Patient- och brukarsäkerhetsberättelse TioHundra AB 2011

Transkript

1 Patient- och brukarsäkerhetsberättelse TioHundra AB Kvalitetsenheten Lena Kallin-Persson

2 Innehållsförteckning Inledning 3 Organisation TioHundra AB 4 Övergripande mål och strategier 5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 8 Struktur för uppföljning/utvärdering 10 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 12 Uppföljning genom egenkontroll 16 Samverkan för att förebygga vårdskador 19 Riskanalys 22 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 22 Hantering av klagomål och synpunkter 23 Sammanställning och analys 23 Samverkan med patienter och närstående 25 Resultat 27 Övergripande mål och strategier för kommande år 36 Avslutning 39 Termer och begrepp 40 2

3 Inledning Patienter och brukare skadas i vården. Det finns ett mycket brett arbete för patientsäkerhet. Socialstyrelsen, SKL (Sveriges Kommuner och Landsting), SLL (Stockholms Läns Landsting), Vårdbolaget TioHundra, vårdbolagets verksamheter och vårdbolagets personal, alla arbetar för att minska antalet vård och omsorgsskador. En patientsäkerhetslag (2010:659) började gälla 1 januari Patientsäkerhetsarbetet är ett arbete som skall minimera vårdskador. Lagen gäller hälso och sjukvård och heter därför patientsäkerhetslag. Inom vårdbolaget bedrivs även verksamhet som inte omfattas av lagen men där brukaren/kunden har lika stor anledning att förvänta sig en säker omvårdnad. Vårt arbete kallar vi för patient och brukarsäkerhet och patienten/brukaren kallas för kund. I arbetet ingår att vården och omsorgen skall vara av god kvalitet, god hygienisk standard, tillgodose kundens behov av trygghet och vara lättillgänglig. Arbetet skall bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. En del av lagen (3 kap. 10) innehåller krav på en patientsäkehetsberättelse. Den skall innehålla en redovisning för hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits, vilka åtgärder som vidtagits, vilka resultat som uppnåtts och den skall vara tillgänglig för den som önskar ta del av den. Chefläkare Bo Hellström Ordlista finns i slutet av rapporten Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting. 3

4 Organsiation TioHundra AB VD för TioHundra AB är Lars Skoglund. Våra två divisioner: Vård och omsorg Hemtjänst och hemsjukvård; vård- och omsorgsboende; habilitering och handikapp, psykiatri samt barn, ungdom och familj Divisonschef: Iréne Lindström Sjukhus- och primärvård Sjukhuskliniker, akut- och diagnostikenheter, mottagningar och vårdplatser, primärvård, rehabenheter samt vårdadministration Divisionschef: Björn Ekmehag 4

5 Övergripande mål och strategier Här beskriver vi våra våra övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet. Mål och strategier är också nedbrutna på de olika verksamheterna. Fokus- kvalitetsbrister TioHundra ABs mål är att öka patientsäkerheten så att kunden känner sig trygg och säker i att få den vård och omsorg som han/hon önskar och är i behov av. Det sker genom att vårt övergripande fokus för förbättringsarbetet i bolaget är att komma till rätta med kvalitetsbrister, med målet att kunden erbjuds och upplever bra kvalitet hela vägen. Akut och diagnostikenheterna All verksamhet som bedrivs skall vara förenlig med god och säker vård. Årligen förbättra resultat från genomförda punktprevalensstudier. 90 % av undersköterskorna skall ha erhållit kompetenskort enligt Norrtälje sjukhus-modell. 100 % av medarbetarna skall ha godkänt kompetenskort gällande handhavande av medicintekninsk apparatur. Systematiskt arbeta med förbättringsarbete med utgångspunkt i kundens samlade behov och önskemål. Månatligen följa upp nyckeltal gällande produktivitet, tillgänglighet, arbetsmiljö och kvalitet. Mål och mätetal finns beskrivna i såväl enheternas som verksamhetsområdets budget och verksamhetsplan. Öka kunskapen om vårdbolagets vårdkedjor. Alla chefer och medarbetare skall årligen hospitera på annan vårdenhet. Alla chefer skall ha gått utbildningen Säkra vården Mottagningar och vårdplatser Redovisa resultat av studien Nutritionsbedömning inom 24 h Redovisa resulat av studien Tryckssårsbedömning inom 24h Målet för följsamhet till basal hygien och klädrutiner är 100 % Målet är att inga tryckskador skall uppstå Målet är att 100 % av patienter med riskfaktorer skall odlas för MRSA Redovisa resultat av mätningenvri Strategier: Att ständigt arbeta med förbättringar, följa Sveriges Kommuner och Landstings rekommendationer samt att följa upp och utvärdera. 5

6 Sjukhusklinikerna Utifrån krav från kunder, utarbetas årligen kvalitetsmål med tillhörande mätetal. Mål och mätetal skrivs in i verksamhetsplanen och skall göras kända för all personal vid interna möten och följas upp vid ledningens möten. Kvalitetsmålen ingår som en viktig aktivitet i vårt förbättringsarbete. Verkställande direktören ansvarar för bolagets kvalitetsmål. Verksamhetschefen ansvarar för verksamhetsspecifika kvalitetsmål, kundens synpunkter är betydelsefulla i kvalitetsmålen. Enhetschefen kan utarbeta kundspecifika kvalitetsmål. Primärvård och Rehabiliteringsenheterna Arbetet med patientsäkerhet skall främja målet med att minska antalet vårdskador oavsett om bristerna beror på systemfel eller att vårdpersonal begår misstag. All personal har skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Genom goda säkerhetsföreskrifter samt effektivt kvalitetsledningssystem verkar enheterna för en förbättrad patientsäkerhet. Psykiatri Kundsäkerhetsarbetet är ett väl integrerat arbete i verksamheten. Vårt operativa fokus är hög kvalitet och delaktighet, vilket ska genomsyra vårt systematiska förbättringsabete under Habilitering och Handikapp Verksamheten har utfört tjänster på beställning av TioHundraförvaltningen för personer med beslut enlig LSS och/eller SOL. Verksamheten utför även habilitering för barn och vuxna, (LSS och HSL). Det är ett sammanhållet uppdrag som erbjuder rådgivning, stöd och behandling samt hjälpmedelsutprovning till barn, ungdomar och vuxna med någon form av varaktig funktionsnedsättning. På uppdrag av enskilda personer utförs tjänsten personlig assistans där avtal skrivs direkt med respektive person. Beslut om assistans fattas av Försäkringskassan och regleras från 2011 enlig socialförsäkringsbalken, tidigare LASS. Målet för 2011 har varit att alla personer som får sin insats utförd av Habilitering och Handikapp ska ha en plan som ska vara det verktyg som ger kunden möjlighet att styra sin insats. Vid årets slut hade 100 % av våra kunder, som själva ville det, en plan. Ambitionen för 2011 var att planerna skulle levandegöras och vara det verktyg som gav kunden möjlighet att styra sin insats. För många av våra kunder är tillgång till kommunikationshjälpmedel en viktig förutsättning för delaktigheten i sin plan. Ett arbete har påbörjats med att alla kunder i behov av ett kommunikationshjälpmedel verkligen ska få tillgång till sitt kommunikationshjälpmedel. Syftet med våra tjänster är att i det dagliga livet ge förutsättningar att leva som alla andra gällande självbestämmande, oberoende och jämlikhet. Vårt arbete med planer och kognitivt stöd syftar ytterst till att stärka hälsa i en vidare mening. I vårt arbete utgår vi från KASAM känslan av sammanhang. Det är i första hand ett förhållningssätt, som uttrycker i vilken utsträckning man har en varaktig och genuin känsla av tillit till sin egen förmåga att möta livets olika skiften. 6

