar ska ha den kompetens som behövs för att kunna utföra arbetsuppgifterna på ett strålsäkert sätt. Det ska finnas skriftliga utbildningsprogram och utbildningsplaner. Landstinget ska också följa upp genomgångna utbildningar i syftet att identifiera brister och behov. Utrustning Utrustningen ska vara anpassad för sitt ändamål. Strålskyddet ska beaktas vid upphandling och ny utrustning ska leveransbesiktigas innan den tas i kliniskt bruk. Därefter ska funktionskontroller utföras regelbundet och utrustning ska kontrolleras efter service och reparationer. Lokaler Lokaler ska vara anpassade för sitt ändamål och strålskärmningen ska vara adekvat så att gällande dosgräns inte överskrids. Arbetsställen där den årliga effektiva dosen uppgår till 1 msv eller mer ska indelas i kontrollerat eller skyddat område och arbetsregler ska utformas anpassade till den verksamhet som bedrivs i dessa lokaler Verksamhet Strålsäkerhetsmyndigheten ställer krav på att strålskyddet ska optimeras för patienter, personal och allmänheten samtidigt som önskat resultat för patienten uppnås. Detta innebär att landstingen ska ha rutiner för hur optimeringsarbete och kontroll av stråldoser ska genomföras. Patientstrålskydd Att kunna beräkna, mäta och registrera stråldoser till patienter vid undersökningar och behandlingar är en förutsättning för att kunna optimera strålskyddet. Stråldoser till patienter vid undersökningar Vid undersökningar ska den diagnostiska standarddosen bestämmas för de typerna av undersökningar Strålsäkerhetsmyndigheten har bestämt referensnivåer. Om referensnivåerna överskrids ska orsaken utredas och relevant åtgärder vidtas för att minska dosen. Det ska finnas lämpliga dosreducerande åtgärder i metodbeskrivningar och rutiner för att identifiera och följa upp patienter som eventuellt kan utveckla akuta strålskador.

9 Stråldoser till patienter vid behandlingar Genom att kontrollera alla parametrar som har betydelse för behandlingen och den stråldos patienten har fått säkerställs att behandlingen följer planeringen. Enligt kraven ska det finnas rutiner för olika typer av kontroller som säkerställer kvaliteten på behandlingen och rutiner över procedurer som hindrar förutsebara fel vilka skulle kunna medföra oavsiktliga eller felaktiga bestrålningar. Personalstrålskydd Tillståndshavarna ska utföra individuella mätningar av persondoser för alla arbetstagare som riskerar att få höga stråldoser för att verifiera att personalen inte överskrider föreskrivna dosgränser. Skydd av anhöriga, hjälpande personer och allmänheten Det ska finnas rutiner om lämpliga åtgärder och försiktighetsmått som ska vidtas i syfte att minimera exponeringen till den hjälpande personen. 5. Sammanställning över hur kraven efterlevs När inspektionerna genomförs har Landstinget Sörmland sammantaget en låg efterlevnad av de krav som ställs i lagar och föreskrifter. Det finns ett stort antal brister inom de flesta områden. Figur 1 visar i vilken grad Landstinget Sörmland uppfyller de granskade krav (grupperade i områden enligt uppdelningen i kapitel 4) som ställs på strålsäkerheten inom hälso- och sjukvården. Lägst lagefterlevnad har landstinget inom säkerställande av personalens kompetens inom strålskydd. Identifierade brister varierar mellan röntgen, nuklearmedicin och strålbehandling. Figur 1. Summerad kravuppfyllnad för Landstinget Sörmland.