7 En av de mest grundläggande målen och metoderna i kvalitetsarbetet är att arbeta med de fel, brister och risker som medarbetarna upptäcker i sitt arbete. Många avvikelser kan förebyggas genom att medarbetare är noggranna, kan läsa av kunderna och utifrån erfarenhet och kompetens vara steget före. Trots detta kan avvikelser ske och dessa måste givetvis rapporteras, hanteras och följas upp. Verksamheten följer Socialstyrelsens arbete med att ta fram indikatorer och nyckeltal för att mäta kvalitet inom verksamhet för personer med funktionsnedsättning. Målet är att inom varje tjänsteområde ta fram kvalitetsindikatorer så verksamheten kan garantera en likvärdig omsorg oberoende om enhet. För att ge verksamheterna förutsättning att uppnå och arbeta med god kvalitet har verksamheten som mål att starta förbättringsarbete enligt OD-metodiken och respektive chef har formulerat fokus, mål och delmål inom sina enheter. Under året utbildades 13 förbättringsledare och ca 300 medarbetare i metoden. I uppdraget ingår att samordna verksamheterna för våra kunder och att driva samverkan på alla plan. Vi har ett ansvar för helheten kring våra kunder. I vårt dagliga arbete möter vi hela tiden situationer där kunden inte själv klarar att hantera samordningen av olika insatser eller påtala sina förändrade behov. Samverkan behöver ständigt utvecklas. Under året har vi arbetat med att utveckla samverkan med de privata aktörer inom hälso- och sjukvård som våra kunder tillhör. Barn, ungdom och familj (BUF) Verksamhetens mål har varit att höja antalet rapporterade avvikelser i HändelseVis till fem stycken per enhet och år, vilket inte har uppfyllts. Det här ställer krav på enheterna att skapa fungerande rutiner för rapportering. Vårt mål är att barn, unga och familjer skall vara trygga med att de erbjuds rätt vård och insatser och att alla erbjuds de besök som man har rätt till och är utformade enligt de regler som styr verksamheten. Hemsjukvården Hemsjukvårdens övergripande mål är att skapa trygg och säker vård i hemmet med en säker läkemedelshantering för de kunder som är inskrivna i hemsjukvården. Under 2011 har vi satsat på att höja patientsäkerheten genom att öka kompetensen bland distriktssköterskor när det gäller att skriva omvårdnadsplaner i procapita. Det arbetet kommer att fortgå under Information och informationsöverföring, både inom vårdbolaget Tiohundra men även med andra övriga vårdgivare är ett förbättringsområde. Vård- och omsorgsboende Med kunden i fokus har ett förbättringsarbete med service och omsorg, utifrån fördjupad förståelse inletts under Inriktningen är att arbeta med kvalitetsbrister där till exempel läkemedelshantering är en del i patientsäkerhetsarbetet. Fokus ligger på att förstå patientens individuella behov och situation och ge en god och säker vård med livskvalitet. 7

8 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Rollerna och ansvarsfördelningen för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet är: VD och bolagsledning har det övergripande ansvaret för patientsäkerhet och förbättringsarbete. Verksamhetschefen ansvarar att förbättringsarbetet inom verksamhetsområdet finns inom ramen för arbetet med kvalitetsbrister. Mål, mätetal och uppföljning av resultat av förbättringsarbetet sker på verksamhetsnivå och enhetsnivå. Bolagsledningen sätter det övergripande målet för införande av förbättringsarbete inom bolagets verksamhet i en årlig plan för systematiskt förbättringsarbete Verksamhetscheferna planerar start för sitt verksamhetsområde och ansvarar för upplägg och genomförande. Egenkontroll sker via uppföljning av tre utvalda mål, nämligen: Patienten skall erhålla utskrivningskvitto inkludernade väkemedelslista och berättelse vid utskrivning från sjukhuset. Aktuella genomförandeplaner i Procapita. Utlämning av antal trygghetskvitto. Divisionschefen har ett samlat ansvar för resultat och utveckling som ingår i divisionen. Divisionschefen är arbetsgivarens företrädare och är kvalitetsansvarig för divisionens samlade tjänster. Divisionschefen ansvarar för att ett kund- och processorienterat utvecklings- och förbättringsarbete bedrivs i syfte att ge mervärde år kunderna. Verksamhetschefen är underställd divisionschefen och ansvarar för att: leda verksamheten i enlighet med lagstiftning inom området verksamheten bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet säkerställa kvalitet inom ramen för uppdraget och den egna verksamheten bedriva ett processorienterat utvecklings- och kvalitetsarbete erfordelig kompetensutveckling sker inom det egna verksamhetsområdet Klinik/Enhetschefen ansvarar för att: leda enheten i enlighet med lagstiftning inom området fastställa och aktivt styra verksamheten mot fastställda mål stimulera, engagera och motivera sina medarbetare till kontinuerlig utvärdering, förnyelse och utveckling av verksamheten säkerställa kvalitet och säkerhet i verksamheten Verksamhetsområdets ledningsgrupp har månatliga möten. I dagordningen finns separat punkt för kvalitet där frågor som berör patientsäkerhet, avvikelser, resultat från olika enkäter och mätningar samt nyckeltal följs upp. Varje enhet har regelbundna arbetsplatsträffar samt egen avvikelsegrupp där synpunkter och avvikelser handläggs. Verksamhetschefen informeras då avvikelsen är av så betydande art att en händelseanalys och/eller Lex Mariaanmälan skall göras. Om anmälan enligt Lex Maria föreligger informeras chefläkare. 8

9 För varje klinisk specialitet verksam på sjukhuset finns på direkt uppdrag av verksamhetscheferna en läkare med övergripande medicinskt ledningsansvar (MLA). MLA i sin tur utser efter behov medicinskt ansvariga läkare (MAL) för enskilda enheter, processer eller uppdrag. Medarbetare ska aktivt medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Det är alla medarbetares ansvar att medverka i risk- och avvikelsehantering, och delta i arbetet med uppföljning av mål och resultat. Det systematiska kvalitetsarbetet ska vara helt integrerat i verksamheterna. 9

10 Struktur för uppföljning/utvärdering Vårt sätt att mäta vårdskador, besluta åtgärder för ökad patientsäkerhet och uppföljning kopplat till mål och strategier. Strukturen beskrivs på en övergripande nivå samt för sjukhuset. Övergripande Resutatuppföljning av förbättringsarbetet sker genom verksamhetsområdets månadsuppföljning. Bolagsledningen diskuterar och anlyserar avvikelsestatistik från HändelseVis, synpunkter från kund samt närstående, resultat från nationella kvalitetsregister och kundundersökningar som kvalitatsavdelningen redovisar regelbundet. Varje enhet genomgår internrevision på uppdrag av bolagsledning enligt en revisionsplan som utarbetas av kvalitetsenheten. Återkoppling sker till berörd enhet, verksamhetschef och till bolagsledning. Verksamheten arbetar aktivt med avvikelserapportering i HändelseVis. Vid skada eller risk för skada sker dokumentation i det elektroniska avvikelsesystemet. Enhetschef handlägger och följer upp ärendet. Aktuellt ärende tas upp i enhetens avvikelsegrupp samt återkopplas på månatliga arbetsplatsträffar. Verksamhetschefen kan initiera till händelseanalys om ärendet är återkommande eller av betydelse för patientsäkerheten. Statistik gällande avvikelsehantering ingår i verksamhetsområdets nyckeltal. Uppföljning sker månatligen. Patienten får information om att en vårdskada har uppstått och involveras i utredning av den, samt får återkoppling om vidtagna åtgärder. Medarbetarenkät, patientenkäter och säkerhetskulturenkäten följs upp i såväl ledningsgrupp som på den enskilda enheten. Handlingsplaner utarbetas och följs upp enligt gällande rutiner. Uppföljning av patientsäkerhetsabetet sker på verksamhetsområdets månatliga ledningsgruppsmöten. Förbättringsarbeten enligt OD-modell följs upp var 14:dag i möten med ledningsgruppen. Sjukhus För uppföljning av ex punktprevalensmätningar och kvalitetsregister på sjukhuset finns kvalitetsnätverksmöten där kvalitetssamordnare regelbundet samlar klinikens chefer. Några medicinskt ledningsansvariga läkare har regelbundna möten med enhetschefer och medicinskt ansvarig läkare tillsammans med särskilt fokus på samarbete och medicinsk kvalitet och utveckling. Enheten för klinisk fysiologi utför årligen internrevision i egen regi. Enhetens effektivitet gällande kvalitetsledningssystemet granskas även av SWEDAC enligt specifik tidsplan. Undersköterskornas kompetenskort följs upp av enhetschefen i samband med det årliga utvecklingssamtalet. Logg-kontroller av patientjournaler sker fyra gånger per år 10

11 samt vid behov. Kvalitetssamordnare utför strukturerad journalgranskning för att hitta eventuella vårdskador (GTT). För operationsverksamheten görs regelbundna uppföljningar i ledningsmöten för operation, anestesi och intensivvårdsavdelningen 1 gr / mån, Olga- möten samt koordinatormöten 1 gr /var 14:e dag. Patientsäkerhetsarbetet följs också upp i sjukhusets Losam (lokal samverkansgrupp) en gång i månaden. 11

12 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Vår beskrivning av patientsäkerhetsarbetet gäller det arbete som har bedrivits under föregående kalenderår och de åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten kopplat till mål och strategier. Beskrivningen är först övergripande, varefter arbetet brutits ner på verksamhetsnivå. Övergripande Riskanalyser har genomförts vid större verksamehtsförändringar till exempel inför uppstart av avd 5 samt förändring av organisation från tre divisioner till två divisioner. Chefsapotekare har anställts och genomfört läkemedelsrevision på sjukhuset som en kartläggning för fortsatt arbete av säker läkemedellshantering. Förbättringsarbetet som fokuserar på kvalitetsbrister pågår utifrån en så kallad Masterplan. Hösten 2010 startade verksamhetsområdet Hemtjänst och hemsjukvård, under 2011 har verksamhetsområden Habilitering och handikapp, Barn, ungdom och familj, Vård och omsorgsboenden helt eller delvis påbörjat sitt breda förbättringsarbete. Fortsatt arbete med implementering och utveckling av ledningssystemet pågår. Loggkontroller av otillåten läsning i journal genomförs 1 gång/kvartal i samtliga verksamheter. Akut och diagnostikenheterna Ledningsgrupp har under verksamhetsåret haft regelbundna förbättringsmöten. Ett strategiskt resonemang har utarbetats med fokus på Bättre flyt i arbetet. Syftet är att få en bättre arbetsmiljö, fler nöjda kunder samt att bidra till ett välmående vårdbolag. Varje enhet har påbörjat förbättringsarbete på ett mer strukturerat sätt i enlighet med vårdbolagets önskemål. Förbättringar som genomförts i verksamhetsområdets olika enheter är: Uppstart av ny enhet, Klinisk Fysiologi. Enheten har arbetat med metoder och kvalitetssäkring för att erhålla ackrediteringsbevis för verksamheten. Dataanslutning av sjukhusets PNA-instrument. TUFF-utbildning på IVA. Påbörjat arbete för att förbättrat flöde på operationssal. Värmebevarande åtgärder inför operation. Omarbetning av WHOs checklista inför operativa ingrepp. Teknisk lösning för att säkerställa att patient inte missas i att registreras i systemet, Akutliggaren, för inkommande på akutmottagningen. Teknisk lösning för att tydliggöra att det finns akuta remisser för bedömning i systemet, PACS. Sjukhusets undersköterskor har erhållit kompetenskort enligt en lokal modell för Norrtälje sjukhus. Uppföljning och utbildning pågår fortlöpande. Handledarutbildning för undersköterskor. Intern fortbildning för sjuksköterskor. 12

13 Intern fortbildning för undersköterskor. Årliga MTP-dagar samt webbaserad utbildning (TILDA) för att säkra den tekniska kompetensen. Årlig utbildning för att erhålla kompetenskort för sterilgodshantering. Påbörjat arbete gällande enhetligt triagesystem på akutmottagning. Sjukhusets strålskyddskommitté har regelbundna möten för att säkerställa att den radiologiska verksamheten bedrivs enligt Strålskyddsmyndighetens riktlinjer. Mottagningar och vårdplatser Rehabiliteringsavdelning med 12 vårdplatser öppnades i februari 2011 på ROS. Detta för att vårda geriatriska patienter som är akut färdigbehandlade men behöver en tid för rehabilitering innan hemgång eller biståndsbeslut. Införande av kohortvård vid vinterkräksjukan istället för att stänga en hel avdelning. Vårdplanering sker på alla inneliggande patienter på vårdavdelning. Sjukhusmottagningen har utvecklat sitt teamarbete kring riktade patientgrupper. Påbörjat målet att 100 % av medarbetarna skall ha TUFF-certifiering. Alla undersköterskor som arbetar på sjukhuset skall ha kompetenskörkort inleddes Utbildning påbörjad under våren 2011 och pågår fortlöpande. Sjukhusklinikerna Under 2011 infördes kvalitetsnätverksgruppen där tre kvalitetssamordnare ingår. Två chefssekreterare och i dagsläget två operationskoordinatorer finns också för sjukhusklinikernas räkning och är behjälpliga i patientsäkerhetsarbetet på olika sätt. Under hösten infördes GTT som ett projekt som sedan kommer att implementeras i vår verksamhet. SBAR, kartläggning och fortlöpande arbete samt uppföljning av kvalitetsregister. Kvalitetssamordnarna utbildades under 2011 till coacher för att kunna stötta i kommande förbättringsarbeten inom kliniken. De kvalitetsregister vi medverkar i redovisas regelbundet. Ökad tillgänglighet på överläkarsidan på vårdavdelning 4. Arbetar med att säkerställa läkemedelshanteringen. Utskrivningsmeddelande och läkemedelsberättelse till samtliga patienter vid utskrivning. Infört vårdplanering för alla patienter på avdelning 1. TUFF-certifierade. Arbeta med att hitta ett bra system för prioritering av patienter på akutmottagningen. Funktionen MAL har införts för anestesi, ortopedi, medicin och kirurgkliniken. På Sjukhusmottagningen har personalen blivit mer inriktade mot de olika specialistmottagningarna. Detta för att förbättra och säkerställa vården runt dessa olika patientgrupper. Geriatrikkliniken har öppnat en speciell minnesmottagning. Upprättat introduktionsprogram för AT-läkare samt för nyanställda doktorer för att därigenom säkerställa kunskap om våra arbetsmetoder och rutiner. 13