10 5.1. Organisation Styrning och ledning Landstinget Sörmland har i en organisationsplan beskrivit hur strålsäkerhetsarbetet är organiserat på en övergripande nivå. Beskrivningen kompletteras av verksamhetsspecifika dokument där samverkansformer, ansvar och arbetsuppgifter för berörd personal framgår i varierande omfattning. För strålbehandlingsverksamheten saknas konkreta beskrivningar av arbetsuppgifterna för vissa nyckelfunktioner medan samverkansformerna är otydligt beskrivna inom nuklearmedicinverksamheten. En generell brist för samtliga verksamheter är att innehavare av radiologisk ledningsfunktion i ett flertal fall inte är formellt utsedd eller saknar inflytande över delar av verksamheterna. Ett landstingsövergripande ledningssystem är under införande. De inspekterade verksamheterna har dock ännu inte påbörjat implementeringen av systemet i sin verksamhet. Metodböcker och dokument som berör hur arbete med strålning bedrivs i praktiken inom de olika verksamheterna är istället dokumenterade och förvarade enligt särskilda rutiner för respektive verksamhet. Avsaknaden av ett gemensamt sammanhållet ledningssystem innebär att rutiner och metoder är utformade på olika vis beroende på verksamhet. Inom exempelvis nuklearmedicinverksamheten utvecklas kvalitetsdokument av respektive avdelning/enhet och lagras på olika separata servrar som inte kommunicerar med varandra. Vissa dokument behandlar samma saker men innehållet är inte samstämt. Vid inspektionstillfället fanns ingen kvalitetshandbok avseende strålskydd för den radiologiska verksamheten i Nyköping. För varje verksamhet sammaställs ett årligt kvalitetsbokslut. Boksluten följer en given mall där bland annat utvärdering av patientsäkerhetsresultatet och det medicinska resultatet ingår. I boksluten ingår till viss del uppgifter om strålskyddsarbetet. Landstinget har övergripande rutiner för hantering av oplanerade händelser men den personal som utreder händelser på verksamhetsnivå saknar i flera fall utbildning i orsaks- och händelseanalys varpå grundorsaksanalys inte görs. Samtliga inspekterade verksamheter saknar också tydliga riktlinjer eller kriterier för när en inträffad händelse ska rapporteras till Strålsäkerhetsmyndigheten. Några oplanerade händelser har inte rapporterats vidare till Strålsäkerhetsmyndigheten under de senaste åren trots att händelser som Strålsäkerhetsmyndigheten bedömer är av betydelse har rapporterats internt Resurser Personalens kompetens Landstinget Sörmland har övergripande rutiner för utbildning och utbildningsprogram för personal men vissa personalkategorier inkluderas inte i dessa rutiner och program. Landstinget brister också i kompetenskartläggning och uppföljning av genomgångna utbildningar för att identifiera brister och behov av utbildning. Utrustning Landstinget Sörmland har dokumenterade rutiner för upphandling av utrustning som alastrar joniserande strålning, vilka säkerställer att sjukhusfysiker och läkare med radiologisk ledningsfunktion aktivt deltar vid upphandlingar. Däremot saknas system för att genomföra riskanalyser innan ny utrustning upphandlas och

11 implementeras i verksamheten. Landstinget har system för kontroll av röntgenutrustning men saknar rutiner för kalibrering och kontroll av utrustning inom den nukleärmedicinska verksamheten. Vid strålbehandlingsverksamheten görs inte kontroll av elektrondensitet i datortomografbilder som används för dosplaneringsändamål och elektronenergins dosoutput på linjäracceleratorerna kontrolleras inte alltid samma dag som behandling ska ges. Lokaler Landstinget Sörmland har brister i redovisningen av strålskärmning av lokaler. Det gäller dels strålskärmning av lokalerna på centraloperation i Eskilstuna och dels på den onkologiska vårdavdelningen för lokaler gränsande till rummet där patienter som genomgår radionuklidterapi vårdas. Dessutom involveras inte alltid sjukhusfysiker vid planering eller ombyggnation av lokaler där verksamhet med joniserande strålning bedrivs. Landstinget har för de flesta verksamheter adekvata skriftliga regler för hur arbetet ska bedrivas inom skyddade och kontrollerade områden. Däremot saknas dokumenterade lokala arbetsregler för hur och när personliga strålskydd ska användas vid arbete i de lokaler där nuklearmedicinverksamhet bedrivs. De krav som speciellt ställs på utformning av lokaler för beredning av radiofarmaka uppfylls ur strålskyddssynpunkt av landstinget Verksamhet Patientstrålskydd Landstinget Sörmland har rutiner för bedömning av berättigande av individuella undersökningar för nuklearmedicinverksamheten och röntgenverksamheten i Eskilstuna och Katrineholm däremot finns inte motsvarande rutiner för röntgenverksamheten i Nyköping. Landstinget har inte heller rutiner för bedömning av berättigande av nya metoder eller tillämpningar av medicinska bestrålningar. Berättigandebedömning utförs dels av läkare och dels av röntgensjuksköterskor men personliga delegationer för berättigandebedömning finns inte för röntgensjuksköterskorna och någon särskild utbildning i berättigandebedömning ges inte heller. Landstiget bedriver inget strukturerat optimeringsarbete inom nuklearmedicinverksamheten och någon översyn av befintliga arbetsmetoder görs inte. Landstinget har däremot en rutin för optimering av radiologiska undersökningar utförda med konventionell röntgen eller datortomografi, vilken tillämpas för Radiologiska kliniken Eskilstuna och Katrineholm. Inom röntgenverksamheten i Nyköping bedrivs däremot inget systematiskt optimeringsarbete och innehavaren av den radiologiska ledningsfunktionen och sjukhusfysiker samråder inte i dessa frågor. Den som innehar radiologisk ledningsfunktion är inte involverad i optimering av arbetsmetoder vid de externa röntgenverksamheterna. Det saknas också metodbeskrivningar för hur ingrepp utförs inom interventionsverksamheten. För strålbehandlingsverksamheten saknas protokoll för olika typer av sena palliativa behandlingar och av befintliga metodbeskrivningar framgår inte vem som