14 Påbörjat uppstrukturering kring klinikernas rutiner och andra dokument i dokumentcenter. Infört WHO:s checklista för operation på Operationsenheten (så kallad Time Out). Primärvård Under året har ett stort arbete pågått kring samverkan med utförarna av HSL insatser i kundvalet. Försök att få till stånd en gemensam samverkansöverenskommelse har gjorts. Men rutiner har endast kunnat säkras i några fall. All personal har fått utbildning i kvalitetsledningssystemet och nya patientsäkerhetslagen. Rehabiliteringsenheterna Under året har ett stort arbete pågått kring överrapporteringsrutiner till de nya utförarna av hemrehabilitering via Kundval. Psykiatri Utbildning/genomgång för läkargruppen angående läkemedelsmodulen för att förbättra hanteringen. Arbetat med att säkerställa rutiner för suicidriskbedömning samt arbetat fram en bättre bedömningsmall i Take Care. Organiserat om vuxenpsykiatrin och BUP verksamheten för att underlätta för patienterna att få kontakt med enheterna. En väg in ett telefonnummer och patienten kan få en tid direkt. Inom Bereonderådgivningen finns numer en mottagningssjuksköterska som tar alla telefonsamtal på förmiddagen, övrig tid sekreterare. Inom socialpsykiatrin har vi infört rondning av psykiatriker samt psykiatrisjuksköterska vid våra SOL boenden (boenden med särskild service). Vi har under året säkerställt att rutinprover följs enligt samtliga vårdprogram. Inom vuxenpsykaitrin har vi arbetat fram en bedömningsrutin för att säkerställa att alla patienter bedöms efter evidensbaserade instrument samt att alla nya patienter får träffa specialist vid tredje besöket. Habilitering och Handikapp Rutiner utformas efter behov i verksamheten och utifrån vår kundprocess. Behoven styrs av krav från ägare och omvärld, nya arbetsmetoder och från våra kvalitetsgranskningar och avvikelser. Ledningsgruppen har ett övergripande ansvar att rutiner finns i den utsträckning som behövs. Rutinerna finns dokumenterade på vår webbplats som är tillgänglig för all personal. Där finns rutiner gemensamt för hela bolaget, vårt verksamhetsområde och för respektive tjänsteområde. Rutiner som gäller för en enskild enhet finns på plats på enheten. Enhetschef ansvarar för dessa rutiner. När en ny rutin tagits fram ansvarar enhetschefen för att gå igenom rutinen med all sin personal. Av rutinen framgår också om det finns behov av kompetensutveckling eller andra åtgärder för att rutinen ska fungera. Vi har tagit fram ett antal kvalitetsindikatorer som vi följer för att mäta vår kvalitet. De är underlag för våra Nöjd Kund mätningar. Indikatorerna baseras på: Krav enligt Socialtjänstlagen Kända brukarsynpunkter ISO-standars 14

15 Vår vision och våra kännetecken Barn, ungdom och familj Under 2011 har vi inom verksamhetsområdet följt upp den riskanalys som gjordes 2010 inför inflyttning i Familjen Hus. Ett gemensamt arbete med psykiatrin (BUP och enheten Kärnan). Ledningsgruppen har deltagit i Säkra vården utbildning i SLLs regi. Vård- och omsorgsboende Senior Alert (Kvalitetsregister) är införd under året. Verksamheterna registrerar i Palliativa registret. Arbeta efter en given årsplan för mätning av puls, blodtryck, vikt, BMI, MNA, Downton Risk Index och Nortonbedömning. Detta leder till åtgärder för de beonde vi ser löper risk för till exempel undernäring, fall och trycksår. Deltagit i nationell tryckssårsstudie. Arbeter efter en given standard vårdplan vid vård i livets slut skede, LCP. En tredeje del av verksamhetområdet har påbörjat ett systematiskt förbättringsarbete enligt OD-metod. Vi har utarbetat lokala ledningssystem. Hemtjänst och hemsjukvård Distriktssköterskorna har deltagit i utbildning gällande dokumentationssystemet procapita och intraphone för att öka kompetensen kring dessa delar. Hemsjukvården har även ökat tillgängligheten för kunder, anhöriga och personal genom att ha en telefon med ett nummer som man kan ringa till mellan 7-17 och alltid få svar av en sköterska inom hemsjukvården. Hemsjukvården har en säkrad tidsbokning i Take Care där distriktsköterskorna överlämnar HSL ärende genom ordination till delegerade undersköterskor. Regelbundna samverkansmöten med omvårdnadspersonal finns. Sköterskorna har utbildning inför delegering av omvårdnadspersonal i läkemedelshantering och diabetes samt fortbildning ibland annat sårvård och provtagningar. 15

16 Uppföljning genom egenkontroll Vår egenkontroll för ökad patientsäkerhet som genomförts samt i vilken omfattning och frekvens. Arbetet beskrivs först övergripande varpå det brutits ner på verksamhetsnivå. Övergripande Internkontroll genomförs årligen för att identifiera risker och hot mot vårdbolaget. Internrevision av kvalitet och miljö genomförs var tredje år på varje enhet enligt fastställd revisionsplan. Kvalitetsäkring av händelseanalyser samt uppföljning av de åtgärder som uppdragsgivaren fastställt att genomföra inom 12 månader. Uppföljning av Hygienronder. Egenkontroll, förutom uppföljning av de prioriterade projekt, sker via internrevision två gånger per år. Nationell enkät om säkerhetskulturklimat. Årlig medarbetarenkät med en del angående patient- och brukarsäkerhet. Kundenkäter, varje år till varannat år beroende på verksamhet. Nationell punktprevalensmätningar två ggr per år, gällande trycksår, följsamhet till kläd och hygienrutiner samt vårdrelaterade infektioner. Loggkontroll av otillåten läsning av patientjournal fyra ggr per år samt vid behov. Sjukhuset Regelbunden kontroll av vistelsetid på akuten (door-to-door-tider) Punktprevalensmätning en gång per år gällande nutrisionsbedömningar, samt fyra ggr per år gällande MRSA. Årliga stråldosmätningar. Extern revision av enheten för Klinisk Fysiologi. Uppföljning sker våren Extern apoteksrevision hösten Varje enhet har lämnat checklista för egenkontroll gällande miljö och arbetsmiljö till verksamhetschef. Fysisk skyddsrond utförs årligen. Kvalitetssamordnare arbetar klinikbundet med registrering och uppföljning av kvalitetsregister. Synpunkter som inkommer till synpunktshandläggaren återkopplas direkt till närmaste chef för åtgärd. Verksamhetschefen har uppföljning två ggr per termin för kännedom om inkomna synpunkter och vilka åtgärder som vidtagits. Intern revision har gjorts på gynekologmottagningen och avdelning 1. Uppföljning och åtgärder har vidtagits. Sjuksköterskor och läkare utbildade i GTT. Tjugo patientjournaler granskas per månad och uppföljning sker via kvalitetssamordnare. Kvalitetsregister en gång per år och klinikvis. 16

17 Operationsverksamheten OLGA-möten en gång per mån. Redovisning och uppföljning för ovanstående sker fortlöpande vid kliniker nas APT. Patientärenden som kommer oss till känna går alltid via verksamhetschefen som sedan handhar ärendet med berörd klinikchef. Återkoppling till synpunktshandläggare och Patientnämnden. Avvikelser under året har rapporterats i HändelseVis och tagits upp på respektive APT och vid behov i ledningsgruppen och LOSAM. Målet är att fler händelser ska rapporteras vilket vi kommer att arbeta för under Primärvård Försök har gjorts på Norra och Södra vårdcentralen av snabbenkät i form av pekskärm gällande delaktighet, bemötande och tillgänglighet. Bemötandefrågor diskuteras fortlöpande på APT. Psykiatriverksamheten Vi följer upp så att kunderna har vård- och samarbetsplaner samt specifik diagnos en gång per månad. Väntetider följs upp i vår månadsrapport. Övergripande avvikelsegruppen sammanträder sex gånger per år och de lokala avvikelsegrupperna arbetar löpande. Vi följer upp våra mål och mätetal i syfte att minska vårt förbättringsutrymme i kundenkäten en gång per år. Habilitering och Handikapp Under året har vi haft ett antal revisioner och inspektioner. Intern kvalitetsrevision har genomförts inom Daglig Verksamhet och Personlig Assistans. Vi fick där en avvikelse på att alla rutiner inte var dokumenterade enligt nya mallen för dokumentation. Ett arbete som nu pågår är att överföra alla rutiner till vårt dokumentcenter. Egenkontroll, gällande patienter med CP-skador, sker med hjälp av det nationella kvalitetsregistret CPUP, som personalen är insatta i. Verksamhetschef har verksamhetsuppföljning med enhetschef fyra gånger under året. Där följer vi upp mål och mätetal och varje enhets kvalitetsarbete. Barn, ungdom och familj För att veta att kvaliteten på den vård och omsorg som utförs är hög skall egenkontroll (systematisk uppföljning och utvärdering av verksamheten) regelbundet genomföras. Resultatet skall analyseras och genom förbättringsarbete leda till bättre kvalitet inom verksamheten. Ledningens ansvar är att: Organisera verksamheten, säkerställa samverkan, mötesforum med mera. Säkerställa att det finns personal (kompetensanalys), lokaler och utrustning som behövs för att god vård skall kunna ges (HSL :1660). Fatta beslut på fakta (Beslutsprocessen). Bevakning och kontroll över gällande lagar och författningar (Laglista). Säkerställa att rutiner finns som är aktuella och kända. Säkerställa ett ständigt förbättringsarbete. Planera kommande års verksamhet i Budget och verksamhetsplan. 17

18 Följa upp gångna verksamhetsåret i verksamhetsberättelse samt patientsäkerhetsberättelse (enligt 7 kap). Göra loggkontroller systematiskt fyra gånger per år. Göra specifika loggkontroller där tveksamhet föreligger. Hemtjänst och hemsjukvård Verksamheten har haft en kvalitetsgranskning gällande hemsjukvården under 2011 där vi har gått igenom alla våra lokala rutiner för hemsjukvården, samverkansavtal, dokumentation med mera. Vi har ett stort förbättringsarbete när det gäller att öka omvårdnadsplanerna. Målet från våra beställare är att 80% av våra kunder ska ha en aktuell omvårdnadsplan, men vi har satt målet på 90%. Vård- och omsorgsboende Regisitrering sker i Palliativa registret Kundenkäter genomförs regelbundet Resultat i Öppna jämförelser Årliga mätningar av trycksår och följasamhet till basala kläd- och hygienrutiner Regelbunden granskning av sociala journalen 18

19 Samverkan för att förebygga vårdskador Våra processer där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Arbetet beskrivs först övergripande varpå det brutits ner på verksamhetsnivå. Övergripande Samverkan vid utskrivning av kund, som haft en samordnad vårdplanering säkras genom att alla involverade professioner fyller i information om sin del på ett utskrivningskvitto/trygghetskvitto. Ett så kallat trygghetskvitto informerar om vad som hänt under vårdtiden, namn på kontaktpersoner och vad som planeras framåt. Kvittot lämnas till kund vid utskrivning. Uppföljning sker varje månad. Uppföljning av aktuell läkemedelslista sker varje kvartal. All medicinsk information är nu samlad i ett journalsystem inom vårdbolaget. Vårt journalsystem är inte sammanhållet med övrig sjukvård inom Stockholms län. Akut och diagnostikenheterna Avtal med Medicintekniska avdelningen på Danderyds sjukhus. Fyra ggr per år gemensam ledningsgrupp med verksamhetsområdet Mottagningar och Vårdplatser samt med Primärvården. Avvikelsesystemet HändelseVis stimulerar till ökat samarbete mellan olika verksamheter. Antalet avvikelser ingår som en parameter i verksamhetsområdets nyckeltal. Händelseanalyser leder till samverkan med andra verksamheter såväl internt som externt. Mötesfora där fler verksamhetsområden deltar (OLGA) Lokala samverkansgruppsmöten. Avtal med HSF och Tiohundraförvaltningen gällande öppenvårds radiologi samt klinisk fysiologi. Avtal med andra sjukhus gällande strålfysiker och laboratorieverksamhet Avtal med andra vårdgivare som köper tjänster från verksamhetsområdet Samverkan mellan IVA och enheten för klinisk fysiologi gällande TEEundersökningar. Tvärprofessionella förbättringsarbeten Mottagningar och vårdavdelningar Samarbete med Karolinska Univiersitets Laboratoriet gällande PNA-analyser. Nätverksmöten med samlad vårdplanering, hemsjukvård och hemtjänst 2-3 ggr/termin. Regelbundna möten fyra gånger per år med förvaltningen, chef för särskilda boenden, hemtjänst och hemrehabilitering. Översyn av remisshanteringen på sjukhusmottagningen är påbörjad. 19

20 Läkemedelsavstämning vid in- och utskrivning. Läkemedelsberättelse och utskrivningskvitto som medföljer patienten vid utskrivning. Uppstrukturering av vårdplaneringar med start på avd 1. Strukturera upp remisshanteringen. Förbättrar våra in- och utskrivningsrutiner. SBAR (rapporteringsrutiner mellan enheter på sjukhuset) vilket är ett förbättringsarbete som pågår. Avtal med andra landsting och andra sjukhus inom SLL. Befrämja gemensamma fora för aktivt samarbete mellan läkarna och övrig personal, till exempel planeringsdagar, arbetsplatsträffar och grupper för förbättringsarbete. Psykiatri Fortsatt utveckling och implementering av överrapporteringsrutiner mellan interna och externa aktörer för att säkerställa en patientsäker vård. Processer som identifierats är brister i överrapportering mellan de olika utförarna inom kundval, där bra rapporteringsrutiner är svåra att utforma bland annat på grund av olika journalsystem. Psykiatrin har skriftliga överenskommelser med primärvården för att tydliggöra gränsdragningar. Vi har påbörjat ett samarbete på försök med psykiatriker i primärvården en eftermiddag i månaden. Vuxenpsykiatrin har regelbundna möten med Habilitering och Handikapp, Beroenderådgivningen samt BUP för att diskutera samarbetsärenden med och utan patient. I allt större utsträckning görs gemensamma vårdplaner där det finna fler vårdgivare. Sjuksköterska inom socialpsykiatrin och primärvården har en överenskommelse om hur samverkan ska ske. Beroenderådgivningen har ett samverkansavtal med mödraoch barnavårdscentraler vilka i sin tur har kontakt med familjesociala enheten på Huddinge sjukhus. Habilitering och Handikapp Verksamheten har samverkansavtal med följande verksamheter som löpande reglerar samverkan och utveckling av samverkan, exempel på avtal: Närsjukvård Hemsjukvård Psykiatri Samverkan med biståndshandlägare är en del i den samverkan. För att på bästa sätt kunna utföra uppdrag behövs tydliga beställningar. I varje enskilt ärende säkerställa att det i beställningen finns tillräcklig dokumentation för att vi ska kunna göra ett bra arbete. Om vi uppfattar att beställningen inte stämmer med brukarens faktiska situation och behov ska det alltid kommuniceras med beställaren. Vi ska i tid fånga upp förändrande behov hos brukaren. Om vi inte kan lösa det genom att disponera om våra egna interna resurser ska frågan lyftas till beställaren. Utöver genomförandeplaner och årliga planer ska rutiner och former för kontinuerlig uppföljning finnas. Vi har även deltagit i utvecklingsarbete för barn och Unga, Mitt i livet samt Äldre då vår kundgrupp ingår i alla tre områdena: 20