12 ansvara för varje enskilt moment i behandlingen. Sjukhusfysiker är inte fysiskt närvarande för att svara för kontroll av den absorberade dos som ges till patienter i samband med behandlingar på kvällstid. Personalstrålskydd och skydd av anhöriga och allmänheten Landstinget Sörmland har rutiner för persondosmätningar samt kategoriindelning av personal. Rutinen för persondosmätning är dock bristfällig eftersom information om kontroll av dosen till ögats lins, extremiteter och hud inte ingår. Personalen har tillgång till strålskyddsutrustning. Det saknas dock dokumenterade lokala arbetsregler inom nuklearmedicinverksamheten för när de olika strålskyddsutrustningarna ska användas. Det saknas rutiner för läkarkontroll av personal i kategori A. 6. Samlad strålsäkerhetsvärdering Strålsäkerhetsmyndigheten anser att landstinget bör fortsätta arbetet med att utveckla och implementera det landstingsövergripande ledningssystemet, så att samma regler för framtagande av rutiner och styrande dokument gäller inom hela landstinget och för att dokumenten enkelt ska kunna nås av samtliga berörda medarbetare. Genom ett gemensamt ledningssystem blir det enklare att säkerställa att fastställda rutiner följs och att dokument revideras regelbundet. Därmed förbättras också förutsättningar för att bedriva en strålsäker hälso- och sjukvård. Strålsäkerhetsmyndigheten anser också att kvalitetsboksluten med fördel skulle kunna användas för att på ett systematiskt sätt följa upp strålskyddsarbetet inom respektive verksamhet. Strålsäkerhetsmyndigheten har identifierat ett stort antal avvikelser från krav i strålskyddslagen, föreskrifter och tillståndsvillkor i landstingets verksamhet med joniserande strålning. Att landstinget inte följer upp att personalen har den kompetens som krävs för att bedriva en strålsäker verksamhet anser Strålsäkerhetsmyndigheten är anmärkningsvärt eftersom utbildning är grunden till att medicinska bestrålningar kan utföras på ett strålsäkert sätt, ur såväl patient- som personalsynpunkt. För personal inom röntgen- och nuklearmedicinverksamheterna innebär även otydligheten kring mätning av ögon- och fingerdoser att personal riskerar att utsättas för högre stråldoser än nödvändigt. Att grundorsaksanalys inte görs av inträffade avvikelser kan leda till att inga eller felaktiga slutsatser dras vilket kan resultera i att otillräckliga åtgärder vidtas. Att avvikelser av betydelse för strålsäkerheten inte rapporteras till Strålsäkerhetsmyndigheten innebär att lärdommar från inträffade händelser inte kan spridas på nationell nivå. Antalet avvikelser från ställda krav skiljer sig mellan verksamheterna. Lagefterlevnaden inom den röntgenverksamhet som bedrivs vid Nyköpings lasarett är särskilt låg. För patienter som genomgår röntgenundersökningar innebär bristerna att de riskerar att utsättas för högre stråldoser än nödvändigt. Detta eftersom det inte sker något systematiskt optimeringsarbete och eftersom det inte finns dokumenterade rutiner för bedömning av berättigande.

13 Avsaknaden av rutiner för systematisk översyn och förbättringar av befintliga undersökningsmetoder inom nuklearmedicinverksamheten innebär att undersökningar inte optimeras med avseende på bildkvalitet och stråldos. Bristerna inom kontroll och kalibrering av utrustning innebär att det inte kan säkerställas att all utrustning fungerar som avsett över tid. Strålsäkerhetsmyndigheten ser en risk med att patientbehandlingar utförs på kvällstid inom strålbehandlingsverksamheten utan närvaro av sjukhusfysiker, då oförutsedd händelser kan inträffa, vilka kan kräva snabba bedömningar och att åtgärder eventuellt genast måste vidtas på plats. En strålsäker sjukvård innebär att lagar och föreskrifter följs. På grund av det stora antal avvikelser från gällande krav kan Landstinget Sörmland inte säkerställa att medicinska bestrålningar utförs strålsäkert. Bilagor Tillsynsrapport Övergripande styrning och ledning av verksamhet med joniserande strålning inom Landstinget Sörmland, Tillsynsrapport Röntgenverksamhet i Landstinget Sörmland, Tillsynsrapport Strålbehandlingsverksamheten i Landstinget Sörmland, och Tillsynsrapport Nuklearmedicinsk verksamhet i Landstinget Sörmland.