21 Arbetslinjen - Att gå från bidrag till lönearbete. Samverkan med Arbetsförmedling, Försäkringskassa, Socialförvaltningen och Socialpsykiatrin. Säker Läkemedelshantering Bus, Samverkan kring barn och unga Samverkan kring personer med asperger KognitiViva, ett projekt som drivs av TioHundra AB:s verksamheter habilitering och handikapp och psykiatri. Vi hjälper personer med psykiska funktionsnedsättningar att hitta kognitiva stöd som underlättar vardagen. Det kan till exempel handla om olika hjälpmedel och metoder. Barn, ungdom och familj Förbättringsarbete har påbörjats för verksamhetsområdet där fokus är Ökat samarbete externt och internt för att förbättra kvaliteten för kund, där väl sammansatta grupper med olika kompetenser finns, för att skapa goda förutsättningar för god och kompetent vård, i syfte att underlätta vårdkedjan och förebygga vårdskada. Hemtjänst och hemsjukvård Vi har kontinuerliga samverkansmöten med läkare och vårdcentralerna. Vi har möte med vår beställare kring hemsjukvårdsuppdraget, samt med övriga vårdgivare som till exempel Avancerad sjukvård i hemmet,asih. Vi deltar i vårdplaneringar på sjukhuset. Vi har gemensamma samverkanmöten med omvårdnadspersonal, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Vård- och omsorgsboende Vi har en skriftlig överenskommelse med slutenvården angående ut- och inskrivningar och vilka rutiner som gäller för slutenvården respektive vårdboenden. 21

22 Riskanalys Vårt arbetssätt för hur vi fortlöpande bedömer om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamheten. Arbetet beskrivs på en övergripande nivå. Övergripande I vårdbolagets ledningssystem ingår riskanalys som en viktig del i patient/brukarsäkerhetsarbetet. Riskanalys görs enligt fastställada riktlinjer före och i samband med att ett övergripande beslut fattas om exempelvis större organisationsförändringar som påverkar eller kan påverka både kunder och medarbetare. Under 2011 gjordes två riskanlyser i bolagsledningen. Varje verksamehtschef har ansvar att identifiera behovet av riskanalyser. Genom att analysera, behandla och följa upp händelser som rapporteras i Händelse- Vis får chefen insyn om riskbedömning är aktuell. Riskanalys kan initieras om rapporterade händelser är återkommande eller erhåller hög klassificeringssiffra. Riskanalys görs alltid i samband med kända riskmoment till exempel organisationsförändringar, vid överbeläggningar och förändrade bemanningsstrukturer. Under 2011 har riskanalyser gjorts på alla ovan kända förändringar. Riskbedömning upprättas vid varje nyinflyttning i verksamhetsområdet vård och omsorgsboende. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Hälso- och sjukvårdspersonalen rapporterar risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Vårt arbetssätt för hur rapporterade risker och händelser utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas. Arbetet beskrivs på en övergripande nivå. Övergripande Avvikelser rapporteras i systemstödet HändelseVis av medarbetare. Närmaste chef ansvarar för att händelsen utreds i avvikelsegrupp, analyseras, åtgärdas, sammanställs och återkopplas. Återkoppling sker på APT, på ledningsgruppsmöten och LOSAM. Berörda medarbetare och patienter skall erhålla information om händelseförloppet. Patient som berörs av negativ händelse, händelseanalys eller Lex Maria skall erhålla information om såväl händelse som resultat. Tiohundra AB har som ambition att den enskilde, närstående, myndigheter, organisationer och intressenter ska vara nöjda med de tjänster vi levererar. Därför är det viktigt för oss att veta vad de tycker fungerar bra och vad som fungerar mindre bra. 22

23 Hantering av klagomål och synpunkter Här beskrivs vårt arbetet för att ta emot och utreda klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen. Klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas enligt nedan. Övergripande Bolaget har en synpunktshandläggare som tar emot synpunkter från kunder, närstående och allmänhet. Verksamheterna vill och behöver veta vad kunderna har för uppfattning av vår verksamhet. Vi uppmuntrar inlämnande av synpunkter genom synpunktsblankett och möjlighet till telefon, brev och mailkontakt. Synpunkter eller klagomål från patient eller närstående kan delges enheten på följande sätt: Direkt till medarbetare eller ansvarig chef Kontakt TioHundra AB:s synpunktshandläggare. Skriva i pappersblanketten Dina synpunkter är viktiga. Blanketten är frankerad och kan därmed sickas som vanligt brev. Blanketten kan också läggas i brevlåda som finns på enheten. Skriva synpunkter via formulär på den externa hemsidan. Synpunkten går då till TioHundra AB:s synpunkts handläggare. Ta kontakt med synpunkts handläggare via telefon, e-post, brev eller personligt besök. Samlad dokumentation diarieförs hos registrator i TioHundra AB. Synpunktshandläggare kontaktar i första hand berörd enhetschef. Enhetschefen ansvarar för handläggning och åtgärd samt kontakt med klaganden. Muntliga klagomål skall hanteras som en avvikelse. Om en synpunkt visar på systemfel kontaktar synpunktshandläggaren ansvarig verksamhetschef. Synpunkter och avvikelser följs upp i avvikelsegrupper, APT, ledningsgruppsmöten samt i verksamhetsberättelsen. Synpunkthandläggaren företräder den som klagar eller framför synpunkter och bistår med kontakter till patientnämnden eller Socialstyrelsen. Enhetschef och verksamhetschef kan även informera klaganden om möjligheterna att kontakta Patientnämnden eller Socialstyrelsen. Då ärenden bedöms som aktuella för fler enheter tas det upp på ledningsgrupp och ärendet kan föras vidare till LOSAM. Ärenden som anmäls till Socialstyrelsen hanteras enligt följande: Socialstyrelsen Via chefläkare till verksamhetschef/klinikchef som i sin tur handhar ärendet med berörd läkare. Läkaren återkopplar till verksamhetschef som via chefsläkare svarar Socialstyrelsen. Sammanställning och analys Vi sammanställer och analyserar inkomna rapporter, klagomål och synpunkter för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet. Övergripande Kvalitetsenheten rapporterar varje kvartal identifierade kvalitetsbrister som till exempel frekventa avvikelser, Lex Maria ochlex Sarah, resultat av punktprevalensmät- 23

24 ningar, allvarliga klagomål som visar på systemfel. Inkomna rapporter sammanställs och analyseras i avvikelsegrupper, APT, ledningsgruppsmöten samt i verksamhetsberättelsen. Enhetschef eller synpunktshandläggare kontaktar omedelbart verksamhetschef om synpunkt eller riskbedömning visar på systemfel, berör fler verksamheter eller om patientsäkerheten inte kan säkerställas. De rapporter som kommer till synpunktshandläggare sammanställs och genomgång sker med verksamhetschefen. Uppföljning sker vid APT på respektive klinik och enhet. Inom primärvården och rehabiliteringsenheterna sammanställer kvalitetssamordnare för verksamhetsområdet samtliga ärenden som inkommit till primärvården för att kunna se mönster eller trender som indikerar brister avseende verksamhetens patientsäkerhet. Kvalitetssamordnare för verksamhetsområdet sammanställer samtliga ärenden. 24

25 Samverkan med patienter och närstående Vi har erbjudit patienterna och deras närstående möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet och vi har samverkat med patienter och närstående för att förebygga vårdskador. Övergripande Avvikelser som handlar om strörre händelser, framför allt när flera utförare eller professioner är involverade medför en händelseanalys. Alla patienter ska informeras vid en händelseanalys, patienter och anhöriga inbjudes att akitvt delta i händelseanalysen. Informationsmaterial delas ut till alla patienter samt en synpunktsfolder. Lex Maria och Lex Sarah anmälningar från vårdgivaren presenteras avidentifierat på vår externa hemsida. Här presenteras också den återkoppling vi får från kvalitetsregister, enkäter, öppna jämförelser, patientförsäkringen och synpunktsmottagaren. Akut och diagnostikenheterna Patienter som vårdats på IVA i tre dygn eller mer följs upp på IVA-mottagning. Uppvakningsavdelningen har uppföljningsamtal med dagkirurgiska patienter dagen efter operativt ingrepp. Vid initiering av händelseanalys och, eller Lex Mariaanmälan skall berörd patient och eventuellt närstående informeras och ges möjlighet att aktivt delta i arbetet. Ansvarig chef skall alltid informera berörd patient om de berörs av avvikelse- eller synpunktshandläggning. Regelbunden återkoppling från patienterna via patientenkät. Mottagningar och vårdplatser Anhöriga inbjuds till samordnad vårdplanering och information om vistelsen på sjukhuset som skall följa med patienten vid utskrivning, ett s.k. utskrivningskvitto. Sjukhusklinikerna Vid utskrivning får patienten ett utskrivningsmeddelande med en läkemedelsberättelse. Patienten har möjlighet att få enskilda samtal. Information sker även vid ronder och återbesök. Extra mottagningsbesök kan erbjudas för information. Telefontider ger möjlighet till telefoninformation. Riktad patientinformation finns, exempelvis smärtbroschyr eller broschyrer inför olika operationsingrepp. Uppföljningssamtal dagen efter operation (gäller dagkirurgiska patienter). Enkäter används till exempel SF-36 för IVA patienter som legat i respirator och EQ5D i kvalitetsregistren Riksstroke och Rikshöft. Primärvården och Rehabiliteringsenheterna erbjuder skriftligt informationsmaterial gällande rutiner och öppettider. I mötet med patienten sker samverkan och kommunikation kring behandling och vårdplanering. Dokumentation sker i patientjournal. Inom psykiatrin kan anhöriga om de så önskar få tre anhörigsamtal förutsatt att patienten accepterar detta. I de fall patienten vill ha anhörig mer direkt involverad i be- 25

26 handlingen är det självklart möjligt. Vi har regelbundna träffar med intresseorganisationerna RSMH och anhörigföreningen IPH I verksamhetsområdet habiltitering och handikapp träffas representanter för verksamheten tillsammans med representanter från brukarorganisationerna minst två gånger per år. En aktuell förteckning över organisationer och kontaktpersoner finns. En referensgrupp för daglig verksamhet har haft fyra möten under Referensgruppen består av kunder inom daglig verksamhet samt verksamhetschef. Under året genomförde vi också ett brukarråd där vi förutsättningslöst bjöd in deltagare från alla våra verksamheter. Nöjd Kund undersökning har genomförts inom Boendet, Daglig Verksamhet och Personlig Assistans. Resultatet är högt. Problematiken inom verksamhetsområdet är kundernas förståelse för frågorna samt deras beroendeförhållande av oss. Vi försöker fånga och analysera de få klagomål och sämre resultat som vi får. Hemtjänst och hemsjukvård All kontakt med patienter och närstående ska dokumenteras i deras journal i procapita. Patienten har rätt att ta del av sin journal. Patienter som inte själv kan föra sin talan företräds av anhöriga eller god man. Vi gör även besök i hemmet med övriga yrkesgrupper som vårdpersonal, arbetsterapeut och sjukgymnast för att planera vården så bra som möjligt och skapa en delaktighet för kunden. Vård- och omsorgsboende Alla patienter och anhöriga får information och görs delaktiga i vården, både genom ankomstsamtal, genomförandeplaner, vårdplaner och i direkt konatakt när behov finns. Patienten har patientansvarig namngiven läkare samt omvårdnadsansvarig sjuksköterska som ansvarar för vården i samverkan via direktkontakt, möten och telefonsamtal med patient och anhöriga när så önskas och/ eller när behov finns. Alla patienter har en kontaktperson på boendet. 26

27 Resultat Följande resultat har uppnåtts i vårt patientsäkerhetsarbete. Strukturmått Nedan beskrivs det vi behöver ha eller förutsättningar för att nå definierade mål. Övergripande Bredinförande av förbättringsarbete som fokuserar på kvalietetsbrister på olika sätt. I utgången av 2011 medverkar ca 900, (ca 40%) av bolagets medarbetare i ett systematiskt, metodiskt förbättringsarbete. Akut och diagnostikenheterna Antalet enhetschefer inklusive verksamhetschef utbildade i patientsäkerhet är tre stycken. Antalet enhetschefer inklusive verksamhetschef utbildade i förbättringsarbete fyra stycken. Antalet undersköterskor som erhållit kompetenskort enligt Norrtälje sjukhus modell är 172 stycken. Antalet sjuksköterskor på sjukhuset som deltagit i Port-a-Cath utbildning är 14 stycken. Antalet läkare och sjuksköterskor som gått utbildning i läkemedelsmodulen, Take Care är 33 stycken. Antalet sjuksköterskor som deltagit i respirationsutbildning är 30 stycken. Antalet undersköterskor som gått handledarutbildning är 16 stycken. Fortlöpande utbildning i HändelseVis för nya medarbetare. Två chefer har gått kursen Säkra vården. Hygienutbildning för all personal sker två gånger per år. Regelbundna internutbildningar för undersköterskor och sjuksköterskor. Fortlöpande strålskyddsutbildning för opererande läkare. Mottagningar och vårdplatser Sjukhusets utbildningssamordnare har ordnat utbildningstillfällen för sjuksköterskor 32 ggr under Antalet deltagare 324 (vid vissa tillfällen har läkare och undersköterskor deltagit också). Kompetenskort för undersköterskor som arbetar på Norrtälje sjukhus har påbörjats under Två dagar vid fyra olika tillfällen där 172 personer deltog. TUFF-certifiering för all vårdpersonal pågår. Målet är att 100 % skall vara certifierade. Hygienutbildning två ggr per år för all personal. Sjukhusklinikerna Tre dagars coach- och förbättringsutbildning för kvalitetssamordnare och verksamhetschef. Internrevisionsutbildning för två av våra tre kvalitetssamordnare. 27

28 Fortlöpande utbildning i HändelsVis för alla nyanställd. Två timmars HLR utbildning för alla medicinläkare och tre timmars brandutbildning för alla inom Sjukhusklinikerna. Primärvård Utbildning av medarbetare från Kvalitetsenhet TioHundra AB kring Patientsäkerhetsarbetet och kvalitetsledningssystem. Hygienutbildning sker fortlöpande för all personal. Smittskyddsansvarig läkare och sjuksköterska finns för hela primärvården Rehabiliteringsenheterna Psykiatri Utbildning av 25 medarbetare i patientsäkerhetsarbete. Utbildning från Patientnämnden till medarbetare. Sex medarbetare och två chefer inom socialpsykiatrin, ca medarbetare samt två chefer inom vuxenpsykiatrin och beroenderådgivningen har genomgått Säkra vården utbildningen. Hemtjänst och hemsjukvård Alla distriktsköterskor har genomgått två dagars utbildning i dokumentation i procapita och två dagar i intraphone. Antal inrapporterade HSL avvikelser enligt HändelseVis. Processmått Beskriver aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål. Övergripande De övergripande prioriterade områden för månatlig uppföljning resulterade i: Andel trygghetskvitton för personer som deltar i samordnad vårdplanering blev uppfyllt Mål 90% resultat 92%. Andel aktuella genomförandeplaner för kunder inom vård och omsorgsboenden i dokumentationssystem Procapita. Mål 100% resultat 97,2%. Andel aktuella genomförandeplaner för kunder inom hemtjänst i dokumentationssystem Procapita. Mål 100% resultat 75%. Under 2011 skärptes betydelsen i uppföljningen från aktuella minst en gång per år - till minst en gång per 6 månader. Akut och diagnostikenheterna Kontinuerligt arbete med att förbättra resultaten från punktprevalensstudierna Fortsatt utbildning av undersköterskor vad gäller kompetenskort Måntliga uppföljningar av nyvkeltal Öka kunskapen om vårdkedjor, möjliggöra att hospitera på annan vårdenhet 28

29 Möjliggöra så att alla chefer kan gå utbildningen Säkra vården Sjukhusklinikerna Kontrollerat efterlevnad av hygien- och klädrutiner. Hela kliniken implementerar läkemedelsavstämningar, läkemedelsberättelse och utskrivningskvitto. Processmåtten genomförs enligt schema 2011 (enligt rekommendationer från SKL. Primärvård Registreringar av avvikelser i HändelseVis. Egenkontroll av hygien och klädrutiner görs av all personal. Rehabiliteringsenheterna Registreringar av avvikelser i HändelseVis. Resultatmått Beskriver hur det blev det vill säga utfallet. Övergripande Kundenkät (Indikator) Under året har undersökning skett vid vårdavdelningarna, röntgen, dagkirurgi, endoskopi, specialistgruppen, sjukhusmottagningarna, barnläkarmottagning och rehab på sjukhuset. Hälso och sjukvårdsnämndens förvaltning har utfört undersökningar på akutmottagningen, BUP och primärvården. Vi använder oss av en nationell enkät som är lika för alla enheter inom ett visst område. Resultaten redovisas i värdet patientupplevd kvalitet, PUK. De relevanta svarsalternativ på varje fråga som är av positiv karaktär har laddats med ett värde på mellan 1 och 0,25 där 1 utgörs av det svarsalternativ med mest positiv laddning. Andelen svarande i respektive relevant alternativ har sedan multiplicerats med alternativets värde. Beräkningsgrunden för patientupplevd kvalitet resulterar i ett resultat mellan 0 och 1. För att förenkla detta redovisas resultatet i heltal intervallen där så höga siffror som möjligt är eftersträvansvärda. 29

30 Resultat för öppenvården (specialistmottagningarna, sjukhusmottagningen) De olika kategorierna bemötande, patientmedverkan etc är ett sammantaget resultat av flera frågor med den innebörden. Under 2011 kan vi se en minskning av kundnöjdheten på våra mottagningar. Det tror vi beror på en förlust av specialistkompetens som har varit svår att ersätta. Resultat för slutenvården ( vårdavdelningarna) De olika kategorierna bemötande, patientmedverkan etc är ett sammantaget resultat av flera frågor med den innebörden. Under 2011 kan vi se en ökning av kundnöjdheten på sjukhusets avdelningar. Det tror vi beror på en satsning på läkemedelsberättelse och utskrivningskvitto. 30

31 Kundnöjdhet Nöjd kund index NKI är ett mått som används ofta. Vi har valt att redovisa det med resultatet av frågan Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fått? eftersom det inte finns med i de nationella mätningar som görs på samma sätt som SCB (statistiska centralbyrån) gör. Division sjukhus och primärvård Patientupplevd kvalitet i frågan Maxvärde är 100 Verksamhet Akutmottagning, röntgen, dagkirurgi Slutenvård somatisk Öppenvård somatisk Husläkarna Genomsnitt för divisionen 84,25 83,5 Inom hela divivsionen kan man se en minskning trots att slutenvården har ökat. Division vård och omsorg Maxvärde är 100 Verksamhet Hemtjänst och hemsjukvård 76 75,3 Vård och omsorgsboende 74,6 75,5 Genomsnitt för divisionen 75,3 75,4 NKI- nöjd kund index från socialstyrelsens brukarundersökning som genomförs i samarbete med SCB. Det är en sammanvägning av tre frågor som ger värdet. Här har hemtjänsten minskat något under 2011 och det tror vi beror på införandet av kundval och i samband med det en hel del bristande information och andra problem. Under 2011 avstod psykiatrin att göra enkät eftersom en stor nationell mätning görs Inom divisionen genomförs enkätundersökningar inom Habilitering och Handikapp samt Socialpsykiatrin av ett enklare slag. 31

32 Resultat från patient/brukarsäkerhetsdelen i Medarbetarenkäten Svarsfrekvens: 1799 (82%) Jag ser vikten av att skriva avvikelserapporter 94 % Jag rapporterar avvikelser 90 % Närmaste chef uppmunntar rapportering 90 % Närmaste chef sätter patient-/brukarsäkerhet i första hand 86 % Vi prioriterar patient-/brukarsäkerhet 88 % Vi lär oss av misstagen 85 % Resultatet visar att en liten för bättring sedan föregående år och påvisar att det finns en god säkerhetskultur inom vårdboilaget. Sjukhuset, totalt Resultat punktprevalens mätning BHK, Trycksårmätning, Nutritionsmätning och VRI % Resultaten på ovanstående 3 punktprevalensmätningar skall vara så nära 100 % som möjligt. BHK innebär att följsamhetens till basala kläd- och hygienrutiner kontrollers. Undersökning går till så att en utsedd personal observera hur annan personal fölerj kläd- och hygientrutiner utifrån 7 olika aspekter. Trycksårsbedömning innbär en journalgranskning om hur vida en bedömning har genomförts gällande risker för trycksår inom 24 timmar och om den har dokumenterats i journalen. Nutritionsbedömmning görs en gång per år och innebär en journalgranskning hur vida en bedömning gällande risk för undernäring föreligger och att bedömningen är dokuemnterad 32

33 % Resultatet på ovanstående mätning skall vara så lågt som möjligt VRI (Vårdrelaterade infektioner, infektion med symtomdebut efter 2 dygn eller senare under vårdtiden på sjukhus ) mäts 2 gånger per år. Sedan första mätningen 2008 har VRI minskat från 14% till ca 8 %. De % vanligaste VRI är urinvägsinfektion och lunginflammation. Resultaten på ovanstående 3 punktprevalensmätningar skall vara så nära 100 % som möjligt. MRSA mätningen redovisar andel patienter med riskfaktor som odlats enligt handlingsprogram. Riskfaktorerna är: sår/hudförändring, urinkateter och andra typer av infarter. Ett ständigt arbete pågår att öka förlsamheten till handlingsprogrammet 33